FORM LAPORAN PHBS – DESA/KEL.

DISAMPAIKAN KE PUSKESMAS

LAPORAN TAHUNAN PROGRAM PHBS RUMAH TANGGA

DESA/KEL. ________________
TAHUN ________

I. TATANAN RUMAH TANGGA

a. Hasil Penilaian PHBS Tatanan Rumah Tangga
1. Indikator Gabungan

No Nama Jmlh Jumlah % RTS

Dusun/Lingkungan Seluruh RTS (Rumah Tangga Ber-
Rumah Ber PHBS PHBS)
Tangga
1.
2.
3.
4.
5.
Jumlah

2. Indikator Tunggal

Rumah Rumah Rumah % Rumah

No Indikator Dikunjungi Dengan Dengan Dengan
Indikator Indikator Indikator
Memenuhi Memenuhi
1. Persalinan ditolong
tenaga Kesehatan
2. Bayi diberi ASI
Eksklusif
3. Menimbang Balita
setiap bulan
4. Menggunakan Air
Bersih
5. Mencuci Tangan dgn
Sabun & Air Bersih
6. Menggunakan
Jamban Sehat
7. Memberantas Jentik
di rumah
8. Makan Buah dan
Sayur setiap hari
9. Melakukan Aktivitas
Fisik setiap hari
10. Tidak Merokok di
dalam rumah

II. KEGIATAN INOVATIF PENGEMBANGAN DAN PEMBINAAN PHBS

1. ........
 2. ........

3. .........

________________,_______

Mengetahui

Ketua FKMD __________________ Bidan/Kader Poskesdes

_________________________ _______________________