氏名

平成29年分　給与所得者の扶養控除等(異動)申告書データ 受給者番 号 平成29年分　給与所得に対する所得税源泉徴収簿データ

住 所 ・ 所 在 地 CORPO SAKUDAI 102, 1790 Futatsugi, Matsudo-shi, Chiba-ken 2個 人 番 号 甲欄 区分 支給日 総支給金額 社保等控除 算出税額
支 氏 名 ・ 名 称 役 職 名 1
払 法人(個人)番号 フ リ ガ ナ 生年月日 2
者 電 話 氏 名 3
扶
署 番 号 整理番号 住 所 4
5
氏 名 フリガナ 個人番号 続柄 生年月日 老・特 同 居住 所 所得見積額 非居住者 控除判定 給 6
料
A控除対象配偶者 － － 0 － ・ 7
手
B 控 除 対 象① － － －
当
8
扶 養 親 族② － － － 等 9
(16 歳 以 上 ) ③ － － － 10
(H14.1.1以前生) ④ － － － 11
12
○住民税に関する事項 氏 名 フリガナ 個人番号 続柄 生年月日 年少 同 居住 所 所得見積額 非居住者 控除判定
① － － － 計 0 0 0
16 歳 未 満 の ② － － － 夏
扶 養 親 族
③ － － － 賞 冬
(H14.1.2以後生) ④ － － － 与
等
C 本人 配偶者 控除扶養 計 0 0 0
一般の障害者 － － － 平成29年分　保険料控除申告書データ 合計 0 0 0
特別障害者 － － － 支払った金額 支払った金額 内未払金額
同居特別障害者 － － 新 一 般 旧 一 般
寡 婦 － 生 命 保 険 料介 護 医 療 － － 金 額税 額
特別の寡婦 － 新 年 金 旧 年 金 給 料 ・ 賞 与 0 0
寡 夫 － 地震保険料等 地 震 旧 長 期 給 与 所 得 控 除 後 の 金 額 0
勤 労 学 生 － 国民健康保険・介護保険他 給 与 等 控 除 分 0
社 会 保 険 料 控 除 社 会 保 険申
未 成 年 者 － 災害者 － 国民年金・国民年金基金 料等控除 告 分 0
死 亡 退 職 － 外国人 － 小 規 模 企 業 共 済 等 掛 金 小規模企業共済等 0
源泉徴収票　摘要欄記載事項 生 命 保 険 控 除 0
扶養親族5人以 平成29年分　配偶者特別控除申告書データ 地 震 保 険 控 除 0
上情報その他 収 入 金 額 等必要経費等所 得 金 額 配 偶 者 特 別 控 除 0
給 与 所 得 650,000 0 配 偶 者 控 除 0
前職情報等 事 業 所 得 0 扶 養 控 除 0
公的年金等 0 0 基 礎 控 除 380,000
雑 所 得
住民税の徴収方法 － 中途就・退職 － そ の 他 0 障 害 者 等 控 除 0
年 月 日 配 当 所 得 0 所 得 控 除 の 合 計 額 380,000
住宅借入金等特別控除の額の内訳 不 動 産 所 得 0 課 税 給 与 所 得 / 年 税 額 0 0
適 用 数 住宅借入金等特別控除額 従たる給与等の支払者 退 職 所 得 0 住 宅 借 入 金 等 特 別 控 除 額 0
特 別 控 除 可 能 額 配偶者 － 短 期 0 年 調 所 得 税 額 0
－ 譲 渡 所 得
居住開始日 区分 借入金年末残高 特定 － 長 期 年 調 年 税 額 (×102.1%) 0
0
(1回目) － 保 老人 － 一 時 所 得 超 過 ・ 不 足 額［ 超 過 ］ 0
(2回目) － その他 － 配 偶 者 合 計 所 得 0
 ※ ※　　種　　　　別 . ※整　　理　　番　　号 . ※ ※ ※　　種　　　　別 . ※整　　理　　番　　号 . ※
30 30
給 ※区分 (受給者番号)
給 ※区分 (受給者番号)

与 住 (個人番号) 与 住 (個人番号)
支支 払 支支 払
CORPO SAKUDAI 102, 1790 Futatsugi, (役職名) (役職名)
払 を受け 払 を受け
報 る 者 Matsudo-shi, Chiba-ken 270-0027, N (Furigana)
報る 者
N (Furigana)

Japan a a
告 m 告 m
書 所 e 書 所 e
（ 種 別支 払 金 額 給 与 所 得 控 除 後 の 金 額 所得控除の額の合計額 Withholding tax amount （ 種 別支 払 金 額 給 与 所 得 控 除 後 の 金 額 所得控除の額の合計額 Withholding tax amount
個 A 内 円B 円 円内 円 個 A 内 円B 円 円内 円

人 給料・賞与
0 0 380,000 0 人 給料・賞与
0 0 380,000 0
別 Relatives Number of people with
別 Relatives
明 控 除 対 象 配 偶 者 特 別 Deductible dependent relatives の 数 depende 非居住者 明控 除 対 象 Deductible dependent relatives の 数 depende Number of people with 非居住者
配 偶 者 . nt under disabilities 配 偶 者 特 別 nt under disabilities
細 老 控 除 の 額
（配 偶 者 を 除 く。） 16 years (本人を除く。) である親族
細配 偶 者 老
.
控 除 の 額
（配 偶 者 を 除 く。） 16 years (本人を除く。) である親族
Specific 老　 人 Others of ageの Special Others の数 Specific 老　 人 Others of ageの Special Others の数
書 C有 従有 E 人 F 円G 人 Depen H 内 I 人 Depen J 人 Depen
数
人 K 内L 人M 人 人
書 C有 従有 E 人 F 円G 人 Depen H 内I 人 Depen J 人 Depen
数
人 K 内L 人M 人 人
） dant dant dant ） dant dant dant

社会保険料等の金額 生命保険料の控除額 地震保険料の控除額 Special deduction for housing 社会保険料等の金額 生命保険料の控除額 地震保険料の控除額 Special deduction for housing
N内 円 O 円P 円
loansの額 円 N内 円 O 円P 円
loansの額 円
0 0
0 0 0 0 0 0
(摘要) (摘要)

ロ 円 ハ 円 ニ 円 ホ 円 へ 円 ロ 円 ハ 円 ニ 円 ホ 円 へ 円
生命保険 新生命 旧生命 介護医療 新個人年金 旧個人年金 生命保険 新生命 旧生命 介護医療 新個人年金 旧個人年金
料の金額 保険料 保険料 保険料 保険料 保険料 料の金額 保険料 保険料 保険料 保険料 保険料
の内訳 の金額 の金額 の金額 の金額 の金額 の内訳 の金額 の金額 の金額 の金額 の金額

年 月 日 円 年 月 日 円
住宅借入金 住宅借入金等 住宅借入金等 住宅借入金 住宅借入金等 住宅借入金等
Special 等特別控除 居住開始年月 特別控除区分 年末残高 Special 等特別控除 居住開始年月 特別控除区分 年末残高
deduction 適用数 日(1回目) (1回目) (1回目) deduction 適用数 日(1回目) (1回目) (1回目)
for for
housing 円 年 月 日 円 housing 円 年 月 日 円
loansの額 住宅借入金 居住開始年月 住宅借入金等 住宅借入金等 loansの額 住宅借入金 居住開始年月 住宅借入金等 住宅借入金等
の内訳 等特別控除
日(2回目) 特別控除区分 年末残高 の内訳 等特別控除
日(2回目) 特別控除区分 年末残高
可能額 (2回目) (2回目) 可能額 (2回目) (2回目)

イ 円 円 ト 円 イ 円 円 ト 円
(Furigana) (Furigana)
区 区
控除対 分 控除対 分
象配偶 配偶者の 国民年金保険 旧長期損害 象配偶 配偶者の 国民年金保険 旧長期損害
Name 合計所得 料等の金額 保険料の金額 Name 合計所得 料等の金額 保険料の金額
者 者
個人番号 個人番号
v v
e e
5 人 目 以 降 の Deductible e e
5 人 目 以 降 の Deductible
d (Furigana) (Furigana) dependent relatives の 個
d (Furigana) (Furigana) dependent relatives の 個
区 s 区 人 番 号 区 s 区 人 番 号
u 分 分 u 分 分
c 1 Name d 1 Name c 1 Name d 1 Name
t t
i e i e
個人番号 p 個人番号 個人番号 p 個人番号
b b
l e l e
e (Furigana) n (Furigana) e (Furigana) n (Furigana)
区 d 区 区 d 区
分 e 分 分 e 分
d 2 Name 2 Name d 2 Name 2 Name
e n e n
p t p t
個人番号 個人番号 個人番号 個人番号
e e
n u n u
d (Furigana) n (Furigana) d (Furigana) n (Furigana)
区 d 区 区 d 区
e 分 分 5人目以降のRelatives e 分 分 5人目以降のRelatives
n 3 Name e 3 Name dependent under 16 years n 3 Name e 3 Name dependent under 16 years
t r of ageの個人番号
t r of ageの個人番号

個人番号 1 個人番号 個人番号 1 個人番号

r 6 r 6
e (Furigana) (Furigana) e (Furigana) (Furigana)
l 区 y 区 l 区 y 区
a 分 e 分 a 分 e 分
t 4 Name 4 Name t 4 Name 4 Name
a a
i r i r
v 個人番号 s 個人番号 v 個人番号 s 個人番号
e e
チ未 外 死 災 乙 本人が障害者 寡　婦 寡 カ 勤 チ未 外 死 災 乙 本人が障害者 寡　婦 寡 カ 勤
　成 亡 　 労中 途 就 ・ 退 職受 給 者 生 年 月 日 　成 亡 　 労中 途 就 ・ 退 職受 給 者 生 年 月 日
　年 国 特 退 害 ヌそ 一 特 夫 　 学 　年 国 特 退 害 ヌそ 一 特 夫 　 学
別 　の 般 別 ワ 別 　の 般 別 ワ
（ 　者 職 　 生 （ 　者 職 　 生
市 リ 　他 ル ヲ . 就職 退職 年 月 日 明 大 昭 平 年 月 日 市 リ 　他 ル ヲ . 就職 退職 年 月 日 明 大 昭 平 年 月 日
人 欄 . 者 . . 人 欄 . 者 . .
区 区
町 29 町 29
村 村
提P 個人番号又は (右詰で記載してください。) 提P 個人番号又は (右詰で記載してください。)
出 a 法人番号 出 a 法人番号
用 住所(居 所) 用 住所(居 所)
） y 又 は 所 在 地 CORPO SAKUDAI 102, 1790 Futatsugi, Matsudo-shi, Chiba-ken 270-0027, ） y 又 は 所 在 地 CORPO SAKUDAI 102, 1790 Futatsugi, Matsudo-shi, Chiba-ken 270-0027,
e e
Name又は名称 Name又は名称
r (電話) r (電話)
（摘要）に前職分の加算額、Payer等を記入してください。 （摘要）に前職分の加算額、Payer等を記入してください。
 平成 29 年分 給与所得の源泉徴収票 Income tax withholding slip for Employment income
住 (受給者番号) A (Recipient code)
(個人番号) d
所
d
支 払又 (役職名) Person
r CORPO SAKUDAI 102, 1790 (Title)
who
を受け
N (Furigana) receives e Futatsugi, Matsudo-shi, Chiba-ken 270- N In Kana
る 者は s
a
payment
s
0027, Japan a
居
m m
所 e o e
種 別支 払 金 額 給 与 所 得 控 除 後 の 金 額 所得控除の額の合計額 Withholding tax amount Type r Payment Amount Amount after deducting salary income Total Amount of Income Deduction Withholding tax amount
内 円 円 円内 円 内 円 円 円内 円
r
給料・賞与 Salary/bonus
0 0 380,000 0 e 0 0 380,000 0
Relatives Number of people with s Number of people with
控除対象配偶者の Deductible dependent relatives の 数 depende disabilities 非居住者 Presence or iabsence of spouse No. of Deductible dependent relatives No. of Number of
disabilities
. 配 偶 者 特 別 dfor deduction. "Amount of special
Relatives relatives who
有 無 等 nt under subjected
(Excluding spouses.)
（配 偶 者 を 除 く。） (本人を除く。) である親族 dependent (Excluding the applicant himself / herself.)
老 控 除 の 額 16 years
e deduction for spouse"
Specific Old people Others
under 16
Special Others
are

人 Specific 老　 人 Others of ageの Special Others の数 Old people years of age

nonresidents
有 従有 円 人 Depen 内 人 Depen 人 Depen
数
人 内 人 人 人 n deduction
Yes spouse 円 人 Depen 内 人 Depen 人 Depen 人 内 人 人 人
dant dant dant c dant dant dant
deduct deduct deduct deduct deduct deduct
ion ion ion e
ion ion ion
社会保険料等の金額 生命保険料の控除額 地震保険料の控除額 Special deduction for housing Social insurance premiums etc Life insurance premium deduction Earthquake insurance premium deduction
Amount of special deduction such as
内 円 円 円
loansの額 円 内 円 円 円
housing loans
円
0 0
0 0 0 0 0 0
(摘要) (Summary)

円 円 円 円 円 "Amount of 円 Amount of 円 Amount of 円 円 円

生命保険 新生命 旧生命 介護医療 新個人年金 旧個人年金 Detail of long-term "Amount of new "Amount of old
amount of life new life old life individual pension individual pension
料の金額 保険料 保険料 保険料 保険料 保険料 insurance care medical insurance insurance
の内訳 の金額 の金額 の金額 の金額 の金額 insurance insurance
premiums insurance premium" premium"
premium" premium
premiums
年 月 日 円 Special deduction 年 月 日 Classification of "Housing loans - 円
住宅借入金 住宅借入金等 住宅借入金等 "Residence start
居住開始年月 Details of for housing loans Special deduction end of year
Special 等特別控除 特別控除区分 年末残高 date (the first
deduction 適用数 日(1回目) Special -Applicable for housing loans balance (the first
(1回目) (1回目) amount time)"
for deduction (First time) time)"
housing 円 年 月 日 円 for Special deduction 円 年 月 日 Classification of "Housing loans - 円
loansの額 住宅借入金 住宅借入金等 住宅借入金等 housing "Residence start
居住開始年月 for housing Special deduction end of year
の内訳 等特別控除 特別控除区分 年末残高 loans date (the second
可能額 日(2回目) loans-Possible for housing loans balance (the
(2回目) (2回目) amount time)" R
(Second time) secondtime)"
e
R 円 円 円 l 円 円 円
(Furigana) (Furigana) "Amount of Amount of the
区 e 区 a "Total
控除対 分 l 配偶者の Deducti 分 national old long-term
国民年金保険 旧長期損害 ble Name t income of pension damage
象配偶 Name a 合計所得
者 料等の金額 保険料の金額 i spouse"
t spouse
D insurance insurance
v premium etc" premiums"
個人番号 i e
D e
e v d
e s
d (Furigana) (Furigana) (備考) u (Furigana) Clas (Furigana) Clas
区 s 区 c
u sific d sific
c 分 分 t
1 Name d 1 Name 1 Name ation e 1 Name ation
t i
i e p
個人番号 p b
b e
e l
l n
(Furigana) n (Furigana) e (Furigana) Clas (Furigana) Clas
e 区 区 d
d sific sific
分 e 分 e
d Name Name d 2 Name ation 2 Name ation
2 n 2 n
e e
t t
p p
個人番号
e e
u u
n n n
d (Furigana) (Furigana) (Furigana) Clas n (Furigana) Clas
区 d 区 d
e sific d sific
分 e 分 e
n 3 Name 3 Name 3 Name ation e 3 Name ation
r n
t r
t
個人番号 1
r 6 1
e r
(Furigana) (Furigana) (Furigana) Clas 6 (Furigana) Clas
l 区 区 e
y l sific sific
a 分 e 分 y
t 4 Name 4 Name a 4 Name ation 4 Name ation
a e
i t
v 個人番号 r a
s i
e r
vMinors
s未 外 死 災 乙 寡 勤o F

Retirement due

Diaster victim

Widower
death

B Column
s
本人が障害者 寡　婦 e o Person with disabilities Widow In the case employee assumes or

self-supporting
成 亡 労f 中 途 就 ・ 退 職受 給 者 生 年 月 日 s r
o resigns this office Recipient's date pf birth
特 そ 一 特

Special

Special
General
年 国 退 害 学a e
i
Othe f
者 職 の 生g

student
g Assume
他 般 別 就職 退職 年 月 日 明 大 昭 平 年 月 日 n office
Resinging
office Year Month Day MeijiTaishoShowaHeisei Year Month Day
人 者 欄 別 夫 e e rs a
to

r g
（ （
税 29 受
e
29
務 P 個人番号又は 給 P
署 (右詰で記載してください。) 者
a 法人番号 a
提 交
住所(居 所)
出
用
y 又 は 所 在 地 CORPO SAKUDAI 102, 1790 Futatsugi, Matsudo-shi, Chiba-ken 270-0027, 付
用
y "Address (place of residence)
or location" CORPO SAKUDAI 102, 1790 Futatsugi, Matsudo-shi, Chiba-ken 270-0027,
） e ） e (Phone
Name又は名称 Name
r (電話) r )
署 番 号 整 理 番 号 375-1