ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

PENGKAJIAN DILAKUKAN OLEH BIDAN ANTIA ESSTI RUNIA,SST

DI RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH PALEMBANG.
TANGGAL 19 DESEMBER 2009 PUKUL: 17.00 wib

NO. REGISTER :.04.08.146

MASUK RS TANGGAL, JAM :19 desember jam 08.00 wib.
DIRAWAT DI RUANG :RUANGAN.KEBIDANAN..(POST
PARTUM).......................................................................

Biodata Ibu Suami

Nama : NY.ANJAR TN.COKY
Umur : .25TAHUN. 35 TAHUN
Agama : ..ISLAM ..ISLAM
Suku/bangsa : ..INDONESIA ...INDONESIA.
Pendidikan : SD. .SMP
Pekerjaan : .IRT. BURUH
Alamat : .JLN SILABERANTI JLN SILABERANTI LRG MELATI
LRG MELATI NO 02 RT 01 RW 03 NO 02 RT 01 RW 03
No. Telepon/Hp : 087897680982 087897680983

DATA SUBJEKTIF
1. Alasan masuk rumah sakit
Ibu mengaku habis melahirkan 1 hari ,anak ke 2,ibu mengeluh asi belum
keluar........................................................................................................................
...........
..................................................................................................................................

2. Riwayat Perkawinan
Kawin ..........1............... kali. Kawin pertama umur .......20............... tahun.
Dengan suami sekarang ..............5............ tahun

3. Riwayat Menstruasi
Menarche umur ....14............. tahun. Siklus ........30....... hari. Teratur/tidak.
Lama .....7.... hari. Sifat darah: encer / beku. Bau ...amis.............. Flour albus ya /
tidak. Dismenorroe ya / tidak. Banyaknya .........50.......... cc
HPM :...................................... HPL :......................................
4. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
P ...2..................... Ab ....0..................... Ah ........2....................
Persalinan Nifas
Hamil
Tgl Umur Jenis Komplikasi Jenis BB
ke Penolong Laktasi Keadaan
lahir Kehamilan Persalinan Ibu Bayi Kelamin lahir
1 22maret aterm spontan bidan - - Laki- 3000 baik baik
2006 laki
2 18 aterm spontan bidan - - peremp 3500 Belum baik
desember uan keluar
2009

5. Riwayat kontrasepsi yang digunakan

Jenis Mulai Memakai Berhenti/Ganti Cara
No
Kontrasepsi Tanggal Oleh Tempat Keluhan Tanggal Oleh Tempat Alasan
1 Suntik 1 mei bidan klinik Tidak ada 1 mei bidan klinik ingin
2006 2007 punya
anak

6. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit sistemik yang pernah / sedang diderita
Tidak
ada....................................................................................................................
b. Penyakit yang pernah / sedang diderita keluarga
Tidak
ada......................................................................................................................

7. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Terakhir

Masa Kehamilan : .....40..................... minggu
Tempat persalinan : .RS Muh......................................... Penolong ..Bidan...
Jenis persalinan : spontan /
tindakan: ..................................................................
Atas indikasi: Tidak ada..........................................................
Komplikasi : Tidak ada.................................................................................
a. Partus lama : .-.................................... jam
b. KPD : ...-.................................. jam
Plasenta : lengkap / tidak
a. Lahir : spontan / manual
b. Ukuran / Berat: .600 gram......................................................
c. Tali pusat : panjang ....50........... cm, insersio: ...sentral..........................
d. Kelainan : -................................................................................................
Perineum : Utuh
Ruptur (derajat 1 / 2 / 3 totalis)
Episiotomi (medialis / lateralis / mediolateralis)
Jahitan dalam ......-............................... benang -...................................
 Jahitan luar ...........-.............................. benang -..................................
Jahitan jelujur -.............................................................................
Perdarahan : Kala I 50.......... cc
Kala II 100.......... cc
Kala III 150.......... cc
Kala IV 100.......... cc
Selama operasi -......................... cc
Tindakan lain : Infus ..............................................................................................
Transfusi darah ..............................................................................
Lama persalinan : Kala I ................5................ jam ................................... menit
Kala II ...............1................. jam ................................... menit
Kala III ................................ jam ..................20..............
menit
Kala IV ..........2......................jam ................................... menit
Operasi ..................-.............. jam .......................-............
menit

8. Keadaan bayi baru lahir

Lahir tanggal .................18 desember 2009........................... jam ......05.00wib...
Masa gestasi : .....40................................... minggu
BB / PB lahir : .3500.................... gram / ............50................. cm
Nilai APGAR : 1 menit / 5 menit / 10 menit / 2 jam: ..9... / ...10.. / ..... /.....
Cacat bawaan : tidak ada.....................................................................................
Rawat Gabung : ya / tidak

9. Riwayat post partum

Ambulasi : 2 jam post partum...........................................................................
Pola makan : 3 x sehari........................................................................................
Pola tidur :malam .................................................................6 jam,siang 1jam

Pola eliminasi : ........................................................................................................

a. BAB : 1x sehari.........................................................................................
b. BAK : 6x sehari.........................................................................................
Pengalaman menyusui ada......................................................................................
Pengalaman waktu melahirkan ada.........................................................................
Pendapat ibu tentang bayinya senang......................................................................
Lokasi ketidaknyamanan: payudara / perut / perineum

10. Keadaan Psiko Sosial Spiritual

a. Kelahiran ini : Diinginkan Tidak Diinginkan
b. Penerimaan Ibu terhadap kelahiran bayinya
.ibu merasa
senang................................................................................................................
..........
...........................................................................................................................
c. Tinggal serumah dengan
..suami.................................................................................
d. Orang terdekat Ibu
.....suami.......................................................................................
e. Tanggapan Keluarga terhadap kelahiran bayinya
 ...senang.............................................................................................................
...........
...........................................................................................................................
f. Pengetahuan Ibu tentang masa nifas dan perawatan bayi
ada......................................................................................................................
.....
...........................................................................................................................
g. Rencana perawatan bayi
.....sendiri..............................................................................
...........................................................................................................................

11. Keluhan sekarang ..Asi belum

keluar...................................................................................................
..................................................................................................................................

12. Pertanyaan yang diajukan ..Kenapa asi belum

keluar?......................................................................................
..................................................................................................................................

DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum ........baik.............................. kesadaran
..composmentis......................................
b. Status emosional :
.stabil................................................................................
.......
c. Tanda vital
Tekanan darah :
......110/70mmHg..............................................................
....................
Nadi :
..76x..................................................................................
....
Pernafasan :
..20....................................................................................
..
Suhu : ..37
c......................................................................................
d. BB / TB :
.55kg/155cm.....................................................................
..................
e. Kepala dan leher
Edema wajah : .tidak
ada.......................................................................................
 Mata : .scelera.putih.,konjungtiva merah
muda.....................................................................................
Mulut : tidak
sariawan........................................................................................
Leher : .tidak ada pembesaran kelenjar
tyroid.......................................................................................
f. Payudara
Bentuk :

simetris.......................................................................................
Benjolan : .tidak
ada.......................................................................................
Puting susu :
.menonjol..........................................................................
.............
Pengeluaran :
.colostrum,........................................................................
...............
Keluhan : .asi belum
keluar.......................................................................................
g. Abdomen
Dinding perut : sriae
albican........................................................................................
Bekas luka : tidak ada
........................................................................................
TFU : pertengahan antara simpisis
pusat........................................................................................
Kontraksi Uterus : baik
........................................................................................
Kandung Kemih :
..kosong.............................................................................
.........
h. Ekstremitas
Edema :

ada........................................................................................
Varices : .tidak
ada.......................................................................................
Reflek patela : ada
(+)........................................................................................
Kuku :

bersih........................................................................................
 i. Genetalia luar
Udem : tidak
ada........................................................................................
Varices : tidak
ada........................................................................................
Perineum :

utuh........................................................................................
Jahitan : tidak
ada........................................................................................
Pengeluaran lokhea : (jenis, warna, jumlah, konsistensi, bau)
.lokhea
rubra,merah,cair,amis........................................................................................
..................................
j. Anus : Hemoroid / tidak

2. Pemeriksaan Penunjang
Hb 10 gram
%..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

ASSESMENT
1. Diagnosa Kebidanan
.P2A0 post partum 1 hari
normal ......................................................................................................................
...........
..................................................................................................................................
2. Masalah
Asi belum
keluar........................................................................................................................
..........
..................................................................................................................................
3. Kebutuhan
.Ibu tetap memberikan asi
ekslusive...................................................................................................................
.Nutrisi yang seimbang,
Menganjurkan ibu untukn banyak minum.............
Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup................................................
4. Diagnosis Potensial
Tidak
ada.............................................................................................................................
.....
 ..................................................................................................................................
5. Masalah Potensial
.Tidak
ada.............................................................................................................................
....
6. Kebutuhan tindakan segera berdasarkan kondisi klien
a. Mandiri
.Memberikan asi
ekslusif...............................................................................................................
...........
...........................................................................................................................
b. Kolaborasi
.Tidak
ada......................................................................................................................
....
...........................................................................................................................
c. Merujuk
.Tidak
ada......................................................................................................................
....
...........................................................................................................................

PLANNING (Termasuk Pendokumentasian Implementasi dan Evaluasi)

Tanggal ......19 desember 2009..................................... jam ...17.00wib.
Memeriksa keadaan umum ibu
Memberikan terapi obat-obat oral
Memeriksa pengeluaran asi
Memeriksa abdomen (kontraksi uterus,tinggi fundus uteri)
Memeriksa pengeluaran lokhea.
Memeriksa genetalia eksternal (adanya luka jahitan,varices,edem)
Memeriksa ekstremitas (edema)
KIE gizi yang seimbang,
KIE kebersihan payudara
KIE vulva hygine
KIE asi ekslusif
KIE perawatan tali pusat
KIE perawatan bayi sehari-hari
KIE KB

.................................

CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal ...............19 desember 2009............................
jam ......21.00...wib.............................

DATA SUBJEKTIF
.Ibu mengeluh Asi belum
lancar................................................................................................................................
........
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DATA OBJEKTIF
.Colostrum (+),asi belum lancar.....................................................................................
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ASSESSMENT
.P2A0 post partum 1 hari normal
.........................................................................................................................................

PLANNING
Tanggal ........19 desember 2009................................... jam ....22.00wib
..................................
.Memeriksa keadaan umum ibu dan tanda vital sign : KU baik,TD 110/70mmHg,RR
20x/menit,Suhu 37 c,Nadi 80x/menit
Melanjutkan pemberian obat-obatan (dari dokter) :antibiotic,analgetika dan vitamin
Memeriksa pengeluaran asi : Asi belum Lancar
Memeriksa abdomen (kontraksi uterus,konsistensi uterus,tinggi fundus uteri) :
kontraksi uterus baik,konsistensi uterus keras,tinggi fundus pertengahan antara
simpisis dan pusat
Memeriksa pengeluaran lokhea. : lokhea rubra
Memeriksa genetalia eksternal (adanya luka jahitan,varices,edem) :tidak ada
Memeriksa ekstremitas (edema) : ada
Menganjurkan ibu mengkonsumsi gizi yang seimbang : cukup kalori,
,karbohidrat,protein nabati(sayur-sayuran berwarna hijau),hewani
(ikan,telur,ayam,daging dll),vitamin (buah-buahan ) dan mineral :
Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan payudara ; Ibu mengerti dan mau
melakukan nya
Menganjurkan ibu untuk melakukan vulva hygine : Membersihkan daerah vulva
dari atas ke bawah
Menganjurkan ibu untuk memberikan asi ekslusif :
Menganjurkan ibu untuk melakukan Perawatan tali pusat: tali pusat hanya ditutup
dengan menggunakan kasa steril
.Menganjurkan ibu untuk melakukan Perawatan bayi sehari-hari :memandikan
bayi,mengganti pakian bayi bila basah. .
.Menganjurkan ibu untuk ber KB
: ...........................................................................................................................
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