Abstrak: Vernal keratoconjunctivitis (VKC) adalah konjungtivitis alergi kronis yang paling sering terlihat

pada anak muda. Meskipun kebanyakan jenis konjungtivitis alergi tidak mempengaruhi penglihatan, VKC
tidak biasa dalam kerusakan kornea akibat kondisinya sehingga bisa mengakibatkan kehilangan
penglihatan. Meskipun biasanya musiman, gejala sepanjang tahun dapat dilihat, yang dapat
menyebabkan diagnosis yang tidak pasti dilakukan. Meskipun patofisiologi VKC lebih baik dipahami
dalam beberapa tahun terakhir, memungkinkan terapi yang lebih bertarget, pengelolaan pasien ini
masih dapat sangat menantang, dan komplikasi dapat terjadi. Dengan demikian, pengelolaan VKC yang
agresif diperlukan, terutama karena kehilangan penglihatan pada rentang usia ambliogenik dapat
bersifat permanen.
Kata kunci: vernal keratoconjunctivitis, allergic conjunctivitis, inflamasi

pengantar
Vernal keratoconjunctivitis (VKC) adalah kelainan unik antara spektrum penyakit mata alergi. Ini adalah
kondisi kronis, bilateral, inflamasi yang paling sering melibatkan konjungtiva tarsal bagian atas. Ini lebih
umum mempengaruhi pasien laki-laki muda, tetapi sering diamati di daerah tropis yang dapat
mempengaruhi kedua jenis kelamin secara setara.1 VKC juga sering dikaitkan dengan status sosial
ekonomi yang lebih tinggi. Insiden, serta jenisnya, VKC bervariasi tergantung pada wilayah geografis:
VKC limbal adalah bentuk yang paling dominan di negara-negara Afrika tengah dan selatan, 2 sedangkan
bentuk palpebra paling sering terjadi di Eropa dan Amerika.3 Eksaserbasi musiman dapat terjadi
berdasarkan pada waktu tahun, paling sering di Eropa dan Asia, namun sejumlah besar pasien dapat
mengembangkan penyakit abadi kronis.4 Meskipun penyakit ini paling sering membatasi diri sendiri, dan
seringkali akan sembuh setelah pubertas, beberapa pasien dapat mengembangkan penglihatan yang
mengancam komplikasi. Terapi imunosupresif adalah pengobatan utama, namun intervensi bedah
mungkin diperlukan untuk mengatasi penyakit dan komplikasinya.

Patofisiologi
VKC ditandai dengan infiltrasi konjungtiva oleh berbagai jenis sel inflamasi, terutama eosinofil. Meskipun
VKC sebelumnya telah dianggap sebagai penyakit yang dimediasi oleh IgE, 5 jalur imunologi lainnya juga
telah terlibat. Pasien dengan VKC telah terbukti memiliki peningkatan jumlah CD4 + T-lymphocytes yang
teraktifasi, yang sebagian besar adalah Th2, menunjukkan bahwa ada reaksi hipersensitivitas terhadap
patogen yang tidak diketahui.6 Peningkatan tingkat sitokin inflamasi IL-3, IL-4, dan IL- 5 juga telah
ditunjukkan.7 Formasi papilla konjungtiva berhubungan dengan aktivasi dan produksi fibroblast,
sedangkan nodul konjungtiva limbal terkait dengan infiltrasi sel inflamasi.
Studi menggunakan mikroskop confocal in vivo telah menunjukkan penyimpangan seluler pada pasien
dengan VKC. Pasien telah terbukti tidak hanya mengalami cedera pada lapisan epitel kornea superfisial
tetapi juga keterlibatan epitel basal dan stroma anterior. Saraf kornea mungkin terpengaruh pada VKC,
dan mereka telah terbukti memiliki kepadatan yang menurun serta peningkatan konsentrasi sel
inflamasi yang berdekatan.8
Hal ini juga berpikir bahwa penyimpangan pada mikrobioma permukaan okular normal dapat berperan
dalam VKC. Dalam sebuah penelitian baru-baru ini, Staphylococcus aureus lebih sering diisolasi dari
spesimen konjungtiva dari pasien dengan VKC, dan mungkin merupakan penyebab eksaserbasi yang
signifikan, sementara S. epidermidis lebih sering ditemukan pada pasien kontrol normal
Temuan klinis
Penderita VKC sering hadir dengan gejala gatal, kemerahan, dan mata yang menyengat. Mereka juga
mungkin mengeluh fotofobia dan sensasi benda asing. Tanda klinis VKC termasuk reaksi papiler dari
konjungtiva tarsal atas, dan di seluruh limbus. VKC diklasifikasikan sebagai tarsal, limbal, atau
campuran3 berdasarkan lokasi, dan papilla dapat berkisar dari 1 mm sampai papilla raksasa. Kelopak
mata tidak dilibatkan, berbeda dengan jenis keratokonjungtivitis alergi lainnya. Tanda khas lainnya dari
VKC meliputi hiper konjungtiva bulbar, pelepasan lendir yang kental, dan keterlibatan kornea, termasuk
keratitis punctat superfisial, erosi epitel, ulkus perisai, atau plak (Gambar 1). Tanda klasik VKC adalah
titik-titik Tranta yang mewakili infiltrasi limfositik konjungtiva limbal.
Sistem penilaian klinis berdasarkan gejala dan tanda klinis telah diusulkan untuk membantu panduan
pengobatan dan mengidentifikasi pasien yang berisiko tinggi mengalami kekambuhan, komplikasi
kornea, dan kehilangan penglihatan. Dalam sebuah studi baru-baru ini, pasien diberi stratifikasi oleh
gejala: kelas 0 tidak memiliki gejala dan tidak ada terapi; grade 1 adalah adanya gejala tanpa fotofobia
dan penggunaan mata alergi yang kadang-kadang; grade 2 adalah adanya gejala termasuk fotofobia;
grade 3 mewakili pengobatan anti-alergi setiap hari dan penggunaan steroid topikal sesekali; dan grade
4 menjadi keratitis punctate diffuse atau ulkus kornea, dan penggunaan steroid topikal dosis tinggi
berdenyut. Sistem penilaian ini mengidentifikasi pasien dengan penyakit yang lebih parah dan berisiko
tinggi mengalami kekambuhan dan komplikasi yang terkait dengan VKC, yang menyebabkan hasil visual
lebih buruk.

Diagnosis banding
Diagnosis banding VKC mencakup konjungtivitis alergi alergi musiman termasuk konjungtivitis alergi
musiman, konjungtivitis alergi abadi, keratokonjungtivitis atopik, atau konjungtivitis papiler raksasa,
serta infeksi klamidia, terutama pada tahap awal penyakit ini.11 VKC dapat dibedakan dari gangguan di
atas oleh papilla hipertrofik dalam bentuk tarsal bintik VKC atau Horner Trantas dalam bentuk limbal,
atau kombinasi keduanya, tanpa keterlibatan kelopak mata.12
Saat ini ada utilitas terbatas dalam pengujian diagnosis VKC. Tes kulit dan kadar IgE jarang berguna dan
mungkin negatif pada 50% pasien dengan VKC. Dalam kasus dimana diagnosis tidak jelas, tiruan
konjungtiva yang menunjukkan infiltrasi eosinofilik mungkin bermanfaat untuk membantu diagnosis.

Pengobatan
Saat ini tidak ada algoritma perlakuan standar emas untuk VKC, namun ada banyak pilihan yang
tersedia, dan perawatan harus disesuaikan dengan individu.
Apapun rejimen pengobatan yang ditentukan, harus dimulai segera dan pasien harus dipantau secara
ketat untuk pengembangan komplikasi kornea.
Tinjauan Cochrane oleh Mantelli dkk mencakup 27 uji coba terkontrol secara acak yang mencakup 2.184
mata dalam upaya untuk mengevaluasi terapi topikal untuk pengobatan VKC. Mereka menemukan
bahwa semua tetes mata antiallergic yang umum efektif dalam mengurangi tanda dan gejala penyakit,
dan beberapa pasien bahkan merespons plasebo. 13 Komponen awal yang penting dari semua penyakit
alergi melibatkan penghindaran faktor menghasut. Pasien harus didorong untuk sering mencuci tangan
dan menghindari menyentuh atau menggosok mata mereka. Kompres dingin dan air mata buatan dapat
membantu meringankan gejala pada kasus ringan atau sebagai terapi tambahan terhadap pengobatan
farmakologis. Terapi farmakologis lini pertama untuk VKC adalah pengobatan topikal, dan ada banyak
tumpang tindih terapeutik dengan bentuk konjungtivitis alergi lainnya. Penstabil sel mast adalah
andalan untuk profilaksis. Dalam kasus yang lebih ringan, antihistamin mungkin bermanfaat, namun
kasus yang lebih parah mungkin memerlukan perawatan kortikosteroid. Penggunaan steroid jangka
panjang dikaitkan dengan banyak komplikasi, jadi perawatan imunomodulator lainnya telah dipelajari
secara ekstensif

Stabilisator sel mast

Penstabil sel mast diperkirakan untuk mencegah degranulasi sel mast melalui penghambatan saluran
kalsium, namun mekanismenya tidak sepenuhnya dipahami. Ada peningkatan bukti bahwa stabilisator
sel mast bertindak lebih luas pada chemotaxis sel inflamasi.14 Zat sel stabil yang umum digunakan
meliputi natrium kromolin dan lodoxamide, yang sering digunakan sebagai terapi lini pertama.
Lodoxamide telah terbukti lebih unggul dari sodium kromolyn dalam mengurangi gejala dan tanda klinis
VKC.15 Obat tersebut harus digunakan 4-6 kali sehari dan mungkin memerlukan waktu hingga 2 minggu
untuk menunjukkan respons pada kasus VKC ringan.

Antihistamin
Antihistamin kadang-kadang digunakan dalam pengobatan VKC: obat ini paling sering digunakan untuk
mengurangi gejala penyakit ringan, namun penggunaannya terbatas pada kasus yang parah.
Obat yang lebih baru yang menggabungkan sifat antihistamin dengan stabilisasi sel mast termasuk
ketotifen dan olopatadine. Keduanya telah ditunjukkan untuk memperbaiki tanda dan gejala VKC, dan
ada bukti bahwa ketotifen mungkin lebih efektif.16 Beberapa antihistamin mungkin memiliki efek
pengeringan, yang dapat memperburuk gejala.

Obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID)

NSAID mungkin juga merupakan pilihan terapeutik yang berguna di VKC. Diklofenak topikal atau
ketorolac telah terbukti efektif dalam mengobati gejala.17,18 NSAID dapat digunakan bersamaan
dengan obat anti-inflamasi topikal lainnya untuk memberikan kelegaan gejala secara cepat; Namun,
mereka memiliki kegunaan terbatas pada pasien dengan keterlibatan kornea.19
Sementara NSAID adalah obat mata yang sering diresepkan, ada laporan tentang toksisitas kornea
parah, bahkan dengan ulserasi dan perforasi kornea mata sehat. Dengan demikian, penggunaannya
harus dibatasi pada pengobatan jangka pendek.

Kortikosteroid topikal
Kortikosteroid topikal adalah komponen penting dari pengelolaan VKC, terutama pada eksaserbasi VKC,
namun memiliki profil efek samping yang luas termasuk perkembangan katarak dan glaukoma.
Pengobatan awal pada eksaserbasi akut harus dimulai dengan steroid dengan penetrasi intraokular
rendah seperti loteprednol atau fluorometholone untuk menghindari komplikasi yang terkait dengan
penggunaan steroid. Kasus yang lebih resisten harus ditangani dengan steroid yang lebih manjur seperti
prednisolon asetat atau deksametason.
Siklosporin
Cyclosporine adalah penghambat kalsineurin yang bertindak dengan menghambat produksi sitokin oleh
limfosit-T. Ini juga memiliki efek penghambatan pada aktivasi sel eosinofil dan mast.21 Cyclosporine
dosis rendah telah muncul sebagai alternatif kortikosteroid pada beberapa kasus VKC. Ini memiliki profil
efek samping yang sangat baik, terbatas hanya pada sensasi terbakar dan sedikit efek sistemik pada
dosis yang digunakan.22 Siklosporin A80 topikal 0,05% yang tersedia secara komersial telah terbukti
memperbaiki tanda dan gejala klinis VKC, serta mengurangi sitokin air mata. konsentrasi bila digunakan
4-6 kali per hari.23 Konsentrasi yang lebih tinggi dari 1% -2% telah dipelajari dan terbukti aman dan
efektif untuk VKC yang parah sekalipun, namun kerugiannya adalah mereka perlu digabungkan secara
merata.24,25 Lebih lanjut penelitian baru-baru ini menunjukkan bahkan dosis siklosporin 0,05% 4 kali
per hari mungkin efektif pada VKC yang resistan terhadap obat bersamaan dengan kortikosteroid
topikal.

Tacrolimus
Tacrolimus adalah penghambat kalsineurin lain yang bertindak untuk menghambat aktivasi T-limfosit
dan menyebabkan pelepasan sitokin inflamasi.27 Pada penelitian terbaru, tacrolimus telah terbukti
sangat efektif dalam pengobatan VKC pada berbagai konsentrasi. Chatterjee dkk mempelajari respons
terhadap salep tacrolimus 0,03% pada pasien refrakter steroid dengan VKC. Dari 23 pasien, hanya 4 yang
memerlukan terapi kortikosteroid tambahan setelah 4 minggu pengobatan tacrolimus.28
Tacrolimus mungkin juga efektif pada pasien dengan keterlibatan kornea. Miyazaki dkk merawat pasien
dengan epitheliopathy, ulkus perisai, atau plak kornea dengan tacrolimus topikal 0,1%, dan
menunjukkan peningkatan skor epitheliopati yang serupa bila dibandingkan dengan kortikosteroid
topikal ajuvan.

Uji coba acak baru-baru ini membandingkan pengobatan VKC dengan tetes mata tetes tacrolimus
0,005% versus IFN alpha-2b yang telah gagal dalam antihistamin topikal dan kortikosteroid. Ukuran hasil
utama adalah perbaikan gejala subyektif, namun perbaikan objektif temuan ujian juga diukur. Semua
pasien dengan tacrolimus menunjukkan perbaikan gejala subjektif sementara satu pasien yang diobati
dengan interferon memiliki gejala persisten.

Terapi lainnya
Kasus VKC yang paling resisten mungkin memerlukan pengobatan dengan obat sistemik, termasuk
kortikosteroid oral atau agen imunomodulator lainnya. Laporan kasus baru-baru ini menunjukkan
pengobatan VKC dengan omalizumab: 4 pasien yang gagal terapi topikal dari siklosporin dan tacrolimus
menunjukkan perbaikan gejala okular gatal dan robek, serta tanda-tanda okular hiperemia, dan
papila.31 Mungkin juga ada Peran imunoterapi khusus alergen yang menghindari efek samping yang
sering terlihat dengan terapi topikal. Pasien dengan VKC sering memiliki hipersensitivitas terhadap
serbuk sari dan debu rumah dan telah terbukti memiliki perbaikan pada tanda dan gejala dengan
imunoterapi spesifik alergen (ICIT) subkutan .32 Dalam penelitian ini, pengobatan oleh SCIT lebih efektif
dalam memperbaiki gejala klinis dan mengurangi serum IgE daripada pengobatan topikal karena ada
penurunan gejala yang lebih besar pada kelompok 1 imunoterapi (72%) dibandingkan kelompok
perlakuan medis (59%) (P, 0,05). Juga, terjadi penurunan yang signifikan dalam serum IgE total (P, 0,05)
pada kelompok 1 (62%) dibandingkan kelompok 2 (42%).

Bedah intervensi
Komplikasi kornea yang persisten seperti ulkus peradangan non-penyembuhan atau plak kornea
mungkin memerlukan perawatan bedah. Intervensi ini bisa berkisar dari menggores keratektomi
superfisial. Pada kasus langka papilla papilla refraktori yang tidak menanggapi pengobatan medis,
intervensi bedah seperti cryoablasi dapat digunakan. Terapi bersamaan dengan eksisi bedah untuk
mencegah kekambuhan meliputi aplikasi mitomycin-C, cangkok konjungtiva autologous, atau
transplantasi membran mukosa. Transplantasi membran amnion pada kasus papilla raksasa refraktori
telah terbukti membantu penyembuhan komplikasi kornea yang berhubungan dengan papilla raksasa
seperti epitheliopathy dan ulcers.

Komplikasi
Keratokonjungtivitis vernal parah paling sering merupakan penyakit yang membatasi diri; Namun, dalam
beberapa kasus komplikasi yang mengancam penglihatan bisa terjadi. Epitel kornea berfungsi sebagai
penghalang bagi patogen yang bersirkulasi, namun dapat menjadi rusak pada penyakit parah baik
karena trauma papilla tarsal atas dan rangkaian molekul inflamasi yang kompleks.34 Kombinasi trauma
berulang dan lingkungan inflamasi ini kemudian dapat menyebabkan ulkus perisai dan plak Ulkus perisai
biasanya terbentuk di sepertiga bagian atas kornea dan dapat menyebabkan komplikasi yang
mengancam penglihatan hingga 6% pasien.35 Mereka mulai sebagai erosi epitel tertekan yang menyatu
membentuk makroerosion yang kemudian berkembang menjadi ulkus perisai yang bisa menjadi self-
membatasi atau mengembangkan konsekuensi lebih lanjut seperti keratitis bakteri.36 Plak terbentuk
saat puing-puing radang menumpuk di dasar ulkus perisai. Mereka sangat resisten terhadap terapi
topikal dan mungkin memerlukan intervensi bedah.
Pasien dengan keratokonjungtSSivitis vernal lama juga dapat mengalami defisiensi sel induk limbal
akibat peradangan yang telah berlangsung lama. Prevalensi defisiensi sel induk limbal pada pasien
dengan VKC mungkin setinggi 1,2% dan terjadi pada pasien yang lebih tua dengan VKC. Pengobatan
dapat mencakup transplantasi membran amnion atau transplantasi sel induk allo-limbal.37 Komplikasi
yang umum terkait lainnya dari vernal keratoconjunctivitis meliputi keratoconus dan astigmatisme tidak
teratur karena sering menggosok mata pada populasi anak atopik38 dan glaukoma akibat steroid dari
penggunaan kortikosteroid topikal sering.

Prognosa
Prognosis untuk pasien VKC umumnya baik dan penyakit ini umumnya membatasi diri dengan
pengobatan yang tepat. Meskipun prognosis bagus secara keseluruhan, sampai 6% pasien akan
mengalami kehilangan penglihatan karena komplikasi yang terkait dengan VKC. Pada pasien yang diteliti,
lebih dari separuh akan terus mengalami gejala setelah 5 tahun dan adanya papilla raksasa bisa
mengindikasikan prognosis yang buruk
Penemuan masa depan
Kejadian penyakit alergi terus meningkat dan pendekatan terapeutik yang dipersonalisasi saat ini sedang
dipelajari. Perkembangan selanjutnya dalam sensitisasi alergi mungkin terbukti menjadi inovasi
pengobatan VKC berikutnya.

Kesimpulan
VKC adalah penyakit radang bilateral yang bisa menyebabkan kehilangan penglihatan. Meskipun sedikit
telah berubah dalam diagnosis VKC, yang sebagian besar bersifat klinis, berdasarkan gejala dan tanda
klinis, terapi yang lebih baru telah dikembangkan. Armamentarium terapi ini terus berkembang seiring
dengan meningkatnya penggunaan imunomodulator. Sayangnya, kasus VKC yang parah dan berlarut-
larut tetap merupakan tantangan untuk diobati. Dengan demikian, penelitian lanjutan diperlukan untuk
lebih memahami sifat kompleks VKC dan untuk mengembangkan terapi yang lebih efektif.
Penyingkapan
Penulis tidak melaporkan konflik kepentingan dalam karya ini.