REPORTE DE CONDICIONES SUBESTANDAR, ACTOS SUBESTANDAR E

INCIDENTES

Fecha: N°. de reporte: (Este campo lo diligencia Seguridad y

Salud en el Trabajo)
Centro de trabajo: Área:

1. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE REPORTA:

Nombre: Cedula:

Cargo: Extensión:

Correo electrónico para enviar respuesta del reporte:

ANTECEDENTES DEL REPORTE DE CONDICIONES SUBESTANDAR, ACTOS INSEGUROS, E

INCIDENTES
1. Se había presentado antes: SI NO

2. Se había reportado: SI NO

3. En qué fecha se reportó:

4. El reporte corresponde a: Condición subestándar Acto subestandar Incidente

Actos subestándar o actos inseguros: comportamientos que podrían dar paso a la ocurrencia de
un accidente o incidente.
Condiciones subestándar o condiciones inseguras: Toda circunstancia física que presente una
desviación de lo estándar o establecido y que facilite la ocurrencia de un accidente.
Incidente: Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relación con este, que tuvo el potencial de
ser un accidente, en el que hubo personas involucradas sin que sufrieran lesiones o se presentaran
daños a la propiedad y/o pérdida en los procesos.

DESCRIPCION

LIGADO A LA DIRECTRIZ(CES) N/A] Página 1 de 1 Formato no: FR 13 017 Rev.01/ 30.07.20013

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