Professional Documents
Culture Documents
PEMAKAIAN
PREDIKSI SISA RENCANA
SISA STOK PER RATA-RATA PER KETERSEDIAAN HARGA SATUAN
NO NAMA OBAT SATUAN STOK 31 DES PENGADAAN JUMLAH OBAT JUMLAH HARGA (Rp)
30 SEPT 2016 BULAN SELAMA (BULAN) (Rp)
2016 2017
2016
TOTAL HARGA
Mengetahui Tempat/Tanggal
Kepala Dinas Kesehatan Kepala Instalasi Farmasi
Kab/Kota, Kab/Kota,
Nama Nama
NIP NIP
Keterangan :
a. Nomor urut
b. Nama obat adalah seluruh item obat yang ada di Instalasi Farmasi
Kabupaten/Kota.
c. Satuan adalah satuan terkecil dari masing-masing item obat.
d. Sisa stok 30 Sept 2016 adalah sisa stok obat pada 30 Sept 2016, sisa stok yang
dihitung adalah sisa stok efek.
e. Pemakaian rata-rata per bulan adalah pemakaian rata-rata obat di IF selama
tahun 2016 (periode Januari-September).
f. Prediksi sisa stok 31 Des 2016 adalah perkiraan sisa stok efektif pada 31 Des
2016 yaitu sisa stok 30 Sept 2016 dikurangi 3 bulan pemakaian.
g. Rencana pengadaan 2017 adalah jumlah obat yang akan diadakan pada tahun
2017 (E-Monev).
h. Jumlah obat adalah prediksi sisa stok per 31 Des 2016 ditambah dengan
Rencana Pengadaan 2017.
i. Ketersediaan adalah jumlah obat dibagi dengan pemakaian rata-rata perbulan.
j. Harga satuan adalah harga satuan terkecil.
k. Jumlah harga adalah jumlah obat dikali dengan harga satuan.
Formulir 2
KOP INSTANSI
SURAT PERNYATAAN
MENJAMIN KETERSEDIAAN OBAT DAN BMHP DI KAB/KOTA
Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan……….
SatuanKerja :
Nama. Nama
NIP.
Formulir 3
KOP INSTANSI
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN PEKERJAAN
…………………………,……….
Mengetahui,
Bupati/Walikota, Kepala Dinas Kesehatan,
KOP INSTANSI
SURAT PERNYATAAN
menyatakan bahwa :
......., ………………………..
TTD dan Stempel Instansi
Nama/NIP
Catatan:
Jumlah Kebutuhan Obat dan BMHP TA 2017 (1) harus sama dengan Jumlah dari Kolom
Pemenuhan Obat dan BMHP dari DAK TA 2017 (2) ditambah Kolom Pemenuhan Obat
dan BMHP dari APBD TA 2017 (3)
Formulir 5
KOP INSTANSI
SURAT PERNYATAAN
menyatakan bahwa :
Nama/NIP
KOP INSTANSI
SURAT PERNYATAAN
menyatakan bahwa :
.......,November 2016
TTD dan Stempel Instansi
Nama/NIP
Spesifikasi :
Spesifikasi :
KOP INSTANSI
SURAT PERNYATAAN
menyatakan bahwa :
1) Menyediakan biaya operasional sarana distribusi obat (biaya bahan bakar, biaya
pemeliharaan) dan lain-lain.
2) Tidak mengalihfungsikan sarana distribusi obat menjadi kendaraan
penumpang/pribadi.
3) Spesifikasi memperhatikan kebutuhan distribusi dan kesesuaian geografis
wilayah.
4) Menyediakan tenaga yang mampu mengoperasionalkan.
.......,November 2016
TTD dan Stempel Instansi
Nama/NIP