Lampiran I.

Biodata Ketua,Anggota dan Dosen Pembimbing

Biodata Ketua

1. Identitas Diri

1 Nama Lengkap Muh. Ikhsan Fadli Nanlohy

2 Jenis Kelamin Laki-laki
3 Program Studi Konsentrasi Ilmu Keperwatan
4 NIM/NIDN K1A214027
5 Tempat Tanggal Lahir Baubau 15 Juni 1995
6 E-mail Iksanfadli95@yahoo.co.id
7 Nomor Telpon/HP 085656555788
2. Riwayat Pendidikan

SD SMP SMA
Nama Institusi SDN 2 SMPN 2 Bau- SMAN 2
Nganganaumala Bau Bau-Bau
Jurusan - IPA
Tahun Masuk - 2002-2009 2009-2012 2012-2014
Lulus
3. Pemakalah Seminar Ilmiah/ Oral Persetation

Nama Pertemuan Ilmiah/ Judul Artikel Waktu Dan

No
Seminar Ilmiah Tempat
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4. Penghargaan Dalam 10 Tahun Terakhir (dari Pemerintah,Asosiasi atau
Institusi Lainnya)
Institusi Pemberi
No Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1
2

Semua data yang saya isikan dan tercantumdalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.apabila dikemudian hari
ternyata dijumpai ketidak sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup
menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhislam
satu persyaratan dalam pengajuan hibah.
Kendari, ...................................2017
Pengusul

Muh. Ikhsan fadli nanlohy

NIM. K1A214027
 Biodata Anggota

1. Identitas Diri

1 Nama Lengkap Dian Puspita

2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi Ilmu Kesehatan Masyarakat
4 NIM/NIDN J1A114110
5 Tempat Tanggal Lahir Kendari, 23 Februari 2017
6 E-mail puspitadian@gmail.com
7 Nomor Telpon/HP 082293325290
2. Riwayat Pendidikan

SD SMP SMA
Nama Institusi SMP 10 SMKN 04
SDN 09 POASIA
KENDARI KENDARI
Jurusan - MULTIMEDIA
Tahun Masuk -
2006-2010 2010-2012 2012-2014
Lulus
3. Pemakalah Seminar Ilmiah/ Oral Persetation

Nama Pertemuan Ilmiah/ Judul Artikel Waktu dan

No
Seminar Ilmiah Tempat
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4. Penghargaan Dalam 10 Tahun Terakhir (dari Pemerintah,Asosiasi atau
Institusi Lainnya)
Institusi Pemberi
No Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1
2

Semua data yang saya isikan dan tercantumdalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.apabila dikemudian hari
ternyata dijumpai ketidak sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup
menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhislam
satu persyaratan dalam pengajuan hibah.
Kendari,....................................2017
Pengusul

(Dian Puspita)
NIM. J1A114110
 Biodata Anggota

1. Identitas Diri

1 Nama lengkap Hayu Sahid

2 Jenis kelamin Laki-Laki
3 Program studi Konsentrasi Ilmu Keperwatan
4 NIM/NIDN K1A215015
5 Tempat Tanggal Lahir Kendari,17 Mei 1999
6 E-mail putragogos@gmail.com
7 Nomor Telpon/HP 082222211541
2. Riwayat Pendidikan

SD SMP SMA
Nama institusi 1. SDN 09 Poasia SMPN 23 SMAN 06
2. SDN Pelandia KONSEL KONSEL
Jurusan - Kelas Unggulan IPA1
Tahun Masuk - 1. 2004-2006 2009-2012 2012 – 2015
Lulus 2. 2006-2009
3. Pemakalah Seminar Ilmiah/ Oral Persetation

Nama Pertemuan Ilmiah/ Judul Artikel Waktu dan

No
Seminar Ilmiah Tempat
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4. Penghargaan Dalam 10 Tahun Terakhir (dari Pemerintah,Asosiasi atau
Institusi Lainnya)
Institusi Pemberi
No Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1 Juara 1 OSN Tingkat Dinas Pendidikan 2014
Kabupaten Bidang Pemuda dan Olah Raga
Komputer
2 Juara 15 Besar Lomba Karya Fakultas Pertanian, 2014
Tulis Ilmiah Se-SULTRA. Universitas Halu Oleo
UHO Fakultas Pertanian

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. apabila dikemudian hari
ternyata dijumpai ketidak sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup
menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhislam
satu persyaratan dalam pengajuan hibah.

Kendari, ................................2017
Pengusul

(Hayu Sahid)
NIM. K1A215015
 Biodata Dosen Pembimbing
1. Identitas Diri

1 Nama Lengkap Ns. Sri Susanty, S.Kep., M.Kes

2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM/NIDN
5 Tempat Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomor Telpon/HP
2. Riwayat Pendidikan
Perempuan
Konsentrasi Ilmu Keperawatan
0021078106
Bantaeng, 21 Juli 1981
Srisusanty781@yahoo.com
081341620632

S-1 Profesi S-2

Nama Universitas Universitas Universitas Negeri
institusi Sahid Surakarta Sahid Surakarta Sebelas Maret
Surakarta
Jurusan Ilmu Pendidikan Magister
Keperawatan Profesi Ners Kedokteran
Keluarga
Tahun 2007-2011 2011-2012 2011-2013
Masuk -
Lulus
3. Pemakalah Seminar Ilmiah/ Oral Persetation

Nama Pertemuan Ilmiah/ Judul Artikel Waktu Dan

No
Seminar Ilmiah Tempat
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4. Penghargaan Dalam 10 Tahun Terakhir (dari Pemerintah,Asosiasi atau
Institusi Lainnya)
Institusi Pemberi
No Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1
2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. apabila dikemudian hari
ternyata dijumpai ketidak sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup
menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhislam
satu persyaratan dalam pengajuan hibah.
Kendari, .........................................2017
Dosen Pembimbing

(Ns. Sri Susanty, S.Kep., M.Kes)

NIDN. 0021078106
 Uraian Tugas

Anggota 1

Anggota 2
Lampiran II. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas

Ketua
(Jam/Minggu)

3 Minggu

3 Minggu

3 Minggu
Alokasi
Waktu
Bidang
Ilmu

Kesehatan /Keperawatan Kesehatan masyarakat Kesehatan /keperawatan

m Studi
Progra

Konsentrasi Ilmu Konsentrasi ilmu

Kesehatan Masyarakat
Keperawatan keperawatan
Nama /
NIM

Muh. Ikhsan Fadli Nanlohy/

Dian Puspita/ J1A114110 Hayu sahid /K1A215015
K1A214027
No

1.

2.

3.
Lampiran III. Surat Pernyataan Ketua Peneliti

KEMENTRIAN RISET. TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS HALU OLEO

Kampus Hijau Bumi Tridharma Anduonohu Jl. H,E.A. Mokodompit
Telp. (0401) 3194163 Fax (0401) 3190006 kendari 93232. Website: uho.ac.id

SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI/PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Muh. Ikhsan Fadli Nanlohy
NIM : K1A214027
Program Studi : Konsentrasi Ilmu Keperawatan
Fakultas : Fakultas Kedokteran

Dengan ini menyatakan bahwa usulan proposal isi sesuai dengan bidang PKM
saya dengan judul “Program pembangunan Klinik Kesehatan dan
Keselamatan Kerja (P4K) Industri Perkebunan Kelapa Sawit Sebagai
Langkah Strategis Untuk Mengatasi Masalah Kesehatan dan Keselamatan
Tenaga Kerja Industri” yang diusulkan untuk tahun anggaran 2017 bersifat
orisinal dan belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana dikemudian hari ditemukan ketidak sesuaian dengan pernyataan ini

maka saya berseda dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sungguhnya dan sebenar-benarnya.

Kendari,....................................2017
Mengetahui.
Wakil Rektor
Bidang Kemahasiswaan Yang Menyatakan

(Dr. La Ode Ngkoimani. S.Pd. M.Si) Muh. Ikhsan Fadli Nanlohy

NIP. 19711231 199903 1 064 NIM. K1A214027