KOORDINASI DAN KOMUNIKASI LINTAS

PROGRAM DAN LINTAS SEKTOR

No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :1
Ttd
PUSKESMAS dr. SULISTYOWATI
PARIJATAH KULON NIP.197009272007012016

Unit : ……………………………………………………………………
Nama Petugas : ……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………

NO LANGKAH KEGIATAN YA TIDAK KET

1 Apakah Penanggung jawab program menyusun rencana
pelaksanaan program?
2 Apakah Penanggung jawab program menyampaikan
pelaksanaan programnya pada saat rapat puskesmas?
3 Apakah Pelaksana program dan lintas program
membuat jadwal pelaksanaan program?
4 Apakah Pelaksana program dan lintas program
menyepakati cara dan waktu pelaksanaan program?
5 Apakah Penanggung jawab program dan lintas program
melaksanakan program /kegiatan berdasarkan jadwal
yang telah dibuat?
6 Apakah Penananggung jawab program mencatat
notulen hasil pertemuan?
Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………..%

………………………………..,…………..
Pelaksana / auditor

……………………………………….
NIP: ………………..........................