Lampiran

FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT

NAMA KK ALAMAT DESA/KELURAHAN

1. Bapak Hadi Matori Jatimulyo RT01 RW01 Jatimulyo

Jatimulyo
2. Bapak Sahri Jatimulyo RT01 RW01

Jatimulyo
3. Bapak Dimyati Jatimulyo RT01 RW01

Jatimulyo
4. Bapak Makmuri Jatimulyo RT01 RW01

Jatimulyo
5. Bapak Khotim Jatimulyo RT01 RW01

Jatimulyo
6.Bapak Wahid Jatimulyo RT01 RW01

Jatimulyo
7. Bapak Jihad Jatimulyo RT01 RW01

Jatimulyo
8. Bapak Lukman Jatimulyo RT01 RW01

Jatimulyo
9. Bapak Khatol Jatimulyo RT01 RW01

Jatimulyo
10. Bapak Nasirudin Jatimulyo RT01 RW01

N KOMPONEN HASIL PENILAIAN (KK)

O RUMAH YANG KRITERIA NILA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
DINILAI I
I KOMPONEN 31
RUMAH (bobot)
1 Langit-langit a. Tidak ada 0 ˅
b. ada, kotor sulit dibersihkan dan rawan 1
kecelakaan
c. Ada, bersih dan tidak rawan 2 ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅
kecelakaan
2 Dinding a. Bukan tembok (terbuat dari anyaman 1
bambu / ilalang)
 b. Semi permanen/setengah 2
tembok/pasangan bata atau batu yang
tidak diplester/papan yang tidak kedap air
c. Permanen (tembok/pasangan bata atau 3 ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅
batu yang diplester/papan kedap air
3 Lantai a. Tanah 0
b. Papan/anyaman bambu dekat dengan 1
tanah/plesteran yang retak dan berdebu
c. Diplester/ubin/keramik/papan (rumah 2 ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅
panggung)
4 Jendela kamar tidur a. Tidak ada 0 ˅ ˅ ˅
b. Ada 1 ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅
5 Jendela ruang a. Tidak ada 0 ˅ ˅
keluarga
b. Ada 1 ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅
6 Ventilasi a. Tidak ada 0 ˅ ˅
b. Ada, luas ventilasi permanen < 10% 1 ˅ ˅ ˅
dari luas lantai
b. Ada, luas ventilasi permanen > 10% 2 ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅
dari luas lantai
7 Lubang asap dapur a. Tidak ada 0 ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅
b. Ada, luas ventilasi < 10% dari luas 1 ˅ ˅ ˅ ˅
lantai dapur
c. Ada, luas ventilasi > 10% dari luas 2
lantai dapur (asap keluar dengan
sempurna) atau ada exhauster fan ada
peralatan lain yang sejenis
8 Pencahayaan a. Tidak terang, tidak dapat digunakan 0
untuk membaca
b. Kurang terang, sehingga kurang jelas 1 ˅
untuk membaca normal
c. terang dan tidak silau, sehingga dapat 2 ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅
dipergunakan untuk membaca dengan
normal

II SARANA 25
SANITASI (bobot)
1 Sarana air bersih a. Tidak ada 0 ˅ ˅
(SGL/SPT/PP/KU/PA
H)
 b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak 1
memenuhi syarat kesehatan
c. Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi 2
syarat
d. Ada, bukan milik sendiri dan 3
memenuhi syarat
e. Ada, milik sendiri dan memenuhi 4 ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅
syarat
2 Jamban (Sarana a. Tidak ada 0
pembuangan tinja)
b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada 1
tutup, disalurkan ke sungai/kolam
c. Ada, bukan leher angsa dan ditutup 2
(leher angsa), disalurkan ke sungai/kolam
d. Ada, bukan leher angsa ada tutup, 3
septic tank
e. Ada, leher angsa, septic tank 4 ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅
3 Sarana pembuangan a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak 0
air limbah (SPAL) teratur di halaman rumah
b. Ada, diresapkan tetapi mencemari 1
sumber air (jarak dengan sumber air
<10m)
c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka 2
d. Ada, dialirkan ke selokan tertutup 3 ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅
(saluran kota) untuk diolah lebih lanjut
4 Sarana pembuangan a. Tidak ada 0 ˅ ˅ ˅ ˅
sampah (tempat
sampah)
b. Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak 1 ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅
ada tutup
c. Ada, kedap air dan tidak tertutup 2
d. Ada, kedap air dan tertutup 3

III PERILAKU 44
PENGHUNI (bobot)
1 Membuka jendela a. Tidak pernah dibuka 0 ˅ ˅
kamar
b. Kadang-kadang 1 ˅ ˅ ˅
c. Setiap hari dibuka 2 ˅ ˅ ˅ ˅ ˅
2 Membuka jendela a. Tidak pernah dibuka 0 ˅ ˅
ruang keluarga
b. Kadang-kadang 1 ˅ ˅ ˅ ˅
c. Setiap hari dibuka 2 ˅ ˅ ˅ ˅
3 Membersihkan a. Tidak pernah 0
rumah dan halaman
b. Kadang-kadang 1 ˅ ˅
c. Setiap hari 2 ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅
4 Membuang tinja a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam/ 0 ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅
bayi dan balita ke sembarangan
jamban
b. Kadang-kadang ke jamban 1
c. Setiap hari dibuang ke jamban 2 ˅ ˅
5 Membuang sampah a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam/ 0 ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅
pada tempat sampah sembarangan
b. Kadang-kadang dibuang ke tempat 1
sampah
c. Setiap hari dibuang ke tempat sampah 2 ˅ ˅ ˅ ˅

TOTAL HASIL PENILAIAN 9 9 7 7 1 1 8 6 8 1

3 5 2 9 1 0 9 6 1 0
6 4 3 2 1 1 8 0 7 2
8 1 4
CARA MENGHITUNG HASIL PENILAIAN = Nilai x Bobot

FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT

NAMA KK ALAMAT DESA/KELURAHAN

Jatimulyo RT01 RW01 Jatimulyo

1. Bapak Romli Mustofa

Jatimulyo RT01 RW01 Jatimulyo

2. Bapak Anto

Jatimulyo RT01 RW01 Jatimulyo

3. Bapak Sukir

Jatimulyo RT01 RW01 Jatimulyo

4. Bapak Agus

5. Bapak Basuki Jatimulyo RT01 RW01 Jatimulyo

 Jatimulyo RT01 RW01 Jatimulyo
6.Bapak Kharisun

Jatimulyo RT01 RW01 Jatimulyo

7. Bapak Sururi

Jatimulyo RT01 RW01 Jatimulyo

8. Bapak Ipung

Jatimulyo RT01 RW01 Jatimulyo

9. Bapak Nanang

Jatimulyo RT01 RW01 Jatimulyo

10. Bapak Slamet

N KOMPONEN HASIL PENILAIAN (KK)

O RUMAH YANG KRITERIA NILA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
DINILAI I
I KOMPONEN 31
RUMAH (bobot)
1 Langit-langit a. Tidak ada 0 ˅ ˅
b. ada, kotor sulit dibersihkan dan rawan 1
kecelakaan
c. Ada, bersih dan tidak rawan 2 ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅
kecelakaan
2 Dinding a. Bukan tembok (terbuat dari anyaman 1
bambu / ilalang)
b. Semi permanen/setengah 2
tembok/pasangan bata atau batu yang
tidak diplester/papan yang tidak kedap air
c. Permanen (tembok/pasangan bata atau 3 ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅
batu yang diplester/papan kedap air
3 Lantai a. Tanah 0 ˅
b. Papan/anyaman bambu dekat dengan 1
tanah/plesteran yang retak dan berdebu
c. Diplester/ubin/keramik/papan (rumah 2 ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅
panggung)
4 Jendela kamar tidur a. Tidak ada 0 ˅ ˅
b. Ada 1 ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅
5 Jendela ruang a. Tidak ada 0 ˅ ˅ ˅
keluarga
b. Ada 1 ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅
6 Ventilasi a. Tidak ada 0 ˅ ˅ ˅
 b. Ada, luas ventilasi permanen < 10% 1 ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅
dari luas lantai
b. Ada, luas ventilasi permanen > 10% 2
dari luas lantai
7 Lubang asap dapur a. Tidak ada 0 ˅
b. Ada, luas ventilasi < 10% dari luas 1 ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅
lantai dapur
c. Ada, luas ventilasi > 10% dari luas 2 ˅
lantai dapur (asap keluar dengan
sempurna) atau ada exhauster fan ada
peralatan lain yang sejenis
8 Pencahayaan a. Tidak terang, tidak dapat digunakan 0
untuk membaca
b. Kurang terang, sehingga kurang jelas 1
untuk membaca normal
c. terang dan tidak silau, sehingga dapat 2 ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅
dipergunakan untuk membaca dengan
normal

II SARANA 25
SANITASI (bobot)
1 Sarana air bersih a. Tidak ada 0
(SGL/SPT/PP/KU/PA
H)
b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak 1
memenuhi syarat kesehatan
c. Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi 2
syarat
d. Ada, milik sendiri dan memenuhi 3 ˅ ˅
syarat
e. Ada, bukan milik sendiri dan 4 ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅
memenuhi syarat
2 Jamban (Sarana a. Tidak ada 0
pembuangan tinja)
b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada 1
tutup, disalurkan ke sungai/kolam
c. Ada, bukan leher angsa dan ditutup 2
(leher angsa), disalurkan ke sungai/kolam
d. Ada, bukan leher angsa ada tutup, 3
septic tank
 e. Ada, leher angsa, septic tank 4 ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅
3 Sarana pembuangan a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak 0
air limbah (SPAL) teratur di halaman rumah
b. Ada, diresapkan tetapi mencemari 1
sumber air (jarak dengan sumber air
<10m)
c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka 2 ˅ ˅ ˅
d. Ada, dialirkan ke selokan tertutup 3 ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅
(saluran kota) untuk diolah lebih lanjut
4 Sarana pembuangan a. Tidak ada 0 ˅
sampah (tempat
sampah)
b. Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak 1 ˅ ˅ ˅ ˅
ada tutup
c. Ada, kedap air dan tidak tertutup 2 ˅ ˅ ˅ ˅ ˅
d. Ada, kedap air dan tertutup 3

III PERILAKU 44
PENGHUNI (bobot)
1 Membuka jendela a. Tidak pernah dibuka 0 ˅ ˅
kamar
b. Kadang-kadang 1 ˅ ˅ ˅ ˅
c. Setiap hari dibuka 2 ˅ ˅ ˅ ˅
2 Membuka jendela a. Tidak pernah dibuka 0 ˅ ˅ ˅
ruang keluarga
b. Kadang-kadang 1 ˅ ˅
c. Setiap hari dibuka 2 ˅ ˅ ˅ ˅ ˅
3 Membersihkan a. Tidak pernah 0
rumah dan halaman
b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari 2 ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅
4 Membuang tinja a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam/ 0 ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅
bayi dan balita ke sembarangan
jamban
b. Kadang-kadang ke jamban 1
c. Setiap hari dibuang ke jamban 2 ˅ ˅
5 Membuang sampah a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam/ 0 ˅ ˅ ˅ ˅ ˅
pada tempat sampah sembarangan
b. Kadang-kadang dibuang ke tempat 1 ˅
sampah
 c. Setiap hari dibuang ke tempat sampah 2 ˅ ˅ ˅ ˅

TOTAL HASIL PENILAIAN 9 8 5 9 8 9 9 9 1 8

1 6 9 4 6 9 9 3 0 7
7 1 9 9 2 9 9 0 1 3
7

CARA MENGHITUNG HASIL PENILAIAN = Nilai x Bobot

FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT

NAMA KK ALAMAT DESA/KELURAHAN

Jatimulyo RT01 RW01 Jatimulyo

1. Bapak Surip

Jatimulyo RT01 RW01 Jatimulyo

2. Bapak Kherul

Jatimulyo RT01 RW01 Jatimulyo

3. Bapak Madfur

Jatimulyo RT01 RW01 Jatimulyo

4. Bapak Darwin

N KOMPONEN HASIL PENILAIAN (KK)

O RUMAH YANG KRITERIA NILA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
DINILAI I
I KOMPONEN 31
RUMAH (bobot)
1 Langit-langit a. Tidak ada 0 ˅
b. ada, kotor sulit dibersihkan dan rawan 1 ˅
kecelakaan
 c. Ada, bersih dan tidak rawan 2 ˅ ˅
kecelakaan
2 Dinding a. Bukan tembok (terbuat dari anyaman 1
bambu / ilalang)
b. Semi permanen/setengah 2
tembok/pasangan bata atau batu yang
tidak diplester/papan yang tidak kedap air
c. Permanen (tembok/pasangan bata atau 3 ˅ ˅ ˅ ˅
batu yang diplester/papan kedap air
3 Lantai a. Tanah 0
b. Papan/anyaman bambu dekat dengan 1
tanah/plesteran yang retak dan berdebu
c. Diplester/ubin/keramik/papan (rumah 2 ˅ ˅ ˅ ˅
panggung)
4 Jendela kamar tidur a. Tidak ada 0
b. Ada 1 ˅ ˅ ˅ ˅
5 Jendela ruang a. Tidak ada 0
keluarga
b. Ada 1 ˅ ˅ ˅ ˅
6 Ventilasi a. Tidak ada 0
b. Ada, luas ventilasi permanen < 10% 1 ˅ ˅ ˅ ˅
dari luas lantai
b. Ada, luas ventilasi permanen > 10% 2
dari luas lantai
7 Lubang asap dapur a. Tidak ada 0 ˅ ˅ ˅

b. Ada, luas ventilasi < 10% dari luas 1 ˅

lantai dapur
c. Ada, luas ventilasi > 10% dari luas 2
lantai dapur (asap keluar dengan
sempurna) atau ada exhauster fan ada
peralatan lain yang sejenis
8 Pencahayaan a. Tidak terang, tidak dapat digunakan 0
untuk membaca
b. Kurang terang, sehingga kurang jelas 1
untuk membaca normal
c. terang dan tidak silau, sehingga dapat 2 ˅ ˅ ˅ ˅
dipergunakan untuk membaca dengan
normal
II SARANA 25
SANITASI (bobot)
1 Sarana air bersih a. Tidak ada 0
(SGL/SPT/PP/KU/PA
H)
b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak 1
memenuhi syarat kesehatan
c. Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi 2
syarat
d. Ada, bukan milik sendiri dan 3
memenuhi syarat
e. Ada, milik sendiri dan memenuhi 4 ˅ ˅ ˅ ˅
syarat
2 Jamban (Sarana a. Tidak ada 0
pembuangan tinja)
b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada 1
tutup, disalurkan ke sungai/kolam
c. Ada, bukan leher angsa dan ditutup 2
(leher angsa), disalurkan ke sungai/kolam
d. Ada, bukan leher angsa ada tutup, 3
septic tank
e. Ada, leher angsa, septic tank 4 ˅ ˅ ˅ ˅
3 Sarana pembuangan a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak 0
air limbah (SPAL) teratur di halaman rumah
b. Ada, diresapkan tetapi mencemari 1
sumber air (jarak dengan sumber air
<10m)
c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka 2 ˅
d. Ada, dialirkan ke selokan tertutup 3 ˅ ˅ ˅
(saluran kota) untuk diolah lebih lanjut
4 Sarana pembuangan a. Tidak ada 0
sampah (tempat
sampah)
b. Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak 1 ˅ ˅ ˅
ada tutup
c. Ada, kedap air dan tidak tertutup 2 ˅
d. Ada, kedap air dan tertutup 3

III PERILAKU 44
PENGHUNI (bobot)
 1 Membuka jendela a. Tidak pernah dibuka 0
PENILAIAN
MENU kamarPEMERIKSAAN KESEHATAN KERJA ( INSPEKSI SANITASI ) PERKANTORAN
b. Kadang-kadang 1 ˅
c. Setiap hari dibuka 2 ˅ ˅ ˅
2 Membuka jendela a. Tidak pernah dibuka 0
ruang keluarga
b. Kadang-kadang 1 ˅ ˅ ˅
c. Setiap hari dibuka 2 ˅
3 Membersihkan a. Tidak pernah 0
rumah dan halaman
b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari 2 ˅ ˅ ˅ ˅
4 Membuang tinja a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam/ 0 ˅ ˅
bayi dan balita ke sembarangan
jamban
b. Kadang-kadang ke jamban 1
c. Setiap hari dibuang ke jamban 2 ˅ ˅
5 Membuang sampah a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam/ 0 ˅ ˅
pada tempat sampah sembarangan
b. Kadang-kadang dibuang ke tempat 1
sampah
c. Setiap hari dibuang ke tempat sampah 2 ˅ ˅

TOTAL HASIL PENILAIAN 1 1 8 8

0 0 3 3
9 6 0 6
3 8
CARA MENGHITUNG HASIL PENILAIAN = Nilai x Bobot

Kategori :

Rumah Sehat : 1068 – 1200

Rumah tidak sehat : ˂ 1068