JUKNIS PENGISIAN FORMULIR

PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT INAP

1. Pengertian
Formulir Pengkajian awal Pasien Rawat Inap adalah Formulir yang di pakai
sebagai alat untuk acuan dan dokumentasi pengkajian awal pasien Rawat
Inap.

2. Tujuan
Untuk mendokumentasikan pengkajian awal pasien saat masuk dan
penanganan pasien selanjutnya.

3. Kegunaan
Formulir yang di gunakan untuk kepentingan dokumentasi dan sebagai alat
komunikasi antar unit

4. Tanggung Jawab Pelaksanaan

- Dokter Penanggung Jawab Pasien dan atau Dokter Jaga Ruangan
- Perawat yang mengkaji/ yang menerima pasien baru
- Distribusi formulir diberikan kepada Rekam Medis

5. Mekanisme Pengisian
Form pengkajian awal pasien rawat inap diisi oleh tenaga keperawatan dan
dokter.
6. Cara Pengisian

Item yang diisi Cara Pengisian Yang mengisi

Diisi dalam bentuk angka dengan format : --.--.—

Nomor RM Perawat/ Bidan
Contoh : 00.33.17
Diisi nama lengkap pasien atau ditempel stiker identitas
pasien.
Nama Pasien Perawat/ Bidan
Penulisan nama pada pasien dengan nama tunggal atau
satu nama di tambahkan bin/ binti wali pasien tersebut.
Penulisan di isi dalam bentuk angka dengan format :
Tangga lahir / Umur dd/mm/yyyy /Umur pasien saat ini Perawat/ Bidan
Contoh 29 /02 /2016 / 2 tahun
Lingkari sesuai dengan jenis kelamin pasien.
Jenis kelamin L/P Perawat/ Bidan
L: untuk pasien laki laki dan P : untuk pasien perempuan
Penulisan di isi dalam bentuk angka dengan format :
Tiba di Ruangan dd/mm/yy ,Pkl : hh.mm Perawat/ Bidan
Contoh 29 /10 /17 Pkl : 10.15
Bila informasi diperoleh dari pasien sendiri, diisi dari pasien
sendiri bila dari orang lain tulis hubungan dengan pasien
Diperoleh dari Perawat/ Bidan
Contoh : orang lain, hubungan dengan pasien anak
kandung

Cara Masuk Isilah dengan dengan tanda check list (√ ). Perawat/ Bidan

Asal Pasien Isilah dengan dengan tanda check list (√ ). Perawat/ Bidan

Nama Perawat yang Diisi nama perawat yang melakukan pengkajian

Perawat/ Bidan
Mengkaji Contoh : Maya
Di isi sesuai dengan keluhan pasien dengan keterangan
waktu sebelum masuk rumah sakit.
Keluhan utama Perawat/ Bidan
Contoh: pasien datang dengan keluhan demam sejak 3
hari SMRS.
Isilah dengan keluhan utama di tambah dengan keluhan-
keluhan lain yang menyertai serta hal-hal yang sudah
dilakukan untuk mengurangi keluhan tersebut.
Riwayat penyakit
Contoh : pasien datang dengan keluhan demam sejak 3 Perawat/ Bidan
sekarang
hari smrs,mual ada,muntah ada,sakit kepala ada,
sebelumnya sudah berobat ke puskesmas tapi tidak ada
perubahan
 Isilah dengan riwayat penyakit yang pernah diderita oleh
Riwayat kesehatan pasien Perawat/ Bidan
yang lalu
Contoh : riwayat HT ada, DM ada
Isilah dengan dengan tanda check list (√ ) YA atau TIDAK
Riwayat Jika jawaban nya YA, maka tulis obat apa saja yang rutin
pengobatan saat di Perawat/ Bidan
diminum dan yang sudah di minum sebelum pasien
rumah
dibawa ke RS sesuai dengan pernyataan pasien.
Isilah dengan dengan tanda check list (√ ) YA atau TIDAK
Jika jawaban nya YA, maka check list (√) sesuai dengan

Riwayat Alergi pilihan jenis alergi terhadap apa, jika tidak ada dalam Perawat/ Bidan
pilihan, maka tulis nama alergi lainnya dan reaksi yang
terjadi sesuai dengan pernyataan pasien.
Isilah dengan dengan tanda check list (√ ) TIDAK atau
PERNAH
Riwayat Tranfusi Jika jawabannya PERNAH, maka check list (√) ada reaksi Perawat/ Bidan
Darah
alergi atau tidak, bila ada tulis reaksi yang timbul sesuai
dengan pernyataan pasien.
Isilah dengan dengan tanda check list (√ ). YA atau
TIDAK
Jika jawaban nya YA, maka check list (√) sesuai dengan
Ketergantungan pilihan jenis ketergantungan tersebut,jika ketergantungan Perawat/ Bidan
terhadap sesuatu
terhadap obat maka di tulis nama jenis obat nya, atau jika
tidak ada dalam pilihan, maka di tulis nama ketergantungan
sesuai dengan pernyataan pasien.
Isilah dengan dengan tanda check list (√ ). YA atau
TIDAK
Riwayat Merokok Perawat/ Bidan
Jika jawaban nya YA, maka sebutkan jumlah/ hari berapa
sesuai pernyataan pasien.
Isilah dengan dengan tanda check list (√ ). YA atau
TIDAK
Riwayat Minuman Perawat/ Bidan
Alkohol Jika jawaban nya YA, maka sebutkan jenis dan jumlah/ hari
sesuai dengan pernyataan pasien.
Apakah
alkohol/obat- Isilah dengan dengan tanda check list (√ ). YA atau
obatan TIDAK Perawat/ Bidan
menyebabkan
masalah dalam
kehidupan anda?
Isilah dengan dengan tanda check list (√ ). YA atau
Riwayat TIDAK
penggunaan obat Perawat/ Bidan
Jika jawaban nya YA, maka jelaskan mengapa pasien
penenang
menggunakannya sesuai dengan pernyataan pasien.
Riwayat Pekerjaan Isilah dengan pekerjaan pasien bila pasien bekerja Perawat/ Bidan

Riwayat Penyakit Berilah tanda checklist ( √ ) ya atau tidak Perawat/ Bidan

Keluarga

PEMERIKSAAN FISIK
Penilaian status kesadaran (kuantitatif)

Isilah dengan angka respon kesadaran pasien

Eye Opening:
4 : Respon spontan tanpa rangsangan
E Perawat/ Bidan
3 : Respon terhadap suara
2 : Respon terhadap nyeri ( cubit )
1 : Tidak respon ( meski di cubit )
Motorik Terbaik :
6 : Ikut Perintah
5 : Melokalisir Nyeri (menjangkau dan menjauhkan stimulus
saat diberi rangsang nyeri)
4 : Fleksi Normal (menarik anggota yang dirangsang)
3 : Fleksi Abnormal (dekortikasi: tangan satu atau
M Perawat/ Bidan
keduanya posisi kaku diatas dada dan kaki extensi saat
diberi rangsang nyeri)
2 : Ekstensi Abnormal (deserebrasi: tangan satu atau
keduanya extensi di sisi tubuh, dengan jari mengepal dan
kaki extensi saat diberi rangsang nyeri)
1 : Tidak ada (flasid)
Verbal
5 : Berorientasi Baik
4 : Berbicara mengacau (bingung)

V 3 : Kata-kata tidak teratur (kata-kata jelas dengan substansi Perawat/ Bidan

tidak jelas dan non-kalimat, misalnya, “aduh... bapak...”)
2 : Suara tidak jelas (tanpa arti, mengerang)
1 : Tidak ada suara

Penilaian status kesadaran (kualitatif)

Berilah tanda checklist(√ ) pada tingkat kesadaran

pasien sesuai kondisi
Composmentis: Apabilah pasien mengalami kesadaran
Perawat/ Bidan
penuh dengan memberikan respon yang cukup terhadap
stimulus yang di berikan
Apatis : Pasien mengalami keadaan acuh tak acuh
 terhadap keadaan di sekitarnya
Delirium: Pasien disorientasi sangat iritatif kacau dan
salah persepsi terhadap rangsangan sensorik
Somnolent : Pasien memiliki kesadaran yang lebih rendah
,ditandai dengan kelihatan mengantuk, selalu ingin tidur,
tidak responsive terhadap rangsangan ringan dan masih
memberikan respon terhadap rangsangan yang kuat
Soporoscoma: Pasien tidak memberikan respon ringan
maupun sedang tetapi masih memberikan respon sedikit
terhadap rangsangan yang kuat dengan adanya reflex
pupil terhadap cahaya yang masih positif
Coma : Pasien tidak dapat bereaksi terhadap stimulus atau
rangsangan apapun reflex pupil terhadap cahaya tidak ada

Tanda-Tanda Vital

Isilah dengan angka berapa tekanan darah pasien dalam

Tekanan Darah hitungan mmHg sesuai dengan hasil pemeriksaan tensi Perawat/ Bidan
yang dilakukan saat itu.
Isilah dengan angka berapa kali denyut nadi pasien teraba

Frekuensi Nadi dalam 1 menit sesuai dengan hasil pemeriksaan nadi yang Perawat/ Bidan
dilakukan saat itu.
Isilah dengan angka berapa kali pasien bernafas dalam 1

Frekuensi Nafas menit sesuai dengan hasil pengamatan nafas yang Perawat/ Bidan
dilakukan kepada pasien saat itu.
Isilah dengan angka berapa suhu pasien dalam 0C sesuai

Suhu dengan hasil pemeriksaan suhu yang ditunjukan Perawat/ Bidan

termometer saat itu.
Isilah dengan angka berapa berat badan pasien dalam KG

BB sesuai dengan hasil pemeriksaan BB yang ditunjukan Perawat/ Bidan

timbangan saat itu.
Isilah dengan angka berapa tinggi badan pasien dalam

TB CM sesuai dengan hasil pemeriksaan TB yang ditunjukan Perawat/ Bidan

pengukuran saat itu, atau sesuai pernyataan pasien.
Saturasi Oksigen dalam darah di ukur dalam persen (%)
SpO2 Perawat/ Bidan
Menggunakan oxymetri
Isilah dengan dengan tanda check list (√ ) salah satu
Rambut dan keadaan yang diperiksa pada saat itu, bila tidak ada di Perawat/ Bidan
Kepala
kolom pilihan maka tulis di kolom lain-lain.
 Isilah dengan dengan tanda check list (√ ) salah satu
keadaan yang diperiksa pada saat itu, bila tidak ada di
Wajah Perawat/ Bidan
kolom pilihan maka tulis di kolom lain-lain.

Isilah dengan dengan tanda check list (√ ) salah satu

keadaan yang diperiksa pada saat itu, bila tidak ada di
Telinga Perawat/ Bidan
kolom pilihan maka tulis di kolom lain-lain.

Isilah dengan dengan tanda check list (√ ) salah satu

keadaan yang diperiksa pada saat itu, bila tidak ada di
Hidung/ Perawat/ Bidan
Tenggorokan kolom pilihan maka tulis di kolom lain-lain.

Isilah dengan dengan tanda check list (√ ) salah satu

keadaan yang diperiksa pada saat itu, bila tidak ada di
Mulut Perawat/ Bidan
kolom pilihan maka tulis di kolom lain-lain.

Isilah dengan dengan tanda check list (√ ) salah satu

keadaan yang diperiksa pada saat itu, bila tidak ada di
Leher Perawat/ Bidan
kolom pilihan maka tulis di kolom lain-lain.

Isilah dengan dengan tanda check list (√ ) salah satu

keadaan yang diperiksa pada saat itu, bila tidak ada di
Respirasi Perawat/ Bidan
kolom pilihan maka tulis di kolom lain-lain.

Isilah dengan dengan tanda check list (√ ) salah satu

keadaan yang diperiksa pada saat itu, bila tidak ada di
Mammae Perawat/ Bidan
kolom pilihan maka tulis di kolom lain-lain.

Isilah dengan dengan tanda check list (√ ) salah satu

keadaan yang diperiksa pada saat itu, bila tidak ada di
Jantung Perawat/ Bidan
kolom pilihan maka tulis di kolom lain-lain.

Isilah dengan dengan tanda check list (√ ) salah satu

keadaan yang diperiksa pada saat itu, bila tidak ada di
Abdomen Perawat/ Bidan
kolom pilihan maka tulis di kolom lain-lain.
 Isilah dengan dengan tanda check list (√ ) salah satu
keadaan yang diperiksa pada saat itu, bila tidak ada di
Ginjal Perawat/ Bidan
kolom pilihan maka tulis di kolom lain-lain.

Isilah dengan dengan tanda check list (√ ) salah satu

keadaan yang diperiksa pada saat itu, bila tidak ada di
Genitalia Perawat/ Bidan
kolom pilihan maka tulis di kolom lain-lain.

Isilah dengan dengan tanda check list (√ ) salah satu

keadaan yang diperiksa pada saat itu, bila tidak ada di
Extremitas Perawat/ Bidan
kolom pilihan maka tulis di kolom lain-lain.

Isilah dengan dengan tanda check list (√ ) salah satu

keadaan yang diperiksa pada saat itu, bila tidak ada di
Integumen Perawat/ Bidan
kolom pilihan maka tulis di kolom lain-lain.

ELIMINASI

Isilah dengan dengan tanda check list (√ ) salah satu

keadaan yang diperiksa pada saat itu, bila tidak ada di
BAB Perawat/ Bidan
kolom pilihan maka tulis di kolom lain-lain.

Isilah dengan dengan tanda check list (√ ) salah satu

keadaan yang diperiksa pada saat itu, bila tidak ada di
BAK Perawat/ Bidan
kolom pilihan maka tulis di kolom lain-lain.

SOSIAL BUDAYA

Isilah dengan dengan tanda check list (√ ) salah satu

agama yang di anut oleh pasien, bila tidak ada di kolom
Agama Perawat/ Bidan
pilihan maka tulis di kolom lain-lain.

Isilah dengan dengan tanda check list (√ ) salah satu

pekerjaan pasien, bila tidak ada di kolom pilihan maka
Pekerjaan Perawat/ Bidan
tulis di kolom lain-lain.

Isilah dengan dengan tanda check list (√ ) salah satu

Tinggal Bersama keadaan yang disebutkan pada saat itu, bila tidak ada di Perawat/ Bidan
kolom pilihan maka tulis di kolom lain-lain.
 Isilah dengan dengan tanda check list (√ ) salah satu
tingkat pendidikan pasien, bila tidak ada di kolom pilihan
Pendidikan Pasien Perawat/ Bidan
maka tulis di kolom lain-lain.

Isilah dengan dengan tanda check list (√ ) salah satu

Pendidikan tingkat pendidikan penanggung jawab, bila tidak ada di
penanggung Perawat/ Bidan
kolom pilihan maka tulis di kolom lain-lain.
Jawab

Isilah dengan dengan tanda check list (√ ) salah satu

Suku suku bangsa pasien. Perawat/ Bidan

Isilah dengan dengan tanda check list (√ ) salah satu

Kewarganegaraan kewarganegaraan pasien. Perawat/ Bidan

RESPON EMOSI

Berilah tanda checklist ( √ ) pada pilihan sesuai pilihan

respon terhadap masalah atau keluhan yang ada di diri Perawat/ Bidan
pasien

KEBUTUHAN BELAJAR/ EDUKASI

Berilah tanda checklist ( √ ) Normal atau Tidak normal

Bicara Jika ada gangguan bicara maka tulis sejak kapan masalah Perawat/ Bidan
tersebut di alami.
Tulis bahasa yang di gunakan setiap hari.
Bahasa sehari hari Perawat/ Bidan
Contoh: bahAsa jawa, sunda, atau bahasa indonesia
Berilah tanda checklist ( √ ) ya atau tidak
Jika ya, tulis bahasa apa yang harus di terjemahkan
Perlu penerjemah Perawat/ Bidan
Jika ada bahasa isyarat berilah tanda checklist ( √ ) ya atau
tidak.
Berilah tanda checklist ( √ ) ya atau tidak
Pemahaman Perawat/ Bidan
Tentang Penyakit

Pemahaman Berilah tanda checklist ( √ ) ya atau tidak

tentang Perawat/ Bidan
pengobatan
Berilah tanda checklist ( √ ) ya atau tidak
Pemahaman Perawat/ Bidan
tentang perawatan
 Berilah tanda checklist ( √ ) ya atau tidak
Pemahaman Perawat/ Bidan
tentang nutrisi/ diet y

HAMBATAN UNTUK MENERIMA EDUKASI

Berilah tanda checklist ( √ ) pada pilihan sesuai pilihan

Perawat/ Bidan
hambatan yang dialami pasien

SKRINING GIZI

Penurunan nafsu Berilah tanda checklist ( √ ) ya atau tidak

Perawat/ Bidan
makan
Penurunan BB 6
Berilah tanda checklist ( √ ) ya atau tidak
Bulan Terakhir Perawat/ Bidan
>10%
Penyakit/Kelainan
Yang Menyertai Berilah tanda checklist ( √ ) ya atau tidak sesuai penyakit
Pasien, jika ada yang diderita pasien Perawat/ Bidan
salah satu atau lebih
skoringnya (2)

Total Skor Berilah tanda checklist ( √ ) sesuai skor yang didapat Perawat/ Bidan

PENILAIAN RESIKO JATUH

Isilah dengan dengan tanda check list (√ ) salah satu

Metode Morse hasil penilaian yang didapat pada saat itu Perawat/ Bidan

STATUS FUNGSIONAL

Isilah dengan dengan tanda check list (√ ) salah satu

hasil penilaian yang didapat pada saat itu Perawat/ Bidan

PENILAIAN TINGKAT NYERI

Isilah dengan tanda checklist ( √ ) ya atau tidak

Jika ya, lingkari skala nyeri sesuai dengan pemeriksaan
Apa ada keluhan Perawat/ Bidan
nyeri saat itu atau sesuai pernyataan pasien
Lokasi nyeri Berilah tanda arsir pada gambar Perawat/ Bidan

Apakah nyerinya
berpindah dari Isilah dengan tanda checklist ( √ ) ya atau tidak
Perawat/ Bidan
tempat satu ke
tempat lain?
Isilah dengan dengan tanda check list (√ ) salah satu
Berapa lama nyeri sesuai dengan pernyataan pasien Perawat/ Bidan
ini?

Isilah dengan dengan tanda check list (√ ) salah satu

Frekuensi sesuai dengan pernyataan pasien Perawat/ Bidan

Seberapa sering Isilah dengan dengan tanda check list (√ ) salah satu
anda mengalami sesuai dengan pernyataan pasien Perawat/ Bidan
nyeri ? berapa
lama?
Apakah yang Isilah dengan dengan tanda check list (√ ) salah satu
membuat nyeri sesuai dengan pernyataan pasien Perawat/ Bidan
berkurang atau
bertambah parah ?

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Isilah dengan tanda checklist ( √ ) sesuai dengan hasil

pemeriksaan, bila tidak ada di kolom pilihan maka tulis di
Perawat/ Bidan
kolom lain-lain.

RENCANA KEPERAWATAN

Isilah sesuai dengan rencana keperawatan yang dibuat Perawat/ Bidan

PERENCANAAN PULANG

Pasien dan
keluarga diberikan Isilah dengan tanda checklist ( √ ) ya atau tidak
informasi tentang Perawat/ Bidan
perencanaan
pulang?
Isilah sesuai dengan kondisi klinis saat pasien pulang
1. Kondisi klinis Perawat/ Bidan
saat pulang Contoh : Bebas demam, diare tidak ada

2. Lama Isilah dengan lama hari perawatan

perawatan rata- Perawat/ Bidan
Contoh : -+ 3 hari perawatan
rata
3. Tanggal Isilah tanggal perencanaan pulang pasien dengan format
perencanaan Perawat/ Bidan
dd/mm/yy, Contoh : 29-10-17
pulang
Isilah dengan tanda checklist ( √ ) sesuai dengan
4. Perawatan
perencanaan perawatan lanjutan, bila tidak ada di kolom
lanjutan yang Perawat/ Bidan
diberikan di pilihan maka tulis di kolom lain-lain.
rumah

Isilah dengan tanda checklist ( √ ) sesuai dengan

5. Cara
transportasi perencanaan. Perawat/ Bidan
pulang

Isilah dengan tanda checklist ( √ ) sesuai dengan

6. Transportasi perencanaan. Perawat/ Bidan
yang digunakan

PERAWAT/ BIDAN YANG MELAKUKAN PENGKAJIAN

Isilah dengan tanggal dan jam selesai melakukan

Tanggal & Jam pengkajian dengan format dd/mm/yy jam hh.mm, Perawat/ Bidan
Contoh : 29/10/17, 08.30
Isilah dengan nama perawat / bidan yang melakukan
Nama Perawat/ Perawat/ Bidan
Bidan pengkajian, Contoh : Maya

Isilah dengan tanda tangan perawat/ bidan yang

Tanda Tangan Perawat/ Bidan
melakukan pengkajian.

PENGKAJIAN MEDIS (DIISI OLEH DOKTER)

ANAMNESIS

1. Keluhan Utama Isilah sesuai dengan pernyataan pasian atau keluarga Dokter

2. Riwayat Dokter
Penyakit Isilah sesuai dengan pernyataan pasian atau keluarga
sekarang
3. Riwayat Dokter
Penyakit Isilah sesuai dengan pernyataan pasian atau keluarga
Dahulu
Isilah dengan tanda checklist ( √ ), jika ada sebutkan Dokter
4. Riwayat
Penyakit sesuai dengan pernyataan pasien
Keluarga

Isilah dengan tanda checklist ( √ ), jika ada sebutkan Dokter

5. Riwayat
Penggunaan sesuai dengan pernyataan pasien
Obat

Isilah dengan tanda checklist ( √ ), jika ada sebutkan Dokter

6. Riwayat Alergi sesuai dengan pernyataan pasien

 PEMERIKSAAN FISIK

Isilah dengan tanda checklist ( √ ), sesuai dengan hasil Dokter

1. Keadaan Umum
pemeriksaan pada saat itu
Isilah dengan tanda checklist ( √ ), sesuai dengan hasil Dokter

2. Kesadaran pemeriksaan pada saat itu

Isilah dengan angka, nilai GCS yang diperoleh pada saat Dokter
3. GCS
itu

Isilah dengan angka, tanda-tanda vital sesuai hasil Dokter

4. Tanda Vital
pemeriksaan

Isilah sesuai hasil pemeriksaan baik deri segi inspeksi, Dokter

5. Pemeriksaan
palpasi, perkusi dan auskultasi

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Dokter
Isilah sesuai hasil pemeriksaan penunjang yang didapat

DIAGNOSIS KERJA

Isilah sesuai dengan diagnosa kerja yang didapat Dokter

DIAGNOSIS BANDING

Isilah sesuai dengan diagnosa banding yang didapat Dokter

PENATALAKSANAAN/ PERENCANAAN PELAYANAN

Isilah sesuai dengan tata laksana yang akan dilakukan Dokter

DOKTER YANG MELAKUKAN PENGKAJIAN

Isilah dengan tanggal dan jam selesai melakukan Dokter

Tanggal & Jam pengkajian dengan format dd/mm/yy jam hh.mm,

Contoh : 29/10/17, 08.30
Isilah dengan nama Dokter yang melakukan pengkajian, Dokter
Nama Dokter
Contoh : dr. Maya
 Isilah dengan tanda tangan dokter yang melakukan
Tanda Tangan Dokter
pengkajian.
 JUKNIS PENGISIAN FORMULIR
PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT INAP ANAK

1. Pengertian
Formulir Pengkajian awal Pasien Rawat Inap Anak adalah Formulir yang di
pakai sebagai alat untuk acuan dan dokumentasi pengkajian awal pasien
Rawat Inap Anak.

2. Tujuan
Untuk mendokumentasikan pengkajian awal pasien saat masuk dan
penanganan pasien selanjutnya.

3. Kegunaan
Formulir yang di gunakan untuk kepentingan dokumentasi dan sebagai alat
komunikasi antar unit

4. Tanggung Jawab Pelaksanaan

- Dokter Penanggung Jawab Pasien dan atau Dokter Jaga Ruangan
- Perawat yang mengkaji/ yang menerima pasien baru
- Distribusi formulir diberikan kepada Rekam Medis

5. Mekanisme Pengisian
Form pengkajian awal pasien rawat inap diisi oleh tenaga keperawatan dan
dokter.

6. Cara Pengisian
 Item yang diisi Cara Pengisian Yang mengisi

Anamnesis

Diisi dalam bentuk angka dengan format : --.--.—

Nomor RM Perawat/ Bidan
Contoh : 00.33.17
Diisi nama lengkap pasien atau ditempel stiker identitas
pasien.
Nama Pasien Perawat/ Bidan
Penulisan nama pada pasien dengan nama tunggal atau
satu nama di tambahkan bin/ binti wali pasien tersebut.
Penulisan di isi dalam bentuk angka dengan format :
Tangga lahir / Umur dd/mm/yyyy /Umur pasien saat ini Perawat/ Bidan
Contoh 29 /02 /2016 / 2 tahun
Lingkari sesuai dengan jenis kelamin pasien.
Jenis kelamin L/P Perawat/ Bidan
L: untuk pasien laki laki dan P : untuk pasien perempuan
Penulisan di isi dalam bentuk angka dengan format :
Tiba di Ruangan dd/mm/yy ,Pkl : hh.mm Perawat/ Bidan
Contoh 29 /10 /17 Pkl : 10.15
Bila informasi diperoleh dari pasien sendiri, diisi dari pasien
sendiri bila dari orang lain tulis hubungan dengan pasien
Diperoleh dari Perawat/ Bidan
Contoh : orang lain, hubungan dengan pasien anak
kandung

Cara Masuk Isilah dengan dengan tanda check list (√ ). Perawat/ Bidan

Asal Pasien Isilah dengan dengan tanda check list (√ ). Perawat/ Bidan

Nama Perawat yang Diisi nama perawat/ bidan yang melakukan pengkajian
Perawat/ Bidan
Mengkaji Contoh : Maya

ANAMNESIS

Di isi sesuai dengan keluhan pasien dengan keterangan

waktu sebelum masuk rumah sakit.
Keluhan utama Perawat/ Bidan
Contoh: pasien datang dengan keluhan demam sejak 3
hari SMRS.
Isilah dengan keluhan utama di tambah dengan keluhan-
keluhan lain yang menyertai serta hal-hal yang sudah
Riwayat penyakit
dilakukan untuk mengurangi keluhan tersebut. Perawat/ Bidan
saat ini
Contoh : pasien datang dengan keluhan demam sejak 3
hari smrs,mual ada,muntah ada,sakit kepala ada,
 sebelumnya sudah berobat ke puskesmas tapi tidak ada
perubahan

Isilah dengan dengan tanda check list (√ ), sesuai dengan

Penyakit waktu Perawat/ Bidan
kecil penyakit yang diderita pada waktu kecil

Isilah dengan dengan tanda check list (√ ), bila tidak ada

Dirawat di rumah Perawat/ Bidan
sakit di kolom pilihan maka tulis di kolom lain-lain.

Isilah dengan dengan tanda check list (√ ), Jika jawaban

nya Ada, maka check list (√) sesuai dengan pilihan jenis

Riwayat Alergi alergi terhadap apa, jika tidak ada dalam pilihan, maka tulis Perawat/ Bidan
nama alergi lainnya sesuai dengan pernyataan pasien/
orang tua.
Isilah dengan dengan tanda check list (√ ), Jika jawaban
Obat yang masih nya Ada, maka check list (√) sesuai dengan obat yang Perawat/ Bidan
digunakan saat ini
masih digunakan sesuai pernyataan pasien/ orang tua.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Isilah dengan dengan tanda check list (√ ), jika tidak ada

dalam pilihan, maka tulis nama penyakit lainnya di kolom Perawat/ Bidan
lain-lain sesuai dengan pernyataan pasien/ orang tua.

RIWAYAT KELAHIRAN

Anak Isilah dengan angka,anak keberapa dari berapa saudara Perawat/ Bidan
ke__dari__saudara
Isilah dengan dengan tanda check list (√ ), Jika jawaban

Cara Kelahiran nya Lain-lain, maka isilah sesuai dengan pernyataan Perawat/ Bidan
pasien/ orang tua.

Umur Kelahiran Isilah dengan dengan tanda check list (√ ) Perawat/ Bidan

Isilah dengan dengan tanda check list (√ ), Jika jawaban

Kelainan Bawaan nya Ada, maka isilah sesuai dengan pernyataan pasien/ Perawat/ Bidan
orang tua.

RIWAYAT IMUNISASI

Isilah dengan dengan tanda check list (√ ), sesuai dengan

Perawat/ Bidan
pernyataan pasien/ orang tua.
 RIWAYAT TUMBUH KEMBANG ANAK

Isilah dengan dengan tanda check list (√ ), jika di check

Pertumbuhan gigi list (√ ) isilah dengan angka usia sesuai dengan Perawat/ Bidan
pertama, usia
pernyataan pasien/ orang tua.
Isilah dengan dengan tanda check list (√ ), jika di
Berjalan sendiri, check list (√ ) isilah dengan angka usia sesuai dengan Perawat/ Bidan
usia pernyataan pasien/ orang tua.
Isilah dengan dengan tanda check list (√ ), jika di
Mulai bisa check list (√ ) isilah dengan angka usia sesuai dengan Perawat/ Bidan
membaca, usia pernyataan pasien/ orang tua.
Isilah dengan dengan tanda check list (√ ), jika di
Mulai bisa duduk, check list (√ ) isilah dengan angka usia sesuai dengan Perawat/ Bidan
usia pernyataan pasien/ orang tua.
Isilah dengan dengan tanda check list (√ ), jika di
Mulai bisa bicara, check list (√ ) isilah dengan angka usia sesuai dengan Perawat/ Bidan
usia pernyataan pasien/ orang tua.

RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Isilah dengan dengan tanda check list (√ ), sesuai

Jenis Sekolah dengan pernyataan pasien/ orang tua. Perawat/ Bidan

Isilah dengan dengan tanda check list (√ ), sesuai

Yang Mengasuh dengan pernyataan pasien/ orang tua. Perawat/ Bidan

Isilah dengan dengan tanda check list (√ ), sesuai

Status Mental dengan pernyataan pasien/ orang tua. Perawat/ Bidan

KEBUTUHAN DASAR SAAT INI

Makanan yang Isilah sesuai dengan pernyataan pasien/ orang tua. Perawat/ Bidan
disukai

Makanan yang Isilah sesuai dengan pernyataan pasien/ orang tua. Perawat/ Bidan
tidak disukai

Isilah dengan dengan tanda check list (√ ), sesuai dengan Perawat/Bidan

Nafsu makan
pernyataan pasien/ orang tua.
Isilah dengan dengan tanda check list (√ ), sesuai Perawat/Bidan
Pola makan dengan pernyataan pasien/ orang tua.

Isilah dengan dengan tanda check list (√ ), sesuai Perawat/Bidan

Makanan yang dengan pernyataan pasien/ orang tua.
diberikan saat ini
Isilah dengan dengan tanda check list (√ ), kemudian Perawat/Bidan
Pola tidur isilah dengan angka waktunya sesuai dengan
pernyataan pasien/ orang tua.
 Isilah dengan dengan tanda check list (√ ), sesuai Perawat/Bidan
Kebiasaan dengan pernyataan pasien/ orang tua.
sebelum makan
Isilah dengan dengan tanda check list (√ ), kemudian
Pola kebersihan isilah dengan angka frekuensinya sesuai dengan Perawat/Bidan
diri pernyataan pasien/ orang tua.
Isilah dengan dengan tanda check list (√ ), sesuai
Aktivitas bermain dengan pernyataan pasien/ orang tua. Perawat/Bidan

KEADAAN UMUM

Perawat/Bidan
Kesadaran Isilah sesuai dengan hasil pemeriksaan pada saat itu

Isilah dengan angka berapa GCS pasien dan SpO2 dalam Perawat/Bidan

GCS % sesuai dengan hasil pemeriksaan yang dilakukan saat

itu.
Isilah dengan angka berapa tekanan darah pasien dalam Perawat/Bidan

Tekanan Darah hitungan mmHg sesuai dengan hasil pemeriksaan tensi

yang dilakukan saat itu.
Isilah dengan angka berapa kali denyut nadi pasien teraba Perawat/Bidan

Frekuensi Nadi dalam 1 menit sesuai dengan hasil pemeriksaan nadi yang
dilakukan saat itu.
Isilah dengan angka berapa kali pasien bernafas dalam 1 Perawat/Bidan

Frekuensi Nafas menit sesuai dengan hasil pengamatan nafas yang

dilakukan kepada pasien saat itu.
Isilah dengan angka berapa suhu pasien dalam 0C sesuai Perawat/Bidan

Suhu dengan hasil pemeriksaan suhu yang ditunjukan

termometer saat itu.
Isilah dengan angka berapa berat badan pasien dalam KG Perawat/Bidan

Berat Badan sesuai dengan hasil pemeriksaan BB yang ditunjukan

timbangan saat itu, atau sesuai pernyataan pasien.
Isilah dengan angka berapa tinggi badan pasien dalam Perawat/Bidan

Tinggi Badan CM sesuai dengan hasil pemeriksaan TB yang ditunjukan

pengukuran saat itu, atau sesuai pernyataan pasien.
Isilah dengan angka berapa lingkar kepala pasien terukur

Lingkar Kepala dalam cm sesuai dengan hasil pemeriksaan yang Perawat/ Bidan
dilakukan saat itu.
Isilah dengan angka berapa lingkar dada pasien dalam

Lingkar Dada CM sesuai dengan hasil pemeriksaan yang ditunjukan Perawat/ Bidan
pengukuran saat itu, atau sesuai pernyataan pasien.
 Isilah dengan angka berapa lingkar dada pasien dalam

Lingkar Perut CM sesuai dengan hasil pemeriksaan yang ditunjukan Perawat/ Bidan
pengukuran saat itu, atau sesuai pernyataan pasien.

PENILAIAN FISIK

Isilah dengan dengan tanda check list (√ ), sesuai

Bentuk ubun-ubun pemeriksaan saat itu. Perawat/ Bidan

Isilah dengan dengan tanda check list (√ ), sesuai

Hidung pemeriksaan saat itu. Perawat/Bidan

Isilah dengan dengan tanda check list (√ ) salah satu

keadaan yang diperiksa pada saat itu, bila tidak ada di
Gigi Perawat/ Bidan
kolom pilihan maka tulis di kolom lain-lain.

Isilah dengan dengan tanda check list (√ ), sesuai

Kuku Perawat/ Bidan
pemeriksaan saat itu.

Isilah dengan dengan tanda check list (√ ), sesuai

Kelembaban Kulit Perawat/ Bidan
pemeriksaan saat itu.

Isilah dengan dengan tanda check list (√ ), sesuai

Bentuk Dada Perawat/ Bidan
pemeriksaan saat itu.

Isilah dengan dengan tanda check list (√ ), sesuai

Pernafasan Perawat/ Bidan
pemeriksaan saat itu.

Isilah dengan dengan tanda check list (√ ), sesuai

Penglihatan Perawat/ Bidan
pemeriksaan saat itu.

Isilah dengan dengan tanda check list (√ ), sesuai

Gastrointestinal Perawat/ Bidan
pemeriksaan saat itu.

Isilah dengan dengan tanda check list (√ ), sesuai

Miksi Perawat/ Bidan
pemeriksaan saat itu.

Isilah dengan dengan tanda check list (√ ), sesuai

Reflek Menangis Perawat/ Bidan
pemeriksaan saat itu.

Isilah dengan dengan tanda check list (√ ), sesuai

Reflek Menghisap Perawat/ Bidan
pemeriksaan saat itu.
Isilah dengan dengan tanda check list (√ ), sesuai
Reflek Babinski pemeriksaan saat itu. Perawat/ Bidan

Isilah dengan dengan tanda check list (√ ), sesuai

Tonic Neck Perawat/ Bidan
pemeriksaan saat itu.
 Isilah dengan dengan tanda check list (√ ), sesuai
Bicara Perawat/ Bidan
pemeriksaan saat itu.

Isilah dengan dengan tanda check list (√ ), sesuai

Rambut Perawat/ Bidan
pemeriksaan saat itu.

Isilah dengan dengan tanda check list (√ ), sesuai

Mulut Perawat/ Bidan
pemeriksaan saat itu.

Isilah dengan dengan tanda check list (√ ), sesuai

Ekstremitas Perawat/ Bidan
pemeriksaan saat itu.

Isilah dengan dengan tanda check list (√ ), sesuai

Turgor Kulit Perawat/ Bidan
pemeriksaan saat itu.

Isilah dengan dengan tanda check list (√ ), sesuai

Warna Kulit Perawat/ Bidan
pemeriksaan saat itu.

Isilah dengan dengan tanda check list (√ ), sesuai

Anus Perawat/ Bidan
pemeriksaan saat itu.

Isilah dengan dengan tanda check list (√ ), sesuai

Capilary Refil Time Perawat/ Bidan
pemeriksaan saat itu.

Isilah dengan dengan tanda check list (√ ), sesuai

Pendengaran Perawat/ Bidan
pemeriksaan saat itu.

Isilah dengan dengan tanda check list (√ ), sesuai

Defekasi Perawat/ Bidan
pemeriksaan saat itu.

Isilah dengan dengan tanda check list (√ ), sesuai

Refleks Menelan Perawat/ Bidan
pemeriksaan saat itu.

Isilah dengan dengan tanda check list (√ ), sesuai

Refleks Menoleh Perawat/ Bidan
pemeriksaan saat itu.

Isilah dengan dengan tanda check list (√ ), sesuai

Refleks Genggam Perawat/ Bidan
pemeriksaan saat itu.

Isilah dengan dengan tanda check list (√ ), sesuai

Refleks Moro Perawat/ Bidan
pemeriksaan saat itu.

Isilah dengan dengan tanda check list (√ ), sesuai

Pola Tidur Perawat/ Bidan
pemeriksaan saat itu.

PENILAIAN RESIKO JATUH PADA ANAK

Isilah dengan dengan tanda check list (√ ) salah satu

Metode Humpty keadaan yang sesuai dengan hasil penilaian pada saat Perawat/ Bidan
Dumpty
itu.
 STATUS FUNGSIONAL

Isilah dengan dengan tanda check list (√ ) salah satu Perawat/Bidan

keadaan yang sesuai dengan hasil penilaian pada saat
itu.
Perawat/Bidan
PENILAIAN TINGKAT NYERI

Isilah dengan tanda checklist ( √ ) ya atau tidak Perawat/Bidan

Jika ya, isilah dengan angka dan lingkari skala nyeri sesuai
Apa ada keluhan
nyeri dengan pemeriksaan saat itu atau sesuai pernyataan
pasien.
Isilah dengan dengan tanda check list (√ ) salah satu Perawat/Bidan
Metode FLACC
(untuk anak < 3 keadaan yang sesuai dengan hasil penilaian pada saat
tahun) itu.

Lokasi nyeri Berilah tanda arsir pada gambar Perawat/ Bidan

Apakah nyerinya
berpindah dari Isilah dengan tanda checklist ( √ ) ya atau tidak
Perawat/ Bidan
tempat satu ke
tempat lain?
Isilah dengan dengan tanda check list (√ ) salah satu
Berapa lama nyeri sesuai dengan pernyataan pasien Perawat/ Bidan
ini?

Isilah dengan dengan tanda check list (√ ) salah satu

Rasa nyeri sesuai dengan pernyataan pasien Perawat/Bidan

Isilah dengan dengan tanda check list (√ ) salah satu

Frekuensi sesuai dengan pernyataan pasien Perawat/ Bidan

Seberapa sering Isilah dengan dengan tanda check list (√ ) salah satu
anda mengalami sesuai dengan pernyataan pasien Perawat/ Bidan
nyeri ? berapa
lama?
Apakah yang Isilah dengan dengan tanda check list (√ ) salah satu
membuat nyeri sesuai dengan pernyataan pasien Perawat/ Bidan
berkurang atau
bertambah parah ?
 SKRINING NUTRISI

Isilah dengan tanda checklist ( √ ) ya atau tidak

1. Tampak kurus Perawat/ Bidan

2. BB turun atau Perawat/Bidan

tidak dalam 3 Isilah dengan tanda checklist ( √ ) ya atau tidak
bulan terakhir
3. Asupan Perawat/Bidan
makanan Isilah dengan tanda checklist ( √ ) ya atau tidak
berkurang
selama 1
minggu terakhir
Isilah dengan tanda checklist ( √ ) , sesuai dengan hasil Perawat/Bidan
4. Ada penyakit
atau keadaan skoring, bila tidak ada di kolom pilihan maka tulis di kolom
yang lainnya.
mengakibatkan
pasien beresiko
malnutrisi

Isilah dengan tanda checklist ( √ ) , sesuai dengan hasil Perawat/Bidan

Total skor
skoring.

ELIMINASI

Isilah dengan dengan tanda check list (√ ) salah satu Perawat/Bidan

BAB sesuai dengan pernyataan pasien, pada frekuensi isilah

dengan angka.
Isilah dengan dengan tanda check list (√ ) salah satu Perawat/Bidan
sesuai dengan pernyataan pasien, pada frekuensi isilah
BAK
dengan angka, untuk kateter isilah tipe,ukuran, tanggal dan
jam terpasang.

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Isilah dengan tanda checklist ( √ ) sesuai dengan hasil

pemeriksaan, bila tidak ada di kolom pilihan maka tulis di
Perawat/Bidan
kolom lain-lain.

RENCANA KEPERAWATAN

Isilah sesuai dengan rencana keperawatan yang dibuat Perawat/ Bidan

PERENCANAAN PULANG (DISCGARGE PLANNING)

Pasien dan
keluarga diberikan Isilah dengan tanda checklist ( √ ) ya atau tidak
informasi tentang Perawat/ Bidan
perencanaan
pulang?
Isilah sesuai dengan kondisi klinis saat pasien pulang
1. Kondisi klinis Perawat/ Bidan
saat pulang Contoh : Bebas demam, diare tidak ada

2. Lama Isilah dengan lama hari perawatan

perawatan rata- Perawat/ Bidan
Contoh : -+ 3 hari perawatan
rata
3. Tanggal Isilah tanggal perencanaan pulang pasien dengan format
perencanaan Perawat/ Bidan
dd/mm/yy, Contoh : 29-10-17
pulang
Isilah dengan tanda checklist ( √ ) sesuai dengan
4. Perawatan
perencanaan perawatan lanjutan, bila tidak ada di kolom
lanjutan yang Perawat/ Bidan
diberikan di pilihan maka tulis di kolom lain-lain.
rumah

Isilah dengan tanda checklist ( √ ) sesuai dengan

5. Cara
transportasi perencanaan. Perawat/ Bidan
pulang

Isilah dengan tanda checklist ( √ ) sesuai dengan

6. Transportasi perencanaan. Perawat/ Bidan
yang digunakan

PERAWAT/ BIDAN YANG MELAKUKAN PENGKAJIAN

Isilah dengan tanggal dan jam selesai melakukan

Tanggal & Jam pengkajian dengan format dd/mm/yy jam hh.mm, Perawat/ Bidan
Contoh : 29/10/17, 08.30
Isilah dengan nama perawat / bidan yang melakukan
Nama Perawat/ Perawat/ Bidan
Bidan pengkajian, Contoh : Maya

Isilah dengan tanda tangan perawat/ bidan yang

Tanda Tangan Perawat/ Bidan
melakukan pengkajian.

PENGKAJIAN MEDIS (DIISI OLEH DOKTER)

ANAMNESIS

1. Keluhan Utama Isilah sesuai dengan pernyataan pasian atau keluarga Dokter

2. Riwayat Dokter
Penyakit Isilah sesuai dengan pernyataan pasian atau keluarga
sekarang
3. Riwayat Dokter
Penyakit Isilah sesuai dengan pernyataan pasian atau keluarga
Dahulu
4. Riwayat Isilah dengan tanda checklist ( √ ), jika ada sebutkan Dokter
Penyakit
sesuai dengan pernyataan pasien
Keluarga
5. Riwayat Isilah dengan tanda checklist ( √ ), jika ada sebutkan Dokter
Penggunaan
sesuai dengan pernyataan pasien
Obat
Isilah dengan tanda checklist ( √ ), jika ada sebutkan Dokter
6. Riwayat Alergi
sesuai dengan pernyataan pasien

PEMERIKSAAN FISIK

Isilah dengan tanda checklist ( √ ), sesuai dengan hasil Dokter

1. Keadaan Umum
pemeriksaan pada saat itu.

Isilah dengan tanda checklist ( √ ), sesuai dengan hasil Dokter

2. Kesadaran
pemeriksaan pada saat itu.

Isilah dengan angka, nilai GCS yang diperoleh pada saat Dokter
3. GCS
itu.

Isilah dengan angka, tanda-tanda vital sesuai hasil Dokter

4. Tanda Vital
pemeriksaan

Isilah sesuai hasil pemeriksaan baik deri segi inspeksi, Dokter

5. Pemeriksaan
palpasi, perkusi dan auskultasi

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Dokter
Isilah sesuai hasil pemeriksaan penunjang yang didapat

DIAGNOSIS KERJA

Isilah sesuai dengan diagnosa kerja yang didapat Dokter

DIAGNOSIS BANDING

Isilah sesuai dengan diagnosa banding yang didapat Dokter

PENATALAKSANAAN/ PERENCANAAN PELAYANAN

Isilah sesuai dengan tata laksana yang akan dilakukan Dokter

 DOKTER YANG MELAKUKAN PENGKAJIAN

Isilah dengan tanggal dan jam selesai melakukan Dokter

Tanggal & Jam pengkajian dengan format dd/mm/yy jam hh.mm,

Contoh : 29/10/17, 08.30
Isilah dengan nama Dokter yang melakukan pengkajian, Dokter
Nama Dokter
Contoh : dr. Maya

Isilah dengan tanda tangan dokter yang melakukan

Tanda Tangan Dokter
pengkajian.
 JUKNIS PENGISIAN FORMULIR
PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT INAP NEONATUS

1. Pengertian
Formulir Pengkajian awal Pasien Rawat Inap Anak adalah Formulir yang di
pakai sebagai alat untuk acuan dan dokumentasi pengkajian awal pasien
Rawat Inap Anak.

2. Tujuan
Untuk mendokumentasikan pengkajian awal pasien saat masuk dan
penanganan pasien selanjutnya.

3. Kegunaan
Formulir yang di gunakan untuk kepentingan dokumentasi dan sebagai alat
komunikasi antar unit

4. Tanggung Jawab Pelaksanaan

- Dokter Penanggung Jawab Pasien dan atau Dokter Jaga Ruangan
- Perawat yang mengkaji/ yang menerima pasien baru
- Distribusi formulir diberikan kepada Rekam Medis

5. Mekanisme Pengisian
Form pengkajian awal pasien rawat inap diisi oleh tenaga keperawatan dan
dokter.

6. Cara Pengisian
 Item yang diisi Cara pengisian Yang mengisi

Anamnesis

Diisi dalam bentuk angka dengan format : --.--.—

Nomor RM Perawat/ Bidan
Contoh : 00.33.17
Diisi nama lengkap pasien atau ditempel stiker identitas
pasien.
Penulisan nama pada pasien dengan nama tunggal atau
Nama Perawat/ Bidan
satu nama di tambahkan bin/ binti wali pasien tersebut, bila
belum diberi nama boleh menggunakan nama ibu, contoh :
By. Ny. Maya
Penulisan di isi dalam bentuk angka dengan format :
Tangga lahir / Umur dd/mm/yyyy /Umur pasien saat ini Perawat/ Bidan
Contoh 29 /10 /2017 / 1 hari
Lingkari sesuai dengan jenis kelamin pasien.
Jenis kelamin L/P Perawat/ Bidan
L: untuk pasien laki laki dan P : untuk pasien perempuan
Penulisan di isi dalam bentuk angka dengan format :
Tiba di Ruangan dd/mm/yy ,Pkl : hh.mm Perawat/ Bidan
Contoh 29 /10 /17 Pkl : 10.15
Tulis hubungan dengan pasien
Diperoleh dari Perawat/ Bidan
Contoh : hubungan dengan pasien ibu/ ayah

Cara Masuk Isilah dengan dengan tanda check list (√ ). Perawat/ Bidan

Asal Pasien Isilah dengan dengan tanda check list (√ ). Perawat/ Bidan

Nama Perawat yang Diisi nama perawat/ bidan yang melakukan pengkajian
Perawat/ Bidan
Mengkaji Contoh : Maya

ANAMNESIS

Di isi sesuai dengan keluhan pasien dengan keterangan

waktu sebelum masuk rumah sakit.
1. Keluhan utama Perawat/ Bidan
Contoh: pasien datang dengan keluhan demam sejak 3
hari SMRS.
Isilah dengan angka, sesuai dengan hasil pemeriksaan
2. Riwayat obstetri Perawat/ Bidan
saat itu

Isilah dengan dengan tanda check list (√ ), sesuai dengan

3. Pernah dirawat Perawat/ Bidan
pernyataan orang tua/ keluarga,bila pernah dirawat tuliskan
 indikasinya.

4. Obat-obatan
yang Isilah dengan dengan tanda check list (√ ), bila ada
dikonsumsi Perawat/ Bidan
tuliskan jenisnya.
selama
kehamilan
Isilah dengan dengan tanda check list (√ ), sesuai dengan
5. Kebiasaan ibu Perawat/ Bidan
pernyataan orang tua/ keluarga.

Isilah dengan dengan tanda check list (√ ), sesuai dengan

6. Riwayat Perawat/ Bidan
persalinan pernyataan orang tua/ keluarga.
Isilah dengan dengan tanda check list (√ ), sesuai dengan

Ketuban pernyataan orang tua/ keluarga, bila tidak ada di kolom Perawat/ Bidan
pilihan isilah di kolom lain-lain.
Isilah dengan dengan tanda check list (√ ), sesuai dengan

Volume pernyataan orang tua/ keluarga, isilah APGAR SCORE Perawat/ Bidan
dengan angka.
Isilah dengan angka, sesuia dengan hasil pengukuran saat
7. Antopometri Perawat/ Bidan
BBL itu.

8. Riwayat Isilah dengan dengan tanda check list (√ ), sesuai dengan

penyakit Perawat/ Bidan
pernyataan orang tua/ keluarga.
keluarga
Isilah dengan dengan tanda check list (√ ), sesuai dengan
9. Riwayat alergi pernyataan orang tua/ keluarga, bila ada sebutkan alergi Perawat/ Bidan
obat/ makanan
terhadap apa.
Isilah dengan dengan tanda check list (√ ), sesuai dengan
10. Riwayat tranfusi pernyataan orang tua/ keluarga, bila ya tuliskan waktunya, Perawat/ Bidan
darah
bila ada reaksi tuliskan reaksinya.
Isilah dengan dengan tanda check list (√ ), sesuai dengan
11. Riwayat pernyataan orang tua/ keluarga, sebutkan imunisasi apa Perawat/ Bidan
imunisasi
saja yang sudah dilakukan.

PEMERIKSAAN FISIK

Isilah dengan dengan tanda check list (√ ), sesuai dengan

1. Keadaan umum
hasil pemeriksaan pada saat itu.

Isilah dengan dengan tanda check list (√ ), sesuai dengan Perawat/Bidan

2. Kesadaran
hasil pemeriksaan pada saat itu.

Isilah dengan dengan angka, sesuai dengan hasil Perawat/Bidan

3. GCS
pemeriksaan pada saat itu.
 Isilah dengan dengan angka, sesuai dengan hasil Perawat/Bidan
4. Tanda-tanda
vital pemeriksaan pada saat itu.

Isilah dengan dengan angka, sesuai dengan hasil Perawat/Bidan

5. Berat badan
pengukuran pada saat itu.

Lingkarilah sesuai dengan hasil pemeriksaan atau sesuai Perawat/Bidan

6. Golongan darah
bayi/ibu/ayah pernyataan orang tua/ keluarga

Isilah dengan dengan tanda check list (√ ), sesuai dengan Perawat/Bidan

7. Sistem
pernafasan hasil pemeriksaan pada saat itu.
Isilah dengan dengan tanda check list (√ ), sesuai dengan Perawat/Bidan
hasil pemeriksaan pada saat itu, isilah dengan angka pada
Sistem
genitourinaria frekuensi diare, meco pertama dan BAK pertama, bila tidak
ada di kolom pilihan, tuliskan di lain-lain.
Isilah dengan dengan tanda check list (√ ), sesuai dengan Perawat/Bidan

Sistem reproduksi hasil pemeriksaan pada saat itu, bila tidak ada di kolom
pilihan, tuliskan di kolom lain-lain.
Isilah dengan dengan tanda check list (√ ), sesuai dengan

Sistem integumen hasil pemeriksaan pada saat itu, bila tidak ada di kolom Perawat/ Bidan
pilihan, tuliskan di kolom lain-lain.
Isilah dengan dengan tanda check list (√ ), sesuai dengan
sistem hasil pemeriksaan pada saat itu, bila tidak ada di kolom Perawat/ Bidan
muskuloskeletal
pilihan, tuliskan di kolom lain-lain.

SOSIAL BUDAYA

Isilah dengan dengan tanda check list (√ ), sesuai dengan

a. Agama pernyataan orang tua/ keluarga, bila tidak ada di kolom Perawat/ Bidan
pilihan, tuliskan di kolom lain-lain.
Isilah dengan dengan tanda check list (√ ), sesuai dengan

b. Pekerjaan pernyataan orang tua/ keluarga, bila tidak ada di kolom Perawat/Bidan
pilihan, tuliskan di kolom lain-lain.
Isilah dengan dengan tanda check list (√ ), sesuai dengan
c. Tinggal pernyataan orang tua/ keluarga, bila tidak ada di kolom Perawat/ Bidan
bersama
pilihan, tuliskan di kolom lain-lain.
Isilah dengan dengan tanda check list (√ ), sesuai dengan
Pendidikan orang
tua/ penanggung pernyataan orang tua/ keluarga, bila tidak ada di kolom Perawat/ Bidan
jawab pilihan, tuliskan di kolom lain-lain.

d. suku Isilah sesuai dengan pernyataan orang tua/ keluarga. Perawat/ Bidan
 RESPON EMOSI

Isilah dengan dengan tanda check list (√ ), sesuai

Perawat/ Bidan
pemeriksaan saat itu, atau sesuai pernyataan orang tua.

KEBUTUHAN BELAJAR/ EDUKASI

Isilah dengan dengan tanda check list (√ ), sesuai

a. Bicara pemeriksaan saat itu, atau sesuai pernyataan orang tua Perawat/ Bidan
bila tidak normal tuliskan sejak kapan.
Isilah dengan dengan tanda check list (√ ), tuliskan nama
b. Bahasa sehari-
daerahnya, sesuai dengan pernyataan orang tua/ keluarga, Perawat/ Bidan
hari
bila tidak ada di kolom pilihan, tuliskan di kolom lain-lain.
Isilah dengan dengan tanda check list (√ ), sesuai
c. Penerjemah Perawat/ Bidan
pemeriksaan saat itu.

Pemahaman Isilah dengan tanda checklist ( √ ) ya atau tidak

Perawat/ Bidan
tentang penyakit

Pemahaman Isilah dengan tanda checklist ( √ ) ya atau tidak

Perawat/ Bidan
tentang oengobatan

Pemahaman Isilah dengan tanda checklist ( √ ) ya atau tidak

Perawat/ Bidan
tentang perawatan

Pemahaman Isilah dengan tanda checklist ( √ ) ya atau tidak

Perawat/ Bidan
tentang nutrisi/ diet

HAMBATAN UNTUK MENERIMA EDUKASI

Isilah dengan dengan tanda check list (√ ), sesuai

Perawat/ Bidan
pemeriksaan saat itu, atau sesuai pernyataan orang tua.

SKRINING GIZI

Isilah dengan dengan tanda check list (√ ), sesuai

1. Minum pemeriksaan saat itu, atau sesuai pernyataan orang tua, Perawat/ Bidan
pada frekuensi isilah dengan angka.
Isilah dengan dengan tanda check list (√ ), sesuai
2. Penurunan BB Perawat/ Bidan
pemeriksaan saat itu, atau sesuai pernyataan orang tua.
Isilah dengan dengan tanda check list (√ ), sesuai
3. Penyakit yang
menyertai (jika pemeriksaan saat itu, atau sesuai pernyataan orang tua, Perawat/ Bidan
ada skor 2) bila tidak ada di kolom pilihan, tuliskan di kolom lain-lain.
 Isilah dengan dengan tanda check list (√ ), sesuai hasil
Total skor Perawat/ Bidan
skoring pada saat itu.

PENILAIAN RESIKO JATUH

Isilah dengan dengan tanda check list (√ ) salah satu

Metode Humpty keadaan yang sesuai dengan hasil penilaian pada saat Perawat/ Bidan
Dumpty
itu.

PENILAIAN TINGKAT NYERI

Isilah dengan dengan tanda check list (√ ), sesuai Perawat/Bidan

Nyeri
pemeriksaan saat itu, atau sesuai pernyataan orang tua.

Isilah dengan dengan tanda check list (√ ), sesuai Perawat/Bidan

Frekuensi
pemeriksaan saat itu, atau sesuai pernyataan orang tua.

Penilaian nyeri Isilah dengan angka, nilai skoring sesuai hasil pemeriksaan
pada bayi dengan Perawat/ Bidan
pada saat itu
FLACC
Isilah dengan tanda checklist ( √ ), sesuai jumlah nilai
Total skor skoring Perawat/ Bidan

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Isilah dengan tanda checklist ( √ ) sesuai dengan hasil

pemeriksaan, bila tidak ada di kolom pilihan maka tulis di
Perawat/Bidan
kolom lain-lain.

RENCANA KEPERAWATAN

Isilah sesuai dengan rencana keperawatan yang dibuat Perawat/ Bidan

PERENCANAAN PULANG (DISCGARGE PLANNING)

Pasien dan
keluarga diberikan Isilah dengan tanda checklist ( √ ) ya atau tidak
informasi tentang Perawat/ Bidan
perencanaan
pulang?
Isilah sesuai dengan kondisi klinis saat pasien pulang
1. Kondisi klinis Perawat/ Bidan
saat pulang Contoh : Bebas demam, diare tidak ada
2. Lama Isilah dengan lama hari perawatan
perawatan rata- Perawat/ Bidan
Contoh : -+ 3 hari perawatan
rata
3. Tanggal Isilah tanggal perencanaan pulang pasien dengan format
perencanaan Perawat/ Bidan
dd/mm/yy, Contoh : 29-10-17
pulang
Isilah dengan tanda checklist ( √ ) sesuai dengan
4. Perawatan
perencanaan perawatan lanjutan, bila tidak ada di kolom
lanjutan yang Perawat/ Bidan
diberikan di pilihan maka tulis di kolom lain-lain.
rumah

Isilah dengan tanda checklist ( √ ) sesuai dengan

5. Cara
transportasi perencanaan. Perawat/ Bidan
pulang

Isilah dengan tanda checklist ( √ ) sesuai dengan

6. Transportasi perencanaan. Perawat/ Bidan
yang digunakan

PERAWAT/ BIDAN YANG MELAKUKAN PENGKAJIAN

Isilah dengan tanggal dan jam selesai melakukan

Tanggal & Jam pengkajian dengan format dd/mm/yy jam hh.mm, Perawat/ Bidan
Contoh : 29/10/17, 08.30
Isilah dengan nama perawat / bidan yang melakukan
Nama Perawat/ Perawat/ Bidan
Bidan pengkajian, Contoh : Maya

Isilah dengan tanda tangan perawat/ bidan yang

Tanda Tangan Perawat/ Bidan
melakukan pengkajian.

PENGKAJIAN MEDIS (DIISI OLEH DOKTER)

STATUS OBSTETRI

Isilah sesuai pemeriksaan saat itu, atau sesuai pernyataan Dokter

Umur ibu, GPA
pasien/ keluarga.

Isilah sesuai pemeriksaan saat itu, atau sesuai pernyataan Dokter

Riwayat obstetri
pasien/ keluarga.

Isilah sesuai pemeriksaan saat itu, atau sesuai pernyataan Dokter

Umur kehamilan
pasien/ keluarga.

Isilah sesuai pemeriksaan saat itu, atau sesuai pernyataan Dokter

Komplikasi selama
kehamilan pasien/ keluarga.

Isilah sesuai pemeriksaan saat itu, atau sesuai pernyataan Dokter

Komplikasi
persalinan pasien/ keluarga.
 Lingkari sesuai pemeriksaan saat itu, atau sesuai Dokter
Golongan darah
ibu/ ayah pernyataan pasien/ keluarga.

Isilah sesuai pemeriksaan saat itu, atau sesuai pernyataan Dokter

Ketuban pecah jam
pasien/ keluarga.

Isilah sesuai pemeriksaan saat itu, atau sesuai pernyataan Dokter

Jenis partus
pasien/ keluarga.

Isilah sesuai pemeriksaan saat itu, atau sesuai pernyataan Dokter

Indikasi
pasien/ keluarga.

STATUS NEONATUS

Isilah sesuai pemeriksaan saat itu, atau sesuai pernyataan Dokter

Bayi lahir tanggal
pasien/ keluarga.

Isilah sesuai pemeriksaan saat itu, atau sesuai pernyataan Dokter

Jenis kelamin
pasien/ keluarga.

Isilah sesuai pemeriksaan saat itu, atau sesuai pernyataan Dokter

BB lahir
pasien/ keluarga.

Isilah sesuai pemeriksaan saat itu, atau sesuai pernyataan Dokter

PB lahir
pasien/ keluarga.

Isilah sesuai pemeriksaan saat itu, atau sesuai pernyataan Dokter

Lingkar kepala
pasien/ keluarga.

Isilah sesuai pemeriksaan saat itu, atau sesuai pernyataan Dokter

Lingkar dada
pasien/ keluarga.

Isilah sesuai pemeriksaan saat itu, atau sesuai pernyataan Dokter

Resusitasi
pasien/ keluarga.

APGAR SCORE

Dokter
Isilah dengan angka, sesuai pemeriksaan saat itu.

PEMERIKSAAN FISIK

Dokter
A. Keadaan Umum Isilah sesuai dengan hasil pemeriksaan pada saat itu.

Dokter
B. Kepala Isilah sesuai dengan hasil pemeriksaan pada saat itu.
 Dokter
A. Leher Isilah sesuai dengan hasil pemeriksaan pada saat itu.

Dokter
B. Thorax Isilah sesuai dengan hasil pemeriksaan pada saat itu.

Dokter
C. Abdomen Isilah sesuai dengan hasil pemeriksaan pada saat itu.

Dokter
D. Genitalia Isilah sesuai dengan hasil pemeriksaan pada saat itu.

Dokter
E. Anus/ rektum Isilah sesuai dengan hasil pemeriksaan pada saat itu.

Dokter
F. Ekstremitas Isilah sesuai dengan hasil pemeriksaan pada saat itu.

Dokter
G. Tulang Isilah sesuai dengan hasil pemeriksaan pada saat itu.
punggung
Dokter
H. Anomali lain Isilah sesuai dengan hasil pemeriksaan pada saat itu.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Dokter
Isilah sesuai hasil pemeriksaan penunjang yang didapat

DIAGNOSIS KERJA

Isilah sesuai dengan diagnosa kerja yang didapat Dokter

DIAGNOSIS BANDING

Isilah sesuai dengan diagnosa banding yang didapat Dokter

PENATALAKSANAAN/ PERENCANAAN PELAYANAN

Isilah sesuai dengan tata laksana yang akan dilakukan Dokter

DOKTER YANG MELAKUKAN PENGKAJIAN

 Isilah dengan tanggal dan jam selesai melakukan Dokter

Tanggal & Jam pengkajian dengan format dd/mm/yy jam hh.mm,

Contoh : 29/10/17, 08.30
Isilah dengan nama Dokter yang melakukan pengkajian, Dokter
Nama Dokter
Contoh : dr. Maya

Isilah dengan tanda tangan dokter yang melakukan

Tanda Tangan Dokter
pengkajian.