MINISTERIO DE SALUD goBicA DEL > Visto, el Expediente N° 16-072923-001 que contiene el Informe N° 027-2016- DGIESP/ESN-PyC.E.METAX, y OTV/MINSA, el Memorando N° 3110-2016- DGIESPIMINSA, y el Memorando N° 3641-2016-DGIESP/MINSA de la Direccién General de Intervenciones Estratégicas en Salud Publica; CONSIDERANDO: Que, ios numerales | y Ii del Titulo Preliminar de la Ley N° 26842, Ley General de Salud, sefiaian que la salud es condicién indispensable del desarrollo humano y medio fundamental para alcanzar el bienestar individual y colectivo, por lo que la proteccion de la salud es de interés ptblico, siendo responsabilidad del Estado regularia, vigilaria y promoverla; Que, el numeral 1) del articulo 3 de! Decreto Legislativo N° 1161, Ley de Organizaci6n y Funciones del Ministerio de Salud, dispone como émbito de competencia del Ministerio de Salud, la salud de las personas; Que, el articulo 4 de la Ley precitada, precisa que el Sector Salud esta conformado por el Ministerio de Salud, como organismo rector, las entidades adscritas a él y aquellas instituciones piblicas y privadas de nivel nacional, regional y local, y personas naturales que realizan actividades vinculadas a las competencias establecidas en dicha Ley, y que tienen impacto directo 0 indirecto en la salud, individual o colectiva; Que, los literales ) y b) del articulo 5 de la acotada Ley, sefialan que son funciones rectoras del Ministerio de Salud, el formular, planear, dirigir, coordinar, ejecutar, supervisar y evaluar la politica nacional y sectoriat de Promocién de la Salud, Prevencién de Enfermedades, Recuperacién y Rehabilitacién en Salud, bajo su competencia, aplicable a todos los niveles de gobierno; asi como dictar normas y lineamientos técnicos para la adecuada ejecucin y supervision de las politicas nacionales y sectoriales;Que, el articulo 71 de! Reglamento de Janizacién y Funcic Ministerio de Salud, aprobado por Decreto Supremo Ne Oo7 20r0-SA, cslabloce que la Direccién General de Intervenciones Estratégicas en Salud Publica, es el 6rgano de linea del Ministerio de Salud, dependionte del Viceministerio de Salud Pablica, responsable de dirigir y coordinar las intervenciones estratégicas en Salud Pablica, en materia de Prevencién de Enfermedades No Transmisibles y Oncolégicas; ‘Salud Montal; Prevencion y Control de la Discapacidad; Salud de los Puoblos Indigenas; Salud Sexual y Reproductiva; asi como las correspondientes por Etapas de Vida; Que, asimismo los literales a) y b) del articulo 72 de! Reglamento precitado, disponen que son funciones de la Direccién General de Intervenciones Estratégicas en Salud Publica, el proponer las intervenciones estratégicas de prevencién, control y légicas; Sal I, i; Pueblos Indigenas; Salud Sexual y Reproductiva; Salud Ocupacional; considerando los determinantes sociales de la salud y los enfoques de género, interculturalidad y derechos humanos, en el mbito de su competencia; asi como proponer pollticas, normas y fineamientos y otros documentos en materia de intervenciones de prevencién, control y reduccién de los riesgos y dafios en el dmbito de sus competencias; Que, mediante Resolucién Ministerial N° 087-201 /MINSA, se aprobé la Guia “ Técnica: “Guia de Practica Clinica para la atenoién de casos de dengue en el Pert, con la finalidad de contribuir en la prevenci6n y control del Dengue en el Peri, en ef marco de ta atencién integral a las personas afectadas y reducir !a ocurrencia de formas graves y fallacimientos por esta causa; : Que, mediante los documentos del visto, la Direccién General de Intervenciones Estratégicas en Salud Piblica, en el marco de sus competencias ha elaborado la actualizadén de ta Gula Técnica: “Guia de Practica Clinica para la ‘Mencién de Casos de Dengue en el Pert’, con al objetivo de establecer las pautas, procedimientos y criterios de enfermedad por virus Dengue que permitan el Feconocimiento clinico oportuno, el correcto mangjo de los casos y la identificacion femprana de formas graves de la enfermedad, de manera especial en poblaciones en riesgo, en los diferentes niveles de prestacién de salud y en el marco de la atencién integral de salud; Estando a lo propuesto por la Direccién General de Intervenciones Estratégicas en Salud Pablica; Quo, mediante el Informe N* 1173-2016-OGAJ/MINSA, la Oficina General de ‘Asesoria Juridica ha emitido opinién legal, con ef visado de [a Directora General de ta Direccion General de Intervenciones Estratégicas en Salud Pablica, del Director General de la Oficina General de Asesoria Juridica, de la Viceministra de Salud Piblica y del Viceministo do Prestaciones y Aseguramiento en Salud (e); ¥, conformidad con ef Decreto Legislative N° 1161, Ley de Organizacin y Funciones Jol Ministero de Salud, y el Replamento de Organizacién y Funciones del Miristerio de Salud, aprobado por Decreto Supremo N° 007-2016-SA;MINISTERIO DE SALUD SICA DE; gorrAretng, Resolucitn Ministerial Lima, 3... de FEPRERL... dab. ZAF SE RESUELVE: Articulo 1.- Aprobar la Gula Técnica: “Guia de Practica Clinica para la Atencién de Casos de Dengue en el Peri”, que en documento adjunto forma parte Integrante de ta presente Resoluci6n Ministerial. Articulo 2.- Encargar a la Direccién General de Intervenciones Estratégicas. en Salud Publica, la difusi6n, monitoreo, supervision y evaluacién del cumplimiento de la'presente Gula Técnica. Articulo 3.- Establecer que todas las instituciones piblicas comprendidas en el Sector Salud son responsables de la implementacién, ejecucién y supervision de la presente Guia Técnica, dentro del ambito de sus respectivas jurisdicciones. Articulo 4.- Derogar la Resolucién Ministerial N° 087-2011/MINSA, que aprobé la Gula Técnica: "Guta de Practica Clinica para la Atencién de Casos de. Dengue en el Pert’. Articulo 5.- Encargar a la Oficina General de Comunicaciones la publicacin de la presente Resolucién Ministerial en a direccién electronica bhttp-/www. mir . i , del Portal institucional del Ministerio de Salud. Registrese, comuniquese y publiquese fe. PATRICIA J. GARCIA FUNEGRA Ministra de SaludGUIA TECNICA: GUA DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION DE CASOS DE DENGUE EN EL PERU | FINALIDAD La presente gua de practica clinica tiene como finalidad contribuir al adecuado manejo clinico de casos de dengue en el Perl y reducir la ocurrencia de formas graves y fallecimientos por esta causa. I. OBJETIVO Establecer las pautas, procedimientos y criterios de enfermedad por virus Dengue que permitan el reconocimiento clinico oportuno, el correcto manejo de los casos y la Identificacién temprana de formas graves de la enfermedad, de manera especial en poblaciones en riesgo, en los diferentes niveles de prestacién de salud y en el marco de la atencién integral de salud. Ul, AMBITO DE APLICACION La presente guia de practica clinica es de aplicacién obligatoria en todos los establecimientos de salud del Sector Salud de! ambito nacional, con el fin de garantizar un cuidado integral a las personas que demandan atencion por dengue. IV. DIAGNOSTICO Y CODIFICACION EN LA ATENCION DE CASOS DE DENGUE 4.1. Nombre y cédigo CIE 10 Nombre Cédigo CIE 10 dengue sin signos de alarma A970 dengue con signos de alarma aie ao71 dengue grave A972 V. CONSIDERAGIONES GENERALES 5.1, DEFINICION Ei dengue es una enfermedad viral aguda, endemo-epidémica, transmitida por la picadura de zancudos hembras del géneto Aedes, principaimente por Aedes aegypti, y constituye actualmente fa arbovitosis mas importante a nivel mundial en terminos de morbilidad, ‘mortalidad e impacto econdmico. 5.2, ETIOLOGIA 5.2.1. Agente: 1 virus del dengue pertenece a la familia ‘Flavivindee y género Fiavivirus. Por métodos de biologia molecular y aislamiento viral se pueden distinguir cuatro serotipos que se definen como: Dengue 1, Dengue 2, Dengue 3 y Dengue 4. La infeccién por un seratipo produce inmunidad para toda la vida ‘contra la infeccién por ese serotipo, pero solo conflere proteccién temporal yGUIA TECNICA: GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION DE CASOS DE DENGUE EN EL PERU parcial contra los otros serotipos, lo cual significa que una persona puede infectarse y enfermar varias veces. EI virus estd constituido por particulas esféricas de 40 a 60 nm de diémetro que constan de proteinas estructurales de la envoltura (E), membrana (M) y cépside (C), asi como de un genoma de dcido ribonucleico (ARN) y ademés tiene otras proteinas no estructuraies (NS): NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B y NSS. Para que en un lugar haya transmisiin de la enfermedad, tienen que estar presentes de forma simutténea: el virus, el vector y el huésped susceptible. 5.2.2. Serotipos: Los virus del dengue han sido agrupados en cuatro serotipos: DEN-1, DEN-2, DENS y DEN-4. Cada serotipo crea inmunidad espécffica a largo plazo contra'el mismo serotipo (anticuerpos homdlogos), asf como una inmunidad cruzada de corto plazo contra los otros tres serotipos (anticuerpos heterdlogos), ta cual puede durar varios meses. Los cuatro serotipos son capaces de producir infeccion asintomdtica, enfermedad, febril y cuadros severos que pueden conducir hasta la muerte, dada la variacién genética en cada uno de los cuatro serotipos. Algunas variantes genélicas parecen ser més virulentas o tener mayor otencial epidémico, los serotipas 2 y 3 estén asociados a mayor nimero de formas graves y defunciones. §.2.3, Transmisién: E| mecanismo principal de transmision_ocure a través de la picadura del zanciido (Aedes aegypti) Infectado; estos zancudos pueden picar durante todo el dia, preferentemente por la mafiana temprano y al inicio de la noche. 5.2.4. Perfodo de Incubacién: Intrinseco (endégeno): Es el periodo de tiempo que transcurre desde que un zancudo Infectants pica a una persona susceptible hasta el inicio de los sintomas. Tiene una duracion de 3 a 14 dias (en promedio 5 a7 dias). Todos los grupos humanos sin distincion de color, raza y sexo pueden igualmente ser afectados por dengue, dependiendo de la exposicion al vector. Extrinseco (exégeno): Es el periodo de tiempo que transcurre desde que un zancudo no infectado pica a una persona en fase virémica hasta que el virus alcanza las gléndulas sallvales del zancudo y se toma infectante. El zancudo se torna infectante de 8 a 12 dias (en promedio 10 dias). 52.5. Periodo de Transmisibilidad: Desde el dfa anterior hasta el final del periodo {ebril (etapa viremica) que dura en promedio 05 dias un paciente puede infectar al zancudo (Aedes aegypt). Posteriormente el zancudo se toma infectante en Promedio 10 dias después y asi continda durante toda su vida (45 dias). Puede ‘sin embargo, ocurrir transmisién mecanica cuando se interrumpe ta alimentacién: yeel"zancudo" se alimenta de inmediato de un huésped susceptible cercano. wooo. 8.3. FISIOPATOLOGIA La patogénesis esté vinculada a fa respuesta inmune del huésped, desencadenada por la infeccién con el virus dengue. La infeccién primaria es generalmente de naturaleza benigna; sin embargo, la infeccién secundaria con un serotipo diferente 0 infecoiones matiples con diferentes serotipos pueden produc una infeccién severa. La infeccién del hombre por un serotipo produce Inmunidad homéloga de por vida, mientras que la inmunidad heterdioga a otros serotipos es por un periodo menor de 6 meses. Las células presentadoras de antigeno, la respuesta inmune humoral y la respuesta inmune mediada por céiulas estan implicadas en la patogénesis del dengue. Cuando el virus es introducido en ia piel, la primera célula diana es la célula dendritica presente en la epidermis, principalmente las células de Langerhans, que se activan y presentan el virus alGUIA TECNICA: GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION DE CASOS DE DENGUE EN EL PERO linfocito T. De igual manera, los virus que invadieron la sangre son identificados por los monocitos y células endoteliales, que también cumplen la funcién presentadora. Los primeros linfocitos en activarse son os CD4 y posteriormente los CD8, con liberacion de citoquinas. Hay una mayor concentracién de citoquinas tales como el interferén-gamma (IFN-y), factor de necrosis tumoral alfa (TNF-c) y la interleucina-10 (IL-10), y alteracién en el sistema del complemento mediada por la proteina no estructural NS1 del virus. La proliferacion de células T de memoria y la produccién de citoquinas pro-inflamatorias conduce a la disfuncién de las células encoteliales vasculares, con aumento de la permeabilidad vascular que resulta en la extravasacién de plasma, que es la alteracion ‘isiopatologica fundamental del dengue mediante la cual se escapa agua y proteinas hacia el espacio extravascular. En la infecciin secundaria los anticuerpos no neutralizantes (heterblogos), previamente formados, producen una amplificacién dependiente de anticuerpos (ADA), formando complejos virus-anticuerpo y faciitando el ingreso de las particulas virales a tos ‘monocitos/macréfagos y aumentando la carga viral. Las células del linaje de los monocitos y macréfagos son los principales sitios de replicacién viral, pero el virus puede infectar a otros telidos, como el higado, el cerebro, el pancreas y el corazén. La extravasacién de plasma es frecuente en los pacientes con dengue con signos de alarma y dengue grave y asocia aumento del hematocrito, hipoalbuminemia y el desarrollo de derrames pleurales 0 ascitis. También puede presentarse sangrado de etiologia multifactorial como consecuencia del choque persistente, trastomos de coagulacion y trombocitopenia grave. En los casos de dengue grave, la pérdida de lIquido intravascular sostenida conduce a fa hipoperfusion tisular y choque, fo que resulta en acidosis ldctica, hipoglucemia, hipocalcemia, y por aitimo, la disfuncién multiorganica con miocarditis, encefalopatia y necrosis de laé células hepaticas. Esta disfuncién también puede ser resultado del dafio Viral directo e inflamacién asociada. 5.4, ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS El dengue es un evento de interés en salud publica y por lo tanto es de notificacin obligatoria, ésta debe realizarse segun los lineamientos e instrumentos del sistema de Vigilancia epidemiolégica nacional, teniendo en cuenta las definiciones de caso vigentes de acuerdo a la normativa actual. En el Perd la vigilancia epidemioldgica en dengue se sustenta en las definiciones de caso: 8.4.1 Definiclones de Casos: 5.4.1.1 Caso probable de dengue (sin signos de alarma): Toda persona con fiebre menor 0 igual a 7 dias de evolucién, que reside o ha visitado areas de transmision de dengue o con infestacion del vector Aedes aegypti, 14 dias antes del inicio de los sintomas y que presenta al menos dos de las siguientes manifestaciones: "Dolor ocular o retro-ocular * Mialgias = Cefalea = Attralgia "Dolor lumbar = Rash/exantema (erupcién cutanea) + NauseasWémitos:GUIA TECNICA: GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION DE CASOS DE DENGUE EN EL PERU 5.4.1.2 Caso dengue con signos de alarma: caso probable de dengue sin signos de alarma que presenta uno o mas de las siguientes manifestaciones: = Dolor abdominal intenso y continuo = Dolor toracico 0 disnea = Derrame seroso al examen clinico © por estudio de imagenes (asctts, derrame pleural o derrame pericardico) + - Vomitos persistentes *Disminucién brusca de temperatura 0 hipotermia = Sangrado de mucosas(gingivorragia, epistaxis, metrorragia, @ hipermenorrea) + Dismminucién de la diuresis (disminucion del volumen urinario) « _ Decaimiento excesivo o lipotimia Estado mental alterado (somnolencia, inquietud, iritabilidad, convulsion o Glasgow menor de 18). « Hepatomegalia > 2.om + Aumento progresivo del hematocrito. 5.4.1.3 Caso dengue grave: Todo caso probable de dengue con o sin signos de alarma que presenta por lo menos uno de los siguientes signos: * Signo 0 signos de choque hipovolémico” + Sangrado grave, segin criterio clinica = Sindrome de diffcultad respiratoria por extravasacién importante de plasma. + Compromiso grave de érganos (encefalitis, hepatitis, mlocarditis) Nota: Se considerara choque hipovolémico si cumple cualquiera de los siguientes signos: Presién arterial disminuida para la edad, diferencial de la presion arterial s 20 mmHg, pulso rapido y débil o indetectable (puiso filforme), flaldad de extremidades y cianosis, llenado de capiiar > 2 segundos y taquicardia. 5.4.1.4 Caso confirmado de dengue: Todo caso probable de dengue que cumpla cualquiera de ios siguientes criterios: a) Resultado positive a una o més de las siguiontes pruebas do laboratorio: * Aislamiento viral por cuttivo celular * QGRT-PCR ‘+ ELISA Antigeno NS1 + Deteccién_de anticuerpos IgM para dengue en una sola muestra ‘mediante ELISA, para zones endémicas a dengue. = Evidencia de seroconversion en IgM en muestras pareadas, la segunda muestra debera ser tomada después de los 14 dias del inicio deGUIA TECNICA: GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENGION DE CASOS DE DENGUE EN EL PERU sintomas, para zonas donde no hay transmision de dengue (estos casos deben tener una investigacién epidemiolégica) Nota: La pruebas de gRT-PCR sélo se procesan a pacientes en fase ‘aguda con 1 a 5 dias de tiempo de enfermedad. b) Confirmaci6n por nexo epidemiolégico: Solo en situacién de brote donde se ha comprobado fa circulacion del virus. Todo caso probable que no dispone de una muestra para diagnéstico de laboratorio y que reside cerca 0 ha tenido contacto con una o mas personas, que tienen o han tenido la enfermedad. Nota: Los casos de dengue con signos de alarma y dengue grave deben ccontar con ficha epidemiologica y muestra de laboratorio, 5.4.1.5 Caso descartado de dengue: Todo caso probable de dengue que cumple alguno de los siguientes criterios: + Resultado Negativo de qRT-PCR en una sola muestra con tiempo de enfermedad menor igual de 5 dias. * Resultado Negativo de IgM en una sola muestra con tiempo de ‘enfermedad mayor a 10 dias. * Resultado Negative IgM en muestras pareadas, la segunda muestra deberd ser tomada después de los 14 dias del inicio de sintomas. * Caso probable sin muestra y sin nexo epidemiolégico se descarta. * Identificacién por laboratorio de otro agente causal. Nota: Para considerar el resultado de la prueba de diagnéstico es importante el tiempo de enfermedad. ANEXO 4. ‘Se recomienda realizar diagnéstico diferencial con otras arbovirosis (ropuche, zika, chikungunya y otros) 8.4.2. De la notificacion Los casos probables o confirmados de dengue con o sin signos de alarma y dengue grave son de notificacién obligatoria e inmediata al personal de epidemiologia del establecimiento de salud o del inmediato superior de acuerdo a los lineamientos e instrumentos del sistema de vigilancia epidemiolégica nacionel, ANEXO 4 y 2. 6.5. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 5.5.1 Medio ambiente En el pals, actualmente las condiciones para la transmision del virus Dengue son 6ptimas, por cuanto el vector Aedes aegypti se encuentra ampliamente distribuido en 385 distritos y 20 departamentos, donde habitan 18 434 597 habitantes. Las condiciones ambientales, como el clima tropical que asocia altas temperaturas, eriodos de lluvia y alla humedad favorecen el ciclo biolégico del zancudo, al disminuit ‘81 ndmero de dias necesarios para que el huevo se convierta en adulto, Asimismo, es importante mencionar que los indices de infestacién larvaria de Aedes aegypti igual o mayor al 2% son suficientes pera producir transmisién con caracteristicas epidémicas,GUIA TECNICA: GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION DE CASOS DE DENGUE EN EL PERU En este sentido, una persona infectada en periodo febril (fase de viremia) y que se desplaza, es un potencial diseminador del virus por la presencia del vector ampliamente distribuido. 6.5.2 Estllos de vida Las conductas inadecuadas de la poblacién para la conservacién y almacenamiento de los recipientes de agua (tapado y limpieza inadecuados), eliminaciin de residuos sélides, son algunos de los factores que aumentan el riesgo de propagacién de la enfermedad, Ademds, una resistencia a las medidas de control vectorial, desconocimiento de los sintomas de la enfermedad y una elevada tasa de migracion poblacional, son también factores que contribuyen a la presencia y diseminacion de casos de dengue. 5.5.3 Factores hereditarios No se han descrito factores hereditarios que incrementen el riesgo de infeccién por dengue. Vi.CONSIDERACIONES ESPECIFICAS 6.1 CUADRO CLINICO 6.1.1. Signos y sintomas: Generaimente la primera manifestacién clinica es la aparicion de fiebre con una Intensidad variable, ésta puede ser antecedida por diversos prédromos, la fiebre se asocia a cefalea y vomitos, dolor muscular Intenso; en los niios es frecuente que la fiebre sea la tinica manifestacién clinica 0 que la fiebre esté asociada a sintomas digestives bastante inespecificos. La flebre puede durar de 2 a7 dias y telacionarse con trastomos del gusto; también. puede encontrarse enrojecimiento de la faringe, pero otros signos y sintomas respiratorios no son frecuentes ni de importancia; asimismo, se puede encontrar dolor abdominal y diarrea, esta Gitima mas frecuente en menores de dos afios y adultos mayores. Ei dongue es una enfermedad con una presentacién clinica de amplio espectro, que va desde formas asintomaticas y subolinicas (oligosintomaticos) hasta ‘cuadros muy graves, con compromiso vascular, afeccién de érganos y sistemas que se asocian a mortalidad a veces en pocas horas; por lo tanto, dete ser vista ‘como una sola enfermedad que puede evolucionar de mittiples formas. Entre las formas graves se destacan las que producen hepatitis, insuffclencia hepética, ‘encefalopatia, miocarditis, hemorragias severas, nefritis y choque. Cada uno de los cuatro serotipos del virus del dengue puede producir cualquier cuadro ciinico mencionado previamente. ‘También existen las formas clinicas que por no ser tan frecuentes se les llama ‘atipicas* que resultan de la afecoién especialmente intenea de un érgano 0 sistema: encefalopatia, miocardiopatia o hepatopatia por dengue, asf como la afeccién renal con insuficiencia renal aguda y otras que también se asocian a ‘mortalidad. EI choque por dengue est presente en la inmensa mayorfa de los enfermos que agravan y falecen, siendo la causa directa de muerte, 0 por complicaciones ‘como hemorragias masivas, coagulacién intravascular diseminada, edema Pulmonar no cardiogénico, falla mutiorgénica (sindrome de hipoperfusion- Teperfusién). Mas que complicaciones del dengue son complicaciones del choque prolongado o recurrente; por tanto, prevenir el choque 0 tratarlo precozmente significa prevenir las demas complicaciones del dengue y evitar ta muerte,GUIA TECNICA: GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION DE CASOS DE DENGUE EN EL PERU 6.1.2. Interaccién cronolégica El dengue es una enfermedad infecciosa sistémica y dindmica; aunque su duracién es corta (casi el 90% no mas de una semana) su evolucién puede modificarse y agravarse de manera sibita, por lo que es necesario se efectle el seguimiento del caso de manera diaria. Posee un amplio espectro clinico que incluye las formas graves y no graves. Después del perfodo de incubacién, ta ‘enfermedad comienza abruptamente y es seguida por 3 fases: ‘Fase febril, + Fase critica y + Fase de recuperacién, Figura 4. Dengue y ol curso de la enfermedad. Reabsorcién de Nquidos Hematocrito Viremia =. ~ Fase febril Fase aitica Fase de recuperacién “Tomacio de "Dengue: Gulas para la atoncién de enfermos en laregién de las Américas". OPS 2015 6.1.2.1. Fase febrit: ‘Se inicia de forma repentina, por lo general dura de 2 a 7 dias y suele Ir acompafiada de dolor osteomuscular generalizado ¢ intenso (fiebre rompe huesos), artralgla, cefalea y dolor retro ocular, se puede encontrar ‘también eritema de la piel o rash. Esta etapa se asocia a la presencia del virus en sangre (viremia). Algunos pacientes pueden presentar odinofagia e hiperemia en faringe y conjuntivas, son comunes los trastomos gastrointestinales (anorexia, nduseas, vérrito y deposiciones liquidas). La bradicardia relativa es comin, ya que la fiebre no eleva sustancialmente la frecuencia cardiaca. La evolucién pasa por a caida de ta fiebre y durante la misma el enfermo va a tener sudoracién, astenia o algin decaimiento, toda esta sintomatologia es transitoria,GUIA TECNICA: GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION DE CASOS DE DENGUE EN EL PERU El personal de salud debe estar atento en el seguimiento y monitoreo de Ja evolucion del caso, ya que al final de esta fase puede evolucionar desfavorablemente. 6.1.2.2. Fase critica: Luego de la caida de la fiebre el paciente puede evolucionar favorablements o agravarse. ‘La caida de la fiebre marca el inicio de la etapa orftica donde el paciente puede agravarse, apareciendo inicialmente los signos de alamma y complicaciones como extravasacién de plasma y su manifestacion mas grave que es el choque, que se ovidencia con frialdad de la piel, pulso filforme, taquicardia e hipotensién; por lo tanto, requiere seguimiento clinico estricto. ‘A veces, con grandes hemorragias digestivas asociadas, as! como atteraciones hepaticas y quiz4s de otros érganos. El hematocrito se eleva en esta etapa y las plaquetas que ya venian descendiendo alcanzan sus valores mas bales. Si no se restaura la voiemia de manera oportuna.y correcta, se suelen presentar signos clinicos de hipoperfusion tisular y choque hipovolémico. Frente a fa presencia de signos de alerma la conducta a seguir es la hospitalizactén. 6.1.2.3. Fase de recuperacion: Cuando el paciente sobrevive a la fase critica, pasa a la fase de recuperacién, donde tiene lugar una reabsorcién gradual del liquido extravasado, que retoma del compartimiento extravascular al intravascular. En esta fase, generalmente se hace evidente la mejoria del paciente, esta fase no excede de 48 a 72 horas; asimismo, en esta fase se deberd vigiar los signos de una probable sobrecarga_hicrica (generada durante la_etapa critica), asi como alguna co-infeccién bacteriana agregada. En esta fase se debe tener un especial cuidado ccon el manejo de fluidos sobre todo en pacientes con insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal crénica, ancianos y niffos. Es en esta fase en la que puede presentarse erupcién cuténea caracterfstica (eritematoso petequial con zonas pélidas) con prurito intenso. E! hematoorito se establlza, el numero de globules biancos y plaquetas comienzan a elevare. “* ‘La recuperacién del ndmero de plaquetas suele ser posterior a la de los gidbulos blancos, incrementando rapidamente en la fase de recuperacion ¥, @ diferencia de otras enfermedades, ellas mantienen su actividad de forma eficiente. La dificultad respiratoria, el derrame pleural y la ascitis masiva se pueden producir en cualquier momento de la fase critica 0 de recuperacion, generalments asociados a la administracién excesiva de liquidos intravenosos, muy répida o cuando la misma se ha prolongado més alla del fin de la etapa de extravasacion de plasma o fase critica. Ese fenémeno también se puede presentar en pacientes oon alteracién renal, miocérdica 0 pulmonar con dengue o en aquellos con nefropatia o miocardiopatia y representa !2 causa principal de insuficlencia cardlaca congestiva, edema pulmonar 0 ambas.'" Las complicaciones clinicas durante las diferentes fases del dengue se resumen en el siguiente cuadro:GuIA TECNICA: GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION DE CASOS DE DENGUE EN EL PERU ad) ee aes Deshidratacion. La fiebre alta. puede asociarse a trastomos neurolégicos, convulsiones en nifios. ‘Choque por la extravasacién de plasma, hemorragias graves, ‘compromiso grave de drganos. FOC CumE Hipervolemia (si el tratamiento intravenoso de lfquidos ha sido excesivo 0 se ha extendido en esta fase). Tomado de “Dengue: Gulas para la atencion de enfermos en la regién de las Américas". OPS 2015, 6.1.3. Clasificacion del dengue La clasificacién recomendada por la Organizaoién Mundial de la Salud en 2009, es |a llamada Clasificacién revisada, la cual surgi6 a partir de los resultados del estudio DENCO que incluyd a casi 2000 casos confimados de dengue de 8 paises y 2 continentes, que establece dos formas de la enfermedad: DENGUE y DENGUE GRAVE. (Figura 1). Ei llamado DENGUE GON SIGNOS DE ALARMA es parte de la forma DENGUE, pero se le describe aparte por ser su identificacion de extrema importancia, para decidir conductas terapéuticas y prevenir el DENGUE GRAVE. 6.4.3.1. Dengue sin signos de alarma 6.1.3.2. Dengue con signos de. Este cuadro clinico puede ser muy variado, desde un sindrome febril inespecifico hasta las formas tipicas. Los pacientes pueden presentar la mayoria 0 todos los sintomas durante varios dias (no mas de una semana, generalmente) para pasar a una convalecencia que puede durar varias semanas. En tos nifios, el cuadro clinico puede ser oligosintomatico y ‘manifestarse como un *sindrome febnil inespectfico’. La presencia de ‘otros casos confirmados en el medio al cual pertenece o permanece el nifio febri, es determinante para sospechar en el diagn6stico de dengue. Todo paciente con sospecha de dengue debe evaluarse de manera integral considerando también factores de riesgo como: embarazo, presencia de co-morbilidades (obesidad, diabetes, hipertensién, enfermedad renal, insuficiencia cardiaca), el grupo etario (infantes, ancianos), el acceso a servicios de salud y la posbildad de Seguimiento ambutatorio del desarrollo de signos de alarma o deteriora alinico. rma Ala caida de la fiebre (defervescencia), el paciente con dengue puede evolucionar favorablemente y recuperarse dé la enfermedad, o deteriorarse clinicamente y presentar signos de alarma. Los signos de alarma son el resultado de un incremento de la permeabilidad capilar y se presentan en la fase critica, No se ha Identificado un tinico signo de alarma o una combinacion de éstos que retina las caracteristicas ideales de un factor predictor con alta sensibilidad y especificidad. En esta fase vigliar la presencia de SIGNOS DE ALARMA:GuIA TECNICA: GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION DE CASOS DE DENGUE EN EL PERU * Dolor abdominal intenso y continéio: Se ha planteado que el dolor intenso referido a epigastrio es un dolor reflejo asociado a liquide extravasado hacia zonas para y petirrenales que ita los plexos nerviosos presentes en la regién retroperitoneal. La extravasacion ocurre también a nivel de la pared de las asas intestinales, que aumentan bruscamente su volumen por el liquide acumulado debajo de la capa serosa, lo cual provoca dolor abdominal de cualquier localizacién, incluso simulando un abdomen agudo (colecistits, apendicitis, pancreatitis, embarazo ectipico, infarto intestinal). * Vémitos persistentes: Se define como 3 0 mas episodios en 1 hora o 4 episodios en 6 horas. Estos impiden una hidratacion oral adecuada y contribuyen a la hipovoiemia. El vomito frecuente ha sido reconocida ‘como marcador clinico de gravedad. = Sangrado de mucosas: encias, nariz, sangrado vaginal, digestivo (ematemesis, melena), hematuria, 'El sangrado de mucosas acompatiado de aiteracién hemodindmica de! paciente se considera ssigno de dengue grave. = Alteracion del estado de conclencia: initabilidad (inquietud) y ‘somnolencia (letargia) (Glasgow menor a 15). Se acepta que ambas manifestaciones son expresion de la hipoxia cerebral provocada por la hipovolemia determinada por la extravasacion de plasma. + Acumulacién de liquidos: derrame pleural, ascitis, derrame Pericdrdico; detectados cifnicamente, por radiologia o ultrasonido, sin ‘estar asoclados a difcultad respiratoria ni compromiso hemodindmico, ‘en cuyo caso se clasifica como dengue grave. * Hopatomegalia: Puede deberse al aumento de! organo propiamente ‘como tal (por una combinacién de congestién, hemorragia intrahepatica y metamorfosis grasa) 0 por desplazamiento del higado debido al derrame pleural y otros acimulos de liquido de localizacién intraperitoneal (ascitis) 0 retroperitoneal. Los signos ciinicos como hepatomegalia y presencia de ascitis o efusién pleural requieren de un examen fisico adecuado y al ser de ‘baja sensibilidad, su ausencia no descarta el riesgo de una evolucién a dengue grave. La radiografia de térax, la ecografia abdominal o ambas son herramientas dtiles para el diagnéstico temprano de derrames en las cavidades serosas, asi como de! engrosamiento de fa pared de la vesicula biliar producido por ta misma causa. 6.1.3.3. Dengue Grave Las formas graves de dengue se definen por la preséncia de uno o mas de los siguientes signos: * Choque por extravasacién del plasma y/o acumulacién de liquido con disnea. * Sangrado profuse que clinicamente sea considerado importante por los médicos tratantes. + Afectaci6n grave de érganos. En tomo a la caida de fa flebre, el incremento brusco de la permeablidad vascular conduce a la hipovolemia y en consecuencia al estado de ‘choque. Esto ocurre con mayor frecuencia al dia 4.0 6 (rango de 3 a ‘Tdfas) de la enfermedad y cas! siempre es precedido por los signos do alarma, 10GUIA TECNICA: GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION DE CASOS DE DENGUE EN EL PERU A) Choque ‘Se considera que un paciente esté en choque si cursa con un estado de hipoperfusién tisular asociado con hipotensién arterial persistente, que no recupera con la administracién de fluidos 0 requiere de uso de inotrépicos. En esta fase el paciente tiene signos de mala perfusién capilar (extremidades frias, retraso del lenado capilar, 0 pulso répido y débil) en nifios y en adultos. La diferencia entre las presiones sistblica y diastélica es s 20 mm Hg. ANEXO 6 El choque se produce por la pérdida de volumen critico de plasma por extravasacién y, casi siempre, es precedido por signos de alarma. Cuando se produce el choque, la temperatura corporal puede estar por debalo de Jo normal. Si el periodo de choque es proiongado 0 Tecurrente, produce hipoperfusién de érganos, con hipoxia y detetioro progresivo del paciente; pudiendo presentarse, entonces, un sindrome de respuesta inflamatoria sistémica y dato orgénico miitiple, que se acompafian de acidosis metabélica y coagulopatia de ‘consumo. Debemos tener en cuenta que Ia hipotensién suele asoclarse con ‘choque prolongado, que @ menudo se complica con hemorragias. ES importante efectuar un estrcto monitoreo de la presiOn arterial media (PAM) para determinar hipotensién © hipoperfusién tisular. En el ‘adulto se considera normal cuando la PAM es de 70 a 95 mmHg; una PAM por debajo de 70 mmHg se considera hipotensién. Durante la ‘etapa inicial del choque, el mecanismo de compensacién que mantiene una presién arterial sistolica normal, también produce taquicardia y vasoconstriccién periférica con reduccién de la perfusion cutanea, dando lugar a extremidades frias y retraso del tiempo de llenado capilar. En este momento se puede encontrar una presion sistolica normal y subestimar ta situacién critica del paciente; los pacientes en estado de choque por dengue a menudo permanecen conscientes y icldos. Si se mantiene la hipovolemia, la presion sistélica desclende y la presién diastoiica se mantiene dando por resultado un estrechamiento de la presién de! pulso y un descenso de la presién arterial media. En estadios mas avanzados, ambas descienden hasta desaparecer de modo abrupto. El choque y la hipoxia prolongada pueden conducir 2 la disfuncién miitiple de Srganos y a un curso clinico muy dif. El choque es netamente hipovolémico, al menos en su estadio inicial, B) Hemorragias Graves: son multicausales: factores vasculares, desequilibrio entre coagulacién y fibrindlisis, trombocitopenia, entre otros. Los pacientes con dengue grave pueden tener alteraciones de Ja coagulacién, pero éstas no suelen ser suficientes para causar hemorragias graves. Cuando se produce un sangrado mayor, es casi ‘siempre asociado a un choque profundo, en combinacién con hipoxia y acidosis que pueden conducir a dafio miiltiple de Srganos y ‘coagulopatia de consumo, Las hemorragias en esta fase se presentan principaimente en el aparato digestivo (hematemesis, melena), pero pueden afectar también los pulmonss, el sistema nervioso central o cualquier otro ‘rgano. Con menor frecuencia ta hemorragia profusa también puede aparecer sin extravasacién de plasma evidente o choque, y ese sangrado masivo puede ser criterio de dengue grave, si el clinico que lo asiste Jo considera asi, Ese tipo de hemorragia ‘se ha visto con alguna frecuencia en los casos en que se ha utiizado Acido acetilsalctico, AINES o corticosteroides. cutGuia TECNICA: (GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION DE CASOS DE DENGUE EN EL PERU C) Insuficlencia hepética aguda, encefalopatia, mlocardiopatia y encefalitis: pueden estar presentes incluso en ausencia de extravasacién grave del plasma o choque. Esta afectacién grave de érganos es por sf sola criterio de dengue grave. La expresiOn clinica es semejante a la afectacion de estos érganos ‘cuando es producida por otras causas, tal es el caso de fa hepattis ‘grave por dengue, en la que el paciente puede presentar ictericia {Signo que es infrecuente en la enfermedad del dengue), asi como aumento exagerado de las enzimas, trastomos de la coagulacién (particularmente la prolongacién del tiempo de protrombina) y ™anifestaciones neurolégicas. La mlocarditis por dengue se expresa principalmente por bradicardia {(@ veces, taquicardia supraventricular), inversion de la onda T y disfuncién ventricular, también hay alteracion de la funcién diastblica, asi como disminuciin de la fracoién de eyeccién del ventriculo izquierdo. La afectacién grave del Sistema Nervioso Central se expresa principalmente por convulsiones y trastomos de la conciencia. La mayoria de las muertes por dengue ocurren en pacientes con choque profundo, y en algunas veces el estado del paciente se complica debido a sobrecarga de tquidos. En los pacientes con dengue, la trombocitopenia puede ser moderada (100,000 mm3) 0 grave (<10,000 mma), pero es transitoria; en ocos dias se recuperan los niveles normales, gracias a que el sistema megacariocitopayético se mantiene integro 0 hiperplésico paern durante la fase critica de la enfermedad. La trombocitopenia no determina el choque. 6.1.3.4, Dengue en condiciones especiales a. Dengue y embarazo El embarezo no aumenta el riesgo de contraer dengue ni predispone a tuna evolucién diferente de la enfermedad, pero pueden ser afectadas, por lo que debe tomarse en cuenta: = Lamuerte matema por dengue es poco frecuente. + Algunas gestantes pueden presentar amenaza de aborto o aborto, al igual que amenaza de parto prematuro, durante la infeccién por dengue o hasta un mes después de ella. = Enun 4% a 17% de casos de dengue entre las embarazadas se da un retraso del crecimiento fetal. = Las manifestaciones clinicas, el tratamiento y el pronéstico del dengue de fa mujer embarazada son semejantes a los de las no embarazadas. Hay algunas diferencias que habré que tener en ‘cuenta durante fa atencién de fa mujer gravida con dengue: = Algunas caracter'sticas fisiologicas del embarazo podria dificultar “el diagnéstico “del dengue —_(leucocitosis, ‘trombocitopenia, hemodilucién). ‘+ Las manifestaciones clinicas del dengue son similares a los de la poblacién general con dengue. La erupcién cuténea se presenta ‘en aproximadamente la mitad de los casos. 2GUIA TECNICA: ‘GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION DE CASOS DE DENGUE EN EL PERU + En el primer trimestre del embarazo, un sangrado transvaginal relacionado con el dengue puede llevar erréneamente al diagnéstico de aborto, por lo que debe evaluarse la presencia de fiebre o antecedentes epidemiolégicos. + Las embarazadas con dengue sin signos de alarma por lo general tienen un parto y puerperio normales. El dengue con ssignos de alarma y el dengue grave son las presentaciones con mayor asociaoién a retraso del crecimiento fetal y a muerte materna (Infrecuente si la paciente se trata adecuadamente).. + La ecografia abdominal es generalmente normal en gestantes ‘con dengue sin signos de alarma. En pacientes con dengue con ‘signos de alarma y dengue grave, es frecuente el engrosamiento de la pared de la vesicula bilar, con 0 sin liquido perivesicular. + La embarazada puede continuar el curso normal de su embarazo, aunque habré que controlar la salud fetal Esta indicada la uttrasonografia fetal para evaluar el volumen del IIquido amnistico, ya que en algunos casos podria presentarse oligohidramnios, | que requiere que se tomen medidas pertinentes. Puede detectarse la presencia de ascitis en el feto. b. Dengue en el recién nacido y el lactante + Los nifios menores de 1 affo de edad infectados por el virus del dengue pueden presentar manifestaciones clinicas que conforman cuadros de intensidad leve, moderada e incluso enfermedad grave. + La mortalidad es més elevada y algunos sintomas pueden considerarse infrecuentes en el dengue, tales como las manifestaciones relativas al tracto respiratorio superior, diarrea 0 convulsiones; las ultimas casi siempre se diagnostican iniciaimente como convuisiones febriles, aunque pueden deberse ‘a encefalopatia aguda por dengue. + El escape de plasma del espacio intravascular se manifiesta iniclalmente por edema palpebral y podalico, aunque todo el telido celular subcutdneo es afectado por esta situacién, + Los trastomos hidroelectroiiticas son relativamente frecuentes en el lactante, tal vez porque, ya que su cuerpo tiene mayor volumen de liquidos que un niflo de mas edad y el adulto. También son frecuentes la hepatomegalia y la espienomegalia. El choque en los nifios de corta edad se expresa principalmente como hipotermia, imitabilidad 0 letargo, extremidades frias y taquicardia. Posteriormente la presién arterial media tiende a descender. * Cuando se produce trensmision vertical de ia infeccion por dengue, los recién nacidos pueden permanecer asintomdticos 0 pueden desarrollar sintomas tales como fiebre, exantema, etequias, trombocitopenia y hepatomegalia y evolucionar sin ‘complicaciones. Sin embargo, existe un grupo que llega a desarrollar sintomas graves y presentar un cuadro clinico ‘semelante al de sepsis —que obligatoriamente debe tener un diagnéstico diferencia con hipotermia en lugar de fiebre, derrame pleural, sangrado digestivo, Insuficiencia circulatoria, hemorragia intracraneal y muerte, 13GUIA TECNICA: GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION DE CASOS DE DENGUE EN EL PERU ¢, Dengue en el adulto mayor * La infeccién por dengue en personas mayores de 60 afos de edad se asocia con un riesgo més alto de complicaciones, debido principalmente a una mayor incidencia de enfermedades concomitantes, presentaciones inusuales y complicaciones asociadas ai dengue y patticularidades fisioldgcas € inmunolégicas de la poblacion de més eda. * Los adultos mayores son especialmente susceptibies 2 la deshidratacién durante Ia fase febril del dengue. Muchos de ellos, por sus creencias 0 costumbres, son renuentes 2 solicitar atencion médica temprane y recutren a la medicina tracicional y a la automedicacion. El aislamiento social tambien contribuye con este retraso. * La incidencia de enfermedades _cronico-degenerativas incrementa proporcionalmente con la edac. Por esa razén es muy importante el control estricto de los parametros hemodindmicos y metabélicos, Asimismo, sera necesario determinar ia medicacién habitual de estos pacientes (All anticoagulantes, esteroides, farmacos _anfihipertensivos, hipoglicemiantes, entre otros). 6.1.4, Graficos, diagramas, fotografias meow Figura 1: CLASIFICACION DEL DENGUE /Benguesin = Dengue con, ( signosde = signosde \ > alarma =? alarma Ds fignos deal: Signos de alarma Viverdajs a Seas endémicas | de dengue. Fisbre y 2de los = Neuse, vernites Dolor abdominal intense dolor ale palpacidn del abdomen Vémitos persistentes Acumuiacién de fiquides (ascitis,derrame pleural, darrama paricardico) Sangrada da mucotae | | < siniginey areealoias S Leucopania Potequiae Letange friasilidad Hipotensicn postural Aipotios sess Ae Compromit Grav da Srgance’ come aang hepstice (AST BALL es200 UD, SNC (lteracién de conciehcin), n (mio) v otro Modiffcade de la Guia de préctice clinica pata la atencién de pacientes con dengue, MINSA 2011, basado en la ‘Guia de practica clinica de dengue - versién extendida basada en evidencias”GUIA TECNICA: GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION DE CASOS DE DENGUE EN EL PERU 6.2. DIAGNOSTICO 6.2.1 Criterios de diagnéstico EI diagnéstico es principaimente clinico, teniendo en cuenta el antecedente ‘epidemiolégico de haber estado en los ditimos 14 dias en una zona con transmisién activa de dengue 0 que se encuentre infestada con el vector Aedes aegypti. Para el diagnéstico se utilizaran las definiciones de caso vigentes. 6.2.2 Diagnéstico diferencia! EI dengue por ser una enfermedad pleomérfica, tiene manifestaciones elinicas y resultados de las pruebas de laboratorio que pueden parecerse a las que se presentan en otras enfermedades, con las que debe realizarse el diagnéstico diferencial. EI diagnéstico diferencial debe incluir todas las enfermedades febriles sin evidencia de un foco Infeccioso; por consiguiente, ante la sospecha de un caso aislado de dengue (que no se presente durante una epidernia) debe establecerse el diagnéstico diferencial con influenza, malaria, sarampién, rubeola, fiebre tifoidea, fiebre amarila, enfermedad meningocécica, ricketslosis, leptospirosis, ‘sepsis, discrasias sanguineas, abdomen agudo, hepatitis, entre olros. En situaciones de choque, considerar otras causas como embarazo ectépico, hemorragia digestiva, meningococemia y chaque séptico. Principaimente pensar en: © Chikungunya y zika * Leptospirosis = Influenza * Ricketsiosis * Fiebre amarilla * Malaria «, Hepatitis aguda = Otros como mayaro, oropuche y encefalitis equina venezolana * Rubeola 6.3. EXAMENES AUXILIARES 6.3.1. Patologia clinica Para ia muestra de telidos y estudio post mortem seguir las siguientes recomendaciones: Tomar la muestra de los tejidos dentro de las 24 horas de fallecimiento det caso. * Las muestras de tejidos deben proceder de: bazo, higado y/o riféin, de tamafio apraximado de 2 cm? (2x2x2), las que. serén enviadas al Laboratorio de Referencia Nacional (INS). 6.3.2. Imagenes EI diagnéstico de dengue es cifnico; por tanto, los estudios de imagen (ecografia y radiografia) solo estén indicados en casos donde se requiera confirmar la presencia de ‘extravasacion de plasma a cavidad pleural, peritoneal o pericardica, 0 como parte de la ‘evaluacién de las complicaciones y, segtin criterio del médico tratante. 15GUIA TECNICA: GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION DE CASOS DE DENGUE EN EL PERU 6.3.3. Exdimenes especializados complementarios EI diagnéstico de dengue es FUNDAMENTALMENTE CLINICO. Un paciente con sintomas, signos y nexo epidemioligico debe manejarse como un caso de dengue sin requerir el diagnéstico contirmatorio por laboratorio, Las pruebas répidas (inmunocromatogréficas) tienen una gran variabilidad en cuanto @ su sensibilidadiespecifcidad en algunos estudios evaluados, por lo que Fecomendamos el uso de pruebas ELISA para el diagnéstico de infeccién por virus dengue. En pacientes con sospecha clinica de dengue a los que se les realizé una prueba répida y el resultado fue NEGATIVO, es necesario CONFIRMAR por una prueba ELISA-NS1 0 IM, y deberd ser manejado, hasta entonces, de acuerdo al diagndstico clinico. El uso combinado de pruebas ELISA-NS1 y ELISA IgM es mejor para el diagnéstico de dengue en la etapa temprana de la enfermedad. E! uso combinado de estos ‘examenes ha mostrado un mejor rendimiento que el uso aislado de cada uno en el diagnéstico temprano de dengue. "* Espectficamente, si ta sospecha clinica de dengue es alta y el resultado de ELISA NS1 (menor de 5 dias) sali negativo, entonces se debe realizar secuencialmente la prueba de ELISA IgM, a la misma muestta. El uso combinado y secuencial de estas pruebas eleva el rendimiento diagnéstico.'* En aquellos pacientes cuyo curso cllnico sea severo, con resultados negatives de ELISANS! y ELISA1gM tomados tempranamente, se recomienda solicitar una ‘segunda prueba ELISA IgM (entre la segunda y cuarta semana de enfermedad) y/o ‘cofisiderar diagnésticos diferenciales. ANEXO 1, 3 6.3.4. Procedimientos para la obtenci6n, conservacién y transporte de muestras: 6.3.4.1. Para muestra de sangre ‘+ Tomar 7 ml de sangre en un tubo al vacio sin anticoagulante, de acuerdo a lo especificado en el ANEXO 4. '» Separar el suero y colocatlo en crioviales de tapa rosca estériles de 2 ‘i, refrigerar de inmediato (2° a 8°C). ‘+ El laboratorio local deberd enviar las muestras en termos con sus respectivos feftigerantes (2* a 8°C), en un tiempo no mayor de 24 horas después de la obtencién de la muestra, del nivel local al Laboratorio de Referencia Regional. ‘* El Laboratorio de Referencia Regional, previa coordinacién, enviard las muestras al INS, en termos con sus respectivos refrigerantes (2° a 8c). 6.3.5. Consideraciones especificas de remisién y conservacién de muestras: Los Laboratorios de Referencia (Regional y Nacional), NO recepcionaran muestras en las siguientes condiciones: '* Muestras que tengan mas de 06 dias de haber sido obtenidas. ‘+ Musstras sin ficha clinica epidemioiégica no visada por el epidemisiogo, fichas inadecuadamente registradas y/o registradas con letra ileglble. ‘© Muestras que no cumplan con los criterios de calidad establecidos. 16GUIA TECNICA: GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION DE CASOS DE DENGUE ENEL PERU 6.4 MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA 644 6.4.2. Medidas generales y preventivas ‘Todos los establecimientos de salud deben organizarse para asegurar la bUsqueda e idontificacién del caso sospechoso de dengue, teniendo en consideracion la zona de ubicacién y escenario epidemiolégico, asi como la procedencia - exposicién en donde permanecié e! caso, constituyéndose en una actividad primordial, basica e inicial para la deteccién del caso y prevenir complicaciones. En reas endémicas de dengue, la identificacién y localizacién de un caso sospechoso de dengue, se programara como una actividad regular y permanente por los servicios generales de salud en concordancia con las cafacteristicas ‘epidemiolégicas y las variables condicionantes que intervienen en ta transmision, ‘Aldetectar un caso sospechoso de dengue, se debe: a. Notificar el caso al nivel correspondiente. b. Tomar muestra de sangre, segiin las especificaciones del ANEXO 4, ©. Decidir el manejo del caso segin las manifestaciones clinicas y estado del aciente. d. Efectuar el registro e investigacién correspondiente. El tratamiento de los pacientes con dengue es sintomatico y de soporte. Consiste en hidratacion adecuada, control de la fiebre, del dolor misculo esquelético y deteccion precoz de los signos de alarma. Las medidas preventivas que debe indicar el profesional de Ja salud para fa poblacién en general son: * Brindar consejerfa respecto a la prevencién domiciliaria para evitar presencia del vector como: cuidado de recipientes de almacenamiento de agua (tapado y limpieza), eliminacién adecuada de criaderos del zancudo. ‘* Brindar consejeria respecto a los cuidados para evitar picaduras del vector coma el uso de vestimenta que cubra la piel expuesia, el uso diario de repelentes y uso de mosquitero. * Brindar consejerta sobre el adecuado uso de repetentes recomendados que contengan DET (N,N-Dietil-meta-oluamida) o picaridina, los cuales son seguros para su aplicacion durante el periodo de gestacién, periodo de lactancia y en nifios mayores de 2 meses de edad. La aplicacién se hara de ‘acuerdo a lo sugerido por el fabricante en la etiqueta del repelente, * Brindar consejeria sobre el uso racional de medicaments y los efectos perjudiciales de la automedicacion, ‘Terapéutica ATENCION DE CASOS: EI objetivo de la organizacién para la atencion de casos es reduc las formas graves y evitar muertes por dengue. La clave es la identficacion temprana de fos casos, ia comprensién de los probiemas clinicos durante las diferentes fases y cl enfoque racional en el abordaje y asi alcanzar buena respuesta clinica. ‘Ante cualquier paciente con sospecha de dengue, deberé hacerse las siguientes preguntas: * aProcede de zona con transmisién de dengue? * eTiene dengue? 7GUIA TECNICA: GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION DE CASOS DE DENGUE EN EL PERU + Sles dengue, Jen qué fase se encuentra? * ePresenta algin signo de alarma? + Cudles el estado hemodinémico? » ZEstd en choque? Las respuestas a esas preguntas bisicas permiten clasificar al paciente en uno de los grupos (A, B1, B2, C). La valoracién de cada caso y en cada momento, debe ser muy dindmica, pues el enfermo puede presentar cambios en su cuadro clinico que lo hagan transitar de un grupo a otro en muy breve tempo {VER ANEXO 7 y FLUJOGRAMAS DE MANEJO). El personal de salud del primer nivel de atencion debe aplicar un abordaje ‘escalonado: Pago 1: Evahiacion General: 1. Historia clinica, que incluye sintomas, antecedentes epidemiologicos, familiares y personales. Il Examen fisico completo, que incluya un examen neurologico. I. Investigacion, con pruebas de laboratorio corrientes y especificas para dengue (RT-PCR, NS1, IgG/lgM, segin disponibilidad) en el momento preciso de la enfermedad en que debe tomarse cada muestra, asi como otras pruebas para descartar otras enfermedades virales o bacterianas. Tales pruebas no son indspensables para iniciar el manejo del paciente. clasifieacion'de la fase de la enfermedad’ Decision de! ircunstancias, los pacientes pueden: ‘+ Recibir tratamiento ambulatotio (grupo A); ‘+ Ser remitidos para observacion y tratamiento oral o intravenoso a las unidades de dengue (grupo B1); ‘+ Ser remitides para tratamiento intravenoso a las unidades de dengue o a hospitales de segundo nivel (grupo B2), 0 « Necesitar tratarniento de urgencia en el lugar de diagnéstico © durante el trasiado y derivacion urgente a hospitales mas complejes (grupo C). I. Medici6n e interpretacién de signos vitales Ill, Nofificacién inmediata de la enfermedad ‘Tomado de “Dengue: Guta para la atencién de enfermos en la Region de las Américas". OPS 2015 84,3. GRUPO A: Caso de dengue sin signos de alarma 18GUIA TECNICA: GUA DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION DE CASOS DE DENGUE EN EL PERU 6.4.3.1 Criterios del grupo 6.4.3.2. Estos pacientes pueden ser manejados en el hogar, si toleran voltimenes adecuados de liquids por la via oral y han orinado por lo ‘menos una vez cada 6 horas, no tienen signos de alarma y se descarta en ellos la existencia de co-morbilidad y riesgo social. En los pacientes que se encuentran clinicamente estables y pueden ser manejados ambulatoriamente se recomienda hacer énfasis en la hidratacién continua por via oral, Los pacientes ambulatorios deben ser evaluados diariamente para observar la evolucién de la enfermedad e Identificar precozmente los signos de alarma; pues no estaran fuera de peligro hasta que transcurran 48 horas de la caida de la fiebre. MANEJO: « Mantener reposo relative en cama bajo mosquitero «Dieta normal més liquids abundantes © Adultos: Ingerir liquidos abundantes, dos litros o mas al dia, estos pueden ser sales de rehidratacién oral (dilucién al macio), jugo de fruta, leche, agua de cebada, de arroz y otros. El agua sola puede causar desequlibrio hidroelectroitica ‘+ Nios: Iquidos abundantes por via oral (leche, jugos de frutas naturales, con precaucién en diabéticos), suero oral (sales de rehidratacién oral) © agua de cebada, de arroz 0 de coco recién preparada. El agua sola debe administrarse con precaucién, ya: que puede causar desoquilibrio hidroelectrolitico. Los requerimientos basales deberan ser calculados segin la formula de Holliday Segar. ANEXO 9 * En la administraci6n de liquids, debe tenerse en cuenta el estado y condicién del paciente, ejemplo: pacientes diabéticos. Manejo de [a fiebre: ‘+ En el manejo de la fiebre en pacientes con dengue, se debe priorizar 1 uso de medio fisicos para el control de la temperatura™®., Bafio en tina con agua fibia (lemperatura del agua 2 °C menor que la temperatura del paciente). * En el manejo de pacientes con fiebre que no ceda a medios fisicos: prescribir Acetaminofén/Paracetamol. = Adultos: 500 - 1000 mg. por via oral cada 6 horas, dosis maxima 4 gramos por dia. - Nios: 10 a 15 mg/kg/dosis cada 4 a 6 horas, esta indicacién puede darse en cucharaditas de 5m\, segiin la edad del nifio. No pasar de 90 mgfkg al dia. 6.4.3.3. Qué se debe EVITAR? + La AUTOMEDICACION, la cual puede ser més peligrosa que la propia enfermedad. * Eluso de AINES. En el manejo de la fiebre en pacientes con dengue, no administrar Acido acetil salicilico (Aspirina) ni _anti- inflamatorios no esteroideos (AINES) como diclofenaco, naproxeno, etc. por cualquier via: intravenosa, intramuscular, oral 0 rectal; debido a su potenclal para Incrementar el riesgo de sangrado gastrointestinal y elevacién de aminotransferasas."" 9GUIA TECNICA: GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION DE CASOS DE DENGUE EN EL PERU «En el manejo de Ia fiebre en pacientes con dengue, no administrar dipirona (metamizol). Si el paciente ya esta tomando AINES o corticoides por otra enfermedad, el médico debe evaluar ta ‘conveniencia de continuar y/o suspenderios. ‘+ Administrar antibiéticos, solo se debe hacer ante la presencia de una Infeceion agregada que la justifique. 6.4.3.4. 2Qué VIGILAR?: Todo paciente que no amerite intermamiento al momento de su evaluacién deberd ser instruldo, asf como a su familiar, a estar atento al desarrollo de los siguientes sintomas o signos'™® + Dolor abdominal espontineoo ala palpacin del abdomen. ‘= Sangrado de mucosas (epistaxis 0 gingivorragia) 0 petequias. + Vémitos con o sin sangre. + Soporiletargia (alteracion del estado de sensorio). > Heces negras. ‘= Menstruiacion abundante / sangrado vaginal. + Desmayos. = Convuisiones. ‘= Manos 0 pies pélidos, frlos o himedos. = Dificutad para respirar. En caso de presentar cualquiera de estos sintorias o signos, deberan acudir a la instituoién de salud més cercana de INMEDIATO para su evaluacion. En todo paciente ambulatorio, antes de retirarse del establecimiento de salud, se debe evaluar que tenga una adecuada perfusion (diuresis, llenado capilar <2", gusencla de taquicardia 0 hipotensién ortostatica, PAM) e hidratacién. ‘Los pacientes ambulatorios deben evaluarse diariamente y se les debe hacer un hemograma, al menos, cada 48 horas, para observar la evolucién de la enfermedad hasta 24 a 48 horas después del descenso de la fiebre sin haberle administrado antipiréticos. 8.4.4 GRUPO B14: Dengue sin signos de alarma mas afeccion asociada o riesgo"* 6.4.4.1 Criterlos del grupo: Los pacientes de este grupo presentan enfermedades 0 condiciones asociadas, que pueden complicar el dengue o su atencién, por ejemplo: * Embarazo ‘+ Edad menor de 1 afio o mayor de 65 afios = Obesidad mérbida * Comorbilidades como hipertensién arterial, diabetes mellitus, asma, dafio renal, enfermedades hemoliticas, hepatopatia crénica, enfermedad | ulcero-péptica o gastritis de cualquier etiologia, administracion de anticoagulantes, etc. 20GUIA TECNICA: GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION DE CASOS DE DENGUE EN EL PERU = Riesgo social: el paciente vive solo o lejos de donde puede recibir atencién médica, no tiene transporte o vive en pobreza extrema. - Manejar las condiciones asociatas y tratar el dengue segin el protocolo; ademds tratar las enfermedades vinculadas compensadas (por ejemplo, hipertensién arterial, diabetes mellitus, asma, dafio fenal, enfermedades hemollticas, hepatopatia crénica, enfermedad uloero-péptica o gastritis). 6.4.4.2 Manejo: + Se debe estimutar la ingestién de fquidos por via oral. * Si el paciente no bebe, bebe poco o esta deshidratado, se debe ‘comenzar la administracién de liquidos intravenosos para rehidratario ‘© mantenerto hidratado con solucién salina normal al 0,9% en dosis de mantenimiento (2 a 3 mi por kg por hora). * Se debe reiniciar el tratamiento oral tan prorito sea posible. * Registrar y evaluar fos signos vitales (puiso, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura, presién’ arterial) ademas de evaluar: - laboratorio, segin el tipo de afeccién asociada (hematocrito, plaquetas, leucocites, glucosa, electrolitos, entre otros) ~ curva de temperatura (detectar el descenso de la fiebre) ~ volumen de liquidos ingerido o infundido y las pérdidas ~ diuresis, volumen, frecuencia y la hora de la vitima miccion ~signos de alarma. 6.45 GRUPO B2: Dengue con signos de alarma 6.4.5.1 Criterios del Grupo: Este grupo incluye a los pacientes que, cercanos a la calda de la fiebre y generalmente a la caida de la fiebre o en las horas siguientes, presenten uno 0 més de los siguientes signos (inicio de fa fase critica) + Dolor abdominal intenso y continuo o a la palpacién del abdomen + Vomitos persistentes ‘+ Acumulacién de liquidos en cavidades seroses (derrame pleural, ascits, derrame pericérdico) diagnosticada por clinica o imagenes ‘* Sangrado de mucosas ‘+ Hepatomegalia > 2 cm ‘+ Letargo, initabilidad ‘+ Hipotensi6n postural (ipotimia). Estos pacientes deben ser inmediatamente hospitaizados; sin embargo, el tratamiento con fluidos por via endovenosa debe iniciarse en el lugar en donde se identifican los signos de alarma. ANEXO 12 El objetivo es prevenir el CHOQUE. 6.4.5.2 Manej En Ia atencién de pacientes del Grupo con signos de alarma se debe tener presente: * Noes esencial tener el hematocrito o plaquetas antes de hidratar al paciente, en todo caso, la ausencia de examenes de laboratorio {ejemplo.: hematocrito) o a demora en disponer de resultados, NO DEBE ser un motivo de retraso en el inicio de ta reposicion de Volumen en pacientes clinicamente hipovolémicos © con signos de 21GUIA TECNICA: GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION DE CASOS DE DENGUE EN EL PERU hipoperfusion. Este parametro no debe ser considerado como parametro principal para la toma de decistones, sino como parte de la valoracién integral del paciente. * Los pacientes con signos de alarma que requieran ser mantenidos en observacién en un centro de salud, que toleren via oral y no presenten signos de hipoperfusién 0 choque, sugerimos iniciar ta hidratacién por via oral (manteniendo una via endovenosa Permeable) en lugar del uso de hidratacién via endovenosa. * Iniciar 1a hidratacién endovenosa en aquellos pacientes que presenten vomitos persistentes yfo no toleren Ia ingesta oral de fluidos 0 tengan signos clinicos de hipoperfusion (frialdad distal, pprolongacién de llenado capilar, hipotensién ortostatica, taquicardia, reduccién del fluo urinario, disminucién de PAM). * Administrar Gnicamente soluciones isoténicas tales como solucién salina al 0.9% o Lactato de Ringer, Iniclando a raz6n de 10 ml/kg! en 1 hora. Usar cristaloides como primera opcion. » No se ha demostrado que exista diferencia clinicamente significativa entre el uso de coloides y cristaloides en el manejo de pacientes con dengue. » Monitoreo de los Signos Vitales Reevaluar: Si persisten los signos de aiarma, repetir la carga de hidratacién 102 veces mas. Reevaluar: “core. Si hay mejoria respecto a los signos de alarma y la diuresis es = de 1 kg/h. reducir el volumen a raz6n de 6-7 mUkgih, por 2 a 4 horas. Reevaluar: Si continda la mejoria clinica y la diuresis sigue siendo adecuada, reducir el volumen a 3-5 ml/kg/h, por 2 a 4 horas, luego continuar con la rehidratacion con voltimenes de mantenimiento. Esquema de hidratacién recomendado por ja OMS. ‘Se debe administrar la cantidad minima de fluidos endovenosos para mantener una buena perfusién y un gasto urinario minimo de 0,5 mikghhora. La tasa de infusion Se debe reducir gradualmente y en cuanto el paciente tolere fa ingesta de fluidos se deberd continuar con la reposicion de fiuidos por via oral. En pacientes en jos que el estado clinico continue deteriorandose a pesar de la administracién profusa de fluides, deber& considerarse la posibilidad de sangrado oculto. AsI también, si existiera evidencia de reducci6n brusca de! hematocrito, en tanto el establecimiento de salud dispusiera de este examen."GUiA TECNICA: GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION DE CASOS DE DENGUE EN EL PERO 6.4.5.3 Monitoreo: Los pacientes que son admitidos en observacién DEBEN tener un monitoreo constante de los parémetros clinicos acompafiado de un culidadoso balance hidrico. La presién arterial media (PAM) y la frecuencia cardiaca (FC) son los principales pardmetros diinicos y se debe evaluar tan frecuentemente ‘como sea necesario (VER FLUJOGRAMAS DE MANEJO). La ‘evaluacién de fa diuresis horaria en las primeras 4-6 horas es de gran uilidad. Los exémeries de laboratorio son auxiliares para la evaluacién del médico tratante. La ausencia de hepatomegalia, ascitis o efusién Pleural no descarta el riesgo de una evolucién a dengue grave.108 No usar el pardmetro de concentracién de leucocitos para evaluar el riesgo de desarrollo de dengue grave. El uso de enzimas hepaticas, tiempo de protrombina tiempo de tromboplastina puede usarse, a ciiterio de ‘clinico, en la evaluacién integral de los pacientes en el hospital."°* Un equipo sanitario debe encargarse de fa monitorizaciGn y seguimiento de los pacientes de manera continua. En reportes observacionales se ha mostrado que contar con in equpo eépeciatmente, encargado, de cuidado de pacientes con dengue mejora la calidad del cuidado y estandariza ta toma de decisiones."* ‘A fin de evaluar la adecuada respuesta a la hidratacién con volumen, recomendamos evaluar los siguientes parémetros clinicos: ‘* Estabilidad de la presién arterial ‘+ Presién arterial media (PAM) ‘+ Mejorta de la presién de pulso ‘+ Reduccién de la taquicardia (sobre todo en nifios) ‘+ Reduccién de la taquipnea © Mejoria del gasto urinario * Incremento de! calor en extremidades + Reduccién del lenado capilar <2" Si el establecimiento cuenta con hematocrito, éste puede valorarse ademas de los parametros dlinicos. Al superar los signos de Alarma: Estimular fa ingesta de liquidos por via oral. Si no bebe o lo hace con difcultad, continuar la hidratacién por via endoverosa en volimenes de ‘mantenimiento. 6.4.8.4 Plan de accién do pacientes del grupo B1 y BZ Este grupo de pacientes deben mantenerse hospitalizados en vigilancia de Ia evolucién del dengue y de la condicién o de la enfermedad de base ‘asl como su tratamiento especifico; es necesario sollctar evaluacién por | especialista segtin sea el caso. Debe mantenerse una hidratacién adecuada segdn la tolerancia oral y/o Parenteral, asi como monitoreo de signos vitales y diuresis, 23GUIA TECNICA: GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION DE CASOS DE DENGUE EN EL PERO Los casos de dengue de este grupo, deben ser objeto de especial vigilancia de los signos de alarma a la calda de la fiebre, para evitar el choque y cualquier otra manifestacién del dengue grave. 8.4.6 Grupo G: Caso de Dengue Grave Pacientes que requiefen tratamiento de emergencia y después de estabilizado e] cchoque, deben ser referidos a una unidad especializada de manejo de paciente crftico, como la unidad de cuidados intensivos (UCI). 64.6.1. Manejo '* Hidratacion con soluciones cristaloides por via endovenosa. » Tratamiento del Choque: > Iniciar rehidratacion endovenosa con cristaloides a razén de 20 mlkg en 15 2 30 minutos, observar evolucién del paciente, si desaparecen los signos de choque, disminuir el volumen de iquides a 10 mkgfhora por 1 a2 horas. > Si la evolucién clinica es satisfactoria, disminulr el volumen de hidratacién a razén de 5 a7 mikg/hora durante 4 a 6 horas; en adelante mantener hidratacién de acuerdo al estado del paciente. > Si por el contrario, después del primer bolo de hidratacién, el paciente continda con signos de choque, repetir la dosis' de Yolumen de cristaloides a razén de 20 mikg/hora. Si con este ‘volumen de llquidos el paciente mejora, desaparece el choque, se continda el aporte de liquidos tal como se reflere anteriormente ppara el paciente con evolucién favorable. > Si luego de haber administrado dos bolos de hidratacién endovenosa, paciente continua inestabie, administre un tercer bolo de cristaloide a igual dosis. Si con este tercer bolo, el paciente muestra mejoria clinica, disminuir progresivamente los vollimenes de hidratacién endovenosa, tal como se ha referido anteriormente. (VER FLUJOGRAMAS DE MANEJO) 20 mig: ° “Hasta 3 bolos Esquema de hidratacién recomendado por ia OMS Si el pacienta continva hipotenso sin respuesta a la fluidoterapia intensiva, considerar el uso de aminas presoras. > De acuerdo al criterio clinico considerar la administracion de solucin coloide a raz6n de 10 a 20 mikgfhora, en 30 a 60 minutos. La solucién coloide puede ser Albumina humana o sustitutos del tipo de las gelatinas (Poligelina, Gelofusin) 0 almidones. Reevaluar luego de esta dosis, si hay mejoria clinica y laboratorial, cambiar la solucion de coloide a cristaloide a razén de 24GUIA TECNICA: Guia DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION DE CASOS DE DENGUE EN EL PERU 10 milkg/hora durante una a dos horas y continuar ta disminucion progresiva de acuerdo a evolucién del paciente. ‘Otros bolos de solucién hidratante pueden ser requeridos durante las préximas 24 horas. La velocidad y volumen de cada bolo sera valorado segtin la respuesta clfnica. Los pacientes con dengue grave deben ser hospitalizados preferentemente en una unidad de cuidados Intensivos UCI. No se recomienda la administracion de corticoides en ninguna de sus presentaciones 0 dosificaciones en pacientes con diagndstico 0 sospecha de dengue con el objetivo de evitar la progresion a choque, sangrado de cualquier tipo, extravasacién de fides, desarrollo de plaquetopenia 0 acelerar la recuperacién del ' recuento de Plaquetas.'*° En pacientes con hipotensién 0 choque asociado a dengue, el uso de corticoldes no ha mostrado un beneficio sobre la mottalidad, ecesidad de transfusi6n 0 tiempo.en choque. Ademas, en este tipo de pacientes SE DEBE EVITAR: '* ‘+ Indicar de manera innecesaria bolos de fluidos basados en el inoremento de hematocrito como Unico parmetro sin considerar otros pardmetros clinicos ‘+ Reposicién de volumen excesivo y proiongado a un tasa fila en pacientes estables ‘+ Ausencia de monitoreo sin reajuste de la tasa de infusién en base alla evolucion ctnica ‘+ Mantenimiento de la administracion endovenosa de fluidos durante Ja fase de recuperacién y con tolerancia de la via oral. 6.4.8.2, Monitoreo: Los pacientes con choque por dengue deben ser monitoreados de manera permanente, hasta conseguir estabilidad hemodinémica, luego ‘cada 60 minutos hasta asegurar que salié de la fase crftica, asf mismo llevar un balance hidroelectrolitico estricto y detallado cada 6 horas. ANEXO 12 6.4.6.3. Tratamiento de hemorragias graves en dengue En el momento que se produzca una disminucién sdbita de! hematocrit, no acompafiada de mejoria del paciente, se debe pensar que alguna hemorragia importante ha ocurrido y debe considerarse la necesidad de tomar una prueba cruzada y transfundir paquete de globulos rojos (6 a 10 mU/kg) 0 sangre fresca lo antes posibie a razin de 10 mikg., volimenes que pueden repetiree segiin la evolucién del paciente. ‘Ademds, os necesario evaluar fa funcién de coagulacion del paciente (tiempo ‘de protrombina, fempo parcial de tromboplastina activada y ‘fibrindgeno): si el fibrinégeno es menor a 100 mgidl, priorice ta transfusion de crioprecipitados (1u/10 kg.). Si el fibringgeno es mayor a 100 mgidl y el TP, TTPA es mayor a 1.5 veces el valor normal del control, valorar transfundir plasma fresco congelado (10 mi/kg) en 30 minutos. USO DE PLAQUETAS: No usar el grado de plaquetopenia para Identificar a pacientes con alto riesgo de sangrado significative, debido a que no se ha evidenciado un punto de corte que diferencie consistentemente a pacientes con alta probabllidad de sangrado. La 25Guia TECNICA: GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION DE CASOS DE DENGUE EN EL PERU evaluacion de estag pacientes deber ser clinica, considerando todos los signos de alarma.' En aquellos pacientes que se encuentran en observacién en una institucion de salud y en los que se ha evidenciado plaquetopenia importante, NO soliitar exdmenes seriados de plaguetas como Indicador de riesgo inminente de sangrado importante. No recomendamos la transfusion profitéctica de plaquetas en pacientes ccon dengue y plaquetopenia severa acompariado 9 no de sangrado leve (gingivorragia, epistaxis, o presencia de petequias)."* Cabe mencionar que fos pacientes con riesgo de hemorragia grave son aquellos que presentan: Choque prolongado o resistente al tratamiento + Choque e Insuficiencia renal o hepética y acidosis metabolica grave y persistente. Uso de anti inflamiatorios no esteroides ‘= Enfermedad ulcerosa péptica persistente = Tratamiento anticoagulante > Complicactones del choque por dengue EI choque esté presente en la inmensa mayoria de los enfermos que se agravan y fallecen, como causa directa de muerte o dando paso a complicaciones tales como: hemorragias masivas, coagulacién intravascular diseminada, edema pulmonar no cardiogénico, falla necen miitiple de Srganos (sindrome de hipoperfusién-reperfusion). Mas que complicaciones del dengue se trata de complicaciones del choque proiongado o recurrente. El manejo de estas complicaciones, debe hacerse segin el protocolo especifico existente en las Unidades de Terapia Intensiva. Prevenir el choque o tratarlo precaz y efectivamente significa prevenir las demés complicaciones del dengue y evitar la muerte, > Dengue Grave por afectacién importante de 6rganos En los enfermos con dengue es frecuente que exista alguna alteracion hepatica, generalmente recuperable. También pueden existiralteraciones miocdrdicas parficularmente en adultos, con poca expresion electrocardiogréfica. Con menor frecuencia se observan aiteraciones renales y neurolégicas. Durante una epidemia es posible que se presenten casos de hepatitis (© hepatopata, que conduce a fallo hepatico agudo; encefalitis o encefalopatia, expresada frecuentemente en alteraciones de la conciencia (coma), @ veces también con convulsiones; miocarditis © miocardiopatia, que se manifiesta como hipocontractllidad miocardica con disminucién de la fraccién de eyeccién del ventriculo lzquierdo posible insuficiencia cardiaca; asi como nefrits 0 nefropatia que puede ser causa de Insuficiencla renal aguda o puede afectar selectivamente a la funcién de reabsorcién propia del tabulo renal distal y de esa manera contribuir al aumento de Iiquido de! espacio extravascular.Guia TECNICA: GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION DE CASOS DE DENGUE EN EL PERU 6.4.7 CONSIDERACIONES EN SITUACIONES ESPECIALES 6.4.7.1 En el Embarazo En la gestante ‘+ El manejo conservador, tanto clinico como obstétrico, constituye el tratamiento de eleccion. ‘+ Se utilizar solucién salina normal, en las dosis establecidas. * El dengue no parece afectar la evolucién del binomio madre-hijo durante el embarazo; sin embargo, habré que poner atencion especial en la embarazada a término. ‘= El dolor abdominal, como signo de alarma, puede simular ‘contracciones uterinas o ser diagnosticado como colecistitis, por lo que debe evaluarse cuidadosamente. + Entre los diagnésticos diferenciales del dengue, estan la eclampsia y la pre-eclampsia, asf como el sindrome de HELLP, que también puede provocar dolor abdominal y sangrado, cuyo manejo clinica es diferente de! paciente con dengue grave por extravasacién. Otros. diagnésticos. que habra que descartar son neumonfa, ‘embolia pulmonar, diversas causas de sangrado vaginal y otras causas infecciosas. ‘+ La embarazada con diabetes u otra enfermedad de base deberé recibir tratamiento especifico, ademas del manejo del dengue. * Las pacientes con recuento plaquetatio <60.000 por mm3 que requieran cesérea, se debera considerar la administracion de ‘concentrado plaquetario en el momento mas cercano posible ala cinugia. ‘+ El momento y la via de evacuacién del producto del embarazo dependerd de la condicién obstétrica, y de la evaluacion clinica. ‘+ En caso de requerirse una cesérea, se recomienda administrar anestesia general, Una complicacion importante en tomo al parto es e| sangrado uterino. + Pueden presentarse casos de evolucién fatal Los casos de sangrade por herida quirirgica y posquirdrgico son controlables. + Las embarazadas que tuvieron dengue y fueron atendidas ‘oportunaments no tienen més complicaciones que el resto de las puérperas. En el Recién nacido: «Se debe notifcar al servicio de pediatria a todo recién nacido de madre con dengue al momento del parto, pues el recién nacido puede expresar la enfermedad hasta 12 dias después de su nacimiento. ‘+ Lalactancia matema debe ser continua y habré que estimularia. ‘+ Los recién nacidos de madres con dengue (0 de una madre que two la infeccién hasta una semana antes del parto) que presentan trombocitopenia, fiebre, hepatomegalia y grados variables de insuficiencia circulatoria durante la primera semana de vida, pueden reckbir erréneamente un diagnéstico de sepsis neonatal, 27Guia TECNICA: GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION DE CASOS DE DENGUE EN EL PERU para evitarlo, habré que tener en cuenta el dlagnostico de dengue Teciente de la madre y el nexo epidemiol6gico, ‘+ Losrecién nacidos de madres que tuvieron la infeccion por dengue antes 0 durante ef embarazo han recibido anticuerpos matemos (IgG) contra el dengue a través de la placenta y tienen riesgo de contraer dengue grave al ser infectado por un serotipo diferente del virus. ‘+ Los recién nacidos de madres que contrajeron la enfermedad en tomo al parto pueden llegar a presentar dengue y dengue grave si son infectades por un serotipo diferente del virus, ain meses mas. tarde. 6.4.8, EFECTOS ADVERSOS O COLATERALES CON EL TRATAMIENTO Todos los profesionales de la salud (médicos ciryjanos, quimicos farmacéuticos, licenciados en enfermeria, cirujanos dentistas y otros) deben notificar las sospechas de reacciones adversas a medicamentos (RAMs), en los formatos autorizados y en los plazos establecidos, conforme el ANEXO 13. 6.4.9. SIGNOS DE ALARMA Los signos de alarma son el! resultado de un incremento de la permeabilidad vascular y se presentan en la fase critica o Justo antes de finalizar la fase febril. Estos pacientes deben hospitalizarse para el adecuado manejo y monitoreo. Los signos de alarma son los siguientes: = Dolor abdominal intenso y continuo o a la palpacién del abdomen = Vémitos persistentes = Acumulacién de liquidos en cavidades serosas (derrame pleural, asciis, derrame pericdrdico) diagnosticada por clinica o imagenes = Sangrado de mucosas * Hepatomegalia> 2 em + Letargo, initabilidad * Hipotensién postural (ipotimia). 6.4.10. CRITERIOS DE ALTA Evaluar los siguientes parémetros para decidir el alta en todo paciente que ha sido hospitalizado'™, = Afebril por 48 horas = Mejoria del estado general + Tolerar via oral * Ausencia de disnea o insuficlencia respiratoria, = Gasto urinario adecuado = Resolucion de episodios de sangrado y disfuncién de érganos = Ej médico tratante podria valorar, ademas, la tendencia al incremento en el recuento de plaquetas y la estabilizacién del hematocrito 8.4.11 PRONOSTICO EI pronéstico del paciente con dengue depende de varios factores como la ‘identificacién precoz del caso, el tratamiento institucional siguiendo las Tecomendaciones vigentes, fa deteccién oportuna de los signos de alarma y el 28‘GUIA TECNICA: GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION DE CASOS DE DENGUE EN EL PERU monitoreo estricto de los pacientes hospitalizados. Las comorbilidades y edades ‘extremas de la vida son también factores que influyen en el prondstico. 6.5. COMPLICACIONES: Las complicaciones de la infeccién por dengue son consecuencia de! choque persistente 0 repetido. Las principales complicaciones son las hemorragias masivas generalmente de! tracto gastrointestinal, compromiso de érganos blanco productendo insuficiencia renal, insuficiencia hepatica, encefalitis o encefalopatia, coagulacion Intravascular diseminada, infecciones sobreagregadas, mlocarditis con disminucién de la fraccién de eyeccién predisponiendo asi a la sobrecarga de volumen, edema pulmonar no cardiogénico; ademas pueden presentarse alteraciones del medio interno como acidosis metabélica y alteraciones de electroltos; y finalmente disfuncién orgénica miltiple y muerte, Estas complicaciones deberén ser manejadas segdn protocolos espectficas. Debe recordarse que prevenir el choque o tratarlo precaz y efectivamente significa prevenir las complicaciones del dengue y evitar la muerte, 6.6. CRITERIOS DE REFERENCIA 6.6.1. Criterios para referir a establecimiontos con hospitalizacion: = Presencia e identificacion de signos de alarma * Nivel de compromiso del paciente. ‘Grupo de riesgo: gestantes, nifios y ancianos. * Paciente con antecedentes de presentar otra patologia. 6.6.2. Criterlos para referir a la Unidad de Culdados intensivos: = Choque que no responde a tratamiento convencional (tres cargas con cistaloides). + Fuga importante de plasma con distréss respiratorio. = Pulso débil * Hemorragia grave. * Sobrecarga de volumen, *Distuncion orgénica (tal como dafio hepatico, cardiomlopatia, entcefalopatia, encefalts y otras complicaciones inusuales).GUIA TECNICA: GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION DE CASOS DE DENGUE EN EL PERU 6.7. FLUJOGRAMAS DE MANEJO 6.7.1. FLUJOGRAMA DE MANEJO DE DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA. 0 CONDICIONES CONCOMITANTES - SIN SIGNOS DE HIPOPERFUSION Dengue con signos de alarma o condiciones concomitentes - sin signos de hipoperfusion ‘niciarreposiién de duidos vinoraldeecuerdo a tolerancia con suero de rehigratacion oral (57 ‘mlegin)port-2 hores {con via permeable) ‘Administrar solucion de cristaloides intravenosos S- ‘meg porhoraport eZ horas, luego reducira’3-Smikg porhom por2a4horss, Continuarcon reposicién oral peramantaner une 5 dias 5 dias ELISA ELISANS1 ELISA IgM ELISA IgM NS! No Reactive No Reactive Reactive Reactive ELISA IgM ELISA IgM Reactive No reactive Solictar segunda muestra de suero para ELISA IgM Envio al INS/LRR implementado faa Solita segunda para muestra de suero fc identifcacien de | MRGaicgy para ELISA ght ¥ ¥ serotipos por cei RT-PCR ELISA IgM ELISA ight Reactive No Reactive eas ged Cogn eck! poate 38ccm GUIA TECNICA: Gula DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION DE CASOS DE DENGUE EN EL PERU ANEXO 4 CRITERIOS PARA LA OBTENCION, CONSERVACION Y TRANSPORTE DE MUESTRAS PARA DIAGNOSTICO DE LABORATORIO DE DENGUE, CHIKUNGUNYA, ZIKA Y OTRAS ARBOVIROSIS. ameanagern ws | oengee —ferumnasneas ee once sere | am rare) nue tev reenter se | 2m Bae eee ecco Tar] REEFS sessen ced aa a ae mm [Somecgaezemererae’ | ct | ane [iene mane Fre mare nd cay cueaaney orm | vate | ses Pyotr sem eiceeae oeee nus, ns err te etn rian « | uu SS futons acon tenet emmrtoets © | crmurgnrs a y [ten Necnte nies terse | tes [Teerpene | 7a pam perry som = Sr, fer eee snes cero y ts ae aoe ae en anna See ent Ug ‘sects kets pcanar ov ecnn mont Sony, leners ns pina 3 boned uae it foster unndoun capac ea rine mean wn Ecce | sere | cine: tae fr seroncraneseteepecetne | cat | am, sae frsticsyomedom comes coe ons eed ate |i oa (anecacn sean | 20, a ro aie a rate | sent sae renonaeste® | a endo | aot rae Te tea eT Us ales qR-PERI ROSIN AS Pa Tao aE [i marie wren InoTa crimes en manner sor mnte con Melon a cua cate ase ena par dab 8: Suess sara ra sens par adenine BA sda sana te senras sa fe es. 39ANEXO 5, VALORES NORMALES PARA EVALUAR FRECUENCIA CARDIACA Y PRESION ARTERIAL EN NINOS FRECUENCIA CARDIACA: Frecuencia Cardiaca por Edad ose Card Recién Nacidos: 80-180 ja10 Afios y Adultos 55-90 PRESION ARTERIAL: ~ Edad Percentil (Ststblica/ Diastolica) 50% 95% 2aSafos 96/60 11278 6 a8 alos 98/64 116/80 9a tt afos 106/68 126/84 >12 afos 114174 136/88(GUIADE PRACTICA CLINICA PARA ANEXO 6 ESQUEMA DE PRESION ARTERIAL MEDIA CASOS DE DENGUE EN EL PERU PES ATERAL ELS WATONESCON DADE TIE SNA 8 AOS jee Saves tied | frei ti Sine Datta [reer eda |" Preah Statik [Preset eda ‘nina [Neda [iia [ina] wea | wesina| wna [weds is [ ina eda | iia aias_| sys | rajsos | auysss | ws | 6 | 63 | coae2 [masts [ rerisa | 2 | sna | oa waodis | csapma | eiaser | sasp2 [asa | os | rer | rapes | eons | azosoa [x7 | cas | 2 anes | vaste | sxonss | romona | sus [esr | ras | saps | ssours | “sours [sia | as | ms Gitmeses | ragieas | sasysas | sosayis | 22 | 665 | ms_| sas/ea3 | o5aiss3 | 954/533 | 558 | a3 | 789 tao [woes | sofa | sasaiis | sss | oss | roa | stajao | saspso | ssas30 | ses [65 | res aains | synar | asia | sossiesa | sos | cas | rou | wzjrs | ososes | ssafes [cox | 093 | a7 gatos | ragissa | sass | rosaes | sea | ors | ree [ ansjens | ongye3 | oasis [ses | ora | 773 sajns_| 776/453 | so7/ssa | soasjea7 | 561 | 666 | 72 | rojas | soajsss | gogis3a | ss9 | s2 | 765 Sates | easara | uysr3 [ wourira | sa | cos | ror | ways | sioa | suapra | os [er | oa ates | easier | sssnaa | aipos [aaa | mua | aur | asus | senses | osapas | our | mus | aus ains [asaya | sean | sosrroo [ors [719 |e | arasus | sraker | sraia7 [os 1 | 03 | alos [ szqsos | sayeno [ worsyns | 3 | rau [ans | sarpis | sazfis | saris | ous | ras | sar sains_| esas | wines | sais | was | 752 | 355 | sosysg| toons) warkos | 3 | 153 | ast atos | sogis2 | ansaa | uzzfran | oss | ros | as2_| sugses [rmgnse | imgias | ois | rea | a2 aiaios_[ saspta [soishes { usyras [ee | a | ans | sass | waayea | anakeca | ois | ver | a8 saatos_| g6ojsra | assis | mops | 703 | aos | 907 | apse [sosajess | sosaiess | cao | 731 | aes safer | sss | wmapra | games | eas | ou | sug [ ssapsa7 [sorgyss | orgies [ ox | oss [out waies | skas7a | wrgprs | asyrea | roa [ous [ 9ox_| 972653 | unis | uayesa | 93 | ns | 0 alos | seasia | wrsjs2 | ung/rea | esa | sas | 96 | onsss2 | naaésa | usajeaa [m3 | as | 933 abatns {979563 | sosyro | sm03yr7 | m02 | ais [sis | omassa| nezia | sueysra | nz | wa | 947 ‘aios | soars | susghrs | wigs [713 | mur | saa_|sosasaz | aregim2 | wrsa | rei | a6 | 94 bates | asia [ nao [amgms | ns | sis [v2 | sea) neyo] arms [rs [ws | se0 ‘ra La Fam Yel pth Sean Tas Face Bod Rast Crtln Gen. 7. ais 97 781-28, ages Git Go Tent esi esr Car She Bae, Ws, 98, esta ia = Pein it)» est Sitka -Resin Data PAN FD FAUST Me SEEN aGUIA TECNICA: : GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION DE CASOS DE DENGUE EN EL PERU ANEXO 7 CRITERIOS EN LA PRACTICA CLINICA 10 1" 2 Buenas practicas clinicas El diagnostico de infeccién por virus dengue es fundamentaimente clinico. Un paciente con sintomas, signos y nexo epidemioligico debe manejarse como un caso de dengue sin requerir el diagnéstico confirmatorio por iaboratorio. En pacientes con sospecha clinica de dengue con resultado negativo en pruebas inmunoctomatograficas, se debera confirmar por ELISA NS1 0 IgM, y deberé ser manejado hasta entonces de acuerdo al diagnéstico clfnico. En pacientes cuyo curso clinico sea gravelsevero, con ELISA-NS1 y ELISA-lgM negatives, tomados tempranamente, se solicitara un 2do examen de ELISA IgM (entre la 2da y 4ta semana de enfermedad) y/o de ELISA-IgG (Infeccién secundaria), y/o considerar otros diagnésticos diferenciales, ‘Todo paciente que io amerite intemamiento debe ser instruido, ast como su familiar, a éstar atonto a los signos dé alarma. Si los préséntase deberd acudir de inmediato a la Insttucién de salud mas cercana, Todo paciente con sospecha de dengue debe evaluarse de manera integral considerando también factores de riesgo: embarazo, presencia de co-morbilidades, el grupo etario, el acceso a servicios de salud y 'a posibilidad de seguimiento ambulatorio del desarrollo de signos de alarma o deteriora clinico. En los pacientes que estan: clinicamente “estables y pueden ser. manejados ambulatoriamente Se debe hacer énfasis en ia hidratactin continua por via oral En todo paciente ambulatorio antes de retirarse del establecimiento de salud se debe evaluar que tenga una adecuade perfusion ¢ hidratacion. Iniciar hidratacion endovenosa en pacientes que’presenten vornitos persistentes y/o no toleren la ingesta oral de fluidos 0 tengan signos clinicos de hipoperfusion La ausencia de examenes de laboratorio o la demora de resultados, no debe retrasar e! inicio de ta reposicién de volumen en pacientes clinicamente hipovolémicos o con signos de hipoperfusion. En ta hidratacion con volumen, se debe evaluar: estabilidad de la presién arterial, PAM, mejoria de la presiGn de pulso, reduccién de la taquicardia, reduccion de taquipnea, mejorfa del gasto urinario, incremento de calor en extremidades y reduccién del llenado capitar a <2", En pacientes en los que el estado clinico contintie deteriorandose 2 pesar de la administracion de fluidos, deber considerarse la posibilidad de sangrado oculto. Se debe administrar la cantidad minima de fluidos endovenosos para mantener una buena perfusion y un gasto urinario minimo de 0,5 milkghhora. La tasa de infusion se debe reducir gradualmente y en cuanto el paciente tolere la ingesta de fluidos se debera ccontinuar con la reposicién de fluidos por via oral. Evitar: indicar de manera Innecesaria bolos de fluidos basados en el incremento de hematocrito como tinico parametro, reposicién de volumen excesivo y prolongado a una tasa fila en pacientes estables, ausencia de monitoreo sin reajuste de la tasa de infusién en base a la evolucién cifnica, mantenimiento de la administracion endovenosa de a2GUIA TECNICA: . GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION DE CASOS DE DENGUE EN EL PERG 14 15 16 7 fuidos durante la fase de recuperacion y con tolerancia de Ia via oral. En @l manejo de fiebre en pacientes con dengue, se debe priorizar el uso de medio fisicos para el control de la temperatura, © c Los pacientes que son admitidos en observacién deben tener un monitoreo constante de los parémetros clinicos acompafiado de un cuidadoso balance hidrico. Se debe implementar un equipo satitars’ capacitido ie’ se éncargue de la monitorizacion y seguimiento de los pacientes de manefa continua. ‘Antes del Alta de paciente hospitalizado, se debe evaluar: (terminada la fase critica): afebril por 48 horas, mejorfa del estado general, tolerar via oral, ausencia de disnea 0 insuficiencia respiratoria, gasto urinario adecuado, resoluciin de episodios de sangrado ¥ disfuncién de érganos. 43(GUIADE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION DE CASOS DE DENGUE EN EL PER( ANEXO 8 CALCULO DE LOS LIQUIDOS PARA MANTENIMIENTO. El volumen de liquido normal de mantenimiento por hora se puede calcular en base a la formula siguiente * (equivalente al formula de Halliday & Segar): ‘4 mL/kghh para los primeros10kg de peso + 2 mL/kghh para los siguiente 10kg de peso +1 mUkgih por cada Kilogramo de peso subsecuente. * Para los pacientes (sobrepeso-obesos) caloule el mantenimiento normal liquido de acuerdo con el peso corporal ideal (PCI) (Adaptado de OMS 1997) El peso ideal para los adultos con sobrepeso/obesos se puede estimar en base ala formula siguiente: ‘Mujer: 45.5 kg + 0.91 (altura -152.4 centimetros) Hombre: 50.0 kg + 0.91 (altura -152.4 centlmetros ) (Gilbert DN, y col. 2007)UIA TECNICA: ‘GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION DE CASOS DE DENGUE EN EL PERO ‘ANEXO 9 REGIMEN DE MANTENIMIENTO DE LIQUIDOS POR HORA PARA PACIENTES OBESOS 0 CON SOBREPESO. peso comport | ,Liguonormatde | Regimens | Regine iquico jesstesimage, : cnzamingim | Pazadoen 6-2 Holliday-Segar (mlh) 5 10 10-15, 10 20 20-30 15 30 30-45, 20 60 40-60 25 65 50-75 30 70 60-90 35 75 70-105, 40 80 80-120 50 90 100-150 6 100 90-120 70 110 105-140 2 rm ‘20-160 PESO CORPORAL IDEAL ESTIMADO PARA PACIENTES OBESOS 0 CON SOBREPESO Altura (em) PCI (kg) estimado para | PCI (kg) estimado para mujeres adultas hombres adultos 150 50 455 160 87 62 170 66 615 180 75 70 45.coun peerhonca clues pana ATED c4s06 De DENGUE EEL PERO ANEXO 10 CRITERIOS DE HOSPITALIZACION ‘Signos de alarma ‘Cualquiera de los signos de alarma (anexo C) ~ _Deshidratacion, tolerancia inadecuada a los liquidos orales. - _ Mareos o hipotension postural Signos y sintomas : ‘ relacionados a la hipotensién eae sincope, postracién durante la {posible fuga de plasma) fervescencia. - Hipotensién arterial o extremidades frias - Derrame pleural y ascitis Sangrados - Sangrados esponténeos, independientemente del recuento plaquetario Renal, hepatica, neurolégica 0 cardiaca. Disfuncién organica _. > Hepatomegalia dolorosa, aun sin choque. - Dolor tordcico o dificultad respiratorta, cianosis. fe lazgos de laboratorio y - Elevacién del hematocrito auniliares de - Derrame pleural, ascitis o engrosamiento sintomatico de la. co naneticn pared de la vesfcula bilar - Embarazo Condiciones comérbidas como diabetes, hipertensi¢n, ‘eera péptica, anemias hemoltticas 0 de otro tipo, etc. Condiciones coexistentes - _Neumopatias (asma, EPOC, etc.) ‘Obesidad 0 sobrepeso ~” Menor de un afio 0 edad avanzada Vivir solo Vivir lejos de la unidad de salud - Sin medos adecuados de transporte |Circunstancias SocialesTECNICA: (CASOS DE DENGUE EN Al aRACTICA CLINICA Pi ANEXO 12 HOJA DE MONITOREO DE PACIENTES CON DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA 7 5 oa) f i spree wr ope pesto} a ap pe open pees finer eats aa room ‘penny ai epg worneam outig ope oswesduey” aan en uny sade toe, sie -empigopees ce amare | caemapmen nent Suave Ravi SNorNONaHON| _—[eeweee pou) veWsasowND | ‘won 20 NN). a r or oy cb — t I a a pt i ‘ ‘Searynpdesd, souopsea1 pull t { [ eer eT erp a an t Ct aes rat t rrtiliii lt serena e SOMOS AOU ee + "Haan { CE rem C6 ne OS a WWUVIY 30 SONDIS NOD JNDNAG YOd SOGVZNIVLIdSOH |S2LN3I2¥d 3G ODINJ1D OAYOLINOW 30 VIUVIG VIOHMe cated, DE | HOJA DE MONITOREO DEL PACIENTE CON DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA .CLINICA PARA LA ATENCION ANEXO 11 DENGUE EN Fecha y hora de consultas Qué explorar? 1" dia Sangrado Vémitos Dolor abdominal ‘Somnolencia 0 desmayo Hematocrito Plaquetas Leucocitos isihora de Gtima fn Defervescencia Volumen ingerido Estado hemodindmico ‘Temperatura Pulso Presién Arterial Frecuencia Respiratoria Frecuencia Cardiaca a7