PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTAJAKARTA LABELPASIEN DINASKESEHATAN RUMAH SAKIT UMUMDAERAH KRAMAT JATI Nama JlLRaya inpresNo 48,Teleppn:021-87791352 Faksimile:021-8783604 | mur Email; rsukramatjati@omail com, Jakarta —Kede pos 13540 NoRM: ASESMEN PRA VERIFIKASI PRA BEDAH DAN PENANDAAN LOKASI PEMBEDAHAN [Dokter Operator oo [pengkajian Pra operast sie [rarest am. ib G_ bats Subjektit(anamnesis) [Data Obyekait (pemeriksaan fisik dan data laboratorium dan raciologi) [Disgcosis Pra Operast Rencana Tindakan Becah Hal-hal yang perl dipersiapkan ould pasien dalam of Berikut tanda pada gambar sesuai dengan penandaan lokasi operas! pada tubuh pasien Beritan penandaan pada loka! tubuh pasien dengan ets (¥} Pevempuan I 1a LSshianon—T ce 3 Tanda Tangan Domter 6; t ‘Nama JelPerawat [Fancast Tat ib \Venfikasi Pra Operas leerkas Rekam Medis terkait Informed Consent Boda Informed Consent Anestesi a Hasit pemeriksaan penuniang yang telah teridentifikasi secara benar 1D Laborat Oo Ro. Gece. a oooo Jbarahy alat khusus yang diperlukan o Jumish o o Estimast waktu yang dibutubkan, jam. Preoperasi oleh perawat asal pasien dan timbang teri Persiapan dan Edukasi Pasien Golongan 12 dengan perawat kamar operasi Jeveranaan”Pevgtan, veritas ra Csars ostukan Todsham operas TF Gelang izerttas TD Fewarna kubw [At yang cpasane D Posse OD ha infos O Yo,jam, tidak 1D pilekbanuk O oc D Antibioti OD Bicsi nor O ve, tidak Hearing aid O wso DO Alergi Diepas Drainage Ov tidak D bainnya, sik ya, sebutkon O brcker/ C1 Tanda-tanda Veal Bene ash Nahe kfmt ovement sume ve Pecnatasan,...xfmnt 10, mei 0 88. Ke OO 18..Ke OD Gig palsu ctepas Softens ditepos 1 Uipats, extek cihapus O Absesorisdiepas D1 Latinae nates dalam | G1 tatian Batuk ees { po i ‘ 5 « wl 4 TIDE Wamaoas TIDE Namal) |