Professional Documents
Culture Documents
2. Keluhan utama
Ibu hamil G1P0A0, 40 minggu, ibu mengeluh sakit pada daerah pinggang dan
menjalar keperut bagian bawah. Mengeluarkan lendir bercampur darah dan sudah
mengeluarkan air sejak pukul 09.00 WIB.
4. Tanda-tanda persalinan
a. His : ada, lamanya 20 detik kuat
b. Frekuensi : 2 x/10 menit
c. Lamanya : 20 detik
d. Lokasi, ketidaknyamanan : daerah abdomen
5. Pengeluaran pervaginam
Lendir bercampur darah
6. Masalah khusus
Ibu tidak merasakan kelainan pada kehamilannya, Keadaan umum ibu baik
7. Riwayat imunisasi
Selama hamil ibu mendapatkan imunisasi 2 kali
a. TT I pada kehamilan 20 minggu di RB Handayani
b. TT II pada kehamilan 24 minggu di RB Handayani
13. Psychologis
Ibu hanya mengalami kegelisahan dan ketakutan dalam menghadapi persalinan
B. Pemeriksaan
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum ibu : baik
b. Kesadaran : komposmentis
c. Tanda-tanda vital :
1. TD : 120/80 mmHg
2. RR : 20 x/menit
3. Nadi : 84 x/menit
4. Suhu : 38 °C
5. BB : 61 kg
6. TB : 159 cm
2. Pemeriksaan fisik
a. Inpeksi
1. Rambut : Bersih, berwarna hitam, keadaan bersih, tidak mudah dicabut
2. Muka : Terdapat cloasma gravidarum
3. Mata : Simetris kanan kiri, sklera tidak ikterik, conjungtiva tidak pucat
4. Hidung : Bersih, berfungsi dengan baik, tidak ada pembesaran polip
5. Mulut : Bersih, gigi terdapat caries, pada geraham bawah tidak ada
stomatitis
6. Telinga : Normal, fungsi pendengaran baik, sekret tidak ada
7. Leher : Tidak ada pembesaran tyroid dan vena jugularis
8. Dada : Simetris, pergerakan nafas teratur, tidak ada whezzing, tidak
terdengar bunyi ronchi
9. Mamae : Simetris kanan/kiri, tidak ada benjolan yang abnormal, puting susu
menonjol, hyperpigmentasi pada aerola mamae, kolostrum keluar
10. Perut : Tidak ada bekas operasi
11. Genetalia : Pengeluaran blood slym, tidak ada oedema dan varices
12. Punggung : Lordosis
13. Ekstremitas
a. Atas : Pergerakan baik, simetris kanan dan kiri, tidak ada oedema, jari
lengkap
b. Bawah : Pergerakan baik, simetris kanan dan kiri, tidak ada oedema, jari
lengkap
b. Palpasi
1. Pemeriksaan abdomen
Leopold I : TFU ½ jari bawah Px
Leopold II : Punggung kiri
Leopold III : Presentasi kepala
Leopold IV : Bagian terbawah janin sudah masuk PAP
Mc. Donald : 35 cm
T BJ : (35 – 12) x 155 = 3565 gram
2. Auskultasi : DJJ (+), frekwensi 130 x/menit
3. PD : Pukul 11.00 WIB
a. Perdataran : 30%
b. Arah serviks : kedepan
c. Pembukaan : 3 cm
d. Konsistensi : lunak
e. Bagian terendah : Hodge III
f. Turunnya kepala : 2/5
Pengawasan Kala I
DO :
a. His kuat dan tidak teratur 2x/10 menit
b. Pada pemeriksaan dalam pukul 11.00 WIB, vagina teraba lunak dan bagian
terendah H III, efacement 90-100%, pembukaan 3 cm
2. Masalah
a. Nyeri sehubungan dengan his yang kuat
Dasar :
DS :
- Ibu mengeluah mulas pada bagian terbawah menyebar kepinggang sejak
pukul 09.00 WIB
DO :
1. Ibu inpartu kala I, kontraksi uterus 2 x/10 menit, lamanya 20 dt
2. Ibu tampak menahan sakit dan gelisah pada saat his yang kuat
V. RENCANA MANAJEMEN
1. Beritahu pada ibu hasil pemeriksaan
a. Jelaskan pada ibu hasil pemeriksaan saat ini
b. Jelaskan tentang kemajuan persalinan
2. Siapkan ibu dan alat-alat untuk persalinan yang bersih dan steril
a. Tempatkan ibu diruang yang nyaman
b. Pasang infus dan oksitosin untuk melakukan aksilerasi
c. Atur posisi ibu senyaman mungkin
d. Penuhi kebutuhan nutrisi ibu
e. Lakukan vulva vagina
f. Lakukan pengawasan kala I dan berikan antibiotika
3. Tenangkan ibu
a. Ajarkan teknik relaksasi
b. Ajarkan untuk tidak mengedan sebelum waktunya
c. Jelaskan tahap-tahap yang akan dilalui selama proses persalinan
d. Libatkan peran suami/keluarga untuk mendampingi ibu
e. Dampingi ibu untuk berikan dukungan psikolgis
f. Anjurkan ibu istirahat saat his timbul
g. Anjurkan ibu tidur miring kiri
4. Observasi kemajuan persalinan
VI. IMPLEMENTASI
1. Jelaskan kepada ibu tentang keadaannya saat ini
Ibu memasuki inpartu dengan adanya tanda persalinan, perut mulas pada bagian
bawah, keluarnya lendir bercampur darah dari vagina dan pembukaan 3 cm
2. Ibu berada ditempat yang nyaman
3. Menyiapkan ibu dan alat-alat
a. Menempatkan ibu diruang yang nyaman, yang bersih.
b. Pasang infus glukosa 500 cc dan oksitosin 2,5 U mulai dengan 10 tetes/menit
sampai kontraksi adekuat, lebih 3 x/10 menit dengan lama 40 detik
mempertahankan sampai terjadi kelahiran
c. Mengatur posisi ibu senyaman mungkin Menganjurkan ibu agar tidur dengan
posisi miring kiri agar tidak menghambat aliran darah ke janin.
d. Memenuhi nutrisi ibu dengan memberi makanan dan minum
e. Melakukan pengawasan kala I, dengan memantau TTV dan kontraksi uterus serta
DJJ/30 menit
f. Memberi aktibiotik Amoxilin 100 gr setiap 4 jam.
4. Menenangkan ibu untuk mengurangi rasa nyeri dan lemas dengan cara
a. Yaitu ibu diminta menahan nafas panjang, tahan nafas sebentar kemudian
lepaskan dengan meniup melalui mulut sewaktu his serta ibu istirahat di luar his.
b. Mengajarkan pada ibu mengejan yang baik dan tidak mengejan sebelumnya
c. Menjelaskan tahap-tahap yang akan dijalani ibu dalam proses persalinan
d. Melibatkan suami untuk mendampingi ibu dalam proses persalinan
e. Menganjurkan pada ibu agar istirahat setelah adanya his
5. Mengobservasi kemajuan persalinan, keadaan umum ibu dan janin yaitu menahan
menarik nafas panjang, kedua tangan merangkul paha, mata dibuka dan mulut
ditutup. Kemudian mengedan seperti BAB keras dan jangan mengedan di leher.
VII. EVALUASI
12 Juni 2007
1. Ibu mengetahui tentang keadaannya
2. Ibu berada ditempat yang nyaman
3. Infus terpasang glukosa 500 cc, oksitosin 2,5 U 40 tetes/menit
4. Ibu sudah makan dan minum
5. Ibu tidur miring kiri
6. Alat persalinan tetap siap
7. Ibu sudah minum amoxylin 100 mg
8. Melakukan pengawasan kala I : kontrol his, DJJ, TTV
9. Ibu mengerti teknik relaksasi
10. Ibu mengerti mengejan yang baik
11. Ibu mengerti tahap persalinan
12. Ada keluarga dan suami yang mendampingi ibu
CATATAN PERKEMBANGAN
A : 1. Diagnosa
G4P3A0 inpartu kala II dengan emboli air ketuban
Dasar :
a. Kontraksi uterus 5-7 x dalam 10 menit yang sangat kuat dan terus-menerus
b. Pembukaan lengkap
c. Portio tidak teraba, ketuban (-) namun sebagian masuk kesinus vena, perineum
menonjol, vulva membuka
d. DJJ : 134 x/menit
e. TD menurun, nadi cepat dan lemah, takipnea (pernafasan yang cepat), takikardi
(denyut jantung yang cepat), kebiruan kulit pada ibu (sianosis)
2. Masalah
Ibu cemas, takut, gelisah menghadapi persalinan ibu menjadi lemah
Dasar :
Ibu memasuki kala II persalinan dengan tanda-tanda emboli air ketuban
3. Kebutuhan
a. Dukungan psikologi dari suami/keluarga
b. Penyuluhan cara relaksasi
c. Pertolongan persalinan yang cepat dan tepat
d. Pemenuhan cairan dan nutrisi
e. Penatalaksanaan/perawatan pertama terhadap potensial terjadinya emboli air
ketuban.
Dasar :
1. TD menurun
2. Nadi cepat dan lemah
3. Takipnea
4. Takikardia
5. Sianosis
6. Kesadaran umum disertai nistagmus
7. his yang kuat dan terus menerus
8. Air ketuban masuk kesinus vena
P : 1. Jelaskan kepada ibu kondisi ibu saat ini bahwa ibu dalam proses persalinan
2. Bahwa pembukaan serviks sudah 10 cm (lengkap) dan ibu memasuki proses
persalinan untuk melahirkan bayinya.
3. Libatkan orang terdekat yaitu suami dalam memberikan dukungan
4. Lakukan pengawasan kala II menggunakan partograf, pantau tenaga ibu, kontraksi
uterus dan vital sign
5. Pimpin persalinan dengan membimbing ibu mengedan saat ada his
6. lakukan pertolongan persalinan, lahirkan kepala, bahu dan tubuh bayi.
7. Bayi lahir pukul 15.30 WIB BB : 3500 gram, PB : 48 cm, Apgar : 7/8, Anus : (+),
Jenis kelamin : perempuan
8. Observasi perdarahan pervaginam
9. Penatalaksanaan terhadap potensial terjadinya emboli air ketuban
P : 1. Jelaskan kepada ibu kondisi ibu saat ini bahwa proses persalinan saat ini harus di rujuk
2. Lakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
3. Lakukan management aktif kala III
a. Menyuntikan oksitosin
1. Memeriksa fundus uteri untuk memastikan kehamilan tunggal
2. Memberitahu ibu akan disuntik
3. Menyuntikan oksitosin 10 unit secara intera muskuler pada bagian luar paha
kanan 1/3 atas setelah melakukan aspirasi terlebih dahulu untuk memastikan
bahwa ujung jarum tidak mengenai pembuluh darah
b. Peregangan tali pusat terkendali
1. Memindahkan klem pada tali pusat sehingga berjarak 5-10 cm dari vulva
2. Meletakkan tangan kiri diatas simpisis menahan bagian bawah uterus,
sementara tangan kanan memegang tali pusat menggunakan klem atau kain
kasa dengan jarak antara 5-10 cm dari vulva
3. Saat kontraksi menegangkan tali pusat dengan tangan kanan sementara tangan
kiri memegang uterus dengan hati-hati ke arah dorso-kranial
c. Mengeluarkan plasenta
4. Plasenta lahir lengkap dan spontan pukul 16.30 WIB
a. Panjang tali pusat : 50 cm
b. Tebal plasenta : 4 cm
c. Lebar plasenta : 21 cm
d. Berat plasenta : 500 gr
e. Insersi : Setralis f. Tidak ada kelainan pada plasenta
5. Perdarahan : + 300 – 500 cc
Darah lambat dan sukar membeku
a. Pemberian hidrocortion untuk membantu mengatasi keadaan yang amat gawat
6. Penatalaksanaan perdarahan pervaginam yang lambat membeku akibat emboli
a. Pemenuhan cairan infuse
b. Pemberian Haparin 200 unit IV dan traysilat 300000 dalam 20 menit
c. Pemberian fibrinogen manusia 3-5-10 gr
d. Pemberian darah segar untuk mengurangi kekurangan darah
e. Melakukan digitallis,berkhasiat kalau terdapat kegagalan jantung
f. Explorasi uterus secara manual dilakukan untuk menyingkirkan rupture uteri
g. Pemberian hidrocortion untuk membantu mengatasi keadaan yang akan gawat.
7. Pantau kontraksi uterus
8. Ajarkan ibu untuk massase fundus uteri selama 15 detik
9. Persiapan rujukan bila ibu mengalami perdarahan hebat meliputi bidan, alat,
kendaraan, surat, obat-obatan, keluarga dan uang (Baksoku)
10. Merujuk pasien sakit yang memiliki fasilitas pelayanan penanganan-penanganan
kegawat daruratan
O : 1. Tanda-tanda vital :
a. TD : 90/70 mmHg
b. RR : 28 x/menit
c. Nadi : 90 x/menit
2. TFU 2 jari dibawah pusat
3. Kontraksi uterus kuat
4. Keadaan umum ibu lemas
5. Perdarahan 400-500 cc mengalir
6. Ibu tampak pucat, sianosis, lemah
A : 1. Diagnosa
G4P3A0 kala IV postpartum 30 menit
Dasar :
a. Ibu melahirkan pukul 15.30 (spontan pervaginam)
b. Kala IV belum selesai
2. Masalah Terjadinya perdarahan yang hebat akibat darah sukar membeku karena
terjadinya emboli air ketuban
3. Kebutuhan
a. Pasang cairan
b. Pemantauan TTV
c. Pemantauan kontraksi uterus
d. Pemantauan perdarahan pervagina
e. Persiapan rujukan
P : 1. Jelaskan pada ibu dan keluarga tentang kondisi dan proses persalinan saat ini harus
dirujuk
2. Pemenuhan cairan infus 3. Berikan suport pada ibu dengan melibatkan keluarga dan
orang terdekat