PEMERINTAH KOTA BATAM

D I N A S K E S E H ATA N
KOTA BATAM

BIODATA PEGAWAI

NAMA :

N O. REG :

UNIT KERJA :

Berkas yg di kumpul :

1. Fotokopi Ijazah/STTB / Transkip Nilai Pendidikan sampai dengan terakhir;

 2. Fotokopi KTP, KK, NPWP, Surat Nikah. Akte Kelahiran;

P E M E R I N TA H K O TA B ATA M
D I N A S K E S E H ATA N K O TA B ATA M
Jl. Raja Haji No. 7 Sekupang Telp. (0778) 323506, 321616 Fax : (0778) 321586
AR

DATA UTAMA
DATA PEGAWAI

a. No. Register : ________________________________________________

b. Nama Lengkap : ________________________________________________
c. Tempat dan Tgl.Lahir : ________________________________________________ Tempelkan Pas
Photo Warna
d. Jenis Kelamin : ‫ ۝‬Laki-laki /‫ ۝‬Perempuan *) Latar Belakang
e. A g a m a : ________________________ Merah

f. Status Perkawinan : ‫۝‬Belum Kawin / ‫۝‬Kawin / ‫۝‬Duda-Janda *) 3 x 4 cm

g. Gol. Darah : ‫۝‬A / ‫۝‬B / ‫۝‬AB / ‫۝‬O *)
h. Status Pegawai : ________________________
ALAMAT

a. Alamat Lengkap : _____________________________________________________________

RT/RW : _____________________________________________________________
Kelurahan : ___________________________________ No. HP/Telp : _____________
Kecamatan : ___________________________________ Kode Pos :
______________
b. Alamat Email : ___________________________________
DOKUMEN PEGAWAI
a. No. BPJS : ____________________________________ □
b. No. KTP : ____________________________________ □
c. No. KK : ____________________________________ □
d. NPWP : ____________________________________ □

SK
I. SK PENGANKATAN PERTAMA □

a. No. SK : ____________________________________ Penempatan :

____________
Tanggal : ____________________________________
T.M.T : ____________________________________
 PENDIDIKAN / PELATIHAN
A. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM
Jenjang Nama Sekolah/ Nama Kepsek/ STTB / Ijazah
N
o Jurusan Akademi/ Perguruan Tempat Direktur/ Dekan/
Tinggi Ketua/ Rektor Nomor Tanggal
1
SD Sederajat
2
SMP Sederajat
SMA Sederajat /
3
______
4
5
6
7

KELUARGA

A. DATA ISTRI / SUAMI

Nama Tempat dan Tanggal No. Akta Nikah &

No Pekerjaan Pendidikan
Lahir Tgl. Nikah

B. ANAK

No/
Nama Tempat dan Tanggal Sta Pendidika
No L/P Pekerjaan Tgl Akta
Lahir tus n
Lahir

6
 C. ORANGTUA KANDUNG

Nama Ayah Kandung Tempat dan Tanggal No/

No Pekerjaan Pendidikan
Lahir Tgl Akta Lahir

Nama Ibu Kandung Tempat dan Tanggal No/

No Pekerjaan Pendidikan
Lahir Tgl Akta Lahir

D. SAUDARA KANDUNG

Nama Saudara Kandung Tempat dan Tanggal No/

No Pekerjaan L/P Pendidikan
Lahir Tgl Akta Lahir

E. MERTUA KANDUNG

Nama Ayah Mertua Kandung Tempat dan Tanggal No/

No Pekerjaan Pendidikan
Lahir Tgl Akta Lahir

Nama Ibu Mertua Kandung Tempat dan Tanggal No/

No Pekerjaan Pendidikan
Lahir Tgl Akta Lahir

1
 LAIN - LAIN

A. RIWAYAT PENGALAMAN KERJA

No. INSTANSI Jabatan Tanggal Periode Menjabat
1
2
3
4
5

B. RIWAYAT KEANGGOTAAN ORGANISASI

No Jenis Nama Pimpinan Periode
Nama Organisasi Jabatan Tempat
. Organisasi Organisasi
1
2
3
4
5

Keterangan yang saya tulis dalam formulir ini telah sesuai dengan data yang sebenarnya dan apabila di
kemudian hari terbukti tidak benar saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan hukum dan peraturan yang
berlaku.

Mengetahui dan Menyetujui Batam, ………………..…………………... 2018

Kepala : ……………………………………………… yang mengisi

………………………………………………………..

Nama : ……………………………………………. Nama : ……………………………………….

N I P : …………………………………………….. No. Reg : ……………………………………………..

Diterima pada tanggal : - - 2012s PNS yang mengisi,

Nama : ……………………………………………. Nama : …………………………………………….

NIP : …………………………………………….. NIP : ……………………………………………..