Professional Documents
Culture Documents
ATENÇÃO: Devemos tomar cuidado também com o uso de excesso de gel para colar as
derivações precordiais, pois isso pode causar um artefato chamado “grande eletrodo
precordial”.
PADRONIZAÇÃO: (N)
N/2 [5mm = 1mV 0,5mm ( ½ □)= 1mV]. Amplitude dos QRS fica menor.
Resumo:
ou
( ) SAD
6.3. Procure o QRS mais ISODIFÁSICO entre as derivações D1, D2, D3, aVF, aVL e
aVR. O vetor resultante passará perpendicular a essa derivação isodifásica
encontrada. Para enxergar isso, veja a ‘’rosa dos ventos’’ na imagem do
paciente abaixo.
( ) Critérios de Romhilt ≥ 5 pontos (ver imagem abaixo). Sen: 53%; Esp: 97%.
*Achado pouso sensível e pouco específico para BRD. Pacientes normais (sem
cardiopatia) podem ter eixo desviado para direita. E pctes com BRD podem ter
eixo normal.
Resumindo o BRD:
ATENÇÃO:
Se tiver BRD, não deixe de
pesquisar por HBASE (ver a seguir),
pois sua concomitância é muito
comum (40-60%) em pacientes
com Doença de Chagas!
( ) onda S alargada em V1
( ) má progressão de onda R de V1 a V6
Dor torácica aguda + bloqueio de ramo esquerdo (BRE) sabidamente novo = tratar
paciente como infarto com supra de ST.. Contudo, para ser aplicado é necessário que
tenhamos um ECG prévio do paciente mostrando ausência de BRE o que, infelizmente,
não é a regra nas salas de emergência. O que fazer então ao se deparar com um
paciente com dor torácica aguda e com BRE em que você não possui nenhum ECG
prévio para se basear? Este foi o contexto do estudo liderado pela Dra Elena Sgarbossa
e publicado no New England Journal of Medicine em 1996.
CRITÉRIOS DE SGARBOSSA
Critérios de Sgabossa < 3 – não descarta IAM. Neste caso, avaliar o paciente
através de outros métodos (exemplo: ecocardiograma mostrando alteração
segmentar no eco sugere a possilidade de IAM)
ATENÇÃO: Lembrar que outras situações podem apresentar QRS alargado, como
batimento de marca-passo, batimento de escape ventricular ou extrassístole
ventricular, aberrância de condução, alterações metabólicas (hipercalemia, intoxicação
por digitálicos). Veja fluxograma de TAQUIARRITMIAS (em anexo) para informações
complementares.
HBASE
( ) Eixo < - 30º (p/ esquerda); QRS estreito (geralmente < 110ms)
Obs: No plano horizontal (V1 a V6) as alterações são mais discretas e não são
fundamentais para o diagnóstico do BDASE. Mas podemos encontrar: permanência de
onda S até as precordiais esquerdas (V5 e V6) e redução de onda R nestas derivações.
Nem sempre! Como o próprio nome diz a área eletricamente inativa é uma
região do miocárdio que não reage à ativação elétrica normalmente como o
miocárdio saudável costuma fazer... De fato, a causa mais comum na prática
clínica para isto é a ocorrência prévia de um infarto agudo do miocárdio. Em
decorrência deste, surge uma região de fibrose no local que antes era
miocárdio normal e esta fibrose é eletricamente inativa. Contudo, há outras
causas para este processo. Um exemplo disso são as doenças de depósito (ex:
amiloidose, hemocromatose, etc). Nestas patologias, há deposição de
substâncias eletricamente inertes no local que antes era ocupado por
miocárdio saudável, gerando assim a presença de uma área eletricamente
inativa. Apenas pelo ECG, não é possível dizer se determinada área
eletricamente inativa é fruto de infarto prévio ou de amiloidose, por exemplo.
O contexto geral do quadro clínico e dos exames complementares é que
definirão isto.
Conclusão no laudo:
Mulheres: ≥ 1,5 mm
Homens ≥ 40 anos: ≥ 2 mm
Homens < 40 anos: ≥ 2,5 mm
1º = Detectar o fim do segmento PR (linha que fica entre o final da onda P e o começo
do QRS)
3º = Identificar o ponto J. Este é o ponto entre o fim do QRS e o início do segmento ST.
Quer dizer então que supra com concavidade para cima fico tranquilo e supra com
convexidade para cima me preocupo?
Etiologias benignas de supra como a SVE às vezes podem se apresentar com supra
com convexidade para cima. Ver este post para observar 2 exemplos.
Enfim, trata-se apenas de uma regra geral e como toda regra tem várias exceções.
Contudo, é um dado a mais para ajudar na diferenciação de supra isquêmico x não
isquêmico.
Conclusão do laudo:
ATENÇÃO: para formar parede deve haver pelo menos 2 derivações acometidas!!!
Parede anterosseptal (V1 a V4) <---- espelho de -------> Parede dorsal/posterior (V7-V8)
Portanto, ATENÇÃO: sempre que olhar as derivações D1 e aVL, compare-as com D2, D3
e aVF. E sempre que olhar V1 a V4, se tiver infra de ST (isquemia) neles, não feche o dx
de isquemia de parede anterosseptal antes de rodar V7 e V8, pois este infra pode
representar apenas uma imagem em espelho de um supra de ST em V7-V8, e você
pode estar deixando passar um IAM transmural de parede dorsal/posterior!
DICA: Um jeito rápido de triar se o paciente tem o intervalo QT longo é traçar uma
linha na metade de 2 complexos QRS (como mostrado abaixo, entre os 2 primeiros
complexos QRS). Se a onda T terminar após essa linha, o intervalo QT deve ser longo, e
seria importante realizar os cálculos para determinar o QT e o QT corrigido.
Identificação e Padronização:
Onda P:
2º passo – Ritmo: A onda P é positiva em D2, D3 e avF, e precede todo QRS. O
ritmo é sinusal.
3º passo – Frequência cardíaca: A distância entre os QRS (R-R) é um pouco mais
que 4 quadradões (ou seja, uma FC um pouco menor que 75 bpm). Dividindo
1500 / 21mm – FC 71 bpm.
4º passo – Sobrecargas atriais: Analisando D2 e V1, não há aumento de
amplitude ou duração da onda P. Sem sobrecarga atrial.
5º passo – Intervalo PR: A distância entre o início da onda P e o início do QRS é
de 3,5mm, ou 140ms. Normal.
Complexo QRS:
6º passo – Orientação: O QRS é positivo em D1 e avF, e negativo em V1. A
orientação então é normal (entre 0 e 90º, para trás).
7º passo – Duração: O QRS tem duração de aproximadamente 100ms (2,5mm).
Normal.
8º passo – Sobrecargas ventriculares: não há sinais de sobrecarga ventricular.
Onda T:
10º passo – Segmento ST: supra-desnivelamento com concavidade superior em
V2, V3 e V4, de 1 a 2mm, sem onda Q ou ausência de progressão de ondas R de
V1 a V4 – compatível com repolarização precoce. Morfologia de onda T: onda T
com morfologia normal. Sem alteração de repolarização ventricular
significativa.
11º passo – Intervalo QT: intervalo QT normal (10mm ou 400ms).
Conclusão:
Ritmo sinusal, FC 71 bpm, repolarização precoce em parede anterior
CVE sinc Manobra CVE sinc Chamar CVE sinc Amiodarona Desfibrilação Não existe
com Vagal com especialista com 150mg (01amp) Carga máx. na prática!
(ver fluxograma em 200 ml de SF
sedação sedação sedação – Correr em
específico) Obs: Em caso de TORSADE DE
10min
100 joules 200 joules 100 joules POINTES fazer Sulfato de
Adenosina
Obs: Pode-se Magnésio 1 a 2g (1 a 2 amps de
6mg tentar até 900mg Sulfato de Mg 10%) em 10 ml de
SGI 5% em 1-2min de infusão EV.
Progredir carga Progredir carga Progredir carga
até carga até carga até carga Sulfato de Mg 10% = 100mg/ml
máxima do
Adenosina máxima do máxima do Chamar (01amp = 10ml 1000mg = 1g)
cardioversor 12mg cardioversor cardioversor
especialista
Sulfato de Mg 50% = 500mg/ml
Amiodarona (01amp = 10ml 5000mg = 5g)
Manutenção:
Chamar 1mg/min em 8h
0,5mg/min em 16h
especialista
Caminho 1 Caminho 2 Caminho 3 Caminho 4 Caminho 5 Caminho 6 Caminho 7 Caminho 8
CVE sinc = CardioVersão Elétrica sincronizada (sempre lembrar de apertar o botão ‘’SINC’’ e conferir se realmente sincronizou).
É importante PRÉ-OXIGENAR ANTES (O2 MAF 10l/min por 3min) mesmo se já tiver saturando bem e deixar material de IOT
próximo e testado com AMBU. Sedação = Propofol 1ml a cada 10kg (fazer de 2 em 2ml puro); Fentanil 3ml lento (em 3min) + Midazolam
(Dormonid©) 3ml (diluídos pra 7ml ABD). Midazolam = 0,2mg/kg (01 amp = 15mg/3ml). Etomidato = 0,3mg/kg (01amp = 20mg/10ml).
MEDICINA
Obs – IMPORTANTE: – ROTEIRO
Antes de DE ANÁLISE
fazer Adenosina DE ECGSao– pcte
EV, comunique BRENDOW
sobre oRIBEIRO ALENCARque a medicação
intenso mal-estar 28 causa.
DICA: Em todas as taquiarritmias instáveis, a CVE inicia-se com 100 Joules, com exceção da FA (Fibrilação Atrial) que são 200 J.
QRS estreito = TSV x FA:
TSV (Taquicarda SupraVentricular) = FC alta; QRS estreito; ritmo REGULAR; sem onda P.
O principal diagnóstico diferencial fica entre os dois primeiros tipos (TV x TSV). Há
vários critérios para diferenciar estas 2 entidades (algoritmo de Vereckei, algoritmo
de Brugada, entre outros) mas comumente estes critérios não são fáceis de memorizar
por um médico generalista. Com o intuito de testar um critério simples, usando apenas
uma derivação, Pava et al publicaram um estudo em 2010 que mostrou o seguinte:
Neste caso, o complexo QRS começa por uma onda para cima, positiva (onda R). A
primeira mudança de polaridade ocorre no pico da onda R, quando a mesma começa a
se dirigir para baixo. Do início do QRS até o pico da onda R, temos aproximadamente
80 ms de duração, o que sugere ser uma TV.
Neste caso, do início do QRS até a primeira mudança de polaridade, temos cerca de 40
ms de duração, o que sugere TSV.
Qual a lógica por traz deste critério? Simples. Taquicardias supraventriculares são
conduzidas pelo sistema de condução normal do coração o qual possui uma grande
velocidade em repassar o impulso elétrico (cerca de 2,5 m/s). Desta forma, a parte
inicial do QRS nestas arritmias costuma ser rápido (pequena duração em ms). Já as
taquicardias ventriculares surgem de focos no meio do miocárdio o qual é um tecido
destinado à contração muscular e não à condução do impulso elétrico. Assim sendo, a
velocidade de condução neste meio é bem mais baixa (<1 m/s) o que faz com que a
porção inicial do QRS na TV seja lenta (duração longa em ms).
Sensibilidade de 93,2%
Especificidade de 99,3%
Área sobre a curva de 0,98.
Como fazer EPINEFRINA? R: Diluir 12 amps (01amp = 1mg/1ml 12amps = 12mg/12ml) em 188ml de SGI5% Concentração de
60mcg/ml. Iniciar a 2ml/h (2mcg/min) e progredir até 10ml/h (10mcg/min).
Como fazer DOPAMINA? R: Diluir 05amps (01amp = 50mg/10ml 05amps = 250mg/50ml) em 200ml de SGI5%. Iniciar a 8ml/h na BIC e
aumentar de 10 em 10ml/h
Como passar o MP transcutâneo? R: Pegar as pás adesivas e colar uma no tórax anterior e outra no tórax posterior plugar o cabo
das pás no aparelho cardiodesfibrilador. Mudar para modo ‘’MARCA-PASSO’’ e iniciar com FC de 60bpm e voltagem de 10mA. Progredir
voltagem de 10 em 10mA olhando o monitor até que toda espícula gere um QRS. Após conseguir isso, aumente mais 5mA e deixe assim.
Quanto à FC, baseie-se na melhora CLÍNICA do pcte (geralmente não precisa de mais de 60-70bpm). Avalie ‘’captura mecânica’’
comparando o pulso FEMORAL com a FC definida no monitor.
RITMO REGULAR:
BAVT com QRS estreito. Repare que as ondas P são regulares e os QRS tbm.
BAVT com QRS largo. Repare a regularidade dos átrios (P) e dos ventrículos (QRS)
Links acessados:
http://cardiopapers.com.br/conceitos-basicos-eletrocardiograma-
parte-1/
http://cardiopapers.com.br/curso-basico-de-eletrocardiograma-
parte-02/
http://cardiopapers.com.br/curso-basico-de-eletrocardiograma-
parte-03/
http://cardiopapers.com.br/curso-basico-de-eletrocardiograma-
parte-04/
http://cardiopapers.com.br/curso-basico-de-eletrocardiograma-
parte-05/
http://cardiopapers.com.br/curso-basico-de-eletrocardiograma-
parte-06-ritmo/
http://cardiopapers.com.br/curso-basico-de-eletrocardiograma-
parte-07-frequencia-cardiaca/
http://www.nave.astroagencia.com.br/cardiopapers2/a-frequencia-
cardiaca-normal-fica-entre-60-e-100-bpm-certo-errado/
http://cardiopapers.com.br/curso-basico-de-eletrocardiograma-
parte-08-sobrecargas-atrias/
http://cardiopapers.com.br/curso-basico-de-eletrocardiograma-
parte-09-intervalo-pr/
http://cardiopapers.com.br/curso-basico-de-eletrocardiograma-
parte-10-complexo-qrs/
http://cardiopapers.com.br/curso-basico-de-eletrocardiograma-
parte-11-sobrecargas-ventriculares/
http://www.nave.astroagencia.com.br/cardiopapers2/quais-os-
criterios-de-sokolow-para-diagnostico-de-sobrecarga-de-ventriculo-
esquerdo/
http://cardiopapers.com.br/curso-basico-de-eletrocardiograma-
parte-12-areas-inativas/