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Rev Méd Chile 2004; 132: 768-772

ARTÍCULO ESPECIAL

El cambio de la práctica médica.


Desafíos psicosociales para la profesión
Nina Horwitz C1.

The change in medical practice.


Psycho-social challenges for the
profession
This article analyzes important changes in medical practice, fo-
cusing in those most deeply perceived by a group of physicians from the Metropolitan Region of
Santiago, included in a joint research conducted by the Departments of Psychiatry and Mental
Health (East) of the Medical Faculty at the University of Chile and Public Health of the Catholic
University of Santiago, during 2003. These are the perceived changes in the relationship be-
tween doctors and patients; increased limits in professional autonomy and the fragmentation of
medical practice. Reflecting transformations in social relationships in general, they have added
new stress and frustrations, as well as new opportunities and rewards to the medical profession.
The perceptions identified are commented within the structural determinants of medical prac-
tice. These issues call for a refreshing discussion on the values supporting medical professional-
ism and the concept of profession in itself, in view of the challenges posed by the current social
and cultural changes (Rev Méd Chile 2004; 132: 768-72).
(Key Words: Practice management, medical; Sociology, medical)

Recibido el 27 de enero, 2004. Aceptado en versión corregida el 12 de marzo, 2004.


1Socióloga, Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, Campus Oriente y Departamento de
Bioética y Humanidades Médicas, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Santiago de Chile.

L os variados y acelerados cambios en la organi-


zación social de la práctica médica, ocurridos
en las últimas tres décadas invitan a un proceso de
reforma» de los Departamentos de Psiquiatría y Salud
Mental Oriente, de la Facultad de Medicina de la
Universidad de Chile y de Salud Pública de la
redefinición interna de la práctica profesional. Pontificia Universidad Católica, durante el año 2003.
Con ese objetivo resulta interesante revisar el El estudio utilizó un método cualitativo, con
concepto de profesión, ya que el impacto psicoso- una muestra de 44 médicos de distintas edades,
cial de los cambios afecta las expectativas cons- especialidades y situaciones de práctica profesio-
truidas culturalmente y una ética de las nal (sectores público/académico; privado, urgen-
profesiones requiere recordar cuál es la naturaleza cia y atención primaria/medicina familiar). Se
y el sentido de estas actividades sociales. aplicaron dos métodos de recolección de datos a
Este trabajo está basado en un análisis de los distintos grupos de sujetos: un cuestionario au-
principales resultados del estudio «Bienestar y satis- toadministrado y tres grupos focales, sobre la base
facción de los médicos en el ejercicio de su de las mismas tres preguntas básicas siguientes:
profesión en un sistema de salud en proceso de 1. ¿Cuáles son los cambios principales que los
médicos perciben que se han producido en la
Correspondencia a: Prof. Nina Horwitz C. Salvador 486, Pro- práctica de la medicina durante el período en
videncia. Fono-Fax: 2748855. E-mail: nhorwitz@med.uchile.cl que han ejercido?

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2. ¿Cuál es la percepción del impacto que tales grupo, sea a través de ISAPRES, de seguros u otras
cambios han tenido sobre el grado de satisfac- modalidades de financiamiento». (Encuesta I).
ción con la práctica y la calidad de vida de los El paciente parece sentir menos trabas para
médicos? cuestionar directa o indirectamente la conducta
3. ¿Cuáles han sido las principales estrategias de profesional médica. Ahora la actitud es más
afrontamiento (coping) y de supervivencia que crítica, aparece como más recelosa y de menor
los médicos han aplicado frente a estos cambios? asimetría, produciéndose diversas formas de desa-
fío de la autoridad médica, en un continuo desde
Se realizó un análisis de contenido de los las formas más silenciosas a las más estridentes,
datos que fue sometido a una triangulación por el litigantes y violentas, dando pie al surgimiento de
equipo interdisciplinario de investigación. Este la llamada medicina defensiva:
análisis permitió identificar los factores principales «Empieza la medicina por el miedo,... no basa-
y de mayor relevancia (de acuerdo a su frecuencia da en la evidencia sino basada en el miedo, miedo
e intensidad). a que todo lo del paciente les caiga encima y así
Este artículo abordará la percepción de cambios existen muchas cosas que se hacen demás y otras
en la relación social entre médicos y pacientes; en de menos». (Médico, Grupo Focal III).
las limitaciones de la autonomía profesional y la Más allá de la medicalización de la sociedad,
segmentación de la profesión médica. entre las interpretaciones recientes de los cambios
en la relación médico paciente, ciertamente el
1. La percepción de cambios en la relación social llamado «clima de época» que empezó a ser descrito
entre médicos y pacientes. El más notorio de los en las postrimerías del siglo veinte, se ubica entre las
cambios percibidos por los médicos, ha ocurrido principales. La modernidad «tardía», se caracteriza
en la interacción entre los médicos y los pacientes, por un creciente ejercicio reflexivo1. Es decir, una
atribuido al mayor acceso a la información sobre proporción mayoritaria de las dimensiones de la
temas médicos por la población y a una actitud vida social y de las relaciones materiales con el
más afirmativa de parte de ésta. En muchos sujetos ambiente natural se hacen susceptibles a una cons-
del estudio existe conciencia que este cambio es el tante revisión, a la luz de la renovación del
reflejo de cambios mayores en la sociedad: conocimiento y de la información. La mentalidad
«Son cambios en la sociedad chilena. De una moderna institucionaliza la duda radical, al insistir
sociedad paternal preocupada por la seguridad que todo conocimiento es tentativo y perfectible.
social donde la salud era parte de la seguridad Anthony Giddens2 afirma, a propósito de la globali-
social y buena educación (el gobierno educó a mis zación, que nuestra relación con la ciencia y la
hijos); ahora no, la sociedad es cada vez más tecnología es hoy muy diferente a la que existió en
individualista. Se pasa a ser objeto de consumo épocas anteriores, en que la ciencia funcionaba
que modifica la relación profesional médico pa- como otra forma de tradición, en el sentido que la
ciente». (Médico, Grupo Focal III). gente la respetaba, pero era externa a sus activida-
La responsabilidad de organizar la oferta de los des habituales. En el pasado, la ciencia y la medicina
servicios profesionales recae hoy progresivamente estaban revestidas de un importante grado de
en organizaciones que racionalizan la demanda de mística; hoy, la relación entre la medicina y la
los servicios profesionales. Sobre todo en el sector población se construye alrededor de un proceso
privado, se percibe que la relación con los dialéctico entre una necesaria confianza y la duda, el
pacientes se va desperfilando. respeto y la desilusión. Una confianza activa que
«Lo otro es cómo ha ido evolucionando la ahora debe ser ganada y retenida, considerando una
consulta médica, ha ido quedando atrás la con- situación de incertidumbre creciente.
sulta del médico, ahora hay, cada vez más, cen- Otra característica emblemática de la moderni-
tros de mega atención, donde el paciente resuelve dad tardía es la notoriedad de los sistemas de
todos sus problemas». (Médico, Grupo Focal II). comunicación escritos, audiovisuales y electróni-
«Los médicos hemos visto cómo disminuye el cos. Tal mediación de la experiencia es particular-
número de pacientes que pagan directamente de su mente sensible en la medicina, reflejando una
bolsillo y cómo aumentan los sistemas de ejercicio en actitud ambivalente y polarizada. Por un lado,

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contribuye a la mistificación de la biomedicina, mero de casos atendidos y documentar detallada-


exaltando logros espectaculares y sensacionalistas mente la eficacia de las terapias administradas...
sin mayor filtro y, por otro, fomenta y sirve de obliga a los profesionales a gastar tiempo y esfuer-
vitrina para la exhibición de desatinos, errores y zo en la preparación de formularios e informar de
denuncias de la acción de los médicos. La salud y sus acciones a los servicios de salud en el sistema
la enfermedad constituyen materia predilecta de público y a las compañías de seguros e ISAPRES en
opiniones y convicciones del imaginario colectivo. el privado, algo a lo que no están acostumbrados
profesionales que han sido socializados con eleva-
2. La percepción de la libertad profesional dismi- dos grados de autonomía». (Médico, Encuesta I).
nuida. Los médicos se verán obligados a proyec- Tales apreciaciones podrían considerarse una
tar su ejercicio profesional casi exclusivamente en herida en el corazón del concepto mismo de profe-
el marco de organizaciones en las cuales detenten sión, tal como lo describió Eliot Freidson3, quien
la calidad de funcionarios. En ellas prevalece una defendió la tesis de que en la esencia de la profesión
racionalidad que no es sólo técnica (biomédica) médica se encuentra la facultad de orientar y contro-
sino que económica (a menudo descalificada lar el contenido del propio trabajo. La palabra
como «economicista»), que emerge por la imperio- profesión proviene del latín professio-onis, acción y
sa necesidad de frenar el incremento de los gastos efecto de profesar, aludiendo a la idea de dedicación
y los costos de la atención de salud. y desinterés, ya que profesar implica no sólo ejercer
Ante los ojos de los médicos como actores un saber sino que también proclamar públicamente y
sociales, han irrumpido principios y conceptos comprometerse con una creencia4. Es por eso que el
como el de productividad, racionalización, costo sacerdocio, la medicina, y el derecho fueron oficios
beneficio, rendimiento, estimados en principio considerados tradicionalmente profesiones en la ma-
como ajenos, y aún más, sentidos frecuentemente yoría de las sociedades occidentales. En términos
como alienantes. El paradigma de la administra- generales, se ha definido a la profesión como una
ción ha entrado a competir con el paradigma ocupación que monopoliza una serie de actividades
médico profesional e incluso a sustituirlo, en sobre la base de un gran acervo de conocimiento
algunos casos, como principio legitimador de la abstracto que permite, a quien lo desempeña, una
organización y la gestión de las instituciones de considerable libertad de acción, con importantes
salud. El locus de control se desplaza a un sistema consecuencias sociales. El concepto ha estado ligado
gerencial, en que el criterio clínico es sólo un a la evolución y desarrollo de las sociedades; sin
componente de la fórmula. Por esto, los médicos embargo, su significado actual se vincula con la
sienten que su autonomía profesional, y por ende, industrialización y su consecuente división del traba-
su libertad, se ha visto limitada por motivos jo. En efecto, las profesiones comienzan a separarse
adicionales a la actitud de los pacientes. de la esfera religiosa en la modernidad, adoptando el
«Cambios... la parte económica que nunca nos sentido que hoy les damos, a partir de la reforma
enseñaron a manejarla sino que la hacían otros, o protestante.
sea la gestión. No se habla de lo económico, pero Centrándose paradigmáticamente en la medicina,
está siempre presente». (Médico, Grupo Focal I). Friedson, a fines de la década de los setenta, marcó
Otro recorte sobre la autonomía del médico se un hito en el estudio de las profesiones, las que, en
expresa en la instrumentación creciente de meca- contraste con otro tipo de ocupaciones, tendrían la
nismos de regulación y auditoría del rendimiento capacidad para acumular y utilizar conocimiento bajo
y desempeño del médico. El acento en la eficacia sus propios estándares, sin estar sujetas a control por
clínica, en la medicina basada en la evidencia y en actores externos5. El desarrollo de los acontecimien-
la estandarización de protocolos y guías clínicas, tos ha revelado, sin embargo, las limitaciones del
es estimado por muchos médicos como un indica- modelo para la comprensión de la realidad actual.
dor de la presión creciente para controlar sus Sin desconocer su valioso aporte analítico, los
prácticas, apuntando a conocer qué, cómo y nuevos discursos expertos disponibles a partir de los
cuánto se diagnostica, se trata y se prescribe. ochenta, le otorgan mayor peso al entorno social en
«La práctica grupal requiere de sistemas de que se desenvuelve la profesión, reemplazando un
administración que registren detalladamente nú- paradigma fundamentalmente taxonómico o descrip-

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tivo de características para el análisis de las profesio- una oportunidad para mejorar la calidad de
nes, por otro histórico. Se presta atención particular- práctica, dependiendo de la edad, la especialidad
mente a las nuevas orientaciones del estado en salud, y el sector de práctica.
a los agentes privados encargados del financiamien- «El arte es ahora reemplazado por la tecnolo-
to, la contratación y regulación de los costos y a la gía. Hay un abandono de la posibilidad de adqui-
dinámica interacción entre éstos. En este entorno, el rir destrezas clínicas de un nivel importante
liderazgo médico debe ahora compartir el poder de porque se reemplazó por la tecnología. Esto hace
decisiones con los administradores y gerentes y que se abuse y se pidan más exámenes de los
además con otros profesionales de la salud y con los necesarios». (Médico, Grupo Focal II).
propios pacientes. Tales modelos de regulación de «... (en mi especialidad) que partió con una
las profesiones se sitúan en un marco político en el tasa de mortalidad muy alta, la tecnología ha sido
que se ha ido construyendo progresivamente un muy útil y por eso la satisfacción es grande».
nuevo equilibrio de poder. En este marco es donde (Médico, Grupo Focal II).
entendemos el llamado a construir un nuevo «contra- «El desarrollo tecnológico de la medicina es
to social» aludido en los trabajos recientes del British impresionante. La medicina dio un salto enorme y
Medical Journal que podría contribuir a contrarrestar es difícil adaptarse para los médicos de cierta
este fenómeno, sentido por los médicos como de edad. Aunque hoy es más fácil diagnosticar».
«acorralamiento». Edwards y col5, plantean que el (Médico, Grupo Focal III).
descontento de los médicos se asocia a cambios en Asociada a la creciente innovación en el equi-
las expectativas de pacientes, gobiernos y empleado- pamiento tecnológico, la especialización, y fre-
res, no explicado sólo por la carga laboral y la cuentemente la hiperespecialización, es una
remuneración. El factor clave para comprender este tendencia ya instalada. Esto, a su vez, ha reforzado
fenómeno sería la existencia de un cambio de un la heterogeneidad dentro de la profesión, con lo
orden mayor, en el pacto psicosocial que existía cual parece cada vez menos legítimo, desde un
entre la profesión, los empleadores, los pacientes y la punto de vista social, hablar de la medicina o de los
sociedad. Es decir, el trabajo es ahora diferente a lo médicos. Este fenómeno no es nuevo. A lo largo
que los médicos esperaban que fuera. Esta modifica- del siglo diecinueve y parte del veinte, por ejem-
ción ha ocurrido sin una discusión explícita entre los plo, en muchos países occidentales la oposición de
involucrados y sin instalar en su reemplazo una intereses entre médicos urbanos y médicos rurales
alternativa que sea igualmente significativa y gratifi- fue una constante7. Pero parece que las brechas y
cadora. En esta línea, Smith7 aboga por el reemplazo contradicciones se han ampliado y profundizado.
de un pacto «fraudulento» por uno más realista, en el Durante las últimas décadas la especialización ha
cual pacientes y médicos deben saber y acordar que jugado también un rol táctico para obtener un nicho
la muerte, la enfermedad y el dolor son parte de la dentro de un mercado laboral progresivamente más
vida y que la medicina es riesgosa y posee un poder competitivo, en que el componente tecnológico le
limitado, particularmente para solucionar problemas agrega valor económico al acto médico8.
sociales. Además del factor tecnológico y de la especiali-
«El público ha cambiado y siente derecho a zación, otra estrategia para la generación de mayores
exigir estar sano. La gente no quiere morirse y nos ingresos es la acumulación de varios empleos. El
exigen que no se mueran... y la medicina ha multiempleo médico, que en la mayoría de los casos
cambiado en todo el mundo; entonces, cómo constituye una práctica física y psicológicamente
sustentar este deseo de la gente de no morir, no agobiante, más que una situación comparativamente
tener enfermedad». (Médico, Grupo Focal II). ventajosa, es muchas veces, el camino para lograr un
monto de ingreso mensual razonable.
4. La segmentación de la profesión y la crisis de la «Referente a calidad de vida... mucha carga
representatividad. La práctica médica hoy se laboral por escasos recursos, que implica muchas
realiza en ambientes organizacionales cada vez horas de trabajo y diversos lugares para hacer un
más estructurados y de alta complejidad tecnoló- sueldo». (Médico, Encuesta II).
gica. La tecnología representa para algunos médi- En un entorno progresivamente más competiti-
cos una fuente de tensión y para otros constituye vo y percibido como hostil, las relaciones entre

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los pares cobran una relevancia crítica, pudiendo se evidencia en el diálogo político con el estado y
ser en algunos casos, fuente adicional de tensión, con otros actores de la sociedad civil, que ha
en otras instancias, valoradas como una fuente de podido observarse en nuestro país particularmen-
apoyo emocional e instrumental e incluso añora- te en torno a la reforma de la salud, y que es, por
das como parte de un pasado más gratificante de lo demás, un fenómeno internacional. Este hecho
una práctica médica de mayor prestigio social. no ocurre exclusivamente en la medicina, sino
«Como que hay que achatar para que nadie que parece ser un rasgo común a las profesiones,
brille. Los referentes son (extranjeros); uno no en la medida en que sus integrantes comienzan a
tiene guías porque todos están al mismo nivel, ese tener situaciones de trabajo (o desempleo) hetero-
guía era el que enseñaba el arte... la desaparición géneas e incluso contrapuestas. Tienden a decli-
de los grandes maestros produce un deterioro en la nar, como consecuencia, los aparatos corporativos
relación con los pares». (Médico, Grupo Focal II). tradicionales de representación única, para dar
«Acá es un grupo de apoyo. Este grupo humano paso a diferentes grupos de presión más específi-
es un refugio, humor, etc. Es tu segunda familia». cos y de mayor representatividad.
(Médico, Grupo Focal III). Los procesos descritos no agotan el panorama
«Uno necesita el aplauso a la buena práctica. actual de los cambios de mayor impacto en la
Yo vivía mucho más angustiado en el hospital profesión médica. Los temas seleccionados en
(público), con más susto pero también con más este análisis corresponden a las preocupaciones
satisfacción. El estar juntos tiene también ese prioritarias que emergieron de la conversación
reconocimiento entre los pares... mi nostalgia es con los distintos grupos de médicos participantes
otra, es la del par que te pone nota. Los becados, en este estudio. Ellas han sido incorporadas en un
internos, uno hablaba para la galería». (Médico, análisis que ilustra el contexto estructural que
Grupo Focal I). contribuye a determinarlos. Quedan intocados
La diversidad de clivajes o nichos profesiona- otros procesos interesantes como, por ejemplo, el
les entre los médicos ha dado origen a diferencias de la feminización de la medicina, la emergencia y
evidentes y también a otras más sutiles, culturales notoriedad de la denominada medicina alternativa
y de mentalidades, de expectativas e intereses, lo o complementaria, que forma parte del fenómeno
cual plantea una crisis en la representatividad cultural alternativo general, y las nuevas relacio-
grupal, ocupacional. La variedad de intereses se nes entre la medicina y las otras profesiones de la
torna compleja de coordinar y de gestionar, como salud.

REFERENCIAS 5. EDWARDS N, KORNACKI MJ, SILVERSIN J. Unhappy


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