BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengertian

Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan

utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat

kecelakaan lalu lintas (Mansjoer, A. 2011).

Cidera kepala merupakan trauma yang mengenai otak yang dapat

mengakibatkan perubahan fisik intelektual, emosional, dan sosial. Trauma

tenaga dari luar yang mengakibatkan berkurang atau terganggunya status

kesadaran dan perubahan kemampuan kognitif, fungsi fisik dan emosional

(Judha & Rahil, 2011).

Cidera kepala yaitu adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk atau

penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan

(accelerasi-decelerasi) yang merupakan perubahan bentuk di pengaruhi oleh

perubahan peningkatan dan percepatan faktor dan penurunan kecepatan, serta

notasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat

perputaran pada tindakan pencegahan (Rendy, 2012)

Jadi, cidera kepala ringan adalah cidera karena tekanan atau kejatuhan

yang di tandai denngan GCS 13-15 dan mengeluhkan pusing.

Asuhan Keperawatan Pada..., ANNISA RAKHMAH ISNAENI, Fakulatas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
B. Tekanan Intra Kranial (TIK)

Tekanan intrakranial (TIK) dipengaruhi oleh volume darah intrakranial,

cairan secebrospinal dan parenkim otak. Dalam keadaan normal TIK orang

dewasa dalam posisi terlentang sama dengan tekanan CSS yang diperoleh

dari lumbal pungsi yaitu 4 – 10 mmHg. Kenaikan TIK dapat menurunkan

perfusi otak dan menyebabkan atau memperberat iskemia. Prognosis yang

buruk terjadi pada penderita dengan TIK lebih dari 20 mmHg, terutama bila

menetap. Pada saat cedera, segera terjadi massa seperti gumpalan darah dapat

terus bertambah sementara TIK masih dalam keadaan normal. Saat

pengaliran CSS dan darah intravaskuler mencapai titik dekompensasi maka

TIK secara cepat akan meningkat. Sebuah konsep sederhana dapat

menerangkan tentang dinamika TIK. Konsep utamanya adalah bahwa volume

intrakranial harus selalu konstan, konsep ini dikenal dengan Doktrin Monro-

Kellie. Otak memperoleh suplai darah yang besar yaitu sekitar 800ml/min

atau 16% dari cardiac output, untuk menyuplai oksigen dan glukosa yang

cukup. Aliran darah otak (ADO) normal ke dalam otak pada orang dewasa

antara 50-55 ml per 100 gram jaringan otak per menit. Pada anak, ADO bisa

lebih besar tergantung pada usainya. ADO dapat menurun 50% dalam 6-12

jam pertama sejak cedera pada keadaan cedera otak berat dan koma. ADO

akan meningkat dalam 2-3 hari berikutnya, tetapi pada penderita yang tetap

koma ADO tetap di bawah normal sampai beberapa hari atau minggu setelah

Asuhan Keperawatan Pada..., ANNISA RAKHMAH ISNAENI, Fakulatas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
 cedera. Mempertahankan tekanan perfusi otak/TPO (MAP-TIK) pada level

60-70 mmHg sangat rirekomendasikan untuk meningkatkan ADO.

C. Etiologi

Penyebab cedera kepala terdiri dari kecelakaan kendaraan bermotor,

jatuh, kecelakaan industri, serangan dan yang berhubungan dengan olah raga,

trauma akibat persalinan. Menurut Mansjoer (2011), cidera kepala penyebab

sebagian besar kematian dan kecacatan utama pada kelompok usia produktif

dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas.

Klasifikasi Cedera Kepala antara lain:

Tabel 2.1 Kategori Penentuan Keparahan Cedera Kepala berdasarkan Nilai

Glasgow Coma Scale (GCS)
Penentuan Deskripsi
Keparahan
Minor/ Ringan GCS 13 – 15
Sadar penuh, membuka mata bila dipanggil. Dapat terjadi
kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari 30 menit
dan disorientasi. Tidak ada fraktur tengkorak, tidak ada kontusia
cerebral, hematoma.
Sedang GCS 9 – 12
Kehilangan kesadaran, namun masih menuruti perintah yang
sederhana atau amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24
jam. Dapat mengalami fraktur tengkorak.
Berat GCS 3 – 8
Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam.
Juga meliputi kontusio serebral, laserasi atau hematoma
intracranial. Dengan perhitungan GCS sebagai berikut:
 Eye : nilai 2 atau 1
 Motorik: nilai 5 atau <5
 Verbal : nilai 2 atau 1

Asuhan Keperawatan Pada..., ANNISA RAKHMAH ISNAENI, Fakulatas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
Tabel 2.2 Skala Koma Glasgow
1. Membuka Mata
Spontan 4
Terhadap rangsang suara 3
Terhadap nyeri 2
Tidak ada 1
2. Respon Verbal
Orientasi baik 5
Orientasi terganggu 4
Kata-kata tidak jelas 3
Suara Tidak jelas 2
Tidak ada respon 1
3. Respon Motorik
Mampu bergerak 6
Melokalisasi nyeri 5
Fleksi menarik 4
Fleksi abnormal 3
Ekstensi 2
Tidak ada respon 1
Total 3 - 15

Berat ringannya cedera kepala bukan didasarkan berat ringanya gejala

yang muncul setelah cedera kepala. Ada berbagai klasifikasi yang dipakai

dalam penentuan derajat cedera kepala. Menurut Judha (2011), berdasarkan

derajat penurunan tingkat kesadaran serta ada tidaknya defisit neurologik

fokal cidera kepala dikelompokan

D. Manifestasi Klinis

Menurut Judha (2011), tanda dan gejala dari cidera kepala antara lain:

1) Skull Fracture

Gejala yang didapatkan CSF atau cairan lain keluar dari telinga dan

hidung (othorrea, rhinorhea), darah dibelakang membran timphani,

periobital ecimos (brill haematoma), memar didaerah mastoid (battle

Asuhan Keperawatan Pada..., ANNISA RAKHMAH ISNAENI, Fakulatas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
 sign), perubahan penglihatan, hilang pendengaran, hilang indra

penciuman, pupil dilatasi, berkurangnya gerakan mata, dan vertigo.

2) Concussion

Tanda yang didapat adalah menurunnya tingkat kesadaran kurang dari 5

menit, amnesia retrograde, pusing, sakit kepala, mual dan muntah.

Contusins dibagi menjadi 2 yaitu cerebral contusion, brainsteam

contusion. Tanda yang terdapat:

a. Pernafasan mungkin normal, hilang keseimbangan secara perlahan

atau cepat.

b. Pupil biasanya mengecil, equal, dan reaktif jika kerusakan sampai

batang otak bagian atas (saraf kranial ke III) dapat menyebabkan

keabnormalan pupil

E. Anatomi dan Fisiologi

a) Anatomi

Gambar 1

Asuhan Keperawatan Pada..., ANNISA RAKHMAH ISNAENI, Fakulatas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
1) Kulit Kepala

Kulit kepala terdiri dari 5 lapisan yang disebut SCALP yaitu; skin

atau kulit, connective tissue atau jaringan penyambung, aponeurosis

atau galea aponeurotika, loose conective tissue atau jaringan penunjang

longgar dan pericranium Tulang tengkorak terdiri dari kubah (kalvaria)

dan basis kranii.

Tulang tengkorak terdiri dari beberapa tulang yaitu frontal, parietal,

temporal dan oksipital. Kalvaria khususnya diregio temporal adalah

tipis, namun disini dilapisi oleh otot temporalis. Basis cranii berbentuk

tidak rata sehingga dapat melukai bagian dasar otak saat bergerak akibat

proses akselerasi dan deselerasi. Rongga tengkorak dasar dibagi atas 3

fosa yaitu : fosa anterior tempat lobus frontalis, fosa media tempat

temporalis dan fosa posterior ruang bagi bagian bawah batang otak dan

serebelum .

2) Meningen

Selaput meningen menutupi seluruh permukaan otak dan terdiri

dari 3 lapisan yaitu :

1. Dura mater

Dura mater secara konvensional terdiri atas dua lapisan yaitu

lapisan endosteal dan lapisan meningeal. Dura mater merupakan

selaput yang keras, terdiri atas jaringan ikat fibrisa yang melekat erat

pada permukaan dalam dari kranium. Karena tidak melekat pada

Asuhan Keperawatan Pada..., ANNISA RAKHMAH ISNAENI, Fakulatas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
 selaput arachnoid di bawahnya, maka terdapat suatu ruang potensial

(ruang subdura) yang terletak antara dura mater dan arachnoid,

dimana sering dijumpai perdarahan subdural.

2. Selaput Arakhnoid

Selaput arakhnoid merupakan lapisan yang tipis dan tembus

pandang.Selaput arakhnoid terletak antara pia mater sebelah dalam

dan dura mater sebelah luar yang meliputi otak. Selaput ini dipisahkan

dari dura mater oleh ruang potensial, disebut spatium subdural dan

dari pia mater oleh spatium subarakhnoid yang terisi oleh liquor

serebrospinalis. Perdarahan sub arakhnoid umumnya disebabkan

akibat cedera kepala.

3. Pia mater

Pia mater melekat erat pada permukaan korteks serebri. Pia mater

adarah membrana vaskular yang dengan erat membungkus otak,

meliputi gyri dan masuk kedalam sulci yang paling dalam.Membrana

ini membungkus saraf otak dan menyatu dengan

epineuriumnya.Arteri-arteri yang masuk kedalam substansi otak juga

diliputi oleh pia mater.

3) Otak

Otak merupakan suatu struktur gelatin yang mana berat pada

orang dewasa sekitar 14 kg. Otak terdiri dari beberapa bagian yaitu;

Proensefalon (otak depan) terdiri dari serebrum dan diensefalon,

Asuhan Keperawatan Pada..., ANNISA RAKHMAH ISNAENI, Fakulatas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
 mesensefalon (otak tengah) dan rhombensefalon (otak belakang)

terdiri dari pons, medula oblongata dan serebellum.

Fisura membagi otak menjadi beberapa lobus. Lobus frontal

berkaitan dengan fungsi emosi, fungsi motorik dan pusat ekspresi

bicara.Lobus parietal berhubungan dengan fungsi sensorik dan

orientasi ruang.Lobus temporal mengatur fungsi memori tertentu.

Lobus oksipital bertanggungjawab dalam proses penglihatan.

Mesensefalon dan pons bagian atas berisi sistem aktivasi retikular

yang berfungsi dalam kesadaran dan kewapadaan.Pada medula

oblongata terdapat pusat kardiorespiratorik. Serebellum

bertanggungjawab dalam fungsi koordinasi dan keseimbangan.

4) Cairan Serebrospinal (CSS)

Cairan serebrospinal (CSS) dihasilkan oleh plexus khoroideus

dengan kecepatan produksi sebanyak 20 ml/jam. CSS mengalir dari

dari ventrikel lateral melalui foramen monro menuju ventrikel III,

akuaduktus dari sylvius menuju ventrikel IV. CSS akan direabsorbsi

ke dalam sirkulasi vena melalui granulasio arakhnoid yang terdapat

pada sinus sagitalis superior. Adanya darah dalam CSS dapat

menyumbat granulasio arakhnoid sehingga mengganggu penyerapan

CSS dan menyebabkan kenaikan takanan intrakranial. Angka rata-rata

pada kelompok populasi dewasa volume CSS sekitar 150 ml dan

dihasilkan sekitar 500 ml CSS per hari.

Asuhan Keperawatan Pada..., ANNISA RAKHMAH ISNAENI, Fakulatas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
 5) Tentorium

Tentorium serebeli membagi rongga tengkorak menjadi ruang

supratentorial (terdiri dari fosa kranii anterior dan fosa kranii media)

dan ruang infratentorial (berisi fosa kranii posterior).

6) Vaskularisasi otak

Otak disuplai oleh dua arteri carotis interna dan dua arteri

vertebralis.Keempat arteri ini beranastomosis pada permukaan inferior

otak dan membentuk circulus Willisi.Vena-vena otak tidak

mempunyai jaringan otot didalam dindingnya yang sangat tipis dan

tidak mempunyai katup.Vena tersebut keluar dari otak dan bermuara

ke dalam sinus venosus cranialis.

b) Fisiologi

Menurut judha dan rahil (2011) otak merupakan pusat dari

keseluruhan tubuh. Jika otak sehat, maka akan mendorong kesehatan tubuh

serta menunjang kesehatan mental. Sebaliknya, apabila otak anda

terganggu, maka kesehatan tubuh dan mental anda bisa ikut terganggu.

Seperti terlihat pada gambar di atas, otak dibagi menjadi empat bagian,

yaitu:

1) Cerebrum ( Otak Besar )

Cerebrum adalah bagian terbesar dari otak manusia yang juga

disebut dengan nama Cerebral Cortex, Forebrain atau Otak depan.

Cerebrum merupakan bagian otak yang membedakan manusia dengan

Asuhan Keperawatan Pada..., ANNISA RAKHMAH ISNAENI, Fakulatas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
 binatang. Cerebrum membuat manusia memiliki lesaian kemampuan

berfikir, analisa, logika, bahasa, kesadaran, perencanaan, memori dan

kemampuan visual. Kecerdasan intelektual atau IQ anda juga

ditentukan oleh kualitas bagian ini.

Cerebrum terbagi menjadi 4 (empat) bagian yang disebut Lobus.

Bagian lobus yang menonjol disebut gyrus dan bagian lekukan yang

menyerupai parit disebut suleus. Keempat lobus tersebut masing-

masing adalah: lobus frontal, lobus pariental, lobus occipital dan lobus

temporal (Judha & Rahil, 2011).

a) Lobus Frontal merupakan bagian lobus yang ada dipaling depan

dari Otak Besar. Lobus ini berhubungan dengan kemampuan

membuat alasan, kemampuan gerak, kognisi, perencanaan,

penyelesaian masalah, memberi penilaian, kreativitas, kontrol

perasaan, kontrol perilaku seksual dan kempuan bahasa secara

umum.

b) Lobus Pariental berada di tengah, berhubungan dengan proses

sensor perasaan seperti tekanan, sentuhan dan rasa sakit.

c) Lobus Temporal berada di bagianbawah berhubungan dengan

kemampuan pendengaran, pemaknaan informasi dan bahasa dalam

bentuk suara.

d) Lobus Occipital ada di bagian paling belakang, berhubungan

dengan rangsangan visual yang memungkinkan manusia mampu

Asuhan Keperawatan Pada..., ANNISA RAKHMAH ISNAENI, Fakulatas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
 melakukan interprestasi terhadap objek yang ditangkap oleh retina

mata.

2) Cerebellum (Otak Kecil)

Menurut Judha dan Rahil (2011) otak kecil atau Cerebellum.

Terletak di bagian belakang kepala, dekat dengan ujung leher bagian

atas. Cerebellum mengontrol banyak fungsi otomatis otak, diantaranya:

mengatur sikap atau posisi tubuh, mengontrol keseimbangan,

koordinasi otot dan gerakan tubuh. Otak kecil juga menyimpan dan

melaksanakan serangkaian gerakan otomatis yang dipelajari seperti

gerakan mengendarai mobil, gerakan tangan saat menulis, gerakan

mengunci pintu dan sebagainya.

Jika terjadi cedera pada otak kecil, dapat mengakibatkan

gangguan pada sikap dan koordinasi gerak otot. Gerakan menjadi tidak

terkoordinasi, misalnya orang tersebut tidak mampu memasukkan

makanan ke dalam mulutnya atau tidak mampu mengancingkan baju.

3) Brainstem (Batang Otak)

Batang otak (brainstem) berada di dalam tulang tengkorak atau

rongga kepala bagian dasar dan memanjang sampai ke tulang

punggung atau sumsum tulang belakang. Bagian otak ini mengatur

suhu tubuh, mengatur proses pencernaan, dan merupakan sumber

insting dasar manusia yaitu fight or flight (lawan atau lari) saat

datangnya bahaya.

Asuhan Keperawatan Pada..., ANNISA RAKHMAH ISNAENI, Fakulatas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
 Batang otak dijumpai juga pada hewan seperti kadal dan buaya.

Oleh karena itu, batang otak sering juga disebut dengan otak reptil.

Otak reptil mengatur “perasaan teritorial” sebagai insting primitif.

Contahnya anda akan merasa tidak nyaman atau terancam ketika orang

yang tidak anda kenal terlalu dekat dengan anda. Batang otak terdiri

dari 3 bagian, yaitu:

a) Mesencephalon atau otak tengah (Mid Brain) adalah bagian teratas

dari batang otak yang menghubungkan otak besar dan otak kecil.

Otak tengah berfungsi dalam hal mengontrol respon penglihatan,

gerakan mata, pembesaran pupil mata, mengatur gerakan tubuh dan

pendengaran.

b) Medulla Oblongata adalah titik awal saraf tulang belakang dari

sebelah kiri badan menuju bagian kanan badan, begitu juga

sebaliknya. Medulla mengontrol fungsi otomatis otak, seperti detak

jantung, sirkulasi darah, pernafasan, dan pencernaan.

c) Pons merupakan stasiun pemancar yang mengirimkan data ke pusat

otak bersama dengan formasi reticular. Pons yang menentukan

apakah kita terjaga atau tertidur.

4) Limbic System (Sistem Limbik)

Sistem limbik terletak dibagian tengah otak, membungkus batang

otak ibarat kerah baju. Limbik berasal dari bahasa latin yang berarti

kerah. Bagian otak ini sama dimiliki juga oleh hewan mamalia

Asuhan Keperawatan Pada..., ANNISA RAKHMAH ISNAENI, Fakulatas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
 sehingga sering disebut dengan otak mamalia. Komponen limbik,

antara lain Hipotalamus, Thalamus, Amigdala, Hipocampus, dan

Korteks limbik. Sistem limbik berfungsi menghasilkan perasaan,

mengatur produksi hormon, memelihara homeostasis, rasa haus, rasa

lapar, dorongan seks, pusat rasa senang, metabolisme dan memori

jangka panjang.

F. Patofisiologi

Cedera kepala atau trauma kapitis lebih sering terjadi daripada trauma

tulang belakang. Trauma dapat timbul akibat gaya mekanik maupun non

mekanik. Kepala dapat dipukul, ditampar, atau bahkan terkena sesuatu yang

keras. Tempat yang langsung terkena pukulan atau penyebab tersebut

dinamakan dampak atau impact. Pada impact dapat terjadi (1) indentasi, (2)

fraktur linear, (3) fraktur stelatum, (4) fraktur impresi, atau bahkan (5) hanya

edema atau perdarahan subkutan saja. Fraktur yang paling ringan ialah fraktur

linear. Jika gaya destruktifnya lebih kuat, dapat timbul fraktur stelatum atau

fraktur impresi (Mardjono & Sidharta, 2010).

Selain hal-hal tersebut, saraf-saraf otak dapat terkena oleh trauma

kapitis karena (1) trauma langsung, (2) hematom yang menekan pada saraf

otak, (3) traksi terhadap saraf otak ketika otak tergeser karena akselerasi, atau

(4) kompresi serebral traumatik akut yang secara sekunder menekan pada

batang otak. Pada trauma kapitis dapat terjadi komosio, yaitu pingsan sejenak

dengan atau tanpa amnesia retrograd. Tanda-tanda kelainan neurologik

Asuhan Keperawatan Pada..., ANNISA RAKHMAH ISNAENI, Fakulatas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
apapun tidak terdapat pada penderita tersebut. Sedangkan kemungkinan lain

yang terjadi adalah penurunan kesadaran untuk waktu yang lama. Derajat

kesadaran tersebut ditentukan oleh integirtas diffuse ascending reticular

system. Lintasan tersebut bisa tidak berfungsi sementara tanpa mengalami

kerusakan yang irreversibel. Batang otak yang pada ujung rostral bersambung

dengan medula spinalis mudah terbentang dan teregang waktu kepala

bergerak secara cepat dan mendadak. Gerakan cepat dan mendadak itu

disebut akselerasi. Peregangan menurut poros batak otak ini dapat

menimbulkan blokade reversibel pada lintasan retikularis asendens difus,

sehingga selama itu otak tidak mendapat input aferen, yang berarti bahwa

kesadaran menurun sampai derajat yang terendah (Mardjono & Sidharta,

2010).

Trauma kapitis yang menimbulkan kelainan neurologik disebabkan oleh

(1) kontusio serebri, (2) laserasio serebri, (3) perdarahan subdural, (4)

perdarahan epidural, atau (5) perdarahan intraserebral. Lesi-lesi tersebut

terjadi karena berbagai gaya destruktif trauma. Pada mekanisme terjadinya

trauma kapitis, seperti telah disebutkan sebelumnya, terjadi gerakan cepat

yang mendadak (akselerasi). Selain itu, terdapat penghentian akselerasi secara

mendadak (deakselerasi). Pada waktu akselerasi berlangsung, terjadi

akselerasi tengkorang ke arah impact dan penggeseran otak ke arah yang

berlawanan dengan arah impact. Adanya akselerasi tersebut menimbulkan

penggeseran otak serta pengembangan gaya kompresi yang destruktif, yang

Asuhan Keperawatan Pada..., ANNISA RAKHMAH ISNAENI, Fakulatas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
akhirnya akan menimbulkan terjadinya lesi kontusio. Lesi kontusio dapat

berupa perdarahan pada permukaan otak yang berbentuk titik-tik besar dan

kecil tanpa kerusakan duramater. Lesi kontusio di bawah impact disebut lesi

kontusio coup, sedangkan lesi di seberang impact disebut lesi kontusio

countrecoup. Ada pula lesi intermediate, yaitu lesi yang berada di antara lesi

kontusio coup dan countrecoup (Mardjono & Sidharta, 2010).

Asuhan Keperawatan Pada..., ANNISA RAKHMAH ISNAENI, Fakulatas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
 H. RENCANA KEPERAWATAN

Tabel 2.3 Rencana Asuhan Keperawatan Diagnosa yang Mungkin Muncul

Kurang NOC: Setelah dilakukan asuhan 1. Pembelajaran : proses penyakit
pengetahuan keperawatan selama 2 X 24jam pasien - Kaji tingkat pengetahuan klien tentang
tentang mampu meningkatkan : penyakit
proses 1. Pengetahuan : proses penyakit - Jelaskan patofisiologi penyakit dan
penyakit, - Mengenal nama penyakit bagaimana kaitannya dengan anatomi dan
program - Deskripsi proses penyakit fisiologi tubuh
penggobatan - Deskripsi faktor penyebab atau faktor pencetus - Deskripsikan tanda dan gejala umum
dan tindakan - Deskripsi tanda dan gejala penyakit
preventif - Deskripsi cara meminimalkan perkembangan - Berikan informasi tentang hasil
berhubungan penyakit pemeriksaan diagnostik
dengan - Deskripsi komplikasi penyakit - Diskusikan tentang pilihan terapi
kurangnya - Deskripsi tanda dan gejala komplikasi penyakit - Instruksikan klien untuk melaporkan
sumber - Deskripsi cara mencegah komplikasi tanda dan gejala kepada petugas
informasi. Skala : 2. Pembelajaran : prosedur/perawatan
1 : tidak ada - Informasikan klien waktu pelaksanaan
2 : sedikit prosedur/perawatan
3 : sedang - Informasikan klien lama waktu
4 : luas pelaksanaan prosedur/perawatan
5 : lengkap - Kaji pengalaman klien dan tingkat
2. Pengetahuan : prosedur perawatan pengetahuan klien tentang prosedur yang
- Deskripsi prosedur perawatan akan dilakukan
- Penjelasan tujuan perawatan - Jelaskan tujuan prosedur/perawatan
- Deskripsi langkah-langkah prosedur - Instruksikan klien utnuk berpartisipasi
- Deskripsi adanya pembatasan sehubungan dengan selama prosedur/perawatan
prosedur - Jelaskan hal-hal yang perlu dilakukan
- Deskripsi alat-alat perawatan setelah prosedur/perawatan
Skala : - Instruksikan klien menggunakan tehnik
1 : tidak ada 5 : lengkap koping untuk mengontrol beberapa aspek
2 : sedikit selama prosedur/perawatan (relaksasi da

Asuhan Keperawatan Pada..., ANNISA RAKHMAH ISNAENI, Fakulatas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
 3 : sedang imagery)
4 : luas
Perfusi NOC: Setelah dilakukan asuhan 1. Management Sensasi Perifer
jaringan keperawatan selama 6 X 24jam pasien - Monitor adanya parastesi mati rasa dan
serebral mampu untuk mencapai skor 4 dalam tengling
tidak efektif 1. Status neurology - Monitor status cairan termasuk intake dan
berhubungan  Fungsi neurologis : kesadaran output
dengan  Fungsi neurologis : sensori spinal / fungsi motorik - Monitor fungsi bicara
Kerusakan  Fungsi neurologis : otonom - Upayakan suhu dalam batas normal
transport  Ukuran pupil - Monitor GCS secara teratur
oksigen  Pola pergerakan mata - Catat perubahan dalam penglihatan
melalui  Pola pernafasan 2. Monitor Tekanan Intra
alveolar dan  Vital sign pada batas normal Kranial (TIK)
atau - Monitor TIK pasien dan neurologi,
 Pola istirahat-tidur
membran bandingkan dengan keadaan normal
 Tidak didapatkan kejang
kapiler - Monitor tekanan perfusi serebral
 Fungsi neurologis : sentral motor kontrol - Posisikan kepala agak tinggi dan dalam
 Tekanan intra kranial pada batas normal posisi anatomis
 Tidak didapatkan sakit kepala - Pertahankan keadaan tirah baring
Skala : - Pantau tanda-tanda vital
1 : Extremely compromized - Kolaborasi pemberian oksigen, obat
2 : Substantially compromized antikoagulasi, obat antifibrolitik,
3 : Moderately compromized antihipertensi, vasodilatasi perifer,
4 : Mildly compromized pelunak feses sesuai indikasi
5 : Not compromized 3. Monitoring vital sign
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk,
atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama,

Asuhan Keperawatan Pada..., ANNISA RAKHMAH ISNAENI, Fakulatas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
 dan setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor jumlah dan irama jantung
 Monitor bunyi jantung
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban
kulit
Kerusakan NOC: Setelah dilakukan asuhan 1. Pengaturan komunikasi
komunikasi keperawatan selama 6 X 24jam pasien  Identifikasi metode yang dapat dipahami
verbal mampu untuk mencapai skor 4 dalam oleh pasien untuk memenuhi kebutuhan
berhubungan 1. Communication ability dasar
dengan Indikator :  Sediakan metode komunikasi alternatif
penurunan  Berkomunikasi secara tertulis - berikan pensil dan kertas jika
sirkulasi ke  Berkomunikasi secara verbal pasien mempu
otak  Berkomunikasi menggunakan foto atau gambar - gunakan bahasa isyarat
 Menggunakan bahasa isyarat - konsultasi dengan speec terapy
 Menggunakan bahasa non-verbal  Tulis metode yang digunakan pasien
 Mengerti tentang pesan yang disampaikan untuk rencana perawatan
 Dapat menagkap pesan secara langsung  Libatkan keluarga dan diskusika masalah
 Bertukar pesan dengan orang lain untuk meningkatkan komunikasi psien
Keterangan:  Berikan suport sistem untuk mengatasi
1 : Extremely compromized ketidakmampuan
2 : Substantially compromized  Membantu keluarga dalam memahami
3 : Moderately compromized pembicaraan pasien
4 : Mildly compromized  Berbicara kepada pasien dengan lambat
5 : Not compromized dan dengan suara yang jelas
 Mendengarkan pasien dengan baik
 Menggunakan kata dan kalimat yang
singkat

Asuhan Keperawatan Pada..., ANNISA RAKHMAH ISNAENI, Fakulatas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
  Berdiri dihadapan pasien saat berbicara
 Menggunakan papan tulis bila perlu
 Instruksikan pasien dan keluarga untuk
menggunakan bntuan berbicara
 Memberikan reinforcement (pujian)
positif kepada pasien
 Anjurkan pasien untuk mengulangi
pembicaraannya jika belum jelas
 Gunakan interpreter jika perlu
2. Mendengar aktif
 Ajak pasien berbicara sesuai kemampuan
 Rangsang timbal balik dari pasien
 Dengarkan pasien dengan penuh
perhatian
 Berikan reinforcement terhadap
keberhasilan pencapaian tujuan
Nyeri akut NOC : Setelah dilakukan asuhan 1. Manajemen nyeri
b/d agen keperawatan selama 5x24 jam pasien 1. Kaji secara komprehensif tentang nyeri
injuri fisik mampu untuk (lokasi, karakteristik dan onset, durasi,
1. Mengontrol nyeri dengan indikator frekuensi, kualitas)
- Mengenal faktor-faktor penyebab nyeri 2. Observasi isyarat-isyarat non verbal klien
- Mengenal onset nyeri terhadap ketidaknyamanan.
- Melakukan tindakan pertolongan non analgetik 3. Berikan analgetik sesuai dengan anjuran.
- Menggunakan analgetik 4. Gunakan komunikasi terapeutik agar
- Melaporkan gejala-gejala kepada tim kesehatan pasien dapat mengekspresikan nyeri.
- Mengontrol nyeri 5. Tentukan dampak dari ekspresi nyeri
Keterangan : terhadap kualitas hidup : pola tidur, nafsu
1 = tidak pernah dilakukan makan, mood, pekerjaan, tanggung
2 = jarang dilakukan jawab, relationship.
3 = kadang-kadang dilakukan 6. kaji pengalaman individu terhadap nyeri
4 = sering dilakukan 7. Evaluasi tentang keefektifan dari

Asuhan Keperawatan Pada..., ANNISA RAKHMAH ISNAENI, Fakulatas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
5 = selalu dilakukan tindakan mengontrol nyeri yang telah
2. Menunjukkan tingkat nyeri dengan digunakan.
indikator 8. Berikan dukungan terhadap pasien dan
- Melaporkan nyeri keluarga.
- Melaporkan frekuensi nyeri 9. Berikan informasi tentang nyeri, seperti :
- Melaporkan lamanya episode nyeri penyebab, berapa lama terjadi, dan
- Mengekspresikan nyeri; wajah tindakan pencegahan.
- Menunjukkan posisi melindungi tubuh 10. Kontrol faktor-faktor lingkungan yang
- Kegelisahan dapat mempengaruhi respon pasien
- Perubahan RR terhadap ketidaknyamanan.
- Perubahan TD 11. Ajarkan penggunaan teknik non
- Perubahan HR farmakologis.
- Kehilangan nafsu makan 12. Tingkatkan istirahat/tidur yang cukup.
Keterangan : 13. Monitor kenyamanan pasien terhadap
1 = Berat manajemen nyeri.
2 = Agak berat 2. Pemberian Analgetik
3 = Sedang 1. Tentukan lokasi nyeri, karakteristik,
4 = Sedikit kualitas dan keparahan sebelum
5 = Tidak ada pengobatan.
2. Berikan obat dengan prinsip 5 benar.
3. Cek riwayat alergi obat.
4. Libatkan pasien dalam pemilihan
analgetik yang akan digunakan.
5. Pilih analgetik secara tepat/kombinasi
lebih dari satu analgetik jika telah
diresepkan.
6. Monitor tanda-tanda vital sebelum dan
sesudah pemberian analgetik
7. Monitor reaksi obat dan efeksamping
obat.
8. Dokumentasikan respon setelah
pemberian analgetik dan efek

Asuhan Keperawatan Pada..., ANNISA RAKHMAH ISNAENI, Fakulatas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
 sampingnya.
9. Lakukan tindakan-tindakan untuk
menurunkan efek analgetik.
PK : Perawat akan meminimalkan kompliksi 1. Kaji dan laporkan segera tanda-tanda yang
Peningkatan PTIK mengarah pada PTIK yang lebih hebat
Tekanan 2. Batasi cairan sesuai program terapi
Intrakranial 3. Elevasi kepala 30 – 40 derajat kalau tidak
(PTIK) ada kontraindikasi
4. Pertahankan kepala dan leher pada posisi
midline, hindari fleksi ekstensi dan rotasi
pada kepala dan leher
5. Kelola obat ; pelunak feses antitusif dan
antideuritik sesuai program
6. Pertahankan kebersihan jalan napas dan
beri oksigen sesuai program
7. Observasi dan awasi kondisi yang
menimbulkan agitasi
8. Anjurkan untuk membatasi aktivitas.

Asuhan Keperawatan Pada..., ANNISA RAKHMAH ISNAENI, Fakulatas Ilmu Kesehatan UMP, 2016