ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA PADA Tn.

DENGAN POST STROKE DI PANTI WERDA KARITAS

A. Pengkajian
1. Identitas
NAma : Tn. A
Umur : 67 th
Alamat : Jln. Dukman No. 48 Bandung
Pendidikan : SMA
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku : Cina
Agama : Kristen
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Pernah menikah
Tanggal Masuk Panti : 24 Desember 2008
Tanggal Pengkajian : 07 Juli 2015

2. Identitas Keluarga
Nama : Tn. K
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jln. Dukman No. 48 Bandung
Hub. Dengan Klien : Adik Klien

3. Riwayat Masuk Panti

Menurut penuturan klien, klien dibawa kepanti oleh adik kandungnya dengan
alasan agar klien bisa ada yang merawat, dikarenakan klien tidak ada keluarga
yang bisa merawatnya.

4. Status Kesehatan Saat Ini

a. Status kesehatan selama setahun
Klien tidak mengalami masalah kesehatan selama setahun yang lalu

b. Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu

Menurut penuturan klien, sekitar +5 tahun yang lalu klien pernah mengalami
penyakit stroke
c. Keluhan utama
Klien mengatakan kedua kaki sulit untuk digerakan
d. Pengetahuan tentang penatalaksanaan masalah kesehatan
Klien hanya tahu ketika sakit harus segera pergi kedokter
e. Derajat keseluruhan fungsi relatif terhadap masalah kesehatan dan diagnosa
medis
f. Obat-obatan
 Saat ini klien tidak mengkonsumsi therapy obat
g. Nutrisi
Klien mengatakan tidak ada makanan yang dipantrang untuk saat ini

5. Riwayat kesehatan dahulu

Klien mengatakan bahwa dirinya pernah memiliki riwayat penyakit darah tinggi
dan stroke

6. Riwayat kesehatan keluarga

Menurut pengakuan klien, di keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat
penyakit yang diderita oleh klien seperti darah tinggi dan stroke

7. Pemeriksaan fisik :
a. Keadaan umum :
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 150/90 mmHg
Suhu : 3607C
Nadi : 85 x/menit
Respirasi : 23 x/ menit
Tinggi Badan : 158 cm

b. Integumen
Tidak terdapat luka dan lesi pada anggota tubuh, terdapat beberapa perubahan
pigmentasi pada anggota tubuh, tektur kulit tipis dan kering, warna rambut
klien keseluruhan beruban, kuku klien lebih keras.

c. Hemopoietik
Tidak terdapat pendarahan pada klien, tidak ada pembengkakan kelenjar
limfa, klien tidak mengalami anemia, klien tidak memiliki riwayat transfusi
darah.

d. Kepala
Kepala simetris, bentuk bulat, tiadak ada lesi dan tidak ada nyeri, distribusi
rambut merata, tidak ada alopesia, dan tidak rontok, kulit kepala bersih serta
tidak ada ketombe.

e. Wajah
Wajah tidak simetris, warna kulit sama dengan warna kullit yang lain,
kumis(+) , janggut (+), fungsi nervus fasialis (VII) baik terbukti dengan klien
mampu mengangkat alis, dapat menahan pipi yang dikembungkan dan
ditekan tangan pemeriksa. Fungsi sensasi baik terbukti klien dapat merasakan
goresan lembut kapas, dapat merasakan dan membedakan sensasi dingin dan
 panas, serta dapat merasakan dan membedakan sensasi tujum dan tajam pada
semua area.

f. Telinga
Telinga simetris, posisi pina sejajar dengan mata, tidak ada lesi dan
kemerahan. Tidak ada pembengkakan dan lesi pada telinga luar, liang telinga
bersih dan terdapat sedikit serumen, serumen tidak keras dan tidak bau.
Membran timfani berwarna kelabu utuh, klien tidak menggunakan alat bantu
pendengaran, fungsi pendengaran baik terbukti klien mampu mendengar
bisikan pemeriksa pada jarak 50 cm, dan bisa menjawab pertanyaan
pemeriksa dengan baik dan benar.
g. Mata
Alis tidak simetris, bulu mata ke atas, kelopak mata mampu mengedip,
konjuctiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, dan tidak ada lesi. Kornea halus,
reflex kornea positif, reaksi pupil terhadap cahaya baik, kebersihan mata
bersih. Bola mata klien dapat mengikuti gerakan tangan pemeriksa pada 5
posisi, klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan, klien dapat melihat
jari pemeriksa, dan penglihatan klien masih jelas terbukti klien masih bisa
menyebutkan nama obyek yang dilihatnya serta tidak ada nyeri tekan pada
saat bola mata ditekan.

h. Hidung
Posisi simetris, warna kulit sama dengan warna kulit yang lain, tidak ada lesi
dan secret, mukosa hidung tidak kemerahan, lembut, septum simetris, tidak
ada masa, klien dapat membedakan bau kayu putih dan kopi.

i. Mulut
Bibir tidak simetris, warna merah kecoklatan, mukosa lembab, tidak ada lesi,
pada gusi, jumlah gigi klien tidak lengkap. Lidah simetris, bersih tidak ada
lesi, warna merah gerakan lidah tidak ada hambatan, tonsil simetris, tidak
membesar dan tidak kemerahan dan nyeri. Uvula tidak membesar warna
merah muda. Fungsi pengecapan baik terbukti klien mampu membedakan
rasa manis dan asin

j. Leher
Bentuk simetris, warna kulit leher sama dengan warna kulit anggota tubuh
lain, tidak ada jaringan parut, tidak ada pembengkakan, posisi trachea di
 tengah. Klien dapat menyentuhkan dagu ke sternum (flexi 350) dapat
menengadah (ekstensi 450), dapat menekuk leher dengan telinga mengarah ke
dagu (lateral ke kiri dan ke kanan 30 0 ), rotasi kiri dan kanan (500),
pergerakan leher tidak kaku dan tidak terbtas, tidak ada pembengkakan
kelenjar limfe, denyut nadi pada arteri karotis kuat, dan tidak ada perubahan
akibat inspirasi dan ekspirasi. Tidak ada peningkatan vena jugularis, tidak ada
pembengkakan kelenjat tiroid, reflex menelan baik.

k. Thoraks
Bentuk dada simetris, tidak ada kifosis, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
jaringan parut, tidak ada massa, ekspansi dada simetris frekuensi nafas 23
x/menit. Batas paru normal, tidak ada suara nafas tambahan, pengembangan
paru simetris, tidak ada wheezing dan suara nafas tambahan lainnya. Batas
jantung normal, tidak terjadi pembesaran, palpasi normal pada semua area,
bunyi jantung normal, BJ I dominan di area trikuspidal dan mitral dan bunyi
jantung II di area pulmonal dan aortic, tidak ada bunyi jantung tambahan.
Tidak ada pembesaran pada kelenjar limfe.

l. Abdomen
Bentuk abdomen simetris, warna kulit merata, tidak ada striae, tidak ada
hiperpigmentasi, tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, tidak ada pernafasan
perut, tidak Nampak pelebaran pembuluh darah vena diseluruh area abdomen,
umbilicus, tidak hiperpigmentasi dan tidak berbau. Tidak ada nyeri tekan dan
tidak ada distensi pada gaster. Hepar tidak teraba. Pada saat kandung empedu
di tekan klien tidak mengeluh nyeri dan tidak menghentikan nafas dalamnya.
Bising usus pada semua kwadran, terdengar timphani di semua kwadran, saat
palpasi suhu teraba hangat. Kandung kemih kosong, ginjal tidak teraba dan
klien mengatakan tidak ada rasa nyeri saat BAK dan BAB, BAB lancar tidak
ada keluhan.

m. Ekstremitas atas dan bawah

Bentuk simetris, tidak ada benjolan, tidak ada pembengkakan dan kemerahan,
reflek bisep dan trisep (+), reflex plantar dan patella serta achilles(+),
kekuatan otot tangan atas kiri dan kanan 4, ektremitas bawah kanan 3, dan
kiri 3
n. Sistem Genitouria
Genitalia bersih, tidak terpasang kateter, bentuk dan anatomy alat kelamin
utuh, tidak ada lesi dan nyeri tekan.

o. Persyarafan

1) Test fungsi cerebral

Kesadaran composmentis, orinetasi terhadap orang, waktu, tempat dan
lingkungan baik, GCS 15; E4 (mata membuka dengan spontan), M6 (dapat
bergerak sesuai perintah) V5 (dapat menjawab semua pertanyaan).
2) Test fungsi Nervus (Cranialis)
a) Nervus I (Olfaktorius)
Klien dapat mengenali bau kopi dan balsa

b) Nervus II (Optikus)
Penglihatan klien baik, bisa membaca dalam jarak 50 cm, yaitu
membaca tulisan nama perawat,klien membaca tidak menggunakan alat
bantu.

c) Nervus III, IV, dan VI ( Okulomotoris, Trochlearis dan Abdusen

Pupil berkontraksi mengecil saat dirangsang cahaya (++), gerakan
okuler ke arah lateral, medial dan oblique dengan bebas.

d) Nervus V ( Trigeminus)
Klien merasakan pilinan kapas pada kelopak mata, daerah maksila dan
mandibula, refleks kornea (++), pada saat mengunyah kekuatan otot
massester dan temporal kuat.

e) Nervus VII (fasialis)

Klien dapat merasakan asin dan manis pada 2/3 anterior lidah, klien
dapat menggerakkan dahi, meringis dan tersenyum, klien dapat
tersenyum secara simetris.

f) Nervus VIII (Auditorius)

Klien dapat menjawab pertanyaan perawat dengan benar dan tepat
 g) Nervus IX
Klien dapat merasakan rasa pahit pada obat

h) Nervus X (vagus)
Klien dapat menelan dengan baik tanpa merasa sakit pergerakan uvula
bebas.

i) Nervus XI (Assesorius)
Klien dapat melawan tahanan saat menoleh ke samping dan dapat
mengangkat bahu, kekuatan menahan lemah.
j) Nervus XII (Hipoglosus)
Klien dapat menjulurkan lidahnya dan dapat menggerakkan lidahnya
dengan bebas. Dengan posisi di tengah.

8. Pengkajian psikososial dan spiritual

a. Pengkajian Emosi
Klien mengatakan tidak mengalami susah tidur, tidak ada perasaan gelisah,
klien jarang murung atau menangis sendiri dan klien merasa tenang tidak ada
perasaan khawatir tanpa sebab.

b. Pengkajian spiritual
Agama yang dianut oleh klien adalah agama Kristen dan klien slalu berdoa
setiap harinya kepada Tuhan . Klien mengatakan apabila dirinya telah
dipanggil Tuhan, klien ikhlas dan menerima keputusan karena itu merupakan
takdir.

c. Pengkajian Fungsional
Klien termasuk ke dalam kategori F (KATZ index) karena klien mampu
mandiri dalam makan,kecuali mandiri berpakaian, kontinensia (BAB dan
BAK), berpindah dan mandi.

d. Pengkajian tingkat kemandirian

Barthel Indeks
 Dengan
No Kriteria Mandiri Skor Keterangan
Bantuan
Frekuensi 3x
1 Makan 5 10 5 Jumlah 1porsi
Jenis nasi
Frekuensi 6 x
2 Minum 5 10 5 Jumlah 2 L
Jenis air pth
Berpindah dari kursi roda
3 ke tempat tidur dan 5-10 15 5
sebaliknya
Personal toilet (cuci Frekeunsi 3x
4 muka, menyisisr rambut, 0 5 5
gosok gigi)
Keluar masuk toilet
(mencuci pakaian,
5 5 10 5
menyeka tubuh,
menyiram)
6 Mandi 5 15 5 Frekuensi 2x
7 Jalan di permukaan datar 0 5 0
8 Naik turun tangga 5 10 5
9 Mengenakan pakaian 5 10 5
Frekuensi 1x
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 5
Konsistensilembek
Frekeunsi 4x
11 Kontrol bladder (BAK) 5 10 5
Warna kng jrnh
Frekuensi: 15-20
12 Olah raga / Latihan 5 10 5 Menit
Jenis: /hr
Rekreasi/ pemanfaatan Jenis : nonton TV
13 5 10 5
waktu luang Frekuensi:/hr
Total Skor 60
Keterangan :
A : 130 = mandiri
B : 65-125 = Ketergantungan sebagian
C : 60 = ketergantungan total
Tingkat kemandirian klien termasuk kategori C : Ketergantungan Total

e. Pengkajian Sistem Mental

Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short

Portable Mental Status Questioner (SPMSQ)
 Benar Salah No Pertanyaan
 1 Tanggal berapa hari ini?
 2 Hari apa sekarang ini ?
 3 Apa nama tempat ini ?
 4 Di mana Alamat anda?
 5 Berapa Umur anda?
 6 Kapan anda lahir (minimal tahun lahir)
 7 Siapa Presiden Indonesia Sekarang?
 8 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya?
 9 Siapa nama Ibu anda?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka
 10
baru, semua secara menurun
7 4
Score total : 4

Interpretasi Hasil :
A. Salah 0-3 ; Fungsi Intelektual utuh
B. Salah 4-5 ; Kerusakan intelektual ringan
C. Salah 6- 8 ; Kerusakan Intelektual sedang
D. Salah 9-10 ; Kerusakan Intelektual berat
Klien termasuk ke dalam kerusakan intelektual ringan

f. Identifikasi aspek kognitif dari fengsi mental dengan menggunakan

Mini Mental Status Exam (MMSE) meliputi :
- Orientasi
- Registrasi
- Perhatian
- Kalkulasi
- Mengingat Kembali
- Bahasa

Aspek Nilai Nilai

No Kriteria
Kognitif Max Klien
Menyebutkan dengan benar :
- Tahun : 2015
- Musim : Panas
1 Orientasi 5 2
- Tanggal : Lupa
- Hari : Rabu
- Bulan : Lupa
 Dimana kita sekarang berada ?
- Negara : Indonesia
- Profinsi : Jawa Barat
2 Orientasi 5 4
- Kota : Bandung
- PSTW : Panti Werdha Karitas
- Wisma : Lupa
Sebutkan nama 3 objek (oleh pemeriksa)
1 detik untuk masing-masing objek kemudian
tanyakan kepada klien ketiga objek tadi (untuk
3 Registrasi 3 3 disebutkan)
- Objek Kertas
- Objek Pulpen
- Objek Jam
Minta klien untuk memulai dari angka 100
kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat:
Perhatian - 93
3 dan 5 5 - 86
Kalkulasi - 79
- 72
- 65
Minta klien untuk mengulangi ketiga objek pada No
4 Mengingat 3 2 2 (Registrasi) tadi. Bila benar, nilsi 1 point untuk
masing-masing objek
 Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan
namanya pada klien.
- Misal ; Buku, Tas
 Minta klien untuk mengulangi kata berikut “ tak
ada, jika, dan, atau, tetapi”. Bila benar, nilai satu
point .
- pernyataan benar : 2 buah ; tak ada, tetapi
 Minta klien untuk mengikuti perintah berikut
yang terdiri dari 3 langkah yaitu:
5 Bahasa 9 7 - Ambil kertas dan pegang
- Lipat dua
- Letakkan diatas meja
 Perintahkan kepada klien untuk hal sebagai
berikut (bila aktivitas sesuai perintah nila 1
point)
- “tutup mata anda”
- Tuliskan satu kalimat
- menyalin gambar :
.
TOTAL NILAI : 23
Interpretasi Hasil :
>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18-22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
Interpretasi hasil klien adalah aspek kognitif dari fungsi mental baik

g. Pengkajian keseimbangan untuk lansia (Tinneti dan Ginter, 1998)

Pengkajian keseimbangan dinilai dari dua komponen utama dalam bergerak

yaitu :

Kriteria Nilai

a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan

Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah

ini, atau beri nilai 1 jika klien menunjukkan salah satu dari
kondisi di bawah ini :

 Bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi 1

mendorong badan ke atas dengan tangan atau bergeser
bagian depan kursi terlebih dahulu dan atau tidak stabil
saat pertama kali duduk
 Duduk dengan menjatuhkan diri ke kursi atau tidak
duduk di tengah kursi 1
Ket : Gunakan kursi yang keras dan tanpa lengan
 Menahan dorongan sternum (pemeriksa mendorong
 sternum perlahan-lahan sebanyak 3 kali).
 Klien menggerakkan kaki, memegang obyek untuk
dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya.
 Mata tertutup
Lakukan pemeriksaan sama seperti diatas tapi klien 1
disuruh menutup mata (periksa kepercayaan pasien
tentang input penglihatan untuk keseimbangannya)

 Perputaran leher,
 Menggerakkan kaki, menggenggam obyek untuk
dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya, keluhan 1
vertigo, pusing, atau keadaan tidak stabil.
 Gerakan menggapai sesuatu.
 Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu
fleksi sepenuhnya sementara berdiri pada ujung-ujung
jari kaki tidak stabi, memegang sesuatu untuk
dukungan
 Membungkuk.
 Tidak mampu membungkuk untuk mengambil obyek-
obyek kecil (missal pulpen) dari lantai, memegang 1

obyek untuk bisa berdiri lagi, memerlukan usaha-

usaha multipel untuk bangun
b. Komponen gaya berjalan atau bergerak

Beri nilai 0 jika klien menunjukkan kondisi dibawah ini, atau 1

beri nilai 1 jika klien menunjukkan salah satu kondisi di
bawah ini :

 Minta klien berjalan ke tempat yang ditentukan.

 Ragu-ragu, tersandung, memegang obyek untuk
dukungan
 Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat 1
melangkah)
 Kaki tidak naik lantai secara konsisten (menggeser atau
menyeret kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi (>5 cm).
Nilai 1
 Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari
 samping klien).
 Setelah langkah-langkah awal, langkah menjadi tidak
konsisten, memulai mengangkat satu kaki sementara
yang lain menyentuh lantai
 Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari
samping pasien). 1
 Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari
sisi ke sisi
 Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik
diobservasi dari sampin kiri klien)
 Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelembong dari
1
sisi ke sisi
 Berbalik
 Berhenti sebelum mulai berbalik,jalan
sempoyongan, bergoyang, memegang obyek
untuk dukungan.

1
 Interpretasi hasil : 13
0-5 : resiko jatuh rendah
6-10 : resiko jatuh sedang
11-15 : resiko jatuh tinggi
Interpretasi hasil klien Resiko jatuh Tinggi

h. Pengkajian kondisi depresi

No Pertanyaan Ya Tidak


1 Apakah anda puas dengan kehidupan anda ?

2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan ? 

3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong ? 

4 Apakah anda sering merasa bosan ? 

Apakah anda punya semangat yang baik setiap 

5
saat ?

6 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan


menimpa anda ?

7 Apakah anda merasa tidak bahagia ? 


8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya ?

Apakah anda lebih senang dirumah dari pada pergi 

9
keluar ?

Apakah anda banyak masalah dibanding kebanyakan

10 
orang ?


11 Apakah anda pikir hidup anda sekarang menyenangkan ?
12 Apakah anda merasa tidak berharga saat ini ? 

13 Apakah anda merasa penuh semangat ? 

Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada

14 
harapan ?

Apakah anda pikir bahwa 3 orang lain lebih baik dari

15 
anda ?

Ket : Ya = 1 , Tidak =0

Kesimpulan : 5 - 9 : Suspek Depresi

>10 : Depresi

Interpretasi hasil klien adalah Suspek Depresi

i. Pengkajian Sosial

Komponen Skore Nilai

A Adaptation 2 : Selalu 1

Saya puas bahwa saya dapat kembali pada 1 : Kadang- kadang

keluarga (teman-teman) saya untuk membantu
pada waktu sesuatu menyusahkan saya 0 : Tidak pernah

P Partnership (hubungan) 2 : Selalu 0

Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) 1 : Kadang- kadang

saya membicarakan sesuatu dengan saya dan
0 : Tidak pernah
mengungkapkan masalah dengan saya

G Growth ( pertumbuhan ) 2 : Selalu 1

Saya puas bahwa keluarga (teman-teman saya 1 : Kadang- kadang

menerima dan mendukung keinginan saya
0 : Tidak pernah
untuk melakukan aktivitas atau arah baru

A Affection ( afeksi ) 2 : Selalu 1

Saya puas dengan cara keluara (teman-teman) 1 : Kadang- kadang

saya mengekpresikan afek dan berspons
 terhadap emosi saya seperti marah, sedih atau 0 : Tidak pernah
mencintai

R Resolve ( Pemecahan ) 2 : Selalu 1

Saya puas dengan keluarga (teman-teman) saya 1 : Kadang- kadang

menyediakan waktu bersama-sama
0 : Tidak pernah

Penilaian :

<3 : Disfungsi keluarga sangat tinggi

4–6 : Disfungsi keluarga sedang

7 -10 : Disfungsi keluarga ringan atau tidak disfungsi keluarga

Interpretasi hasil klien adalah Disfungsi Keluarga Sedang

j. Pengenalan Resiko Osteoporosis

Untuk mengetahui apakah seseorang memiliki resik terkena osteoporosis,

maka dapat dilihat dari pertanyaan 1 – 12. Jika jawaban “Ya” lebih dari 4
berarti orang tersebut termasuk orang yang berisiko untuk osteoporosis.

No Pertanyaan Ya Tidak

Apakah anda seorang wanita ? 

Apakah di keluarga ada yang menderita osteoporosis ? 

Apakah anda berusia > 75 tahun ? 

Apakah anda sudah menopouse ? 

Apakah anda tidak suka susu/produk susu dimasa kanak- 

kanak

Apakah anda memiliki tubuh bentuk kecil ? 

 Apakah anda merokok ? 

Apakah anda meminum minuman berakohol 4 gelas atau 

lebih setiap hari ?

Apakah produk olahan susu tidak termasuk dalam daftar 

makanan harian anda ?

Apakah anda mengonsumsi lebih dari 6 cangkir kola, kopi 

dan teh ?

Apakah anda melakukan olahraga secara teratur ? 

Apakah anda banyak mengonsumsi makanan yang 

mengandung garam (telur asin dan ikan asin) ?

Interpretasi hasil klien adalah tidak berisiko osteoporosis

k. Pengkajian Resiko Andropause

Dalam penegakkan diagnosa andropuse,bagi bagian geriatria univerrsitass

St.Louis membuat 10 perrtanyaan berdasarkan keluhan yang sering dirasakan oleh
penderita.pertanyaan tersebut yaitu :

NO PERTANYAAN Tidak

1 Apakah libido atau dorongan seksual menurun akhir – 

akhir ini?

2 Apakah anda merasa lemas atau kurang tenaga? 

3 Apakah daya tahan dan kekuatan fisik anda menurun? 

4 Apakah tinggi badan anda berkurang? 

5 Apakah anda merasa kenikmatan hidup menurun? 

6 Apakah anda sering merasa kesal atau cepat marah? 

7 Apakah ereksi anda kurang kurang kuat? 

8 Apakah anda merasakan penurunan kemampuan dalam 

berolahraga?

9 Apakah anda sering mengantuk dan tertidur sesudah 

 makan malam?

10 Apakah anda merasakan adanyanya perubahan atau 

penurunan prstasi kerja?

Jika jawaban nomor 1 dan 7 adalah “Ya” atau ada 3 jawaban “Ya”
selain no tersebut,maka kemungkinan besar kadar testosteron menurun atau
pria tersebut mengalami andropause.

Interpretasi hasil klien adalah resiko andopause

l. Pencegahan Jatuh Dengan Pengkajian Sskala Jatuh Morse Fall Scale

NO PENGKAJIAN SKALA NILAI

KET

1 Riwayat jatuh : apakah lansia pernah jatuh Tidak 0 0

dalam 3 bulan terakhir?
Ya 25

2 Diagnosa sekunder : apakah lansia memiliki Tidak 0 15

lebih dari satu penyakit?
Ya 15

3 Alat baju jalan : 0 0

- Bad rest/dibantu perawat
- Kruk/tongkat/walker 15 15

- Berpegangan pada benda benda 30 30

disekitar (kursi,lemari,meja )

4 Terapi intravena : apakah saat ini lansia Tidak 0 0

terpasang infus?
Ya 20

5 Gaya berjalan/cara berpindah : 0 0

-Normal/bad rest/immobIle(tidak dapat
bergerak sendiri)

- Lemah (tidak dapat bertenaga) 10 10

- Gangguan / tidak normal (pincang/diseret) 20

6 Status normal 0 0

- Lansia menyadari kondisi dirinya

 - Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15

Total Nilai 70

Keterangan :

Nilai 0 – 24 : Tidak berisiko jatuh

25 – 50 : Risiko Rendah

>51 : Resiko Tinggi Untuk Jatuh

Interpretasi hasil klien adalah resiko tinggi untuk jatuh
m. Lembar Pengkajian Keamanan Rumah
(HOME-Safety Assessment)

No Situasi dan Kondisi rumah Ya Tidak Ket

(1) (0)

1 Apakah penerangan rumah cukup (tidak gelap) ? 

Apakah sinar matahari dapat masuk kedalam

2
rumah ? 

Apakah penataan barang-barang di dalam rumah

3
rapih (tidak berantakan) ? 

Apakah di dalam rumah ada tangga atau lantai

yang tidak rata ? 

Apakah lantai kamar mandi licin ? 

Apakah tempat buang air besar memakai kloset

duduk ? 

Apakah tempat tidur lansia terlalu tinggi ? 

Apakah WC dekat dengan kamar lansia ? 

Apakah tempat duduk terlalu tinggi bagi lansia 

Hasil :
Skore lebih dari 5 : berisiko jatuh

Interpretasi hasil klien adalah berisiko jatuh

 B. Analisa Data

Data Etiologi Masalah

1 Ds : Gangguan aliran darah di Mobilitas Fisik
- Klien mengatakan kedua
otak
kakinya sulit untuk digerakan
¯
dan kaku
Kerusakan neuromotorik
Do :
- Aktivitas klien terbatas ¯
- Klien lebih banyak duduk di
Transmisi impuls dari UMN
kursi roda
ke LMN terganggu
- Aktivitas klie dibantu oleh
¯
orang lain
- Kekuatan otot 4 4 Kelemahan otot
3 3
-
Mobilitas Klien
fisik bedrest
teganggu
2. Ds : Defisit
Gangguan aliran darah di
- Klien mengatakan merasa
perawatan Diri
otak
lemas dan kedua kakinya
¯
sulit untuk digerakan
Do : Penurunan fungsi
- Klien tampak kotor
neuromotorik
- Kuku klien tampak panjang
¯
dan kotor
- Aktivitas klien terbatas dan Kelemahan otot
dibantu oleh orang lain ¯
- Mulut dan gigi klien kotor
Immobilisasi
- Data barthel indeks klien
¯
termasuk kategori
Defisit perawatan diri
ketergantungan total
(personal hygiene)

3 Ds : Gangguan aliran darah di Resiko tinggi

- Klien mengatakan kedua
otak injury
kakinya sulit untuk digerakan
¯
dan kaku
Kerusakan neuromotorik
Do :
- Aktivitas klien terbatas ¯
- Klien lebih banyak duduk di
Transmisi impuls dari UMN
kursi roda
ke LMN terganggu
- Aktivitas klie dibantu oleh
¯
orang lain
- Kekuatan otot 4 4 Kelemahan otot
3 3
- Interpretasi hasil pengkajian
Mobilitas Klien
keseimbangan klien adalah
fisik bedrest
resiko tinggi jatuh
- teganggu

Resiko jatuh

C. Diagnosa keperawatan
1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan
 2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan
3. Resiko tinggi injury berhubungan dengan kelemahan otot, keamanan
lingkungan

D. Intervensi

DX Tujuan Intervensi Rasional

1 Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat kemampuan 1. membantu dalam mengantisifasi

tindakan keperawatan klien dalam beraktivitas merencanakan pemenuhan
Dalam waktu 5 X 24 kebuthan secara individual
jam Klien dapat
meningkatkan 2. latihan rentang gerak 2. meminimalkan atropi otot,
mobilisasi fisiknya ROM aktif dan pasif pada meningkatkan sirkulasi,
dengan kriteria : semua ekstremitas membantu mencegah kotraktur
- Tidak terjadi
kontraktur
- Dapat melakukan 3. Libatkan pengasuh panti 3. meningkatkan harapan bagi
ROM aktif dan untuk berfartisipasi dalam perkembangan dan peningkatan
pasif latihan bagi klien control kemandirian
- Kekuatan otot
tangan dan kaki 4. Konsultasikan dengan 4. program khusus dapat
mengalami ahli fisiotherapi untuk membantu klien dalam
peningkata latihan ambulasi klien pemenuhan moilisasi klien

5. Mengkaji ulang kekuatan 5. mengetahui perubahan dan

otot ekstremitas klien perkembangan yang terjadi pada
klien
2 Setelah dilakukan 1. kaji kemamapuan klien 1. membantu dalam mengantisifasi
tindakan keperawatan dan tingkat kekurangan merencanakan pemenuhan
Dalam waktu 3 x 24 dalam melakukan aktifitas kebuthan secara individual
jam kebutuhan sehari – hari
perawatan diri klien
terpenuhi Dengan 2. Beri motivasi pada klien 2. Meningkatkan harga dan
kriteria: untuk tetap melakukan semangat untuk berusaha terus
- Mulut bersih aktivitas dan beri bantuan menerus
- Gigi bersih
- Kuku bersih 3. Bantu personal hygiene 3. Memenuhi kebutuhan personal
- Kulit kepala klien klien: hygiene klien
bersih - Gunting kuku
- Klien mampu - Membersihkan mulut
melakukan - Menyisir rambut
aktifitasnya secara
mandiri dalam 4.libatkan pengasuh panti 4. Meningkatkan kemandirian
batasan kelandirian dalam pemenuhan dalam pemenuhakn kebutuhan
pasein kebutuhan sehari – hari pasien
klien

3 Setelah dilakukan 1. Posisikan pasien dalam 1. Pasien dalam aligmen yang

tindakan keperawatan aligmen yang sesuai sesuai mengurangi resiko jatuh
Dalam waktu 5 x 24 2. Terapkan tindakan 2. Klien dengan kelemahan fisik
jam resiko injury kewaspadaan oleh tidak dapat mengontrol dirinya
petugas kesehatan atau dalam hal perlindungan dirinya
tidak terjadi dengan
penjaga panti 3. Agar kebutuhan klien dapat
kriteria: 3. Dekatkan alat-alat atau
- Klien tidak terpenuhi oleh klien secara
benda-benda yang
terjatuh dan tidak dibutuhkan oleh klien mandiri
4. Anjurkan pengasuh panti 4. Melibatkan pengasuh panti
mengalami cedera
untuk tetap menjaga keaman klien dalam
- Klien berada
mendampingi/ membantu mengurangi resiko
dalam lingkungan
mengawasi klien jatuh
tempat yang aman
5. Anjurkan pengasuh panti 5. Mencegah resiko cedera
selalu mengunci kursi
6. Agar klien mengetahui dampak
roda klien ketika dalam
dari resiko cedera yang terjadi
keadaan tidak bergerak
6. Beri penjelasan kepada
petugas panti mengenai
dampak dari resiko jatuh
bagi kesehatan klien
 E. Implementasi

Tanggal JAM DP Tindakan Tanda Tangan

8 Juli 2015 10.00 1,2 Mengkaji tingkat kemampuan klien

dalam melakukan aktivitas
Hasil : tingkat aktivitas klien terbatas,
klien hanya duduk di kursi roda, dan
kemampuan yang bisa dilakukan oleh
klien adalah makan dan minum sendiri,
aktivitas yang lainnya dibantu oleh
orang lain.

10.10 1 Melatih klien rentang gerak ROM aktif

dan pasif pada semua ekstremitas
Hasil : Klien mampu menggerakan
tangan dan kakinya secara perlahan
gerak pasif dan aktif

10.20 2 Memberi motivasi pada klien untuk

tetap melakukan aktivitas dan beri
bantuan
Hasil : motivasi diberikan dan klien
lebih koperatif mengikut instruksi
yang diberikan

10.30 1 Mengkaji ulang kekuatan otot klien

Hasil : kekuatan otot klien 4 4

3 3
11.00 2 Membantu melakukan personal hygiene
klien:
Gunting kuku
Hasil: tindakan personal hygine
dilakukan dan kuku bersih dan pendek.
11.30
2 Melibatkan pengasuh panti dalam
pemenuhan kebutuhan sehari – hari klien
Hasil : instruksi diberikan dan pengasuh
panti membantu memenuhi kebutuhan
klien

11.45 3
Memposisikan pasien dalam aligmen
yang sesuai
Hasil : posisi yang aman diberikan dan
klien duduk di kursi roda
12.00 3
Menerapkan tindakan kewaspadaan oleh
petugas kesehatan atau penjaga panti
hasil : tindakan kewaspadaan dilakukan
12.15 3 Mendekatkan alat-alat atau benda-benda
yang dibutuhkan oleh klien
Hasil : piring makan dan air minum
didekatkan pada klien agar lebih mudah
saat klien beraktivitas
12.30 Menganjurkan pengasuh panti untuk
3
tetap mendampingi/ mengawasi klien
Hasil : Instruksi diberikan dan pengasuh
panti akan mengikuti instruksi yang
diberikan
Mengannjurkan pengasuh panti selalu
12.40 3 mengunci kursi roda klien ketika dalam
keadaan tidak bergerak
Hasil : Instruksi diberikan dan pengasuh
panti akan mengikuti instruksi yang
diberikan
Memberi penjelasan kepada petugas
12.50 3 panti mengenai dampak dari resiko jatuh
bagi kesehatan klien
Hasil : informasi diberikan dan petugas
 panti koperatif dalam mendengarkan

Evaluasi Formatif 1 S : - Klien mengatakan mampu mengerakan kakinya perlahan

demi perlahan
O : - klien tampak menggerakan tangan dan kakinya perlahan
demi perlahan gerak pasif dan aktif.
- Kekuatan otot klien 4 4
3 3
A : - Masalah teratasi sebagian
P : - Lanjutkan Intervensi
S : - Klien mengatakan kukunya sudah bersih dan pendek
O : - kuku tangan dan kaki klien tampak bersih dan pendek
A : - Masalah teratasi sebagian
P : - Lanjutkan Intervensi
S : - pengasuh panti mengatakan akan mengikuti instruksi
yang diberikan
2
O : - Klien berada dalam posisi dan lingkungan yang aman
- Kursi roda klien tampak slalu di kunci ketika dalam
posisi tidak bergerak
A : - Masalah teratasi sebagian
P : - Lanjutkan Intervensi