ATONIA UTERI

Atonis uteri adalah keadaan lemahnya tonus/kontraksi Rahim yang menyebabkan terus tidak
mampu menutup perdarahan terbuka dari tempat implantasi plasenta setelah bayi dan plasenta lahir.

Perdarahan oleh karena atonia uteri dapat dicegah dengan:

Melakukan secara rutin managamen aktif kala 3 pada semua wanita yang bersalinkarena dapat
menurunkan insidens pendarahan pasca persalinan akibat atonia uteri.

Pemberian misoprostol 2-3 tablet (400-600) segera setelah bayi lahir.

Factor predisposisinya adalah sbb

1. Regengan Rahim berlebihan karena kehamilan gemeli,polihibdramnion,atau anak terlalu besar.

2. Kelelahan karena persalinan lama atau persalian kasep
3. Kehamilan grande multipara
4. Ibu dengan keadaan umum yang jelek,anemis,atau mendrita penyakit menahun.
5. Mioma uteri yang mengganggu kontraksi Rahim.
6. Infeksi intrauterine
7. Ada riwayat pernah atonia uteri sebelumnya

Diagnosis

Diagnosis ditegakkan bila setelah bayi dan plasenta lahir ternyata pendarahan masih aktif dan
banyak,bergumpal dan pada palpasi didapatkan fundus uteri masih setinggi pusat ataua lebih dengan
kontrkasi yang lembek. Perlu diperhatikan bahwa pada saat atonia uteri didiagnosis maka pada saat itu
juga masih ada darah sebanyak 500-100cc yang sudah keluar dari pembuluh darah tetapi masih
terperangkap dalam uterus dan harus diperhitungkan dalam kalkulasi pemberian darah pengganti.

Tindakan

Banyaknya darah yang hilang akan mempengaruhi keadaan umum pasien. Pasien bisa masih dalam
keadaan sadar,sedikit anemis, atau sampai syok berat hipovolemik. Tindakan pertama yang harus
dilakukan bergantung pada keadaan kliniknya . secara lengkap dapat dilihat pada Buku Acuan Nasional
Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal, JNPKKR-POGI Yayasan Bina Pustaka Sorwono
Prawiroharjo,2002 .

Pada umumnya dilakukan secara simultan hal sbb:

1. Sikap Trendelenburg memasang vencus line uterus dan memberikan oksigen

2. Sekaligus fundus uteri dan merangsang putting susu
- Massae fundus uteri dan merangsang putting susu
- Pemberian oksitoksin dan turunan ergot melalui suntikan secara i.m, i.v artau s.c memberikan
efek samping berupa diare,hipertensi, mual muntah, febris, dan taki kardia
- Pemberian mosoprostol 800-100 per rektal
- Kompresi bimanual eksternal dan internal
- Pemasangan tampon kondom dalam kavumuteri yang disambung dengan kateter, difiksasi
dengan karet gelang dan diisi cairan infus 200ml yang akan mengurangi perdarahan dan
menghindari tindakan operatif
3. Bila semua tindakan itu gagal maka dipersiapkan untuk dilakukan tindakan operatif laparotomi
dengan pilihan bedah konservatif atau lakukan histerosomi. Alternative berupa:
- Ligase arteri uneria atau arteri ovorika
- Operasi ransel B lynch
- Histeroksomi supravaginal
- Histeroksomi total abdominal

Robekan Jalan Lahir

Robekan jalan lahir terjadi pada persalinan dengan trauma. Pertolongam persakinan yang semakin
manipulate dan traumatic akan memudahkan robekan jalan lahir dank arena itu dihindarkan
memimpin persakinan pada saat pembukaan serviks belum lengkap .

Robekan yang terjadi bisa ringan , luka episiotomy robekan perineum pontan derajat ringan sampai
reptur perinai totalis, robekan pada dinding vagina, forniks uteri, serviks, daerah sekitar klitoris dan
uretra bahkan yang seberat reptura uteri. Olehnkarena itu pada setiap persalian hendaklah
dilakukan inspeksi yang teliti untuk mencari kemungkinan adanya robekan ini. Perdarahan yang
terjasi saat saat kontraksi uterus bauik biasanya karena ada robekan atau sisa plasenta. Pe,eriksaan
dapat dilakukan dengan cara melakukan inspeksi pada vulva,vagina dan serviks dengan memakai
speculum untuk mencari sumber perdarahan dengan ciri warna darah yang merah segar dabn
pulsatif sesuai denyut nasi. Perdarahan karena reptura dapat diduga pada persalian macet atau
kasep atau uterus dengan lokus minolis dan adanya atonia uteri. Semua sumber perdarahn yang
terbuka harus diklem diikat dan ditutup dengan jahitan cat-gup lapis demi lapis sampai pendarahan
berhenti.

Teknik penjahitah memerlukan asisten,anastesi local, penerangan lampu yang cukup speculum dan
memperhatikan kedalam luka. Bila penderita kesakitan dan tidak operatif perlu mengundamg
sejawat anastesi untuk ketenangan dan keamana saat melakukan hemostasis

Retensio Plasenta

Plasenta tetap tertinggal dalam uterus setengah jam setelah anak lahir disebut sebagai retensio
plasenta. Plasenta yang sukar dilepaskan dengan pertolongan aktif kala bisa disebak=bkan oleh
adhesi yang kuat antara plasenta dan uterus. Disebut sebagai plasenta akreta bila implantasi
menembus desidua basalis . sebagai plasenta inkreta bila plasenta sampai menembus myometrium
dan disebut plasenta perkreta bila vili korialis sampai menembus perimetrium.

Factor predispose terjadinya plasenta akreta adalah plasenta previa,bkas seksio sesaera, pernah
kuret berulang dan multiparitas . bila sebagian kecil dari plasenta masih tertingggal dalam uterus
disebut rest plasenta dan dapat menimbulkan PPP primer atau sekunder. Proses kala 3 didahului
dengan tahap pelepasan plasenta akan ditandai oleh perdarahn pervagina atau plasenta sudag
sebagian lepas tetapu tidak keluar pevagina sampai akhirnya tahap ekspusi,plasenta lahir. Pada
retensio plasenta yang sudah lepas dapat menimbulkan perdarah yang cukup banyak dan harus
diantisipasi dengan segara melalkukan placenta manual , meskipun kala uri belum lawat setengah
jam.

Sisa plasenta diduga bila kala uri berlangsung tidak lancer, atau setelah melakukan plasenta manual
atau menemukan adanya kotiledon yang tidak lengkap pada saat melakukan pemeriksaan plasenta
dan masih adanya pendarahn dari ostium uteri eksternum pada saat kontrkasi rahi sudah baik dan
robekan jaln lahir sudah terjahi. Untuk itu dilakukan eksplorasi kedalam Rahim dengan cara manual
atau digital kuret dan pemberian uterotonika. Anemia yang ditimbulkan setelah perdarahn dapat
diberi tranfusi darah seperlunya.

Infeksi Uterus

Kegawatdaruratan pada kala 3 yang dapat menimbulkan perdarahan adalah terjadinya infeksi utetus
. infeksi uterus adalah keadaan dimana lapisan dalam uterus turun dan keluar lewat ostium uteri
yang dapat bersifat inkomplit sampai komplit.

Factor yang memungkinkan hal itu terjadi adalah adanya atonia uteri,serviks yang masih terbuka
lebar dan adanya kekuatan menarik fundus uteri ke bawah karena plasenta akreta,inkreta dan
perkreta yang tali pusatnya ditarik keras dari bawah atau ada tekan dari fundus uteri dari atas atau
tekana abdominal yang keras dan tiba tiba.

Inversion uteri ditandai dengan tanda tanda:

- Syok karena kesakitan

- Perdarah banyak bergumpal
- Di vulva tampak terbalik dengan atau tanpa plasenta yang masih melekat.
- Bila baru terjadi maka prognosis cukup baik akan tetapi buila terjadi cukup lama maka jepitan
serviks yang mengecil akan membuat uterus mengalami iskemia,nekrosis, dan infeksi.

Tindakan

1. Memanggil bantuan anastesi dan meminta bantuan memasang infus atau cairan pengganti dan
pemverian obat
2. Beberapa senter meberikan tokolitik untuk melemaskan uterus yang terbalik sebelum dilakukan
resposisi manual yang mendorong endometrium ke atas asuk kedalam vagina dan terus
melawati servi8ks sampai tangan masuk ke dalam uterus pada posisi normal
3. Didalam utetus plasenta dilepaskan secara manual dan bila berhasil dikelaurkan dari
rahimsambil memberikan uteritinika lewat infus i.m tangan tetap dipertahankan agar
konfigurasi uterus kembali normal dan tangan operator baru dilepaskan.
4. Inveksi bedah dilakukan bila karena jepitan serviks yang keras menyebakan maneuver diatas
tida bsa dikerjakan makan dilakukan laportomi untuk reposisi dan kalua terpakasa dilakukan
histeroktomi bila uterus sudah mengalami infeksi dan nekrosis

Perdarahan Karena Gangguan Pembekuan Darah

Kausal PPP karena gangguan pembekuan darah baru dicurigai bila penyebab lain dapat disingkirkan
apalagi disertai ada riwayat pernah mengalami hal yang sama pada persalina sebelumnya. Akan ada
tendensi mudah yerjadi pendarahn setiap dilakukan penjahitan dan perdarah agar merembes atau
timbul hematoma pada bekas jahitan,suntikan,perdarahan digusi, rongga hidung,dll.

Pada pemeriksaan penunjang ditemukian hasil pemeriksaan faaal hemostasis ayng abnormal. Waktu
perdarahn dan waktu pembekuan memanjang terjadi hipohibrinogenia dan terdeteksi adanya FDP
serta perpanjangn tes protobin dan PTT.
Presdisposisi untuk terjadinya hal ini adalah solusio plasenta kematian janin daklam kandungan ,
eklamsia, dan emboli cairan ketuban, sepsis. Terapi yang dilakukan adalah dengan tranfususi darah
dan produknya sperti plasma beku segar, trombosit,fibrinogen dan heparinisasi atau pemberian
EACA.

Pencegahan

Klasifikasi kehamilan resimko rendah dan tinggi akan memudahkan penyelengggara pelayan
kesehatan untuk menata strategi pelayan ibu hamil saat perawatan antenatal dan melahirkan
dengan mengatur petugas kesehatan mana yang esuai dan jenjang rumah sakit rujukan . akan teatpi
pada saat proses persalinan semua kehamilan mempunyai resiko untuk trjadinya patologi persalinan
salah satunya adalah perdarahan pasca persalinan . antisipasi terhdap hal tsb dapat dilakukan sbb

1. Persiapan sebelum hamil untuk memperbaiki keadaan umum dan mengatasi setiap penyakit
kronis,anemia,dll sehinggga pada saat hamil persalian tsb dalam keadaan optimal
2. Megenal factor predisposisi PPP seperti multiparitas anak besar, hamil kembar, hidramnion,
bekas seksio, ada riwayat PPP sebelumnya dan kehamilan resiko tinggi lain
3. Persalinan harus selesei dalam waktu 24 jam dan pencegahan partus lam
4. Kehamilan resiko tinggi agar melahirkan di fasilitasi rumah sakit rujukan
5. Kehamilan resiko rendah agar melahirkan di tenaga kesehatan terlatih dan menghindari
persalian dukun
6. Menguasai langkah langkah pertolongan pertama menghadapi PPP dan mengadakan rujukan
sebagai mana mestinya.