Pola Aktivitas Sehari – Hari

Pola
Di Rumah Di RS
Aktivitas
Nutrisi Makan biasa 3 x/hari dengan Lunak jantung 3x/hari. Pasien
nasi, lauk dan sayur hanya menghabiskan 2-3 sendok
makan karena passion mengeluh
mual

Minum air putih ± 5-6 gelas/hari

Minum air putih ± 6-7 gelas/hari BAK : 4-5 x/hari

BAK : 4-5 x/hari BAB : 1-3 x/ hari konsistensi

BAB : 3 x/hari konsistensi keras
Eliminasi
Tidur Siang ± 1 jan/hari
Malam ± 7 jam/hari
Mandi 2 x/hari, ganti baju dan
Istirahat gosok gigi dilakukan sendiri
lembek
Siang ± 2 jam/hari
Malam ± 6 jam/hari
Mandi 2 x/hari diseka ditempat
tidur, ganti baju dan gosok gigi
dibantu perawat / keluarga.

Lebih banyak di tempat tidur

karena pasien bedrest
Hygiene Sebagai Ibu RT

Aktivitas

2.1.8 Keadaan/Penampilan/Kesan Umum Pasien

Keadaan umum pasien kelihatan pucat, menyeringai kesakitan tapi sadr baik.

2.1.9 Tanda – Tanda Vital

Suhu tubuh : 37 º C

Denyut nadi : 92 x/menit

Tensi / TD : 160 / 100 mmHg

Respirasi : 22 x/menit

TB/BB : –

2.1.10 Pemeriksaan Fisik ( diutamakan pada sistem yang terganggu sesuai dengan penyakitnya
).

1. Pemeriksaan Kepala Dan Leher

Kepala

Inspeksi : kulit kepala bersih, rambut warna hitam

Palpasi : tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan tapi pasien mengeluh pusing

Mata

Inspeksi : Conjungtiva merah muda, sclera putih

Telinga

Inspeksi : Telinga luar bersih, tidak ada lesi, kedua telinga simetris

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan atau massa

Hidung

Inspeksi : Lubang hidung simetris, tidak ada secret di lubang hidung, pasien dapat
mengidentifikasi bau dengan benar

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada sinus maksilaris, frontalis dan etmoidalis
Mulut

Inspeksi : Membran mukosa bibir kering, pucat, gusi tidak ada lesi

Leher

Inspeksi : Tidak ada pembengkakan

Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjaran tiroid, tidak ada nyeri tekan

2. Pemeriksaan Integumen / Kulit dan Kuku

Kulit

Inspeksi : warna sawo matang, tidak ada kemerahan, kulit kering

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak terjadi pitting oedem

3. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

Tidak terkaji

4. Pemeriksaan Thorax / Dada

Inspeksi thorax : Pergerakan thoraks saat ekspirasi dan inspirasi kanan dan kiri bersamaan, ada
nyeri tekan karena pasien mengeluh nyeri dada

Paru : Perkusi : Bunyi sonor / timpani pada lapang kanan dan kiri

5. Pemeriksaan Jantung

Palpasi : tidak ada bunyi tambahan ronchi, wheezing, rales

Auskultasi : bunyi S1 dan S2 tunggal

6. Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi : Tidak terlihat adanya luka

Palpasi : Tidak teraba massa, turgor kulit kenyal, tidak terdapat nyeri tekan

Perkusi : bunyi abdomen timpani

Auskultasi : Terdengar bising usus 8 x/menit.

7. Pemeriksaan Muskuloskeletal

Tonus otot

MMT 5 4

5 4

Ket : 4 : Gerakan normal, mampu melawan gravitasi dan mampu menahan beban minimal

5 : Gerakan normal penuh, dan mampu melawan gaya gravitasi dengan tekanan penuh

8. Pemerikasaan Neurologi

Reflek patela : +/+

Reflek pupil : +/+

GCS : 4 – 5 – 6

4 : Bingung

5 : Gerakan spontan atau mampu mengikuti perintah

6 : Mengikuti perintah

9. Pemeriksaan Status Mental

– Kesadaran composmentis

10. Pemeriksaan Penunjang Medis

Kimia darah tanggal 4 Maret 2010

B.U.N 11 N : 10-23 mg/dl

Glucose sesaat 92 mg/dl

Creatinine 0.72 mg/dl N : 0.5-1.1 mg/dl

Na+ 138 mEq/L N : 136-145 mg/dl

K+ 3.74 mEq/L N : 3.6-5.0 mEq/L

Uric Acid 3.4 mg/dl N : 3.4-7.0 mg/dl

Darah Lengkap tanggal 4 Maret 2010

WBC 6.3 K/Ul

RBC 4.69 M/Ul

HGB 12.1 G/Dl

HCT 35.4 %

MCV 75.5 Fl

MCH 25.8 pg

MCHC 34.2 g/dL

RDW 13.8 %

11. Pelaksanaan/Terapi

– Vaclo 4 tab 1x

– Vaclo 1 tab 1-0-0

– Inj. Mufitrasi prn

– Bisoptolol 2.5 mg -0-0

– Adalat 30 mg -0-0

– Simuastatin 0-0-10

– Inj. Arixtra 0.6 v Qh

12. Harapan Klien / Keluarga Sehubungan Dengan Penyakitnya

– Pasien dan keluarga berharap cepat sembuh dan bias cepat pulang

2.2 ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. S

Umur : 50 tahun

No. Reg : 65-53-40

DATA GAYUT
KEMUNGKINAN
DATA OBYEKTIF MASALAH
PENYEBAB
DATA SUBYEKTIF

Data Subyektif : Gangguan rasa nyaman Iskemia jaringan jantung atau

nyeri sumbatan pada arteri
Pasien menyatakan nyeri koronaria
pada dad sebelah kiri

Data Obyektif :

– Pasien kelihatan
menyeringai kesakitan

– Pasien tampak pucat

– TD : 160/100 mmHg

– Skala nyeri 5

Data Subyektif :

Pasien mengeluh lemah, Menurunnya kontraksi

sesak nafas, sulit Penurunan cardiac output jantung
melakukan aktivitas yang
 DATA GAYUT
KEMUNGKINAN
DATA OBYEKTIF MASALAH
PENYEBAB
DATA SUBYEKTIF
berlebih, sering terbangun
pada malam hari karena
sesak dan nyeri dada

Data Obyektif :

– TD : 160/100 mmHg

– P : 96 x/mnt

– Kulit dingin

– N : 22 x/mnt

Data Subyektif :

Pasien mengeluh sesak bila

bangun dari posisi tidur

Ketidakseimbangan antara
Data Obyektif : suplai dan kebutuhan oksigen
Intoleransi aktivitas
– Berkeringat dingin bila
merubah posisi dari tidur
langsung duduk

– tanda vital setelah

bangun

TD : 170/100 mmHg

P : 100x/mnt

N : 28x/mnt
 DATA GAYUT
KEMUNGKINAN
DATA OBYEKTIF MASALAH
PENYEBAB
DATA SUBYEKTIF

2.3 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. S

Umur : 50 tahun

No. Reg : 65-53-48

TANGGAL TANGGAL TTD

NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI
1. 5-3-2010 Gangguan nyaman nyeri berhubungan
dengan iskemia jaringan atau sumabtan
pada arteri koronaria yang ditandai
dengan pasien mengatakan nyeri dada
sebelah kiri, pasien kelihatan
menyeringai kesakitan, pasien tampak
pucat, TD : 160/100 mmHg, P :
96x/mnt, skala nyeri 5

Penurunan cardiac output berhubungan

dengan menutunnya kontraksi otot yang
 TANGGAL TANGGAL TTD
NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI
ditandai dengan pasien mengeluh lemah,
sesak napas, sulit melakukan aktivitas
yang berlebih, sering terbangun pada
malam hari karena sesak dan nyeri dada,
TD : 160/100 mmHg, P : 96x/mnt, kulit
dingin, N : 22 x/mnt
2. 5-3-2010

Intoleransi aktivitas berhubungan

dengan ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen yang ditandai
dengan pasien mengeluh sesak bila
angun dari posisi tidur, berkeringat
dingin bila merubah posisi dari tidur
langsung duduk, Tanda vital setelah
bangun tidur TD : 170/100 mmHg, P :
100x/mnt. N : 28x/mnt

3. 5-3-2010

2.4 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. S

Umur : 50 Tahun

No. Reg : 65-53-48

NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI R

1. Gangguan nyaman nyeri Setelah dilakukan 1. Monitor dan kaji 4. Varia
berhubungan dengan iskemia tindakan keperawtan karakteristik dan lokasi nyeri perilaku pas
jaringan atau sumabtan pada arteri dalam waktu 2 x 24 jam terjadi sebag
koronaria yang ditandai dengan pasien mampu pengkajian
pasien mengatakan nyeri dada menunjukkan rasa nyeri
 NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI R
sebelah kiri, pasien kelihatan dada dengan 2. Monitor tanda-tanda vital 5. Pening
menyeringai kesakitan, pasien ( tekanan darah, nadi) dan nadi me
tampak pucat, TD : 160/100 Kriteria hasil : akibat nyeri
mmHg, P : 96x/mnt, skala nyeri 5 dengan cem
– Pasien tampak rileks
3. Menuru
– Skala nyeri 0 eksternal dim
regangan jan
– TD : 120/80 mmHg keterbatasan
3. Ciptakan suasana dan keputus
–P : 80 x/mnt lingkungan yang tenang dan saat ini
nyaman
4. Membant
persepsi/res

5. Pilihan un
nyeri hebat,
dan mnegur

4. Ajarkan dan anjurkan pada

pasien untuk melakukan tehnik
relaksasi 1. Perub
TD ( hiperte
5. Kolaborasi dengan deokter karena respo
dalam pemberian analgesik

Penurunan cardiac output 2. Sirkul

berhubungan dengan menutunnya 1. Lakukan pengukuran bila curah ja
kontraksi otot yang ditandai tekanan darah ( bandingkan membuat ke
dengan pasien mengeluh lemah, kedua lengan pada posisi menungkat
sesak napas, sulit melakukan berdiri, duduk, dan tiduran jika
aktivitas yang berlebih, sering Setelah dilakukan memungkinkan 3. S3 da
terbangun pada malam hari karena tindakan keperawtan terjadi deng
sesak dan nyeri dada, TD : dalam waktu 2×24 jam 2. Kaji kualitas nadi jantung atau
160/100 mmHg, P : 96x/mnt, kulit tidak terjadi penurunan
dingin, N : 22 x/mnt cardiac output dengan 4. Peme
criteria hasil : untuk meng
2. iobstruksi at
– Pasien tampak koroner yan
 NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI R
semangat intervensi b

– tidak sesak napas 3. auskultasi bunyi nafas dan

bunyi jantung
– TD : 120/80 mmHg 1. Kecender
respon pasie
– P : 80 x/mnt dan dapat m
penurunan o
– kulit normal tidak yang memer
dingin 4. Kolaborasi dengan dokter tingkat aktiv
dalam pemeriksaan serial EGC,
– N : 20 x/mnt foto thorax, pemberian obat- 2. Menurunk
obatan anti disritmia konsumsi ok
resiko komp

3. Aktifitas
menahan na
manuverval
Intoleransi aktivitas berhubungan 1. Catat irama jantung, mengakibatk
dengan ketidakseimbangan antara tekanan darah dan nadi sebelum menurunkan
suplai dan kebutuhan oksigen dan sesudah melalukan aktivitas takikardi de
yang ditandai dengan pasien TD
mengeluh sesak bila angun dari
posisi tidur, berkeringat dingin 4. Aktivitas
bila merubah posisi dari tidur memberikan
langsung duduk, Tanda vital Setelah dialkukan meningkatk
setelah bangun tidur TD : 170/100 tindakan keperawtan mencegah a
mmHg, P : 100x/mnt. N : 28x/mnt dalam waktu 2×24 jam,
pasien menunjukkan 2. Anjurkan pasien agar lebih
peningkatan kemampuan banyak beristirahat terlebih
dalam melakukan dahulu
aktivitas dengan criteria
hasil ;

– TD : 120/80 mmHg

– P : 80 x/mnt 3. Anjurkan pasien

menghindari peningkatan
– N : 20 x/mnt tekanan abdomen contoh
mengejan saat defekasi
3. – Pasien nyaman dalam
tidur
NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI R

4. Jelaskan pada pasien tentang

taha-tahap aktivitas yang boleh
dilakukan oleh pasien

2.5 TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. S

Umur : 50 tahun

No. Reg : 65-53-48

No. No. DX TGL/JAM TINDAKAN TTD

1. 1 6-3-2010 1. Memantau tanda-tanda vital:

9 am S : 37oC N : 22 x/menit

P : 96 x/menit TD : 160/100 mmHg

2. Membersihkan lingkungan tempat

tidur pasien dan merapikannya

3. Mengajarkan tehnik relaksasi napas

 dalam

1. Melakukan auskultasi bunyi nafas dan

bunyi jantung pada pasien
2 2 6-3-2010
2. Melakukan pengukuran tekanan darah
10 am :

TD : 160/100 mmHg

P : 96 x/mnt

N : 22 x/mnt

1. Memberitahu pasien untuk beristirahat

lebih banyak

2. Memberitahu pasien untuk tidak

3 3 6-3-2010 mengejan saat BAB

11 am

2.6 EVALUASI

Nama Pasien : Ny. S

Umur : 50 tahun

Tanggal : 6-3-2010

No. NO. DX JAM EVALUASI TTD

1. 1 12 am S : Pasien mengatakan nyeri berkurang
 O : – Pasien tampak rileks

– Skala nyeri 0

– TD : 140/90 mmHg

A : Tujuan tercapai

P : Hentikan intervensi

2. 2 12 am S : Pasien mengatakan sesak berkurang

O : – Pasien tampak
semangat

– tidak sesak

– N : 20 x/mnt

A : Tujuan tercapai

P : Hentikan intervensi

3. 3 12 am
S : Pasien mengatakan sudah mengalami
peningkatandalam aktivitas

O : – Pasien sudah nyaman dalam tidur

– Sudah bias duduk dengan tenang

A : Tujuan tercapai

P : Hentikan intervensi
 DAFTAR PUSTAKA

Doengoes, Marylin E., 1989, Nursing Care Plans, USA Philadelphia: F.A Davis Company.

Pusat Pendidikan Tenaga Kesehatan, 1993, Proses Keperawatan Pada Pasien Dengan
Gangguan Sistem Krdiovaskuler, Jakarta: departemen Kesehatan.