MINISTERIO DE SALUD

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1 MAÑANA LOTE PÁGINA
TURNO

TARDE DIRECCIÓN DE REDES INTEGRADAS - LIMA CENTRO

Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SALUD(UPS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DNI

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
FINANCI DIST.PROCEDEN TIPO DE
DNI
A. CIA
PERIMETRO EVALUACION DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA CÓDIGO
DIAGNÓSTIC
ESTABL SERVI
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD O LAB. CE/CPT
EC CIO
CENTRO
FICHA FAMILIAR ETNIA
POBLADO
ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: .…...../….…/…..…. (*) FECHA DE NACIMIENTO:…….../…...….../…….
A PESO N N 1 P D R
M PC
1 M TALLA C C 2 P D R

D F Pab Hb R R 3 P D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: .…...../….…/…..…. (*) FECHA DE NACIMIENTO:…….../…...….../…….

A PESO N N 1 P D R
M PC
2 M TALLA C C 2 P D R

D F Pab Hb R R 3 P D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: .…...../….…/…..…. (*) FECHA DE NACIMIENTO:…….../…...….../…….

A PESO N N 1 P D R
M PC
3 M TALLA C C 2 P D R

D F Pab Hb R R 3 P D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: .…...../….…/…..…. (*) FECHA DE NACIMIENTO:…….../…...….../…….

A PESO N N 1 P D R
M PC
4 M TALLA C C 2 P D R

D F Pab Hb R R 3 P D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: .…...../….…/…..…. (*) FECHA DE NACIMIENTO:…….../…...….../…….

A PESO N N 1 P D R
M PC
5 M TALLA C C 2 P D R

D F Pab Hb R R 3 P D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: .…...../….…/…..…. (*) FECHA DE NACIMIENTO:…….../…...….../…….

A PESO N N 1 P D R
M PC
6 M TALLA C C 2 P D R

D F Pab Hb R R 3 P D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: .…...../….…/…..…. (*) FECHA DE NACIMIENTO:…….../…...….../…….

A PESO N N 1 P D R
M PC
7 M TALLA C C 2 P D R

D F Pab Hb R R 3 P D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: .…...../….…/…..…. (*) FECHA DE NACIMIENTO:…….../…...….../…….

A PESO N N 1 P D R
M PC
8 M TALLA C C 2 P D R

D F Pab Hb R R 3 P D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: .…...../….…/…..…. (*) FECHA DE NACIMIENTO:…….../…...….../…….

A PESO N N 1 P D R
M PC
9 M TALLA C C 2 P D R

D F Pab Hb R R 3 P D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: .…...../….…/…..…. (*) FECHA DE NACIMIENTO:…….../…...….../…….

A PESO N N 1 P D R
M PC
10 M TALLA C C 2 P D R

D F Pab Hb R R 3 P D R

ITEM 09: FINANCIADOR DE SALUD ÍTEM 16 ITEM 17 Y 18 (CONDICIÓN DE INGRESO) ÍTEM 20

1. USUARIO (PAGANTE) 4. SOAT 10. OTROS PESO= Kg N= PACIENTE NUEVO( 1ERA VEZ EN SU VIDA) P= DX. PRESUNTIVO
2. SEGURO INTEGRAL(SIS) 5. SANIDAD FAP 11. EXONERADO TALLA= Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO D= DX. DEFINITIVO
3. ESSALUD 6. SANIDAD NAVAL Hb= Valor R= PACIENTE REINGRESO EN EL AÑO R= DX. REPETIDO(CONTROL)
 7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
FINANCI DIST.PROCEDEN ESTAB SERV
DNI
A. CIA
PERIMETRO EVALUACION
LEC ICIO DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
DIAGNÓSTIC
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD O LAB. CE/CPT
CENTRO
FICHA FAMILIAR ETNIA
POBLADO
ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: .…...../….…/…..…. (*) FECHA DE NACIMIENTO:…….../…...….../…….
A PESO N N 1 P D R
M PC
11 M TALLA C C 2 P D R

D F Pab Hb R R 3 P D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: .…...../….…/…..…. (*) FECHA DE NACIMIENTO:…….../…...….../…….

A PESO N N 1 P D R
M PC
12 M TALLA C C 2 P D R

D F Pab Hb R R 3 P D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: .…...../….…/…..…. (*) FECHA DE NACIMIENTO:…….../…...….../…….

A PESO N N 1 P D R
M PC
13 M TALLA C C 2 P D R

D F Pab Hb R R 3 P D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: .…...../….…/…..…. (*) FECHA DE NACIMIENTO:…….../…...….../…….

A PESO N N 1 P D R
M PC
14 M TALLA C C 2 P D R

D F Pab Hb R R 3 P D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: .…...../….…/…..…. (*) FECHA DE NACIMIENTO:…….../…...….../…….

A PESO N N 1 P D R
M PC
15 M TALLA C C 2 P D R

D F Pab Hb R R 3 P D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: .…...../….…/…..…. (*) FECHA DE NACIMIENTO:…….../…...….../…….
A PESO N N 1 P D R
M PC
16 M TALLA C C 2 P D R

D F Pab Hb R R 3 P D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: .…...../….…/…..…. (*) FECHA DE NACIMIENTO:…….../…...….../…….

A PESO N N 1 P D R
M PC
17 M TALLA C C 2 P D R

D F Pab Hb R R 3 P D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: .…...../….…/…..…. (*) FECHA DE NACIMIENTO:…….../…...….../…….

A PESO N N 1 P D R
M PC
18 M TALLA C C 2 P D R

D F Pab Hb R R 3 P D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: .…...../….…/…..…. (*) FECHA DE NACIMIENTO:…….../…...….../…….

A PESO N N 1 P D R
M PC
19 M TALLA C C 2 P D R

D F Pab Hb R R 3 P D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: .…...../….…/…..…. (*) FECHA DE NACIMIENTO:…….../…...….../…….
A PESO N N 1 P D R
M PC
20 M TALLA C C 2 P D R

D F Pab Hb R R 3 P D R
J

ES RESPONSABILIDAD DEL PRESTADOR DE SALUD EL REGISTRO, LEGILIBILIDAD Y CODIFICACION CORRECTA DE LAS PRESTACIONES BRINDADAS ASÍ COMO DE LA
ENTREGA DIARIA A LA OFICINA DE ESTADÍSTICA O QUIEN HAGA SUS VECES PARA SU PROCESAMIENTO.

ITEM 09: FINANCIADOR DE SALUD ÍTEM 16 ITEM 17 Y 18 (CONDICIÓN DE INGRESO) ÍTEM 20

1. USUARIO (PAGANTE) 4. SOAT 10. OTROS PESO= Kg N= PACIENTE NUEVO( 1ERA VEZ EN SU VIDA) P= DX. PRESUNTIVO

2. SEGURO INTEGRAL(SIS) 5. SANIDAD FAP 11. EXONERADO TALLA= Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO D= DX. DEFINITIVO

3. ESSALUD 6. SANIDAD NAVAL Hb= Valor R= PACIENTE REINGRESO EN EL AÑO R= DX. REPETIDO(CONTROL)