ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

R DENGAN DIABETES

MELLITUS DI RUANG BOUGENVILE RSUD DR. SOEGIRI

LAMONGAN

Oleh:

Kelompok 2

1. Agus Budi Mulyono ,S.Kep 6. Fitri Nur Azizah ,S.Kep

2. Cicik Dwi Yulianti ,S.Kep 7. Nava Yulis Anita Sari ,S.Kep
3. Defri Pria Wicaksana ,S.Kep 8. Sri Ernawati ,S.Kep
4. Faishal Dany Sabri ,S.Kep 9. Warsikah ,S.Kep
5. Fifin Sholikatun Ni’mah ,S.Kep 10. Widya Sarasawati Nurida ,S.Kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES INSAN CENDEKIA HUSADA

BOJONEGORO

2018

1
 LEMBAR PENGESAHAN

“LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.R

DENGAN DIABETES MELLITUS DI RUANG BOUGENVILE RSUD DR.

SOEGIRI LAMONGAN”

Telah disahkan pada:

Hari :

Tanggal :

Tempat: Ruang Bougenvile

Mengetahui,
Perceptor Akademik,
Perceptor Klinik

(Ns. Ferawati, S.Kep., M.Kep )

(Sucipto, S.Kep. Ns)
Supervisor Ruang Bougenvile
RSUD Dr.Soegiri Lamongan

Nurul Chayatin, S.Kep Ns

BAB 2
TINJAUAN TEORI

2
2.1 Pengertian
Diabetes Mellitus (DM) adalah gangguan metabolik yang ditandai oleh
hiperglikemia (kenaikan kadar glukosa serum) akibat kurangnya hormon
insulin, menurunnya efek insulin atau keduanya (Kowalak-Welsh-Mayer,
2011).
Diabetes Mellitus (DM) merupakan sekumpulan gangguan metabolik
yang ditandai dengan peningkatan kadar glukosa darah (hiperglikemia) akibat
kerusakan pada sekresi insulin, kerja insulin, atau keduanya (Brunner &
Sudarth, 2013).
Diabetes Mellitus (DM) adalah keadaan hiperglikemia kronik disertai
berbagai kelainan metabolik akibat gangguan hormonal yang menimbulkan
berbagai komplikasi kronik pada mata, ginjal, saraf, dan pembuluh darah (Ali
Maghfuri, 2016).
Sehingga dapat disimpulkan bahwa, Diabetes Mellitus adalah Gangguan
metabolik yang diakibatkan oleh kurangnya hormon insulin sehingga
menyebabkan hiperglikemia dan hilangnya toleransi karbohidrat.
Kulit merupakan salah satu organ pada tubuh manusia. Organ adalah
kumpulan jaringan yang memiliki fungsi tertentu. Pada kulit, berbagai
jaringan (mulai dari jaringan ikat, jaringan lemak, dan sebagainya).
Diperkirakan 30% dari penderita Diabetes mellitus mengalami ,masalah kulit
(servasius,2012 dikutib dari Ali Maghfuri, 2016).
Acanthosis Nigricans merupakan kehitaman yang ada pada kulit atau
hiperpigmentasi kulit pada daerah lipatan tubuh. Biasanya terjadi pada ketiak,
belakang leher, lipatan tangan dan pusar.
(Ali Maghfuri, 2016)

2.2 Etiologi
a. DM tipe I

3
 1. Faktor genetic
2. Imunologi
3. Faktor lingkungan : Virus/toksin
4. Penurunan sel beta: proses peradangan, keganasan pankreas,
pembedahan
5. Kehamilan
6. Infeksi lain yang tidak berhubungan langsung
b. DM tipe II
1. Usia (resistansi insulin cenderung meningkat pada usia >65 tahun)
2. Obesitas
3. Riwayat keluarga
4. Gaya hidup
(Ali Maghfuri,2016 yang di kutip dari Brunner & Sudarth 2002)
2.3 Klasifikasi
1. DM type 1
Terjadi insufisiensi absolut insulin. Biasanya terjadi sebelum usia 30 tahun
(meskipun dapat terjadi pada semua usia); biasanya pada penderita DM
jenis ini bertubuh kurus dan memerlukan pemberian insulin eksogen serta
penatalaksanaan diet untuk mengendalikan gula darah.
2. DM type 2 (tidak bergantung pada insulin)
Biasanya terjadi pada dewasa yang obese diatas usia 40 tahun dan diatasi
dengan diet serta latihan bersama pemberian obat-obat anti diabetes oral,
meskipun terapinya dapat pula meliputi pemberian insulin.
3. Diabetes kehamilan (gestasional) yang muncul pada saat hamil
(Kowalak-Welsh-Mayer,2011)
2.4 Manifestasi klinis
1) Polidipsi (banyak minum)
2) Poliuri (banyak kencing)
3) Polifagi (banyak makan)
4) Berat badan menurun
5) Turgor kulit memburuk

4
 6) Gigi mudah goyah dan lepas
7) Impotensi
8) Pandangan kabur (retinopatik)
9) Kesemutan
10) Sakit kepala/ nyeri, rasa cepat lelah, mengantuk, tenaga berkurang

2.5 Patofisiologi
Pada DM tipe 1 , kejadian yang dapat memicu, yakni kemungkinan
infeksi virus  menimbulkan produksi autoantibodi terhadap sel-sel beta
pankreas. Destruksi sel beta menyebabkan penurunan sekresi insulin dan
akhirnya kekurangan hormon insulin. Defisiensi insulin mengakibatkan
hiperglikemia, peningkatan lipolisis (penguraian lemak) dan katabolisme
protein. Karakteristik ini terjadi ketika sel-sel beta mengalami destruksi
melibihi 90%.
DM tipe 2, disebabkan oleh kerusakan sekresi insulin, produksi glukosa
yang tidak tepat dalam hati, atau penurunan sensitivitas reseptor insulin
perifer.faktor genetik dan stress juga menjadi faktor penting penyebab
diabetes mellitus.
Diabetes Gestasional terjadi ketika seorang wanita yang sebelumnya
tidak didiagnosa sebagai penyandang diabetes memperlihatkan intoleransi
glukosa selama kehamiannya. Hal ini dapat terjadi jika hormon-hormon
plasenta melawan balik kerja insulin sehingga timbul resistensi insulin.
Diabetes kehamilan merupakan faktor resiko yang signifikan bagi terjadinya
dibetes mellitus tipe 2 dikemudian hari.
(Kowalak-Welsh-Mayer,2011)

5
2.6 Pathway
Infeksi virus Penyakit kronis Genetik Kehamilan Obesitas, pola hidup,
Produksi autoantibody kerusakan pankreas kesamaan kromosom hormon2 plasenta pola makan
Trhdp sel β- pankreas kerusakan sekresi insulin kelainan pada sekresi melawan kerja insulin proses metabolisme
Destruksi sel β- pankreas (produksi insulin me- ) insulin Resistensi insulin tbh tidak seimbang
Produksi insulin me- Produksi insulin me- insulin me- jumlah insulin me-
Dalam tubuh

Insulin gagal menekan glukosa darah

Glukosa darah me-
DIABETES MELLITUS

Metabolisme protein meningkat Defisit insulin

Asam amino menurun glukosa didalam sel
Glukoneogenesis glukosa didalam darah
Hiperglikemia melampaui ambang ginjal hiperglikemia
Hiperosmolritas jumlah glukosa dalam tubulus perubahan metabolisme mikrosirkulasi
Hipoksia jaringan Diuresis Osmotic pada kulit

MK : Gangguan Poliuria berubahnya susunan kolagen kulit

Perfusi Jaringan
6
Kehilangan cairan kerusakan pada jaringan kulit
MK: G.Keseimbangan penipisan telapak kaki
Cairan dan elektrolit MK: Kerusakan
integritas kulit

Kelembapan kulit berkurang

Kulit bersisik

MK: Gangguan Citra Diri

7
2.7 Pemeriksaan Diagnostik
1. Glukosa darah sewaktu
2. Glukosa darah puasa
3. Glukosa post praodial (2 jam setelah makan)
4. Urinalgia positif terhadap glukosa, protein, dan keton
2.8 Komplikasi
Komplikasi diabetes mellitus meliputi :
1. Penyakit mikrovaskuler, termasuk retinopati, nefropati, dan neuropati
2. Dislipidemia
3. Penyakit makrovaskuler, termasuk penyakit arteri koroner, arteri perifer,
dan arteri serebri
4. Ketoasidosis diabetik
5. Sindrome hiperosmoler hiperglikemik nonketotik
6. Kenaikan berat badan yang berlebihan
7. Ulserasi kulit
8. Gagal ginjal kronis
(Koalak-Welsh-Mayer, 2011)
2.9 Penatalaksanaan
Terapi yang efektif bagi semua tipe diabetes mellitus akan
mengoptimalkan kontrol glukosa darah dan mengurangi komplikasi :
a. Penanganan diabetes tipe 1:
1. Terapi sulih insulin, perencanaan makan, dan latihan fisik (bentuk
terapi insulin yang mutakir meliputi penuntikan preparat mixed
insulin, split-mixed, dan penyuntikan insulin reguler (RI) lebih dari
satu kali per hari serta penyuntikan insulin subkutan yang kontinu).
2. Transplantasi pankreas (yang kini memerlukan terapi imunosupresi
yang lama)
b. Penanganan diabetes tipe 2 :
1. Obat antidiabetik oral untuk menstimulasi produksi insulin
endogen, meningkatkan sensitivitas terhadap insulin pada tingkat
seluler, menekan glukoneogenesis hepar, dan memperlambat

1
 absorbsi karbohidrat dalam traktus GI (dapat digunakan kombinasi
obat-obat tersebut)
c. Penanganan diabetes kehamilan (gestasional) :
1. Terapi gizi medik
2. Suntikan insulin, jika kadar glukosa tidak bisa dicapai dengan diet
saja (karena obat antidiabetik orl bersifat teratogenik dan, dengan
demikian merupakan kontraindikasi bagi kehamilan)
3. Konseling pasca partum untuk menghadapi resiko tinggi diabetes
pada kehamilan berikutnya dan diabetes tipe 2 dikemudian hari
4. Latihan teratur dan penegahan kenaikan berat badan untuk
membantu mencegah diabetes tipe 2
(Kowalak-Welsh-Mayer,2011)

DAFTAR PUSTAKA

Williams, Lippincott &Wilkins. (2011). Kapita Selekta Kedokteran dengan

Implikasi Keperawatan. E/2. Jakarta:EGC
Brunner & Suddarth. (2013). Keperawatan Medikal Bedah.E/12. Jakarta: EGC
Kowalak, dkk. (2011). Buku Ajar Patofisiologi. Jakarta:EGC
Judith M, dkk. (2011). Buku Saku Diagnosis Keperawatan.E/9. Jakarta:EGC

2
 BAB 3
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. R DENGAN DM DI RUANG

BOUGENVILE RSUD DR. SOEGIRI LAMONGAN

Nama Pasien : Ny. Rumiah No. RM : 240821

Tanggal lahir :12 Oktober 1963 Diagnosa Medis : DM
Ruang/Kelas : Bougenvile/1 Tanggal Operasi : -
Pengkajian Tanggal : 21 Januari 2018 Tanggal MRS :21 Januari 2018

3.1 Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. Rumiah
Tanggal Lahir : 12 Oktober 1963
Agama : Islam
Pekerjaan : SD
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Menikah
Suku Bangsa : Jawa-Indonesia
Alamat : kec: Lamongan Kab.Lamongan
Penanggung jawab:
Penanggung Jawab : Rikah
Alamat : Lamongan
Hubungan : Anak

2. Keluhan Utama
Pasien muntah
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
Tanggal 21 Januari 2018 pasien datang dengan keluhan mual

muntah, dengan GDA: 44. Keluarga pasien mengatakan, pasien mual

3
 muntah sejak 7 jam sebelum dibawa ke ruangan, nafsu makan pasien

menurun. terdapat luka pada kaki kanan dan jempol.

Tanggal 22 Januari kondisi pasien masih sama, yaitu dengan GDA:

46. Tanggal 23 Januari 2018 pasien mengalami penurunan kesadaran

dengan GCS: 2-3-4 (Delirium), hiperglikemia dengan GDA: 330. Tanggal

24 Januari 2018, kondisi pasien masih sama dengan GCS 2 3 4 (Delirium).

dan pasien tampak sesak lalu dipasang O2 nasal 4 lpm. Tanggal 25 Januari

2018, muntah pasien berkurang, kesadarannya menurun dan nafsu makan

menurun. Pasien masih sesak dan terpasang nasal kanul 4 lpm. Tanggal 26

Januari 2018, pasien dipasang selang NGT karena pasien tidak nafsu

makan.
4. Riwayat Kesehatan Lalu
Pasien memiliki riwayat penyakit DM
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga tidak ada yang memiliki penyakit DM seperti pasien
 Genogram

 Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Pasien
: Garis Perkawinan
: Garis keturunan
: tinggal 1 rumah
: garis kedekatan
Pasien memiliki istri dan 1 anak laki-laki.
Pola Komunikasi: komunikasi pasien dengan keluarga baik dan selalu

mendapat feedback.
Pola pengambilan keputusan: pengambilan keputusan diambil dengan

musyawarah keluarga.
6. Pola Fungsi Kesehatan
a. Persepsi Terhadap Kesehatan

4
 keluarga pasien mengatakan cemas dengan kondisi pasien yang lemas

dan kesdaranya yang menurun

b. Kebersihan Diri:
Di rumah: keluarga pasien mengatakan mandi 2x sehari, gosok gigi 2x

sehari, keramas 3-4 x/minggu, potong kuku jarang.

Di rumah sakit: keluarga pasien mengatakan tidak mandi dan hanya

diseka setiap pagi, gosok gigi (-), kuku pasien panjang.

c. Aktivitas Sehari-hari:
keluarga pasein mengatakan akivitas pasien di rumah sebagai ibu

rumah tangga.
d. Olahraga:
keluarga pasien mengatakan tidak pernah olahraga saat sakit.
7. Pola Istirahat dan Tidur
Di rumah: keluarga pasien mengatakan jarang tidur siang, tidur malam jam

22.00-05.00 (8 jam).
Di rumah sakit: keluarga pasien mengatakan tidur siang 12.00-14.00 WIB

dan malam jam 21.00-04.00 WIB, terbangun dimalam hari.

8. Pola Konsep Diri
keluarga pasien mengatakan semoga pasien cepat sembuh dan segera

kembali beraktivitas seperti biasa.

9. Pola Koping
keluarga mengatakan Dalam menghadapi penyakit pasien pasrah dan

menghadapi semua ini sebagai cobaan.

10. Pola Seksual-Reproduksi
keluarga pasien mengtakan pasien sudah tidak menstruasi.
11. Pola Peran dan Hubungan
Hubungan pasien dengan tetangga baik, system pendukung suami dan

semua keluarga.

12. Pola Nilai-Kepercayaan

keluarga Pasien mengatakan pasien beragama islam, dan menjalankan

sholat 5 waktu dirumah. Tapi selama di rumah sakit pasien tidak sholat

karena kondisi sakitnya.

13. Tinjauan Sistem
Keadaan umum : lemah.

5
Tingkat kesadaran: Delirium (keadaan kesadaran yang mana pasien

nampak gelisah)
GCS: Eye 2 (membuka mata dengan rangsangan nyeri), Verbal 3

(berbicara tidak jelas mengacau), 4 Motorik (melokalisir nyeri).

Tanda-tanda vital:
Nadi= 84 x/menit, suhu= 36,90C, RR= 22 x/menit, TD= 140/90 mmHg.
a. B1 (Breathing)
- Gejala (Subyektif): keluarga pasien mengatakan pasien sulit

bernafas.
- Tanda (Obyektif): RR: 26x/menit (vesikuler), pasien nampak sesak

(dypsnea), pola napas ireguler, pergerakan dada simetris, pasien

bernafas dengan hidung. batuk (-), Muntah (+), sputum (-), bunyi

napas vesikuler, sianosis (-), gelisah (-), fokal fremitus simetris,

pasien nampak pucat, terpasang nasal kanul 4 lpm

b. B2 (Blood)
- Gejala (Subyektif): kelurga pasien mengatakan tidak memiliki

riwayat penyakit jantung dan hipertensi.

- Tanda (Obyektif): TD= 140/90 mmHg, Nadi= 84 x/menit, Bunyi

jantung lup dup, suhu= 36,90C, CRT <2 detik, membrane mukosa

bibir kering, konjungtiva ping, sclera putih, sianosis (-), pucat (-).
c. B3 (Brain)
- Gejala (Subyektif): tidak terdapat nyeri
- Tanda (Obyektif): GCS: E 2, V 3, M 4. (Delirium)
Nervus Cranial:
N1 (olfaktorius) = tidak terkaji.
N2 (optikus) = tidak terkaji.
N3 (okulomotorius) = mampu menggerakkan bola mata kanan dan

kiri.
N4 (troklearis) = bola mata dapat memutar dengan normal.
N5 (trigeminus) = normal (dapat merasakan sentuhan kulit)
N6 (Abdusen) = normal (dapat menggerakkan bola mata)
N7 (Fasialis) = Normal (dapat merasakan manis dan asin)
N8 (Vestibulokoklearis) = normal (dapat mendengar dengan baik)
N9 (Glosofaringeus) = tidak ada gangguan menelan
N10 (Vagus) = dapat merasakan pahit
N11 (aksesorius) = dapat mengangkat kedua kaki

6
 N12 (hipoglosus) = lidah dapat bergerak ke kiri dan ke kanan

sambil diberi tahanan.

Fungsi penglihatan : baik.
Fungsi pendengaran : baik, simetris, terdapat kotoran.
Fungsi pengecapan : dapat membedakan rasa, warna lidah merah

muda dan terlihat kotor.

d. B4 (Bladder)
- Gejala (Subyektif): keluarga pasien mengatakan pasien tidak

memiliki riwayat penyakit ginjal.

- Tanda (Obyektif): pasien terpasang dower kateter dengan urine

tampung 800 cc/24 jam, warna kuning jernih, distended kandung

kemih (-).
e. B5 (Bowel)
- Gejala (Subyektif): keluarga pasien mengatakan pasien diawal

perawatan habis 3 sendok bubur, setelah 3 hari perawatan nafsu

makan pasien menurun, pasien juga mual dan muntah. Pasien tidak

minum air sama sekali, pasien hanya minum susu cair dan

mendapat cairan infus 2700 cc/hr.

- Tanda (Obyektif): (26/ 01/ 2018 - pukul 06.00) pasien terpasang

NGT, turgor kulit menurun, edema (-), kondisi lidah kotor (terdapat

bercak putih), membrane mukosa bibir kering, mual (+), muntah

(+). Bising usus 8x/menit, nyeri perut (-), Total intake cairan BAB

1x/hari konsistensi sedikit encer, warna: kuning.

f. B6 (Bone dan Muskuloskeletal)
- Gejala (Subyektif) : Lemah.
- Tanda (Obyektif): Kemampuan aktivitas (dapat melakukan

aktivitas dengan bantuan keluarga), Ekstremitas lengkap,

deformitas (-), kekuatan otot.

4 4
4 4

7
 Keterangan:
0 = tidak ada kontraksi otot
1 = teraba getaran kontraksi otot
2 = menggerakkan anggota gerak tanpa gravitasi
3 = menggerakkan anggota gerak menahan gravitasi
4 = sendi aktif dan melawan tahanan
5 = kekuatan otot normal.
g. Integumen
- Gejala (Subyektif): keluarga pasien mengatakan pasien memiliki

luka pada kaki kanan..

- Tanda (Obyektif): Terdapat luka gangren pada tumit kaki kanan.

Luka bau khas gangrene, pus (-), luas luka 4 cm. warna luka

kemerahan.

14. Pemeriksaan Penunjang

Hasil pemeriksaan laboratorium darah, tanggal 21 Januari 2018
Nama : Ny. Rumiah No RM: 255373

Jenis Hasil
No. Metode Normal
Pemeriksaan Pemeriksaan
ELEKTROLIT ISE
1. Clorida serum ISE 100 94-111 meg/L
2. Kalium serum ISE 4,2 3,8-5,0 meq/L
3. Natrium serum ISE 132 136-144 meq/L
FAAL GINJAL
1. Serum kreatinin Jaffe 1,15 0,50-1,10
2. Urea Bartelot 51 10-50 mg/dl
FAAL HATI
1. Albumin Darah Buret 3.5 3,8-5,1mg/dl
2 SGOT IFCC 75 <37 u/L
3. SGPT IFCC 57 <39 u/L
GLUKOSA DARAH
1. GDA Stick Repid Test 44 <200 mg/dl
HEMATOLOGI ANALYZER
1. Hemoglobin DC Detection 10,6 L= 13,2-17,3 g/dl
P= 11,7-15,5 g/dl
2. Leukosit Flowcytometri 9,400 L= 3800-10600/uL
P= 3600-11000/uL
3. LED Westergren 65-84 10-20 /jam
4. Diff count Slide 0-0-0-77-18- 2-4/0-1/50-70/25-
5 40/2-8
5. PVC Flowcytometri 30,6 L= 40-52%
P= 35-47%
6. Trombosit Flowcytometri 227.000 150000-440000/uL

8
 Hasil pemeriksaan laboratorium darah, tanggal 22 Januari 2018.
Nama : Ny. Rumiah No RM: 255373

NO Jenis periksa Metode Hasil Normal

Pemeriksaan
GULA DARAH
1 GDA stick Rapid test 49 <200mg/dl

Hasil pemeriksaan laboratorium darah, tanggal 23 Januari 2018.

Nama : Ny. Rumiah No RM: 255373

NO Jenis periksa Metode Hasil Pemeriksaan Normal

GULA DARAH
1 GDA stick Rapid test 330 <200mg/dl

Hasil pemeriksaan laboratorium darah, tanggal 24 Januari 2018.

Nama : Ny. Rumiah No RM: 255373

NO Jenis periksa Metode Hasil Pemeriksaan Normal

GULA DARAH
1 GDA stick Rapid test 161 <200mg/dl

Hasil pemeriksaan laboratorium darah, tanggal 25 Januari 2018.

Nama : Ny. Rumiah No RM: 255373

NO Jenis periksa Metode Hasil Pemeriksaan Normal

GULA DARAH
1 GDA stick Rapid test 438 <200mg/dl

2 GDA stick Rapid test 307 <200mg/dl

Hasil pemeriksaan laboratorium darah, tanggal 25 Januari 2018

Nama : Ny. Rumiah No RM: 255373

Jenis Hasil
No. Metode Normal
Pemeriksaan Pemeriksaan
ELEKTROLIT ISE
1. Clorida serum ISE 107 94-111 meg/L
2. Kalium serum ISE 4,9 3,8-5,0 meq/L
3. Natrium serum ISE 140 136-144 meq/L
FAAL GINJAL
1. Serum kreatinin Jaffe 4,11 0,50-1,10
2. Urea Bartelot 197 10-50 mg/dl
3 Urid Acid Enzimatik 12,4 1,9 -7,9 mg/dl
koloremetrik

9
 GLUKOSA DARAH

1. GDA Stick Repid Test 220 <200 mg/dl

HEMATOLOGI ANALYZER
1. Hemoglobin DC Detection 10,0 L= 13,2-17,3 g/dl
P= 11,7-15,5 g/dl
2. Leukosit Flowcytometri 12,100 L= 3800-10600/uL
P= 3600-11000/uL
3. LED Westergren 40-61 10-20 /jam
4. Diff count Slide Sulit di 2-4/0-1/50-70/25-
efaluasi 40/2-8
5. PVC Flowcytometri 28,6 L= 40-52%
P= 35-47%
6. Trombosit Flowcytometri 162.000 150000-440000/uL

Hasil Pemeriksaan Foto Thorax

Nama : Ny. Rumiah No RM: 255373

URAIAN HASIL PEMERIKSAAN

Klinis : Gangguan Pedis
Kiriman : IGD

TS Yth,
Hasil Foto Thorax AP (Kurang inspirasi, asimetris)

Cor : Besar dan bentuk normal

Pulmo : tak tampak infiltrate
Sinus phrenicocostalis kanan kiri tajam
Tulang dan soft tissue tampak baik

Kesimpulan:
Foto thorax tidak di dapatkan kelainan

15. Terapi

Terapi obat dan injeksi

Hari/Tanggal Terapi Dosis
Minggu Inf: Asering 1500 cc 21 tpm
21/01/2018 Ekstra D40 % 2 flash
D10 % 20 tpm
Inj: Antrain 3x1g
Ranitidin 2x100 mg
Ceftri 2x1 g
Ondansentron 3x8 mg

10
 Metronidazol 3x500mg
Senin Inf: Asering 1500 cc 21 tpm
22/01/2018 Ekstra D40 % 1 flash
Glukosa 5% 20 tpm
Inj: Antrain 3x1g
Ranitidin 2x100 mg
Ceftri 2x1 g
Ondansentron 3x8 mg
Metronidazol 3x500mg
Selasa, Inf: Asering 1500 cc 21 tpm
23/01/2018 Glukosa 5% 20 tpm
Inj: Antrain 3x1g
Ranitidin 2x100 mg
Ceftri 2x1 g
Ondansentron 3x8 mg
Metronidazol 3x500mg

Rabo Inf: Asering 1500 cc 21 tpm

24/01/2018 Glukosa 5% (stop)
Inj: Antrain 3x1g
Ranitidin 2x100 mg
Ceftri 2x1 g
Ondansentron 3x8 mg
Metronidazol 3x500mg

Kamis Inf: Asering 1500 cc 21 tpm

25/01/2018 Inj: Antrain 3x1g
Ranitidin 2x100 mg
Ceftri 2x1 g
Ondansentron 3x8 mg
Metronidazol 3x500mg
Jumat Inf: Asering 1500 cc 21 tpm
26/01/2018 Inj: Antrain 3x1g
Ranitidin 2x100 mg
Ceftri 2x1 g
Ondansentron 3x8 mg
Metronidazol 3x500mg

TERAPI DIIT

Minggu 21/01/2018 Bubur Halus 3x1

Senin 22/01/2018 Bubur Halus 3x1

Selasa, 23/01/2018 Bubur Halus 3x1

Rabo 24/01/2018 Bubur Halus 3x1

Kamis 25/01/2018 Bubur Halus 3x1

11
 Jumat 26/01/2018 Bubur Cair 3x1

3.2 Analisa Data

ANALISA DATA
Nama Pasien : Ny. Rumiah No. RM : 240891
Diagnosa Medis : DM + Gangren Pedis Ruangan : Bougenvile

No. Data Etiologi Masalah

Dx Keperawatan
1. DS : Keluarga mengatakan DM Gangguan
pasien tidak bisa diajak ↓ pertukaran gas
komunikasi sejak hari rabu. Kadar glukosa dalam darah
Keluarga juga mengatakan meningkat
pasien sesak ↓
Osmolaritas darah meningkat
DO: ↓
Pasien nampak pucat, Dipsnea, Aliran darah terganggu
CRT < 2dtk ↓
TTV: TD: 140/90 mmHg RR: Suplay darah ke jaringan
26x/menit pola napas ireguler, menurun
suara napas vesikuler, N: ↓
86x/menit, S: 36,90c Proses difusi terganggu
↓
Kebutuhan O2 jaringan tidak
tercukupi
↓
Sesak nafas

2. DS: Keluarga pasien DM Nutrisi kurang

mengatakan pasien diawal ↓ dari kebutuhan
perawatan habis 3 sendok Glukosa darah yang tidak tubuh
bubur, setelah 3 hari perawatan stabil
nafsu makan pasien menurun, ↓
pasien juga mual dan muntah. Aliran darah pada saraf
diseluruh tubuh terganggu
DO: ↓
Antropometri : Kerusakan saraf vagus
Pasien tampak lemah, BB: ↓
Penyaluran makanan
Biochemical : diperlambat/ dihentikan
Hb 10,6 (menurun), GDA: 220 ↓
(hiperglikemia), TTV: TD: Penumpukan makanan pada
140/90 mmHg, RR: 26 x/menit, lambung
N: 86 x/menit, S: 36,90C ↓
HCL meningkat
Clinical Signs : ↓
Turgor kulit menurun, Respon, mual muntah

12
 membrane mukosa bibir kering, ↓
mual (+), muntah (+). kondisi Anoreksia
lidah kotor (terdapat bercak
putih, bising usus 8x/menit,

Diet :
Nafsu makan menurun, pasien
terpasang NGT

3 DS : Keluarga pasien Penurunan pemakaian Defisit volume

mengatakan, pasien tidak glukosa cairan.
minum air sama sekali, pasien ↓
hanya minum susu cair dan Hiperglikemi
mendapat cairan infus 2700 ↓
cc/hr. Glikosuria
↓
DO : Osmotik diuretik
Turgor kulit menurun, ↓
membrane mukosa bibir kering, Poliuri
muntah (+), BAB sedikit encer ↓
TTV: TD: 140/90 mmHg, RR: Dehidrasi
26 x/menit, N: 86 x/menit, S:
36,90C
Lab:
serum kreatinin : 4,11 (↑), urea :
197 (↑), Uric acid : 12, 4 (↑)
4 DS: kelurga pasien mengatakan Hiperglikemia Resiko infeksi
terdapat luka pada kaki kanan ↓
DO: Gangren
Terdapat luka gangrene pada ↓
tumit kaki kanan. Luka bau khas Jaringan tidak mendapat
gangrene, pus (-), luas luka 4 suplay darah
cm. ↓
Leukosit: 12.100 (↑) Suply nutrisi, oksigen, dan
TTV: TD: 140/90 mmHg, RR: leukosit ke jaringan (↓)
26 x/menit, N: 86 x/menit, S: ↓
36,90C. Penurunan sistem imun
5. DS: kelurga pasien mengatakan Hiperglikemia Kerusakan
terdapat luka pada kaki kanan. ↓ Integritas Kulit
Viskositas darah (↑)
DO: ↓
Terdapat luka gangrene pada Aliran darah melambat
tumit kaki kanan. Luka bau khas ↓
gangrene, pus (-), luas luka 4 Iskemik jaringan
cm. warna luka kemerahan. ↓
Nekrosis luka
↓
Gangren

13
 3.3 Diagnosa Keperawatan
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. Rumiah No. RM : 240891
Diagnosa Medis : DM + Gangren Pedis Ruangan : Bougenvile

No. Tanggal Diagnosa Keperawatan Paraf

Dx Muncul
1. Rabu, 24 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kebutuhan
Januari 2018 oksigen jaringan tidak terpenuhi ditandai dengan pasien
(teratasi) nampak pucat, dipsnea, CRT < 2dtk, TD: 140/90 mmHg
RR: 26x/menit pola napas ireguler, suara napas vesikuler,
N: 86x/menit, S: 36,90c
2. Minggu, 21 Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
Januari 2018 anoreksia ditandai dengan Hb 10,6 (menurun), GDA: 220
(belum (hiperglikemia), mual (+), muntah (+). kondisi lidah kotor
teratasi) (terdapat bercak putih, bising usus 8x/menit, pasien
terpasang NGT.
3. Minggu, 21 Defisit volume cairan tubuh behubungan dengan
Januari 2018 dehidrasi, osmotik diuretik ditandai dengan turgor kulit
(belum menurun, membrane mukosa bibir kering, muntah (+),
teratasi) serum kreatinin: 4,11 (↑), urea:197 (↑), Uric acid:12,4 (↑).
4. Jum’at, 26 Resiko Infeksi berhubungan dengan penurunan sistem
Januari 2018 imun ditandai dengan terdapat luka gangrene pada tumit
(teratasi) kaki kanan, leukosit: 12.100 (↑).
5. Minggu, 21 Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangren,
Januari 2018 nekrosis luka ditandai dengan terdapat luka gangrene
(teratasi) pada tumit kaki kanan, luas luka 4 cm.

3.4 Intervensi Keperawatan

INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. Rumiah No. RM : 240891
Diagnosa Medis : DM + Gangren Pedis Ruangan : Bougenvile

No. Tujuan dan

Intervensi Keperawatan Rasional
Dx Kriteria Hasil
1. Setelah dilakukan 1) Jelaskan kepada keluarga R/Agar keluarga pasien lebih
tindakan pasien tentang pentingnya kooperatif dan dapat
keperawatan selama tindakan yang akan mempertahankan kepatenan
3x24 jam diharapkan dilakukan kepada jalan napas.
Gangguan keluarga.
pertukaran gas 2) Observasi frekuensi dan R/Peningkatan kedalaman

14
 berkurang. Dengan kedalaman pernafasan. pernafasan sebagai salah satu
kriteria hasil: Pasien indikasi peningkatan benda
mengungkapkan keton dalam tubuh.
nafas tidak terasa 3) Tinggikan bagian kepala R/Mengurangi penekanan saat
sesak, RR: 16-20 tempat tidur untuk pengembangan paru oleh
x/menit, pernafasan memudahkan bernafas. diafragma.
reguler, tidak berbau 4) Anjurkan pasien banyak R/Mengurangi tingkat
keton, CRT< 2 detik. istirahat, hindarkan dari penggunaan energi yang tidak
rangsangan psikologis banyak diperoleh dari glukosa
yang berlebihan dan melainkan dari benda keton.
segera memiringkan
kepala pasien saat
muntah.
5) Kolaborasi dengan dokter R/Meningkatkan suplai oksigen
dalam pemberian terapi yang dibutuhkan oleh tubuh.
oksigen nasal kanul 4
lpm.

2. Setelah dilakukan 1. Jelaskan kepada pasien R/Agar pasien lebih kooperatif

tindakan tentang tindakan
keperawatan selama pemasangan NGT yang
3x24 jam diharapkan akan dilakukan.
R/Menyesuaikan antara
kebutuhan nutrisi 2. Tentukan program diet
kebutuhan kalori dan
tubuh terpenuhi dan pola makan pasien
kemampuan sel untuk
dengan kriteria hasil: sesuai dengan kadar gula.
mengambil glukosa.
peningkatan berat R/Mengkaji indikasi
3. Timbang berat badan 3-4
badan, nilai Hb dan terpenuhinya kebutuhan nutrisi
hari.
albumin normal, dan menentukan jumlah kalori
tidak muntah, yang harus dikonsumsi penderita
kesadaran 4. Libatkan keluarga pasien DM.
meningkat, dapat dalam memantau waktu R/Meningkatkan partisipasi
makan tanpa NGT. makan, jumlah nutrisi. keluarga dan mengontrol
5. Kolaborasi pengobatan masukan nutrisi.
insulin secara teratur dan R/Insulin reguler memiliki
intermiten. awitan cepat dan karenanya
dengan cepat pula dapat
membantu memindahkan ke
6. Kolaborasi dengan ahli
dalam sel.
gizi: diet bubur cair. R/Kebutuhan diet penderita
harus disesuaikan dengan jumlah
kalori karena kalau tidak
terkontrol akan beresiko
7. Kolaborasi dengan dokter hiperglikemia.
dalam pemeriksaan: Hb
R/Hb dan albumin dalam batas
15
 dan albumin. normal merupakan indikator
kecukupan nutrisi tubuh.

3. Setelah dilakukan 1. Batasi intake cairan yang R/Menghindari kelebihan

asuhan keperawatan mengandung gula dan ambang ginjal dan menurunkan
selama3x24 jam lemak misalnya cairan tekanan osmosis.
kekurangan volume dari buah yang manis.
cairan pasien teratasi 2. Kolaborasi dalam R/Mempertahankan komposisi
dengan kriteria hasil: pemberian terapi cairan cairan tubuh, volume sirkulasi
1. Input dan output 1500-2500 ml dalam batas dan menghindari overload
cairan seimbang yang dapat ditoleransi jantung.
2. TTV dalam batas jantung.
normal: (N:60- 3. Observasi suhu, warna, R/Dehidrasi yang disertai
100 x/menit, TD: turgor kulit dan demam akan teraba panas,
100-140/80-90 kelembaban, pengisian kemerahan dan kering di kulit
mmHg, S: 36,5- kapiler, membran mukosa sebagai indikasi penurunan
370C, RR: 12-20 dan GCS pasien. volume pada sel.
4. Pantau masukan dan R/Memberikan perkiraan
x/menit),
3. Tanda-tanda pengeluaran, catat balance kebutuhan cairan tubuh (60-70%
dehidrasi tidak cairan. BB adalah air).
5. Observasi TTV, catat R/Penurunan volume cairan
ada (elastisitas
adanya perubahan TD, darah akibat diuresis osmotik
turgor kulit baik,
Turgor kulit, CRT. dapat dimanifestasikan oleh
membran mukosa
hipotensi, takikardi, nadi teraba
lembab)
4. Intake cairan oral lemah, CRT yang lambat, turgor
dan intravena kulit yang tidak elastis.
adekuat.
5. Peningkatan
kesadaran.
4. Setelah dilakukan 1. Pantau adanya tanda-tanda R/Dapat mengetahui adanya
asuhan keperawatan infeksi. tanda-tanda infeksi (kalor, dolor,
selama 3x24 jam rubor, tumor, fungsio lasea) dan
pasien tidak menentukan rencana tindakan
menunjukkan adanya selanjutnya.
tanda-tanda infeksi. 2. Observasi tanda-tanda
Kriteria Hasil: vital pasien R/Tanda-tanda vital dalam batas
1. Tidak ada tanda- normal dapat menunjukkan
tanda infeksi kondisi umum pasien dan
pada area luka 3. Ajarkan keluarga untuk menentukan rencana tindakan
post op. selanjutnya.
menyeka pasien.
2. Leukosit dalam R/Dengan diseka tubuh akan
batas normal. lebih rileks, dan mengurangi
3. TTV dalam batas kuman yang menempel
4. Motivasi keluarga untuk
normal: dipermukaan tubuh.
N: 60-90 x/menit menjaga kebersihan

16
 TD: 100-120/60- pasien. R/Kebersihan pasien harus
90 mmHg. 5. Kolaborasi dengan dijaga untuk mengurangi resiko
S: 36,5-37,5 0C petugas laboratorium: ifeksi.
RR: 16-24 x/mnt. Cek kadar leukosit.

R/Pemeriksaa kadar leukosit

yang tinggi melebihi batas
normal menunjukkan infeksi.
5. Setelah dilakukan 1. Pantau kondisi luka Dapat mengetahui proses
asuhan keperawatan gangren pada kaki kanan. perbaikan jaringan yang luka
selama 3x24 jam (jaringan mati/nekrosis, pus, bau
kerusakan kulit dari luka).
pasien tidak
bertambah. 2. Pantau tanda-tanda vital. R/Tanda-tanda vital dalam batas
Kriteria Hasil: normal dapat menunjukkan
1. Luka kondisi umum pasien dan
menunjukkan menentukan rencana tindakan
tanda-tanda selanjutnya.
perbaikan
jaringan. 3. Lakukan perawatan luka R/Pemberian tindakan perawatan
2. Luka bersih setiap 1 hari sekali pada luka dapat membantu
3. Area luka tidak menggunakan kompres mempercepat penyembuhan luka
bertambah. NaCl. serta mencegah terjadinya
4. TTV dalam batas infeksi karena luka yang kotor.
normal:
N: 60-90 x/menit 4. Kolaborasi dengan tim R/Ceftriaxone golongan obat
TD: 100-120/60- medis: antibiotic yang bekerja untuk
90 mmHg. Pemberian cefriaxone 2x1 mengganggu produksi dinding
S: 36,5-37,5 0C gram dan metronidazole sel bakteri sehingga dapat
RR: 16-24 x/mnt. 2x500 mg. mencegah infeksi.
Metronidazole golongan obat
antibiotic untuk mencegah
infeksi yang disebabkan kuman
anaerob.

3.5 Implementasi Keperawatan

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. Rumiah No. RM : 240891
Diagnosa Medis : DM + Gangren Pedis Ruangan : Boegenvile

No. Hari, Tanggal dan Implementasi

Respon Hasil Paraf
Dx Jam Keperawatan

17
1. Sabtu, 07.30 1) mengobservasi S: Keluarga pasien
27/01/2018 frekuensi dan mengatakan pasien
kedalaman kesulitan bernafas
pernafasan. O: pasien Nampak sesak,
RR 26x/m
08.00 2) Meninggikan
S: Keluarga mengatakan,
bagian kepala
tempat tidur untuk pasien nampak merosot saat
memudahkan tidur
bernafas. O: Pasien nampak lebih
08.30 nyaman

3) Memberi informasi S: Keluarga mengerti

pada keluarga untuk O: Keluarga nampak
11.00 miringkan kepala memiringkan kepala pasien
pasien saat muntah. saat pasien muntah

4) Mengkolaborasikan S: Keluarga mengangguk

dengan dokter ketika dijelaskan.
dalam pemberian O: Keluarga mengikuti
terapi oksigen nasal
intruksi perawat sampai
kanul 4 lpm.
selesai, wajah tampak rileks.

2. Sabtu, 08.10 1. Menjelaskan S: Keluarga pasien,

27/01/2018 kepada keluarga “paham”.
tentang tindakan O: Kesadaran pasien
pemasangan NGT menurun. Membran mukosa
yang akan bibir kering.
08.15 dilakukan.
2. Melibatkan keluarga S: keluarga pasien, “paham”
O: keluarga dapat
pasien dalam
08.17 memberikan makan kepada
membantau waktu
pasien melalui NGT.
makan, jumlah
nutrisi. S: keluarga pasien, “iya
08.20 3. Mengkolaborasikan
mbak.”
pengobatan insulinO: kesadaran pasien
secara teratur danmenurun, insulin masuk 8
12.20 intermiten. unit.
S: mengerang
4. Mengkolaborasikan O: Bubur cair 6x100 cc
dengan ahli gizi: melalui NGT.
diet bubur cair S: keluarga pasien, “iya
5. Mengkolaborasikan mbak.”

18
 dengan dokter O: pasien kesadaran
dalam pemeriksaan: menurun.
Hb dan albumin.

3. Sabtu, 08.00 1. Membatasi intake S: keluarga pasien,

27/01/2018 cairan yang “paham”.
mengandung gula O: pasien terpasang NGT,
dan lemak misalnya dan hanya diberikan Bubur
cairan dari buah cair dari gizi.
08.30
yang manis.
2. Mengkolaborasi S: Keluarga pasien,
dalam pemberian “paham”.
O: Infus asering 20 tpm.
terapi cairan 1500-
09.10 2500 ml dalam
batas yang dapat
ditoleransi jantung. S: pasien tidak sadar.
3. Mengobservasi O: suhu 36,80C, warna kulit
suhu, warna, turgor pucat, turgor kulit menurun,
09.15 kulit dan dan kulit kering, CRT< 2
kelembaban, detik, membran mukosa
pengisian kapiler, bibir kering, GCS: 2 3 4
membran mukosa (Delirium).
dan GCS pasien. S: keluarga pasien
4. Memantau masukan megatakan, “air kencingnya
dan pengeluaran, seperti teh baru dari kemarin
catat balance cairan. belum membuang.
O: urine 800 cc sebelum
USG.
S: Keluarga pasien, “dari
5. Mengobservasi kemarin masih belum
TTV, catat adanya sadar.”
perubahan TD, O: TD: 130/80 mmHg, RR:
Turgor kulit, CRT. 26 x/menit, N: 90 x/menit,
S: 36,80C, suara napas
ronchi.
4. Sabtu, 07.30 1. Memantau adanya S: pasien, “mengerang.”
27/01/2018 tanda-tanda infeksi. O: suhu normal 36,80C, luka
tidak meluas, luka tidak ada
08.00 pus, luka sudah mulai
kering, tidak ada kemerahan
sekitar luka.
2. Mengobservasi
08.30 S: Keluarga pasien, “dari
tanda-tanda vital
kemarin masih belum
pasien
19
 sadar.”
O: TD: 130/80 mmHg, RR:
11.00 26 x/menit, N: 90 x/menit,
S: 36,80C, suara napas
3. Mengajarkan
ronchi.
keluarga untuk S: Keluarga pasien,
menyeka pasien. “paham”.
11.15 O: kulit kering, bau badan
4. Memotivasi
khas keton.
keluarga untuk S: keluarga pasien, “iya
menjaga kebersihan paham.”
pasien. O: klien terpakai popok.

5. Mengkolaborasi
dengan petugas
laboratorium: S: keluarga pasien, “iya
Cek kadar leukosit. mbak.”
O: kesadaran klien masih
rendah.
5. Sabtu, 08.10 1. Memantau kondisi S: Keluarga pasien, “iya
27/01/2018 luka gangren pada mbak.”.
kaki kanan. O: luka sudah mulai kering,
tidak ada pus.
08.15 S: Keluarga pasien, “dari
2. Memantau tanda-
kemarin masih belum
tanda vital.
sadar.”
08.17 O: TD: 130/80 mmHg, RR:
26 x/menit, N: 90 x/menit,
S: 36,80C, suara napas
ronchi.
S: keluarga pasien, “paham”
3. Melakukan O: kesadaran pasien
08.20 perawatan luka menurun, luka gangren tidak
setiap 1 hari sekali meluas.
menggunakan
kompres NaCl.
S: keluarg pasien, “iya
mbak, namanya bu rumiah.”
4. Mengkolaborasi
O: kesadaran pasien
dengan tim medis:
Pemberian menurun.
cefriaxone 2x1
gram dan
metronidazole
2x500 mg.

20
3.6 Evaluasi Keperawatan
EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. Rumiah No. RM : 240891
Diagnosa Medis : DM + Gangren Pedis Ruangan : Boegenvile

No. Hari, Respon Perkembangan Paraf

Dx Tanggal dan
Jam
1. Sabtu, 27 S: Keluarga pasien mengatakan pasien tidak bisa
Januari 2018 diajak komunikasi sejak hari rabu. Keluarga juga
mengatakan pasien sesak kalau tidak dipasang oksigen.

O: Pasien nampak pucat, Dipsnea, CRT < 2dtk

TTV: TD: 130/80 mmHg RR: 26x/menit pola napas
ireguler, suara napas ronchi, N: 90x/menit, S: 36,80C.

A: Gangguan pertukaran gas belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi:
1. Observasi frekuensi dan kedalaman pernafasan.
2. Tinggikan bagian kepala tempat tidur untuk
memudahkan bernafas.
3. Anjurkan pasien banyak istirahat, hindarkan
dari rangsangan psikologis yang berlebihan dan
segera memiringkan kepala pasien saat muntah.
4. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
terapi oksigen nasal kanul 4 lpm.

2. Sabtu, 27 S: Keluarga pasien mengatakan pasien masih belum

Januari 2018 sadar dan makan hanya susu yang diberikan rumah
sakit melalui selang makan. Kadang masih muntah.

O: GCS 2 3 4 (delirium), pasien tampak lemah, Hb

10,6, GDA: 220, TTV: TD: 130/80 mmHg RR:
26x/menit pola napas ireguler, suara napas ronchi, N:
90x/menit, S: 36,80C, turgor kulit menurun, membran
mukosa bibir kering, muntah, pasien terpasang NGT.

A: Kekurangan nutrisi belum teratasi.

P: Lanjutkan intervensi
1. Jelaskan kepada keluarga tentang tindakan
pemasangan NGT yang akan dilakukan.
2. Libatkan keluarga pasien dalam membantau
waktu makan, jumlah nutrisi.
3. Kolaborasikan pengobatan insulin secara teratur
dan intermiten.
4. Kolaborasikan dengan ahli gizi: diet bubur cair.
21
 5. Kolaborasikan dengan dokter dalam
pemeriksaan: Hb dan albumin.

3. Sabtu, 27 S: Keluarga pasien mengatakan pasien hanya minum

Januari 2018 susu dari rumah sakit lewat selang makan.

O: Turgor kulit menurun, membrane mukosa bibir

kering, muntah (+), BAB sedikit lembek, GCS 2 3 4
(delirium), pasien tampak lemah, TD: 130/80 mmHg
RR: 26x/menit pola napas ireguler, N: 90x/menit, S:
36,80C, urine tampung 800 cc warna seperti teh, infuse
asering 20 tpm.

A: Kekurangan volume cairan teratasi sebagian.

P: Lanjutkan intervensi
1. Batasi intake cairan yang mengandung gula dan
lemak misalnya cairan dari buah yang manis.
2. Kolaborasi dalam pemberian terapi cairan
1500-2500 ml dalam batas yang dapat
ditoleransi jantung.
3. Observasi suhu, warna, turgor kulit dan
kelembaban, pengisian kapiler, membran
mukosa dan GCS pasien.
4. Pantau masukan dan pengeluaran, catat balance
cairan.
5. Observasi TTV, catat adanya perubahan TD,
Turgor kulit, CRT.
4. Sabtu, 27 S: kelurga pasien mengatakan terdapat luka pada kaki
Januari 2018 kanan

O: Terdapat luka gangrene pada tumit kaki kanan. pus

(-), luas luka 4 cm, suhu normal 36,80C, luka tidak
meluas, luka tidak ada pus, luka sudah mulai kering,
tidak ada kemerahan sekitar luka.

A: resiko infeksi teratasi

P: Lanjutkan intervensi.
1. Pantau adanya tanda-tanda infeksi.
2. Observasi tanda-tanda vital pasien
3. Ajarkan keluarga untuk menyeka pasien.
4. Motivasi keluarga untuk menjaga kebersihan
pasien.
5. Kolaborasi dengan petugas laboratorium: Cek
kadar leukosit.
5. Sabtu, 27 S: kelurga pasien mengatakan terdapat luka pada kaki
22
 Januari 2018 kanan.

O: Terdapat luka gangrene pada tumit kaki kanan, luas

luka 4 cm, luka tidak meluas, luka tidak ada pus, luka
sudah mulai kering, luka bersih, GCS 2 3 4 (delirium),
pasien tampak lemah, TD: 130/80 mmHg RR:
26x/menit pola napas ireguler, N: 90x/menit, S:
36,80C.

A: Kerusakan integritas kulit teratasi

P: Lanjutkan intervensi
1. Pantau kondisi luka gangren pada kaki kanan.
2. Pantau tanda-tanda vital.
3. Lakukan perawatan luka setiap 1 hari sekali
menggunakan kompres NaCl.
4. Kolaborasi dengan tim medis: Pemberian
cefriaxone 2x1 gram dan metronidazole 2x500
mg.
DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2013. Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 12. Jakarta: EGC.
Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi, Ed 3. Jakarta: EGC.
Grace, Pierce A & Borley Neil R. 2006. At a Glance: Ilmu Bedah. Surabaya:

Airlangga.
Judith, M. Wilkinson, Nancy R. Ahern. 2011. Buku Saku Diagnosis Keperawatan

Edisi 9. Jakarta: EGC.

Kimberly, A.J Bilotta. 2011. Kapita Selekta Penyakit, Edisi 2. Jakarta: EGC.

23