ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GASTRITIS

PENGKAJIAN

A. Pengkajian
a. Anamnese
Selama mengumpulkan riwayat, perawat menanyakan tentang:
1. Adakah pasien mengalami nyeri ulu hati, tidak dapat makan, mual atau muntah.
2. Apakah gejala terjadi pada waktu kapan saja, sebelum atau sesudah makan, setelah mencerna
makanan pedas atau mengiritasi, atau setelah mencerna obat tertentu atau alkohol?
3. Apakah gejala berhubungan dengan cemas, alergi, stres, makan atau minum terlalu banyak, atau
makan terlalu cepat?
4. Bagaiman gejala hilang?
5. Adakah riwayat penyakit lambung sebelumnya atau pembedahan lambung.
6. Riwayat diet ditambah jenis diet yang baru dimakan selama 72 jam, akan membantu. Riwayat
lengkap sangat penting dalam membantu perawat untuk mengidentifikasi apakah kelebihan diet atau
diet sembrono yang diketahui.
7. Apakah orang lain pada lingkungan pasien mempunyai gejala serupa, apakah pasien
memuntahkan darah, dan apakah elemen penyebab yang diketahui telah tertelan.
b. Pemeriksaan fisik:
Tanda yang diketahui selama pemeriksaan fisik mencakup:
1. Nyeri tekan abdomen,
2. perubahan turgor kulit
3. membran mukosa kering

1. Aktivitas / istirahat.

Gejala : Kelemahan / kelelahan.

Tanda : Takhikardi, takipnoe, ( hiperventilasi ).

2. Sirkulasi.

Gejala : • Hipotensi.

• Takhikardi. Disritmia.

• Kelemahan nadi / perifer

• Pengisian kapiler lambat.

• Warna kulit pucat, sianosis.

• Kelembaban kulit, berkeringat.

3. Integritas Ego.

Gejala : • Faktor stress akut / psikologi.

• Perasaan tidak berdaya.

 Tanda : • Tanda ansietas, misalnya ; pucat, gelisah, berkeringat.

• Perhatian menyempit.

4. Eliminasi.

Gejala : • Perubahan pola defekasi / karakteristik feces.

Tanda : • Nyeri tekan abdomen.

• Distensi abdomen. Peningkatan bunyi usus.

• Karakteristik feses ; diare dan konstipasi.

5. Makanan / Cairan

Gejala : • Anorexia, mual, dan muntah, cegukan.

• Tidak toleran terhadap makanan.

Tanda : • Muntah, membran mukosa kering, turgor kulit menurun.

6. Neorosensori

Gejala : • Pusing, sakit kepala, terasa berdengung.

• Status mental, tingkat kesadaran terganggu, cenderung mengantuk, disorientasi,

bingung.

7. Nyeri / Kenyamanan

Gejala : • Nyeri digambarkan tajam, dangkal, rasa terbakar, perih

• Rasa ketidaknyamanan / distres samar-samar setelah banyak makan & hilang

setelah minum obat antasida.

• Nyeri epigastrium kiri menyebar ketengah dan menjalar tembus kepinggang 1-2

jam setelah makan ( ulkus peptik ).

• Nyeri epigastrium kanan 4 jam setelah makan dan hilang setelah diberi antasida

( ulkus doudenum ).

• Faktor pencetus, makanan, rokok, alkohol penggunaan obat tertentu.

• Stress psikologis.

8. Keamanan
Gejala : Alergi terhadap obat.
Tanda : Peningkatan suhu.
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN TIMBUL.
1. Nyeri (akut) berhubungan dengan inflamasi mukosa lambung.
Tujuan : Nyeri hilang (terkontrol) dan kebutuhan rasa nyaman terpenuhi.
KH : - Nyeri klien berkurang atau hilang.
 - Skala nyeri 0.
- Klien dapat relaks.
- Keadaan umum klien baik.
• Intervensi
1. Observasi TTV.
2. Kaji skala nyeri klien.
3. Atur posisi yang nyaman bagi klien.
4. Ajarkan teknik distraksi dan reklasasi.
5. Kolaborasi dalam pemberian analgetik.
• Rasionalisasi.
1. Mengetahui perkembangan klien.
2. Mengetahui perkembangan nyeri klien.
3. Posisi yang tepat dan dirasa nyaman oleh klien dapat mengurangi resiko klien terhadap
nyeri.
4. Dapat membuat klien jadi lebih baik dan melupakan nyeri.
5. Analgetik dapat memblok reseptor nyeri pada susunan saraf pusat.
2. Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak
adekuat.
Tujuan : Pemenuhan nutrisi klien dapat teratasi dan BB klien dapat dipertahankan.
KH : - Nafsu makan klien membaik.
- BB klien menunjukkan peningkatan.
• Intervensi
1. Anjurkan istirahat sebelum makan.
2. Dorong tirah baring dan pembatasan aktivitas selama fase akut.
3. Anjurkan makan sedikit demi sedikit tapi sering.
4. Hindari makanan yang menimbulkan gas.
5. Beri makanan selagi hangat.
6. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diet.
• Rasionalisasi
1. Menenangkan peristaltik dan meningkatkan energi untuk makan.
2. Menurunkan kebutuhan metabolik untuk mencegah penurunan kalori dan simpanan
energi.
3. Menghindari terjadinya mual karena pengisian lanbung secara tiba-tiba.
4. Dapat mempengaruhi nafsu makan atau pencernaan dan membatasi masukan nutrisi.
5. Dapat membangkitkan nafsu makan.
6. Diet yang sesuai dapat mempercepat penyembuhan
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik.
Tujuan : Klien dapat beraktivitas.
KH : - Klien dapat beraktivitas tanpa bantuan,
- Skala aktivitas 0-1
• Intervensi
1. Observasi sejauh mana klien dapat melakukan aktivitas.
2. Berikan lingkungan yang tenang.
3. Berikan bantuan dalam aktivitas.
4. Jelaskan pentingnya beraktivitas bagi klien.
• Rasionalisasi
1. Mengetahui aktivitas yang dapat dilakukan klien.
2. Menigkatkan istirahat klien.
3. Membantu bila perlu, harga diri ditingkatkan bila klien melakukan sesuatu sendiri.
4. Klien tahu pentingnya beraktivitas.
4. Ganguan pola istirahat dan tidur berhubungan dengan sakit kepala dan pusing.
Tujuan : Kebutuhan istirahat dan tidur klien tidak terganggu.
KH : - Klien dapat istirahat dan tidur secara normal atau biasa.
- Klien merasa lebih sehat.
- Klien tidak kelihatan lesu.
• Intervensi
1. Kaji pola istirahat dan tidur klien.
2. Ciptakan lingkungan tenang.
• Rasionalisasi
1. Memberi informasi untuk intervensi berikutnya.
2. Mempercepat klien untuk tidur.
5. Ansietas tahap sedang berhubungan dengan perubahan status kesehatan.
Tujuan : Ansietas klien dapat teratasi.
KH : - Kepercayaan diri klien meningkat.
• Intervensi
1. Observasi respon fisiologis, mis : takipnoe, palpitasi, pusing.
2. Catat petunjuk perilaku, mis : gelisah, midah tersinggung.
3. Dorong pernyataan takut dan ansietas, berikan respon umpan balik.
4. Berikan lingkungan yang tenang untuk beristirahat.
5. Berikan tekhnik relaksasi, mis: latihan nafas dalamdan bimbingan imaginasi.
• Rasionalisasi
1. Dapat menjadi indikasi derajat ansietas yang dialami pasien.
2. Indikator derajat ansietas.
3. Membuat hubungan therafiutik, membantu pasien untuk menerima perasaan dan
menurunkan ansietas yang tidak perlu tentang ketidak tahuan.
4. Memindahkan pasien dari stresor luar dan meningkatkan relaksasi, juga dapat
meningkatkan ketrampilan koping.
5. Cara relaksasi dapat membantu menurunkan takut dan ansietas.

FORMAT PENGKAJIAN DATA KEPERAWATAN

No. Register : 101.8680

Ruang : Bougenvile
Tanggal/Jam MRS : 28 September 2012/ 21.00 WIB
Tanggal Pengkajian : 29 September 2012
Diagnosa Medis : Gastritis

1. IDENTITAS
a. Biodata Pasien
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 35 tahun
Agama : Islam
Suku/bangsa : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Bojong Menteng Rt. 03/ IX Kelurahan Pasir Kuda
b. Penanggung Jawab
Nama : Ny. N
Umur : 33 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan px : Istri
Alamat : Bojong Menteng Rt. 03/ IX Kelurahan Pasir Kuda

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri perut.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan bahwa setiap pagi hari setelah bangun tidur pasien sering merasa nyeri pada perut
bagian sebelah kirinya. Rasa nyerinya itu seperti diremas-remas serta terasa panas. Rasa nyerinya
berada di skala 7 dari skala nyeri 0-10 menurut Bourbanis. Menurut Bourbanis skala 7
menggambarkan nyeri berat terkontrol dimana terkadang tidak dapat mengikuti perintah tetapi respon
terhadap tindakan, dapat menunjukkan nyeri tetapi tidak dapat mendiskripsikannya, tidak dapat diatasi
dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi.Pasien mengatakan merasa lebih baik jika dibuat
berbaring.Pasien juga mengeluh mual dan muntah yang membuat nafsu makan pasien
menurun. Pasien mengatakan keluhan ini terjadi hampir seminggu sampai akhirnya dia dibawa ke
IGD RSI Sultan Agung pada tanggal 28 September 2012 pukul 21.00 WIB.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan bahwa pernah dirawat di RSI Sultan Agung dengan penyakit yang sama (gastritis)
pada tanggal 5 April 2009, dan diberi obat Antasida.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Dalam keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit keturunan seperti Diabetes Mellitus dan
Hipertensi serta penyakit menular seperti Hepatitis dan TBC.

3. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

a. Nutrisi
Di Rumah : makan tidak teratur ±1-2x sehari. Makan selalu habis dalam 1 porsi. Pasien
mengatakan tidak mempunyai pantangan terhadap makanan, pasien minum 6-7 gelas ( ±1500-1700cc)
setiap hari.
Di Rumah Sakit : pasien mengatakan pagi hanya makan bubur habis 1/4 porsi karena pasien
merasa mual setiap kali mau makan dan sehabis makan pasien sering muntah. Pasien minum air putih
habis 4-5 gelas (1000-1200cc) setiap hari.

b. Eliminasi
Di Runah : pasien mengatakan BAB 1x sehari pada waktu pagi dengan konsistensi
lembek, warna kuning, bau khas dan tidak ada keluhan dalam BAB.
Klien BAK ± 2-6x sehari dengan warna kuning, bau khas, dan pasien tidak
ada kesulitan dalam BAK.
Di Rumah Sakit : pasien mengatakan selama dirawat di rumah sakit klien BAB dengan
frekuensi 1x sehari, konsistensi keras (berbentuk bulat-bulat kecil), warna hitam, bau khas dan pasien
mengeluh sulit untuk BAB.
 Pasien mengatakan BAK dengan frekuensi 5-6x sehari warna kekuningan,
bau khas dan tidak ada keluhan dalam BAK.

c. Istirahat dan Tidur

Di Rumah :pasien mengatakan tidur selama 7jam mulai tidur pukul 22.00 WIB dan
bangun pukul 05.00 WIB. Pasien jarang tidur siang.
Di Rumah Sakit :pasien mengatakan tidur selama 9jam mulai pukul 21.00 WIB, kalau malam
sering terbangun karena suasana yang panas, pasien bangun pukul 06.00 WIB.

d. Aktifitas Fisik
Di Rumah : pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa bantuan orang lain maupun
alat bantu.
Di Rumah Sakit : pasien mengatakan bisa melakukan aktivitas sehari-hari sesuai kemampuan,
pasien ke kamar mandi dibantu oleh keluarga, pasien tidak mengalami kesulitan dalam melakukan
personal hygiene, pasien mengatakan lebih banyak berbaring di tempat tidur karena perut terasa sakit
saat bergerak.

e. Personal Hygiene
Di Rumah :pasien mandi 2 kali sehari yaitu pagi dan sore, keramas 2 kali dalam
seminggu, ganti baju 1 kali sehari, dan tidak ada gangguan apapun.
Di Rumah Sakit :pasien diseka oleh keluarga 2 kali sehari yaitu pagi dan sore dengan tidak
memakai sabun.

4. DATA PSIKOSOSIAL
a. Status Emosi
Emosi pasien stabil.

b. Konsep Diri
Body Image : pasien mengetahui bahwa dirinya sedang sakit dan membutuhkan pengobatan
agar cepat sembuh
Self Ideal : pasien merasa diperlakukan dengan baik oleh perawat dan mendapat perhatian
yang cukup dari keluarga
Self Eksterm : pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang ke rumah
Role : pasien sebagai kepala keluarga.
Identity : pasien bernama Tn. “S” dengan usia 35 tahun yang beralamatkan di Bojong
Menteng Rt. 03/ IX Kelurahan Pasir Kuda

c. Interaksi Sosial
Hubungan pasien dengan perawat serta pasien lain dalam satu ruangan baik. Pasien juga kooperatif
dan dapat berinteraksi baik dengan tenaga kesehatan serta hubungannya dengan keluarga juga baik.

d. Spiritual
Pasien beragama Islam, sebelum sakit ia taat beribadah, tetapi sekarang tidak bisa menjalankan sholat
lima waktu. Pasien hanya dapat berdoa demi kesembuhannya.

5. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
Keadaan umum kurang

b. Kesadaran
CM (Composmentis) 4-5-6

c. Tanda-Tanda Vital
TD : 120/80 mmHg S : 37°C
N : 80 x/menit RR : 20 x/menit

d. Kepala
Kulit Kepala
Bersih tidak ada lesi, tidak ada tumor, rambut warna hitam, tidak ada nyeri tekan.
 Wajah
Bentuk wajah simetris, tidak ada luka, tidak ada edema.
Mata
Simetris, konjungtiva tidak anemis, fungsi penglihatan baik.
Hidung
Bentuk simetris tidak ada polip, tidak ada keluhan dan kelainan pada hidung.
Telinga
Bentuk simetris, tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
Mulut
Bibir tampak kering dengan gigi bersih, tidak ada perdarahan dan pembengkakan gusi.

e. Leher
Tidak terdapat pembesaran tiroid.

f. Dada dan Thorak

Inspeksi : bentuk simetris
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan
Perkusi : suara jantung pekak, suara paru sonor
Auskultasi : bunyi paru vesikuler, bunyi jantung normal (1,2)

g. Abdomen
Inspeksi : simetris, datar
Palpasi : ada nyeri tekan terhadap abdomen (ulu hati)
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus ± 8x/menit

h. Ekstremitas
Ekstremitas atas : terpasang infus RL 20 tpm (tetes per menit) pada tangan kiri, tidak terdapat
oedem.
Ekstremitas bawah : tidak terdapat luka, tidak terjadi kelumpuhan, dan tidak oedem.

i. Genetalia
Tidak terpasang kateter.

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
WBC (SEL DARAH PUTIH) : 9,51 . 103m/l (4,00 – 10,00)
RBC (eritrosit) : 5,39 . 106m/l (3,50 – 5,50)
HGB (hemoglobin) : 14,3 g/dl (11,0 – 16,0)
HCT (hemotokrit) : 42,8% (37,0 – 50,0)
MCV (Volume Korpuskular rerata) : 79,4 fl (80,0 – 50,0)
MCH : 26,5 pg (27,0 – 100,0)
MCHC : 33,0 g/dm (32,0 – 31,0)
RDW : 12,9% (1,5 – 36,0)
PLT : 207 . 103m/l (150 – 450)
MPV : 7,0 fl (7,0 – 11,0)
PDW : 16,1 (15,0 – 17,0)

7. TERAPI DAN PENATALAKSANAAN

Infus RL 20 tpm (tetes per menit)
Injeksi :
Cefotaxime (1gr)
Ranitidine (2x1 mg)
Oral :
Antasida (3x500 mg)

8.
 ANALISA DATA

Nama : Tn. “S” No.Reg : 101.8680

Umur : 35 tahun Ruang : Bougenvile

NO. PENGKAJIAN ETIOLOGI MASALAH

29 DS: Peradangan pada Gangguan rasa
September 1. Tn. “S” mengatakan kalau daerah dinding mukosa nyaman (Nyeri)
2012 ulu hatinya terasa panas dan terbakar lambung (gaster)
2. Tn.“S” mengatakan kalau nyerinya
hilang timbul jika epigastrium di tekan
3. Tn.“S” mengeluh sering merasa
mual dan muntah
DO:
1. Diagnosa medis dari Tn.“S” adalah
gastritis
2. Skala nyeri klien 7 dari skala (0-
10)
3. Nyeri tekan pada daerah ulu hati
(epigastrium) Tn.“S”
DS : Pemenuhan nutrisi Gangguan pola
1. Tn.“S” sering merasa mual dan tidak adekuat makan: kurang dari
muntah kebutuhan tubuh
2. Tn.“S” mengatakan kalau dia
hilang selera makan
3. Tn.“S” sering merasa kenyang
DO :
1. Diagnosa Medis dari Tn.“S”
adalah Gastritis
2. Tn.“S” tampak lemah dan
tidak berenergi
3. Kesadaran Tn.“S” Composmentis
DS: Kurang aktivitas Konstipasi
1. Tn.“S” mengatakan di rumah sakit
BAB dengan konsistensi feses keras
2. Tn. “S” mengatakan lebih
banyak berbaring di tempat
DO:
1. Palpasi abdomen : teraba keras di
perut sebelah kiri bawah
2. Auskultasi pada
abdomen: peristaltik ± 4x/mnt
3. tidur karena perut terasa sakit
saat bergerak
DS: Kurang informasi Kurang pengetahuan
1.Tn.“S” mengatakan hal yang
dipikirkan terhadap penyakitnya
adalah penyakit jantung karena di ulu
hati terasa perih, panas dan kemeng-
kemeng.
DO:
1.Tn.“S” tampak bingung
terhadap penyakitnya
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : Tn. “S” No.Reg : 101.8680
Umur : 35 tahun Ruang : Bougenvile

NO. TGL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. 29 Gangguan rasa nyaman (Nyeri dengan skala 7 dari rentang skala (0-10))
September berhubungan peradangan pada dinding mukosa lambung (gaster)
2012 DS:
1.Tn. “S” mengatakan kalau daerah ulu hatinya terasa panas dan terbakar
2.Tn.“S” mengatakan kalau nyerinya hilang timbul jika epigastrium di
tekan
3.Tn.“S” mengeluh sering merasa mual dan muntah
DO:
1.Diagnosa medis dari Tn.“S” adalah gastritis
2.Skala nyeri klien 7 dari skala (0-10)
3.Nyeri tekan pada daerah ulu hati (epigastrium) Tn.“S”

2. Gangguan pola makan (kurang dari kebutuhan tubuh) berhubungan dengan

pemenuhan nutrisi tidak adekuat
DS :
1.Tn.“S” mengatakan sering merasa mual dan muntah
2.Tn.“S” mengatakan kalau dia hilang selera makan
3.Tn.“S” mengatakan sering merasa kenyang
DO :
1. Diagnosa Medis dari Tn.“S” adalah Gastritis
2. Tn.“S” tampak lemah dan tidak berenergi
3. Kesadaran Tn.“S” Composmentis

3. Konstipasi berhubungan dengan kurang aktifitas

DS:
1. Tn.“S” mengatakan di rumah sakit BAB dengan konsistensi feses keras
2. Tn. “S” mengatakan lebih banyak berbaring di tempat tidur karena perut
terasa sakit saat bergerak
DO:
1. Palpasi abdomen : teraba keras di perut sebelah kiri bawah
2. Auskultasi pada abdomen: peristaltik ± 4x/mnt

Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi

4. DO:
1. Tn.“S” mengatakan bingung terhadap penyakitnya
DS:
1. Tn.“S” mengatakan hal yang dipikirkan terhadap penyakitnya adalah
penyakit jantung karena di ulu hati terasa perih, panas dan kemeng-kemeng.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. “S” No.Reg : 101.8680

Umur : 35 tahun Ruang : Bougenvile

N TGL/JAM DIAGNOSA TUJUAN/ INTERVENSI RASIONAL

O KEPERAWATAN KRITERIA
. HASIL
1 29 Gangguan rasa Rasa Nyeri klien 1.Catat keluhan 1.nyeri tidak selalu
. September nyaman (Nyeri) berkurang dengan nyeri, ada tetapi bila ada
2012 berhubungan tidak termasuk lokasi, harus dibandingkan
 dengan peradangan ada peradangan lamanya, dengan gejala nyeri
pada dinding atau iritasi pada intensitas (skala pasien
mukosa lambung mukosa lambung 0-10) sebelumnya,dimana
(gaster) Tn.S dalam 2.Kaji ulang dapat membantu
waktu 2 x 24 jam faktor yang mendiagnosa etiologi
dengan kriteria: meningkatkan perdarahan dan
1.Skala Nyeri atau terjadinya
Tn.S berkurang menurunkan komplikasi.
2.Tn.S tidak nyeri 2.membantu dalam
merasa 3.Berikan membuat diagnosa
nyeri pada makanan sedikit dan kebutuhan terapi.
epigastrium tapi sering 3.makanan
(uluhati) sesuai indikasi mempunyai
3.Tn.S tidak untuk pasien efek penetralisir
meringis (tidak 4.Bantu latihan asam, juga
nyeri tekan rentang menghancurkan
abdomen) gerak aktif /pasif kandungan
5.Berikan gaster.Makan sedikit
perawatan oral mencegah distensi
sering dan dan haluaran gastrin
tindakan 4. menurunkan
kenyamanan kekakuan sendi,
(pijatan meminimalkan nyeri
punggung, ketidaknyamanan.
perubahan posisi 5.Napas bau karena
) tertahanya sekret
Kolaborasi: mulut menimbulkan
1.Berikan obat tak nafsu makan dan
sesuai indikasi, dapat meningkatkan
misal : Antasida mual. Gingivitis dan
2.Antikolinergik masalah gigi dapat
(misal meningkat
: belladonna, 1.menurunkan
atropin) keasaman
gaster dengan
absorbsi atau dengan
menetralisir kimia
2.diberikan pada
waktu tidur
untuk menurunkan
motilitas
gaster,menekan
produksi asam,
memperlambat
pengosongan gaster,
dan menghilangkan
nyeri nokturnal.
2 Gangguan pola Pola Makan dari 1.Timbang berat 1.Mengevaluasi
. makan: kurang dari Tn.S teratur badan sesuai keefektifan atau
kebutuhan tubuh dengan cukup indikasi kebutuhan mengubah
berhubungan memenuhi 2.Aukultasi pemberian nutrisi
dengan pemenuhan kebutuhan nutrisi bising usus 2.Membantu dalam
nutrisi dalam waktu 2 x 3.Berikan menentukan respon
tidak adekuat 24 jam dengan makanan untuk makan
kriteria: dalam jumlah atau berkembangnya
1.Klien tidak kecil dan dalam komplikasi
mual waktu yang 3.Meningkatkan
2.Klien tidak sering dan proses pencernaan
merasa nyeri teratur dan toleransi pasien
 akibat gastritis 4.Tentukan terhadap nutrisi yang
atau iritasi dari makanan yang diberikan dan dapat
mukosa lambung Tidak membent meningkatkan
uk gas. kerjasama pasien saat
5.Berikan makan
perawatan oral 4.Dapat
teratur, sering mempengaruhi nafsu
dan teratur makan/pencernaan
termasuk minya dan membatasi
k untuk bibir masukan nutrisi
5.Mencegah
ketidaknyamanan
karena mulut kering
dan bibir pecah yang
disebabkan
oleh pembatasan
cairan
3 Konstipasi BAB dari Tn.S 1.Ajarkan alih 1.Banyak aktivitas
. berhubungan lancar dengan baring setiap 2 bisa merangsang
dengan kurang bisa melakukan jam sekali gerakan peristaltik
aktivitas aktivitas (banyak2.Anjurkan pada 2.Banyak minum
gerak) ditempat klien untuk mencairkan
tidur dalam untuk minum feses
waktu 2 x 24 jam banyak (10-12 3.Serat sangat
dengan kriteria: gelas) berfungsi
1.Feses lunak 3.Anjurkan pada untuk melancarkan
(normal) klien proses defekasi
2.Mudah proses untuk makan karena serat bisa
defekasi tinggi serat melunakan
(pepaya) konsistensi feses
4.Kolaborasi 4.Untuk melancarkan
pemberian obat proses defekasi
laksatif.
4 Kurang Tn.S mengetahui 1.Kaji tingkat 1.Untuk mengetahui
. pengetahuan berhub masalah yang dia pengetahuan sampai
ungan dengan alami dengan tentang mana pengetahuan
kurang informasi memberikan penyakitnya klien sehingga
informasi 2.Berikan memudahkan untuk
terhadap masalah pendidikan memberikan penyulu
dari Tn.S dalam kesehatan han
waktu 1 x 24 jam tentang 2.Untuk menambah
dengan kriteria: penyakitnya informasi
1.Tn.S tahu 3.Motivasi klien 3.Untuk menambah
tentang penyakit untuk melakuka semangat dan
dan tidak salah n anjuran harapanya klien mau
persepsi dalam pendidika melakukan hal positif
2.Tn.S tidak n kesehatan untuk kesehatan
bingungterhadap 4.Beri 4.Untuk menambah
masalahkesehatan kesempatan pengetahuan klien
yang diaalami untuk
klien bertanya
tentang
penyakitnya
 TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama : Tn. “S” No.Reg : 101.8680
Umur : 35 tahun Ruang : Bougenvile

Tangga Dx Implementasi Respon TTD

l/jam
29 I 1. Menjelaskan pendekatan pada px dan Px kooperatif
Septem keluarga dengan BHSP
ber 2. Menjelaskan pada px dan keluarga Px kooperatif
2012 / tentang penyebab nyeri px dalam
10.00 pelaksanaan asuhan keperawatan
WIB 3. Melibatkan keluarga px dalam Px dan keluarga kooperatif
pelaksanaaan asuhan keperawatan dan bersedia
4. Mengkaji skala nyeri dan lokasi nyeri Px kooperatif
5. Memberikan makanan sedikit tapi Px merasa diperhatikan
sering sesuai indikasi untuk pasien
6. Menganjurkan pasien untuk Px bersedia dan
mengubah posisi melaksanakannya
7. Memberikan perawatan oral Px merasa senang
8. Melakukan kolaborasi dengan tim Px kooperatif
dokter dalam pemberian obat
9. Melakukan pemeriksaan TTV Px merasa diperhatikan
T : 120/80 mmHg
RR : 20x/menit
N : 80x/menit
S : 37 C

1. Memberikan makan sedikit tapi Px kooperatif

sering
29 2. Memberikan lingkungan yang tenang Px merasa senang
Septem dan nyaman
ber 3. Mengkaji skala nyeri dan lokasi nyeri Px kooperatif
2012/ 4. Memberikan perawatan oral Px merasa diperhatikan
19.00 5. menganjurkan tekhnik relaksasi Px kooperatif
WIB dengan nafas dalam
6. menganjurkan px untuk mengubah Px kooperatif
posisi
7. melakukan observasi TTV Px merasa diperhatikan
T : 110/70 mmHg
RR : 20x/menit
N : 84x/menit
S : 37,5 C

1. Memberikan makan sedikit tapi Px kooperatif

sering
2. Memberikan lingkungan yang tenang Px merasa senang
dan nyaman
30 3. Mengkaji skala nyeri dan lokasi nyeri Px kooperatif
Septem 4. Memberikan perawatan oral Px merasa diperhatikan
ber 5. menganjurkan tekhnik relaksasi Px kooperatif
2012/ dengan nafas dalam
10.00 6. menganjurkan px untuk mengubah Px kooperatif
WIB posisi
7. melakukan observasi TTV Px merasa diperhatikan
T : 120/80 mmHg
RR : 20x/menit
N : 80x/menit
 S : 37,3 C

CATATAN KEPERAWATAN
Nama : Tn. “S” No.Reg : 101.8680
Umur : 35 tahun Ruang : Bougenvile

Tanggal/jam Catatan perawat TTD

29 September  Bina Hubungan Saling Percaya dengan px dan keluarga
2012/ 10.00  Memberikan makanan sedikit tapi sering
WIB  Menganjurkan px untuk mengubah posisinya
 Melakukan TTV
 Infus RL 20 tpm (tetes per menit)
 Injeksi :
Cefo (1gr)
Ranitidine (2x1 mg)
 Oral :
Antasida (3x500 mg)

 Memberikan makanan sedikit tapi sering

29 September  Menganjurkan px untuk mengubah posisinya
2012/ 19.00  Mengajarkan teknik relaksasi pada px
WIB  Melakukan observasi TTV
 Infus RL 20 tpm (tetes per menit)
 Injeksi :
Cefo (1gr)
Ranitidine (2x1 mg)
 Oral :
Antasida (3x500 mg)

30 September  Memberikan makanan sedikit tapi sering

2012/ 10.00  Menganjurkan px untuk mengubah posisinya
WIB  Mengajarkan teknik relaksasi pada px
 Melakukan observasi TTV
 Infus RL 20 tpm (tetes per menit)
 Injeksi :
Cefo (1gr)
Ranitidine (2x1 mg)
 Oral :
Antasida (3x500 mg)
 FLOW SHEET (LEMBAR OBSERVASI)
Nama : Tn. “S” No.Reg : 101.8680
Umur : 35 tahun Ruang : Bougenvile

Tanggal/ jam 29 September 29 September 2012 30 September 2012/ 10.00

2012/10.00 WIB 19.00 WIB WIB
TTV T : 120/80 mmHg T : 110/70 mmHg T : 120/80 mmHg
N : 80x/menit N : 84x/menit N : 80x/menit
RR: 20x/menit RR: 20x/menit RR: 20x/menit
S : 37 C S : 37,5 C S : 37,3 C
KDM :
1.Makan / minum 1/4 porsi/4-5 gelas 1/4 porsi /5-6 gelas ½ porsi/6-7 gelas
2.Eliminasi BAB 1x / BAK 5-6x BAB 1x/4-6x BAB 1x / 3-5x
3.Istirahat 9jam 9jam 8jam
4.Aktivitas - + +
5.Personal Hygiene + + +
Data fokus Perut terasa nyeri, Nyeri perut berkurang, Keadaan px membaik,
panas, mual dan mual dan muntah nyeri perut berkurang,
muntah berkurang tidak mual dan muntah,
nafsu makan bertambah
Program Theraphy  Infus RL 20 tpm  Infus RL 20 tpm  Infus RL 20 tpm (tetes
(tetes per menit) (tetes per menit) per menit)
 Injeksi :  Injeksi :  Injeksi :
Cefo (1gr) Cefo (1gr) Cefo (1gr)
Ranitidine (2x1 Ranitidine (2x1 Ranitidine (2x1 mg)
mg) mg)  Oral :
 Oral :  Oral : Antasida (3x500 mg)
Antasida (3x500 Antasida (3x500
mg) mg)
Resume

EVALUASI
Nama : Tn. “S” No.Reg : 101.8680
Umur : 35 tahun Ruang : Bougenvile

No. Tanggal/jam Diagnosa Evaluasi

1 29 Dx I DS:
September 1.Tn. “S” mengatakan kalau daerah ulu hatinya terasa
2012/10.00 nyeri, panas dan terbakar
2.Tn.“S” mengatakan nafsu makannya berkurang
3.Tn.“S” mengeluh sering mual dan muntah
O : keadaan lemah
Makan / minum : 1/4 porsi/4-5 gelas
T : 120/80 mmHg
N : 80x/menit
RR: 20x/menit
S : 37 C
 A : nyeri , masalah belum teratasi
P : R dilanjutkan
 Infus RL 20 tpm (tetes per menit)
 Injeksi :
Cefo (1gr)
Ranitidine (2x1 mg)
 Oral :
Antasida (3x500 mg)

2 29 DS:
September 1.Tn. “S” mengatakan kalau daerah ulu hatinya masih
2012/19.00 terasa nyeri.
2.Tn.“S” mengatakan masih belum nafsu makan
3.Tn.“S” mengeluh sering merasa mual dan muntah
O : keadaan cukup
Makan / minum : 1/4 porsi /5-6 gelas
T : 110/70 mmHg
N : 84x/menit
RR: 20x/menit
S : 37,5 C
A : masalah teratasi sebagian
P : R dilanjutkan
 Infus RL 20 tpm (tetes per menit)
 Injeksi :
Cefo (1gr)
Ranitidine (2x1 mg)
 Oral :
Antasida (3x500 mg)

3. 30 S: 1.Tn. “S” mengatakan kalau nyerinya masih terasa di

September daerah ulu hati
2012/10.00 2.Tn.“S” mengatakan nafsu makannya sudah bertambah
3.Tn.“S” mengatakan sudah tidak merasa mual dan
muntah
O : keadaan cukup
Makan / minum : ½ porsi/6-7 gelas
T : 120/80 mmHg
N : 80x/menit
RR: 20x/menit
S : 37,3 C
A : masalah teratasi sebagian
P : R dilanjutkan
 Infus RL 20 tpm (tetes per menit)
 Injeksi :
Cefo (1gr)
Ranitidine (2x1 mg)
 Oral :
Antasida (3x500 mg)