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  • PAMI - Formulario Higiénicos

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    FORMULARIO DE SOLICITUD DE HIGIÉNICOS ABSORBENTES DESCARTABLES.

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    PAMI - Formulario higiénicos

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    ANEXO II (DISPOSICIÓN 390-16)

    FORMULARIO DE SOLICITUD DE HIGIENICOS


    ABSORBENTES DESCARTABLES

    A completar por el médico de cabecera.


    UGL:................................................................
    Agencia:.......................................................

    1. DATOS DEL BENEFICIARIO


    Nombre y Apellido:....................................................................................................................................
    Número de Beneficio:...............................................................................................................................
    Número de Documento:...........................................................................................................................
    Domicilio: Calle...................................Nº............Localidad...................................................................
    Teléfonos (del Titular y Familiar):......................................................................................................
    Edad:.................. Sexo: .................. Peso:..................
    Diagnóstico de enfermedad:..................................................................................................................
    ............................................................................................................................................................................
    ............................................................................................................................................................................
    Enfermedad de Base:................................................................................................................................
    ............................................................................................................................................................................
    Modalidad de entrega: Domicilio.................. Farmacia..................
    Incontinencia: Definitiva..................Transitoria..................
    Módulo:..................Total de unidades (Múltiplos de 30):..................

    2. DATOS DEL MEDICO DE CABECERA


    Nombre y Apellido:....................................................................................................................................
    Número de Matrícula:...............................................................................................................................
    Domicilio Profesional:..............................................................................................................................
    Teléfono:.........................................................................................................................................................

    FECHA: ..................

    FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO

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