ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

H DENGAN PEMENUHAN
KEBUTUHAN CAIRAN, ELEKTROLIT DAN ASAM BASA DI RUANG
PERAWATAN ASSAFII RUMAH SAKIT IBNU SINA MAKASSAR

DISUSUN OLEH :
KELOMPOK IIIB
1. EKAWATI (17.04.058)
2. HARDIYANTI RUSLAN (17.04.063)
3. JUMRAH (17.04.068)
4. NURAENI (17.04.079)
5. NURUL MUSFIRAH (17.04.099)
6. MARWA HUNUSALELA (17.04.072)
7. MUHAMMAD HIDAYAT (17.04.074)

CI INSTITUSI CI LAHAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG MAKASSAR

PRODI NERS
2017/2018
 ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN PEMENUHAN
KEBUTUHAN
CAIRAN, ELEKTROLIT DAN ASAM BASA

HARI/TANGGAL : 05 Maret 2018

JAM : 13.00
PENGKAJI : Kelompok IIIB
RUANG : Assafii

A. IDENTITAS
1. KLIEN
a. Nama : Ny. H
b. Jenis kelamin :P
c. Umur : 65th
d. Agama : Islam
e. Status pernikahan : Janda
f. Pekerjaan : Tidak bekerja
g. Pendidikan terakhir : Tamat SD/Sederajat
h. Alamat : Jl. Nengret No. 21
i. No. RM :
j. Diagnostik medis : Ca. Thyroid
2. PENANGGUNG JAWAB
a. Nama : Fitriyani
b. Umur : 31th
c. Pendidikan : SMA/Sederajat
d. Pekerjaan : Petani
e. Alamat : Jl. Nengret No. 27
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN
Klien mengeluh nyeri pada bagian pinggang sejak 3 hari yang lalu
sebelum masuk rumah sakit, nyeri yang dirasakan nyeri berdenyut
 dengan skala nyeri 5 (0-10). Nyeri bertambah ketika klien menggerakkan
pinggangnya. Klien mengatakan pernah dirawat sebelumnya 2 bulan
yang lalu dengan keluhan yang sama. Klien mengatakan pernah dirawat
dengan diagnose Ca. thyroid kurang lebih 5 tahun yang lalu.
2. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Genogram

? ? ? ? ? ? ? ?

55 65

36 24 34 18

Ket :
 : Laki-laki ‫ ـــــ‬: Garis pernikahan
 : Perempuan ? : Umur tdk diketahui
 : Meninggal - - - : Satu rumah
 : Klien | : Garis keturunan

Generasi I : Kakek dan nenek klien telah meninggal dan penyebab

tidak diketahui
Generasi II : Ayah dan ibu dari Ny. H, meninggal karena faktor usia
Generasi III : Saudara-saudara pasien tidak ada yang menderita
penyakit, namun klien menderita penyakit dan di rawat
di rumah sakit ibnu siana makassar
3. PENGKAJIAN BIOLOGIS
a. RASA AMAN DAN NYAMAN
Sebelum sakit : Klien mengatakan pernah mengalami nyeri pada
bagian lehernya. Dan pernah dirawat di rumah sakit
akibat nyeri pada leher kurang lebih 5 tahun yang
 lalu. Dan 2 bulan yang lalu klien mengeluh nyeri
pinggang.
Selama sakit : Klien mengatakan nyeri pada bagian pinggang, nyeri
yang dirasakan nyeri berdenyut dengan skala 5 (0-
10) nyeri akan bertambah ketika klien
menggerakkan pinggangnya.
b. AKTIFITAS ISTIRAHAT – TIDUR
1) AKTIFITAS
Sebelum sakit : Klien mengatakan tidak pernah berolah raga dan
hanya melakukan aktifitas sehari-hari dirumah.
Selama sakit : Selama sakit klien enggan bergerak karena nyeri
yang dirasakan dibagian pinggang.
2) ISTIRAHAT
Sebelum sakit : Klien mengatakan beristirahat dirumah dengan
menonton TV.
Selama sakit : Klien hanya berbaring di tempat tidur.
3) TIDUR
Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan tidak ada gangguan
dalam tidur.
Selama sakit : Klien mengatakan tidak enak tidur, dikarenakan
nyeri yang dirasakan.
4) CAIRAN
Sebelum sakit : Klien megatakan biasanya minum air putih 5
gelas per hari.
Selama sakit : Selama sakit klien jarang minum air putih,
sehingga kebutuhan cairan dibantu dengan
pemberian cairan RL 20tts/menit melalui
intravena.
5) NUTRISI
Sebelum sakit : Kleuarga klien mengatakan sebelum sakit klien
jarang makan.
 Sesudah sakit : Selama sakit nampak makan hanya 1 atau 2
sendok. 1 porsi tidak pernah dihabiskan.
Sehingga pemenuhan nutrisi dibantu dengan
pemberian obat Curcuma 1 tablet per olral.
6) ELIMINASI URIN DAN FECES
Sebelum sakit : Klien mengatakan tidak BAB selama 1 minggu.
BAK 2-3x/hari dengan warna kuning dan
berbau khas.
Selama sakit : Klien mengatakan BAB dengan warna hitam
kemarin siang dengan konsistensi padat dan
berbau khas. Terpasang kateter untuk membantu
BAK dengan jumlah 600mL.
7) PERNAPASAN
Sebelum sakit : Klien mengatakan tidak mengalami kesulitan
dalam bernapas, tidak mengalami sesak. Tidak
pernah dirawat dengan gangguan pernapasan,
tidak ada riwayat gangguan pernapasan, dan
tidak menggunakan obat-obatan untuk
melancarkan pernapasan.
Selama sakit : Klien mengeluh sesak, sehingga pasien dibantu
dengan pemberian oksigen via nasal kanul
3L/menit..
8) KARDIOVASKULAR
Sebelum sakit : Klien mengatakan cepat lelah sebelum masuk
rumah sakit. Klien mengatakan tidak ada keluhan
nyeri dada. Klien tidak mengkonsumsi obat
kardiovaskuler.
Selama sakit : Selama sakit walaupun klien berbaring di tempat
tidur klien merasa cepat lelah, tidak ada keluhan
nyeri dada, pasien tidak menggunakan alat pacu
 jantung, klien tidak mendapatkan obat untuk
mengatasi gangguan kardiovaskuler.
9) PERSONAL HYGIENE
Sebelum sakit : Klien mandi 2x sehari, mencuci rambutnya 2x
dalam dalam seminggu.
Selama sakit : Klien hanya membersihkan badan dengan
menggunakan lap basah atau tissue basah, selama
sakit klien tidak perna mencuci rambutnya,
personal hygiene dibantu oleh anaknya.
10) SEX
Status pernikahan klien yaitu janda dengan 4 orang anak, 3
anak laki-laki dan 1 anak perempuan.
11) PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
a) Psikososial
Klien mengatakan cepat-cepat ingin pulang. Sebagian
besar informasi yang didapatkan dari anak pasien. Klien
mengatakan selama dirawat kekuatan yang dimiliki adalah
anak-anak klien yang selalu setia menemani klien,
kelemahan yang dialami pasien yaitu kelemahan yang
dialaminya akibat penyakit yang diderita.
b) Hubungan sosial
Klien mengatakan lebih dekat dengan anak
perempuannya. Yang pasien percayai saat ini adalah anak
dan keluarganya
c) Spiritual
Keluarga klien mengatakan terganggu ibadanhnya
dikarenakan keterbatasan ruang gerak pada daerah
punggungnya.
C. PEMERIKSAAN FISIK \
1. KEADAAN UMUM
a. Keadaaan Umum : Apatis
 b. Tanda-tanda vital
TD : 110/70 mmHg
S : 36,5ºC
N : 62 x/mnt
P : 24 x/mt
c. Pertumbuhan fisik:
TB : 160 cm
BB : 46 kg
d. Keadaan kulit nampak kurang bersih, warna kulit agak gelap dan
kemerahan dibeberapa bagian, kulit teraba dingin, turgor kulit
kurang baik, nampak warna merah melingkar pada tangan kanan dan
kiri.
2. PEMERIKSAAN CEPALA CAUDAL
a. Kepala
1) Bentuk normocephalic, tidak ada benjolan dikepala, tidak ada
nyeri. Kepala nampak kurang bersih dan beruban, nampak tidak
adanya ketombe.
2) Mata : Bentuk simetris, nampak sedikit kotor, refleks pupil
mengecil ketika berikan cahaya, sklera berwarna putih,
konjungtiva nampak anemis. Penglihatan klien kurang baik.
3) Telinga : Bentuk simeris, terdapat secret ditelinga, fungsi
pendengaran kurang baik, tidak ada nyeri.
4) Hidung : Hidung simetris, ada secret, tidak ada nyeri.
5) Mulut : Klien mengucapkan kata-kata yang tidak jelas, mukosa
mulut nampak kering, bibir nampak kering, tidak terdengar
suara parau maupun adanya dahak.
b. Leher
Bentuk leher simetris kiri dan kanan, teraba vena jugularis
dengan pemeriksaan dua jari, teraba adanya pembesaran kelenjar
limfe dan thyroid.
c. Dada dan abdomen
 1) Dada
Bentuk dada simetris kiri dan kanan, tidak ada suara napas
tambahan, klien nampak bernapas menggunakan otot bantu
pernapasan, klien nampak bernapas pendek dan cepat. Ictus
cordis nampak dan teraba di ICS 5.
2) Abdomen
Tufgor kulit abdomen kurang baik, tidak ada nyeri tekan
pada bagian dinding abdomen, peristaltic usus terdengar halus
dan jarang,
d. Genitalia, Anus Dan Rektum
Nampak terpasang kateter untuk membantu pasien BAK. Urin
bag terisi sebanyak 1600 mL.
e. Ekstremitas
Pasien dapat menggerakkan anggota tubuhnya walaupun tidak
terlalu aktif karena adanya keterbatasan rentang gerak.
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Radiologi (06/02/2018)
a. Aligment : Normal , tidak nampak listhesis
b. Curve : Melurus
c. Corpus vertebra : Tampak lesi patologik pada CV hampir semua
level Cervicothoracalumbosacral, CS ilium bilateral, caput humeri
kanan, clavicula kanan
d. Herniasi disc : Tampak jelas
e. Facet joint : Normal
f. Degenerative endplate : Tampak
g. Spinal cord : Tampak tertekan pada level T9 – T10
h. Conus medullaris : Setinggi L1
i. Soft tissue : Soft tissue mass pada level T9 – T10 ukuran
61,8 x 40,4 mm dan level L5 – S1 ukuran 58,3 x 41,5 mm
j. Myelography : Stenosis canalis spinalis level T9 – T10
k. Tampak lesi patologik pada thyroid kiri
 Kesan :
1) Lesi patologik thyroid sinistra suspek maligna
2) Tumor metastasis tulang meliputi columna vetebralis hampir
semua level, disertai soft tissue mass paravetebra T9 – T10 dan
L5 – S1, od ilium bilateral, caput humeri dextra dan clavicula
dextra
3) Stenosis canalis spinalis level T9 – T10
2. Laboraturium (07/03/2018)
a. Hb : 5,8 gr/dL
b. Leukosit : 11,0x103/uI
c. Trombosit : 77x103/uI
Kesan :
1) Anemia dismorfik suspek kausa penyakit kronik DD/defisiensi
Fe disertai leukosit dengan tanda-tanda infeksi
2) Trombositopenia
E. TERAPI YANG DIBERIKAN
1. Terpasang cairan RL 20 tpm
2. Ranitidine 50 mg/8 jam/IV
3. Katerolak 1 gr/8 jam/IV
4. Cefrionx 1 gr/12 jam/IV
5. Metronidasol 100ml/IV
 ANALISA DATA

No. DATA MASALAH

1. DS :
- Klien mengatakan BAK berwarna
hitam kemarin siang dengan
konsistensi padat.
DO :
- Turgor kulit kurang baik
- Mukosa mulut nampak kering
- Konjungtiva nampak anemis Kekuranag Volume Cairan b.d
- Hasil LAB : Kehilangan Volume Aktif
*Hb : 5.8 gr/dL
*Trombositopenia
- TTV
TD : 110/70 mmHg
S : 36,5ºC
N : 62 x/mnt
P : 24 x/mt
2. DS :
- Klien mengatakan nyeri pada daerah
pinggang.
DO :
- Klien Nampak meringis kesakitan
Nyeri Akut b.d Penekanan
- Pengkajian Nyeri
akibat massa di L5 – S1
P : Massa pada L5-S1
Q : Nyeri berdenyut
R : Pinggang kanan
S : 5 (0-10)
T : Terus-menerus
3. DS :
- Klien mengatakan sesak napas
DO :
Pola napas Tidak Efektif b.d
- Pernapasan 24x/mnt
Kelelahan
- Klien nampak bernapas menggunakan
otot bantu pernapasan
- Napas pendek pada klien
DS :
- Keluarga klien mengatakan klien Ketidakseimbangan Nutrisi :
jarang makan sebelum sakit dan Kurang Dari Kebutuhan
selama sakit klien tidak pernah makan Tubuh b.d Tidak Mampu
- Anak klien mengatakan tidak ada Mengingesti Makanan
penurunan BB yang signifikan
DO :
- Klien nampak tidak pernah makan
selama dirawat
- Klien nampak pucat
DS :
- Klien mengatakan merasa cepat lelah
sebelum mapuan selama sakit
- Klien mengatakan sesak
Intoleran Aktivitas b.d
DO :
Kelemahan Umum
- Klien nampak berbaring di tempat
tidur
- TD : 110/70 mmHg
- N : 62 x/mnt
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama/Umur : Ny. H
Umur : 65 Tahun
No.RM :
Ruang : Assafii

HARI/ DIAGNOSA TUJUAN/HASIL YANG DI

NO. INTERVENSI
TANGGAL KEPERAWATAN HARAPKAN
1. Senin Domain 2 : Domain II : Kesehatan Fisiologis Domain 2 : Fisiologis : Kompleks
05/03/2018 Nutrisi Kelas G : Cairan dan Elektrolit Kelas N : Manajemen Perfusi
Kelas 5 : (0601) Keseimbangan Cairan : Jaringan
Hidrasi Setelah dilakukan tindakan (4120) Manajemen Cairan :
Kode : keperawatan selama 2x8 jam 1. Pantau status hidrasi (misalnya
(00027) Kekurangan Volume diharapakan volume cairan keadekuatan nadi, tekanan darah,
Cairan b.d kehilangan volume terpenuhi dengan kriteria : dan membrane mukosa lembab)
cairan aktif 1. 060101 Tekanan darah dalam 2. Pantau respon pasien terhadap
batas normal terapi elektrolit yang di tentukan
DS : 2. 060107 Keseimbangan intake 3. Pantau tanda-tanda vital
- Klien mengatakan BAK dan output dalam 24 jam 4. Pantau status nutrisi
berwarna hitam kemarin 3. 060109 Berat badan stabil 5. Konsultasi dengan dokter jika
siang dengan konsistensi 4. 060119 HB dalam batas normal tanda dan gejala volume cairan
padat. berlebih terus atau memburuk
DO : 6. Mengatur ketersediaan produk
- Turgor kulit kurang baik darah untuk transfusi
- Mukosa mulut nampak 7. Siapkan pemberian produk darah
kering (misalnya cek darah dengan
- Konjungtiva nampak identifikasi pasien dan siapkan
anemis penyiapan infus)
- Hasil LAB :
*Hb : 5.8 gr/dL
*Trombositopenia
- TTV
TD : 110/70 mmHg
S : 36,5ºC
N : 62 x/mnt
P : 24 x/mt
2. Senin Domain 12 : Domain IV : Pengetahuan Domain 1 : Fisiologis; Dasar
05/03/2018 Kenyamanan Kesehatan dan Kelas E : Promosi Kenyamanan
Kelas 1 : Perilaku Fisik
Kenyamanan Fisik Kelas Q : Perilaku Kesehatan (1400) Manajemen Nyeri :
Kode : (1605) Kontrol Nyeri : 1. Kaji tingkat nyeri,meliputi :
(00132) Nyeri Akut b.d Setelah dilakukan tindakan lokasi, karakteristik, dan onset,
Penekanan Akibat Massa Di keperawatan selama 2x8 jam, durasi, frekuensi, kualitas,
L5 – S1 diharapakan nyeri berkurang intensitas/beratnya nyeri, faktor-
dengan kriteria: faktor presipitasi.
DS : 1. 160501 Mengenal faktor 2. Amati isyarat ketidaknyamanan
- Klien mengatakan nyeri penyebab nonverbal, terutama pada mereka
pada daerah pinggang. 2. 160502 Mengenal reaksi yang tidak dapat berkomunikasi
DO : serangan nyeri secara efektif
- Klien Nampak meringis 3. 1605009 Mengenali gejala nyeri 3. Gunakan strategi komunikasi
kesakitan 4. 1605011 Melaporkan nyeri terapeutik untuk mengetahui
- Pengkajian Nyeri terkontrol pengalaman nyeri dan sampaikan
P : Massa pada L5-S1 tanggapan pasien terhadap rasa
Q : Nyeri berdenyut sakit
R : Pinggang kanan 4. Kontrol faktor-faktor lingkungan
S : 5 (0-10) yang dapat mempengaruhi respon
T : Terus-menerus pasien terhadap ketidak
nyamanan.
5. Berikan informasi tentang nyeri
6. Ajarkan teknik relaksasi
7. Turunkan dan hilangkan faktor
yang dapat meningkatkan nyeri
8. Tentukan dampak pengalaman
rasa sakit terhadap kualitas hidup
(misalnya tidur, nafsu makan,
aktivitas, suasana hati, kinerja
pekerjaan dan tanggung jawab
peran)
9. Kolaborasi dengan tim medis
lainnya dalam pemberian obat
analgetik

Domain 2 : Fisiologis : Kompleks

Kelas H : Manajemen Obat
 (2380) Manajemen Pengobatan :
1. Pantau pasien untuk efek
pengobatan obat
2. Pantau untuk efek samping dari
obat
3. Pantau tanda dan gejala toksisitas
obat
2 Senin Domain 4 : Domain II : Kesehatan Fisiologis Domain 2 : Fisiologis : Kompleks
05/03/2018 Aktivitas/Istirahat Kelas E : Kardiopulmonal Kelas K : Manajemen Pernapasan
Kelas 4 : (0415) Status Respirasi : (3320) Terapi Oksigen :
Respon Kardiopulmonal Setelah dilakukan tindakan 1. Pertahankan jalan nafas
Kode : keperawatan selama 2x8 jam, 2. Periksa secara berkala perangkat
(00032) Pola Napas Tidak diharapakan gangguan pola nafas oksigen untuk memastikan
Efektif b.d Kelelahan teratasi dengan kriteria: konsetrasi yang ditentukan sudah
DS : 1. 041514 Sesak nafas berkurang tepat
- Klien mengatakan sesak atau hilang 3. Pantau efektivitas terapi oksigen
napas 2. 041532 Jalan nafas paten 4. Pantau peralatan oksigen untuk
DO : 3. 041510 Tidak ada penggunaan memastikan tidak mengganggu
- Pernapasan 24x/mnt otot bantu nafas usaha pasien untuk bernafas
- Klien nampak bernapas 5. Pantau kecemasan pasien terkait
menggunakan otot bantu kebutuhan terapi oksigen
pernapasan 6. Mengisntruksikan pasien dan
Napas pendek pada klien keluarga tentang penggunaan
oksigen dirumah

Domain 2 : Fisiologis : Kompleks

Kelas K : Manajemen Pernapasan
(3350) Monitor Pernapasan :
1. Pantau pola nafas termasuk
tingkat, ritme, kedalaman, usaha
pernafasan pasien
3. Perhatikan gerakan dada,
kesimetrisan dada, dan
penggunaan otot bantu nafas
4. Pantau adanya suara pernafasan,
seperti berkokok atau
mendengkur
4. Senin Domain 2 : Domain II : Kesehatan Fisiologis Domain 1 : Fisiologis : Dasar
05/03/2018 Nutrisi Kelas K : Pencernaan & Nutrisi Kelas D : Dukungan Nutrisi
Kelas 4 : (1004) Status Nutrisi : (1160) Monitor Nutrisi :
Ingesti Setelah dilakukan tindakan 1. Mengidentifikasi perubahan berat
Kode : keperawatan selama 2x8 jam badan
(00002) Ketidakseimbangan diharapakan nutrisi pasien dapat 2. Pantau turgor kulit dan mobilitas
Nutrisi : Kurang Dari terpenuhi dengan kriteria : 3. Mengidentifikasi kelainan dalam
Kebutuhan Tubuh b.d Tidak 1. 100401 Terpenuhinya asupan eliminasi usus (misalnya diare,
Mampu Mengingesti gizi dan makanan darah, lender, dan eliminasi yang
Makanan 2. 100405 Tidak ada penurunan tidak teratur)
berat badan 4. Mengidentifikasi perubahan
DS : 3. 100411 Tidak ada tanda-tanda terbaru dalam nafsu makan dan
- Keluarga klien hidrasi aktivitas
mengatakan klien jarang
makan sebelum sakit dan Domain 1 : Fisiologis : Dasar
selama sakit klien tidak Kelas D : Dukungan Nutrisi
pernah makan (1120) Terapi Nutrisi :
- Anak klien mengatakan 1. Monitor makanan/cairan yang
tidak ada penurunan BB masuk dan hitung asupan kalori
 yang signifikan setiap hari
DO : 2. Berkolaborasi dengan ahli diet,
- Klien nampak tidak jumlah kalori dan jenis nutrisi
pernah makan selama yang dibutuhkan untuk memenuhi
dirawat kebutuhan gizi
- Klien nampak pucat 3. Pilih suplemen gizi yang tepat
5. Senin Domain 4 : Domain 1 : Kesehatan Fungsional Domain 1 : Fisiologis : Dasar
05/03/2018 Aktivitas/Istirahat Kelas A : Pemeliharaan Energi Kelas A : Manajemen Aktivitas
Kelas 4 : Tingkat Kelelahan (0007) : & Latihan
Respon Kardiopulmonal Setelah dilakukan tindakan (0180) Manajemen Energi :
Kode : keperawatan selama 2x8 jam 1. Pantau asupan gizi untuk
(00092) Intoleran Aktivitas diharapakan tingkat kelelahan dapat memastikan sumber energy yang
b.d Kelemahan Umum teratasi dengan kriteria : memadai
1. 000701 Kelelahan sedang 2. Pantau respon kardiorespirasi
DS : 2. 000719 Kualitas istirahat terhadap aktivitas (misalnya
- Klien mengatakan dengan gangguan yang ringan takikardia, dispnea, distritmia,
merasa cepat lelah 3. 000720 Kualitas tidur dengan diaphoresis, pucat, tekanan
sebelum mapun selama gangguan yang ringan hemodinamik, dan tingkat
sakit pernapasan)
DO : 3. Anjurkan pasien untuk
- KU nampak lemah memahami prinsip menjaga
- Klien nampak berbaring energi (mis. bedrest)
di tempat tidur 4. Kurangi stimulus lingkungan
- TD : 110/70 mmHg (mis. Kurangi pengunjung,
- N : 62 x/mnt kurangi suara bising, dan cahaya
lampu) untuk memfasilitasi
relaksasi
5. Anjurkan klien untuk istirahat
bila terjadi kelelahan dan
kelemahan, anjurkan klien untuk
melakukan aktivitas semampunya
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

HARI /
DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
TANGGAL
Senin, Nyeri Akut b.d S :
05/03/2018 Penekanan - Klien mengatakan masih
09.00 akibat massa di Injeksi : nyeri pada bagian
L5 – S1 *Cefotaxime 1gr/IV pinggang
*Ranitidine 1gr/IV O :
*Ketorolac 1gr/IV - Klien Nampak meringis
*Dexametason 1gr/IV - Klien Nampak
melindungi bagian yang
09.30 *Mengganti linen nyeri
*Member posisi yang - Pengkajian Nyeri
nyaman P : Penekanan akibat
massa di L5-S1
12.30 Q : Nyeri seperti
berdenyut
R : Pinggang
S : 5 (0-10)
T : Terus menerus
A : Masalah teratasi
sebagian
P :
- Periksa TTV pasien
- Berikan posisi yang
nyaman
- Ajarkan dan anjurkan
klien untuk
menggunakan tindakan
 nonfarmakologis (mis.
teknik relaksasi,
emonton TV, berbincang
dengan pengunjung)
untuk mengurangi nyeri
- Kolaborasi dengan
dokter untuk pemberian
obat analgetik
Senin, Pola napas S :
05/03/2018 Tidak Efektif - Klien mengatakan masih
12.00 b.d Kelelahan Pemeriksaan TTV : merasa sesak
TD : 100/80 mmHg O :
N : 84x/mnt - Pasien nampak bernapas
S : 36,7ºC cepat
P : 28x/mnt - Nampak bernapas
menggunakan otot bantu
13.27 Memberikan posisi pernapasan
semi fowler A : Masalah belum teratasi
P :
- Pertahankan jalan napas
- Pantau pola nafas
termasuk tingkat, ritme,
kedalaman, usaha
pernafasan pasien
- Perhatikan gerakan
dada, kesimetrisan dada,
dan penggunaan otot
bantu nafas
Selasa, Kekurangan S :
06/03/2018 Volume Cairan - Keluarga klien
 09.10 b.d Kehilangan Injeksi : mengatakan sudah
Volume Aktif *Cefotaxime 1gr/IV mengerti tentang
*Ranitidine 1gr/IV tindakan transfuse yang
*Ketorolac 1gr/IV akan dilakukan
*Dexametason 1gr/IV O :
- Tanda-tanda vital klien
09.30 Menjelaskan transfuse dalam keadaan normal
yang akan dilakukan - Tampak terpasang selang
transfusi pada tangan
11.00 *Aff infuse A : Masalah teratasi
*Pemasangan ulang sebagian
infuse di tempat lain P :
- Konsultasikan dengan
12.00 Pemeriksaan TTV : dokter apabila tanda dan
TD : 100/60 mmHg gejala memburuk
N : 80 x/mnt - Mengatur ketersedian
S : 36,0ºC produk darah untuk
P : 24x/mnt transfusi
- Siapkan pemberian
produk darah (mis.
identifikasi nama, No.
RM, dan jenis darah)
Selasa, Ketidakseimba S :
06/03/2018 ngan Nutrisi : - Klien mengatakan sudah
13.00 Kurang Dari PO Via oral Curcuma meminum obat yang
Kebutuhan 1 tab dianjurkan
Tubuh b.d - Klien mengatakan sudah
13.20 Tidak Mampu Drips Nefrosteril mulai makan sedikit
Mengingesti demi sedikit
16.00 Makanan Pengambialn sampel O :
 darah - Klien nampak makan 3
sampai 5 sendok,
17.00 Injeksi : walaupun porsi tidak
*Dexametason 1gr/IV dihabiskan
*Ketorolac 1gr/IV A : Masalah teratasi
sebagian
P :
- Monitor makanan/cairan
yang masuk dan hitung
asupan kalori setiap hari
- Mengidentifikasi
perubahan terbaru dalam
nafsu makan dan
aktivitas
- Pilih suplemen gizi yang
tepat
Selasa, Pola Napas S :
06/03/2018 Tidak Efektif - Klien mengatakn sudah
17.30 b.d Kelelahan Pemeriksaan TTV : nyaman bernapas setelah
TD : 100/80 mmHg di pasangkan oksigen
N : 86 x/mnt O :
S : 36,8ºC - Nampak terpasang
P : 24x/mnt oksigen via nasal canule
3L/mnt
19.24 Berikan posisi - Klien nampak bernapas
semifowler cuping hidung
A : Masalah teratasi
19.27 Pemberian oksigen via sebagian
nasal canule 3L/mnt P :

- Pertahankan jalan nafas

 Injeksi via IV : - Periksa secara berkala
21.00 *Ceftriaxone 1gr perangkat oksigen untuk
*Ranitidine 1gr memastikan konsetrasi
yang ditentukan sudah
tepat
- Pantau efektivitas terapi
oksigen
- Pantau peralatan oksigen
untuk memastikan tidak
mengganggu usaha
pasien untuk bernafas
Rabu, Ketidakseimba S :
07/03/2018 ngan Nutrisi : - Klien mengatakan sudah
09.00 Kurang Dari Injeksi via IV : meminum obat yang
Kebutuhan *Ceftriaxone 1gr dianjurkan
Tubuh b.d *Ranitidine 50 mg - Klien mengatakan sudah
Tidak Mampu *Ketorolac 30 mg mulai makan sedikit
Mengingesti demi sedikit
12.00 Makanan Pemeriksaan TTV : O :
TD : 100/70 - Klien nampak makan 3
mmHg sampai 5 sendok,
N : 78 x/m walaupun porsi tidak
S : 36,5ºC dihabiskan
P : 20 x/m A : Masalah teratasi
sebagian
13.00 Pemberian Obat : P :
*Kantoprozol - Monitor makanan/cairan
60mg/IV yang masuk dan hitung
*Curcuma Tab/oral asupan kalori setiap hari
*Nefrosteril - Mengidentifikasi
 250mL/IV perubahan terbaru dalam
nafsu makan dan
aktivitas
- Pilih suplemen gizi yang
tepat
Rabu, Kekurangan S :
07/03/2018 Volume Cairan - Klien mengatakan masih
15.00 b.d Kehilangan Bilas NaCl 0,9% merasa tidak nyaman
Volume Aktif setelah dilakukan
16.00 Injeksi : transfusi
*Dipenhidramin 1g/IV O :
- TTV Abnormal
16.20 Transfusi PRC 2 bag - Tidak ada keluhan tanda-
tanda alergi setalah
18.00 Pemeriksaan TTV : dilakukanya transfusi
TD : 100/70 A : Masalah teratasi
mmHg sebagian
N : 78 x/m P :
S : 36,5ºC - Pantau status hidrasi
P : 20 x/m - Pantau TTV
18.30 - Siapkan pemberian
Pemberian posisi produk darah
nyaman - Konsultasi dengan
dokter jika tanda dan
gejala volume cairan
memburuk
Rabu, Intoleran S :
Aktivitas b.d
07/03/2018 - Klien mengatakan masil
Kelemahan
18.30 Umum - Memberikan posisi lelah
nyaman, O :
 lingkungan yang - KU nampak lemah
tenang, kurangi - Klien nampak berbaring
suara bising. di tempat tidur
- Menganjurkan A : Masalah belum teratasi
istirahat jika P :
mengalami - Pantau TTV terhadap
kelelahan dan aktivitas
kelemahan, - Pantau asupan gizi
lakukan aktivitas - Kurangi stimulus
semampunya lingkungan
- Berikan posisi nyaman