Autorização dos Pais ou Responsáveis e Permissão para Receber Tratamento Médico

Atividade Data

Conferência dos Jovens 2018 10 a 13 de Fevereiro de 2018

Local

Estrada Vicinal do Lageabinho, 3080 - Chacara Flamboyant - Ibiuna

Ala Estaca

Jardim das Vertentes São Paulo Brasil

Participante Data de nascimento Telefone residencial

Nome do pai responsável do participante Telefone comercial

Endereço Cidade Estado

Informações Médicas O Participante:

( ) Tem dieta especial ( )Tem alergias ( ) Tem medicação regular ( ) Tem doença crônica ( ) Submeteu-se a cirurgia ou teve doença grave nos últimos doze meses
( ) Tem problemas físicos que causem limitações em algumas atividades ( ) Não recebeu vacina contra Febre Amarela

Em caso afirmativo, favor explicar. Se precisar de mais espaço, use o verso.

Dou permissão para que meu filho participe da atividade acima mencionada e autorizo os líderes adultos que a supervisionam a providenciarem tratamento médico
de emergência para qualqueracidente ou doença e a agirem em meu nome para autorizar os procedimentos médicos necessários. Esta autorização cobre a
atividade bem como a viagem de ida e volta.
Assinatura do Pai ou Responsável Data

Autorização dos Pais ou Responsáveis e Permissão para Receber Tratamento Médico

Atividade Data

Conferência dos Jovens 2018 10 a 13 de Fevereiro de 2018

Local

Estrada Vicinal do Lageabinho, 3080 - Chacara Flamboyant - Ibiuna

Ala Estaca

Jardim das Vertentes São Paulo Brasil

Participante Data de nascimento Telefone residencial

Nome do pai responsável do participante Telefone comercial

Endereço Cidade Estado

Informações Médicas O Participante:

( ) Tem dieta especial ( )Tem alergias ( ) Tem medicação regular ( ) Tem doença crônica ( ) Submeteu-se a cirurgia ou teve doença grave nos últimos doze meses
( ) Tem problemas físicos que causem limitações em algumas atividades ( ) Não recebeu vacina contra Febre Amarela

Em caso afirmativo, favor explicar. Se precisar de mais espaço, use o verso.

Dou permissão para que meu filho participe da atividade acima mencionada e autorizo os líderes adultos que a supervisionam a providenciarem tratamento médico
de emergência para qualqueracidente ou doença e a agirem em meu nome para autorizar os procedimentos médicos necessários. Esta autorização cobre a
atividade bem como a viagem de ida e volta.
Assinatura do Pai ou Responsável Data