MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE WANCHAQ

SOLICITUD – DECLARACION JURADA

PARA LA OBTENCION DE LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO LEY
Nº 28976, D.L Nº 1200 ORD.Nº006-2016-MDW/C

Nª DE EXPEDIENTE
GERENCIA DE DESARROLLO ECONOMICO
UNIDAD DE DEFENSA CIVIL Y LICENCIAS DE FECHA DE RECEPCION
FUNCIONAMIENTO
HORARIO DE ATENCION AL PÚBLICO DE: 08:00 A 15:00 Nª DE RECIBO DE PAGO
HRAS

I. IDENTIFICACION DEL SOLICITANTE:

Apellidos y nombres o Razón Social

R.U.C Correo electrónico y/o teléfono DNI/CE

Av./Jr../ Calle/Pasaje Nº Int.

II. REPRESENTANTE LEGAL (completar solo en el caso de personas jurídicas que son representadas por un tercero)

APELLIDOS Y NOMBRES Nª DE D.N.I o CE. Nª DE PARTIDA P (SUNARP) Nª DE TELEFONO

III. TIPO DE AUTORIZACION M U N I C I P A L O TRAMITE QUE SE SOLICITA (marcar con una x)

o AUTORIZACION LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO DEFINITIVA.
o LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO + AUTORIZACION DE ANUNCIO (ADOSADO A FACHADA) Y/O TOLDO
o DUPLICADO DE LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO
o LICEWNCIA CON ITSE PARA CESIONARIOS O MULTIDISCIPLINARIA
o OTROS:..…………………………………………………………………………………………………………………
IV. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO

Av./Jr../ Calle/Psj. Nº Int.

Nombre del establecimiento Área del local Área del retiro Munic. Nº de Estac. Zonificación Nº Lic Func.

Giro de la actividad
1.
2.
3.

V. CROQUIS DE UBICACION DE E STABLECIMIENTO:

Dé las mejores referencias posibles de la ubicación del
establecimiento, identificando los jirones, calles o avenidas.
Otras referencias:
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………

VI. ANUNCIOS ADOSADO A FACHADA Y/O CARACTERISTICAS DEL TOLDO:

LETRAS RECORTADAS PANAL SIMPLE TIPO BANDERA AUTOADHESIVO

SIN ILUMINACION ILUMINADO LUMINOSO
MATERIAL COLORES
ALTURA
MEDIDAS ALTURA m ANCHO m m
INSTALACION
 MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE WANCHAQ
SOLICITUD – DECLARACION JURADA
PARA LA OBTENCION DE LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO LEY
Nº 28976, D.L Nº 1200 ORD.Nº006-2016-MDW/C

VII. CARAXCTERISTICAS DEL TOLDO Y/O MARQUESINA

ANCHO m LARGO m ALTURA m

COLORES
LEYENDA
VIII. DATOS DEL PROPIETARIO DEL LOCAL (llenar sólo si el local no es propio)

Apellidos y nombres o Razón Social DNI /C.E. RUC

Teléfono Dirección

DECLARACION JURADA SOBRE LEGITIMA POSESION:

Declaro bajo juramento que sobre el local o inmueble para el cual estoy solicitando Autorización de Licencia
Municipal de Funcionamiento ejerzo legítima posesión del mismo basado en:

Sub-arriendo Condominio
Contrato de alquiler OTRO: ………………………

Y que por lo tanto no afecto los derechos de terceros.

Asimismo el local no está ubicado sobre área pública y respeto los retiros municipales.

IX. DATOS COMPLEMENTARIOS DEL LOCAL:

TIPO DE AUTORIZACIÓN (OBLIGATORIO LLENAR POR EL ADMINISTRADO)

COMERCIAL SERVICIOS OTROS ……………………………………………….

(Especificar)

Horario de atención del local:

X. DECLARACION JURADA, Declaro bajo juramento que:

- Las áreas, distribución y características técnicas del local, así como su acondicionamiento, cumplen estrictamente con la
normativa establecida en el Reglamento Nacional Edificaciones (RNE) para el giro solicitado.
- Cumplo con toda normatividad aplicable que regula la actividad para la cual solicito autorización.
- Tengo conocimiento que la presente Declaración Jurada y la documentación presentada están sujetas a verificación
posterior de su veracidad y en caso de haber proporcionado información, documentos, formatos y/o declaraciones
que no correspondan a la verdad, se me podrá aplicar las sanciones administrativas y/o penales correspondientes
revocándose las autorizaciones que se me otorguen como consecuencia de esta solicitud, según la Ley Nº 27444 del
Procedimiento Administrativo General.
- Brindaré l a s f a c i l i d a d e s necesarias para l a s a c c i o n e s de f i s c a l i z a c i ó n y control a l a s a u t o r i d a d e s
Municipales competentes.

Fecha: Wanchaq, / / ,

……………………………………
Firma del solicitante o apoderado
DNI/CE :………………………..

Huella