1.

1 ENTREVISTA PSICOLOGICA
DATOS GENERALES:

1. Nombre: _______________________________________________________
2. Lugar y Fecha de Nacimiento: __________________________________
3. Edad en años y meses: _______________________ sexo: ___________
4. Dirección y teléfono: ___________________________________________
5. Grado escolar: ____________ Escuela: ___________________________
6. Estado actual (motivo de consulta): _____________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

II. HISTORIA FAMILIAR:

1. Padre: ________________________________________ Edad: ___________ Ocupación:
_____________________________________________________ Adicciones:
_____________________________________________________ Relaciones con el niño:
estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación.
2. Madre: ________________________________________ Edad: __________ Ocupación:
_____________________________________________________ Adicciones:
_____________________________________________________ Relaciones con el niño:
estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación
3. Relaciones de pareja: buena, regular, mala, separados, divorciados, abandono total de un
miembro. Especificar razones: ____________________________________________
________________________________________________________________
4. Hermanos: sexo y edad: ________________________________________
________________________________________________________________ Relaciones
con el niño (cada hermano) estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna
comunicación.
5. Antecedentes familiares:
Médicos: _______________________________________________________ Psiquiátricos:
___________________________________________________
Tóxicos: ________________________________________________________
6. Reacciones de los padres ante el problema del niño
________________________________________________________________
________________________________________________________________

III. HISTORIA PERSONAL.

1. Antecedentes: Embarazo: __________________
2. hijo deseado: _____________________
3. Dificultades prenatales (médicas, intentos aborto, psicológicas):
________________________________________________________________
________________________________________________________________

4.-Período perinatal:
 Parto: _______________________________________ (normal), (anoxia), (cordón
umbilical), (placenta), (malformación), (ictericia), (preclancia materna).
Peso al nacer: _________________
Talla al nacer: __________________
Lactancia maternal hasta los _____________ meses, con biberón hasta ____________
meses.
Tipos de semisólidos introducidos: ______________________________ Tipos de
sólidos introducidos: __________________________________
Problemas de alimentación al nacer y hasta el primer año:
________________________________________________________________
Dificultades para dormir: _______________________________________ Reacciones
del niño: tranquilo, inquieto.
Edad de gateo: __________ edad de ponerse en pie: _______________
Edad al caminar: ______________ Inicio del lenguaje: _____________ Enfermedades
médicas: ________________________________________ Hospitalizaciones y
cirugías: ____________________________________ Problemas viso perceptivo
motores:_______________________________
________________________________________________________________
IV.-Antecedentes Escolares
Nivel escolar: _____________________ Índice académico: ___________
Escuela: _______________________________________________________
¿Cómo fue el proceso de adaptación a la escuela?:
________________________________________________________________ Problemas
escolares (académicos), (conductuales): _____________
________________________________________________________________
¿Qué le gusta más de la escuela?: ______________________________
________________________________________________________________
¿Qué no le gusta de la escuela?: ________________________________
________________________________________________________________ ¿Cómo es
con las tareas?: ______________________________________
¿Cómo maneja los útiles escolares?: ____________________________
¿Qué problemas posee a nivel de lectura, escritura,
cálculo?:________________________________________________________________
________________________________________________________________ ¿Cómo se
relaciona con la maestra?: ____________________________
________________________________________________________________ ¿Cómo se
relaciona con los compañeros?: _______________________
________________________________________________________________

V.-Aspectos de Socialización y afectivos:

¿Hace amigos con facilidad? (comunicativo, poco comunicativo, participa en grupo,
tendencia al aislamiento, pasivo, agresivo, dependiente, independiente).
________________________________________________________________
________________________________________________________________
¿De que edad son los niños con los que se relaciona?
________________________________________________________________
¿Qué tipo de juegos realiza? ____________________________________
¿Qué hace con otros niños de su mismo sexo?: __________________
________________________________________________________________ ¿Cómo se
relaciona con los niños de otro sexo?: _________________
________________________________________________________________
¿Por qué cosas se pelea con otros niños?: _______________________
________________________________________________________________
¿Qué lo hace feliz?: ____________________________________________
¿Qué lo entristece?: ___________________________________________
¿Qué lo enoja?: ________________________________________________
¿Sobre que aspectos de la vida pregunta con mayor frecuencia?:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
¿Qué tan bien se baña, se viste, come, duerme, en la actualidad?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Intereses y pasatiempos: ¿Qué le gusta hacer en su tiempo libre?:
________________________________________________________________
¿Quéhacecuandoestásolo?
_________________________________________________________________
¿Quénolegustahacer?
_________________________________________________________________
¿Qué tipo de deportes le gustan?
_________________________________________________________________
¿Cuáles son sus juegos favoritos?, ¿Alguna vez a jugado al doctor, mamá y papá?
_________________________________________________________________
¿Qué programas de televisión mira?
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VI.-Desarrollo Psicosexual:
Destete: _____________
¿Qué tipo de alimentos prefiere?:
_________________________________________________________________
¿Alguna vez ha dejado de alimentarse?: ____________________________ Control
anal: _________ vesical diurno: _____________Vesical nocturno: _____________
técnica: __________________________
_________________________________________________________________

¿Qué reacciones posee ante la defecación? (asco, vergüenza, miedo, agrado,

desagrado)
_________________________________________________________________Succi
ón del dedo: _________________
Masturbación: _______________
¿Con quien duerme?: _____________________________________________ ¿Alguna
vez ha observado actos sexuales?: ________________________
_________________________________________________________________¿Qué
conocimientos tiene acerca de la sexualidad?
_________________________________________________________________
 Información sexual adquirida y fuentes: ___________________________
_________________________________________________________________Pread
olescencia y adolescencia: Menarquia: ______________
Experiencia: __________________________
Polución: ________________ experiencia: __________________________
¿Fue informado?: _______________________________________________
Reacciones emocionales propias de la adolescencia: (extrovertido, tímido, ansioso,
voluntarioso, mal humorado, lábil).
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Noviazgo: _________
Aceptación familiar o restricción familiar ante el noviazgo:
_________________________________________________________________ 6.
Síntomas Neuróticos:
Pesadillas: __________
Terrores nocturnos: _____________________
Sonambulismo: _____________
Berrinches: _____________________
Regresiones: ________________
Enuresis: _______________________
Encopresis: _________________
Onicofagia: ____________________
Tricotilomanía:______________
problemas de lenguaje: ______________
Tics: ________________________
Convulsiones: __________________
Robo: _______________________
Mentira: _______________________

VII.-Castigos:
¿Quién es el responsable de la disciplina?:
_________________________________________________________________
¿Qué comportamientos le molestan del niño?
________________________________________________________________
¿Qué tipo de castigos utiliza frecuentemente?
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VIII-Observaciones
Finales:
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