You are on page 1of 1

PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MADIUN


UPT PUSKESMAS KLAGENSERUT
Jl. Raya Klagenserut RT 08 RW 03 Ds. Klagenserut
Kecamatan Jiwan Kabupaten Madiun
(0351) 499761

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN

Menerangkan bahwa:
Nama : Triana Meiwati
Umur : 34 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Ds. Wayut RT 04 RW 01 Kecamatan Jiwan Kabupaten Madiun
Sudah dilakukan pemeriksaan:.......................................................................................
Dengan hasil pemeriksaan:.............................................................................................
Diharap hasil pemeriksaan ini digunakan untuk sebaiknya.

Madiun,..........................................2018
Pemeriksa

(.............................................................)

You might also like