De Iniciado A Perito

coLEccAO
En Fe rmagem
TItulo
De Iniciado a Perito
Excelencia e Poder na Prática Clinica de Enferint Comemorativa)
Ediçao original prn Patricia Benner Copyright (c) idos Todos os Direitos
(Commemorative Edition)
All Rights Reserved
Belarmina Lourenço
Coleccao
Enfermagern no 3
Coordenaçäo da Colècça
Ana Albuquerque Queirós
Capa
Joao Ferrand
Ediçäo
Quarteto Editora
Al. Calouste Gulbenkian, Lt. 5 - SI. 6
3004-503 Coimbra
URL: http://quarteto.regiaocentro.net
Email: quarteto_editora@ip.pt
Execuçäo Gráfica
Claudia Maims
Impressäo
Tipografia Arte Pronta
ra, Dezembro de 2001

972-8535-97-X
to Legal: 170 915/01
(c) T üçb,.Quar&o Editoit 21

(Os direitos do titulo original-iii no Proprietário da ediçäo da Obra)
Ti auslation Quarteto Ethtora
(Original English language title Il edition of the Work)
Publicadodëcordo corn o editor inal, Pearson Education, Inc., publicando corno PRENTICE
original publisher, Pearson Education, Inc., publishing as
Reservados todos os ditj6s de acordo corn a legislaçao em vigor

Os
DE INICIADO
A PERITO
Excelência e Poder na Pra'tica Cilnica de Enferma gem
Ediçao Comemorativa
Patricia Benner
*
ftuarlS
2001
ESCOLA SUPERIOR
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O''O1 S 30 N30VN73
f N.DICE
NOTA INTRODUTORIA . 11
PREFACLO................................................21
AGRADECIMENTOS .........................................27
CAPfTULO 1
A DESCOBERTA DO CONHECIMENTO
INCLUfIDO NA PRATICA DA ENFERMAGEM .........................29
As diferenças entre conhecimento prático e teórico ................ 32

o conhecimento incluldo na perIcia ............................ 32
Desenvolvimento do conhecimento prático ...................... 33
Os significados comuns ..................................... 35
Assunçoes, expectativas e comportamentos tipo .................. 35
Os casos paradigmáticos e o conhecimento pessoal ................ 37
Asmáximas ............................................. 38
As práticas näo planeadas ................................... 39
Resumo e condusöes ...................................... 40
CAPITULO 2
0 MODELO DREYFUS
DE AQulsIcAo DE COMPETENCIAS APLICADO A ENFERMAGEM ...........41
Métodos................................................ 44
Interpretaçao dos dados ..................................... 45
Estadol : Iniciado ......................................... 49
Estado 2: Iniciado avançado ................................. 50
Estado 3: Competente ...................................... 53
Estado 4: Proficiente ....................................... 54
6 I De iniciado a perito
Estado 5: Perito ........................................... 58

o significado da experiência ................................. 61
CAPfTULO 3
ABORDAGEM INTERPRETATIVA DA IDENTIFICAçA0
E DA DEscRIçAo DOS CONHECIMENTOS CLfNICOS.................... 65
A avaliaçao das performances ................................ 70
Identiflcaçao dos dominios e de competências .................... 71
Resumo................................................. 72
CAPfTULO 4
A FUNcA0 DE AJUDA ........................................ 73
A relaçao favorecedora de recuperaçäo e de eura: criar um ambiente

propicio ao estabelecimento de uma relaçao permitindo a recuperação
ecura.................................................. 77
Tomar medidas para assegurar o conforto do doente
e a preservaçào da sua personalidade face a dor
e a urn estado de extrema fraqueza ............................ 81
A presença: estar corn o doente ............................... 83
Optimizar a participaçäo do doente
para que ele controle a sua própria recuperação ................... 85
Interpretar Os diferentes tipos de dor
e escoiher as estratégias apropriadas para os controlar e gerir ........ 87
Proporcidnar conforto e comunicar pelo toque .................... 88
Proporcionar apoio afectivo e informar as famulias dos doentes ....... 90
Ouiar Os doentes aquando de rrnidanças
nos pianos ernocionai e fIsico ................................ 91
Resumo e conclusoes ...................................... 98
CAPITULO 5
A FUNcA0 DE EDUCAçA0, DE 0RIENTAçAO ........................ 101
o momento: saber quando o doente está pronto a aprender ..........105

Ajudar os doentes a interiorizar as imphcaçOes da doença
e da recuperaçao no seu estilo de vida ..........................106
Saber compreender como o doente interpreta a sua doença ..........109
Fornecer uma interpretaçäo do estado do doente
e dar as razOes dos tratamentos ...............................111
fndice 7
A funçAo de guia:
tornar abordáveis Os aspectos culturalmente inacessIveis de urn doente . 113
Resumo e conclusoes ......................................116
CAPITULO 6
A FuNcAO DE DIAGNOSTICO E DE VIGILANCIA DO DOENTE .............119
Detectar e determinar
as rnudanças significativas do estado do doente .................... 123
Fornecer urn sinai de alarme precoce:
antecipar uma crise e uma deterioraçäo do estado do doente
antes que os sinais expilcitos confirmem o diagnóstico ............. 125
Antecipar os probiemas: pensar no futuro ....................... 127
Compreender os pedidos e os comportamentos tipos de uma doença:
antecipar as necessidades do doente ........................... 129
Avaliar o potencial de cura do doente
e responder as diversas estratégias de tratarnento .................. 130
Resumo e conclusOes ...................................... 131
CAPiTULO 7
A GESTAO FFICAZ DE SITUAcOES DE EVOLUcAO RAPIDA .............. 133
Cornpetências ern alturas de errnegências vitals:

apreensäo rapida de urn probiema .............................136
Gestão dos acontecirnentos contigentes: fazer corresponder rapidarnente
as necessidades e os recursos em situaçOes de ernergência ...........138
Identificaçào e tomada a cargo da crise
de urn doente ate a chegada do medico .........................141
CAPITULO 8
A ADMINISTRAcAO
E A VIGILANCIA DOS PROTOCOLOS TERAPEUTICOS ...................145
Por a funcionar e vigiar urn tratarnento por via intravenosa

corn o mInimo de riscos e de cornplicaçöes ......................148
Admjnjstrar medicarnentos de forma apropriada e sern perigo ........ 150
Combater os perigos da imobilidade ...........................152
Criar uma estrategia de tratamento da ferida
que facilite a recuperação (cura),
o conforto e uma drenagern apropriada .........................154

Resumo e conclusOes ......................................156
CAPITULO 9
ASSEGURAR B VIGIAR A QUALIDADE DOS CUIDADOS ................. 159
Fomecer urn sistema para assegurar a segurança

do doente durante os cuidados medicos e de enlermagern ...........163
Avaliar o que pode set omitido ou acrescentado
as prescriçOes rnédicas sern colocar a vida do doente em perigo ......165
Obter dos rnédicos respostas apropriadas ern tempo 61111 ............167
CAPfTULO 10
As COMPETENCiAS EM MATERIA
DE ORGANIZAcAO E DI5TRIBUIçAO DE TAREFAS .....................171
Coordenar, ordenar e responder as militiplas necessidades

e solicitaçOes dos doentes: estabelecer prioridades .................174
Constituir e consolidar uma equipa médica
para proporcionar os meihores cuidados ........................177
Resurno e conclusoes ......................................186
CAPiTULO 11
IMPLIcAçOES PARA A INvE5TIGAcAO
E A PRATICA CLINICA ........................................187
Envolvimento versus distanciamento ........................... 189

As relaçOes enfermeira-doente ................................ 190
Os sinais de alarme precoce .................................. 191
Para hi dos cuidados de enferrnagem ........................... 193
Competências de organizaçäo e de vigilância (monitorizacão) ........ 193
O fenomeno do cuidar humano (Caring) ........................ 194
CAPfTULO 12
IMPLICAçOES PARA 0 DESENVOLVIMENTO PR0FrSSJ0NAL
E PARA AEDucAcAO ........................................197
o desenvolvimento profissional ...............................199

A formaçao das enfermeiras .................................207
Indice 1 9
CAPiTULO 13
PARA UMA NOVA IDENTIDADE
E UMA REDEFINJcAO DOS CUJDADOS DE ENFERMAGEM ................ 215
Incentivos significativos e sisternas de retribuiçao .................220

Urn sistema de prornoçäo na prática cilnica ......................222
Meihorarnento da co!aboraçäo ................................224
Urn reconhecirnento acrescido ................................224
CAPITULO 14
EXCELENCIA B PODER NA PRATICA DE ENFERMAGEM .................227
o poder de transforrnaçao ................................... 231

o cuidar de reintegraçäo .................................... 232
A delesa (Advocacy) ....................................... 232
o poder da relaçao terapêutica no ârnbito da recuperação,
cura e promoçäo da saüde (healing) ............................ 233
o poder de participaçäo / afirmaçäo ........................... 234
Resolução de problemas .................................... 235
EPILOGO - Aplicaçoes Práticas ............................... 241

Do born e rnau uso dos modelos formais em cuidados
de enfermagem - Deborah R. Gordon, Ph. D.................. 244
Integraçäo de urna enfermeira de nIvel III no Hospital
S Camino - Anne Huntsman, Janet Reiss Lederer e
Elaine M. Peterinan ..................................... 273
ANEXO TERMINOLOOICO ................................... 295

NOTA INTRODUTORIA
A Editora Prentice-Hall apresenta esta ediçAo comemorativa da obra

"De Iniciado' a Perito: Excelência e Poder na Prática Clinica de
Enfermagein" depois de dezasseis anos, dez traduçOes e uma recepçäo do
livro que tern sido extremamente gratificarite. Os objectivos do trabalbo
eram os de estudar a aprendizagem experiencial na prática de enfermagem,
examinar a aquisiçäo de competências baseada na aprendizagem cilnica e
o conhecirnento articulado que esta' inerente a prática de enfermagem. As
narrativas relativas a aprendizagem experiencial ligam o formando, o
contexto, as interacçOes e o tempo. As narrativas baseadas natxperiência
tocam caracterfsticas humanas comuns e vulnerabilidades que podem
mostrar-se diferentes em outros contextos organizacionais ou culturais. Os
leitores afirmam que este livro pOe em palavras aquilo que eles sempre
souberam, mas não eram capazes de expressar acerca da prática de
enfermagem - urn elogio perfeito pois que esta obra pretende dar ao
püblico, uma linguagern acessIvel, uma prática escondida ou marginalizada
(i.e., investigaçäo articulada). Os leitores são capazes de comparar e
confrontar semelhanças e diferenças entre as narrativas e os seus próprios
contextos práticos e culturais.
Quando este texto foi publicado a primeira vez, as enfermeiras estavam
a corneçar a perspectivar carreiras de longa duraçao na prática clfnica, e
estavarn interessadas em modos de encontrar o desenvolvimento e avanço
baseado na pericia clinica e na educaçäo. 0 avanço na carreira foi-se ligan-
do ao deixarern os cuidados directos ao paciente e passarem a ter ocupa-
çOes ligadas ao ensino e administração. Este trabaiho mostra por que é que
as enfermeiras práticas clinicas necessitam de permanecer e serem
Novice será traduzido por iniciado ou iniciada, case a case, e poderá também ser
traduzida pela palavra principiante. Nota da Tradutora (N. da T.)
recompensadas pela sua perfcia clfnica, nos vários contextos da prática.

Esta investigaçäo demonstra que a prática é, em si mesma, urn mode de se
obter conhecimento. Oferece uma perspectiva alternativa do conhecimento
da enfermeira competente, do mode como se pode prosseguir a pesquisa
cimnica e 0 desenvolvimento do conhecimento clinico, na prática de
enferma-gem. Enquanto membro participante na tradição da prática de
enfermagem, cada enfermeira carrega nos seus ombros o passado e o
presente das suas colegas. 0 modo como tratamos a nossa aprendizagem
experiencial diana, na prática cimnica, determina a extensäo em que a
investigação e a educação serão tanto colectivas come cumulativas, e
ligadas de urn modo vital corn a prática clinica.
A enfermagem tern uma prática socialmente organizada e uma forma
impilcita de conhecimento e de ética - como qualquer outra prática, enfrenta
continuarnente urn desafio para o desenvolvirnento ou para o declinio. As
práticas crescem através da aprendizagem expeniencial e através da
transmissão dessa aprendizagem nos contextos de cuidados. As práticas não
podem ser cornpletamente objectivadas on formalizadas porque tern sempre
de sen trabaihadas em novas formas no arnbito de interacçOes particulares
que ocorrem em mornentos reais. As histórias das enfermeiras ilustram esta
verdade. As práticas partilham bases sociais, práticas e históricas.
Práticas clinicas excelentes requerem acção e racioeinio em transição
corn situaçOes particulares (Taylor, 1993; Benner, Tanner & Chesla, 1996;
Benner, Hooper Kyriakidis & Stannard,1999).
As práticas do Cuida? são baseadas no encontro e nas respostas a urn
outro concreto. Tornar-se urn rnernbro participante na prática de enferma-
gem, implica que se assume uma intenção de ajuda e urn comproniisso de
se desenvolverern práticas de cuidar. As narrativas das enfermeiras neste
livro fornecem uma visAo moral para o valor e a prirnazia do cuidar para o
processo de recuperação e para que se tornern, as difIceis medidas médicas
de cura, seguras e efectivas. Um dos objectivos deste trabaiho é o de tornar
as práticas de cuidar, que são uma parte integrante da excelência na prática
de enfermagem, visIveis. As histórias das enfermeiras rnostrarn o modo
como as vitais ligaçOes são estabelecidas no contexto dos dias tao ocupados
e das mültiplas exigências. Estas liôes são internporais e mostram como
2
Caring 6 uma palavra que ao longo deste Iivro seth traduzida, caso a caso, por
cuidar. cuidar humano on envolvimento humano nos cuidados. (N.da T.)
Nota Introdutória I 13
ca. alargar e preservar as nossas práticas de cuidar. As práticas de cuidar

se podem ser desenvolvidas através de urna meihor linguagem descritiva que
Tao incorpore o tempo, as interacçOes hurnanas, os ganhos e as perdas na
isa compreensão ao longo do tempo. A linguagem organizacional e a
de preferência pelas descriçoes procedimentais do conhecimento podem ter
de como consequência que as praticas de cuidar possam ser sobrevalorizadas.
0 Ninguém pode mandar alguém para que cuide ou se implique em práticas
de cuidar. Mas Os gestores de cuidados de enfermagem e as enfermeiras
a práticas podem criar urn ambiente e urn clima que seja facilitador das
e práticas de cuidados.
As enfermeiras na prática desenvolvem tanto o conhecimento clInico
na como uma estrutura moral, pois aprendem com os seus pacientes e as suas
ita famflias. A aprendizagem experiencial ern situaçOes de alto risco requer
is15 coragem e ambientes que apoiem a aprendizagem. As histórias das
da enfermeiras revelarn esta aprendizagem experiencial centrada no próprio
ao agente. A falta de reconhecimento do páblico relativarnente a natureza do
ire conhe-cimento das enfermeiras pode levar a que a aprendizagem clmnica
es seja ne-gligenciada nos contextos localizados da prática.
;ta Este trabatho foi a base de urn movimento que visou tornar püblico e
acessivel a aprendizagem experiencial localizada ao reflectir sobre o co-
ao nhecimento cilnico que é evidenciado nas narrativas da aprendizagem
6; experiencial. Nas diferentes comunidades locais de prática desenvolvem-se
distintas competências e conhecimento cilnico. Muitos hospitais e serviços
III de cuidados domiciliários iniciaram projectos baseados nas narrativas para
a- docurnentarem este conhecimento experiencial especifico. Estes projectos
Je recoihem de forma sistemática e reflectem-se nas narrativas clinicas dos
te enfermeiros da prática. Recolhendo 50 a 100 narrativas de aprendizagem
0 experiencial, cria-se um estudo pessoal sobre o conhecimento cilnico que
as identifica os pontos fortes da prática, os desafios mais importantes ou os
ar silêncios nos contextos locals da prática. A recoiha das narrativas e a
reflexäo interpretativa sobre essas narrativas perrnite a descoberta de novas
lo competências e novo conhecimento, a identificação de obstáculos as boas
práticas e ainda a identificaçäo de areas de excelência. Por exemplo, as
10 histórias podem revelar cuidados notáveis proporcionados por familiares,
em todos os contextos de cuidados, incluindo no ârnbito da enfermagem
peri-operatória; ou as narrativas podem revelar um profundo silêncio sobre
or os cuidados no fim da vida. Os principais objectivos destes projectos basea-
dos nas narrativas foram os de tornar a aprendizagem experiencial visive],
colectiva e cumulativa. Ao desenvolver-se uma major quantidade de

narrativas de aprendizagem experiencial, a pessoa que fornece essas
narrativas aprende contando as suas historias. Ensinar a reflexao permite
aos enfermeiros cimnicos que identifiquem as preocupaçOes que organizarn
a história; que identifiquem as noçOes do que é correcto que estäo presentes
na histOria; que identifiquem as competências relacionais, comunicacionajs
e de colaboraçao; e que estabeleçarn novas formas de desenvolvimento do
conhecirnento clinico.
0 contar histórias em püblico, entre os profissionais, torna as distinçoes
éticas sobre a prática clinica visIveis e disponfveis para avaliaçAo. A forma
corn que a história se apresenta - o que ihe dá forma e o modo como ela
acaba - é revelado no diálogo e nas percepçOes da pessoa que conta a
história. As narrativas revelarn o contexto, o processo, e o contei.ido de urn
raciocmnio moral prático. EntAo, as histórias criam uma irnaginaçäo moral
rnesrno se expOem faihas no conhecirnento e paradoxos. As histórias dos
profissionais tarnbém dernonstram que a cornpaixäo tanto pode ser algo
revelador de sabedoria e que tem urn baixo custo, como ser algo adverso e
que acomoda os cuidados de saiide.
Aristoteles salientou as distinçoes entre a prática e a produção ou o fazer
coisas. Este trabaiho permite as enfermeiras distinguirem entre o
conhecirnento disponIvel através da ciência, a tecnologia e a prática.
DistinçOes entre conhecirnento técnico e procedimental e julgarnento
clinico ou p/zronesis são evidentes nos exemplos das enfermeiras que
demonstram urn raciocinio clinico inerente as interacçöes humanas. No
contexto de actuais rnodelos de engenharia e cornerciais nos cuidados de
saüde, estas distinçoes são ainda mais relevantes. A prática é urn todo
integrado que requer que o profissional desenvolva o carácter, o
conhecimento, e a cornpetência para contribuir para o desenvolvimento da
própria prática. A prática e rnais do que uma colecçao de técnicas. 0
dornmnjo de urn conjunto especializado de aspectos da prática nAo qualifica
necessariamente o profissional para ser reconhecido como urn perito. A
ciência e a tecnologia prornovern o desenvolvimento de uma prática como
a de enfermagern, mas sem uma tradiçao coerente que tenha socialrnente
reconhecidos padrOes de prática e noçoes de boas práticas, os profissionais
nao saberao como avaliarern ou prosseguirem o desenvolvimento da
ciência e das tecnologias. Não é uma questão de escoiha, quer do saber
cientifico quer do saber da prática, mas antes de se saber como se
relacionarern ambos.
Nota IntrodutOria I 15
e Entrevistar e observar as enfermeiras, para esta investigaçào, foi algo

S que me transformou come, enfermeira e como educadora. Esta investigaçAo
e foi conduzida durante urn perlodo de grande falta de enfermeiras e uma
n extrema reduçao de suporte financeiro. As enfermeiras educadoras em
5 enfermagem estavarn empenhadas nuni movirnento de educaçao baseado
S nas competências. Este rnovirnento estava designado para perspectivar os
0 resultados do ensino e aprendizagem em objectivos comportamentais
muito bern definidos. A assunçäo era que tanto a aprendizagem como a
S prática de enfermagem se poderiam reduzir a urn conjunto de técnicas.
a Uma compreensão técnica da enfermagem era algo muito notório, tanto na
educaçAo em enfermagem, como na prática. A frase coinpreensão técnica
refere-se a uma assunção de que toda a acçäo pode ser determinada através
de teorias bern explicitas e de directivas. 0 objectivo original subjacente a
esta investigaçäo era o de se dirigir ao afastamento entre a teoria e a prática.
Em vez disso, esta investigaçAo revelou muitas faltas de ligaçäo entre
práticas excelentes e as vantagens para o desenvolvimento da teoria a partir
da prática de enfermagem. A pratica de enfermagem 3 bern mais complexa
do que aquilo que a maioria das teorias formais de enfermagem
r preconizam. As observaçoes e as entrevistas narrativas das práticas de
D enfermagem demonstrarn nIveis muito elevados de raciocfnio. Por
exemplo: as enfermeiras identif'icam, precocemente, sinais de aviso, que
salvarn a vida dos doentes corn alteraçOes sübitas do seu estado clinico; as
enfermeiras ajustam de forma instantânea terapêuticas de acordo corn as
respostas do doente; as práticas de cuidar, incluindo as interacçOes que
promovem e acompanham a recuperaçAo e a cura, ajudam os pacientes e as
suas famIlias a viver corn as suas doenças. Torna-se aparente que as
práticas de cuidar inerentes aos papéis de ensino/orientaçäo e de ajuda das
enfermeiras foram essenciais para o sucesso de intervençOes medicas
altamente técnicas porque elas tornaram essas intervençOes seguras e
proporcionaram grande confiança aos doentes.
As muitas narrativas das experiëncias das práticas de enfermagem reve-
laram aspectos importantes do papel da enfermagem que näo podiam ser
percebidos através de descriçOes formais de técnicas e procedimentos, ou
de abordagens centradas nas descriçoes de tarefas de urn dado trabaiho. As
enfermeiras descrevem, muitas vezes, uma percepçäo muito clara dos
sinais e sintornas do doente baseadas nas suas experiências anteriores. Este
tipo de certeza e de clareza é distinto de uma certeza inerente a urn critério
de raciocfnio, e de sinais que necessitam de uma posterior avaliaçäo.
Articulando o conhecirnento imbuldo nas práticas clinicas e de cuidar das

enfermeiras e dos outros profissionais de saüde proporciona urn rriodo de
tirar este tipo de práticas bern cornpetentes das fronteiras ern que tern
estado. As práticas de cuidar precisarn de ser apresentadas e recuperadas
(tornadas pciblicas, pot forma a que possarn set legitimadas e valorizadas)
porque elas sustêm as relaçoes de confiança que tornam a promoçào da
smide, a sua restauraço e reabilitação possiveis. As práticas de cuidar näo
podern sobreviver se elas continuarern a set sub—valor zadas. Cornpreen-
der o cuidar como uma prática, em vez de ser apenas urn puro sentirnento
ou urn conjunto de atitudes que estão para além da prática, revela o conhe-
cirnento e a cornpetência que o cuidar excelente requer. Estudar uma prática
socialmente organizada permite uma reflexao colectiva que pode cons-truir
o conhecirnento e criar novas agendas para a investigação.
0 Modelo Dreyfus de Aquisiçäo de Cornpetencias (Dreyfus e Dreyfus,
1986) é baseado no estudo de uma situaçäo prática, na situaço, e
determinando o nivel da prática evidenciado na situação. Desta forma,
ilucidarn-se os pontos fortes em vez dos défices, e descrevern-se as
capacidades da prática ern vez das caracteristicas ou dos talentos. Em cada
etapa da aprendizagern experiencial, os profissionais podem intervir ao seu
meihor nivel. Pot exemplo, uma pessoa pode set sempre o meihor iniciado
(tipicarnente urn estudante do prirneiro ano). Urna pessoa pode set a mais
responsável ou ernpenhada na sua aprendizagern experiencial, seja qual for
a etapa de aquisiçäo de cornpetências ern que se encontre. 0 que algudm
nào pode fazer 6 ficar fora da experiência, ou ser responsável por aquilo
que nunca algurna vez experienciou na prática. Os profissionais podern ser
responsáveis pot uma prática segura, e por conhecerem a ciência e a
tecno]ogia actualizada. A rnemorização das caracteristicas e os elementos
de uma ca-tegoria de diagnostico a partir de urn livro, contudo, não é o
rnesmo que reconhecer quando e corno essas caracteristicas se manifestarn
em doentes particulares, corn urn dado leque de variaçOes. Este
discernimento clinico tern de ser aprendido na prática.
A aprendizagern experiencial ern ambientes de alto risco requer o
desenvolvirnento de urn sentido de estrutura moral e de responsabilidade.
A aprendizagem experiencial 6 reforçada nas comunidades que apoiam a
aprendizagern, e ern climas organizacionais adequados. Por exemplo, urn
profissional que apenas viu urn doente que está a recuperar de uma cirurgia
ao coraçâo näo pode esperar ser capaz de fazer distinçOes qualitativas ou
cornparaçOes corn outros doentes que estão a recuperar de operaçOes. Esta
das habilidade para comparar globalmente casos clinicos e clararnente algo

de mais subtil e mais exigente para que se reconheçam variaçOes cimnicas, do
em que pode ser percebido em livros ou em simples descriçOes de mornentos
das criticos. Esta 6 uma afirmação obvia, mas que é corn frequência ignorada,
as) numa visão técnica da prática, onde se imagina que os rnomentos criticos
da descritos podem tornar expilcitos as mirfades de trajectórias e de variaçOes
mo nos cuidados ao doente e na sua recuperação. Apesar de os profissionais
en- nao poderem ser penalizados por existirem variaçOes subtis nos dados
nto clfnicos do doente que eles nunca viram ao longo da sua prática, eles
he- podem trabaihar em colaboraçao corn os seus colegas para fazerem o
ica meihor uso da sabedoria clinica obtida experiencialmente.
u ir Aprender a encontrar os outros em vários estados de vulnerabilidade e
de sofrimento requer abertura e uma aprendizagem experiencial ao longo
.us, do tempo. Manter a vigilância, nos vários mornentos, sobre as várias pistas
e tornar efectiva a sua detecção e a ligaçao corn outros sinais, pode revelar
na, e alargar as competéncias de empenhamento e eficácia clfnica. Os casos
as paradigmáticos são realçados neste trabaiho - experiências clinicas que
ida ensinarn aos cilnicos algo novo sobre a prática, por forma a que as suas
seu práticas subsequentes sejarn modificadas ou transformadas de algum modo.
ido Eu encorajo os estudantes de enferrnagem e as enfermeiras da prática a
ais escreverern ou a gravarem os seus casos paradigmáticos como forma de
for estudo individual relativo a sua aprendizagem cilnica ao longo do tempo.
em Esta 6 uma boa maneira de ligar a aprendizagern pessoal corn a
nb aprendizagem profissional. Por exernp]o, aprender a escutar activarnente e
ser a responder empaticarnente a alguérn que está a enfrentar a morte não 6
facilmente aprendido. Todos chegarnos a uma situação tao pesada
tos emocionalmente corn a ansiedade face a sua própria morte e corn as
conipetências relacionadas corn o envolvirnento, aprendidas a partir da sua
am própria famIlia e a partir da vida. Ao registar os casos paradigrnáticos em
ste que tanto os bons exemplos de cornunicaçäo como as faihas ocorrem, as
enfermeiras podem aumentar a sua aprendizagern experiencial e o seu auto
- o desenvolvimento. As enfermeiras professoras podem usar as experiências
de. individuais narradas de modo similar ao que 6 apresentado neste livro para
na ajudarern os estudantes a reflectirern sobre as suas práticas e articularem o
urn seu conhe-cirnento clinico. Os estudantes podem escrevel; na primeira
gi a pessoa, narrativas de experiências sobre situaçöes clinicas que Ihes
on ensinararn algo de novo sobre a prática, ou que Ihes ficararn na memória
.s ta por alguma razäo, tal como urn erro que aconteceu, uma Iiçao que se
18 j De iniciado a perito
aprendeu, on urn exemplo de urna prática bern sucedida. Os estudantes são

encorajados a escrever corn clareza, corn vivacidade e honestidade para
fornecerem ao leitor Os detaihes suficientes para irnaginarern a situação.
Porque o objectivo é a articulaçAo de urn ensino experiencial, os estudantes
podern escrever de urn modo vivo sobre faihas na situação e fornecerern
cornentários reflexivos que ajudern a reforçar as aprendizagens realizadas.
Ensinar urna reflexao corajosa na aprendizagern experiencial real e na
prática requer urn arnbien-te seguro e aberto. As histórias das enfermeiras
apresentadas neste livro fornecern urn guia para este ensino.
A enfermagem 6 praticada ern contextos reais, corn dificuldades,
possibilidades e recursos reais. Os ambientes de trabaiho podern criar cons-
trangimentos as habilidades de resposta eficaz que cada pessoa possui. A
enfermagem 6 socialrnente construlda e colectivarnente concretizada.
Todas as narrativas neste livro provêrn de urn perlodo de grande falta de
enfermeiras, em que as directivas organizacionais visando os
procedirnentos crescerarn ern prOporçOes alarrnantes. 0 julgarnento cilnico
exigido para urna necessária boa prática de enfermagem era severamente
subestirnado em cada urn dos hospitais estudado. Estas condiçOes são agora
reproduzidas, pois a enfermagem enfrenta de novo urn problerna de falta de
enfermeiras, e a indüstria dos cuidados de saáde atravessa urn perlodo de
estratégias de contenção. As narrativas de enfermagem dernonstrarn como
o contacto corn doentes e farnflias particulares perniite as enfermeiras
responderern bern rnesrno ern situaçOes que não são ideals. Os
constrangimentos na prática mostram e apelarn a urna capacidade de
irnprovisação. E paradoxal que, nurna situação de pressão económica e
pressão sobre as equipas, a necessidade de se apresentar urna visão clara
sobre a excelencia na prática 6 rnaior, come, se desejássernos preservar a
prática para as ge-raçöes actuais e futuras, tanto de doentes corno de
enfermeiras. As histórias das enfermeiras apontarn o carninho ao
mostrarern o que é a enferrnagern enquanto prática relacional integrada.
Porque as práticas excelentes de cuidar, tanto corno as de diagnostico,
de rnonitorização, de intervençAo terapêutica, são relacionais e contextual i-
zadas, a enfermeira cimnica nAo pode ter a certeza se essa prática excelente
ocorreria, em outro contexto de cuidados, corn outras interacçOes, ou
circunstâncias. 0 conhecirnento especIfico localizado, tal corno o
conhecirnento geral, 6 evidente em cada urna das histórias das enfermeiras.
Cada urna delas tern tanto de universal corno de particular. As enfermeiras
cilnicas que são boas ern identificar as situaçOes clinicas e que
ao beneficiaram de uma grande aprendizagern clinica irão previsiveirnente

ara agir meihor do que enfermeiras Corn rnenos conhecirnento Clmnico em
ao. situaçOes cilnicas complexas e abertas. Todas as enferrnëiras clinicas são
tes ajudadas ou prejudicadas pelo nivel de colaboração, pelos recursos, e pelas
rn estruturas organizacionais e os processos disponiveis no mornento.
as. Quando alguma enfermeira faiha na cornpreensão dos fins e dos
na objectivos da prática, o born julgamento clinico é impossIvel, pois que o
ras born julgamento clInico depende de se ver o correcto em cada situação
clfnica e na cornpreensão da actualizaçao desta prática correcta
(Rubin, 1996). Cingir-se as visOes tácnico-racionais da prática significa que
se consideram Os julgarnentos clfnicos e rnorais corno restritos a urn cálculo
racional dos custos e beneficios de urn conjunto de acçoes baseadas em
dados objectivos. Mas o discernirnento clinico e as interacçOes que
prornovern a recuperaçAo e a saüde não se podem reduzir a cálculos
OS racionais acerca de sintornas subjec-tivos a de sinais objectivos. 0 born
CO julgamento clinico requer qua as enfermeiras tenharn uma visao centrada
ite nos fins inerentes ao seu relacionarnento corn cada paciente. Isto requer o
)ra encontro Corn 0 doente enquanto pessoa, em primeiro thgar, e em segundo
de lugar, enquanto uma pessoa especIfica corn as suas potencialidades a
de vulnerabilidades. As narrativas cilnicas das enfermeiras, que se apresentam
110 neste livro, continuarn a fornecer uma visão moral poderosa de uma tal
ras excelência tm prática de enferrnagern.
Os
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Este livro 6 baseado nurn diálogo corn enfermeiras e corn a
enfeirnagem Trata-se de uma investigação descritiva que identifica cinco
nIveis de cornpetência na prática clirnca de enfermagern Estes nIveis
miciado, iniciado avançado, competente, proficiente e perito - são
descritos através das palavras das enfermeiras que foram entrevistadas e
observadas tanto individualrnente corno em pequenos grupos. Apenas as
situaçOcs de cuidados a doentes em que as enfermeiras fizerarn a diferença
pela positiva, nos resultados junto do doente, foram incluldas. Estas
situaçöes oferecem exemplos vivos de excelencia na prática actual de
enfermagern. Eles nao säo ideais abstractos, contudo eles emergem das
irnperfeiçOes e das contingências com as quais as enfermeiras trabaiharn
diariamente.
Uma nota para Os cépticos

Alguns dos que lerem os exemplos irão ficar cépticos pensando se na
realidade esta enferrnagern 6 possIvel. 0 seu cepticisrno não se justifica,
pois estes exemplos são retirados de situaçOes clIriicas reais em que as
enfermeiras aprenderam alguma coisa sobre a sua prática ou derarn urna
significativa conlribuiçao para o bem estar do doente. Mas se o cepticisrno
do leitor se prende corn uma desilusao generalizada corn a enfermagern
hospitalar e com a crença de que as enfermeiras são irnpotentes para
proporcionarern cuidados compassivos e que salvarn vidas nos hospitais -
entao este Iivro oferece uma franca confrontação corn os cépticos tambérn
um raio de esperança para os desiludidos.
As origens da consciência preceptiva da exceléncia

Este Iivro pOe ern causa algurnas das crenças e suposiçOes rnais
firmernente preservadas pelas enfermeiras. 0 Iivro afirma que a

consciência preceptiva é 0 elernento central de urn born raciocfnio de
enfermagern, e que ISSO
corneça por leves intuiçOes e avaliaçOes globais
a
que escapam, no inIcio, analise ciltica, na rnaior parte das vezes, a clareza
conceptual segue-o em vez de o preceder. As enfermeiras experientes
descrevern rnuitas vezes as suas capacidades preceptivas corn expressOes
como "pressentir", sentirnento de rnau estar" ou "a irnpressäo que as coisas
näo estäo a coffer bern". Este tipo de discurso pOe pouco a vontade
educadores e cimnicos, porque a avaliaçao deve passar desses embriOes
preceptivos para provas conclusivas. As enfermeiras peritas sabern que, em
todos os casos, urna avaliaçao definitiva do estado do doente näo pode ser
satisfeita por pressentimentos vagos, mas aprenderarn corn a experiência a
a
deixar as suas percepçOes guiá-ias evidéncia confirmativa.
Procurando uma atitude cientffica, o cimnico, a enfermeira, o rnédico ou
o conseiheiro podern negiigenciar a importância das cornpetências
perceptivas. Se as enfermeiras fossem computadores reincarnados ou
dispositivos mecânicos de vigilância, elas esperariarn sinais claros e
explicitos antes de se identificar o prirneiro sinai de urn problerna.
Felizrnente, os seres hurnanos peritos que decidern podern captar a gb-
balidade de urna situaçào, baseando-se sobre indefinidas e subtis mu-
danças no estado do doente e podern ern conjunto corn a equipa de saüde
procurar confirmar a decisao. Os peritos não párarn nas vagas intuiçOes,
mas tarnbém nAo ignoram esses sinais, que poderäo conduzir a
a
identificaçao precoce de urn problerna e sua confirrnaçao.
A importãncia da dec!sao arbitrária

Exarninando a história do ensino dos cuidados de enfermagem nos Es-
tados-Unidos, apercebo-me de que o rnodelo de aquisiço de
conhecirnentos descritos aqui poderá ser rnal interpretado, corno sendo
defensor de urna aprendizagem informal por tentativa e erro.
E por isso importante notar que o modeio Dreyfus, de aquisiçäo de co-
nhecimentos, foi desenvolyido no inIcio de urna investigaçäo sobre as
cornpetências de pi]otos colocados em situaçOes de urgéncia. Nesse
F contexto, ninguérn se irnportou que o rnodelo fosse mal interpretado e
sugeria que o piioto deveria ver " corno é que se comporta o aviäo por
tentativa e erro"; nesse caso, o piboto principiante näo sobreviveria ao
treino de base. E a mesma coisa para os cuidados de enferrnagem. Peios
Prefácio I 23
riscos que comporta, tanto para a enfermeira como para o doente, os

de cuidados de enfermagem competentes necessitam de programas de
)ais educacão bern planificados A aquisiçäo de competências baseadas sobre a
eza experiência 6 mais segura e mais rapida se assentar sobre boas bases
nes pedagógicas.
oes 0 objectivo deste livro 6 apresentar os lirnites das regras formais e
isas chamar a atenção sobre decisOes arbitrárias em situaçOes de clmnica real.
ade Isso não pOe o perito numa posiçäo especial e privilegiada em relaçäo aos
oes priricipios da fisiologia, dos cuidados de enfermagem e da medicina. Este
em livro näo defende urn ponto de vista anárquico e caótico que pretendesse
set que houvessem regras que permitissem, por exemplo, ignorar as leis da
ja a assepsia, quando algo deve ser feito em caso de urgência ao estar em causa
a vida do paciente. Ter em conta as circunstâncias contingentes de uma
ou situaçäo näo quererá dizer que 6 preciso ignorar os princIpios gerais de toda
;ias uma situaçäo. 0 meu ponto de vista näo 6 o de aconseihar que se
ou abandonem as regras. Afirmo, no entanto que uma compreensäo mais
competente da situaçäo, mais aprofundada, leva a urn comportamento
racional, sem ter que seguir regras rIgidas.
Uma vez descrita a situaçäo, podemos interpretar as acçOes
empreendidas como urn comportamento racional, razoável que responde as
exigéncias de uma dada situaçAo, mais do que a regras e princIpios rigidos.
Poderlamos dar cada vez mais regras descritivas que permitissern móltiplas
excepçOes, mas existiriam sempre excepçOes onde o perito funcionaria corn
essa leveza. Este livro diz respeito a decisOes de risco, especIficas de uma
situação, que subvalorizamos habitualmente, mas as quais as enfermeiras
fazem frente na sua prática quotidiana. Menzies (1960) fala do facto do
profissional se esconder atrás das regras e dos hábitos, para se defender
Es- contra a ansiedade, o que pode ser considerado como uma estratégia. Mas,
de como tal 6 uma estratégia irrealista que tem como consequência o desgaste
ido suplementar que advéni do não reconhecimento e da näo legitimação das
competências de enfermagem.
CU-
as
sse Reflectindo as realidades da prática
0 leitor teria certamente preferido que so escoihesse exernplos que
por reflectissem comportamentos ideals de colaboraçao e relaçOes ideals corn
an os medicos. Na realidade, os administradores e os rnédicos indicaram-me
los que nAo gostariam de exemplos que mostrassern a relaço enfermeira-
medico sob uma ma perspectiva. Eu teria, também, gostado de ter

encontrado ao longo deste estudo, so relaçOes de colaboraçao perfeita, mas
isso teria sido ficçao e não uma investigação descritiva, urn modelo ideal
em vez de urn modelo testado no terreno. Sc ha inexactidOes, 6 sem düvida
num outro sentido: as interacçOes médico-enfermeira problemáticas estão
sub-representadas, tendo em conta a proporção do tempo passado nas
entrevistas a descrever tais representaçOes.
No mundo real, enfermeiras e medicos tern bons e maus dias e alguns são
na realidade incornpetentes. Quando um medico nAo esta disponivel de
irnediato, em caso de crise, 6 muitas vezes a enfermeira que faz a hgaçao,
bern mais vezes do que 6 forrnalmente reconhecido. Podernos dizer que não
se trata de cuidados de enfermagem, mas fazemo-lo porque ignoramos a rea-
lidade. As execuçôes competentes foram, assirn, consideradas como
excelentes, mesmo nas piores condiçOes (por exemplo na falta de
colaboraçao ou de reconhecimento formal de certas funçOes), pois a
enfermeira conseguiu dar a resposta que o doente necessitava. Se nos
reportássemos ao ideal e apresentássemos o que gostarlamos de ser,
passarfarnos ao ]ado daquilo que 6 significativo para a nossa prática efectiva.
Nao saber quem somos, e quem somos agora, poth seriamente em perigo o
que nOs queremos vir a ser.
Caleidoscópio de intitnidades e de distãncias

0 leitor teria razão de se interrogar sobre a representatividade deste
trabalho. 0 objectivo não era descrever uma hora ou urn dia de trabaiho
tIpico, mas de preferência pôr a luz do dia os pontos que se destacarn do co-
nhecimento clinico. Pedimos aos participantes que apresentassern situaçOes
cilnicas que Ihes surgissem em rnente. As enfermeiras tern diariamente
contactos frequentes corn os doentes; a major parte do tempo, ignoram o
impacto da sua intervenção sobre a recuperação do doente. Muitos desses
contactos e intervençOes são rotineiros e caiern no esquecimento. Por ou-
tras palavras, a relaçao enfermeira-doente não está conforme urn modelo
profissional e uniforme, mas 6 antes urn caleidoscOpio de intimidade e de
distanciarnento durante mornentos da vida dramáticos, humanos e
lancinantes. Os momentos cornuns da vida näo são contados neste estudo,
porque procurávamos precisamente situaçôes cimnicas excepcionais. Ainda
que tivéssernos pedido descriçOes de dias tanto tipicos como excepcionais,
èssa distorçao subsiste. Como procurávarnos descrever execuçOes bem
Prefacio I 25
ter competentes, não identificarnos exemplos negativos on corn deficiencias

nas (ver Fenton, p. 262-274 para urn exemplo de identificaçao de deficiencias
lea! nas intervençôes de enfermagem).
'ida Não é o firn, é so urn princIpio
;tao Sei que pessoas apressadas em construir sistemas quereräo desafiar as
nas trinta e uma cornpetências descritas neste livro on propor outras, como se
pudesse existir uma lista finita e definitiva das competências. Acabar em
Sao trinta e uma pode parecer urn pouco bizarro, mas o objectivo desta obra é
de o de encorajar as enfermeiras a recolherem os seus próprios exemplos, a
;ao, prosseguirem as suas linhas de investigação e a trabaiharem sobre as
nac questöes levantadas pelo sea próprio conhecimento prático. Este trabaiho
:ea- apresenta uma nova maneira de vet a prática da enfermagem, para que não
mo flog limitemos a descriçao dessa prática corno urn processo linear e
de sirnplista de resoluçAo de problemas. Tal constrangimento e uniformidade
s limitam a nossa compreensão da complexidade e da significação da nossa
nos prática. Como foi dito de uma maneira muito realista por uma enfermeira
ser, aquando de uma discussão de grupo: "sabem, hoje agi rapidamente e sa!vei
iva. urn bebé. Isto não é insignificante!" parecia que, ate al, ela tinha negligen-
00 ciado a importância dos seus actos nos seus relatos anailticos.
Agradeço as colegas que enriqueceram este trabalho dando descriçoes
de aplicaçOes práticas (ver epuiogo).
Este trabaiho tornou-se possIvel graças a uma subvençao federal

ste destinada a desenvolver rnétodos de ava!iaçao ern sete escolas de
iho enfermagem e cinco hospitais da area da Baia de São Francisco. Trata-se
do projecto AMICAE (Procura de Métodos pot urn Consensos e uma
oes Avaliaçäo Intra - profissional). Este projecto foi apoiado pot urn subsidlo
nte do Departarnento da SaOde e dos Serviços Hurnanos, Serviços da Saüde
rio Püblica, Divisão de Enferrnagern, subsIdio n.'7 D10 NU 29104-01.
ses
Du- Patricia Benner
el o
de
do,
ida
115,
em
Este livro é baseado num trabaiho comunitário, pelo que o esforço
para agradecer todas as contiibuiçOes sera' sempre insuficiente Eu estou em
dIvida a todos os que me deram acesso e facilitaram o contacto corn mais
de 1200 enferrneiras através de questionários e entrevistas. 0 estudo näo
seria possIvel sem as décadas de tradiçäo de cooperação entre os serviços
de enfermagem e os sectores de educaçao em enfermagem, desenvolvidos
pelo Comité de cuidados de enfermagem de Sào Francisco e o de educaçäo
ern enfermagem, sob a direcçao da Dr.' Helen Naham. Eu agradeço a todos
os directores de enfermagem dos hospitais que participaram e aos
directores das escolas de enfermagem que tornaram esta investigaçäo
possIvel. A equipa do Projecto AMICAE contrbuiu, tambérn, de urn modo
significativo para esta investigaçäo. Ruth Colavecchio, Deborah Gordon e
Judith Wrubel colaborararn na realização e na analise das entrevistas.
Deborah Gordon realizou urna vasta observação e fez entrevistas em duas
unidades cuidados cirürgicos gerais. Ruth Colavecchio trabalhou corn um
dos hospitais participantes ao desenvolver urn esquema progressivo de
prornoção dos cuidados baseado no modelo de aquisiçäo de competéncias
de Dreyfus aplicado a enfermagem. A dedicaçäo e interesse de Kathy Field
no esforço para se descreverem as competências em enfermagem de urn
modo novo tornou possivel a ligação entre as transcriçôes e as gravaçöes
das entrevistas e as notas de campo. Ela também dactilografou o
manuscrito e providenciou assisténcia no trabaiho de ediçao. Denise
Henjum transcreveu muitas horas de entrevistas.
Urna nota especial de agradecimento e devida aos professores
Hubert L. e Stuart E. Dreyfus que providenciaram um apoio de peritos na
aplicação do seu modelo a prática cilnica de enfermagem.
Eu tarnbérn quero expressar o rneu apreço a todas as enferrneiras
que participararn neste estudo. Eu espero que este livro sirva de tributo
tanto as enfermeiras iniciadas como as mais experientes que se colocaram
tao disponiveis para descreverern e nos permitiram que observássemos as

suas práticas. Säo principalmente as suas histórias que são contadas nas
páginas seguintes. As suas descriçOes de situaçOes de cuidados a doentes
em que elas fizeram a diferença, representarn muito bern a perIcia e o
empenhamento das enfermeiras. Elas apresentarn a especificidade da
enfermagem enquanto uma disciplina e uma arte, de uma forma que
nenhuma outra estratégia poderia fazer. Os temas relacionados corn a
defesa do doente, a pericia, e o envolvirnento que cria a vigilãncia e que
envolvem o cuidar são repetidos ao longo destas historias.
Eu estou grata a Edith (Path) Lewis pela inexcedivel ajuda na
criaçAo deste livro. 0 seu conhecimento profundo do campo da
enfermagern perrnitiu-lhe ter a visAo do grande significado do trabaiho e
guiá-lo na direcçäo correcta na perspectiva da sua ediçao.
Estou ern divida corn as pessoas da Addison-Wesley,
particularmente Nancy Evans, Editora Senior, e Jan deProsse, Coordenador
de Produçao, que deram orientaçOes especializadas na transformação de
uma monografia em livro. As suas rápidas respostas, a sua dedicaçao a
excelencia, e o seu interesse no conteüdo contribuiram enormernente para
este trabaiho.
Finalmente, eu quero agradecer as seguintes pessoas pela revisão
do manuscrito antes da publicaçao e o contributo corn as suas preciosas
sugestöes: Kathleen Fischer, dos Hospitais Universitários de Michigan;
Marian Langer e Mary Hutchings do Hospital de St. John em St. Louis;
Sydney Krampitz da Universidade do Kansas; Shirley Martin, da
Universidade do Missouri; Rosalyn Jazwiec e Teresa Tapella do Memorial
Hospital de Northwestern.
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A DESCOBERTA DO CONHECIMENTO
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idor INCLUIDO NA PRATIcA
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10
DA ENFERMA GEM'
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'Este capItulo e adaptado, corn perrnissão, a partir de urn artigo da autora

("Descoberta do conhecimento incluldo na prática de enfermagem") que foi
publicado em: Image: the Journal of Nursing scholarship, vol -xv, N°2,
Primavera 1983.
A prática da enfermagem foi estudada, de inicio, de urn ponto de vista
sociológico. Assim, sabemos muita coisa sobre o papel das relaçoes, a
socializaçäo e a aculturaçäo na prática de enfermagem. Todavia, sabemos
pouco sobre os conhecimentos implicitos na verdadeira prática da
enfermagem, isto é, aquele conhecimento acumulado ao longo do tempo da
prática de uma disciplina aplicada. Tal conhecimento näo foi nem estudado,
nem explicitado porque as diferenças eritre conhecimento prático e teórico
tern sido incompreendidas (Carper, 1978; Collins & Fielder, 1981). 0 que
falta são as observaçOes sistemáticas daquilo que aprendern as enfermeiras
cilnicas na sua prática quotidiana.
As enfermeiras nunca puserarn, seriamente, por escrito os resultados
das aprendizagens que foram realizando ao longo da sua própria pratica.
Apesar de nurnerosos estudos sobre casos precisos terern sido publicados,
existem poucas comparaçOes clinicas que impliquem o estudo de vãrios
casos ou observaçOes clinicas relativas as populaçOes de doentes. 0 facto
de não termos relatado o que fizemos e observado sobre o lerreno, privou
a teoria em ciências da enfermagem daquilo que é a especificidade e a
riqueza do conhecimento contido na prática clinica. Práticas hem relatadas
e observaçOes claramente expostas são essenciais para o desenvolvirnento
da teoria.
Este Iivro tem como objectivo examinar as diferenças que existem entre
o conhecimento prático e teórico; fornecer exemplos de competências
identificadas a partir do estudo da prática da enfermagem; descrever
aspectos do conhecimento prático e delinear estratégias destinadas a
preservar e desenvolver esse mesmo conhecimento. Em primeiro lugar,
contudo, va-mos fazer uma abordagem sobre a natureza desse
conhecimento e da maneira corno 6 adquirido.
32 1 De iniciado a perito
As diferenças entre conhecimento prático e teórico
A teoria é urn excelente instrumento para explicar e predizer. Dá forma

as perguntas e permite o exame sistemático de uma sequência de
acontecimentos. Os teOricos tentarn identificar as condiçOes necessárias e
suficientes para que apareçam as situaçOes reais. Estabelecendo ligaçOes
entre causa e efeito entre os acontecimentos, os cientistas chegam ao
"saber"'. Os filósofos da ciência tais como Kuhn (1970) e Polanyi (1958)
observam, contudo, que "saber" e "saber fazer (habilidade)"3 constituem
dois tipos di-ferentes de conhecimentos: temos nurnerosas competências
(habilidades) adquiridas sem "saber"; é por vezes impossIvel explicar de
rnaneira teórica a nossa habilidade para actividades tais como a natação ou
andar de bicicleta. Noutros termos, certos conhecirnentos práticos pOem em
cheque formulaçOes cientificas do tipo "saber". £ igualrnente possIvel
desenvolver, para alern de tais formulaçoes cientificas, urn "saber fazer"
que possa contrabalançar, desafiar e alargar a teoria em vigor. Assim, o
desenvolvimento do conhecimento numa disciplina aplicada consiste em
desenvolver o co-nhecimento prático (saber fazer), graças a estudos
cientificos e investigaçOes fundados sobre a teoria e pelo registo do "saber
fazer" existente, desenvolvido ao longo da experiência clfnica vivida,
aquando da prática dessa disciplina.
0 conhecimento incluido na perIcia
A perfcia desenvolve-se quando o cilnico testa e refina px'opostas,

hipoteses e as expectativas fundadas sobre os principios, em situaçOes da
prática real. Podemos falar de experiência neste sentido (Heidegger, 1962;
Gadamer, 1970) quando noçOes e expectativas preconcebidas são postas
em causa, corrigidas ou não confirmadas pela situação actual. A
experiência e por isso necessária para a perfcia. Por exemplo, a soluçao
encontrada por uma enfermeira proficiente ou perita para resolver um
2
Saber é a palavra que usaremos para traduzir a expressäo no original know that,
que significa saber sobre algunia coisa. Nota da tradutora.(N.daT.)
A expressào saber fazer será usada para traduzir a expressäo usada pela autora
know how. (N da T).
A Descoberta do conhecimento incluldo na prática da Enfermagern I 33
problema sera' diferente de urna enfermeira principiante ou competente, tal

como ë descrito no capItulo2. Esta diferença pode estar atribufda ao saber
:ma fazer adquirido através da experiência.
de A enfermeira perita apercebe-se da situaçäo como urn todo, utiliza
is e como paradigmas de base situaçOes concretas que ela ja viveu e vai
oes directarnente ao centro do problerna sem ter em conta urn grande nürnero
ao de consideraçOes inöteis ( Dreyfus, H., 1979; Dreyfus, S., 1981). Ao
58) contrário, numa situaçäo nova, a enfermeira competente ou proficiente
iern deve apoiar-se nurn raciocInio consciente, deliberado para resolver de
ias forma anailtica urn problema de natureza elementar.
de A perIcia em rnatéria de tomadas de decisoes humanas complexas,
ou como é o caso flog cuidados de enfermagern, torna possivel a interpretação
em das situaçoes clinicas. Alérn disso, os conhecimentos incluIdos na pericia
Ivel clfnica säo a chave do progresso da prática da enfermagern e do
desenvolvirnento da ciência da enfermagem.
i, 0 Nem todo o conhecimento inerente a perIcia pode ser apresentado em
em proposicöes teóricas, ou corn estratégias analiticas que dependern da
dos identificação de todos os elernentos que estao presentes na decisAo (Benner
ber & Benner, 1979). Todavia, 6 possivel descrever as intençOes, as previsöes,
Ida, os significados e os resultados que caracterizam a prática perita. Certos
aspectos do saber fazer clinico podem ser apreendidos devido a descriçOes
interpretativas da prática real.
Desenvolvimento do conhecimento prático

tag,
da o conhecimento prático adquire-se corn o tempo, e as enferrneiras nem
162; sempre se dao conta dos seus progressos. E necessário construir estratégias
;tas para que haja conhecimento desse saber fazer, de maneira a poder
A desenvolvido e rnelhorado. Identificarnos seis dominios do conhecimento
çäø prático: 1) a hierarquizaçao das diferenças qualitativas; 2) os significados
urn comuns; 3) as suposiçöes, as expectativas e os cornportamentos tipos; 4) os
casos padrao e os conhecirnentos pessoais; 5) as máxirnas; 6) as práticas
näo planeadas. Cada dornfnio pode ser estudado utilizando estratégias
hat,
etnográficas e interpretativas, destinadas nurn primeiro tempo a identificar
e desenvolver o conhecimento prático.
tora As enfermeiras peritas aprendem, por exernplo, a reconhecer rnudanças
fisiologicas subtis. Podern reconhecer sinais de choque antes mesrno do
aparecimento de alteraçOes nos sinais vitais e podem deduzir a eventual

necessidade de iniciar uma reanimaçao, antes que o colapso vascular ou
que alteraçoes dramáticas nos sinais vitais se produzam. Esta obra cita
numerosos exemplos de reconhecimentos precoces e medidas rápidas
tomadas pelas enfermeiras peritas (por exemplo, para uma embolia
pulmonar ou urn choque sptico). Essas capacidades muito minuciosas são
o resultado de muitas horas de cuidados e de observaçao directa do doente.
Muitas vezes, a percepção de uma situação depende do contexto. Isso
quer dizer que mudanças subtis 56 tern sentido a luz do historial do doente
e da sua situação presente. Polanyi (1958) qualifica esta capacidade de
percepção e de conhecimento, da enfermeira perita, de verdadejro "saber"
on connaisseurship4. A documentaçao descritiva e interpretativa desse
saber poe em evidência o conhecimento clInico. B necessário que as
enfermeiras acumulern exemplos das suas capacidades em identificar e que
elas descrevarn a contexto, os significados, as caracterfstjcas e os
resultados do seu saber. Isso permitir-Ihes-a afinar as suas capacidades e
demonstrar ou ilustrar, as diferenças qualitativas que forem capazes de
identificar. Uma grande parte deste processo faz-se naturalmente, quando
as enfermeiras compararn os pontos de vista em matéria de diferenças
qualitativas, como a tonicidade nurna criança prernatura ou a "sensaçäo" de
urn titero contraIdo em relaçao àquele que está contraldo por causa da
presença de coágulos.
A hierarquizaçao dessas diferenças qualitativas so pode ser elaborada e
refinada quando as enfermeiras compararn os seus pontos de vista durante
os cuidados aos doentes em situaçOes reais. Por exemplo, as enfermeiras de
urn serviço de neonatologia compararn a apreciaçAo que têm da tonicidade
muscular de nianeira a poderem chegar a apreciaçOes consistentes de
tonicidade. As enfermeiras que avaliarn a processo de cura das feridas
cornpararn a sua linguagem descritiva a medida que os casos de doenças se
apresentarn. Muilas vezes, termos descritivos particulares irão ser
empregues para descrever essas diferenças qualitativas. Todavia, a menos
que não sejam tomadas rnedidas para comparar sistematic amen te a
significaçao desses termos em situação real, a cornunicaçao não passará.
Este áspecto dos conhecirnentos clmnicos (o verdadeiro saber) é muitas
vezes negligenciado na procura da aprendizagern das tecnologias de ponta.
Connaisseurship, palavra usada no original que podemos Eraduzir par sabedoria.

(N da T)
A Descoberta do conhecirnento incluIdo na prática da Enfermagem I 35
ual Jima quantidade incrIvel de tempo é consagrado a aprender as iiltimas

on tecnologias, assim como Os seus procedirnentos, mas nada é feito para que
:ita se apreenda, em profundidade, o mecanismo de aquisição das competências
Jas em matéria dejulgarnento cilnico.
dia
ao
ite. Os significados comuns
;so
rite Como 6 ilustrado nas cornpetências apresentadas nos capItulos 4 e 5, as
de enfermeiras que trabaiham corn situaçOes comuns' em matéria de saUde e
de doença, de nascimento e de morte desenvolvern uma linguagern cornum
;se relativa as noçOes de ajuda, de recuperaçAo e dos recursos necess6rios6
as para fazer frente a tais situaçOes humanas. Pot exemplo, este estudo
lue rnostrará que as enfermeiras tentam, muitas vezes de maneira tipica,
Os desenvolver urn sentido do "possivel" para os seus doentes, rnesrno nas
3e circunstäncias mais criticas e rnesrno quando este sentido do possivel
de talvez so signifique uma Onica tarde sem dores, ate mesmo a aceitaçAo da
do dot ou ate a rnorte.
as As enfermeiras adquirern corn o contacto corn os familiares e os doentes
de todo urn leque de respostas, de significados e de cornportarnentos
da destinados a fazer frente as situaçOes mais extrernas. Estes significados
comuns evoluern no tempo e são partilhados pelas enfermeiras; eles
Eke forrnam uma tradiçäo. Cornpreende-los sern os tornar incompreensIveis
1 te pela análise fora do contexto, pode fornecer a base de urn estudo
de sisternático e de urn desenvolvimento mais avançado da prática e da teoria.
dc Significados comuns aparecern quando diversas situaçOes clinicas são
de relatadas e quando as intençOes, o contexto e o sentido näo foram alterados
[as pela narração.
se
er
Os Assunçöes, expectativas e comportamentos tipo
a
Os relatos de situaçOes reals apresentados sob forma de narrativas, onde
as
ta.
Common no original, podernos tambérn traduzir por idénticas. (N. da T.)
na. 6
Coping e urna palavra de dificil tradução que iremos caso a caso colocar em
português, do acordo corn o mais adequado sentido em cada frase (N da T)
ocontexto está intacto, estão carregados de suposiçOes, de expectativas e

de "comportamentos tipos"' que podem não fazer paite de conhecirnentos
formalmente reconhecidos. Procurar nas narrativas as suposiçôes e as
expectativas subjacentes as apreciaçOes ou as intervençOes, permite colocar
novas perguntas, para refinar, desenvolver e avaliar mais precisamente o
conhecirnento. Por exernplo, depois de ter observado a evoluçao clinica de
nurnerosos doentes tendo patologias parecidas ou não, as enfermeiras
podem aprender a prever urn certo seguimento dos acontecimentos, sem
nunca terem realmente formulados essas suposiçOes. Estas previsOes so
podem apresentar-se em situaçOes reais, e não num quadro de abstracçoes
on de generalizaçoes.
As enfermeiras desenvolvem igualrnente "comportamentos tipos" para
agir em relaçao aos doentes. Os psicOlogos da Gestalt definem esses
comportamentos tipos como sendo uma predisposição a agir de uma certa
maneira em circunstancias bem precisas. Esses comportamentos
acumularnse ao longo do tempo e podem mesmo revelar-se menos fáceis
de explicar, do que os acontecirnentos previsIveis on as suposiçOes, muitas
vezes visIveis para o observador exterior. Estes comportamentos tipo
constituem uma orientaçAo para a situaçAo e isto altera o rnodo corno ela
é percebida e descrita. Estes comportamentos podem, por vezes, passar
despercebidos, pois nunca podem ser completamente explIcitos, porque o
facto de os tornar explicitos rnudaria a sua funçao.
Estudos rnulticu]turajs puserarn em evidência comportamentos tipos
diferentes frente a uma situação idêntica. São ainda mais visiveis quando as
acçOes nAo tern urn mesmo sentido para pessoas de culturas diferentes.
Experiencias multiculturais deliberadas podem ser provocadas pedindo-se
as enfermeiras para cornparar incidentes crIticos provenientes da sua
prática e as maneiras corno elas abordam uma dada situaçAo clfnica.
Abordagens divergentes e falta de comunicaçAo sobre uma mesma si-
tuação cimnica podem fazer surgir comportamentos diferentes. Por exern-
plo, vimos aparecer dois comportamentos diferentes nas descriçOes dadas
por duas enfermeiras aquando da tornada a cargo de urn doente ate a
Set é tambern uma palavra que se torna dificil de traduzir. Neste contexto
colocamos a opção per comportainentos tipos, seguindo a própria explicaçao dada pela
autora, isto é: uma predisposiçao a agir de certos modes de acordo corn situaçOes
particulares. (N. da T.)
A Descoberta do conhecimento incluido na prática da Enfermagem I 37
as e chegada do medico. A enfermeira que trabaiha num quadro onde a

ritos desconfianca era tal que Os medicos se recusavam a confirmar por escrito
as as suas prescriçOes verbais, näo tinha o mesmo comportamento, nern o
xar mesmo sentido das possibilidades frente a uma urgência, que urna colega
te o que evolufa num ambiente onde a confiança e a cornunicação medico -
ide enfermeira era grande. A descoberta das suposiçOes, das expectativas e dos
iras comportamentOs tipo pode pOr a luz do dia urn domInio no explorado do
;em conhecimento prático, podendo depois ser sistematicarnente estudado e
so desenvolvidos, ou refutado.
:oes
)ara Os casos paradigmáticos e o conhecimento pessoal

;ses
erta Heidegger (1962) e Gadarner (1975) definem a experiência como o
itos meihorarnento das ideias preconcebidas que não sio confirmadas pela si-
eis tuaçäo actual. A condiçäo prévia para a percepção de urna situação é urn
itas conhecimento prévio ou a existência de urn comportarnento tipo. Na
tipo prática, este conhecimento anterior, ou pre-conhecimento, é muitas vezes
eta formado a partir da teoria, pelos principios e pelas experiências anteriores.
3sar SO quando o acontecirnento refina, elabora ou invalida este
ie o preconhecimento e que ele merece ser chamado de experiência. E ao longo
do tempo que urna enfermeira adquire a "experiência", e que o
05 conhecimento cimnico - mistura entre os conhecimentos práticos simples e
3 as os conhecirnentos teOricos brutos - se desenvolve. Uma experiência
tes. particular pode ter força suficiente para servir de modelo ou paradigma
)-se (Benner & Wrubel, 1982). Urn grande nOrnero de exemptos apresentados
sua nos capItulos seguintes são para-digmas para as enfermeiras que os
expuseram.
si- As enfermeiras proficientes e peritas acumularn, assim, grupos de casos
rn- paradigmáticos em função dos diferentes tipos de doentes (cf. capitulo 2).
das Sendo assirn, abordarn o caso de urn doente utitizando situaçöes passadas
a concretas, da rnesma maneira que urn investigador utiliza urn paradigma.
As situaçöes passadas destacam-se porque mudararn a percepção da
enfermeira. As experiências concretas passadas guiarn assirn as percepçOes
e os actos do perito e permitern-lhe apreender rapidarnente a situação. Este
xto
ela tipo de conhecimento ctinico 6 mais cornpreensivo do que qualquer outra
descriçao teórica, visto que a enfermeira proficiente compara situaçôes
passadas corn situaçOes presentes, e isso na sua globa]idade.
38 I Dc iniciado a perito
Alguns casos paradigmáticos são suficientemente simples e marcantes

para que possam set utilizados corno estudos de casos para os estudantes
(Bernier & Wrubel, 1982). As formadoras clmnicas peritas apresentarn casos
paradigrnáticos que transnñtem mais que os principios abstractos ou
normas orientadoras8. Mas para que os estudantes possarn aprender a partir
de urn caso paradigrnático de outra pessoa, devern activarnente repetir ou
irnaginar a situação. As sirnulaçOes podern ser mais eficazes porque
obrigam o estudante a agir e a tornar decisoes. B ainda Ihes dAo ocasião de
conhecerern e lidarern corn casos paradigrnaticos, estando a ser guiados.
Todavia, muitos casos paradigrnáticos são muito complexos para serem
simulados ou utilizados corno exemplos, porque é a interacçào corn os Co.
nhecirnentos anteriores do estudante que cria a "experiência" - isto é, urn
afinar próprio ou uma rnelhoria de ideias preconcebidas, assim corno uma
compreensão prévia. Polanyi (1958) chama a isso uma transição corn o
conhecimento pessoal. Cada pessoa traz a sua própria história, o seu carni-
nho intelectual e a sua vontade de aprender quando está perante uma situa-
ção clmnica particular. As transiçOes criadas por este conhecimento pessoal
e as acçOes clmnicas deterniinarn, entAo, as acçOes e as decisoes que se
tornam. E pot isso que uma disciplina clInica necessita de pessoas peritas
para modelar essas transiçOes dinâmicas entre o conhecimento pessoal e a
situação clinica.
As enfermeiras experientes podem lembrar-se rapidarnente das situa-
çOes clmnicas que rnodificararn as suas abordagens aos cuidados a
proporcionar aos doentes. E pelo registo sisternático e pelo estudo desses
casos para-digrnáticos que é possivel desenvolver o conhecimento que Ihes
está ine-rente.
As máximas
Os indivIduos peritos transmitem instruçOes codificadas que so tern

sentido se a pessoa já tern uma boa cornpreensAo da situação. Polanyi
(1958) qualifica essas instruçOes de "rnáxirnas" (Dreyfus,1982; Benner,
1982; Benner & Wrubel, 1982). Por exemplo, as enferrneiras dos serviços
de cuidados intensivos indicarn de maneira codificada as rnudanças subtis
Guidelines no original. (N da T)
A Descoberta do conhecimento incluldo na prática da Enfermagem I 39
Les que afectarn 0 ritmo respiratório das crianças prernaturas. Essas

Les jnforrnacöes so terão sentido para aquele que tern uma vasta experiência na
1ø5 observacão do ritmo respiratOrio das crianças prematuras. Polanyi (1958)
OU dá o exemplo das rnáxirnas no desporto. Dizernos ao jogador de golfe ou ao
hr tenista experiente para "nAo largar os olhos da bola" enquanto que esse
OU V discurso seria insensato para urn principiante.
ue As enfermeiras peritas podern aprender rnuito a partir das rnáxirnas que
de väo transrnitindo umas as outras. Todavia, o observador exterior cm uma
01
• enferrneira rnenos experiente pode igualmente dal retirar inforrnaçOes sobre
rn os dominios do conhecirnento cimnico - particularmente, o conhecirnento
preceptivo que está contido nas rnáximas. Recoihendo as rnáxirnas usadas,
irn padernos encontrar urn ponto de partida que permita identificar uma area
na de decisão cimnica.
.0
'a- As práticas não planeadas

)al
se 0 campo das enfermeiras nos cuidados realizados nos hospitais, e
:as noutros contextos de cuidados, alargou-se consideravelmente pelas práticas
a • no planeadas e pelas intervençOes delegadas pelos medicos ou outros
profissionais de saüde. Esta delegação nao planeada pode ser qualificada de
ta- delegaçao por defeito. Por exemplo, urn novo tratarnento ou urn novo
a protocolo para urn diagnóstico 6 introduzido e, por causa do elernento de
es risco que isso acarreta, o tratarnento ou 0 protocolo para 0 diagnóstico deve
es ser administrado e rnonitorizado pelos medicos. Mas rnuitas vezes 6 sobre
a enfermeira que a responsabilidade recai, porque 6 ela que se encontra a
cabeceira do doente.
Essas práticas, que vão acontecendo, tern mOltiplas consequências para
a prática de enferrnagern. Por exernplo, as enfermeiras tornararn-se peritas
quando foi necessário adaptar a posologia ou desabituar os doentes dos
rn medicamentos vasopressores e antiarritrnicos, rnesrnos se esses
yi conhecirnentos não foram sistematicarnente descritos ou estudados. As
percepcOes e as decisoes clinicas são modificadas pela aquisição de uma
Os nova competência. No entanto, essas rnudanças vão continuar a passar
Us despercebidas e a não serem explicitas, a nAo ser que as enfermeiras
estudern ern pormenor essas mudanças e o "saber fazer" que daf resulta e
que se desenvolve na sua própria prática.
Resumo e conclusöes
Uma grande quantidade de conhecimento nao referenciado está

integrado na prática e no "saber fazer" das enfermeiras peritas, mas esse
conhecimento nAo poderá alargar-se 00 desenvolvei-se completamente se
as enfermeiras não anotarern sistematicamente aquilo que aprendem a
partir da sua própria experiência. A pericia cilnica näo fol adequadamente
descrita ou apresentada em enfermagem, e essa faiha na descriçao
contribuiu para a falta de reconhecimento e de retribuiçäo face a prática da
enfermagem. Além disso, urna boa descriçAo do conhecimento prático é
essencial ao desenvolvimento e ao alargarnento da teoria em enfermagem.
A ciência da enfermagem tern rnuito a ganhar corn as enfermeiras que
cornpararn os seus sistemas de hierarquizaço qualitativa, quando fazem os
seus julgamentos clinicos, e descrevem e documentam as observaçOes, os
seus comportamentos tipo, os casos paradigmáticos, as máxirnas e as
rnudanças que vAo surgindo nas suas práticas. Ha muito para aprender e
muita coisa a apreciar, a rnedida que as enfermeiras descobrern significados
comuns adquiridos em resultado da ajuda, da orientação, da intervenção
nos acontecimentos hurnanos significativos que estäo no âmbito da arte e
da ciência de enfermagem.
CAPITULO 2
0 MODELO DREYFUS DE AQUISIçAO

DE COMPETENCIAS
AaIcADo A ENFERMAGEM
o maternático e analista dos sisternas Stuart Dreyfus e o filosofo Hubert
Dreyfus desenvolveram urn modelo de aqwsiçAo de cornpetências fundado
sobre o estudo de jogadores de xadrez e de pilotos de aviOes 0 modelo
Dreyfus (Dreyfus & Dreyfus, 1980; Dreyfus, 1981) estabelece que, in
aquisiçäo e no desenvolvimento de uma cornpetência, urn estudante passa
por cinco nIveis sucessivos de proficiencia: iniciado, iniciado avançado,
cornpetente, proficiente e perito. Estes diferentes niveis são o reflexo de
mudanças, em três aspectos gerais, que se introduzem aquando da
aquisição de uma cornpetência. 0 prirneiro é a passagem de uma confiança
em princIpios abstractos a utilizaçao, a titulo de paradigrna, de uma expe-
riência passada concreta; o segundo é a rnodificaçao da maneira corno o
formando se apercebe de uma situação - nAo a ye tanto corno urn conjunto
de elernentos tirados aqui e au, mas corno urn todo no qua] so algumas
partes são relevantes; o terceiro aspecto é a passagern de observador
desligado a executante envolvido. Este ültirno já nào está do ]ado de fora
da situação e do processo, mas está empenhado na situaçäo.
Iremos apresentar os resultados de urn estudo sisternático da
aplicabilidade deste modelo em enferrnagem. As expressOes
"cornpetência" e "práticas competentes" serão utilizados indistintamente;
corn efeito, as duas englobam a noçAo de cuidados de enferrnagern
cornpetentes e as capacidades de julgamento clinico. Em nenhurn caso
estes termos seräo utilizados para falar de capacidades psicomotoras on
outras, demonstraveis fora do contexto normal da prática da enferrnagern.
Assirn, competéncias e práticas cornpetentes referern-se aos cuidados de
enferrnagem desenvolvidos em situaçOes reais.
44 1 Dc iniciaclo a perito
Métod os
Para constatar e compreender as cliferenças de comportamento em

matéria de cornpetência clinica e de apreciaço da situaço entre iniciados
e peritos, foram conduzidas entrevistas em pares cornpostos por iirna re-
presentante de cada categoria. Essas enfermeiras (21 pares) foram
escoihidas em três hospitals em que se usam enfermeiras tutoras para
orientar as enfermeiras recérn diplomadas.
As duas enferrneii-as do par, a tutora e a recérn diplomada, foram
entrevistadas separadamente sobre casos de doentes corn as quais as duas
ti-nham sido confrontadas e que as tinharn rnarcado. Perguntámos as duas
que conhecirnentos c!fnicos tinham achado particularmente dificeis de
ensinar on aprender. 0 objectivo desta pesquisa era descobrir de uma forma
bern distinta caracteristicas diferentes na descriçäo do rnesmo caso clInico
feito pela iniciada e pela perita. Se assim fosse, e se fosse passIvel
identificar essas diferenças a partir das descriçoes feitas pelas enfermeiras,
em que medida poderiarnos t8-!as ern comae que ensinarnentos poderlarnos
metirar dai?
A estas descriçoes realizadas pelos elementos do par, acrescentaramn-se
entrevistas e/ou observaçOes sabre a terreno de 51 enfermeiras experientes
suplernentares, onze recém diplomadas e cinco estudantes do ültirno ano,
afim de afinar e de meihor descrever as caracteristicas das acçöes
executadas par enfermeiras em fases diferentes de aquisiçäa de
carnpetências. As entrevistas (em pequenas grupas e individuais) e a
observação sobre a terreno foram canduzidas em seis hospitais: dais
hospitals coniunitárias privados, dais centros hospitalares regionais de
ensina, urn centra haspitalar universitário e urn hospital geral.
Foi pedido as 51 enfermeiras experientes designadas pelas responsáveis
de formaçäo, em calaboraçãa cam as encarregados e seus colegas que
escolhessem enfermeiras que tinham menos de cinca anas de experiência
sabre a terreno e recanhecidas coma sendo excelentes canhecedaras do seu
oficio. Ernie essas éltirnas escoihidas, sete cram titulares de urn mestrado e
a rnaiaria tinha a licenciatura. Todavia, o nivel de educaçao/ cultura-geral
no constituia urn critério formal de selecçäa.
No tentárnos em caso algum classihcar as enfermeiras em funçao do
seu nivel de competência, mas procurámos julgar urn nIvel particular dc
prática em funçäo de cada caso clinico. Isso vai no sentido do modelo
Dreyfus: propar num contexto preciso critérios que permitam saber se a
0 Modelo Dreyfus de aquisiçäo de competências aplicado a Enfermagem I 45
pessoa possui qualidades ou traços caracterizadores de competência. 0

objectivo näo era encontrar 0 individuo competente em todos Os campos,
em apesar das circunstâncias ou do nIvel de formaçao.
dos Uma série de conversaçOes - uma por dia a dois por semana - em
re- pequenos grupos, de quatro vezes duas horas, foram conduzidas por quatro
am a oito enfermeiras experientes que vinham de diferentes serviços do mesmo
ara hospital. As 51 enfermeiras experientes tiveram uma conversa individual e
as observaçôes foram feitas para 26 delas. Em todos os casos, a
am participaçäo nos cuidados era mInima - ajudar de tempos a tempos as
uas enfermeiras a transportar os doentes ou noutras tarefas menores afim de
uas tornar a observaçao menos incornoda e irnportuna. Antes das conversaçOes,
de distribufrnos aos participantes um texto que dava as grandes linhas do
ma género de descrição que nos interessava (cf., em anexo, o Guia para a
rico descriçäo de incidentes crIticos). Com a experiência, apercebemo-nos de
vel que o termo "incidente critico" tinha sido mal escolhido porque fazia
ras, pensar em doentes num estado crItico e em situaçOes de crise. Foi
nos necessário explicar que tambem estávamos interessados em
acontecimentos significativos, que nào estavam ligados a uma situaçäo de
-se crise.
nes As entrevistas foram conduzidas pela autora, por uma enfermeira
fl 0, investigadora, um estudante de mestrado em antropologia e um
oes investigador da area de psicologia. As entrevistas foram gravadas e
de transcritas pa!avra por palavra, afim de se analisar o texto. Em todas as
ea series de conversaçöes de grupo, excepto uma, peto menos dois dos
Lois investigadores estavam presentes, afim de facilitar o trabaiho de grupo.
de
'eis Interpretação dos dados

que
cia Os textos das entrevistas e dos registos das observaçOes participantes
seu foram lidos, separadarnente, por cada urn dos membros da equipa de
toe investigação, que seguidamente confrontaram as suas interpretaçOes dos
ra1 dados ate chegar a uma validação por consenso. Uma interpretação so era
aceite quando toda a equipe estava de acordo sobre a caracterizaçäo e a
do interpretação da competência principal que al estava patente e so no caso
de em que ela era, sem contestaçao, o reflexo de uma verdadeira competência
lel 0 prática.
ea A estratégia de interpretação uti!izada apoia-se sobre a fenomenologia
de Heidegger (Heidegger, 1962; Palmer, 1969; Benner, no prelo) o que

corresponde bern a descriçao do método de cornparação constante de
Strauss e Glaser (Glaser, 1978; Glaser & Strauss, 1967; Wilson 1977),
ainda que o objectivo näo tivesse sido tirar dal elernentos teóricos, mas
antes identificar os significados e conteOdos.
Os seguintes trechos das entrevistas descrevem o mesmo caso clfnico,
visto por uma enfermeira principiante e uma enfermeira corn experiência.
A ifltima descreve aqui uma situação de ernergência numa unidade de
tratamento intensivo:
Tinha trabaihado ate tarde e estava quase para ir para casa quando uma
enfermeira tutora me diz: "Jolene, vem ver". Havia urgéncia na sua voz,
mas não como quando ha uma paragem cardiaca. Entro e exarnino o
doente. A sua frequencia cardlaca está nos 120, está sob respiraçäo
artificial e a ventilaçao parecia normal. Pergunto: "0 que e que não está
hem?". Uma recém diplomada que tratava do doente aponta urn mar de
sangue.
Uma grande quantidade de sangue saia da sua boca. Esse homem
tinha sido submetido a uma ressecção de um cancro mandibular. Mais ou
rnenos uma semana atrás tinha sofrido uma hemorragia ao nivel da
carotida externa, que tinha sido ligada, devido a sua ruptura causada pela
radioterapia. Essa ferida infectou-se e o doente fez uma insuficiencia
respiratoria, pela qual tinha sido internado nos tratarnentos intensivos.
Examino assirn o penso e constato que está seco. Mais sangue saia da
sua boca. 0 homem tinha uma traqueostornia por causa da operação a
qual se submeteu. Tinha tambem uma sonda nasogástrica para o
alirnentar, e penso que talvez a artéria carótida ou o tronco bráquio-
cefálico tinha cedido. Desligámos o doente do respirador para ver se
qualquer coisa saia da traqueia. Havia urn pouco de sangue, mas parecia
que quase tudo tinha passado da faringe aos pulmOes. Começámos então
por ventilá-lo ma-nualmente tentando adivinhar o que poderia estar na sua
boca para fazer sair uma tao grande quantidade de sangue...
Questionada, a enfermeira experiente salientou a irnportância da

ventilaçao manual, que !he permitia ter a certeza de que todo oxigénio
estava a ser administrado ao doente, e poder apreciar o grau de resistência
nos pulmoes.
Podemos reparar que, para esta perita, a tomada de consciência do pro-
o Modelo Dreyfus de aquisição de cornpetências aplicado a Enfermagern I 47
ue blema começou no corredor, quando ia para ao quarto do paciente. Ela ja

de se tinha apercebido da urgência pelo torn de voz empregue pela enfermeira,
7), mas não se tratava de uma paragem cardiaca. Este tipo de percepçäo do
ias problema so pode manifestar-se devido a experiência prévia. Depois de ter
concluldo que o problema era da carOtida e näo do tronco bráquio-cefálico,
10, enquanto exercia uma pressAo sobre a regiäo da carOtida e continuando a
i a. ventilacäo manual, a enfermeira perita salienta:
de
Naquele momento o problema era o sangue. Necessitávarnos dele e
disse então: "Alguérn tern de ligar ao banco de sangue e ir busca-lo." A
enfermeira respondeu: "acabárnos de ligar e näo ha". Ninguérn se tinha
apercebido que o doente estava a perder 0 seu sangue e que não havia no
banco de sangue não havia para ele. Tirarnos uma arnostra de sangue e
enviamo-la para determinar o grupo e fazer a compatibilidade. Durante
esse tempo, comecei a infectar plasma e Ringer, porque a pressão media-
na tinha caIdo a mais ou menos 30 e o sangue continuava a sair da boca.
0 entrevistador - havia medicos presentes nesse momento?
A enfermeira perita - tinharn sido charnados, mas ainda näo tirtham

chegado. Foi nesse momento, sensivelmente, que o interno dos
tratarnentos intensivos chegou e olhou para o que se passava com ar
idiota, corno se perguntasse " o que tern que ser feito?". Perguntou se
tInhamos colocado urn cateter. Respondi "sirn, temos urn cateter para a
pressäo venosa central, mas penso que isso nao seja suficiente " "You
fazer urn desbridamento" disse ele. "Penso que näo seja necessario,
respondi eu, penso que p0550 colocar rnais urn "Peguei entäo nurn cateter
if 14 e introduzi-o numa veia do antebraço. Dois plasmas estavam a
correr. "Que devo fazer?" respondeu o interno. Respondi: "IE necessário
que desça ao banco de sangue e que nos traga unidades compatIveis com
o grupo deste doente, porque não seräo dados a uma enfermeira. E a Unica
pessoa a quern entregarào o sangue cornpatIvel. Traga duas unidades; so'
lhe seräo entregues duas de cada vez, pouco importa a gravidade do
da problema. Mas traga as duas e volte o quanto antes." B assim partiu.
ho
a o reequflibro hidro-electrolitico do doente foi conseguido e as perdas
sangulneas foram suficienternente compensadas para permitir levar a
FOM tempo o doente ao bloco operatório e Ihe reparar a artéria.
A maneira corno esta enfermeira perita descreve a situaçäo permite ao

ouvinte imaginar-se no centro da acção; esquecerno-nos de quem esta a
contar a história, a qual so contérn os detaihes necessários, para permitir
que outras enfermeiras compreendarn o que se passa. Nenhurn pormenor
intItil, excepto quando as ouvintes necessitam de esciarecimentos sobre
certos pontos técnicos. A enfermeira perita dornina bern a linguagem; fala
sern hesitaçOes da pressäo sanguinea. Utiliza as rnäos para mostrar corno a
bathe de ventilação manual reage quando esta verifica a resistência
pulmonar. Sente nas suas mãos a diferença de resistência, a que eta
consegue exprirnir pot gestos. Estes pontos são rnais claros quando são
comparados corn a descrição de uma mesma situação feita por uma
enfermeira principiante avançada:
Esse homem era alguérn de muito simpático, muito vivo, muito alerta
e atento. Infelizmente era necessário aspirá-lo, aproximadamente todas as
horas ou de duas em duas, para ihe serern retiradas quantidades mo-
deradas de secreçOes vindas da traqueia. Essas secreçOes tinham urn
aspecto resistente e uma cor ligeirarnente acastanhada. Infelizmente, ele
não suportava muito bern a aspiração das secreçoes. Punham-no numa
situação de desconforto, faziarn-no tossir, moderadamente, e davarn-Ihe
vOmitos, o que por sua vez the provocavam uma subida passageira da
pressão arterial. No firn de um desses momentos de aspiração, enquanto
estava a trocar sea aerossol, pôs-se a tossir e a cuspir quantidades muito
importantes de sangue vermeiho vivo. Cornecei a entrar em pânico, pedi
ajuda a enfermeira do lado, pu-to ligeiramente ern posição de Trendelen-
burg e acelerei a sua perfusao. Continuei ligeirarnente em pânico e ate um
pouco mais.
Se hem que esta principiante avançada se tenha comportado muito bern

nessa situação, em reiação ao seu nivel de competéncia, a sua descrição
deixa transparecer a sua angUstia. NAo ternos uma ideia tao clara da situa-
çãü coma na descrição feita pela enfermeira especializada. Perguntarno-
nos, confusamente, se não foi ela que provocou a ruptura da carotida pelas
aspiraçOes muito brutais. A enfermeira principiante não tern nenhum meio
para avaliar o que 6 excessivamente traumático, ainda que descreva a
aspiracão das secreçOes deixando transparecer a pergunta: seth que essa
acção teria levado a ruptura da carótida?
Ao escutar a sua narração, podernos notar as referências ao manual de
a
0 Modelo Dreyfus de aquisiçäo de competências aplicado Enfermagern I 49
ao estudo; utiliza urn vocabulário näo muito apropriado e ±1 informaçOes

ia jnüteis. A sua cornpreensäo do acontecimento não e tao completa nem tao
itir clara como a da enfermeira perita. Essa tern urn grande avanço quando e
ior necessário mobilizar os recursos disponiveis e fazer frente ao problema
)re seguinte iriesperado.
ala Através da análise desta situação e de muitas outras, e pelo rnodelo
)o Dreyfus, tornou-se possivel descrever as caracterIsticas, os
cia comportarnentos em cada nIvel de desenvolvimento e identificar em terrnos
ela gerais as necessidades em matéria de ensino/aprendizagern em cada nivel.
ao
ma
Estaclo 1: Iniciado
As iniciadas não tern nenhuma experiência das situaçOes corn que elas
possam ser confrontadas. Para as ensinar e permitir que elas adquiram
experiência tao necessária ao desenvolvimento das suas cornpetências, são-
Ihes descritas situaçôes em termos de elementos objectivos tais como: o
peso, os lIquidos ingeridos e eli minados, a pressão arterial, a pulsaçAo e
outros parâmetros objectivamente medIveis, que permitam conhecer a
condiçao de urn doente - caracteristicas identificáveis sern experiência
c!mnica. Sao-lhes igualmente ensinadas as normas, independentemente do
contexto, para guiar os seus actos em função dos diversos elementos. Por
exemplo:
Para determinar o equilIbrio hIdrico, verificar, durante três dias

seguidos, o peso do doente cada manha, assim como o suplemento hIdrico
e a sua diurese. Urn aumento de peso assim como urn suplemento hIdrico
a
constantemente superior a 500cc diurese poderia indicar uma retençäo
em de água, situação essa, em que, deveria ser iniciada uma restriçao hidrica
;ão ate que seja determinada a causa desse desequilibrio.
ua-
no- Estas regras impOem a iniciada um comportamento tipico
das extrernarnente lin-iitado e rigido. 0 centro da dificuldade reside no seguinte
eio facto: visto as iniciadas não terem nenhuma experiência da situação qual a
aa vao fazer frente, tern que Ihes ser dadas regras para as guiar nos seus actos.
ssa Mas o facto de seguirem essas regras poderá näo ir ao encontro de urn
comportamento correcto, porque não ihes podern ser indicados quais Os
de actos mais üteis numa dada situação real.
As estudantes de enfermagern entram em cada serviço novo, corn o

estatuto de iniciadas; tern dificuldade em integrar o que aprenderarn nos
livros corn aquilo que vivern em situação real. Mas estas estudantes não são
as 6nicas iniciadas; todas as enfermeiras que integram urn novo serviço em
que não conhecern os doentes podem encontrar-se a este nivel, se os
objectivos e os aspectos inerentes aos cuidados nào lhes forem farniliares.
Este ponto ilustra as hipóteses do modelo Dreyfus fundadas sobre a
experiëncia em situação, o que distingue o nIvel dos actos competentes, que
podern ser atingidos graças aos princIples e a teoria aprendida numa sala de
aulas, e as decisoes e aptidoes que dependern do contexto, as quais so
podem ser adquiridas perante situaçoes reals (Dreyfus, 1982). Por exem-
plo, uma enferrneira especializada e tendo muita experiência no tratamento
dos doentes adultos em estado critico encontrar-se Ia nurn nivel de mi -dada
do ponto vista das cornpetência se fosse transferida para urna unidade de
cuidados intensivos em neonatologia. 0 modelo Dreyfus de aquisição de
cornpetências é urn modelo dependente da situação e não relativo a
inteligência ou aos dons de uma pessoa.
Estado 2: iniciada avançada
o comportarnento das iniciadas avançadas é aquele que pode sec

aceitável, poisji fizeram frente a suficientes situaçOes reals para notar (elas
próprias ou sobre a indicaçao de urn orientador) os factores significativos
que se reproduzern em situaçöes idênticas e que o modelo Dreyfus qualifica
por "aspectos da situação".
E preciso experiCncia para reconhecer esses "aspectos" ern situação real.
Já não acontece o rnesrno corn os elementos rnediveis e independentes do
contexto ou das listas que indicarn uma atitude a seguir ou coisas para fazei;
que a principiante aprende e utiliza. Estes aspectos abrangern o conjunto das
caracterIsticas globais que sO podem sec identificadas graças as experiências
anteriores. Por exernplo, para avaliar se urn doente está pronto para se orien-
tar e aprender sozinho e necessãrio ter conhecido a rnesrna situação corn ou-
tros pacientes, tendo tido a necessidade de aprendizagens similares. Eis a
rnaneira como uma enferrneira perita descreve as elernentos que !he
permitern dizer que o seu doente está pronto para se ocupar da sua
ileostornia:
Modelo Dreyfus de aquisiçäo de competências aplicado It Enfermagem I 51
fl 0 Antes, pensava que ele se sentia perdido perante a operaçäo a que

flOS tinha acabado de se submeter. Parecia abatido tanto fisicamente como
SO moralmente e estava nurn estado de nervosismo extrerno. Além disso
em tratava a ferida corn precaução a mais, visto ja nan haver essa
05 necessidade. Mas essa manha foi diferente, começou a fazer perguntas
es. sobre o tratamento que ihe era feito.
•e a
que
i de para o ensino e a aprendiza gem
so
instrutor pode dar indicaçOes que permitam saber em que momento o
nto e está pronto para aprender. Por exemplo: "tente saber se o doente faz
ada ntas sobre a sua operação ou sobre o estado da sua ferida aquando da
de nça dos pensos"; "verifique se o doente olba para a ferida ou ihe inca
de em quando". Mas essas indicaçOes dependem dos conhecimentos
Oa 1e que cuida, nesse ponto preciso do seu trabaiho quotidiano. Assim,
into podemos explicitar certos aspectos, 6 impossIvel torná-los
1etamente objectivos. A enfermeira pode retirar indicios pela maneira
o doente coloca as perguntas sobre a operaço on o estado da sua
i,aquando da rnudança dos pensos, mas nenhurna dessa indicaçöes 6
la em todas as situaçöes. A enfermeira tern que ter muita experiência
ser de poder aplicar os seus critérios em cada urn dos doentes.
elas principiante avançada ou a pessoa que a orienta podem formular
vOs ipios que ditam as acçOes em termos de atributos e de aspectos. Esses
fi ca Ipios que pressupOem elementos significativos fundados sobre a
riência são apelidos de "indicaçOes". Elas integram tanto quanto
eal. vel atributos e aspectos, mas tern tendencia a ignorar o que as
do encia de uma maneira importante, isto 6, que elas deem a todos os
tzei; utos e a todos os aspectos a mesma importância. E o que ilustra os
das mtários de uma enfermeira perita em relaçäo It enfermeira principiante
cias serviço de cuidados intensivos em neonatologia:
jell-
ou- Don instruçöes muito detaihadas e rnuito expilcitas It recérn
is a diplomada: "Quando entrar e vir o bebé pela prirneira vez, tome-ihe Os
ihe sinais vitais e faça urn exame fIsico. Verifique, de seguida, os pontos de
sua injecção das perfuracOes assim como 0 respirador e assegure-se que
funciona. Verifique os monitores e os alarmes." E 6 o que elas fazem
exactamente ponto por ponto, independentemente do que aconteça... Has
seriam incapazes de fazer urna triagem entre o que pode ficar de lado e o
que é mais importante. Seriarn incapazes de ir de urn bebé para o outro
fazendo o que é mais importante e desernpenhar mais Earde o resto da
tarefas.
As principiantes e as principiantes avançadas 56 podern apreender urn
pequeno aspecto da situação: isso tudo e muito novo, muito estranho e cada
vez mais tern que se concentrar nas regras que Ihes ensinaram.
A enfermeira perita continua:
Se digo: "façam estas oito coisas" elas fazem-nas sern se preocupar se

o outro bebé chora ate perder o fôlego. Quando se däo conta, ficarn espe-
cadas, sem saber o que fazer.
As orientadoras e as recérn-licenciadas passam muito tempo

concentrando-se sobre o reconhecirnento do aspecto que constitui, aquando
das avaliaçoes fisicas, urn born terna de aprendizagem. A enfermeira ira
praticar pam distinguir entre peristalismo normal, hiper activo ou
inexistente nurn doente operado. Mas nos dominios práticos onde a
enfermeira ja adquiriu cornpetência, o reconhecirnento do aspecto seth
provavelmente redundante e será possIvel concentrar-se sobre perguntas
priticas de urn nivel mais avançado, corno julgar a importância relativa dos
diferentes aspectos da situaçäo.
A implicaçào major na educaçao das profissionais de enfermagem
reside no facto de que as enferrneiras principiantes necessitam de set
enquadradas no contexto da prática clinica. Necessitam de ajuda, pot
exemplo, em rnatéria de prioridades, porque väo agindo em funçao dos
critérios gerais e corneçarn agora a conhecer situaçOes repetitivas
caracteristicas no quadro da prática diana. o cuidado que 6 levado aos
doentes deve set ve-rificado pelas enfernieiras que atingirarn pelo menos o
nivel de "cornpetente" afirn de se assegurar que as necessidades dos
doentes não sejarn ne-gligenciadas, porque a principiante ainda no 6 capaz
de fazer a triagern entre o que 6 mais e menos importante. A descrição dada
por urna onientadora das capacidades de urna recérn diplornada poe em
evidencia essa necessidade.
No inhcio, uma sO coisa era importante no doente todo o resto estava

quase excluido. For exemplo, fizernos urn electrocardiograrna e achava
que o doente tinha extrasistoles ventriculares e que era necessário avisar
0 Modelo Dreyfus de aquisiçäo de competéncias aphcado a Ent'ermagem I 53
o medico. Pois bern, parecia que de repente o tempo tinha parado: a

enfermeira parou, olhou para o electrocardiograma e quis que eu ihe
exphcasse 0 que era urn electrocardiograma, como era Edo, enquanto trés
doentes esperavarn nas urgências para ser atendidos. Para ela, era normal
aprender, mas não tinharnos tempo para deixar tudo de lado e eu explicar-
ihe o que era urn ECG.
Para orientar as enfermeiras principiantes, numerosos hospitais empre-

gam orientadoras. Desta maneira, as principiantes podem tirar proveito das
situacOes e aprender durante esse perfodo a estabelecer prioridades devido
I
s situaçôes que as marearam. Isto tudo para que nem os doentes, nem as
enfermeiras principiantes tenham probiemas.
two
ndo 3: Competente
ira
ou A enfermeira competente trabaiha no mesmo serviço ha dois ou trés
ea anos. Torna-se competente quando começa a aperceber-se dos seus actos
;erg em termos objectivos ou dos pianos a longo prazo dos quais está cons-
itas ciente. Este piano dita quais os atributos e aspectos da situaqAo presente ou
dos prevista que devem ser considerados como os mais importantes, e os que
podem ser ignorados. Assim, para a enfermeira competente, urn piano
em estabeiece uma perspectiva e baseia-se sobre uma análise consciente,
ser abstracta e anaiftica do probiema. Uma orientadora descreve como ela
por evoiuiu do estado estImuio-resposta ao da competência adquirida ao iongo
dos da prática da enfermagem:
vas
aos Tinha quatro doentes. Urn tinha de aprender a tomar conta da sua
)S 0 colostomia, os outros necessitavam de muito mais coisas. Estava ocupada
dos corn variadIssimas coisas. A perfusao de urn tinha acabado e tive que
paz resolver a situaçäo, de seguida, tinha-me esquecido de dar alguns
ada medicarnentos e tive que me despachar para distribui-los. Depois, alguém
em corneçou a ter náuseas e tentei reconfortá-lo. E por fim, a boisa da
colostornia tinha-se descoiado e tive que ensinar o doente a resolver a
situaçäo. De repente, apercebi-me que a manha já tinha acabado e que
ninguérn tinha sido iavado.
0 entrevistador - Entäo, so reagia perante o que era urgente?

A enfermeira - Quando entrava nos quartos, era imediatamente

bombardeada pelas queixas dos doentes e sem urna ideia precisa sobre a
maneira corno ia or.anizar-me. Hoje, chego depois de ter sido informada
sobre a situação e sei mais ou menos em que ponto estäo as perfusOes. E
ainda, sei o que tenho para fazer. Antes de entrar nurn quarto, escrevo
quais os medicarnentos que devo dar para todo o dia, depois no quarto
asseguro-me que todas as perfusöes corrern bern. Vou de carna em carna
so para dizer born dia. Mas faço-os sentir que estou a trabalhai. Verifico
as perfusoes, os pensos. E depois está tudo bern. Sei que os doentes nao
se vão esvair ern sangue; sei que as diureses estäo norrnais; sei que as
perfusoes corrern bern,.. Depois, toda a minha manha está programada e
p0550 continuar o rneu trabalho. Estou muito mais organizada. Sei o que
tenho para fazer e combino corn os doentes pan saber o que eles querem
fazer.
A enfermeira competente näo tern a rapidez nem a maleabilidade da

enfermeira proficiente, mas tern o sentimento que sabe bern das coisas e
que é capaz de fazer frente a muitos imprevistos que são o normal na
prática da enfermagem. A planificaçao consciente e deliberada que
caracteriza este nivel de competência, ajuda a ganhar eficiência e
organização.
As inzpticaçoes para o ensino e a aprendiza gem
Sentimo-nos mais a vontade nesse estado de desenvolvirnento de

competências. 0 mundo clinico parece finalmente organizado, depois de
grandes esforços. As enfermeiras podern nesse estado tirar beneficios dos
exercicios das tomadas de decisoes e de simulaçOes, que Ihes däo a prática
para planear e coordenar os mltipIos e diversos cuidados para fazer face
as necessidades dos doentes.
Estado 4: Proficiente
Dc maneira caracterIstica, a enfermeira proficiente apercebe-se das si-

tuaçöes como uma globalidade e não em termos de aspectos isolados, e as
0 Modelo Dreyfus de aquisição de cornpetências aplicado a Enfermagem I 55
suas acçOes säo guiadas por máxirnas. A percepção é aqui uma palavra
chave. A perspectiva näo é muito bern pensada rims "apresenta-se por si
mesma", porque é fundada sobre a experiência e os acontecimentos re-
centes. A descrição dada pot uma enfermeira de urn serviço de reanirnação
neonatal diz respeito a enfermeiras principiantes que ilustra essa mudança:
Penso que a coisa mais importante que me ficou in cabeça nessas
áltirnas sernanas foi saber se, ao cabo destes três meses, a recérn
diplornada poderia tratar sern perigo, ou se sabia apenas fazer os cuidados
de enfermagern, ou mesmo so cumprir corn as tarefas especIficas. Para
mim, o objectivo dos cuidados do enfermagern 6 de levar uma criança de
urn ponto A a urn ponto B. Para isso, 6 necessário praticar actos. Mas os
cuidados do enfermagern não se resumern a urn seguimento de actos...
Deselava ver surgir uma Iuz de cornpreensão nos seus olhos: que ela
compreenda quo este é o estado deste bebé hoje, e els como eu quero que
este bebé esteja daqui a seis semanas. Que p0550 eu fazer, hoje, para
ajudar este bebé a estar cada vez meihor ao longo do trajecto? E é essa
da mudança que está a acontecer. Começou, agora, a ver as coisas como urn
se todo e não como urna lista de tarefas a curnprir.
na
tue A enfermeira proficiente aprende pela experiência quais os
e acontecimentos tipicos que acontecer numa determinada situação, e como
se pode reconhecer que o que era previsto não se cal concretizar. Trata-se
de uma teia de perspectivas e como o nota Stuart Dreyfus (1982):
Excepto em circunstãncias anormais, a pessoa experiente vai viver a

situação presente como uma situação tIpica, já vivida e que ela guardou
de na sua rnemória (como urn todo e corn as suas caracterIsticas principais)
do por causa do encadeamento de acontecimentos passados... Por isso, a
los pessoa viverá as suas situaçOes a todo o mornento através de uma
ica perspectiva rnas, antes de a avaliar conscienternente, esta situaçäo ira
ice apresentar-se ela própria. (p.19)
Por causa dessa capacidade, fundada sobre a experiência, de reconhecer

situaçOes no seu todo, a enfermeira proficiente pode agora saber que o que
ela previa não ira manifestar-se. Esta cornpreensAo global melhora o seu
processo de decisão que se torna cada vez menos trabalhoso, porque a
S- enfermeira possui, agora, uma perspectiva que ihe perniite saber quais dos
as muitos aspectos e atributos são importantes. Enquanto que a enfermeira
competente ainda não 6 suficientemente experiente para reconhecer uma

situação no seu todo, ou em termos de aspectos, quais os mais marcantes e
os mais importantes. A enfermeira proficiente nAo toma tanto em conta as
possibilidades e orienta-se directamente sobre o problema. Considera os
aspectos de uma situaçäo como sendo mais ou menos importantes: quando
falava, anteriormente, do desejo do seu doente em aprender como tomar
conta da sua ileostomia, a enfermeira especialista mostrava o seu
contentamento em ter parado tudo e ter passado aquele tempo corn o seu
doente, no momento preciso em que ele estava mais receptivo. Podemos
supor que adiar essa sessão teria sido tao nefasto como querer ensinar-Ihe
as coisas antes do tempo.
A enfermeira proficiente utiliza máximas que a guiam, mas uma grande
compreensão da situação 6 necessária antes de poder utilizá-las. As
máximas reflectern o que apareceria como nuances incompreensiveis da
situa-çäo a enfermeira iniciada ou competente; podem significar qualquer
coisa a urn determinado momento e outra completamente diferente mais
tarde. Urna vez que ha uma boa compreensão da situação, a maxima
fornece, no entanto, urn indIcio sobre 0 que deve ser tornado em
consideraçao. As rná-ximas reflectem as nuances da situaçào, o que
aparece, claramente, aqui, quando se desrnama os doentes do respirador:
Bern, vigiern os sinais vitals para ver se näo se passa nada de

significativo... Mas, ate aqui, 6 necessãrio jogar urn pouco as adivinhas,
tentar saber se o doente está so angustiado, porque está habituado a que a
me-dicina respire por ele ... Se ele está urn pouco ansioso, nAo quer
administrar-ihe medicarnentos porque tern rnedo que o doente pare de
respirar. Por outro lado, tàlvez seja realrnente necessário acalrná-lo urn
pouco. Tudo depende da situaçäo. Essa 6 urna verdadeira experiéncia.
Tern assirn urn bordado constituldo pelo que fez no passado e sabe quando
ira ter dificuldades.
As implicaçoes para o ens mo e a aprendiza gem
As enferrneiras proficientes aprendem rnelhor quando se utilizam

estudos de casos que poem a prova e requerem a capacidade de apreender
uma situação. 0 desempenho rnelhora se for pedido a estudante, para citar
exemplos vividos e casos tipos para se ter uma rnelhor ideia. 0 facto de ihe
0 Modelo Dreyfus de aquisição de competências aplicado a Enfermagem I 57
a dar regras e principios independentes do contexto, näo so ihe dará urn

e sentirnento de frustraçäo, mas também a estimuiará para dar exemplos de
S si-tuacOes onde 0 princIpio on a regra sera' contrariada.
S Neste nivel, as enfermeiras proficientespodem acabar por acreditar que
a teoria sobre a qual as suas cornpetencias e Os seus actos estavarn fundados
r no iflicio, näo era senäo urn amontoado inütil e enganador. Ou talvez
i pensassem que a análise de decisOes elaborada pelo educador era apenas
urn rneio desnecessário para resolver urn problema clInico, que pode agora
S ser rapidamente compreendido graças a sua experiência. Isso seria
particularmente verdade se a teoria utilizada fosse apropriada para permitir
I enfermeira principiante saber como abordar sem perigo as situaçOes. Nao
- está por isso adaptada para descrever ou explicar aspectos mais complexos
on mais subtis de uma situaçäo.
I A enfermeira proficiente aprende meihor por urn metodo indutivo,
r quando começamos por urn caso clinico e que a deixamos utilizar os seus
s rneios de compreensäo da situaçäo. Quando introduzimos situaçOes que
3. ultrapassam os seus meios de compreensAo e de abordagern, descobrimos
urn domInio virgern onde a aprendizagem é necessária. Podemos afinar
exercicios de aprendizagem, pedindo as enfermeiras para expor dois tipos
de estudos de casos tirados das suas prOprias práticas: (1) situaçOes que
puderarn controlar, pensando que tinharn sido as suas intervençôes que ti-
nharn feito a diferença; (2) situaçOes onde näo ficaram satisfeitas corn elas
próprias, onde se sentiram ultrapassadas. Os estudos de casos devern conter
elementos intiteis e estranhos, assim como, em certos casos, informaçOes
insuficientes tornando impossivel uma escoiha inteligente. Para serem
r eficazes os estudos de casos devern ter nIveis de complexidade e de
ambiguidade parecidos aos das situaçOes reais.
E a enfermeira proficiente que e, muitas vezes, capaz de reconhecer
urna deterioração do estado do doente antes mesmo das mudanças
expilcitas nos sinais vitais - essa competência é charnada de sinai de alarme
precoce (Cf. capItulo 6). Uma vez que podemos identificar as enfermeiras
pe-ritas e as enfermeiras proficientes sem riscos de erro, podemos fazer
duas perguntas práticas: Qual é o factor que facilita a passagem do estado
competente para o estado proficiente, alérn do factor tempo? 0 que atrasa
essa passagem? -
Encontrámos enfermeiras proficientes nas que trabaiham sobre a
mesnia populaçAo de doentes ha cinco anos. Esse perlodo de tempo é uma
stimativa que necessita ser aprofundada. Voitaremos a passar do nivel da
proficléncia ao cia competéncia quanclo for pedido algo de novo. iirna

oh
descrição anaiutica e processual da situaçiio. Admitirnos que as decisOes
tornadas pelas peritas são-no na base dc urna avaliação explIcita de opçOes
fundadas sobre a comparação entre os elemenros caractei- Isticos. Toclavia,
na realidade, as decisoes tornadas pelas peritas são mais holIsticas.
Estado 5: Perito
A enfermeira perita a não se apoia sobre urn principio analItico (regra,

indicação, rnñxirna) pam passar do estado de cornpreensão da situaçiio ao
acto apropriado. A perita, que tern urna enornie experiência, compreende,
agora, de maneira intuitiva cada situação e apreende directarnente o proNe-
ma sern se perder nurn largo leque de soluçoes e de diagnósticos estéreis.
E difIcil fazer-se uma boa ideia das suas capacidades, porque cia age a
partir de urna compreensäo profunda da situação global. Ao xadrez, por
exemplo, o rnestre a quern for perguntado porque fez essa jogada
particularmente brilhante, dc responderia sirnpiesrnente: "POI-que o semi...
parecia-me bern"; ou então, aos dirigentes de urna ernpresa, interrogados
sobre os factores que entrariarn ern linha de coma aquando a tornada de
unia decisao hipotética e sobre a irnportância que des Ihe dariarn,
responcieri arn provavel mente: Isso depende!"
0 problerna das peritas d que dizern tudo o que sabern, isso d poslo ern
C
evidência no trecho seguinte, tirado de urna entrevisla corn urna enfermeira
perita em psiquiatria, que trabaiha he quinze anos. Ela e rnuito respeitada
tanto pelas coiegas como pelos medicos, pelas suas capacidacles de
julganiento e competências.
Q uando digo a urn medico: "Este doente é psicótico", não sei como
sustentar a minha ahrrnaçao. Mas nunca me engano, porque conhece as
pSiCoses de A a Z. Dc facto, sinto-o, sei-o e confio. Pouco me imporia cjue
mais nada se produza. Sei que tenho razão. Isto liodle set- cornparado corn
outra enfermeira do grupo, que descreveu durante a entrevista, quando
disse de uma doente "que havia algurna coisa que não estava bern corn
cia". Urna das coisas que faço agora C encontrar urna linguagern prOpria
do serviço pam que a comunicação passe melhor entre nós. Mas, na rca-
lidade, tudo o que eu tento fazer C tirar palavras da gina para falar dc
qualquer coisa que eu penso sen indescnitIvel.
Não podernos generalizar dernais a certeza exposta nesse pequeno

0 Modelo Dreyfus de aquisição de cornpetências aplicado a Enfermagem I 59
[ma trecho. A enfermeira não diz que nunca se enganava, mas referia-se a sua
Oes -
própria percepção a sua capacidade de reconhecimento. Esse tipo de
Oes 3 certeza e de percepção parece ter pontos em comum corn a capacidade de
via, reconhecer o rosto humano sem errat Esta enfermeira diz que pode reco-
nhecer as mndanças frequentes nos psicóticos, devido aos seus quinze anos
de prática. Essa afirmação abre uma via de investigaçAo interessante, se
esta certeza aparece empiricarnente e, se for o caso, quais são as
gra, enfermeiras que a tern e em que condiçoes.
ao Esta enfermeira, de seguida, descreve uma situação onde sabe que urn
ide, doente muito zangado é, por eim, diagnosticado corno sendo psicotico.
1e- Convencida de que o doente so está muito zangado diz: "varnos fazer urn
is. MMPI (Inventáuio de Personalidade Multi-fásica do Minnesota) para ver
ea quern tern razão." Continua: "tenho a certeza que tenho razão, pouco
por importa o resultado do IMMPI". Fe]izmente para ela os resultados
ada confirmaram o que tinha dito, e já tinha corneçado a cuidar o doente, corn
ti... sucesso, corn base na sua avaliação. -
dos Dreyfus e Dreyfus (1977) notarn que:
de
irn, Enquanto o aprendiz de piloto, o estudante em lInguas, o jogador de
xadrez ou o condutor seguem as regras, as suas competências estagnam e
em A
ficam medlocres. Mas corn o dorninio da actividade vem a transformação
ra da cornpetência, mecanismo parecido ao que é produzido quando por urn
ada cego que aprende a utilizar uma cana. 0 principiante ressente, na planta
de da rnão, uma pressão que pode utilizar par detectar a presença de urn
objecto distante tais como Os passeios. Mas corn a prática, ja não é a
pressão que a pessoa cega sente na planta da mao mas simplesmente o
passeio. A cana transforrnar-se-á nurna extensão do seu prOprio corpo.
(p.1 2)
o rnesmo fenOmeno produz-se quando os utensflios das enfermeiras

peritas se transforrnarn. Eis a descrição que Dreyfus e Dreyfus (1977) dao
da pessoa experiente:
A pessoa experiente já não tern em conta as caracterIsticas e as regras.

Essas pessoas são maleáveis e rnostram urn nIvel elevado de
adaptabilidade e de cornpetências: o jogador de xadrez desenvolve urn
instinto do jogo; o estudante de lInguas fala correntemente; o piloto pára
no de pensar que está a pilotar urn avião e pensa simplesmente que voa.
(p.12)
Não podemos concluir que a perita nunca utiliza instrumentos

analiticos. Urna capacidade muito desenvolvida de analisar os
acontecirnentos e necessária em situaçOes onde a enfermeira näo tern
nenhurna experiëncia prévia. Os instrurnentos anaifticos são igualmente
riecessários, quando a perita avalia rnal a situação e, de seguida, descobre
que os acontecimentos e os cornportamentos não se desenrolaram corno
previsto. Quando nào tern escoiha possIvel, a tinica maneira de sair desta
ma interpretação é utilizar urn processo de resoluçao analitica.
As implicaçoes para o ensino € a aprendizagein
As enfermeiras peritas não são difIceis de reconhecer porque, muitas

vezes, dão opiniOes clinicas ou gerern situaçOes complexas de uma maneira
notável. Enquanto que o reconhecirnento dos colegas e dos doentes é vlsi-
ye!, as competências da perita não podem ser reconhecidas pelos critérios
habituais de avaliaçao. B aqui que os lirnites do formalismo - isto é, a
incapacidade de apreender todas as etapas do processo, das competências
hurnanas de alto nIvel - se tornam visIveis (Benner, 1982; Kuhn, 1970, p.
192). Para avaliar o nIvel de competência da perita, é necessário
acrescentar aos critérios habituais de medidas quantitativas e da avaliaçao
da prática, uma perspectiva interpretativa destinada a descrever a prática
dos cuidados de enfermagem (cf. capItulo 3), assim como as estratégias
qualitativas de avaliação. 0 contexto e as significaçoes inerentes as
situaçOes clinicas influenciarn fortemente as competências da perita.
Assim, as estra-tégias de avaliaçao que se apoiarn sobre os elernentos e os
princIpios independentes do contexto não podern ter ern conta os
conhecirnentos incluidos nos actos praticados pela perita sobre o terreno.
A docurnentaçao sisternática das competências da perita constitui uma
primeira etapa para o desenvolvirnento dos conhecimentos cilnicos. As
enfermeiras peritas poderAo beneficiar da consignaçAo e da descriçao
sistemática dos incidentes criticos que teräo vivido ao longo das suas
práticas, as quais pOem a flu a experiência ou a baixa de competência. A
rnedida que as especialistas docurnentarAo os seus actos, seth possivel
estudar adiante e desenvolver nov05 domInios de conhecirnentos.
As peritas podern também ser consultadas pelas outras enfermeiras.
0 Modelo Dreyfus de aquisiçäo de competências aplicado a Enfermagem I 61
Podem ser particularmente eficazes quando se trata de pedir uma avaliaçäo

médica mais avançada quando detectarn precocemente alteraçOes cilnicas.
No entanto, excepto nas unidades de tratamento intensivo, a major parte
das enfermeiras peritas tern poucas oportunidades de comparar e
rn desenvolver corn as suas colegas urn consenso a respeito das suas
te observaçöes Assim, se fizéssernos sistematicamente esforços para
re desenvolver uma linguagern descritiva aceite por todos e destinada a
10 comparar as observaçOes das enfermeiras peritas, as suas competëncias
ta seriam rnelhoradas
0 estudo dos comportarnentos proficientes e peritos perrmtiriam descre-
ver o comportarnento das enfermeiras peritas, assim corno suas
consequências para os doentes. Esse conhecimento pode ser desenvolvido
para alargar 0 campo de acção das enfermeiras que desejarn e são capazes
de atingir a exceléncia.
Is A visão de "0 que é possIvel" é uma das caracterfsticas que diferenciam
ra os comportarnentos da cornpetência dos da proficiente e por firn os da
perita. Nern todas as enfermeiras serão capazes de se tornarern peritas. As
)S descriçOes que dao as peritas da excelência oferecem, no entanto,
a horizontes para as enfermeiras cornpetentes e podern fadilitar a sua
is passagem ac, estado proficiente. Quando as peritas podem descrever
P. situaçOes cilnicas onde a sua intervenção fez a diferença, uma parte dos
jo conhecimentos decorrente da sua prática torna-se visivel. E é corn esta
jo visibilidade que 0 realce e reconhecirnento da perfcia se tornam possiveis.
is
1•5 o signcado da experiência
El.
)5 A palavra "experiência", tal como é utilizada aqui nAo faz so referenda
A passagern do tempo. Trata-se antes de rnelhorar teorias e noçOes pré-
concebidas através do encontro de numerosas situaçOes reais que
acrescentarn nuances ou diferenças subtis a teoria (Gadamer, 1970; Benner
& Wrubel, 1982). A teoria oferece 0 que pode ser explicitado e
formalizado, mas a prática é sempre rnais complexa e apresenta muito mais
realidades do que as que se podern apreender pela teoria.
Na verdade, a teoria guia as enfermeiras e permite-Ihes colocar as
questoes certas. Isto pode ser ilustrado pelo tipo de transformaçOes de que
são alvo as práticas através dà influência de teorias (por exemplo, as teoria
S. sobre o processo de lute, sobre a morte e os moribundos, os estudos sobre
62 I De iriiciaclo a perito
a separaçiio niaefilho em pediatria, sobre as ligaçöes entre recém nascidos

e sun mile em obstetricia. Todavia, qua]quer enfermeira corn experiência e
conhecimento de tais teorias encontra diferenças que a teoria formal não
consegue exprimir. E esse diálogo cilnico com a teoria que torna os melbo-
ramentos acessiveis ou possiveis ñ enfermeira experiente.
Per outro lado, a teoria e a procura são geradas a partir do mundo real,
isto é, a partir dos actos praticados pelas especialistas nurn dado dorninio.
E so a partir das suposiçOes e das expectativas incluidas na prática da
enfermeira perita que são colocadas perguntas destinadas a experiëncias
cientificas e a construçflo de uma teoria. Enquanto as práticas dos peritos
num dado dornmnio passarern desapercebidas, não ficarem documentadas.
:1 enquanto o desenvolvimento da pericia clInica for iimitado por carreiras
clinicas curtas, faltará um elo essencial ao desenvolvimento de unia teoria
em cuidados de enfermagern. Urna enfermeira que tornou a cargo nurne-
rosos doentes adquire bases solidas, graças as quais pode interpretar novas
situaçOes, mas esses conhecirnentos corn formas mOltiplas, corn as suns
referéncias concretas, n,5o podern ser colocados sob forma de principios
abstractos nem mesmo sob forma de linhas orientadoras expl(citas.
Existe urn alaslarnento, urna descontinuidade, entre o nivel cornpetente
e os nfveis prohciente e perita. Se quisermos que as enfermeiras peritas te-
nharn mais atençdo perante Os pormenores, os modelos ou regras formais,
as suas competéncias deteriorar-se-ão.
Este ponto de vista sobre a aquisição das competéncias não significa
todavia, que as regras e as formulas so se encontrem no incouisciente. A
explicação deste aspecto encontra-se no livro de Hubert Dreyfus "What
Computers Can't do: The Limits of Artificial Intelligence" (1979).
Pain se poder fazer uma ideia sobre esse modelo, pense em todas essas
experiências que necessitam de urna aprenclizagem, corno andar dc
bicicleta, conduzir urn carro, aprender unia segunda lingua ou colocar uma
perfusao. No inicio, a execução é hesitante e 6 rIgida, 6 absolutarnente
necessdrio apoiar-se sobre instruçöes explIcitas. A execuçño 6 governada
pelas regras. Tradicionalmente, os Ocidentais pensam que, corn a expe-
riëncia e o dorninio de uma competëncia, as regras do inIcio acabam por
fazer parte do inconsciente. Mas esta afirmação não tern fundarnenlo pe-
rante a realidade e ignora o papel da percepção abs actos profissionais.
Hubert e Stuart Dreyfus (1977) trouxeram exemplos de estudos
conduzidos na Força Aérea que demonstravarn que deixando cle lado as
regras, poderfamos tornar-nos competentes. Citam o exemplo de aspirantes
0 Modelo Dreyfus de aquisição de cornpetências aplicado a Enlermagem 1 63
pilotos a quern foi ensinado a seguir urna sequência fixa de leitura óptica
de rnstiurnentos e de painéls Os pesquisadoies da aviação acharam que os
instiutores que tinharn editado estas leis podiam encontiar os erros nos
quadros de bordo mais rapidarnente que os estudantes. Perguntaram-se se
os rnstiutoies aplicavam mais iapidamente e melhoi as regras que os
aspirantes pilotos; seguiram os movimentos dos olbos dos instiutores e
achat am que não utilizavam de forma algurna as regras que ensinavam aos
seus alunos. Melhoi; o näo seguimento das regras permitia aos instrutores
agir mais depressa e rnelhor.
Assim, urna assunçäo impoitante do modelo de Dreyfus é que, corn a
experiência e o dominio, a cornpetência tiansfoima-se B esta mudança leva
a urn meihoramento das actuaçOes Se, por exernplo, insisturnos para que
os pilotos peritos sigarn as regras e as linhas orientadoras que utilizaram
quando cram principiantes, as suas actuaçOes, no rnomento presente,
deteriorar-se-iam verdadeirarnente.
Uma das implicaçOes deste modelo 6 que os modelos estruturais
forrnais, a análise das decisoes ou os modelos de processos não podem
descre-ver nfveis avançados de actuaçOes clinicas que podernos observar na
realidade. Urna abordagern interpretativa da descriçao da prática dos
cuidados de enfermagem será apresentada no capitulo 3 corno urn rneio de
descre-ver o processo de decisao rápida e global pelas peritas. Da mesma
forma, trata-se de urn nieio de apreender o contexto e as significaçOes
inerentes a prätica dos cuidados de enfermagern em situação real. Os
educadores e os conhecedores do seu oficio dedicaram-se ao problema de
4 descrever de forma satisfatoria a extensAo e a profundidade dos cuidados
de enferrnagern em situação real. 0 processo de cuidados de enfermagern e
a análise das decisOes são lirnitados na medida em que a dificuldade da
tarefa, a irnpor-tância relativa, os aspectos relacionais e os resultados de
urna prática competente não são completamente apreendidos se neles não
incluirmos o contexto, as intençöes e as interpretaçOes desta prática
competente.
CAPI'TULO 3
-0 E DA DESCRH~AO
DA IDENTIFICAi~A
DOS CONHECIWIENTOS CLINICOS
A abordagem interpretativa utilizada no projecto AMICAB e a sua
extensäo aqui apresentada, tern origem nos trabaihos de Heidegger (1962)
e Taylor (1971). Trata-se de urn método diferente do das ciências sociais
proposto por Rabinow e Sullivan (1979). Numa tal estratégia, utiliza-se a
s ifn tese mais do que a análise, o que permite descrever facilmente a prática
da enfermagem, preservando a sua riqueza.
Este modelo de estudo assemelha-se a interpretaçäo de urn texto. Por
exernplo, uma frase não pode ser compreendida apenas pela análise das
palavras. A frase 6 sobretudo cornpreendida corno fazendo parte de urn
todo major, e o seu significado 6 interpretado a partir do contexto. Da
mesrna forma, podernos considerar que urn comportamento pode ter vários
significados e nao apenas urn; compreendé-lo requer entäo que se examine
nurn contexto alargado. Os conhecirnentos práticos, particularmente ac,
nivel da experiência, devern ser estudados de uma forma global.
Podernos facilrnente ilustrar esta questäo fazendo notar que o
significado de uma higiene na cama depende das rnudanças que intervêrn
no estado de saiide do doente. Se, no início da doença, a higiene na cama
pode ser uma medida essencial para o conforto do doente, pode tornar-se,
a medida que o seu estado melhora, uma medida excessiva que reforça a
sua dependência. Assim, para compreender o significado especifico de
qualquer acm (ou cuidado de enferrnagern), 6 absolutamente necessário
conhe-cer o contexto e saber que esse contexto lirnita consequenternente os
significados possIveis de urn comportarnento segundo conjuntos
exploráveis e Steis. Desta forma, a abordagem interpretativa apoia-se
sempre no contexto particular da situaçäo; isto 6, o momento propIcio no
qual 6 preciso agir, os significados, a razäo desta situaçäo precisa.
Corn uma abordagem interpretativa, as intençOes e a compreensão das
participantes sâo tidas em linha de conta e consideradas corno dependendo
de urn mundo tendo significados cornuns. Por exemplo, as intençöes e a

empatia constituem uma expressão pessoal das participantes numa dada
situaçào mas, uma vez explicados estes termos, o seu sentido torna-se claro
para aquelas que partilharn a mesma cultura: as participantes podern fatar
sobre isso e 0 intérprete que partilha os seus conhecimentos e experiência
pode cornpreendê-los.
Urna abordagem interpretativa evita o problema das listas de trabalhos
scm fim, que näo comportam qualquer indicaçao de importância (Benner,
1982; Benner & Benner, 1979) porque uma vez descrito o contexto da si-
tuação real, o nUmero de interpretaçOes ou de significados possiveis é lirni-
tado. Normalmente, uma ou duas interpretaçoes "melhores" emergern,
porque o significado da situaçäo é conservado e não despoj ado sob a forma
de caracterIsticas ou de comportamentos objectivos e independentes do
contexto (Dreyfus, 1979).
Os dominios e as cornpetências (corn os seus exemplos) em matéria de
cuidados de enfermagern, que serão apresentados nos capItulos 4 a 10,
ilustrarn esta abordagem interpretativa fundada na situação, perrnihndo a
identificaçao e a descriçäo dos conhecimentos incluIdos na prática clmnica;
tra-ta-se de uma mistura entre a teoria e a experiência. Esta abordagem
difere da enumeraçäo das competências elementares e mais avançadas que
os educadores ensinam aos estudantes ao longo das suas primeiras
experiências. Pelo contrário, os exemplos dados aqui salientarão Os actos
de enfermagem que utilizam urn grande domInio de experiências. E apenas
quando observamos urn caso na sua globalidade que podemos apreciar a
importãncia do contributo da enferrneira para o bem-estar do doente. E é
apenas quando temos uma visäo do conjunto que podemos começar a
arquitectar uma teoria e abrir uma via de pesquisa em cuidados de
enferrnagern, graças a uma rnassa de conhecimentos clInicos hem
catalogada.
As erifermeiras adquirern cada vez mais conhecimentos clinicos corn o
tempo e perdern o rasto do que aprenderam. Urn dos aspectos positivos se-
cundários dos encontros em pequenos grupos utilizados neste estudo é que
as enfermeiras começararn a aperceber-se de que os seus julgarnentos
cimnicos se tinharn afirmado e rnelhorado corn o tempo. As orientadoras
reco-nhecerarn que as suas dificuldades, e ate as suas frustraçOes nas suas
tentativas de partilhar os seus conhecimentos corn as novas diplomadas,
provinharn do facto de que elas expunharn noçOes dernasiado cornplicadas
para serern apresentadas sob a forma de instruçOes e de avisos a estudante.
I 69
Uma grande parte da sua habilidade (saber fazer) so podia ser transmitida na
situação.
Na prática, a variedade dos casos e as excepçOes escapam as descriçOes
dos manuais, mas cedem a pouco e pouco o passo a riqueza de situaçOes,
similares ou nao, encontradas pela enfermeira experiente. iE esta demons-
tração que é indispensável ao neófito.
Todos os exemplos apresentados näo reflectirao urn nIvel de prática
qualificado ou experiente, mas todos seräo o reflexo dos conhecimentos
cimnicos. Encorajamos o leitor a procurar os dominios de conhecimentos
práticos que foram descritos no capftulo I: a hierarquizaçao das diferenças
qualitativas, a prova do saber; as assunçoes, as expectativas e os
comportamentos tipo; os paradigmas; as máximas; e finalmente, as
cornpetências desenvolvidas na sequência de uma delegaçäo de
responsabilidade particular e näo planeada da parte dos medicos ou de
outros membros da equipa de cuidados. Qualquer enfermeira pode
comparar estes exemplos corn si-tuaçOes sirnilares ou näo, tiradas da sua
própria vivência. Quando houver desacordo, acordo, questionamento,
aperfeiçoamento ou extensäo dos exemplos sera' indIcio de que urn novo
domInio de conhecimentos clInicos está a ser descoberto.
Em oposiçäo a abordagern interpretativa fundada na situaçäo, o modelo
de processo linear em cuidados de enfermagem pode verdadeiramente
esconder os conhecimentos cilnicos decorrentes da prática quotidiana,
porque este modelo simplifica exageradarnente e deixa desnecessariamente
de lado o contexto e o conteüdo dos actos de enfermagem. A prática da
enfermagem e de tipo racional e näo pode portanto ser descrita de forma
adequada por estratégias que negligenciam o conteádo, o contexto e a fun-
ção. Tanner (1983) chama a atenção para outras pesquisas que corroboram
o facto de que a enfermeira ou o medico corneçam por ernitir muito cedo
uma hipótese antes de estabelecer urn diagnostico, coisa que o modelo de
Dreyfus qualifica de apreensäo rápida do problema.
Se é possivel descrever a experiëncia (Kuhn, 1979, p. 192), näo p0-
demos reconstituir a partir das narraçOes dos especialistas, e sob a forma de
etapas explicitas e claras, Os processos mentais ou todos os elementos que
entram em linha de conta na sua capacidade de reconhecimento, e que lhes
permite fazer avaliaçOes rápidas dos doentes. Isto näo quer dizer no
entanto, que as consequências e as caracterIsticas dos actos das enferrneiras
experientes não podem ser observados e consignados sob a forma de
nariaçOes explicativas
I
Supor que 6 possivel consignar todas as etapas de prática da

enfermagem, 6 supor que os cuidados de enfermagem seguem uma
andamento processual e näo global. Por exemplo, uma avaliaçäo rápida dos
aspectos mais importantes do problema, isto 6, os traços caracterIsticos,
sera evidente na enfermeira experiente. Podemos sempre tentar modelar cm
expli-citar todos os elementos que entram numa decisAo tomada por uma
enfermeira, mas na reahdade as especialistas não tomam a sua deciso
seguindo urn procedimento elementar. Bias näo tiram conclusOes eiemento
a elemento; pelo contrário, elas consideram o conjunto da situaçäo. Mesmo
quando elas tentam contar de forma detaihada os elementos que entraram
na sua decisAo, esquecem-se de mencionar elementos essenciais.
Como os psicólogos da Gestalt o fizeram notar desde ha muito, o todo
é major do que as partes que o compOem. Da mesma forma, as diferenças
qualitativas que as peritas fazem a partir da sua experiência, a qual
compreende situaçOes similares ou nao, nao podem ser transmitidas sob a
forma de descriçOes escritas precisas. Bias säo iguaimente difIceis de
consignar - por exemplo as diferenças de toques ou as sensaçOes - porque
as iniciadas nao so tern falta de experiência do "toque" e das "sensaçOes",
mas tern iguaimente necessidade de seguir protocolos e estratégias
analiticas. As especialistas sabem sempre mais do que aquilo que são
capazes de dizer (Polanyi, 1962); os seus conhecimentos situam-se mais
naquilo que elas percebem do que nos preceitos.
A Avaliação das Performances
A avaliaçao das performances não pode ser mais produtiva e precisa

do que as cornpetências escoihidas para a avaliaçäo. As técnicas de ava-
iiaçao, independentemente da sua precisão, não podem uitrapassar as Ii-
mitaçOes devidas a identificaçäo das cornpetências a avaliar. Pottinger
(1979) pôs em reievo os limites de duas estratégias de identificaçäo de
competéncias correntemente utilizadas: o consenso experto e a análise do
trabaiho.
Sabemos pouco sobre a maneira de avaliar a capacidade de uma pessoa
reconhecer ou procurar os probiemas a resolver, ou sobre a capacidade de
estabe-lecer as escolhas ou as estratégias de resoiuçao. Assirn, no projecto
AMICAB, esforçaram-se por identificar as competéncias evidentes na
prâtica real - por exemplo, capacidades tais como enfrentar situaçOes de
I 71
alto risco; a estabilidade face ao stress, os cuidados eficazes e compassivos

dispensados aos recém-nascidos indefesos ou a doentes em coma (ou a ou-
tros doentes incapazes de se proteger sozinhos ou que pedern urn certo
nivel de cuidados); encontrar o problema "no momento" e resolve-b "no
momento" (por exemplo, resolver o problema em situaçôes de crise ou
quando os pedidos são numerosos); fazer face a dor de outra pessoa; ou
fazer prova de empatia em relação a moribundos. Mas conhecemos melhor
a maneira de avaliar a capacidade de resolver os problemas quando a
situação se reduz a defini-los e a propor opçOes. Os outros aspectos do
processo de resoluçao de problemas, tais como encontrá-bos e estabelecer
soluçOes, são muitas vezes negligenciados.
Identificação dos Doinmnios e de Compete-news
No decorrer das entrevistas, pediu-se as enfermeiras que descrevessem

episOdios onde cuidavam de doentes, sob a forma de narraçOes tao deta-
lhadas quanto possIvel, expondo igualmente o que elas pensavam então e a
sua interpretação dos acontecimentos, assim como a cronologia das acçOes
e dos resultados. As transcriçOes e as notas tomadas no momento foram
estudadas. Trinta e uma competência emergiram desta análise, que foram
depois classificadas em sete domfnios na base da similaridade da funçao e
da intençäo. A força deste método reside na identificaçAo das competências
a partir de casos reais, e nAo a partir dos modebos ou das situaçOes
hipotéticas elaboradas por especialistas.
As transcriçOes das em particular. Um episodio enfermeira-doente podia
conter várias competências conducentes assim a vários exemplos para uma
so narraçAo de interacção enfermeira-doente.
As vantagens deste método de identificaçao em matéria de cuidados de
enfermagem são: assinalar pedidos de actuação, recursos e incomodos
verdadeiros e näo hipotéticos, uma descriçao rica da prática da entrevistas
e das notas que foram lidas várias vezes tentando passar sistematicamente
do particular ac, geral, o que permitiu constatar as incongruências entre a
interpretação das partes e do todo.
As interpretaçöes sob a forma de competências identificadas foram
apresentadas a equipa de pesquisa para validação consensual. Além disso.
esta validaçao consensual pode ser avaliada pelo leitor que dispoe de deta-
ihes suficientes para julgar se a competência 6 correctamente descrita, por
exernplo. Exemplos mültiplos de cada cornpetência permitirarn estar certos

das interpretaçOes e impedirarn aquele que interpretava de dar demasiada
importãncia a urn caso enferrnagern. 0 contexto é conservado e a descriçao
6 então sintótica ou global, e näo elementar e processual.
Os sete dornInios foram identificados a partir dos exemplos
considerados corno representativos de urna cornpetência em particular. As
cornpetências de cada dominio näo formarn em caso algum urna lista
exaustiva e serão apresentados nos capitulos relacionados com os donimnios
especIficos. De notar que uma boa descriçao da competéncia depende dos
exemplos. Bons exemplos permitem o reconhecirnento de situaçOes
sirnilares, rnesmo se acontecer que vários traços sejarn totalmente
diferentes. Acentua-se a situaçäo no seu todo e näo nas tarefas especificas,
como 6 o caso quando se ensina urn iniciado.
Concluirernos corn os pontos cornuns observados nos exemplos.
Encorajarernos os leitores a encetar urn diálogo activo corn a ajuda destes
exemplos, comparando-os corn a sua própria prática profissional.
Resumo
Uma abordagem interpretativa fundada na situação e destinada a des-

crever a prática da enfermagern ultrapassa o efeito redutor inerente a
qualquer abordagem da anãlise das tarefas, quando estas são enumeradas
sem conteüdo e sern objectivo. Alérn disso, ela ultrapassa o problema das
des-criçOes globais e dernasiado gerais fundadas nas categorias de
processos de cuidados de enfermagem
Dominios dos Cuidados de Enfermagem

G A funçao de ajuda
+ A funçao de educaçao, de guia
+ A funçao de diagnostico, de acompanhamento e monitorizaçao do doente
+ A tornada a cargo eficaz de situaçOes de evoluçao rápida
+ A adrninistraçao e o acompanhamento de protocolos terapêuticos
+ Assegurar e acompanhar a qualidade dos cuidados de Saüde
+ As competencias em matéria de organização e de repartição das tarefas
A FuN cÁo DE AJUDA
Os doentes virarn-se para as enfermeiras em busca de diferentes tipos de
ajuda que não esperarn receber dos outros profissionais de sadde. Procurar
ajuda e recebê-la são dois problemas diferentes. Urna pessoa pode ser
ajudada sem o ter pedido, mas pode pedir ajuda sern ser capaz de a receber.
Acontece mesmo que a "ajuda" não ajude; pot vezes, alguns individuos
tendo urna grande necessidade de guardar o controlo sobre si-prOprios, näo
são capazes de adrnitir que precisam de ajuda, quanto mais recebê-la.
Urn grande nümero das enfermeiras que interrogámos pareciam cons-
cientes do facto de que o problema de receber e procurar ajuda dependia
dos indivIduos. Por vezes, escondiam a ajuda dada aos doentes e a sua
implicação pessoal por detrás de urn pouco de humor ou de urn ar despreo-
cupado. Ern todos os casos, elas tern urn cuidado extremo em lirnitar ao
máximo o sentirnento de obrigação do doente para corn elas; tentararn ser
delicadas, papel principal do "que presta cuidados" e evitar que se
estabeleça urn contracto social on que o doente se sinta em dIvida para corn
elas.
Isto não quer dizer que todas as enfermeiras foram de grande ajuda ou
fizerarn prova de astócia nesse papel. Era claro para elas que erarn de major
socorro para alguns doentes do que para outros. Reconheciam
frequenternente o interesse ern terern no rnesmo serviço enferrneiras
diferentes capazes de se ocuparern de doentes diferentes. No entanto, eu
própria fiquei francarnente surpreendida perante a qualidade dos cuidados
que observei. Numa época em que o individualismo e rei e ern que o poder
é o estatuto, são admitidos como sendo as forças que rnotivarn as relaçoes
humanas, eu esperava observar jogos de poder; em vez disso, encontrei
enfermeiras que lutavarn pot evitar este tipo de interacção.
No reinado da tecnologia, a dot hurnana e os dilemas são facilmente
reduzidos a "problemas a resolver". Estudamos separadamente o espIrito e
o corpo - o psicológico e o fIsico -, depois achamos difIcil recombinar

estes elementos para efectuar uma abordagem global ou total do doente. Os
exemplos no domInio da ajuda ilustram, no entanto, que uma abordagem
global existe verdadeiramente no contexto prático de urna re!aço onde
doentee enfermeira são implicados. A situação e a relaçäo determinam o
que e possivel e o que é global. 0 normal do processo humano de decisäo
de alto nivel é que a situação estrutura a abordagem, de forma a que a
resposta esteja de acordo corn o pedido (Dreyfus, 1979, p. 256-271).
Para fins de estudo, será üti1 desmembrar as situaçOes e analisá-las; na
prática, os que tomam as decisoes compreendem a situação graças as suas
experiências passadas, o que Ihes permite apreender a globalidade e virar-
se para os aspectos mais importantes. Fazem-no associando os significados
escondidos na situação. Se o nosso conceito de ciência os diz para
ignorarmos estes "significados", então nos somos quebrados por urna
prática holistica (Dreyfus, 1980; Benner, imprensa).
Os exemplos deste capItulo mostram o que é o holismo. Demonstrarn
igualmente que a ajuda trazida pela enfermeira vai para além das definiçOes
estreitas daquilo que é terapêutico, no qua] a mudança é considerada ern
termos de meihoraniento mensurável, de abandono de compromissos ou de
significados impossiveis de manter, ou ainda de estabelecimentos de
objectivos. A ajuda evocada aqui encerra transformaçdes do sentido; trata-
se por vezes simplesmente de ter a coragem de ficar corn o doente, de
oferecer o reconforto que a situação permite. As generalidades não ajudam
a descre-ver este tipo de ajuda, que está melhor ilustrado através dos
exemplos de situaçOes particulares expostas pelas enfermeiras.
Como o mostra o quadro que se segue, a função de ajuda foi subdividida
em oito competências, resultantes da análise das observaçoes e das
entrevistas.
DomInlo: 0 Papel da Ajuda
+ A relaçao de cura: criar urn ambiente propIcio ao estabelecirnento de urna

relação que permita a cura
+ Tornar rnedidas para assegurar o conforto do doente e preservar a sua
personalidade face a dor e a urnestado de extrerna fraqueza
CA presença: estar corn o doente
A funçao de ajuda P 77
4 Optirnizar a participação do doente para que este controle a sua própria cura
C• Interpretar os diferentes tipos de dor e escoiher as estratégias apropriadas
para as controlar e gerir
4 Reconfortar e comunicar pelo toque
4 Trazer urn apoio afectivo e informar as farnflias dos doentes
C• Guiar os doentes aquando das mudanças que aconteçam nos pianos
ernocionai e fisico - propor novas escoihas, eliminar as antigas: guiar,
educar, servir de intermediário
4 Agir como mediador psicoiógico e cultural
4 Utilizar objectivos corn urn fim terapêutico
+ Estabelecer e manter urn ambiente terapêutico
A Relação Favorecedora de Recuperação e de Cura:

Criar urn Ambiente PropIcio ao Estabelecimento
de uma Relação Permitindo a Cura
Urn certo nürnero de exemplos nos quais as enfermeiras pensararn que

a sua intervenção tinha feito uma diferença no progresso do doente
rnostraram que existia uma reiaçao de cura entre o doente e a enfermeira.
Várias etapas marcam o processo reiacionai:
• Uma esperança cornum ao doente e a enfermeira

4 Uma interpretaçäo ou uma compreensão aceitável da doença, da
dor, do medo, da ansiedade, on de outras ernoçoes fonte de stress.
4 Uma ajuda ao doente para aceitar urn apoio social, ernocionai on
espirituai.
Exeinplo I
Uma enferrneira perita descreve corno age corn uma jovern

hospitalizada corn urn cancro da mama ern estado avançado. Mae de uma
jovem criança, vive numa comunidade. Tentou diversas medicinas naturals

para curar o seu cancro: todas faiharam. Está neste rnomento muito magra
e tern urn volume muito importante no peito assim como uma ferida aberta.
o entrevistador - Quando a oiço descrever as suas relaçöes coin esta

doente e aquilo que sentia por ela, parece-me que voce se sentia investida
em relaçJo a ela. Por exemplo, quando foi esquiar pensou nela; no
regresso, consultou a dossier dela efoi ye-la embora ela Mo Ihe tivesse
sido atribuIda. Quando é que se come çou a sentir implicada?
A enfermeira perita - No primeiro dia em que a vi.
o entrevistador - Fale-me urn pouco desse primeiro encontro.
A enfermeira perita - 0 ánico outro caso de cancro deste género que
eu tinha vista, foi quando eu ainda era estudante de enferinagern (ja ha
mais de vinte anos), e veio-me logo a memO na quando entrei no quarto
dela. A primeira doente que eu tive morreu. Eu sentia que esta podia
ainda viver se - e eu Ii a dossier dela corn atençdo - ela seguisse uma
radioterapia, uma quimiaterapia, urn born regime alimentar etc.; ela
podia ainda esperar viver entre oito a dez anos. Ou talvez tivesse a sorte
de se curar totalmente. Para mim, era coma urn desaflo - trabaihar corn
alguém naquele estado, ajudá-la a mudar a seu estilo de vida para me-
ihorar a sua saáde.
Corn entário Reduzido
No seguimento da entrevista, a enfermeira descreve as suas relaçOes no

decorrer das semanas que seguiram: como tomou conhecimento da forma
como a doente interpretava a sua doença e o seu encorajarnento para ter mais
confiança, levando-a a exercitar-se sobre ela (a enfermeira), assirn como
sobre os outros rnembros da equipa médica e a sua famflia. Ela ensinou
a
igualmente jovem como aurnentar as proteinas do seu regime alimentar.
Na sequência da intervençäo desta enfermeira, a doente decidiu em-
preender um tratarnento medico racional, uma radioterapia e uma. quimio-
terapia. A esperança e as estratégias concretas propostas pela enfermeira
a
permitiram jovem escoiher urn programa terapêutico. Finalmente, a
doente deixou o hospital corn uma ferida cicatrizada e corn a esperança de
que algo era possIvel. A enfermeira foi a personagern escoihida que
suscitou a esperança nesta jovem e ]he permitin escoiher urn tratamento
eficaz.
Afunçaodeajuda I 79
Exemplo 11
A enfermeira perita - 0 doente, urn jovem de dezassete anas que foi

internado corn umafractura da coluna ao nivel das cervicais paste riores,
é adrnitido nos cuidados intensivos consciente, corn tot/as as suas
faculdades mentais. Está tetraplégico. Os seus sinais vitals estdo estáveis,
a sua respiração superficial, mas aparentemente suficiente. Em 24 horas,
par causa dos movirnentos respiratórios insuficientes, man(festou-se uma
perda de capacidade pulmonat Os medicos decidirarn entuba-lo para Ihe
assegurar uma pressdo pasitiva no respiradar Par causa da instabilidade
da suafractura, Mo se padiam empreender quaisquer outras rnedidas de
ajuda respiratória.
0 doente estava extremamente ansioso POT causa da entubaçâa. 0 seu
ritmo respiratório começou a aumentar de farina dramática após a
entubaçdo ate ultrapassar os 40, e a sua pressäo parcial em gas carbónico
(PCO2) caiu. 0 doente estava incapaz de reduzir a seu ritmo respiratOrio
par causa da sua ansiedade extrema. Os medicos pensaram em aumentar
as sedativos - os sedativos leves nao the traziam quatquer ajuda - para
pader controlar totalmente a ventilaçdo graças ao respiradai a que teve
POT efeito aumentar ainda mats a sua ansiedade. Eu conhecia as
implicaçoes que podia ter uma tat medida, tendo em coma as seus enorines
problernas de recuperaçdo e de reeducaçda; ete Mo tinha necessidade
disso. Uma questdo irnpunha-se: podia ser evitado? Eu estava iinpressio-
nada pela atitude positiva e a forca de carácter do javern. Sabia que
padlarnos resolver esse prablema - a sua ansiedade e par at sua patipneia
- sem utilizar inétodas tao radicais. Co,necei afatar cam ele, a tranquitizá-
Ia utitizando um tarn rnais ca/mo e tranquila possIvel. Falei-the de uma
farina segura, hanesta e praflssiona4 e no entanto cam a coraçdo, e intent
a seu favor e a seu pedido perto dos ma/tip/os medicos para Ihes explicar
aquilo que "eu sentia coin as tripas", as meus inedos a respeito da sua
cura, e negaciar uma trégua aJlm de tentar resolver esse prableina.
Nãa podia falar par causa dos tubas; Mo podia escrever parque
estava tetraplégica, e Mo lhe permitlarnas que rnexesse a cabeça par
causa da instabilidade da suafractura. 0 ánica meio para comunicar era
cam as olhas e a sua capacidade espantosa de farmar palavras
claramente e de farina compreensIvel corn os lábias.
Levau trés haras e ineia a relaxar Precisava de campreender a que
ihe tinha acantecido e a que the estava a acantecer Precisava de ser
tranquilizado e, sobretudo, de aprender a confiar em nós. Precisava de

saber o que poderia ser o seu fleuro. Precisava de saber que nos
preocupávamos corn ele enquanto indiv(duo, e que não era apenas urn
doente qualquer sent defesas. Quando come çou a entender isso tudo,
aprendeu a conflar em nós; aI estava a chave. Era necessário que se
sentisse implicado em vez de se subineter aos tratainentos; porque então
sentir-se-ia átil.
Este caso é importante para hum porque representa o conceito que
tenho de cuidados de enfermagern. Quando tratamos este tipo de do cities,
estas consideraçoes ficain inuitas vezes Ia aiMs.
o epilogofoi u/na siinples declara cáo feita coin os labios para miin,
F rnais tarde ijesse dia, quando ele pôde reencontrar urn ritino respiratOrio
por volta dos 20 e que já nao se sentia ameaçado de perder os poucos
másculos que ainda funcionavarn por utna paralisia quIrnica. As suas
palavras foram: "Obrigado. Você ajudou-me mestizo muito. Nao quero
irnaginar o que se teria passado se ivao estivesse cat e se nao me tivesse
tomado a cargo."
o entrevistador - Quaisforarn as suas preocupaçöes, em que pensou
durante esse perlodo de tempo?
A enfermeira perita - As ininhas preocupaçöes eramn de que eu podia
F enganar-me, que Ihe estava a causar urn stress maul dei,xando-o coin umna
taxa elevada de CO2, e que ele ;iao reagiria. Eu pensava: "Aprende a ser
ton lutador desde o inhcio, porque isto so está a comneçar Ndo renuncies.
Se ao menos eu pudesse ganhar a tua conftança. Nao quero que te
transforrnes nurn vegetal, isto é, um organ is/no fisiologicamente
controlado por sedativos. For favor; acal,na-te, acalma-te ". Senti um
sentimento de urgência. Era absolutamente necesscirio que o seu ritrno
respiratOrio dimninuIsse. Semi pena dele. Semi a necessidade de
conseguir. Estava triste - dc era tao novo e tao cheio de vida c a sua
juventude tinha-Ihe sido retirada. Eu queria que ele tivesse todas as
hipOteses possIveis. Depois, JIquei contente. Tin/ia o sentimento de
0 plenitude e de orgulho. A pane piorfoi afrustraçao. Era preciso mnanter-
me paciente, guardar urn humor igual repetindo as mesmas frases pela
enésima vez.

Afunçaodeajuda I Si
Esta enfermeira utilizou o seu julgamento. Estava certa de que o doente

poderia recuperar o controlo do seu ritmo respiratório e que urn tal
resultado era importante para o seu moral, e ate para a sua cura. Mesmo
assim, como eta claramente o diz, nada ]he permitia estar certa de que a sua
intervençäo seria coroada de êxito. 0 sucesso so foi assegurado depois de
cerca de quatro horas passadas a tranquilizar e encorajar constanternente o
doente.
Tanto neste exemplo como no precedente, a enfermeira utiliza ambas as
suas necessidades e as dos seus doentes; eta encontra uma interpretaçäo on
urna compreensão da situação que seja aceitável para eles; e eta ajuda-os a
utilizar os seus prOprios recursos. No segundo exemplo, a enfermeira diz
ter "ficado impressionada pela atitude positiva e a força de carácter do
jovem" Eta apercebeu-se de que o doente se sentia impotente, e que essa
irnpotência aurnentaria se perdesse o controlo da respiraçäo No primeiro
exemplo, a enfermeira ajudou a doente a tiiat partido dos seus prOprios
sistemas de defesa, assirn como dos outros mews de cura, integrando ao
mesmo tempo novas estratégias Em cada caso, as inteivençöes da
enfermeira provrnham do facto de que esta se sentia imphcada, e de que é
essa imphcaçäo que parece ser a calacterIstica do papel de ajuda da
enfermeira.
Tornar Medidas para Assegurar o Conforto do Doente

e a Preservaçäo da sua Personalidade face a Dot
e a urn estado de extrerna Fraqueza
Muitas enfermeiras devem enfrentar o facto de elas ou outras pessoas

näo poderem fazer muita coisa para prolongar a vida de urn doente. Em
contrapartida, 6 muitas vezes possIvel meihorar a qualidade de vida, por
mais curta que eta seja, dos seus ültimos dias no hospital. Enquanto eta
deve ser capaz de renunciar a tentar salvar a vida de urn doente a qualquer
preço, a enfermeira näo deve evitar o doente, e deve além disso encontrar
rneios de o reconfortar, a ele e a sua farnflia.
Exemplo I
Uma enfermeira perita descreve como os seus colegas e eta acornpa-

T,-aiat'a-se c/c nina nut/her c/c ottenta e seis anos cp:c sofria c/c
broncopneu;non Ia crónica lid vdrios anos. Tin ha feito i'drios tratantentos
de aconipanlianiento e conheciclo vtirias intervençóes por pane dos
medicos. 0 sell fl/ho, que the era niutto chegado, passou niuito tempo a
cit Ida,- dc/a. Foi ac/in lUcia novanien.te no nosso serviço a seinana passac/a.
Estava muito doente. 0 seu fl/ho faiou con: o medico e toniou a clecisao
c/c que a equipa inCdica ndo a c/evict n-war niais. Tuc/o o que devIanios
fazer era c/eixd-la inorrer ti-an cjuila e conforta ve/niente.
Eta era nun/ia pacienle, e izäo era porque c/es fri ndo iria;nJktzer inais
nacia por eta que isso significava que cu pal-aria c/c inc octipar c/c/a. Eu
fazia-/lie então a higiene. Eta tiitha tuna pecjuena ma/a con: toc/os Os Sc/IS
objectos pessoais. Ell já a conliecia lid inn cero tempo. Eta era nwito
nieticu/osa e nutito limpa. Ell vesti-/lie entao unia (las SI/US camisas c/c
ciorinir e endireitei-a con: a ajucla dos li-a vesseiros. Eu ,:ão pensava que
o quefazia por c/a el -ct ext,-ao;-c/indi-io. Mcis o seu fl/ho clisse-me nofini,
que tin/ia siclo nitulo importante pcira c/c, ver ctte as cnferi:ei -as aincia
se tin/ian: ocupacio da sua niJc.
Exeinplo 11
Uma enfermeira peiita descreve corno trata de urna diabética cep e

gravemente doente.
E nesse dia, ;zos /avdn:os-/he os cube/os, o que new 1hz/ia sic/o frito
ciesc/e ha semanas. Levan.tdn:o-la c/a canna C Jizeino-la senta i--se. Esse
simples exerc-Icio encantou-a, pot-que c/a ti,:Iia estac/o tcio doente que
tin/ta sic/o obi-igacia a flea;- deitada c/c costaS, oncie nina escara se cstai'a
a jbrn:ai: Toc/os es/es pequcnos nac/as - lmar-/he a cabelo, sentd-/a,
mobi/izar-/Ize bi-aços e pernas -forant urn ve,ciadeiio prazer pat-a eta. E
c/a fcz-nos saber clisso.
Confiou-me o cjuanto era ,narcivi/hoso ter pessoas que the Ham a/go,
cntdo en trouxe I/lit /in-o. Eke tin/ta-nw falctc/o c/c inn /ivi-o que the in/c-
t-cssava, entdo a sua prima, ciuc era cstuc/cn:tc c/c cnfci-niagem no sei-i'iço,
C en, organizdnio-nos pcna lho lc)nlos cac/a iniici por situ ye:. E c/a
ac/orava isso.
A função de ajuda I 83
Comentário Reduzido
Nos dois exemplos, a personalidade do doente é tomada em conside-

ração pela enfermeira. A enfermeira deve ser capaz de ultrapassar o estado
de espIrito habitual que consiste em "agir para" e em "curar" o doente. Em
vez disso, deve contribuir para fazer sentir ao doente que ele 6 uma pessoa
por inteiro corn tudo o que isso subentende de respeito pela sua dignidade.
A Presença: Estar corn o Doente
Levamos muitas vezes as enfermeiras a acreditai ao longo da sua

formaçäo, que seräo mais eficazes se fizerern algurna coisa pelo doente.
Várias enfermeiras notaram, no entanto, a iniportância essencial que
representava o simples facto de estar la':
Exemplo I
A enfermeira perita - Trata-se de nina relaçdo de pessoa para pessoa.

Contentaino-nos em estar la e em comunicar verdadeiramente corn as
pessoas. E, por vezes, ressentirnos uma espécie de intirnidade. Vocefala
de empatia e ndo sei mais o qué: nias quando alguéin teiti inedo, basta
sentarmo-nos e ouvii por vezes nem é preciso dizer seja o que for Eu
penso que se trata de nina coisa itnportante porque en tento sempre obter
uma resposta. Mas constatel que, quando me calava e me contentava em
ouvir era inais eficaz; e preciso apenas que alguém esteja ali para onvir
o outro expritnir as suas preocupaçöes, e ndo se é necessaria,nente
obrigado a propor urna resposta, sugerir algo ou resolver urn problema;
inas apenas porque tiverain a oportunidade de falar coin alguérn, isso
torna as coisas inaisfáceis.
Exemplo II
Observação de uma enfermeira perita por um entrevistador:

Elizabeth, enfermeira experiente, tratando de wn doente que tinha
tido wn choque séptico e tinha tido arrepios terrIveis. Quando a situação
84 1 Dc iniciado a perito
ficou sob controio e que já não /savia nsais nada a faze); Elizabeth
segumu o doente pelos onthros coin inn ita firineza, siinpiesinente para
estar cotis dc durante esses inoinentos terrIveis. Parecia-Ilse que, pela sirn
simples presença, c/a ,-econfortava a doente.
Exeniplo 111
A enfermeira perita - Unia inn/her fat adnsiticla cons cliverticulose. Eta

tin/ia sofrido nina niastectoinia bilateral e, quando 1/ic fizerain tuna
laparotoinici, descobriram que a cancro the tin/ia invadido todo o
abdórnen. So conseguirain abri-la e tot-tzar a fec/zar. 0 medico que a
tratoufalou coin o marido dc/a e recomenclou-ihe que não dissesse nada
I
nsu-lher ate que eta se tivesse reconiposto dci interveizçdo. 0 sen
prognóstico era negro. Eta tin/ia provavelniente apenas inais algwisas
seinanas c/c vida. Le,nbro-me bent do c/ia ens que eta ia inorrer e ens que
esperávamos todas que ofliho dela chegasse do Texas. Ele já não via a
mae /zo vários anos e esta queria absolutaniente v&lo antes tie mnorrer
Eta deii,ava e o seu marido estava cheio c/c niedo que a fliho não
chegasse a tempo. Eu passava inuito tempo coin dc no quarto da inn//icr
falando corn os dais e fazendo a higiene da c/acute. Eta estava
incontinente e sangrava por vários sItios. Vie,nos a saber depois que o
avião do fliho estava coin duas horns de atraso, o que so aurnentou a
angástia c/c todos. 0 fl/ho acabou par cite gar e en expliquei-ihe aquilo
que c/c devia esperar encontrar quando entrasse no quarto. Passa rain
quinze ,ninutos juntos, os Ws, antes que cia niorresse. Eta estava
desperta efalava o tempo todo. C/torámnos todos nesse dia, espantados e
reforcados por essa demons-Ira ção defomça de caróctem:
Cornentário Red az/do
As enfermeiras peritas estäo conscientes aqui do valor da sua presença

junto dos doentes. Elas insistem muito na importância do toque e das
relaçOes pessoais entre o doente e a enfermeira. Elas falam também da
necessidade de permitir aos seus doentes que exprimarn o que ressentem,
muitas vezes scm que etas tenharn que intervir.
Optimizar a Participação do Doente

para que ele controle a sua própria recuperação
Esta competência impica pelo menos duas componentes: ser capaz de

sentir num doente a força, a energia, o desejo e a capacidade de meihorar;
canalizar essas forças na relação entre a enfermeira e o doente. Em certos
casos, a enfermeira deve defender a causa do doente - por exemplo,
protestar contra uma intervençäo técnica potencialmente perigosa,
preferindo que o doente controle e meihore ele próprio a sua condiçao. Em
certos casos, trata-se de negociar para ganhar tempo.
Em situaçOes como estas, as enfermeiras utilizaram os laços que as
uniarn aos seus doentes, pan fazer ressaltar a sua irnplicaçao e o controle
de que são capazes. Por detrás desta competência, encontra-se uma
determinaçao destinada a permitir ao doente ter urn meihor controlo sobre
a sua vida.
Exemplo I
Uma enfermeira perita descreve vários episódios respeitantes a uma

doente idosa que se está a restabelecer de urn ligeiro ataque. A doente,
pianista de concertos, está deprimida por causa da fraqueza da sua mao
direita. Trata-se de convencê-la a tratar-se com uma cinesiterapia que ela
recusa.
Eu contento-ine em sentar-ine, ouvir e falar-Ihe. Ndo ihe digo que

quero que ela se trate corn uina cznesztei apta inas essa é a minha
intençdo. Digo-ihe que eta estd a conteçar afazerprogressos. "Compare
coin ha dots dias atras hoje, consegue mexer urn pouco meihot as dedos
Você fez pro gressos por causa dos exercictos Sc contmuar corn os
exercictos, eu penso que podeiá uttlizar as mãos ainda meihor" Eu
encorajo-a, fazendo-a ver os aspectos positivos, porque ela sofocahza os
negativos assun como aqutlo que ela ja nao conseguefazer Leinbio-ihe
que, quando fat adinitida, o seu braçoja praticamente não ttnhaforça e
que era pieciso ajuda-la a coiner. Neste momenta, ela consegue segurar
so-zinha uina chavena, mexer as dedos e tevantar a braço acuna do
cabeça Eu digo-ihe "Olhe, ndo consegutafazer isso ontem e consegue
faze-lo hoje Começo a enuinerar todas as coisas que consigo ver e que
não tin/ia visto no c/ia an/ct-for Depois c/a nossa conversa, eta traton-se
cotit tuna cinesiterapia.
Corn o passar do tempo, a enfermeira perita val continuar a fazer notar

a paciente Os progressos que coristata e a dar-Ihe urna ideia do tempo
necessário para a sua cura. Ela relativiza as limitaçoes sentidas pela
paciente, diz-lhe que a sua cura é possIvel e que eta poderâ novarnente
ensinar a tocar piano. A paciente quer continuar a fazer tanto quanto antes.
A enferrneira pede a sua fllha que traga ao hospital urn teclado de trabaiho
para a sua mae. As três exarninarn os rneios de conseguir periodos de
repouso e de evitar as escadas no dorniculio para que cia possa continuar a
ensinar a tocar piano aos seus alunos.
Exenzplo II
0 c/oente, zitiz ho/ne/n c/c trinta c scis a/los operado vérias vezes, ti/lila
sofndo vérias cotnplicaçOes. Ti/lila antecec/entes c/c ülcera c tin/ia sido
transfcric/o de lull on/jo hospital depois c/c tuija operaçao a tuna pancrea-
tile he/nOrrdgica. Tin ha sic/o operac/o u/na vcz 'nais; tutha,n-the tit -ado
cjuase todo o pancreas, e tubos saIan,-l/ie por todos os lados. Tin/la nina
enortne fe/ -ida abdominal, várias pcifuraçaes, etc. Co/ito tin/ia s/do
sempre mc/ependcnte, era-I/ic extre/na/ncnte difIcil accitar ofacto de es/ar
doente e se/it defesa. Tcve altos e baixos no p65 opera/orb, ate estar tao
furioso c tao dcprwuc/o que recusou qualcjuer trata/nento, tntervençao e
trans_fl tsño. Recusava igualniente lcvalzta/-se on ton tar conta dc si enes/no.
Já nos conhccia/nos rclativamcnte benz, entczo, flu falar co/u c/c. Ele
clissc-me: "Es/ott farto dc scr picado a todo o inoincnto c dcizao ter u/na
palavra a dizcr Si,zto-me niutto indcfeso. As pessoas cstflo scniprc afazer-
me algu/na coisa!" Rcspo/ldi-l/tc que, tendo cut co/ita o sea es/ado c a
ncccssidadc c/o uztcrnamento, ia set- dijIcil niudar as coisas, inas que c/c
podia /nodlflcar aforina dc ver a si/uação. Disse-/lic que ele tinhafcito a
escol/ta dc virpara aqucle hospital para set- melhor 1/ -atado, c que, c/n VZ
de pensar quc fazIanios as coisas contra c/c, podia consic/crar que tudo
era frito para c/c, pa/ -a o ajudar a /ncl/iorar; que em vez c/c se scntir
desarntadofacc ao que the faziainosflsicaniente, c/c ct-a o an/co a podcr
ajuda i--sc /nenta/nzcntc guardando tudo isto no pcnsanzcnto... que era
preciso que dc se Ic/nbrassc que c/c é tuna pessoa ... nao apenas mu
clocntc.
A funçAo de ajuda I 87
Como ele flcou muito ca/mo enquanto eu Ihe falava, en ndo podia
saber em absoluto se tinha conseguido convencê-lo. Eu pensava por
momentos que exigia deinais, mas salientei que, enquanto amiga, sentia-
me obrigada a dizer o que pensava.
Na man/id seguinte, quando en cheguei ao trabaiho, vi-o sentado no
corredoç olhando pela janela. Perguntei-lhe o que tinha mudado para ele,
e ele respondeu-ine: flVê tinha razdo! Eu you deixá-la ajudar-me a
curar-me o mais depressa possIvel!"
Acreditei verdadeiramente que tinhafeito nina diferença na vida desse
honzem ajudando-o a enfrentar as circunstâncias que ele pensava iwo
controlar simplesinente ajudando-o a ape/ar aos seus recursos internos.
Nestes dois exemplos, a enfermeira ajuda o paciente a compreender que

ele exerce urn certo controlo sobre o que ]he fazern e que ele participa na
sua cura. Muitos pacientes sentem-se pouco implicados na sua eura e no
seu tratarnento; muitas vezes, é a enfermeira que ajuda o paciente a
recuperar o sentimento de que participa, e a urn certo controlo sobre as
coisas.
Interpretar os diferentes tipos de dor

e escoiher as estratégias apropriadas para os controlar e gerir
Existe toda uma panóplia de tratamentos corn vista a responder a tipos

particulares de dor. A escoiha da estratégia apropriada ao born rnomento faz
parte integrante do domInio de competéncia da enfermeira, como o ilustra
0 exemplo seguinte:
Exemplo
A enfermeira perita em psiquiatria - Fui chamada as urgéncias para

intervir numa situaçdo de crise. 0 medico dizia que o paciente estava
histérico, que se queixava de dores fortes nas costas, inas que esse caso
era psiquiátrico. Eu vi o jovein e constatei que ele sofia rea/mente nzuito.
E
88 I De irilciado a pei-ito
Tijilia ca(do dc tuita altura de 5 metros alginis ineses an/es, e estava ii

espera c/c unia decisão a respeito c/a sua incapacic/ode para o ti-a ba/ho.
Estava Itistérico em pare pore/ne ninguént acreditava ne/c, e tainbeni
provavelinente por causa do facto c/c que a seu caso iria em breve passar
no tribunal. Eu pensei que havia clois aspectos no seu problema. Por wit
/ado, n/Jo era indicado adnuti-lo no psiquiatria, porgue classificado CO/lW
proveniente da psiquiatria, 0 seti caso seria nienos crethvel no justiça.
Pensei, por out/v lado, que a/guéni que sofria tanto n/Jo devia entrar nitin
serviço c/c psiquiatria. Se era preciso adn,iti-lo no hospital, seria nwn
serviço c/c niedicina para excunes 1/lois ala rgados.
Pude obter unia prescriçäo c/c Demerol, o que o ajudou. 0 sen corpo
estava agitado por espasnios. A pessoa que inten'eio no altura c/a crise
seguinte apoiou a min/la decisao e o pacientefoi mane/ado para casa. Os
pacientes que sofrent enor,neinente tornam-se histéricos, sobretudo
quando n/Jo acreditani ne/es. Fiquei niuito satLfeita cotit a i/i/li/ia
c/ecisöo.
Proporcionar conforto e comunicar pelo toque
As enfermeiras utilizam muitas vezes o toque para reconfortar e esta-

belecer urn contacto corn urn paciente fechado e deprirnido. Este tipo de
contacto, cheio de calor humano, 6 muitas vezes o tinico rneio que perrnite
o reconforto e a comunicação.
Exemplo I
Nota do observador: Elisabethfoi lava,- as ni/Jos e tirou unia bisnaga

c/c creme c/a gaveta do paciente. Ela ajudou-o a tirar a paim c/c cinta c/a
pijama e sentou-se no borda c/a coma. Ele tern urn ar apdtico ciião parece
inclutado ii comu.nicação. Elizabeth pós muito creme nas ni/Jos e
preveniu-o que ia estar frio - e pediu ciesculpa por isso. Durante sins
niomnentos, ela niassajou-o corn as ntaos. Noutros inontentos, c/a
esfregou-o vi-gorosaniente corn a in/Jo direita, nias visivebnente co/it
suavidade. A inc/a n/Jo tin/ia havido niuitas trocas verbais nesta altura.
Elisabeth disse-the que gostaria c/c o niassajar mnais tempo, mas
consagrou-lhe menos tempo, parece-me, em rela c/Jo ao que en a tin/ia
A firnçäo de ajuda I 89
vistofazer a urn doente quando a carga de serviço era s'nenot Quando a

rnassagen ter;ninou, cia pegou numa toaiha e timpou o excesso de creme
das costas do doente. Ela disse-ihe que tentariam recomeçar a opera ção
inais tarde. No corredor perguntel-ihe coisas sobre esta sessão: tratava-
se de urn cuidado habitual? Eta disse que sini: já ha algum tempo que este
paciente tinha probiernas nas costas. Perguntei-ihe qual era o probleina
dele. Tinha,n-ihe tirado urn pedaço do colon e etc tinha agora urna
colostornia. Ela disse-me: "Encontrararn urn grande tumor cancerIgeno
e etc está rnuito inal, mas ndo fala muito daquito que sente. Eu utitizo a
inassa gem nas costas coma uma ocasião para fatar corn etc e cornunicar
c/c maneira dferente corn etc."
Exemplo II
A enfermeira perita - Tratava-se de urna urgência. Estávarnos a

ocupar-nos c/c urna paciente, a entubá-la, etc. No rneio daquilo tudo, cIa
precisava c/c aiguérn, e érarnos as ánicas a segurar-lhe a indo. Ela estava
em lágrirnas. Nao sabia o que se estava a passat: Ela era surda, mas
sabia que era grave; cia chorava - vIarnos as iágrirnas deslizarpela cara.
Os medicos tentavarn entubá-la, e Ana, a outra enfermeira, e eu
estávarnos sirnpIesrncnte sentadas ali no rneio de toda esta agitação. Nos
so the segurávarnos a mao e repetlarnos: "Está tudo bern. " Sent larnos que
era uina das coisas inais ünportantes a fazer Porque eta precisava de
alguéin e porque so podia ser reconfortada e tranquitizada pelo toque e
pela vista.
Conzentário Reduzido
As enfermeiras utilizararn tradicionalmente o toque como uma

abordagem terapêutica. Ele veicula tanto mensagens de apoio corno urn
reconforto e uma estirnulação fIsica. Trata-se talvez do sirnbólico da
imposiçäo das rnäos, caracteristica dos cuidados de enfermagem. Mas, a
semelhança de qualquer outra forma de comunicação, o toque veicula
nurnerosas niensagens e deve ser utilizado corn discernirnento.
Proporcionar apoio afectivo e informar as famulias dos doentes
As enfermeiras relataram vários exemplos que sublinham a irnportância

do papel das famulias como interlocutores na cura do doente, iniportância
the determinante quanto a do tratamento. Assim, a enfermeira apoia e
optimiza o papel positivo dos membros da farnulia na cura do doente,
dando-Ihes as informaçöes necessárias para Ihe providenciar cuidados
fisicos e trazendo-Ihes urn apoio afectivo.
Exemplo I
A enfermeira perita - Tivetnos urn doente adnzitido nurn estado ,nuito

crItico con i tuna ruptura de aneurisina. Nâo pensOvainos que fosse
sobrevive;: A sua niulher ndo ti i/ia farnIlia, ninguérn para a cipoia/: So
I,.avia cia e o marido. Ndo tin/ia/n ticlofihlios.
a
Eu pude ficar corn cia. Lcvei-a cafetaria e tcntci, ao ion go de toda
a rcfciçdo, fazcr-lhe emender o estado do inarido.
Nurn grande nthnero de serviços de cuidaclos intensivos, as visit as 11ão
são ad.'nitidas. Se isso se coinpreende para os relacionarnentos afastados,
e
en penso que born, tanto para o doente coma para a sua famnIlia niais
próxunci, esta rein unidos.
Era mnuito importante para cia estar coin o rnarido, tanto que en Jiz
tudo o que pude para que cia pudesse entrar e ir sentar-se perto da canna.
Era ludo, a que cia queria. Depois faiOmnos, respondi a todas as suas
perguntas e expiiquei-i/ic o que estOvarnos afazer ao inarido, que acabou
por fazer diaiise. E al, rnais it/na vez, tomnei a cuidado tie 11w explicar
judo. Depois disso, cia telefonou-me para casa tuna ou duas vezes.
Sinto-me inuito satisfeita quando posso agir assini. Depois, quando o
doente voltou para casa, a sen estado ,neiliorou bastantc.
Exemnplo II
A enferrneira perita Eu flquei cotit a parturiente que estava emit

ti-a baiho de parto. JO Itavia três horas c nada tin/ia ,nudada. Eu JO tin/ia
chegado ao ponto em que Já neni 1/ic queria dizer nada. Ela sen/ia-se tao
mnal. JO ii i/ia tornado ,nedicarnentos c queria que o patio avançasse, mnas
Mo era a caso. 0 marido, inuito presente, queria tontar conta dela.

Quando eu a quis ajudar a ira casa de banho, ele pediu para ofazer Tirei
então as garrafas do pé de perjltsdo e levei toda a gente. E em vez de ser
cu a dizer-ihe que ela estava a ir muito bent coni a relaxaçäo e a
respiraçdo,foi ele que tomou tudo em inãos, tao bern que cu o deixeifazer
W porque me apercebia que ele o fazia hem e que tinha necessidade de
ofazer
Entretanto, a medico cha,nou-me para saber em que ponto ela estava.
Não tinha havido nenhum pro gresso mas o trabaiho de parto estava
normal. E ele disse-me: "Entdo, damos-Ihe mais utna hora." Mas coma a
sztuação continuava a Mo evolutr ele quisfazer unia cesartana
0 medico veio e disse "Vamos fazer-Iha agora " Pedi-Ihe que a
fizesse na saM de partos, deforma a que a marido pudesse estar presente,
porque os inaridos nao säo admitidos na sala de opera çöes AlCm disso,
ela queria pernanecer acoidada, consegut encontrar urn anestesista
habituado a este genera de sztuaçöes Tudo correu bern 0 marido pôde
F Jicar cant a muiher e tirarfotograflas
Coinentário Reduzido
Nestes dois exemplos, a enfermeira torna em linha de conta tanto as

necessidades dos membros da farnilia, como as dos doentes. Ela deve saber
quando se deve apagar e permitir aos membros da famIlia terem urn major
papel, e quando os deve substituir.
Guiar os doentes aquando de mudanças que aconteçam

nos pianos emocional e fIsico - Propor uma nova escoiha,
eliminar as antigas; guiar, educar, servir de intermediária
A enfermeira na psiquiatria tern funçOes especIficas no hospital quando

surgem crises agudas, por causa da própria natureza da doença mental e do
contexto do serviço em psiquiatria. Enquanto que a rnaioria das
enfermeiras utilizam os seus conhecimentos de cuidados de enfermagem
em psiquiatria corn bastante regularidade, as cornpetências enurneradas
neste dominio são oriundas de urn serviço psiquiátrico de urgência de urn
hospital geral. 0 que distingue estas cornpetências, são os objectivos
terapêuticos especificos e os fins da enfermeira em psiquiatria.
E
Esta áltima utiliza vários meios para levar urn doente a desenvolver as
suas possibilidades. Ela guia e serve de mediador para ajudar as pessoas
num estado de grande confusão a abrirem urn caminho em direcção a urn
mundo mais normal e menos deformado. A enfermeira é directa, firme, e
aborda o doente tentando ser tao clara quanto possivel. Ao tentar ajudar as
pessoas a mudar, a enfermeira age corno urn mediador psicológico e
cultural; utiliza objectivos com urn firn terapêutico; esforça-se pot
estabelecer e manter um ambiente terapêutico.
Agir corno mediador psicológico e cultural
Os doentes psiquiátricos são niuitas vezes marginais; eles não sentern e

não vêem as coisas da mesma maneira que as pessoas "normais"; um
grande nimero de regras normais para os outros não significam nada para
eles. Assim, a enfermeira em psiquiatria serve de intermediária entre o
doente e urn mundo mais normal. Ela aprende a cornpreender os doentes
corn a singularidade deles; ela aprende a linguagern particular deles, assirn
como os sentirnentos que escondern o comportamento deles e as palavras
que eles empregam; ela aprende a cornpreender os significados deforrnados
que as coisas tern para eles e que Ihes são próprios.
A enfermeira aprende a compreender e a lembrar-se de que os doentes
não compreendem - o que so pode ser tornado por garantido quando nos
relacionamos corn eles. Ela aprende a "ler" certos doentes. Por exemplo a
estimar e distinguir certos niveis de regressão, de forma a saber que tipo de
linguagem utilizar. Ela sabe se urn doente está em perigo. Finalmente, a
enfermeira precisa de aprender os esquemas e cenários que os doentes
fazem para antecipar as suas respostas face a urn acontecimento qualquei
Na base desta perspicácia, encontra-se uma abertura e uma aceitação da
"diferença" do doente. Por vezes, as enfermeiras compreendem logo, gra-
ças a experiência que adquiriram ao longo da sua carreira corn doentes que
tern um problema particular.
Exeinplo I
A enfermeira perita em psiquiatria - Eu esiava afazer a ,vnc/a. Entrei

e disse: "Born c/ia, eu sou a Sue. Você c/eve ser a Anne." E c/a respondeu:
9
A funçao de ajuda I 93
o que e que isso the interessa? Eu sou comptetarnente louca." Achei-

ihe piada: "Então porque ndo me fala sobre isso?" Eu sabia desde o
in/do que havia muito sofrimento por debaixo daqueta tinguagem
agressiva - uma tat intensidade, quase uma agonia. Eu nem sequer
conhecia a história dela, ndo sabia nada sobre ela. Mas isso eu sabia. E,
ao tango do mês seguinte, eu descobri o porquê de todo esse sofritnento.
Por vezes, as experiências corn urn doente ultrapassam completamente

a enfermeira. Nesse caso, a compreensäo vem permitindo aos doentes
ensinar a enfermeira o que significa estar no estado deles, "pôr-se na pele"
deles.
Exemplo II
Uma enfermeira perita em psiquiatria conta o que aprendeu corn urn

doente que sofria de uma deficiência motora cerebral.
Ela ensinou-me o que era estar prisioneira nuni corpo que ndo quer
fazer aquilo que querenos que ele faça. Eta ensinou-me o que era ser
mirada pelas outras pessoas e ser tratada coma se fosse uma atrasada
mental, embora o seu espfrito fosse sao. Mas co/no a queixo cai, ou a
forma de falar e d(ferente, ou o aspecto é estranho, OU Os bra ços tern
movi,nentos descoordenados, 9-se tratado coino se o espIrito ta.'nbe,n
tivesse sofrido tesöes. Eta ensinou-me o que era dispender tanto tempo e
energia tentando controlar a corpo ate chegar ao ponto de ndo terforças
parafazer seja o que for
Ao mesrno tempo que a enfermeira em psiquiatria tenta compreender o

que o doente quer dizer, ela tenta também ensinar-Ihe o que 6 o mundo das
pessoas normals. Ela trabaiha tarnbém de forma diferente para criar uma
cultura cornum partilhada no serviço ou num grupo e na qua] todos podem
participar. A enfermeira fa-b, traduzindo para os doentes aquilo que o
comportarnento deles quer dizer pan os outros, e explica igualrnente o
doente aos membros do grupo de forma a que eles o cornpreendam e ndo o
excluam por causa do seu comportarnento.
Por exemplo, uma enfermeira dirá a urn doente: "As pessoas vão
zangar-se se Ihes falar dessa maneira", e explicará tarnbern o que os outros
farão ou não. A enfermeira faz isso pondo claramente em relevo as suas

expectativas, estabelecendo objectivos, estabelecendo regras as quais as
pessoas devem obedecer e ajudando-as a consegui-lo.
E!a transmite aos doentes urna linguagem corn a qual eles podem
exprimir o que sentem, de forma a que os outros possam compreender e não
se sentirem ameaçados. Al, podemos considerar a enfermeira em
psiquiatria corno urn mediador psicológico e cultural para os doentes,
porque ela os ajuda a tornarem-se seres mais sociais que poderão
relacionar-se sa-tisfatoriamente corn os outros.
Este papel de mediador e diplomata dependerá da posição que a
enfermeira vai adoptar em re!ação ao doente - posição que a separará do
doente mas que Ihe perrnitirá estar de qua!quer maneira na possibi!idade de
o ajudar. A enfermeira está corn o doente, rnas sem simbiose; ela coriserva
a sua própria personalidade e a sua integridade mental. As enfermeiras não
são postas em perigo pelas percepçOes ou pe!o comportamento dos doentes.
0 dltimo sucesso do doente (rnelhoramento sintornático ou
comportamental, cura, etc.) não deve ser atribuldo a habilidade ou a
reputacão da enfermeira; o seu valor intrmnseco vai para o doente. Em
outros termos, a enfermeira está do lado do doente para o bern deste ültimo
e não para obter satisfação nas relaçöes de dependência ou por ambição
pessoal. Urna vez que o ego do doente é perturbado e as suas fronteiras são
frágeis, a atitude da enfermeira reduz muitas vezes a tensão ou o stress
vivido pelo doente, e permite-Ihe explorar novas possibi!idades. 0 doente
ja não precisa de resis-tir ao terapeuta para conseguir definir-se a si mesrno.
Ha muitas rnaneiras de observar isto nos factos. Por exemplo, a
enfermeira não aceita a responsabilidade no lugar do doente, rnas reenvia-
Iha. A responsabilidade da vida do doente pertence-!he, assim como todas
as reivindicaçoes de sucesso. Isto pode reve!ar-se difIcil de fazer, mas a
enfermeira em psiquiatria restitui a vida ao doente.
Exemplo III
A enfermeira perita em psiquiatria (fa!ando corn o entrevistador) -. E

eu penso que é preciso explicar claramente as coisas ao doente, a saber:
/1(10 mc peça
0 que eu espero de si é que tome conta c/c si flies/no, e que
para ofazerpor si. Eu não sou responsável por si; ofacto de que eu seja
responsOvel por mmm Já é urn trabaiho a tempo inteiro. E quando vocé
A funçao de ajuda I 95
come car a ser responsdvel POT St mesmo, isso ta,nbenz Ihe vai toinar 0
tempo todo. Podeinos dizer uma inensa gem destas COrn inuita
amabilidade e clelicadeza, mas penso que deve ser dito...
A mediaçao psicológica e cultural constitni uma competência

importante que as enfermeiras dernorarn a adquirir. Elas conseguem-no, ao
mesmo tempo que väo melhorando a capacidade de desenvolver relaçOes
terapêuticas e interpretar urn largo leque de noçOes e comportamentos
normals e anormais.
Utilizar objectivos terapenticamente
Ao dar a possibilidade ao doente de se investir numa terapia, e isto num

largo perfodo de tempo, a enfermeira faz sobressair a utilidade dos
objectivos. Estes tiltimos devem ser realistas, estar ao alcance do indivIduo,
e visar uma meihor integraçäo social e psicologicarnente. A enfermeira
deve tambérn ajudar o doente a reconhecer quando ele foi bem sucedido.
Esta competência difere daquela que consiste em fazer uma avaliaçäo
do potencial do doente a meihorar e a responder aos diferentes
procedimentos de tratamento (este ponto será discutido rnais tarde), no
sentido em que uma ml intervenção sO 6 possivel quando a enfermeira fez
uma avalia-çào cot-recta. A utilizaçao de objectivos corn fins terapëuticos
necessita que a enfermeira näo se engane nem no nivel de dificuldade do
objectivo a atingir, nern na escolha do momento mais apropriado para fazer
progredir o doente.
Exemplo
A enfermeira perita em psiquiatria (descriçao de uma paciente em te-

rapia de grupo) - Ela estabeleceu o contacto corn os seus flihos numa
altura em que Jai ndo os via ha inuito tempo. Ela te/n agora corn eles
relaçoes sãs e ye-os quase tot/os os fins de se.'nana. Leva-os para casa
dela. Responde as perguntas deles quando ihe perguntarn porque 6 que
El
96 1 De iniciaclo a perito
ndo pock estar sew pre coin des: "Ndo é porque vocês são crianças was,
mas porque me pedem detnasiado. E porque Cu IldO posso correspondei:
Isto ndo quer dizer que eu ndo gosto c/c vocês ou que ndo vos quem ver
e que ndo tue interesso pelo que vocesfazenz." Eta age c/c uniafonna (do
responsavel que eu estou rnesino org vihosa c/cia.
No ano passado, eta (eve as suas primeiras férias, porque tin/ia
trabal/zaclo o tempo suficiente enquanto assalariada para poder
beneficiar c/c férias pagas. Foi absolutainente inaravil/hoso para ela.
Quero dizer... parece (do simples, was nina das coisas que ten/amos
passar ao grupo, é que se se querein sentir bent na pete c/des, c/event fazer
coisas que podenz ajudar nesse sentido. Sabe, as pessoas ndo se sentein
bent quando se dei-xa;n tomar a cargo por instituiçöes CO/flO OS serviços
sociais. Se se qui-ser sentir beni na sua pete, deverá pro vavehnente ton iar
,nedidas que permitirdo sentir-se meiliot: Parece tao evic/ente. E, no
entanto, o psiquiatra quase que nao fala disso. Eu ndo sei se en aigwna
vez ouvi faiar disso es/es anos todos nos quais en traba/hei no serviço.
Isto é, que se Se qui-ser sentir niel/ior c/eve empreender coisas razoáveis...
E comportar-se corno urn cidaddo responsável fizz pane disso. Nis
enfatizarnos a responsabilidade, unia responsabilidade completa. Se ndo
conseguit; aceite-o. E se se trata de a/go que deve ser feito - como
ocupar-se c/as crian ças, etc -, en/do confle esse cuidado disso a alguénz
capaz.
Coin entário Reduzido
Neste exemplo, a enfermeira descreve os objectivos muito práticos e

muito realistas que visavarn a doente e que eta conseguiu atingir. Incapaz
de ter os seus flihos corn ela o tempo todo, ela pode ser honesta corn etes
no que diz respeito aos seus lirnites. A sua capacidade para o fazer é urna
grande realização. A enfermeira reconhece-o e o orgutho que eta ressente a
esse respeito ajuda a doente a ver o quanto ela melhorou e a medir o que
alcançou. As férias pagas são outro progresso. A sua capacidade de
encontrar urn rneio de estar corn os filhos e o facto de que tenha conseguido
rnanter o emprego são sucessos no domInio da socialização, que poderiam
ter sido o resultado da rnelhoria do seu estado psicológico, mas que nos
levarn igualrnerite àquito que dizIarnos anteriorrnente: essa muiher recebeu
a ajuda necessária para se sentir rnelhor na sua pele.
I
Estabelecer e manter urn ambiente terapêutico
Os doentes interpretarn o sentido dos acontecimentos psiquiátricos tais

corno o exibicionismo, o suicfdio, reacçOes alérgicas aos medicamentos, a
alta do hospital, a meihoria do seu estado - em relaçäo, pot urn lado a sua
prOpria capacidade de meihorar, de se controlar, e por outro ]ado a
capacidade do pessoal em impedi-los de se prejudicarern, ajudá-Ios a
meihorar. Assim, a enfermeira e os outros membros da equipa de
psiquiatria devem preocupar-se corn os significados que deverão
provavelmente set sentidos e compreendidos por outros doentes, quando se
produzirem alteraçOes notáveis no interior do grupo terapêutico. Isto
significa que a enfermeira deve tentar saber corno os doentes interpretarn
os acontecimentos psiquiátricos e corno tentam reinterpretar ou reformular
o significado do acontecirnento, se este é urn obstáculo aos objectivos
terapêuticos (por exemplo, a esperança, a confiança, a segurança do grupo
terapêutico).
o grupo terapêutico fornece tambérn urn microcosmos de sisterna
social, uma rede de relaçoes, uma cena que permite pOr a nu as questOes de
conflito e de cooperação. Assim, esta comunidade constitui uma ferrarnenta
terapêutica de base que, enquanto tal, deve ser estabelecida, controlada e
mantida. Como o dizia urna enfermeira: "As coisas que se passarn no
serviço são vividas por cada urn de maneira diferente. Por exemplo, se urn
doente que sai diz: "Não estou pronto para sair", on se urn doente é
transferido para urn serviço fechado, ou é arnarrado, ou tenta suicidar-se, os
ou-tros vao perguntar-se: "vocês vão-me fazer sair dernasiado cedo... ou
väo-me transferir ... ou arnarrar-me ...
Exemplo
A enfermeira perita em psiquiatria - Era um dia particular para inirn:

urn doente tin/ia-se suicidado no serviço (durante a noite) e o psiquiatra
nao tinha vindo.
Avisátnos afarnIlia e demos a equipa a escoiha deficar ou não para
a sessão de grupo coin os doentes: depois de os ter reunido para o
pequeno almoço, falámos-lhes do que se tin/ia passado € deixarno-los
exprimir o que sentiam. Quisemos enfrentar e responder aos sentimentos
que esta per/a prothiziria, por exeniplo: "Porque nJo o protegerani?

Vocés podein proteger-me?"
Porque urn suicfr/jo prot'oca o pânico e torna 0 serviço nwnos
contmlávei, izós ti-a balliánios CO/Il 05 doentes para estabelecer ion piano
de ernergência especial de três dias, tornando-nos ao niesino tempo niais
disponIveis em reiaçao a cada ton. Suprinunios as saldas para Jbra do
serviço, não demos inais pennissöes, a menos que as intençoes tivesseni
sido ciarificadas coin unia enferineira especializada, e paránios
teniporananiente as adinassoes.
Cwnentário Reduzido
A enfermeira tern corn os outros rnernbros do grupo terapêutico a

responsabilidade de constituir e manter urn ambiente terapêutico. Ela
adquire a competência para tal pela prática, o que implica muitas vezes
explicar aos doentes os acontecirnentos que se desencadeararn no serviço
para que näo sejam rnal interpretados ou rnal entendidos. Isto implica
igualmente construir e manter relaçoes corn os outros membros do grupo
tera-pêutico para criar uma atmosfera de confiança e de comunicaçäo parti-
Ihadas.
Resumo e Conclusôes
As irnplicaçoes do que acaba de ser exposto, no piano prático e em

rnatéria de pesquisa, e as que dizern respeito as perspectivas de carreira e
de forrnação seräo discutidas mais profundamente, respectivamente nos
capItulos 11 e 12. As irnplicaçoes rnais significativas devem ser deixadas
as enfermeiras conhecedoras do seu oticio que exarninarn estes exemplos
no contexto da sua própria prática. Exisiem certos limites a estabelecer corn
estes exemplos de casos tIpicos, porque no podern ser nem qualificados
nem formalizados; provêrn de uma reIaçio doente-enfermeira, onde esta
ültima se implica e investe. Embora esta irnp!icaçio no seja uma
obrigaçäo, pode ser facilitada e reconhecida.
Os exemplos deste capitulo convidarn as enferrneiras a estender a sua
capacidade de ajudar, de forma a que o restabelecimento e a estirnulação
dos doentes tenha tanta irnportância corno a técnica. Isto necessita expe-
riência para escutar e compreender o que a doença significa para o doente;

o que ela interrompe; e o que significa a sua cura. Estes exemplos incitarn
as enfermeiras a estabelecer linhas de conduta destinadas a se tornarem
disponfveis para ajudar os doentes, cada uma das quais sendo especifica e
tInica em funçao da situação. Eles levam as enfermeiras a correr riscos para
o bern dos doentes. Mas, e isso é o rnais importante, encoraja-os a terem o
seu próprio conceito daquilo que significa ajudar. As enfermeiras ja não
teräo poder ou näo rnelhorarao o seu estatuto se puserem de lado os
conhecimentos ünicos simplesmente porque nao se podern facilmente
replicar, estandardizar on interpretar.
A FuNçAo DE EDUCAçAO,
nali a IOkI vtwifl
Já ha muito tempo que as enfermeiras sabern o quanto é importante
educar o doente tendo em vista a intervenção circirgica, e depois a
recuperação. As enfermeiras fornecem pistas fisicas e temporais ao doente
hospitalizado que não sabe o que o espera durante a doença. Mas o
ambiente hospitalar nao 6 o ünico aspecto novo e estranho que acompanha
urna doença aguda. A própria doença substitui as respostas farniliares do
corpo por outras, näo habituais, que os doentes interpretarn, correctarnente
ou näo; por vezes, tornam urn sinai de meihoras por urn Sinai de
agravarnento. Portanto, sernpre que possivel, as enfermeiras avisarn os
doentes sobre o que devem esperal; corrigern as más interpretaçöes e
fornecem explicaçOes quando se produzern mudanças fIsicas.
Os medicos são vistos como dernasiado ocupados para falar das
pequenas rnisérias que acornpanharn os sintomas, mesmo se estas
preocupam por vezes os doentes. Estes ültimos fazern muitas vezes as
perguntas, primeiro as enfermeiras, depois ao medico. Assirn, as
enfermeiras adquirem conhecimentos que ihes permitern guiar urn doente
ao longo da sua doença. Tornam familiar aquilo que assusta ou que C
estranho ao doente.
Se já C preciso ser muito competente para educar alguCm quando as
condiçOes são boas, torna-se muito mais delicado quando se trata de urn
doente que tern rnedo. As enfermeiras experientes aprenderarn a comunicar
e a transniitir inforrnaçOes em situaçOes extremas. Assirn, são obrigadas a
utilizar todos os seus recursos pessoais: a atitude, o torn de voz, o humor, a
competência, assirn como qualquer outro tipo de abordagern ao doente.
Ternos muito a aprender corn os conhecimentos não escritos da
enferrneira quando ela exerce funçöes de educadora e de guia experiente
perto dos doentes. Mas aprender observando peritas necessita ter em conta
0 contexto e evitar generalizar dernasiado depressa. Por exemplo, a
educadora deve por vezes ser firme e "tomar as coisas em mãos" em vez do
doente que entra em pânico. Mais tarde, essa mesma enfernieira deverá
encorjar o doente a tomar conta de si mesmo. 0 tomar conta de si mesmo
é altamente recornendado, mas pedir isto no contexto dramático de uma
doença grave é muitas vezes irrealista.
A variabilidade dos pedidos, dos recursos e dos incómodos da situação
vai ao encontro de generalizaçoes independentes do contexto. Por
conseguinte, passar-se-à ao lado de uma grande parte das competéncias
compreendidas nas funçoes de educaçao e de guia da perita se estudarmos
apenas as sessOes de educação-orientaçao formalmente planificadas. B
preciso tambem observar a maneira como as peritas abordam os cuidados
de enfermagem nesse .dommnio. So simplificaremos esse papel se
procurarmos unicamente a transmissäo de informaçOes ou o ensino de
principios formais, porque a aprendizagem mais significati va encontra-se
na maneira como urn doente enfrenta a doença e mobiliza a sua energia
para curar. Estas erifermeira especializadas não propOern apenas
inforrnaçoes, elas oferecem maneiras de ser, de enfrentar e mesmo novas
perspectivas ao doente, graças as possibilidades e ao saber que decorrem de
uma boa prática de cuidados de enfermagem. As suas competências são
enumeradas no quadro que se segue:
IJominio: a Funcão de Educação e de Guia
C 0 momento: saber quando o doente está pronto a aprender

+ Ajudar os doentes a interiorizar as implicaçOes da doença e de cura no seu
estilo de vida
• Saber e compreender como o doente interpreta a sua doença
+ Fornecer uma interpretação do estado do doente e dar as razöes dos
tratamentos
C A funçao de guia: tornar abordáveis e compreensiveis os aspectos
culturalmente tabu de uma doenca
A funçao de educaçao, de orientação I 105
0 Momento: saber quando o doente está pronto a aprender
Se bern que muitos cuidados de enfermagern sigam uma cronologia

bern estabelecida, a descriçao é por vezes essencial no que diz respeito an
momento da intervenção. Saber onde está o doente; em que medida esta
aberto as informaçOes; decidir quando o fazer mesmo quando ele näo
parece pronto, sao aspectos chave para que urn doente seja educado
efieazrnente.
Exemplo
A enfermeira perita - Tive urna experiência gratificante hoje coin urn

doente. Efectivarnente, pude parar corn tudo e passar utna liora e ineia
corn ele no preciso mornento em que ele estava inais desejoso de
aprender Tratava-se de uina decisdo df(cii de tornar que implicava parar
coin o resto e dizer aos outros que Cu fl&O estava.
0 entrevistador - Como é que sabia que o doente estava pronto?
A enfermeira perita - Eie deu-rno ciararnente a entender. Fazia muitas
perguntas. Tinha sido submetido a urna ileostomia dois anos antes e ti-
nharn-no finairnente convencido a submeter-se a urna ileostornia
continente. Antes, eu pensava que ele se sentia desarinado por causa da
ope-raçdo a que se ia submeter Dir-se-ia que se sentia sujo. Fisicarnente,
parecia stressado e nervoso. Consequenternente, cons iderava tudo isso
no piano fi'sico, corn muita arnargura. Assirn, quando corneçou a fazer
perguntas, sentiu-se ineihorfisicarnente, pensando que havia esperança e
que ele aprenderia a enfrentar esse probiernafisico.
Cornentário Reduzido
Ernbora tivesse sido evidente para esta enfermeira que o doente

estivesse pronto, alguérn de fora teria notado que ela tinha chegado a essa
conclusao porque seguia de perto o progresso dele. Ha näo tentou aprender
o que quer que seja sobre o doente mais cedo, e não o obrigou a engolir
informaçoes antes que ele ihe tivesse feito entender que estava pronto para
as receber.
106 I De irilciado a perito
Ajudar os doentes a interiorizar

as implicaçöes da doença e da recuperação no seu estilo de vida
Em situaçoes de cuidados em que tudo o que se pode esperar é uma

deficiência temporária ou permanente, a enfermeira ajuda muitas vezes os
doentes a tirar o meihor partido das suas capacidades para continuar a levar
urna vida activa e aceitável.
Exemplo I
Uma enfermeira perita descreve o papel que cia teve, no inIcio da sua
carreira, ao ajudar uma muiher gravemente deficiente a reencontrar o gosto
pela vida.
Quancto en era mu Ito joveni, trabaihava para a Associação c/as

Enfenneiras VLitantes. Uina c/as niullieres a quati cujIz nina visitaja itno
sala c/o quarto ha cinco cmos e estava sinip/esinente a nwrrer c/c c/eprcssao.
Tin/ia ticlo urn ala que c näo tiii/ia ticio inn ha reabilitação. Tin/ia perclic/o
conip/etarnente a usa de nut braço e a sua perna c/il-ella niexia inn ito potico.
Na época, en não sabia granc/e coisa sobre as suas hipóteses c/c cu/a. N/Jo
Iiavia qua/querprescrição para sessöes c/c Cinesitempia. '0 coraçdo c/c/cm
esté cut man estaclo, Os exercIcios poc/criam maté-/a ", c/isscram-mc (e
pcciso lenthrar que isto foi fin muitos ajios). Eu respond!: "E/a esId a
inorrer c/c qua/qucr inaneira, esté a inorrer porcjue 0 sen wuverso Sc rcd,,z
a quatio pat-cc/es. " E en quis que me cleixassein ajuc/á-/a. Pec/i autorizaçfio
ao medico e insisti para que c/c the prescrevesse sess/Jes c/c Cinesiterapia.
Eu proineti clizer a cloente e cia scu inaric/o que ct-ct nut grancle risco e que
poc/eria mot-ret: 0 niCdico c/en-inc a autorizaçflo a contra-gosto e cii Jiz ci
inn//icr J2izcr os exci-cIcios. Fl-/a sair c/a ca//ia. Fiji bnscar urn livro ft bi-
b/ioteca sobre a Cinesilerapia, e ii mnitas coisas poi-que sabia poitco sobre
o assunto. Evic/ententente, cia nunca inais Wi-non a ganliar o itso c/a sna
ni/Jo e c/o sett braço, nicis acabon por consegnir a/ic/ar coin ajuc/a. E no
priniciro c/ia cut que saitt c/o quarto, c/csaton a chora,: Mo/Ten cinco anos
c nieio mais tarc/e qucmndo estava a prcparar o janicu: Tin/ia aprenc/ic/o a
dcscascar batatas i.isanc/o a rn/Jo ye/ida, apertanc/o-as contra o sell braço
paralisaclo. Era nnza nut//icr inaravi/liosa que mon -ia porqnc era tratczc/a
coitto nina bivd/ic/a, ye sentia inthtil cjá n/Jo ti,ilia cspci-ança.
A funçao de educaçao, de orientação I 107
Exemplo II
A enfermeira perita - Este incidente em particular produziu-se

quando eu trabalhava na saáde páblica. Exwnináva,'nos Os dossiers de
alunos do liceu que tinhaniprobleinas de saMe. Encontrei ode u!njovem
que ndo ia as au/as, rnas tinha aulas em casa, porque andava de cadeira
de rodas. Tinha uma forma rara de miopatia, e Jicava em casa
siinplesinente porque o seu pai era incapaz de o pôr na carrinha para o
levar a escola. TinhajIcadofechado em casa durante todo o Verao.
Euful ver o responsávelpela assisténcia aos estudantes, e soube Inais
urn pouco acerca dele, nomeadainente que era possIvel visith-lo. Foi o
que eu fiz. Descobri que ndo havia instalaçao nenhurna em casa para o
ajudar 0 pai carregava-o para todo o lado. Havia rampas para a
cadeira de rodas, inas nada na casa de banho, nada lafora. Contactei a
Associaçdo de Ajuda aos Miopatas que fez todos os arranjos de graça.
Forneceram-Ihe igualrnente urn ineio de transporte para todas as suas
deslocaçoes.
Ele estava fisicainente rnuzto debllLtado - a doença piogredia sent
parar e os pals tinharn-no levado a tantos medicos que ele já estava
enjoado disso. Depois de tereni tentado judo, a estratégia agora era c/ar-
1/ze vitaminas e p6-lo nuin regime vegetariano, se bent que ele tinha
inuitas caréncias alünentares. A partida, o tneu pap elfoi o de mnelhorar o
seu tratarnento medico, o que ndo tinha sidofeito.
0 entrevistador - Como e que fez 2
A enfermeira perita - Discuti rnuito coin a famntha 0 que se tinha
passado, era que eles tinhani ido consultar rnuitos medicos que Ihes
tinham duo que ja ndo havia esperança Eles tmnharn lick mnuztos artigos
para enconti ar flown tratarnentos, do género suplementos de vitanimas,
regime vegetarmano, abordagem global Eles tmnham procurado tudo o
que lhes pudesse dir urn pouco de espeiança De facto, a abordagem
deles consmstmu em rnelhoiar a sua altmentaçdo
A taxa dele de hemoglobmna era muito baixa Nosfalarnos mnuito e ele
aceuou ser visto por urn medico 0 seu regime fom completado corn
vitaminas e protemnas para assegurar que ele recebesse a boa quantidade
de nutrzentes
Falando corn a farntha, eu soube que o que ele mats gostarma era de
fazer radio Ele tinha umna voz mu i/o bonita 0 que ele lamnentava mats
era ndo ter contactos coin os camaradas de turma umna vez que ele tinha
as aulas em casa. Ele gostava de ver Os encontros desportit'os. Tin/ia sido,

ate ao ano anteriot; coinentador c/c encontros defutebol, coisa que deja
nao podia fazer no inoinento. Ac/wi uttia inanetra c/c o transportar aos
encontros e instalou-se urn microfone mais baixo de forma a que ete 0
pudesse alcançar tim més passou... Ele continuou a apresentar as

encontros de Jittebol e ternunou o ano no liceu. Recebeu meiliores
cuidados medicos ao cobnatar o sea vazio aft ctivo corn o con tacto CO/fl Os
colegas.
o entrevistador - Se a estou a compreender ben, ninguéin se tinha
interessado a esse pro hi etna antes c/c si. Porque você?
A enlermeira perita - Quando eu exam mci o dossier dele, eu pensei
que a prinzeira coisa a perguntar era o que é que estava errado e porque
C que dc ja não ia as au/as. Primeiro infonnei-me sobre a natureza c/a
doença deie e sobre o que tinha sidofeito para esse rapaz. Queria terse
ja tinharn tentado tudo. Coino tinha sidofeita poucci coisa, cii pensei que
era inuito importante fazer algo - ct-a preciso responder as suas
iiecessidades. Fiquei inuito surpresa ao constatar que nada tinha sido
feito.
o entrevistador - Quanto tempo ficou imp/icada coin essafarnilia?
A enfermeira perita - A instalaçao do equiparnento necessário ievou
duas a trés seinanas. A Associaçao de Ajuda aos Miopatas foi extraor-
c/maria: eni dois ineses, a casa tinha sido inteirainente renovada; em duas
sernanas, c/c póde to/tar a escola e recorneçar a comentar os encontros
c/c futebol.
o entrevistador - Que dferença petisa que isso terá tido na vida desse
rapaz?
A enfermeira perita - Ele estava inuito inais sorridente. Dc facto,
estava radiante e parecia inuito mats forte.
Nestes dois exemplos, as enfermeiras viram o quanto era importante

para os doentes tentar continuar actividades normais e constataram o
quanto eram nefastos a inactividade e o isolamento. Elas também
forneceram ao doente e aos membros da famulia opçöes que permitiam
voltar a uma vida normal apesar das deficiências fIsicas.
A funçao de educaçao, de orientaçäo I 109
Saber compreender como o doente interpreta a sua doença
As enfermeiras devem lembrar-se - e é o que fazem as enfermeiras

experientes - que os doentes tern muitas vezes a sua própria interpretaçäo
e a sua própria compreensäo do seu estado. Dar-ihes a ocasiäo de se
exprimirem nesse ponto, respeitando ao mesmo tempo a sua interpretaçäo,
pode ter urn papel importante na experiência que tern o doente sobre a sua
doença, assim corno sobre a sua cura.
Exempto I
Urna enfermeira perita descreve de que forma descobriu corno uma

jovem interpretava o seu cancro da mama.
A enfermeira perita - A doente falou-me inuito da sua vida sexual

passada e disse-me a que ponto cia izao queria ter fithos. Mas sendo
facilmente influenciável, cia teve urn fllho não desejado que eta pensava
ser a causa do seu cancro. Ela pensava que isso não lena acontecido se
cia nâo tivesse cedido ao seu nwrido.
o entrevistador - 0 que é que voce respondeu a isso?
A enfermeira perita - Eu ouvi-a. Depois, en disse: "Deve ser ;nesno
muito duro para si de se sentir tao culpada, se voce pensa que essa é
mesmo a causa da sua doença." E era o caso.
o entrevistador - Eta perguntou-ihe de algumafonna Se tinha sido a
gravidez que tinha sido a causa do seu cancro ou voce achon que cia so
estava afatar-ihe do que pensava?
A enfermeira perita - Eta so' inc estava afalar do que pensava.
Exemplo II
A doente era nina inuther de cerca de trinta anos que sofria de coiite
uicerosa e tinhani acabado tie Ihe fazer a prirneira parte de uma
intervençdo em dois tempos. A prüneira parte consistia na criação de urn
botso rectal (similar àquete que se faz no caso de uma iieosto,nia
continente, sO que a pessoa guarda 0 controle do seu esfmncter anal e ndo
tern estomia). A pessoa tinha utna ileostomia temporal - a continuidade
1101 De iniciado a perito
do intestino sendo restabelecida depois - da qual c/a devia cuidar

du -ante a/guns ineses. Ela quena aprender esses cuidados, ,i,cis iião
lies/iou eni dizer que acliava isso nojento.
Eli ensinei-//ie a niudar o sell bolso e a cu/c/ar c/a pele a
volla c/a
estonua. En ndo ienteifaze-ia inudar c/c opi;iião quanto iiojo. Eli respeitei
o sell po;ito c/c vista: isso enoja va-a was eta aprencleria a ocupar-se disso
c/c quaiquer inaneira. Eli assegurei-nie de que c/a ti/lila compreendido a
cuiaionua e a funcao, ass/ni coiiio Os inezos ma/s simples para cu/c/ar
c/isso. Dei-iiie consellios para o toniar nienos visIvel (por exemplo,
cobrindo-o Coin urn icc/do; ja que eta ndo gostava do con/ado clirecto
comit a estonua, eta podia relirar a boisa usadla e limpar a peic a volta
estando ciebaixo do chuveiro). Eli penso quefiz a dferença aceitando o
estado de espirito no qual eta estava inais do que tentando con vence-ia
c/c que a iieoston i/a nao el-cl ujija catastrofe e que c/a izão devia ter miojo.
(Nota do entrevistador: Esta doem tie fez saber a enfenneira que estes
conscilios 11/10 the tinliamn sic/o particulannenie iuteis.)
Co,nentario Rediezido
No primeiro caso, a enfermeira especializada não discutiu a

interpretaçäo que o doente fazia da sua doença. Ao mesmo tempo que
reconheceu a dificuldade e a dor moral que esta interpretação devia
acarretar, eta contenlou-se de deixar a doente partilhar essa informaço corn
ela, sem tentar imediatamente convencé-la do seu erro de interpretação.
Esta capacidade de descobrir e compreender a interpretaçäo do doente é
diferente daquela que consiste em propor ao paciente uma interpretaçäo da
sua doença, como será discutido na secçäo seguinte. Todavia, as duas coisas
tém uma certa Iigaçio entre elas.
No segundo exemplo, a enfermeira nio insiste para que a doente rnude
de opiniäo face a sua ileostomia antes de ter aprendido a cuidar dela sozi-
nha. Ela aceita a interpretação da doente e ajuda-a partindo desta óptica.
A funçao de educaçao, de orientaçAo I 111
Fornecer uma interpretação do estado do doente

e dar as razöes dos tratamentos
Como se admite cada vez mais que os doentes devem e querem saber o
que Ihes fazem, a interpretação e expiicaçao dos tratamentos tornaram-se
papéis chave nos cuidados de enfermagern. Bias necessitam da
competéricia e da descriçao. A enfermeira deve avaliar ate que ponto o
doente precisa de inforrnaçOes e quer ser informado. Ela deve, portanto,
encontrar urn vocabulário que o doente possa entender. Por vezes, ela deve
tambëm adniitir os limites da sua própria compreensao.
Exeinpio I
Era uina manhã normal. Os medicos jam e vinham, os doentes iam

fazer exames, etc. Entrei no quarto de uma das mitt/las doentes. 0
cirurgião vascular e o neurocirurg i/Jo acabava,n de sair A doente estava
corn afliha e elasfalavani da operaçdo que ía 5cr feita. A doente estava
a cegar a pouco e pouco por causa de urn aaeuris,'na ao nivel do nervo
óptico e, antes de vir para o nosso hospital, o seu marido tin/ia sido
admitido Flu/n serviço de cuidados intensivos em Santa Barbara por
causa de urn enfarte. Dadas as circunstâncjas, a doente tinha inedo: a
opera c/Jo que cia devia fazer consistia en derivar as artérias cranianas,
e depois fazer utna cranioto,nia para retirar a aneurisnia, umna vez
dim inulda a compress/Jo deste ditimno.
Eu perguntei-lhe comno se sentia. As suas prüneiras paiavras foram:
"Era inesmo necessário que eu fizesse esta opera c/Jo? Pensa que eta
esteja em perigo? ", ao que eu respondi: "Você te,n os ineihores
cirurgiöes e eu n/Jo posso toinar essa decisão por sL"
Ela respirou profundamente e come çou a exprimnir tot/os as seus
medos e as suas angástias coin respeito a esta opera c/Jo. Ela dizia que
pensava que, se cia n/Jo se submetesse a essa opera ção, de certeza que
cegaria progressivarnente, mnas que cia estaria viva. Sefosse operada, cia
poderia tnorrem cegar comnpietamente, estarflsjca,ne,zte e definitivamente
dejiciente, mas poderia viver coin o que Ihe resta de visão. Em vez de
abundar no scu sentido e defazer comenidrios, cu contentcj-nzc em catar-
inc. Eu pensci que mnais valia deixá-la expriniir-se. Uina vez terminado o
scu mnonóiogo, eu perguntei-ihe se cia queria que eu the explicasse a que
se ia passa/; e ela ace/Iou. Peguei nuina cabeça "fantasina ", c/a qual se
pode tb-tip e identificar todas as pares - o cérebro, 05 OSSOS, US VCIUS, as
artérias, etc. Durante a hora que se seguiu, br/n cánios corn as peças C
pude responder as sitas perguntas. No final, a doente ti/i/ia decidido que,
ao ponto em que ti/i/ia chegado, iafazer a opera ção.
Quando deixei o quarto, sen/i que a doente tin/ia tornado a dec/são
certa was que a tinha tornado sozinha. Estava con/en/c corn/go niesina
porque cu 1/ic tin/ia feito uina descriçao niuito precisa do que the seilci
fe/to, CO/il tenizos que ela podia emender Tin/ia ten/ado ficar neutra e
guardar urn espI.rito aberto nas ininhas respostas as suas perg un/as. Isto
foi, penso cu, it/tia expenência rnuito positiva para ela tanto coino pam
/1:/n?. Infe/iz/nente, a opera ção nJo dcu os resu/tados previstos. Eta me-
i/iorou depois, graças a Inuitos cu idados. Encontra-se actualniente /111/li
ceniro de reeducaçao e recupera mu/to be/li.
Exe/nplo II
Relato de itiiz niédico sobre a sua experiência c/c interna/nento. Tot/as

Us enferinetras c/o serviço tentara/n fazer a sua própria avaliaçao do
moral dos seus doentes, ass//il coino do sell estadofisico. Por vezes, cu
tentava niostrar-me c/c ho/il /1111110/; nias c/as vIa/n que cit fingia. Nit/na
segu/ida-feira, dia nie/norável, co/no cit estava deprimido /70/a va- C iSSO
se, a enfe/ineira que estava de serviço perguntou-me delicada/ne/ite 0 que
/:ao estava be/li. Ell /7(10 sabia. C/iorava copiosa/nente, coisa que ell
nunca faco. Não ti/i/ia vergon/ia, was, perguntava-me o que /1W estava a
aco/itece/: Etas dissera/n, co/Il scgura/iça: "Nós va/nos descobrir o que
e conti/iuou a por-/ne pe/gu/itas. Eta queria saber: "0 barul/io (/0
exterior inco/noc/a-o? ". Apercebi-me que sun. Depois c/c urn niolnento de
refiexdo, ela disse: "E a "bola " de c/eniolição que bate co/it/ -a o que resta
do Bellevue. VOCé nâo out'it.t esse barui/io nem sábado nen do/nI/Igo, nias
Ott viu-o /ia sexta, qua/ido the /etI/a//ios 0 "balao" in tra-ao/iico. Você
passou ti/li rnau bocado. Nao so se Ic/nb/ -a dci dor que isso pro vocou,
co/no Sc
le/nbra ta/nbé/n daforna comno o "baião" ressoava no interior
do sell co/ -po nestes dias dif ice/s. Aposto que essa dor the volta a
tile/nor/a. " A nun/l.a tristeza desapareceu. Gina outra vez, c/ua/ido /1w
sentza ilIco/liOc/ado (10 ouvIr iun excerto de /nusica no lI/Cit gira-cliscos,
ttl/IQ enferneira faz-/ne /iotar que era a cassete que /1W ti/I/ian i dodo nuina
A funçao de educaçao, de orientaçAo I 113
c/as pruneiras semanas de sofrirnento e que, de novo, ela poderia

leinbrar-me esse perIodo. Passarwn-se seinanas antes que eu pudesse
ouvir rnásica clássica sent inedo. (Keinpe, 1979)
Comentárjo Reduzido
Nestes exempios, as enfermeiras, conscientes do facto de que us seus

doentes "procuravam qualquer Sinai" de progresso, ou de ausência de
progresso, responderam totalmente ou de forma convincente aos seus
pedidos de explicaçao.
A Fuução de guia: tornar abordáveis e compreensIveis

os aspectos culturalmente inacessIveis de urn doente
A doença, a dor, o desfiguramento, a morte e ate o nascirriento, são de

lunge as experiências que evitarnos falar e comentat; porque são, tabu na
nossa cultura. E inütii que cada urn se prepare corn antecedéncia para as
möltiplas experiências possIveis que pode acarretar a doença, já que a
doença e a dor tendem a ser provas pessoais e espaçadas no tempo. Pelo
inverso, as enfermeiras, pela sua formaçao e experiência, desenvolvem
capacidades de observaçao e de compreensao as diferentes formas de viver
e de enfrentar a doença, o sofrimento, a dor, a morte ou o nascimento.
Oferecern assim aos seus doentes meios de compreender, de controlar me-
lhoi; de aceitar e ate de triunfar face àquilo que Ihes pode acontecer e que
eles näo conhecem.
Na formaçao profissional preparatória, junta-se a importância
determinante da experiência para desenvolver esta cornpetência: é
impossIvel aprender esses comportamentos face a doença assim conio
enfrentá-los aprendendo unicarnente os princIpios. E necessária uma
cornpreensao profunda da situação, e rnuitas vezes as maneiras de ser e de
enfrentar são transmitidas sem o uso da palavra, mas simplesmente pelo
exemplo, pela atitude e pela forma de reagir.
Exemplo I
Urna enferrneira descreve o seu encontro corn urn jovern que tern quase
a mesma idade que ela e que estava de visita ao pal rnoribundo. 0 estado
deste ültirno tinha-se deteriorado subitarnente e a farnilia estava
completarnente desalentada. 0 filbo parou a enferrneira no corredor e
perguntou-lhe quanto tempo de vida tinha o pai. A enferrneira disse que,
sincerarnente, ela näo sabia e que podia ser uma questão de minutos, horas,
dias ou sernanas - não havia rneio de saber. Ele perguntou entào se havia
outros doentes rnoribundos no serviço. A enfermeira confirrnou.
Houve urn longo siiêncio. Depois, c/c coineçou a pôr-me uma data tie
perguntas: Como é que conseguia traballiar mini s/ho daqueles; coino é
que eu conseguia irpara casa e dorinir tie noite; CO/no conseguia her essa
pmflssao? Nunca ninguérn me tinha interrogado tao directanienie wiles e
essa agressividade surpreendeu-me. Mas c/c era sincero e esperava a
ininha resposla, e eu exp/iquei-the co/no é que eu própria tinha respondido
a essas perguntas. Nao foi totaiinente urn inonóiogo, inas durante dez
minutos ele ouviu atentamente as minlias expiicaçoes, a ininha jilosofia tie
vida e de niorte, assim como o men co;iceito sobre os cuidados tie
enferinagern. Eu contei-ihe como, a pouco e pouco, tinha ficado na
;nedicina el/i vez tie utilizar esse serviço CO/flO b-anipo/,.ni para ir para a
cirurgia (que era Ininha intençao no intczo). Exp/iquei-iIie o quanto c/-a
dfICi1 e desgastante no piano emoCionai e que, por vews, en tinha
dficu1dades em adormecer a noite. Disse-ihe que se podia encontrar
satisfaçdo ao acolnpanhar 11111 doe;ite nessa passagein a que C/ialna,nos
morte e que me sentia ctipaz tie ajudar afanzIiia a ultrapassar a dor dessa
passagein. Confessei-1/ze que a satisfaçdo, aquiio que inefaziaficar aqui,
era saber que, tie nIna Certa for/na taivez, en ijIllia suavizado urn pouco as
coisas para aqueles que as deviant viver Depois disso, dc ape/iou-me nos
seus braços e disse-ine: "Obrigado". Virou-se fazendo nut sinai CO/li a
Cabeça, a beira das /dgrimas. Eu ta/nbé/n tinha Iágrz.mas nos oi/ios.
Explicando como o que era naturairnente tabu se tinha tornado

cornpreensIvel e abordável, a enferrneira ajudou este jovem a aceitar
meihor a situação. E o que charnamos guiar em cuidados de enfermagem -

as enfermeiras que conseguirarn agarrar aquilo que 6 culturalrnente tabu ou
inexplorável podem fornecer ao doente e a sua famflia modos de enfrentar
a situaçäo.
Nurn segundo exemplo, sempre no mesmo dominio de cornpetência,
urna enfermeira propOe-nos fazer-nos ver do lado de dentro um momento
critico da sua aprendizagem, urn momento onde é ø doente que The faz ver
como se podia viver de outra forma e ate arnar a vida, apesar do
desfiguramento extrerno, grandes dores e uma doença grave.
Exernplo II
Uma jovem de trinta e cinco anos tinha sido internada nos cuidados
intensivos. Era diabética desde a infãncia e, por causa desta doença, tinha
ficado cega. Tinha sofrido a enucleaçao do olho direito e a amputação,
abaixo do joelho, da perna direita, assim como outras operaçOes. Como se
isto não bastasse, estava agora no hospital pot causa de urn enfarte. Quando
a enfermeira a encontrou pela primeira vez, a doente estava nurn estado de
confusao e foi preciso arnarrá-la. Toda a gente no serviço pensava que o seu
estado era tao grave que mais valia para ela falecer. Pensavam que era urna
vergonha manter aquela muiher corn vida por tentativa terapêutica.
A enfermeira descreve os cuidados dados a esta jovem durante esta fase
e a sua própria mudança de atitude quando estajovem retomou consciência
e recuperou de novo toda a sua razäo:
Falando coin esta niiil/ie, eu apercebi -me que nunca tin/ia visto tuna tal
vontcjde tie viver Apesar de tudo a que the tinha acontecido - tot/as as
destruiçoes que o seu corpo tinha sofrido - cia tinha o mel/wr
temperainento que eu ja.inais tinha encontrado. A sua jam ilia tambe,n
queria quefizéssemos 0 máxUno para a manter coni vida. Esta jovein disse-
me que tinha tic/a Inuitas d(flculdades para con vencer as pessoas de que
queria viver Falou-me tie urn campo de férias reservado aos diabéticos,
onc/e tinhani hesitado em aceita-la, temenijo que a sua diabetes Mo se
estabilizasse. A jovem tinha dito aos responsáveis que, se a encontrassein
morta, tinliarn de se leinbrar que tinha inorrido feliz... Saber isso ajuda no
nosso serviço Eta realmente zmpresslonou-me mutto Era facil cuidar dela
depots desta conversa Eu levava-Ihe lzvros, e coin a suafainlita liamo-los
as vezes
Comentário Red uzido
Trata-se de urn exernplo irnportante, porque a enfermeira descreve ride

uma situaçao ern que foi a sua própria compreensilo que se aiargou em
contacto corn alguérn severamente incapacitado. Ela acaba de aprender, de
uma rnaneira muito directa que, rnesrno nas situaçOes mais desesperadas,
ha sernpre esperança.
NOs reunimos nurnerosos exemplos neste dorninio ern particular, dos
cuidados de enfermagem, e ficámos impressionados pelo facto de que, em
cada caso a enfermeira näo serve ao doente princIpios ou vulgaridades do
gériero: "mesmo se a incapacidade é irnportante e que rnuitas coisas silo
impossiveis, eu penso que podernos tirar dal alguma riqueza", que seria urn
exemplo de educação rigida a base de princIpios. Mas pela maneira corno
elas fazem o seu trabaiho, corno elas abordam uma ferida on corno faiarn
de cura depois de uma operação, as enfermeiras propöem meios de
compreender. E, através da capacidade própria da enfermeira de enfrentar
o problerna, tal corno uma ferida dificil de drenar, o doente pode acabar por
sentir que o problema é abordável e se pode gerir.
Nurna sessão restrita, o grupo pensou que as inforrnaçOes dadas pela
enfermeira a uma doente corn uma rnastectomia deviarn ter sido muito
eficazes porque esta Ihe perguntou se ela mesma tinha sido submetida a
uma. A enfermeira era muito competente e as suas explicaçoes muito claras
em relação ao que a doente devia esperar depois da operaçäo; ela näo tinha
feito aquela operação e tinha aprendido em contacto corn rnuitas doentes
quais erarn as diferentes reacçOes possiveis e a que momento
aproximadarnente chegaria a dor, a recuperaçäo e a mobilidade depois da
operação.
Resumo c Conclusöes
Eu estou convencida de que as cinco cornpetências enumeradas neste

dornmnio representavam apenas uma fracçäo das cornpetências demons-
tradas pela enfermeira nas suas funçOes de guia e de educadora. Elas säo
caracteristicas dos pedidos ouvidos pelas enfermeiras que trabaiham corn
doentes gravernente atingidos. Nós fizernos progressos estudando quais são
as informaçöes que o doente acha mais óteis, rnas os resultados de tais
pesquisas so salientarão as necessidades de aprendizagern mais tangiveis e
mais facilmente reconhecIveis. Passarao ao ]ado dos aspectos menos visf-

veis que são a aprendizagem de novos meios de interpretaçäo das respostas
do corpo, novos meios de existir e de enfrentar uma doença. Eu penso que
as enfermeiras em sala de trabaiho nas maternidades desenvolveram mais
totalmente o seu papel "de guia" que as enfermeiras das outras
especialidades. Devemos conduzir estudos etnográficos sobre as estratégias
eficazes ou näo rias diferentes especialidades, ao mesmo tempo para
estabelecer e desenvolver essas competências, e para colectar e preservar
esses conhecimentos práticos para Os nossOs doentes.
A FUN
N DE DIAGNOSTICO
E DE VIGILANCIA DO DOENTE
A enfermeira viu a sua função de diagnóstico e de vigilância
desenvolver-se de forma importante, a medida que o ntImero de doenças e
de intervençOes por doente aumentou de uma forma quase exponencial no
decorrer dos ditimos decénios. Numerosos testes diagnósticos e
intervençOes terapêuticas necessitarn urna vigilância atenta, e as margens
de segurança são muitas vezes pequenas. A enfermeira que cuida de
doentes que sofreram urn transpiante, por exemplo, aprende rapidamente a
reco-nhecer os primeiros sinais de infecção e de rejeição. A que se
especializa em cardiologia aprende a reconhecer a zona estreita que existe
entre a segurança e a toxicidade de urn certo nümero de medicarnentos
fortes. E a major parte das especialidades necessitam urna vigilancia muito
cerrada do equilfbrio hidro-electroiltico. A vigilância prudente e a detecção
precoce dos problernas são a primeira forma de defesa do doente.
Numerosos medicarnentos so podern set utilizados sern perigo se
seguirmos os seus efeitos, e se as suas incompatibilidades e efeitos
secundários forem descobertos muito cedo.
De facto, se a funçao de diagnOstico e de vigilància da enfermeira não é
necessária, o doente em geral nao 6 hospitalizado, porque este ültimo ou a sua
familia podem seguir as prescriçOes em casa. Assirn, as funçOes de
diagnóstico e de vigilancia do doente constituern a tarefa principal da
enfermeira, mesmo se as enfermeiras não conseguern fazer reconhecer
completamente este papel. Contando como elas detectararn precocemente
sinais de alarme, as enfermeiras muitas vezes relataram os factos como se
näo tivessem sido elas a fazerem a descoberta. Era como se elas dissessem:
"no meihor dos mundos, não ha complicaçOes e, no caso contrário, o medico
estará Id para reconhecer os primeiros sinais da deterioração do estado do
doente." Ora, na prática, é a enfermeira que passa mais tempo corn o doente
e nota a major parte das vezes os primeiros sinais. E isso 6 totalrnente normal.
Ternos muito a aprender corn Os conhecimentos das enfermeiras

especialistas em matéria de diagnOstico e de vigiiância. Aqui, a importflncia
das capacidades de percepção e de reconhecimento é o eleniento central. As
enfermeiras, tendo uma grande experiência de doentes similares,
desenvolveni conhecimentos especiaiizados e uma linguagern particular.
Estudando esta linguageni, e pondo-nos de acordo quanto ao seu USO,
vamos meihorar os nossos conhecimentos clmnicos e permitir a outros que
adquiram as mesmas competências em matéria de percepço (Benner &
Wrubel, 1982).
Por exemplo, na aitura de uma discussäo sobre o desenvolvimento dos
conhecimentos clmnicos, as enfermeiras falaram do facto de que era
necessário aprender a trabaihar na zona "tampão", isto é, Id onde as
mudanças que se produzem no doente silo subtis e onde a segurança é
reduzida. Elas reconhecem a importância de uma reacçiio rápida e
apropriada sem, no entanto, exagerar. Infelizmente, eu não fui capaz de
continuar a utilizar essa linguagem particular que diz respeito ao trabalho
na zona "tarnpäo". Espero que outros pesquisadores identifiquern mais
competências (consignadas no quadro seguinte) nesse dominio major dos
cuidados de enfermagem que sào a vigiiância e o diagnostico.
DornInio: o Diagnóstico e a Vigilãncia
) Detectar e determinar mudanças significativas do estado do doente

C Fornecer urn sinai de alai- me precoce: antecipar uma crise e uma
deterioraçao do estado do doente, antes que os sinais explIcitos confirmem
o diagnOstico
Antecipar os problemas: pensar no futuro
Compreender os pedidos e os comportarnentos tipos de uma doença:
antecipar as necessidades do doente
+ Avaliar o potencial de cura do doente e responder as diferentes estratégias
do tratamento.
A funçao de diagnóstico e de vigilância do doente I 123
Detectar e determinar
as mudanças signifleativas do estado do doente
As enferrneiras são muitas vezes as prirneiras a detectar e a determinar

as rnudanças do estado do doente. Ao contrário dos prirneiros sinais de
alarme, que veremos mais a frente, estas rnudanças podem ser descobertas
corn a ajuda dos sinais vitais e de certos dados de observaçao relativamente
claros. A execução competente deste exame compreende a determinaçao
precisa e a apresentação clara e convincente do caso do rnédico. A
enfermeira recenteniente diplomada que está a ganhar experiência neste
dommnio deve aprender a dominar a arte de reconhecer, de descrever e,
finalmente, de apresentar de forma convincente o caso.
0 primeiro exemplo ilustra este processo.
Exemplo I
A enfermeira - No início da ininha carreira, encontrei-me izuina Si-

tuação em que a doente que eu tinha a nzeu cargo se comportava de
maneira muito estranha. E preciso adinitir que se tratava de utna situa-
cáo desconcertante. Mas eu sala do quarto a cada vez pensando: "Ha
qualquer coisa de estranho." Nile fazia urn diagnostico. No inIcio, eu
dizia: "Alguma coisa está mal" e Ia ver outra pessoa. Perguntavam-me:
"Como estão os sinais vitais do doente? Goino estd a fetida? Em que
estado está o doente?" E eu ndo tinhafeito nada daquilo. Eu contentava-
inc em dizer "Eu penso" ou "eu acho" que alguma coisa não está bein,
enquanto que agora, eufaço uma avaliaçdo completa e chamo o medico
imediatamente, se necessário.
Exemplo 11
A enfermeira perita - Eu recebo utna doente do serviço de cardiologia

por volta do mneio c/ia. E utna mu/her enérgica de ce/va de ciii quenta aijos.
0 relatorio do enfermeiro da cardiologia indica-me que cia tern umna
insuflciência mitral e que as sinais vitals são estáveis: Pulso a 80, ritmo
sinusal nornal, pressdo arterial entre 120 e 130 - não me lembro c/as
pressöes diastolicas. In stalámo-Ia confortave/mnente numa cama e
verifnos Os sinais t'itais, que são estáveis. Cerca de 30 win utos inais
tan/c, a doente conieça a queixar-se vagamente 'dc two se sentir bern A
sua tensdo cai a 110. 0 puiso estó regular a 90. C/wino sew sucesso 0
interio e 0 medico de serviço; acabo por conseguir o medico de serviço a
qucmn transinito as minhas observaçOes e digo que a doente deveria ser
exantinacla imnediataniente. Ele responde-me que vein iinediataniente. Eu
toino mais tinia vez os sinais vitals. A tensdo baixou para 104. 0 pulso
inantein-se estávei. Eu noto, pc/a expressdo do sea rosto, que a doente está
assustada. Eu Iran quiiizo-a c/a primnetra vez que cia se queixa dizendo-l/ie
que o medico estó a chegar; durante esse tempo todo, en peço a umna
estudante de enJènna gem quefique coin cia. Eufaço parar no corrector o
medico de serviço que vai a passar e explico-/he a quebra de tensdo e o
estado da doente. Ele diz quejá volta. Eu insisto corn finneza para que dc
examine a doente irnediatamnente, e c/c fá-lo; c/iaina entdo mu outro
medico de serviço para que yen/ia vet: E ei-los os dois fora do quarto,
comparando as suas observaçães, um dizendo que ouviu um sopro e o
outro que não ouviu nada. Enquanto conferencia;n, eu co;neço a
preocupar-me coin o estado da doente. Efectivamente, niuito tempo se
passou clesde que se conic çou a queixar e, coino cia teve ion enfarte
recentemnente, eu sinto que C preciso reenvw-la inediatamnente para o
serviço de cardiologia. Desde as queixas da doente ate a sua nova
transferencia, 45 ininutos se passaram. No final do men serviço, en von ao
serviço c/c cat-diologia para pedir noilcias da doente. As enfenneiras
dizem-me que ainda i/ic estdo a fazer exaines para saber o que se passa.
No c/ia seguinte, tie man/id, venho a saber que a doente inorreu c/c tun
tampo-nade card ía co.
Exemnplo III
0 observador - Karen preparava o dossier de u/na mu/her que

acabava de ser adniitida na saia de patios. As dores cessarain no
moinento em que cia entrou. Depois de ter anotado tot/os os antecedentes
do casal, cia examinou a doente e descobriu que, co/no dizia o sea
dossier cia tin/ia o átemv invertido. Tin/ia uma diiatação de cerca de inn
centluietro e o colo estava mole efiexIvel. Eia comparou o que descobriu
coin o que o medico tin/ia descoberto na semnana anterior Ela disse:
você pro grediu, mas ndo penso que seja 0 momento. Deveria voitar para
A funçao de diagnóstico e de vigilancia do doente I 125
casa e descansar porque a trabaiho de parto come çará realmente daqui

a urn dia ou dois."
A funçao de avaliaçao do estado do doente em cuidados de enfermagem

tern urn lugar cada vez mais importante. Nestes trés exemplos, a prirneira
estimativa da enfermeira revela ser essencial para cuidar do doente da me-
Thor rnaneira possivel. Nao sO esta competéncia é composta de
reconhecimento, rnas tambérn necessita da determinaçao experiente de
sinais para que o relatOrio que ela fará ao medico seja suficientemente
convincente.
Fornecer urn sinai de alarme precoce:

antecipar urna crise e uma deteriorização do estado do doente
antes que os sinais expilcitos confirmem o diagnóstico
Juntámos urn certo mirnero de relatos onde a enfermeira antecipa a

deterioraçao do estado do doente, antes que hajam provas evidentes em
termos de alteraçao dos sinais vitais ou outros elementos rnensuráveis.
Quando estudamos corn atenção estes relatos, é claw que a enfermeira não
utiliza as cegas a sua intuição, rnas recoihe antes sinais de rnudanças subtis
de aparéncia ou de comportamento do doente.
Exemplo I
A enfermeira perita - TIn hamos urna doente tie cerca tie sessenta anos
a quetn se tin/ia diagnosticado urna dilataçao do esófagopor radiografIa.
Ela nunca se queixava. Quando voltou da radiografla, as seus sinais
vitals estavam nonnais e elafol a casa de ban/to. Mais tarde, come çou a
sentir náuseas, e tinha regorgitaçJes de urn rosa claro, que podiam ser a
consequência dos processos de dulataçdo. Mas eu sentia que havia mais
qualquer coisa. 0 seu estado piorou, eta teve cada vez mais náuseas. Eu
charnel a medico de serviço. Os seus sinais vitals ainda estavam estáveis,
mas eu insisti na mesma para que o ,néthco de servzço a viesse ver. Ele
examznou-a mas não prescreveu nenhuin exaine Eu queria encomendar
sangue. Fiz-lhe notar que as unlias da c/acme estavam cianosados, a que

nao o pareccu preocupal: Estava quase no final do mcii serviço; a doente
coineçou a ter arrepios efebre, taino que cit tive de chwnar a medico de
serviço e dizer-ihe que algo se passava, que cu queria que se fizesse
algu.'na coisa par cia antes que o rncu sem-viço acabasse. Mais tan/c,
descobri que esta doente tinha tido umna ruptura do esófago; teve assimn
tuna pneumonia de deglutiçao. 0 sea pulso tinha-se acelerado ate 150. 0
medico de serviço reconheceu que a nun/ia teimnosia cut querer urn
tratarnento precoce tinha feito a diferença pam ofi#um-o da doente.
Exeinplo 1!
A enfermeira perita - Ocupei-me c/c urna doente idosa encantadora

que se encontrava cm isolamnento. Ela tinha sido submnctida a tuna
cholecystectornia, tinha saido do hospital e tinha voitado COIJI utnaferida
residual ao nIvci da imicisao, que se rcveiou ser urn /jor,-Ivei magma de
fistulas c c/c bactérjas resistentes. Ela tinha tornado dois ott trés
antibióticos potentes durante urn certo tempo e tinha diarreia. Eu Ia
mnuitas vezes ao sea quarto por causa dos antibioticos.
Ela corneçou a agitar-se queixando-se vagarnente de "nao se sentir
bent ". Estava urn pouco páiida e comnccei a ter inn man "pressentimnento"
a scu respeito. Vcrzfiquei as seas sinais vitals a mncia-noite - cia tinha
sernprc tido a tensão arterial baixa (100) -, não tin/jam variado mnuito, a
pressao sistólica estava inferior a 100 peia prirneira vez dcsdc o sea
internamnento: estava a 98. Fiz depois umna avaiiaçao comnpieta do sea
estado e cncontrei tuna pequena ferida na viriiha que a assistente não
tinha visto. Aquela Jèrida ndo devia estar all. Eu chamnei a medico de
scrviço que nao con/iccia a doente e con vend-a a vir ye-la flies/no as trés
/ioras da nianha. Quando etc chcgou, era a horror Ela ti/i/ia evacuaçães
abundantes, lIquidas c c/c urn vcrmneiho escuro. A ferida na vim-ill/ia tinha
aumnentado urn terço ate a anca. Fiz-ihe urna segunda pemfimsao.
Soubernos rnais tam-dc que o ion go trataniento coin antibioticos tinha
destruldo a sua flora intestinal, a que tinha acarretado urn deficc em vi-
tamnina K. Dala hemorragia. Ela sobrcviveu depois deter recebido, entre
outras coisas, vitammuna K e produtos sanguineos, mnasfoi porpouco.
A funçäo de diagnóstico e de vigilância do doente I 127
Existe urn certo nürnero de exemplos sirnilares de detecçAo precoce de

mudanças no estado de urn doente antes que seja registada a presença de
sinais rnensuráveis e objectivos. Esta grande capacidade de
reconhecirnento faz muitas vezes a diferença para a recuperaçäo do doente.
A sua eficiência depende, no entanto, da possibilidade que tern a
enferrneira de obter atempadarnente a boa resposta pot parte do medico.
Antecipar os Problemas: pensar no futuro
As enfermeiras peritas passarn rnuito tempo a pensar na evolução de urn

doente. Elas antecipam os problemas que podern surgir, e o que fariam para
os resolver. As suas düvidas e preocupaçOes a respeito dos doentes que tern
a seu cargo apoiam-se em numerosos casos reais que virarn. No entanto, a
sua capacidade de antecipação depende muito do contexto. Ela baseia-se no
que elas observarn nurn doente especIfico, rnais do que no que se poderia
passar corn os doentes em geral.
Esta competência implica ter-se urna visäo a longo terrno, transmitir
bern as inforrnaçOes as enferrneiras que väo ficar de serviço. Algumas
transmissOes säo descriçOes retroactivas da forma como o serviço
precedente se passou, o que nào permite prever corn certeza como o serviço
seguinte se vai passar. Mas certas enferrneiras tern a capacidade de fazer as
suas transmissOes, precisando as situaçOes susceptIveis de surgir, assim
como os problernas que esperarn urna solução nas oito a dez horas que
estäo para vir. Por exemplo, urna enfermeira explica como a sua colega faz
as transmissoes It equipa seguinte:
Se for a Sandra Smith a fazer as transrnissöes, então elas trabaiham

ineihor porque ela Ihes preparou o terreno. Elas ndo tern que passar a
primeira hora a identificar os problernas. Elajá ofez. Quando ela faz as
transmiss5es, ela diz-lhes o que jáfez e o quefaltafazer Depois, elafala
de todos os aspectos que respeitam a cada doente. E extraordinário!
Exemplo
0 entrevistador - Quando espera urn novo doente nos cuidados

intensivos, cut que pensa enquanto se prepara?
A enfermeira perita - Normalmente, eu penso nos seus antecedentes
e naquilo que devo espera!: Porque a que me poupa mais tempo - e e o
que en tento mostrar as pessoas pot-clue penso que isso as ajudaró a
organ izar-se inelhor e poupará urn ,náximo de tempo -, é pensar coin
antecedência em tudo o que se poderia pro duzir ndo necessariamente em
todas as possibilidades teóricas. Mas baseando-nos naquele doente em
particulam:.. E possIvel para mnmi conhecer a sua pressão pulmonat; o sell
pu/so, o tipo de opera ção a que se vai sub,netet; o problema cardlaco que
tern, ell posso saber se a sua mu/her está angustiada ou não. Corn a ajuda
de infonnaçoes recolhidas,e-mepossIvel supor que tal doente vai sangrar
- o sell hemnatocrito está elevado e ele poderá ter necessidade de
mnedicamnentos destinados a aumnentar o débito card taco, tanto que en von
preparar esses proc/taos para que estejarn prontos, de forrna a que, se
a/go se produz, ell não tenho de o fazer no mneio de nina crise. Preparo-
me portanto para Os acontecinientos que, segundo o que ell penso, se
podemn Vii- a produzir. Nao me preparo para algo que 56 se produz a 3%
do tempo.
0 entrevistador - Vive então sernpre nofuturo?
A enfermeira perita - Sim, e é provaveirnente tuna das inatores
rnudanças que se operou na minha forma c/c trabaihar nestes 11/limos
aitos. Son capaz de reagir rapidamnente baseando-mne cut avaliaçaes já
feitas e que já ncio devo faze,: Vejo a que se passa e ajo. Posso assim
pmjectar-rne nojitturo. E uma coisa mnuito dificil de aprendem: Por vezes,
é dfici1 para as jove/is enfenneiras reagrupar factos e produzir un
processo exploratório. Podeinos mu/las vezes pensar em termos de
generalidades: "a diurese e a fun ção renal preocupamn-mne ", mnas é inuito
mais dfIcil ir mnais longe e dizer: "Quanto é que Ihe yOU dar de beber e
comno e que o von mnedir? Que critérios devo respeilar; o que é que Se vai
passar entretanto?"
A enfermeira perita trabaiha corn urn olho no futuro. Muitas aprende-

ram no duro que devern estar preparadas para tudo. Consequentemente, tern
A funçao de diagnostico e de vigilância do doente I 129
na cabeça nurnerosos exemplos de doentes que Ihes permiteni antecipar a

trajectóiia de urn doente em particular corn base nos seus antecedentes e no
seu estado presente Podern igualmente traduzir as rnfoimaçOes actuais em
consideraçOes piáticas detaihadas e especIficas que possiveirnente väo ter
de enfientar.
Compreender os pedidos e os comportamentos tipos

de uma doença: antecipar as necessidades do doente
As enfermeiras peritas notam que a experiência a longo prazo corn

doentes que sofrem de urn género particular de doença parece criar urna
abordagern e urna definição particulares desta doença. Várias notaram que
podiarn identificar a doença so pela observaçao da forma como os doentes
a enfrentavam. Bias acrescentam que o conhecimento desses mecanismos
de defesa Ihes permite cornpreender a interpretação que os doentes dao a
doença, e poder assim antecipar as suas necessidades.
Exemplo
A enfermeira perita - Aqui urn certo nániero de pessoas que vêrn ser
operadas tern urn passado pesado de cot ites ulcerosas. Em vários pianos,
tern urn comportarnento compulsivo. São pessoas que sernprefocaiizararn
o scu corpo. Tarnbern, apreciarn rnuito Inais a mini/na pequena inelhoria
no pós-operatOrio que os out ros doentes. Muitos são osfovens queforarn
hospitalizados várias vezes, tanto que tern urn outro conceito do hospital
que aqueles que 56 o conhecerarn uina ünica vez. Estão afogados na sua
doença e, no certo sentido, mais dependentes e exigentes, ;iias não tie
utna rnaneira que os tornaria antipáticos.
0 entrevistador - Você dizia que tinha encontrado aiguns pontos em
corn urn nas pessoas que sofrern de colites ulcerosas. Coino é que isso
transparece nos cuidados que Ihes dedica?
A enfermeira perita - Eu don ,nais expticaçoes sobre o que se vai
passan Dou tot/os os pequenos dna/lies e explico porquê, tentando
antecipar as perguntas e as angástias. E eu sei que you ter de passar
rnuito tempo a educá -los.
As enfermeiras peritas parecem ser capazes de identificar

comportamentos particulares nos doentes que sofrem de certas doenças,
assim como distinguir as pequenas manias. Por conseguinte, elas parecem
poder traduzir essas particularidades em meios eficazes que Ihes permitem
trabaihar corn certos tipos de doentes, meios que minimizam a ansiedade e
optimizam as possibilidades de cura.
Avaliar o potencial de cura do doente

e responder as diversas estratégias de tratamento
As enfermeiras em psiquiatria, para serem eficazes, devem avaliar o

potencial de recuperaçäo do doente. Esse sentimento daquilo que 6 pos-
sivel para um indivIduo serve, ao mesmo tempo, de guia para os objectivos
e as estratégias de tratamento. 0 potencial de recuperação näo 6 um ideal,
mas uma avaliaçao realista baseada na ideia de que um indivIduo tern
potencialidades, mesmo se ]he falta um bem-estar e um ajustamento
perfeitos.
Exemplo
A enfernieira perita - 0 medico disse: "NOs vamos guarda-la apenas

hoje e dar-Ihe alta amanha. Não vejo o que posso fazer por eta ". Eu
respondi-Ihe: "Custa-ine acreditar que se trate da inesma muiher que vi
esta manhã, porque vejo-a como alguém que quer safar-se, e ainda para
mats este e o seu pruneiro contacto corn a psiquiatrta Ela quer mesmo
ser ajudada. E extremamente brilhante inestno se a sua educaçao e
if ttmztada E eu vejo que ela quer a qualquer preço inethorar Tudo o que
eta precisa, e de alguém que a possa afudar nesse processo. "... Eu sou
teimosa e via que esta inuther tinha mesmo necessidade de ajuda, inas a
coisa mais importantefoi que eu vi que ela era atguém sensIvel ao que os
outros pensavam dela e que o seu ego era frdgil. Se eta ia ao medico e
compreendia a mensagem verbal e Mo verbal, que Mo havia nada a
fazer.. Eu disse enido ao medico: "Eu penso que temos a obrigaçao de
the dar o benefIcio da dávida já que Mo podeinos fazer ,nais nada, e se
A funçao de diagnostico e de vigilância do doente I 131
ac/ia mesino que a seu caso é desesperado, então o que cu aconsetho, é

que peça a algurn colega que se debruce sabre a caso, porque cia
depressa sentirá a que a que vacê pensa. Eta é tao sensIvet que vai aceitá-
to e considerar-se coma perdida." Coma eu ihe perguntei quanta tempo
ele tinha passado corn cia, dc respondeu: "Dez mninutos." "Então, cu mido
penso que dez minutos the deem a direito de decidir SC SC trata ou ndo de
urn caso desesperado"... Ele veio ter comigo mnais tarde: "Sabe, que
penso que você tinha razão. Estou comptetarnente estupefacto; eta
realrnente methorou e percebo nela uma força e urn desejo de curar que
eu näa tinha vista antes. Penso que varnas ,nantê-la no hospital durante
atguns dias e dar-ihe a possibilidade defazer uma terapia de grupo. Tudo
a que eu ihe queria dizer era que voce tinha razdo."
Neste exemplo, a enfermeira ye que a doente tern o desejo de se curar e

de responder as estratégias de tratarnento propostas. Todos os membros da
equipa de cuidados tern uma responsabilidade, isto é, devem dar contas do
que pensam de urn doente e transformar essa avaliaçao de forma eficaz. No
mew psiquiátrico, é corrente que urn mernbro da equipa veja urn doente de
forma diferente ou que tenha uma opiniäo diferente da dos outros
membros, por causa da sua relaçäo particular corn o doente Urna vez certas
da sua avaliaçao, as enfermeiras são obrigadas a interceder a favor do
doente ern terrnos de avaliaçao, ou ate de reavahaçao da situaçäo
Resumo e Conclusöes
Na linguagern da enfermagern, as funçOes de diagnóstico e de vigilância

convêrn rnuito ao estado de avaliaçao inicial. No entanto, este dornInio é
tao irnportante, e contérn já ern Si tantas coisas e cornpetências, que uma
grande parte deste conteüdo e destas competéncias seria negligenciado se
este dornInio fosse visto tao so corno a prirneira etapa de urn processo Ii-
preciso alirnentar os conhecirnentos adquiridos pela experiência

iática das capacidades de reconhecirnento, assirn corno 0
ramento da precisão e do consenso a volta da linguagern descritiva
utilizada no domInio. As cinco competências descritas neste capitulo são

apenas o inicio.
A GESTAO EFICAZ
DE sn'uAçOEs DE EVOLUçAO RAPIDA
E muitas vezes por ser a primeira a reparar nos sinais de deterioraçao do
estado de urn doente que a enfermeira toma a cargo rapidarnente as mudanças
de situaçäo, ate a chegada do medico. Urna forma de interpretar este dominio
é qualificando-o de "ruptura no sistema" e esperar que as "rupturas" futuras
poderao ser evitadas; trata-se de uma abordagern do tipo "dar conta dos
incidentes". Mas uma ml abordagem é muito ilTealista e nao permite enfrentar
eficazmente a situação. B, por exemplo, irrealista pretender que os medicos
estejam sempre ali no mornento preciso em que o estado do doente se
deteriorará. As enfermeiras tentam detectar as mudanças muito cedo, de forma
a prever que os medicos estejam disponfveis em caso de urgência; os hospitals
tentam ter medicos de serviço o tempo todo, mas as urgëncias baraiham sempre
a meihor das planificaçOes, e é a enfermeira que cabe tomar tudo a cargo ate a
chegada do medico. Muitas vezes, isto significa que é ela que pede os exarnes
de laboratório ou pOe uma pecfusâo para antecipar a injecçAo em urgência de
medicamentos por via intravenosa. Este domInio deve ser explorado mais
adiante e ser meihor reconhecido, de forma a que as enfermeiras possam estar
rnelhor preparadas para enfrentar estas situaçOes de crise.
Os hospitais tern equipas sempre prontas para as paragens cardIacas, mas
numerosas urgências ou doentes "cujo estado muda rapidamente" näo
relevam destas equipas de reanimaçäo. Urn erro de orientaçäo pode por vezes
pOr de novo o doente numa situação critica. Os exemplos neste domfnio (ver
qua-dro) mostram que a enfermeira coordena e dirige as intervençOes dos
outros membros da equipa de saáde. Na altura de uma urgência, a enfermeira
funciona como urn generalista que coordena as funçOes de diversos
especialistas. Em situaçOes que exigern imperativarnente acçOes rápidas, o
doente tern corn certeza sorte se uma enfermeira experiente se encontrar al
para coordenar o conjunto das operaçOes de forma a que erros e actos inüteis
sejam evitados.
136 1 De iriiciado a perito
Dommnlo: Tornada a cargo eficaz de situaçöes de evolução rápida
+ Cornpetências em alturas de urgências vitals: apreerisäo rpida de urn

problema
+ Gesulo dos acontecirnentos: fazer corresponcler rapidarnente as
necessidades e os recursos em situaçoes de urgEncia
+ Identiflcaço e tomada a cargo da crise de tim doente ate a chegada do
medico
Competências em alturas de urgências vitais:

Apreenção rápida de urn problenm
Este dornmnio de competência inclul a capacidade de apreender

rapidamente o problerna, de intervir de forma apropriada e de avaliar e
mobilizar toda a ajuda possivel.
Exeniplo /
A enfermeira perita - Pc/as 1900, tuna sexta-frira ft tart/c, 0 serviço

de urgências estava a abarrotar Uma grant/c pare do pessoal estava
ocupado corn as vItinias de uni acidente da estrada. Foi nesse niomento
que as pessoas do SMUR levarani unia nut/her tie cinquenta anos que se
queLvava de domes no pc/to que tuiliani conzeçado quando estava a
jardmai: As extras (stoles ventriculares ti,ihanz s/do ti-atadas em casa dc/a
por utna injecção tie lidocaina, e nina peifusão tm/ia sidofeita. Eu recebi
a equipa do SIVIUR e a doente coin a qual coin.ecet a falai: Quando
entránzos na sala 2, a doente disse-me: "von des,naiai: " 0 monitor
niostrava uina Jibrilaçdo ventricular Eu pet/i que se conic çasse umna
niassagemn cardlaca, depois precipitei-nie pa i-a ligar o c/esfibri/ador e
charnel o mM/co. Este, c/iegou fl1051110 110 niotnento em que estava p1-oil/a
para desfibi-ild-la e propôs eutubá-la. Eu disse-Ihe que ndo seria

;zecessá i- jo e coniecei a desflbrilacao, pois en sabia a que nioniento a
crise till/ia conic çado e queria pal-ar a an-it,iiia tao cedo quanto possIt'el.
A gestão eficaz de situaçOes de evolução rápida I 137
Fiz então a desfibrilacdo da doente que respondeu irnediatamente. De

facto, ela pediu para voltar para casa para tomar urn duche. 0 seu
monitor mostrava uin ritmo sinusal regular e os sinais vitais estavani
normais. Este incidente foi gratificante porque a doente curou-se
completarnente. 0 que pôs a sua vida em perigo, foi uma arrit.'nia e ndo
urn enfarte do rniocárdio. Ela pôde voltar para casa aoflrn de três dias.
Exemplo II
A enfermeira perita - Os enfermeiros de ambulância trouxerarn as

urgências uma inuiher de sessenta aijos que tinha apanhado urn tiro de
espingarda de caça ao nIvel da bacia e das coxas. As pessoas do SMUR
tinharn-ihe feito uma perfusão na veia per4férica corn urn cateter de
grande diarnetro, e pin gava Ringer a grande velocidade. A ferida, que
apresentava sinais vitais normais, estava consciente. 0 medico das
urgéncias exarninou-a rapidamente e pediu a opinido de urn cirurgião
ortopedista; ele ndo fez nenhuina prescriçflo e saiu da sala. Eu sugeri que
se fizesse outra via venosa, fazer radiograJias, o grupo sanguIneo e a
compatibilidade para encomendar várias unidades de san gue. 0 medico
den o seu acordo para o laboratório e a radiografia, mas pensou que era
inátil fazer outra perjissdo on ter una pressfio venosa id que a doente
"parecia estar bern". Eu pedi as radiograflas e os exanes sangulneos que
achei indicados, e apliquei uma pressdo manual sernpre que possIvel
sobre asferidas abertas e hemorrágicas da bacia e das coxas. A doente
coineçou a ficar cada vez mais agitada, angustiada, coin sede, corn
suores, e os seus sinais vitais come çarant aflutuar einfunçao do ritmo da
perfusdo. Eu inforrnei o medico das urgências e o cirurgião ortopedista,
pois pensava que esta doente estava a ter urn choque hipovolémico e que
era necessário opera-la o mais depressa possivet Nenhurn dos dois
parecen verdadeira'nente preocupado; asseguraram-me que a doente ia
ftcar "boa".
Depois, o cirurgião ortopedista disse-me que a doente iria para urn
quarto no andar antes de ser operada algurnas horas mais tarde. Eu
entdo enfureci-me e disse que era ridIculo, que esta doente não iria
sobreviver algumas horas mais! 0 medico disse-me que ia ver o que
podia fazer para adiantar a hora da opera çdo, e que era preciso
continuar corn a perfusao da doente. Nurn dado momento, a tensdo
sistolica da doente cain a 70 mmHg efoi então que en decidifazer nina

segunda petfusao efazer cot-i-er Ringer tao depressa quanto possivel, cut
fun ção da subida da tensão.
Mais on menus uma horn depois da sua chegada as urgências, a
ininha doentefoi transportada ao bloco operatório. Teve nina pat-agem
cardlaca no inoinento em que a puseram mi mesa de opel-a çöes mas,
fetizinente, puderain reanuna-la. 0 cirurgzao veio inais tat-dc pedir
descuipa e adinittu que esta doente tin/ia tido inn c/to que hipovolemico e
que etc não devia ter demorado tanto. Eu sabia desde o in ICLO que a
ininha doente se esvaIa em sangue sob as incus olltos. 0 que me enfiueceu
inais, tiii/ia sido a ininha inipotencta cut conscienciatizar as medicos
disso. Eu gostei das desculpas do medico, deve ter sido djfIdil. Etc tomon
tamnbC,n o tempo de mite feticitar petas ininhas conzpetências e disse-ine
que pensava que tinha sido en a ;nanter a doente coin vida ate a sua
cizegada ao bloco.
No prirneiro exemplo, a enfermeira compreende que é preciso agir

irnediatarnente já que ela viu chegar a fibrilhaçflo ventricular. No segundo,
a enfermeira viu que era importante fazer uma outra via venosa antes que
se tornasse irnpossIvel por causa de uma tensào dernasiado baixa. Trata-se
al de urn exemplo de cornpetência caracteristico de uma perita.
Gestão dos acontecimentos: fazer corresponder rapidameilte

as necessidades C OS recursos em situaçöes de urgência
Säo as enfermeiras as mais presentes nos serviços e que tern a meihor

visäo de conjunto do que IA se passa. As enfermeiras peritas fazern notar
muitas vezes que conhecem bern o conjunto da equipa e que tern uma boa
ideia das necessidades dos doentes e dos recursos a sua disposiçao. EIas
supervisionarn o conjunto da situação; estão conscientes disso e utilizarn os
recursos de que precisarn.
A gestäo eficaz de situaçöes de evoluçao rápida 1 139
Exemplo I
Uma enfermeira perita descreve urn dia "tipicarnente atIpico" num

serviço de urgéricias.
A enfermeira perita - Era urn domingo, a equipa 15-23 horns do

serviço de urgências ndo tinha tido nuito quefazer ate por volta das 21
horas, quando uma urgência médica chegou, seguida tie uma doente que
sofia de dores no peito, transportada em carro particular Depois, ao
mesmo tempo, urn doente que tinha uma crise de asma severa e duas
arnbulâncias - uma outra dor no peito e uma hemorragia gastro-
intestinal. Quatro enfermeiras foram encarregadas de avaliar a situaçào
e come car os tratamentos; nesse momento, chegada de outra ambulancia
- coma diabético - na sala de feridos - duas enfermeiras erain
necessárias - depois um bebé de dezassete meses corn convulsoes de
febre - chamamento do vigilante. Chegada de outro doente em carro -
overdose de pIlulas e de dlcool, inuito agressivo, dal a sua transferencia
para a sala 1. Transferencia do asmático e da henorragia grastro-
intestinal para uma sala de espera corn uma enfermeira. 0 vigilante e
uma enfermeira ficaram numa grande sala corn o doente do coma
diabético e o bebé em convulsoes. Os dois doentes foram estabilizados. A
urgência inedica tinha sido vista pelo medico de serviço e estava pronta
para admissflo nos cuidados intensivos. 0 doente agressivo tinha sido
isolado num quarto. Depois de ter visto o doente que sofia de violentas
dores no peito, o medico tie serviço mandou-o para a cardiologia. 0 bebé
pôde regressar a casa.
Estas duas horas são tipicas do que se passa num serviço de urgências.
iE preciso saber continuarnente em que ponto estão os recursos do serviço
e enfrentar o que ocorre. São as enfermeiras que o fazem, o medico tern
raramente uma visao de conjunto do que se passa.
Exemplo H
Urna enfermeira experiente descreve o papel que desempenhou na

tomada a cargo de uma situaçäo de urgência nurn serviço de cuidados
intensivos.
A enfermeira perita - Nesse 'no,nenio, a Jnaioria dos problemas ti-

nitani sicto tratados. Urna enfer,neira fa/ava corn o doente, nina outra
tinha posto a funcionar nina perfitsao, urna on/rn ainda fazia nina
conzpressão nuin ponto hemorrôgico, e unia ultuna assegurava-se que 0
doente estava ventilado.
Co,nentário Reduzido
Nestes dois exemplos, constatamos que as peritas funcionam como

chefes de orquestra em situaçOes compiexas, enfrentando em todas as
frentes, respondendo a todas as necessidades. Elas são particularmente
capazes de separar os problemas, estabelecer rapidamente as prioridades e
delegar no pessoal disponIvei. Bias sabem como agir face a situaçOes
imprevisIveis e ajustar a sua estratégia em consequência. Aiérn disso, elas
têm confiança na sua própria capacidade, e raramente entram em pânico em
alturas de crise. E preciso muito para destabihzar uma enfermeira perita.
Exeinplo III
Jolene, enfermeira perita que trabaiha mina unidade de cuidados

intensivos, bateu-se activanjente para salvar a vida de urn doente cuja
carótida se rornpeu. Não entrou em pimnico qu.ando 11w disserain que já
iwo havia sangue no banco para esse doente. Eni vez disso, ela fez
intervir a pessoa ceuta para resolver esse problema, o que ajudou tanto o
doente coino 0 interno em pânico (ver capItulo 2).
Cornentárjo Reduzido
As enfermeiras peritas possuem urn rico leque de experiências que Ihes

perrnitern estabelecer a ordem no meio do caos. Dispoern de uma variedade
de escoihas, e ressentem uma certa farniliaridade corn a situação.
A gestão eficaz de situaçöes de evolução rápida 1 141
Identificação e tomada a cargo da crise

de urn doente ate a chegada do medico
As enfermeiras são muitas vezes confrontadas corn crises que

necessitam de uma atenção médica imediata; por exemplo, é muitas vezes
a enferrneira que começa a reanimação. São precisos imensos
conhecimentos e competências para se deterrninar a gravidade de uma
situaçäo e a necessidade de uma intervenção rápida - o que pode e deve ser
posto em marcha enquanto se espera a chegada do medico. Nestas
situaçOes, a enferrneira encontra-se numa situação delicada: cia nao deve
pôr em perigo a vida do doente retardando decisoes riecessárias a
sobrevivência deste e, ao mesmo tempo, não deve ir para além das suas
prerrogativas.
Exemplo I
A enfermeira perita - Coinecel o men serviço as 15 horas e dera;n-me

urn doente que acabava de ser operado a coração aberto. linha voltado
dos cuidados intensivos as 11 horas da inanha, corn toda a panOplia da
pós-opera cáo; perfusöes, respiradoi drenos torácicos, cateter urinário,
etc., este doente tinha recebido muitos li'quidos e sangue de substituiçao
durante o dia - isto e o procedirnento habitual em cirurgia de coraçáo
abet-to: dar muitos lIquidos primeiro (muitas vezes inanitol), depois
diminuir A tensáo cal a rnedida que o paciente re-a quece e que coisa se
estava então a passar Eu telefonei a secretária do cirurgido, inas näo o
consegui localizar Prometerarn-me avisá-lo assirn que fosse possIveL
Tentei também contactar o assistente, inas ele tinha sido substituldo par
outro medico que nao estava muito a par da cirurgia a coração aberto.
Nesse meio tempo, continuámos a suprir o doente CO/fl lIquidos, sangue e
derivados sangulneos, scm prescriçöes, so para inanter o equilibrio
hidroelectrolitico, pois a diurese continuava muito elevada. C'onzecei a
passar em revista as causas possiveis deste as suas veias perifCricas se
dilatain, mas normalmente, isso estabiliza depressa. No entanto, este
doente continuava hipovolérnico - tensáo baixa, pressão venal central
baixa - e a sua diurese era muito importante. Consegulamos apenas
compensar 0 que ele eluninava. Nesse moinento (17h30, 17 horas), o
doente estava completarnente aquecido; algunia outrafenO.rneno e decidi
que o mais provOvel era a lOper glicentia. Pecli no laboratório que me

dessein a sua glicenna; quando os resultados chegarani, cia estava a niais
tie OOOing%. Foi nesse momento que consegui contactar o assistente do
cirurgião, finalniente tie regresso. Ele den as prescriçöes necessOrias enn
fun ção tin gliceinia do doente e conseguirnos porfini estabilizO-lo,
Esta enfermeira sabia mais ou menos a que momento o equilibrio dos

liquidos ingeridos e excretados deveria ter-se restabelecido. Pode entäo
concluir que se passava algo de anormal já que esse equilIbrio não se fazia
- o que näo se poderia esperar de uma enfermeira menos experiente.
Suficientemente segura para agir scm ordens do medico, ela prescreveu,
Of Si mesma, liquidos de enchimento, sangue c exames de IaboratOrio. A
sua acçio permitiu poupar mais ou menos uma hora, já que o medico teve
os resultados a sua chegada e pôde dar imediatamente as prescriçOes que se
I m Pu l ham.
Exemplo II
A enfermeira perita - Procurc2vamos nina saia tie ti-n baiho tie par o...
thins JO estavam ocupadas, cut/to tiveinos que ir pat-a a sala reservada its
cesananas, wide nat/a estava preparado - n/to liavia lien/turn
instruinento. Jnstalamos twin caina nessa sal, ao rnnino tempo que a
senhora estava afazerforca. No inesino inornento, a cabeça corneçou a
sair e eu disse no méc/ico: "Doutot; n/to terO tempo c/c lavar as i;iaos".
Pet/i it assistente que viesse prinieii-o coin igo, que inc c/esse um par c/c
luvas e nina caixa c/c instrwnentos. 0 bebé praticarnente sal/on-me pam
os bra ços enquanto o medico ainda estava a lavar as inaos. Recebi cut/to
o bebé, e gmaças a Dens, era unia raparigaforte, porque en n/to sei o que
tei-ia feito se fosse u/na prematura c/c dois ineses CO/no tin/ia/n c/ito.
CortOmos ent/to o cord/to umbilical. 0 bebC estava bent.. Era inn gnffica.
Exemplo 111
A enfermeira perita - Eu acabava c/c acini.itir urn not'o doente coin

una Izemorra gin gastro-intestinal. 0 medico tin/ia c/ado nut rnfni,no c/c
uzstruçoes pois etc 'jO vmha". Pois bern o 'JO" veio a set- uin cero
A gestäo eficaz de situaçOes de evoluçao rápida 1143
tempo! A tensão sistolica do doente estava a lOOmmi-Ig e o pulso a 90, a

seu estado parecia bastante estável. Ele chamois e disse que tinha nau-
seas. Vomitou rapidamente sangue de urn castanho bastante escuro.
Imediatarnente, ficou palido coma linho e come çou a suar
abundantemente. Eu deitei-o e disse a uma enfermeira que Me tomasse a
pressão arterial, e a uma outra que Ihefizesse uma perfusão de soluçao
sauna. Chamei o ,nédico, mas a telefonista disse que ele não estava ao
serviço. 0 medico de serviço estava fisrioso: ndo sabia que tinha de se
ocupar dos doentes desse medico, nao conhecia esse doente..., e recusou-
se a dar instruçöes. Eu disse a telefonista que me pusesse imediatamente
em contacto corn a medico. A telefonista disse-me que ele vinha a
carninho. Pedi então três unidades de sangue, uma hemoglobina e testes
sanguIneos para ver se havia uma deficiência ao nIvel da coagulaçao.
Instalei uma segunda via venosa e passei uma soluçao sauna gelada por
uma sonda nasogástrica. 0 medico acabou por chegar Relatei-lhe o que
tinha sido feito e ele respondeu que estava bern. Pedi-Ihe depois que
ass masse as receitas.
Estes três exemplos mostram que a enfermeira deve possuir urn alto
grau de experiência para saber de que pode sofrer urn doente em altura de
crise, e gerir a mesma de forma eficaz ate a chegada do medico. Este
dominio dos cuidados de enfermagern está cheio de arnbiguidades, mas a
frequência de tais situaçôes e a importância desta competência em cuidados
de enfermagem para a sobrevivência e o bem-estar do doente levam a urn
reconhecimento e uma clarificaçäo acrescidos desta funçäo.
e Conclusöes
enfermeiras devem ser capazes de gerir e de prever as crises.

no-nos se pensarmos que nunca as haverá. E essa denegaçäo da rea-
que impede de descrever de forma sistemática as competências da
neira em solucionar as situaçOes crIticas. Näo nos podernos perrnitir
tr esse dommnio capital das nossas competências como nao fazendo
das nossas atribuiçOes, ou lirnitá-lo ao relato de incidentes apenas. Já
que a enfermeira é aquela que se encontra a cabeceira do doente, ja que

urna das suas funçOes maiores é a de diagnosticar e vigiar as rnudanças que
se produzem num doente, é natural que ela devera gerir situaçOes maiores
de crise de evoluçao rápida. Nós contribumnios para esta falta de reconhe-
cimento sobre o domInio dos cuidados de enfermagem quando oinitimos a
documentaçAo e a !egitimaçäo de areas fundamentais da nossa prática.
A ADMINIS'rRAçAo E A VIGILANCIA
IJIIJb'I J (I) ESIEI) tIJ.t U DI ta UMSI V (EI
Podemos encontrar descriçOes processuais das competências nesse
dommnio em qualquçr manual, mas os exemplos deste capItulo pOem em
relevo os pedidos, os recursos e as contrariedades supiementares que
entram em jogo quando urn doente e um contexto particular são
considerados. As enfermeiras esquecem-se muitas vezes de atribuir o
crédito das competências de que elas fazem prova em matéria de
adrninistraçAo de protocolos terapêuticos muitas vezes complicados. Um
grande nümero destas intervençOes foram delegadas a enfermeira de uma
maneira oportuna; novas práticas e novas competências desenvolveram-se
no seu rasto. Foram conduzidos numerosos estudos que cronometraram as
cargas de trabalho em cuidados de enfermagem para nos ajudar a dominar
os custos, mas não temos quase nenhuma descriçao sistemática de actos
que demonstram a evoluçao da competência no seguimento da afinaçao das
novas terapias. As recém-licenciadas acharam que para seguir os novos
procedimentos que Ihes foram ensinados, necessitam de mais competéncias
complexas que aquelas que Ihes foram ensinadas na escola ou durante a sua
experiência clInica perto de um ou dois doentes.
Dominio: Administrar e vigiar os protocolos terapêuticos
C• POr a funcionar e vigiar urn tratamento por via intravenosa corn o minimo
de risco e de coniplicaçao
C• Administrar os medicamentos de maneira apropriada e sem perigo: vigiar
os efeitos securidários, as reacçOes, as respostas ao tratamento, a toxicidade
e as incompatibilidades
148 1 Dc in ici ado a pen to
• Combater o perigu da mobilidade: prevenir a aparição de escaras e tratá-

las; fazen andar niobdizar Os doentes para aurnentar as suas possihilidades
de reeducaçao; e prevenir as complicaçOes respiratórias
* Criar urna esiratdgia de tratarnento da ferida que facilite a recuperaçäo, o
conforto e uma drenagern apropriada
A administração dos medicamentos foi siniplificada, graças a ajuda

acrescida do serviço de farmácia. Lembro-me do tempo quando a
preparação de uma mistura de alimentaço parentérica se fazia no serviço
e necessitava de mais precisäo, de competência e de tempo do que para
fazer urn bom bolo de chocolate. Hoje, urn sisterna de dosagem unitário e
a participaçäo dos farmacêuticos tornarn a administraçao dos
medicamentos mais segura, e leva menos tempo. Todavia, o nmero de
medicamentos administrados por via intravenosa aumentou; necessi tando
de uma vigilância redobrada e de urn grande conhecirnento dos seus efeitos
secundários e das suas incompatibilidades. As enfermeiras poderiam
contribuir de maneira significativa para o conhecimento das reacçöes
desejadas aos medicamentos C OS seus efeitos secundários, tomando
sistematicamente nota do que constatarn quando os esto a administrar.
Os exemplos deste capitubo säo so uma representaçäo pandal dos
numerosos conhecirnentos que resultam desse dominio. Eles pOem a tónica
sobre o facto de que 6 necessário mostrar mais consideraço per esta
competência, tornando a s6rio os floSsOs conhecimentos no dorninio da
administraço dos protocobos terapêuticos e da sua vigi!ãncia.
Pot a funcionar e vigiar urn tratarnento

por via intravenosa corn o mInirno de riscos e de cornplicaçöes
A major parte dos doentes recebem produtos sanguineos e

medicamentos por via intravenosa nurn momento dado da sua estada no
hospital. As enfermeiras acabarn por acumular astOcias que Ihes permitern
cobocar perfusOes e vigiá-Ias, graças a urn certo niirnero de variáveis, tais
corno as necessidades de mobilidade do doente, o estado das suas veias, a
duraçao possIvel do tratamento e o objectivo e a natureza desse ü!timo. A
A administraçao e a vigiiância dos protocolos terapêuticos I 149
técnica da terapia intravenosa complicou-se consideravelmente. Não é Mcii

aprender hoje em dia a regular o ritmo da perfusâo, administrar diversos
medicarnentos e soiuçOes que são ou não compatIveis, e, por fim, avaliar
que a qualquer momento é necessário parar a perfusão, porque ha uma
infiltraçao ou flebite. No primeiro exemplo, constatarnos claramente a
competência ligada ao pôr a f'uncionar e a vigiar urn tratamento por via
intravenosa corn o rnfnimo de risco, graças ao relatório que foi feito a uma
recém diplomada a propósito da aquisição desse conhecimento.
Exemplo I
A recém diplomada: - Quando se trata das perfitsöes, existem muitos

truques de profissao. Quando trabaihava em equipa de dia, tinhamos a
responsabilidade de todas as perfrsoes e de todos os medicamentos. Ia
ver a minha orientadora para i/ic pedir: "por que é que esta perfusao não
corria?" ela vinha, elevava urn pouco a garrafa, nzexia na tubuladura -
coisa que cit nao sabia fazer Virava-me e constatava que já corria de
novo. Ela conhecia bern os truques. 1550 ajudava mnuito porque muitas
vezes, a perfusdo ndo corria, e pot- vezes, era so urna questdo de posição,
ou de outra coisa desse género. Eu dizia-Ihe: "quaiquer coisa Mo bate
ce/to nesta perfusczo"; cia respondia-me: "ja tentou isto, experimnentou
aquilo? Vigiou a garrafa? POs o braço noutra posiçdo?" Ajudava-me
muito nesse do'nj'njo,
Exemplo II
Urna orientadora fala da maneira como transmitja o seu saber clinico a

uma principiante:
o entrevistador: De que ajudas necessitam as principiantes em

matéria de perfitsöes?
A orientadora: Elas poem muitas questOes. Porque escoihe uma
epicaniano em vez de urn cateter? Elas devemn reflectir 0 porquê da
escoiha desse tipo de aguiha. E so a aprendizagern de colocar a aguiha
já é dijicil. E necessário ter em coma o tempo queflcara a perfusão e o
tipo de medicamento a injectar Quando temos pouco mnedicamento a
adiniiiistra,; a epicraniano é ulais confbrtcit'eI e apresenta inenos perigos

deflebise. Os medicos variant tins suns preferências e é igna/mnente neces-
sch-io ter isso eni coutci. E claro o estado do doente e das SUnS veins fazeni
toda a diferença. For exemnplo, COt/I
OS doet ties inn/s idosos, C necessário
ser habit A printeira vista, pensa-se que co/ocar nina pemfiisao nessas
pessoas C fáci/, porque as suns ye/as são nwito visIveis, inns são
igualmente fm-age/s. Se se apertar nzuito o garrote, a finn inetmthrann da
vein do doente idoso sa/taró.
Coinentário Reduzido
Estes dois exemplos mostram as nuances que implica o domInio da

técnica do tratamento por via intra enosa. Uma vez esta competência
dominada, C difIcil para urna enfe neira experiente explicar por que
estados ela passou.
Adntinistrar medicamentos de forma apropriada e sent perigo:

vigiar os efeitos secundários, as reacçöes, as respostas
ao tratamento, a toxicidade e as incompatibilidades
A responsabilidade da enfermeira, em matCria de segurança e de vigi-

Jflncia das respostas terapêuticas aos medicamentos, cresceu corn a chegada
de medicamentos mais potentes e a proliferaçao de novas medicaçOes que
foram subrnetidas a testes clinicos lirnitados. Efectivarnente, a iThica razäo
que faz corn que haja hospitalizaçao C muitas vezes a de assegurar a
presença de enfermeiras peritas para observar a resposta ao tratamento e
determinar as dosagens terapêuticas óptirnas. Testes sofisticados em
Iaboratorio podem fornecer esses dados, mas C muitas vezes a enfermeira
que descobre a necessidade deles. Aqui C a avaliaçao clmnica da perita que
prevalece e que é crucial para a segurança, e ate para a cura do doente.
Exeinplo I
Urna enfermeira em psiquiatria faz uma observaçao enquanto

administra urn medicamento.
A administraçao e a vigilancia dos protocolos terapêuticos I 151
Urn jovein chega para tomar o sen medicarnento e a enfermeira pede-

Ihe para descrever os trernores do sen rnaxilar Elefaz-lhe uma descriçdo
elaborada da rnaneira corno o seu palato trernelica e a rnaneira corno isso
Ihe cornunica corn o cerebra Mais tarde, a enfermeira explica que 56
come con a reparar nos tremores dois dias antes e que está preocupada
porque poderia ser uma disquinesia tardia - danos irreversIveis devido
aos medicarnentos psicotropos. Os medicos tinharn Ihe retirado esses
rnedicarnentos psicotropos e tinham ink iado a Cogentine para ver se os
sintomas dirninularn. A enfermeira refere que é rnuito cflficilfazer a sua
parte, porque a sua reacção ao tratamento confunde-se corn os sintornas
da sua patologia.
Exemplo II
A enfermeira perita - Estava de serviço a noite efazia a rninha ronda.

A noite anterior; tinha havido, infelizmente, uma enfermeira substituta
que tinha colocado nina perfusao de lidocaina utilizando urn cateter
grosso ern vez de urn pequeno. Durante o sen serviço, a doente ndo rea-
gin rnuito, mas no inicio estava urn bocado confuso, mesmo se ninguérn
se apercebesse. Estava ligado ao monitor; mas esse ndo indicava
nenhurna alteraçäo. Durante o dia, foi uma recérn diplotnada que tratou
dde porque a vigilante ndo estava Ia. F cia nern reparou no grosso
cateter Estava entdo a fazer a rninha ronda e notei que aquando das
transrnissôes, cia tinha dito que a doente estava menos reactivo que antes.
A prirneira coisa que vifoi o grosso cateterpelo qual Ihe estavarn a admi-
nistrar a lidocaina. Del logo conta do erro, porque quase que o ia
cornetendo. lnfelizrnente, es/c incidente ndo teve urn flnaifeliz. Parei logo
aperfrsao, mas o EGG do doentejá rnostrava cornpiexos QRSalargados.
Mais tarde fez uma paragern cardIaca. Ndofoi possIvel reanima-lo.
Exemplo III
A enfermeira perita - Tinha tratado a Senhora X, sessenta e quatro

anos, durante os sete a dez dias que seguirarn a sua opera çdo. Urna
tnanhc7, depois de a ter ajudado a andar urn pouco, instaiei-a no sen sofa
e pus-me afazer a sua cama enquanto conversava, cornojá era hábito -
tin/ian ios siinpcitizado nina corn a Outtv - e reparei que c/a coin preendia
inal cet-tas coisas que eu the clizia, confundindo-cis coin outras coisas.
A Senhora X estava no seu clecirno dia de urn tratarnento de catorze
dias c/c estreptoinicina o qual conhecia evic/enternente 0 risco: causar
clanos to oitavo nervo do cérebro, inas nunca o titi/ja observado ,iwii
cloente. Estava certa que iwo conseguia tao bein ouvir-me como na se-
inana anterior Depois de ter fa/ado coili a enferineira responsável,
charnei o medico e expliquei o que tin/ia constataclo. Estava céptico, was
aceitou vet- a cloente antes de the ad,ninistrare,n a close seguinte c/c
estreptomicine. No micio cia tarde, conto a fl/ha da Senhora X 1/in/la vi-
sitar a tnt/c, fa/ei corn eta a pane, para the perguntar se achava que a
audiçao da sua mt/c tin/ia inuclado. A fl//ia deu-se de repente coma que
deveria haver a/gum probleina, porque a expressão do sea rosto rnudou.
Eta tinha reparado c/n a/gwna coisa, was 56 toinou consciência do pro-
bierna quando falei dc/c. Dc qua/quer forma, pocle.'nos dizet; para
encurtar que o medico reconheceu que a Senhora X tin/la hdo tuna pet-cia
auclitiva e decidiu suspender a estreptoinicina de nianeira a nao provocar
inais ciatios.
Estes três exemplos ilustram urn leque de observaçoes e de irnplicaçoes

significativas para uma adrninistraçao, apropriada e scm perigo, de
medicamentos. Esta competência näo engloba a administraço apropriada
e scm perigo dos medicamentos, porque é necessário ter em coma as
interacçOes e as incompatibilidades possIveis entre os medicamentos. E,
igualmente necessário, que a enfermeira vigie de maneira perita os efeitos
seeundários, as reacçOes, as respostas aos tratarnentos, a toxicidade e as
incompatibilidades. Urna tal vigilância, como é rnostrado nestes exemplos,
pode decidir a vida ou a morte de urn doente.
Combater os perigos da imobilidade
Numerosos cuidados de enfermagem tentam prevenir os perigos da

irnobilidade como consequência de uma doença ou por causa de
intervençOes terapêuticas. Esses cuidados de enfermagem competentes tern
A administraçao e a vigilância dos protocolos terapêuticos I 153
numerosas facetas e tern em consideraçao factores, tais como manter uma

pele sã e em born estado, fazer andar e mandar fazer movirnentos
respiratórios, afim de optiniizar a ventilaçäo e a higiene pulmonar. Mas, em
cada caso, a enfermeira deve avaliar as necessidades, assirn como rnotivar
o doente e fornecer as estratégias apropriadas para gent a dot
Exemplo I
o observador - Ellen falava corn o medico sobre o case de um doente.

Era uma conversa arnigavel, do tipo colaboração, penso eu, entre o
medico e essa enfermeira. Ellen mostrava ao medico o itovo produto que
cIa tinha utilizado para tratar as escaras que se tinhamformado sobre as
náde gas do doente. Ela explicou que tinha ido a nina conferência sobre
o tema. Esseproduto era utilizado em Inglaterra já alguns anos, dizia cIa,
e tinha side agora coinercializado aqui. Explica a acção sabre o IIquido
seroso da zona atingida e continua a explicar a teoria sobre a eJicácia do
produto. Esta intervençào fazia parte das estratégias utilizadas pelas
enfermeiras para prevenir as escaras no doente (rnudança frequente de
posiçdo, massagem, colchöes anti-escaras).
Exemplo II
o observador - Elisabete aproximou-se da cama de Cristina, uma

muiher corn aproximadamente quarenta anos e muito frágil. Ela
perguntou: "Quer andar urn pouco agora?" Cristina recusou
vigorosamente coin a cabeça, mas corn urn olhar rnalicioso. Elisabete
acrescentou: "Quando é que eu you aprender que tern que ser obrigada
e que não posso pedir-ihe! ", regressou mais tarde corn urn loin
e
apropriado: "Já tempo de fazer urn pequeno passeio." Coin um pouco
de paciência, insistência e humor da parte de Elisabete, Cristina lá ficou
em pé e andou, mesmo se não mostrava apreciar muito esse exerc(cio.
Exemplo III
0 observador - Nora aproximou-se da caina do doente e disse-lhe:

"hoje, nao o vifazer Os seus exercIcios respiratórios." 0 doente indicou

que the dofa muito quando utilizava a espirónzetro e que não tin/ia co-
ragem. Nora perguntou se sofria muito. Quando respondeu que sun, eta
propôs dar-Ihe analgésicos e indicou-the que poderia experilnentar Ii-
bertar-se tossindo e respirando profundainente, logo que se sentisse iiw-
thor. Ela insistiu que era muito iinportante que ele fizesse traballiar os
seus pulmôes.
Esses exemplos mostram urn leque de actos de enferroagem destinados

a prevenir os perigos ligados a irnobilidade. Como ja foi dernonstrado, as
estratégias de tornar conta e de apoiar o doente ao longo das actividades
pouco agradáveis säo para ele necessárias. E crucial saber escoiher o born
mornento e estirnular a rnotivação do doente para levar a bern essas
intervençOes.
Criar uma estratégia de tratamento da ferida que facilite

a recuperação (cura), o conforto e uma drenagem apropriada
Em rnuitos domInios dos cuidados de enfermagern, as enferrneiras

tratarn as feridas dos seus doentes; tern a sua disposiçao todo urn leque de
produtos e de pensos, que são utilizados rnuitas vezes por hábito, mas
igualmente após reflexao, para que a ferida fique lirnpa e cicatrize
rapidarnente. E nesse domfnio que se exige uma grande competéncia, e que
a avaliaçao dos diferentes tipos de drenagem é critico. Este domInio é
ilustrado pelos dois exernplos seguintes:
Exeinplo /
o Observador - Diana volta a cabeceira de urn nova doente depois

da visita dos medicos. Eles tinha,n Me tirado todos as pensos, panda a nu
urn ventre coin seisferidas abdorninais. Diana passou as prirneiras horas
do seu serviço tentando limpar tudo e colocando pensos nasferidas. Isso
implicava antes de tudo tirar a massa de alurnInjo quefoi aplicada aqui
e all para proteger a pele. Algurnasferidas tinharn cateteres de irrigaçdo

e outros não. Havia abcesso de cada lado e urn deles exsudava muito
sangue. A enfermeira falava corn a doente para o tranquilizar; enquanto
fazia o seu trabalho, coisa que o doente declarou lembrar en quanta
estava rneio consciente. Ela deterininou o tipo de dreno e o tipo de penso
correspondente. Para proteger a pele, utilizou diferentes estratégias em
fun cáo da natureza e da localizaçdo do dreno. Urna vez acabado a
tratatnento, ela tornou nota daquilo que tinhafeito para tratar asferidas
do doente, que depois de alguns rneses, ficou suficienternente
restabelecido para voltar para casa.
Exemplo II
A enfermeira perita - Tratava de urna muiher de uns quarenta anos

que foi hospitalizada durante trés meses noutro hospital e tinha dada
entrada no nosso hospital na véspera, POT causa defIstulas abdorninais.
A noite anterior; a balsa que recebe as liquidos provenientes dasfistulas
tinha-se descolado trés vezes e tinha sido reposta exactarnente da
mesma rnaneira pela enfermeira, porque a doente insistia sabre o facto
de que inais nada funcionava. A sua pele estava muito estragada
nalguns sitios e muito sensiveL Ela estava contrariada porque nada
funcionava e tinha medo de se mexer porque as fIstulas deitavarn cada
vez mais liquido.
Retirei a balsa que se escapava e dei conta que a proble.'na era que
ela tinha uma grande greta entre duas fIstulas. Coma ela recusava asa
rninhas sugest6es, pedi-Ihe para ter conflança porque tinha vista muitos
casos sunilares corn as quais tinha tido bons resultados. "Quer dizer que
já viu urn estrago assim? Tao feio?" respondi que era a nossa
especialidade naquele serviça e que estava certa de poder encont rar urna
bolsa que segurasse pelo rnenos 24 horas, ou ate mats. Ela disse que
ficaria muito satisfeita se isso fosse possIvel e que podia fazer a que
queria.
Fez-me perguntas sabre tudo a que fazia e rnostrou-se urn pouco
reticente corn algurnas sugestöes, mas insisti, ía utilizar utna massa corn
água para encher as suas gretas quando ela me disse: "isso nunca
funcionou antes " Depois disse-me que estava a por rnuzta massa e eu
respondz-lhe que se calhar tinha sido par isso que antes nao tinha
funcionado, porque lido ii iliam posto 0 suJicienie.

Fazia nzuilas perguntas, o que fez corn que aprendesse mid/as coisas
sobre a maneira de colocar a bolsa. Encorajava a sua par/icipação.
A bolsaficou colocada trés dias efoi retirada para verijI car o estado
c/a pele. Quando foi reposta novalnente, participou cortando a abertura
a sua dimensao, linipando o lIquido que saia enquanto arejávanios a pele.
0 estado da pc/c ,neihorou e c/a enfrentou rnelhor a situaçflo.
Penso que a ininha confIança e a ininha insistênciafora,n a chave c/a
sua aceitaçdo paw a rni 1/Ia técnica. Nunca duviclei realniente que isso
poderia resultar e penso que consegui transnut,r-lhe esse sentirnento,
dando-the todas as inforinaçOes que tinha sobre o processo a seguii;
etapa por etapa, de maneira a que a miitha a/en ção fosse c/c novo
dirigida de maneira positiva e cons! rutiva, e que elafosse mais receptiva.
Tornando-me sua educadora cia tornou-se minim "aluna ", por assirn
dize,; e isso c/eu -inc o controlo que necessitava para eliminar as lu/as de
poder en/re eta e eu. Pôs-se igualniente a participar activamente 1105 seas
cuidados e teve, dessa maneira, urn cet-to controto da situação graças as
inforrnaçoes que ela tin/ia.
Coin entárjo Reduzido
Nesses dois exemplos, a atitude e a aproximaçäo da enfermeira no

tratarnento das feridas dos doentes transmitem a impressäo que a ferida
estava controlada. Urn leque considerável de produtos está a disposição das
erifermeiras para tratar da feridas, e a competéncia da enfermeira consiste
igualmente em manter-se informada. No entanto, a eficácia das inovaçOes
técnicas depende dos conhecimentos das enfermeiras, não so dos resultados
das óltimas investigaçOes, mas igualrnente da maneira de utilizar a
tecnologia.
Resumo e Condusôes
Os conhecirnentos que decorrem desse dominio estão escondidos por

descriçOes estritarnente processuais que não tern em conta a variabilidade e
as adaptaçoes necessárias e refiectidas, quando iniciamos e vigiamos os
prolocolos terapêuticos. A habilidade e a reflexao, fruto da experiêricia
nesse dornInio, não são bern apreendidas pelas conversas ou as narraçOes,

porque as enfermeiras tornam-se competentes ao longo de tentativas e de
erros, e muitas vezes não tern consciência de rnuitos aspectos que envol-
vem o domInio da cornpetência. Todavia, as pessoas que observaram urn
grande nümero de enfermeiras corn diferentes niveis de competência
podern pôr ern evidência certas subtilezas e diferenças na prática quotidia-
na.
Muitas vezes, os tratamentos são concebidos sem ter muito em conta a
maneira como terão que ser aplicados. Deixam isso as enfermeiras que
trabaiharn nesse dominio. Urna vez instaladas as inovaçOes que envolvem
o inicio de urn tratarnento, considerárno-las como sendo urn tratamento,
mas sern deixar grande margem para descriçOes sobre a maneira como
foram concebidas.
Polanyi (1958) pôs em evidência a incapacidade dos cientistas em
apreender em termos formais urna grande parte daquilo que se produz nos
meios industrials. Por conseguinte, nao procuro descriçOes processuais
mais detaihadas Relatos descritivos e interpretativos, tanto das práticas
como das competências associadas, seriam rnuito tIteis Uma vez,
correctarnente descritas, as variaçOes poderiam então ser comparadas em
termos de eficacia 0 contexto devena ser tomado em consideraçao, porque
as te-rapias são adrninistradas ern seres hurnanos que tern as suas piOpnas
interpretaçOes e respostas diferentes aos tratamentos que recebem,
consoante se ha urn envolvirnento total, por parte das enfermeiras, ou se se
comportam corn indiferença, ou sern calor hurnano
CAPITULO 9
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Porque estäo sempre presentes e coordenam as relaçOes entre o doente
e os diferentes membros da equipa de cuidados, as enfermeiras tern a
possibilidade de prevenir e de detectar os erros; elas estão particularmente
atentas durante o estado inicial de aprendizagem dos novos internos.
Durante as entrevistas, as enfermeiras evocararn sem nenhum orguiho, e ate
mesmo corn desgosto, o tempo passado a prevenir e detectar erros. Essas
compet8ncias (ver quadro) não foram apresentadas tais como elas são, mas
como "faihas do sisterna" parecidas com as intervençOes de urgência
descritas no capItulo 7. Está subentendido que o sistema deveria meihorar
e que erros potencialmente perigosos nunca deveriam acontecer.
Dommnio: Vigiar e assegurar a qualidade dos cuidados
+ Fornecer urn sistema de segurança ao doente aquando dos tratarnentos

medicos e de enferrneiros
+ Avaliar o que pode ser esquecido ou acrescentado as prescriçoes médicas
sem pôr em risco a vida do doente
+ Obter dos medicos respostas apropriadas em tempo ütil
Hoje em dia este aspecto da profissao incornoda as enfermeiras. 0

distinto medico Lewis Thomas (1983) descreve esse aspecto com
simplicidade e traz a respeitabilidade que as enfermeiras tern dificuldade
em dar-lhe dar. Essas observaçOes são feitas tanto enquanto medico como
enquanto doente:
0 que eu clescobri, pi-iineii-o coma c/acme cia sen'iço c/c niec/icina, e

iiiats (arc/c tie ci urgia, é que esta instiIuição só se inanténi em pé e so
Junciona graças as enfrrneiras c/He SEW 0 ciincnt'o dessa instituiçdo. As
boas cnfernieiras ewc/cntenicntc (e toc/as as que estavant no nicu a/Ic/ar 0
era/n), Jazeni twi c/ever dc saber tudo o que se passa. E/as c/etectaiii Os
erros antes que estes possani proi'ocar estragos. Sabemn tuc/o o que esté
escrito nos dossiers. E o mais iinpor ante c/c ti.tclo, con/lecent Os seus
c/oentes e Os considerceni-nos co/ito seres hunianos tin icos dos quais c/as
Se tar iani pi-oxunas e ate amigas. Graças a qua/ic/ac/c dessas re/a çöes,
c/as apercebem-se rapic/ain cute das apreensöes dos c/oent'es c agemit cut
conscquência.
Umce pessoa doente iium granc/c hospital (ciii a unpressão c/c estar
perdido, c/c jci two ter identidade prOpria, correndo o riSCO c/c se
c/wont/-ar nunia maca, no s/Ho errac/o, c/c se si.tb,neter a ton Ira (cwiento
que não é pat-a c/c, oil a/ut/a pior não scr tratado no inomncnto ccrto. 0
medico do doente on o que eslci tie scrviço cs/a get -a/n tenic apressacio
quanclo fizz as visitas. Aconiece que por vezes /inula-se ci /numnu(rar
a/gumnas pa/a-i'm-as c/c Co/Iso/a en quanta se dirigc pal -a a pa/ -ta, 1/las SãO as
cnjerniei -as a/en (as, coinpetcntes c c/c born luntiom; prescntes o c/ia bc/a,
cjttc vao e vein nos quartos parafazer u/na coisa an outra, c/c noite cotuio
c/c c/ia, que vos Iran qitiliza fazenc/o-vos en tender que a situação cstci
con ito/ada.
Sabenc/o aquilo que cit sci, cs/ott do /ado c/as enferniciras. Sc c/as
c/eve/li conbinuar a sua ba/a/ha corn os n,éc/icos, se c/as qucrein que o sell
estaluto profissional mel/tore e que a setl sa/drio aunicute, se poem as
inCc/icos zangados, porque pet/cm pa/ -a ser ti-attic/as nuni pé c/c igua/c/ac/e,
se c/as pet/em a lita es/au do (ado dc/as'
Lewis Thomas tern razão em associar o conhecimento do doente en-

quanto pessoa na prevenção dos erros. A imp!icaçäo corn o doente
enquanto individuo e o empenho nurna determinada situação são
necessários ao desenvolvirnento de uma sensibilidade suficienternente
aguçada para detectar os potenciais erros (Wrubel, Benner e Lazarus,
1981). A enfermeira que não flea implicada nem se empenha não será
Lewis Thomas, The Youngest science: notes of a medicine-;i'aic/,er, New York,

Viking Press, 1983, p. 679.
Assegurar e vigiar a quaiidade dos cuidados I 163
sensIvel aos sinais ndo habituais que indicam que o doente vai ter
problemas. As enfermeiras devern também ter urn sentido aguçado do
comportamento e da aparência habitual do doente para detectar rnudanças
subtis mas significativas.
Fornecer urn sisterna para assegurar a segurança do doente

durante os cuidados niédicos e de enfermagem
Por vezes, a enfermeira 6 obrigada a intervir corn urn doente enquanto

que a sua acçäo está em contradiçao corn as indicaçOes habituais de
segurança. Outras vezes, o piano de tratarnento cuidadosarnente elaborado
anteriorrnente devera ser alterado ao longo da evoluçao do estado do
doente. E entäo a enfermeira que deve pedir as modificaçOes ao piano de
tratarnento iniciai 2
Exemplo I
A enfermeira perita - Muitas vezes, ternos que nos desembaraçar corn

os medicos inexperientes que sabem menos que nés, quando se trata de
introduzir novos parâmctros sobre o ventilador de urn bebé prernaturo.
Penso que é a meu deve, quando o estado do doente é critico, de a
proteger contra as medicos menos expert entes que eu em inatéria de
assistência respiratdria. Prevejo, por isso, que o medico vai efectuar tat
ou tat mudança em fun ção do resuttado dos gases no sangue. Sc etc ndo
fez as alteraçJes necessárias you perguntar porquê. Sc cle me puder dar
uma explicaçdo lógica, fundada em dados correctos, entaofaço o que etc
me pede scm nenhuma düvida. Sc etc me responde que ndo sabe porquê,
insisto para que etc peça consetho pci-to de urna pessoa mais qual(ficada
sabre a assunto. Se etc ndo ofizer entdo sou eu que ofacol
Exemplo II
A enfermeira perita - Tinha sido admitido urn doente nas urgências

cm que a estado parccia crItico. Entao ouvi as scus putmoes, ndo podia
apenas ouI'ir 0 ar entrar c/cdos lac/os. 0 sea med ico c/c farnI/ia foi
UJII
chainado e, quanclo chegou, c/cc/c//u ctie o c/oente esla ta cut

hipen'ent//açao, pelo que pec/iu ion scico c/c popel paraja7e-10 respirar
gós carbon/co. Era eric/elite que o cloente csrat'a a be/pa c/a more.
Recusej c/ar-/he o saco, e charnel os cuiclados intejisivos: "VJo receber
urn doejite. E/e estci muito mal. Quanc/o cliegai; quero que chaineni o
medico responsa-ve/. " Agi ass/mn porque nao conseguiniosfazer coin que
este medico compreenc/esse que 0 cloente timilia necessic/ade c/c inoijmna e
que era necessário tntroc/uw-/he gazes no sangite. Era p1cc/so
d/ecic/irntos se c/evIa,nos a/iviar as suas dores on tentcir tratar
0 sea niaL
0 c/oente niorreu; a sna c/oençci era irrevercIyel. Mas, pe/o nienos, ci
correcta a'a1iaçc7o e as intert'enç- oes clest/nac/as a a//%'iar ci c/or hat/a;,,
s/do fe/las.
Exeniplo Hi
A enfermeira perita. - Nessa inaithJ, ocupata-me especia/nienle c/c

unia c/oenre que, nci l'C3pera, sofrera tuna obstruçdo cuiCriovenosa C ct.ija
pressão arenal es/ova bastante baLsa. Por to/ta c/o ,neio-c/ia,
trcznsfe;-imo-la pam-a o sen'iço c/c carc/iologia para 5cr sub,, jet/c/a a nina
perfitsao c/c c/opanuna; tivemnos bastcinte c/ificu!c/ac/e em encontran nina
coma vaga. 0 mec/ico quisera come gar a c/opamnina nuin serviço 0/ic/c 11ão
hai'ia ne-nh ant mom/or carc/iaco. Sob/a que es/c proceclunemito el -a
pem-ig oso. Se não livéssemos encontrcic/o nina ccinia no sen/co c/c
carc/io/ogia, seria necessário arramijar ion monitor pontclti/ an/es c/c
conieçar a pemfusilo.
0 investigador - Pensa que, neste caso, o niéc/ico acrec/irat-ci que /1w
cab/a a si c/won/par wit muon//or carc/Icico?
A enfermeira perita- Penso que c/c es/wa c/c Ial mnodo absorvic/o pe/o
prob/e;na medico, islo é, a ac/mn/nistração c/c c/opcnnina, que 11ão pensam-a
nos prob/emnas prat/cos, [ct/s como, em c-ciso c/c conipticaçoes, /evar a coma
c/a c/oeutc atrcivCs c/c i'ci,-ios serviços on c/c cuic/cir cut wic/cim: NJo pensara
igna/mente no prob/enia c/c oiic/e encontrar nut monitor
Assegurar e vigiar a qualidade dos cuidados f 165
As enfermeiras encontram-se frequentemente em situaçOes ambiguas:

devem servir de válvula de segurança, de modo a assegurar, sern perigo, os
cuidados medicos e de enfermagem, e estão conscientes desse sen papel;
por outro ]ado, isso irnplica muitas vezes modificar os pianos de
tratamentos dos outros profissionais de saüde. As enfermeiras peritas
a
conhecern as soluçOes que permitern circunscrever os problernas, medida
que eles se apresentarn; eias trabaiham, mantendo-se cépticas, quando
necessário, e continuando a discutir os tratarnentos. Sabem por experiência
que o erro e hurnano. Portanto, quando necessário, são capazes de agir
segundo a sua própria opinião e estão preparadas para faze-b.
Avaliar o que pode set omitido ou acrescentado

I
s prescriçöes médicas sem colocar a vida do doente em perigo
Apesar das prescriçOes médicas fornecerem as grandes linhas

orientadoras da major parte dos cuidados de enfermagem, as enfermeiras
devem manter a sua liberdade de decisao quando se trata de aplicar os
mesmos. Espera-se que elas se apercebam do que e necessário fazer para
prestar ao paciente os meihores cuidados, mais do que simplesmente seguir
a risca as prescriçôes médicas, mesmo que essa atitude possa causar
problemas. Esta cornpetência, a urn nivel mais simples, significa que a
enfermeira não aplicará as prescriçOes que j não são dteis para o bern-estar
do doente. Mas a urn nhvel mais complexo, corno mostram os exemplos
seguintes, esta competência implica pesar os pros e os contras, de modo a
responder a necessidades contraditórias, e decidir se, por exemplo, o
repouso e o conforto moral serão mais eficazes para a cura do doente, num
determinado rnornento, que o prOprio tratamento.
Esta questao apresenta-se frequenternente nas unidades de cuidados
a
intensivos, onde os problernas associados falta de sono podern ser mais
significativos que os problernas provocados pelo atraso ou não aplicaçao de
urn tratamento. Várjas enfermeiras notararn que, corn a experiência, tinharn
mais tendência a hesitar na aplicaçao das prescriçôes rnédicas, como, por
exempbo, na verificaçao dos sinais vitais. Neste caso, evocararn a
necessidade de contrabalançar o controlo dos sjnais vitais e a necessidade do
a
doente dorn-iir e repousar. Em todos os casos, a decisao cabia enfermeira e
baseava-se na compreensão que esta tinha do estado do doente.
Exeniplo I
A enfermeira perita - Cuidava de urn doenie, urn jovein medico nunlo

sinzpático, que tivei-a tuna /aparotomnia exp/oratoria devido a tan cancro
do pancreas. Ele livera mnuita fèbre. Durante trés noites, acordei-o de
quatro cm qualm horns e ajudei-o a fazer os seus exet-cIcios
respiraiórios. Ele estava rea/mente deprintido e nunca falava do sell
diagnosiico, nemii c/c tudo o que /he acontecera. Na quarta noite, a sirn
temnpe-ralura diniinuIra inn pouco, e agora esta va completaniente
estafado de-vido a fa/ta c/c repouso. Pensei que let -ia muals h.ipóteses c/c
poder e que-rer imueressar-se pc/a sua doença se pi.tdesse donnir scm
inlerrupção. A sua temnperatura Inanteve-se i-ia ;nanhä segu.inte. Os setis
pu/inöes esta-nani, sent dii vida, menos obstruldos se o tivesse acordado
as trés c/a man/id, was optai-a por ndo o fazer dado o sell estado dc
exti-emnafadiga e depressao.
Não C fácil optar correctarnente. Existent poucos estudos sobre a
eficácia da cinCsioterapia respiratória, bern conjo sobre a necessidade do
sono. Mas ndo ha nada que prove que X e mneihor que Y sobretudo
quando se trata de mu caso particulat; pc/a que deverei saber se a
cinésiole-rapia respiratória de qualm em qualm horas i'ai realmente
ajudai; on se C a soito que vai operar esla inc/hot-ia. Segundo as
circunstáncias, tenho de exercer as mninhasfacu/clades de decisao.
Exemplo II
A enfermeira perita - No imiIcio, anotava todas as horas as quais c/e-

ve/-ia ser niedida a tensdo arterial, e urn dia pensei: " Eh, espera nut mmii-
nuto, deveria ser eu a decidir se C necessá i- jo on ndo medi-la. No final c/c
contas ndo é a/go que seja obrigatóriofazer pat-a que inc sin&z inc/hot:"
Pus-me então a reflectir: "Para que serve aval jar a tensão de tat pessoa?
0 que C que isso inc indica? E realmente necessárjo rnedt-la? Sobretudo
cut relaçao aos doentes que foram opem-ados aos olhos e que já esldo no
segundo dia pós-operatóm-io." Cabe-nos a nós saber quando deixar de
mneclir as sinais vitais durante a noite. E pt-cc iso, p01-tan to, estudar
cuidadosarnente a evo/uçdo do estado do doente. As vezes, observo as
pacientes atentamente, mnais do que vem- jficar os setis sin.ais vitais, para
que estes possant dornu,:
Assegurar e vigiar a qualidade dos cuidados I 167
Nestes dois exemplos, nurn determinado momento da doença do

paciente, a enfermeira avalia as vantagens relativas do repouso e do
conforto em relaçao as prescriçOes. Nunca pode haver a este respeito
indicaçOes cientIficas que ajudem as enfermeiras a decidir, porque seria
impossIvel desenvolver investigaçOes em ntimero suficiente para tratar
cada caso. A enfermeira deverá sempre pesar os pros e os contras e, em
funçAo da si-tuaçäo, fazer opçOes, tendo como objectivo o interesse do
doente.
Obter dos medicos respostas apropriadas em tempo ütil
Se as enfermeiras querem que o medico responda as necessidades

atempadamente e de modo apropriado, devem, então, mostrar-se
convincentes e claras. Devem igualmente saber que é preciso chamar
outros medicos no caso do prirneiro näo estar disponIvel. Alguns hospitais
tém meihores sisternas de charnamento e substituiçao dos medicos do que
outros. As enfermeiras falam da arte e do modo de apresentar
convincentemente urn caso ao medico. Evocam igualmente a utilidade de
saber quando é preciso ser-se firme, de conhecer o medico e as suas
hesitaçoes, e de estabelecer a sua prOpria credibilidade pela sua
competéncia.
Por vezes, urn medico interpretará o estado de urn doete de uma
maneira diferente da enfermeira e optará por nao proceder como esta
pensara. A enfermeira tern, entAo, de decidir se deve recorrer aos medicos
responsáveis para dar o máxirno de segurança ao doente.
Exemplo
A enfermeira perita - Urn doente foi adinitido devido a uma

trombofeblite Estava a heparina ha dois dias quando o vi pela primeira
vez. Os relatórios da equipa da noite diziam que ele tivera uma noite
d4fIciL Ele sofrera bastante, mais do que e hábito. A enfermeira chamara
o medico interno do serviço que nao viera. Em vez disso, prescrevera
meperi-dina em IM. A ineridipina em IM nao fizera nenhum efeito, pelo
cjue a enfer nc/i-a c/jamal-a o n,éc/ico pal -

a I/ic dizer que o doente estaia
coin clijicu/dac/es hg elms c/c ievpiraçdo. Alas o in edico pensou que a
enfermeira estai'a pI -eocupac/a sew 1110/110 e ,ido veio icr o doente.
Presc,-ei.'eu lull analgés/co.
Por volta das se/c 'wi -as c/a juan/id, flu ver o doente. Este es/ma
hunuclo,Jrio, agitaclo C OS seus s/na/s vitals estavain a nuida,: TIn/ia a/nc/a
nials c/{ficu/c/ac/e em lespirar do que a que inc tin/mm desci - /to,
transpil-ava, 0 sell pu/so estava fraco e ainda 111211(1
c/ores. Te/eJthiei ao
medico inter/jo que 0 segiva reguiai-'nemwe e con/el-/he Os acont cci ne; zios
c/a noite. Ele JEff cc//u epergulltou-me se o elma/nava para /hepethr of it ros
analgCslcos pal -a o doente. Mantendo a ca/Ina, clisse-//ie que a/go ndo
estava bent e que i'oltar a ac/n lin/st,-ar-//je nzais cah,nantes ndo resole,-/a
o pi-ob/cmna. Acrescentei que so/icitcn.'a a sua presença porque queria que
ian medico i'iesse cxamnjnar o doente iniediatamnente. 0 medico veio logo
c/c seguicla. 0 estado (10 doente, hem conzo us sells sinais vitals, tin/zam-
se modficado c/c 1120(10 ba.stante d/ran,ótjco. 0 in.terno te/efonon ao
medico tie sem- 'iço. 0 cloente tin/ia 111)1
enfhrte pu//nonal: Fehizmnente,
ton maram-se medic/as rópidas c c/lamnou-se tan especia/ista que, graças a
utna ope-raçdo, rode salvar o pu/mao e a vida cleste htomne;iz. 0 ill/ct -no
agracieceu a nt/li/ia persisténcia ao pedir-/lie que viesse rapidatnente
examninar 0 doente.
Comentario Reduzido
Os problernas inerentes a obtençao de urna ajuda apropriada e atempada

por parte dos medicos colocam clararnente em evidéncia esta competência.
As situaçOes descritas mostrararn que a obtenção de urna ta] resposta e
frequentemente uma questäo vital.
Resumo e Conlusöes
Este domfnio oferece poucas satisfaçOes a enfermeira, porque 6

desconcertante descobrir que poderia ter acontecido uma tragCdia. As
competéncias neste domInio näo são notadas quando as coisas correm bern
e se evilam as faihas; quando as coisas correm mal, 6 entäo necessárjo
responder a inquéi- itos, e a enfermeira 6 confrontada corn urn sentimento de
Assegurar e vigiar a qualidade dos cuidados I 169
cuipabilidade por não ter detectado 0 en-o, seja qual for a fonte do mesmo.
No entanto, a enfermeira é a tinica a poder servir de ponte entre os
membros de diferentes disciplinas, coordenando os cuidados prestados ao
doente, de modo a que os esforços destes näo entrem em conflito.
Questiono-me quando as enfermeiras afirmam corn convicçäo que
respeitam sempre as prescriçOes dos medicos, apesar das mudanças que se
produzern no estado do doente. Nem sempre 6 possivei ou mesrno
gratificante consuitar um medico para pequenas rnodificaçOes das
prescriçOes. Fico desiludida quando as enfermeiras seguem a letra as
prescriçOes do medico, no que diz respeito ao regime alirnentar ou a outras
medidas de conforto, quando esta prescriçäo já näo corresponde a situação
e em que o bem-estar do doente 6 sacrificado no altar da obediência cega
ao medico. Concordo que, num piano ideal, o medico seja mantido ao
corrente das mudanças no estado do doente, que e]e as antecipe e faça
prescriçöes flexIveis que permitam as enfermeiras tomar as suas decisoes.
Mas, na rea-hdade quotidiana, a enfermeira perita deve utilizar o seu
juigamento mais do que a obediência cega, e uma decisäo boa e iógica 6
habitualmente respeitada.
Quando existe uma boa comunicaçäo entre os medicos e as enfermeiras
e prevalece a colaboraçao, a flexibilidade aumenta, e 6 o doente que
beneficia. Quando esta comunicaçäo não existe e as regras devem ser
seguidas a ietra, os doentes passam frequentemente horas a receber lIquidos
ou, pior, esperam inutilmente que ihe suprimamos o "ficar de jejurn". Uma
certa flexibilidade foi desenvolvida no que diz respeito aos cuidados pos-
ope-ratórios, graças a prescriçOes de rotina modificáveis em funçao da
opiniäo da enfermeira sobre os progressos do doente Estudos realizados
nos pr6prios serviços seriam üteis para reaiçar os repetidos atrasos na
modificaçao das prescriçOes médicas, o que acarreta para os doentes urn
desconforto incitil A conciusao de tais estudos poderia levar ao
estabeiecimento de novos consensos entre rnédicos e enfermeiras no que
diz respeito aos problemas mais correntes
As COMPETENCIAS EM MATERLA
DE ORGAMzAçA0 E DISTR1BuIçA0
Este dornfnio, mais do que qualquer outro, exige urn born conhecirnento
da profissao. Cada vez mais as escolas de enferrnagern incluem nos seus
prograrnas aulas de organização e gestäo do pessoal, porque a enfermeira
trabaiha sobretudo no seio de organizaçOes cornplexas. No entanto, rnesrno
Os principios ensinados por simulaçao e estudos de casos nAo apreendern
toda a complexidade dos problernas de organizaçäo que urna jovem
enferrneira deve enfrentar. Esta deve aprender a reconhecer o que é pontual,
particular, acidental e especIfico de urn determinado serviço.
Grande ntImero das cornpetências (ver quadro) descobertas neste
donimnio foram observadas nas piores circunstâncias de falta de pessoal.
Sendo o nosso objectivo identificar as competências, nAo descrevernos as
nurnerosas carências de cuidados inerentes a esta situaçäo, mas e claro que
as enfermeiras näo gostarn de trabalhar nestas condiçOes. Sentiarn-se pouco
a vontade face aos poucos conhecirnentos que possularn dos seus doentes,
e estavarn extremarnente insatisfeitas pelo facto de, muitas vezes, apenas
poderern agir rnuito lirnitadarnente e dernasiado tarde. Nao houve
descriçOes de "sinais de alarme precoces". Apenas erarn satisfeitas as
necessidades evidentes e mais agudas. A insatisfaçao destas enferrneiras e
as suas estratégias de acção assinalarn urn dornmnio necessário de
investigação descritiva: o realce da insuficiência de cuidados quando urna
organização é deficiente e o pessoal insuficiente.
Dommnio: Capacidade de organização e de distribuição das tarefas
• Coordenar, ordenar e responder as mtiltiplas necessidades e solicitaçOes

dos doentes: estabelecer prioridades
4 Constituir e consolidar urna equipa medica que ponha em prática os me-
lhores cuidados
+ Enfrentar a falta de efectivos e uma significativa mobilidade do pessoal:

Planificar os acontecimentos
+ Antecipar e prevenir os periodos de crise em que a quantidade de trabaiho
será excessiva para uma equipa
+ Recorrer e manter o espIrito de equipa; conseguir o apoio moral das ou-
tras enfermeiras
+ Manter urn comportamento humane em relaçao aos doentes, mesmo na
auséncia de contactos próximos frequentes e
+ Manter uma atitude flexivel em relaçao aos doentes, a tecnologia e a
burocracia
Coordenar e responder as miiltiplas necessidades

e solicitaçôes dos doentes: estabelecer prioridades
Aquando das entrevistas corn os pares iniciadas e orientadoras, uma

competéncia qualificada de "organização" foi invariavelmente mencionada
como obstáculo ao meihorarnento das capacidades. Estas enfermeiras -
tanto as peritas como as iniciadas - falavarn do tempo em que respondiarn
a todas as exigéncias corn uma celeridade e uma qualidade quase
equivalentes. Ern terrnos de nfvel de aquisição das cornpetências, este tipo
de resposta produzia-se durante os estádios de aprendiz e iniciante, antes
que a enfermeira adquirisse o sentido do que era importante e do que näo o
era. Depois da observaçao, podiarnos notar que as enfermeiras peritas
tinham a capacidade de responder as solicitaçoes e as necessidades de
diferentes doentes, sem descurar inforrnaçOes importantes ou passar ao
lado de necessidades significativas. No prirneiro exemplo, a transiçäo entre
o estado de iniciado e o de cornpetente era evidente.
Exemplo /
A recém licenciada - Na escola de enfermagem, tInhamos

pouquIssimos doentes, e depois, vim traballiar aqui onde, apesar de
As competências em matéria de organização e distribuiçao de tarefas I 175
continuar a ter a rneu cargo poucos doentes, me dava coma de tudo a que
havia parafazer do tempo que este trabalho levava, a que queria obter...
ndo set.. vinha aqui e alterava todos as meus panos, e fazia as camas.
Bastava que alguérn me pedisse urn copo de água on outra coisa
qualquec para que começasse a carrer e me sobressaltasse cada vez que
urn doente dizia alguma coisa. E isto apenas contribula para me
desorganizar completamente. Porque ndofazia mais nada que correr de
urn lack para a outro e ndo chegava a lada nenhum. Entdo, aprendi a
estabelecer prioridades. A água ndo é uma verdadeira prioridade em
relação a urna injecção de urn analgesico. Acabel par dizer: "Espere urn
minuto, já volta."
Se me tivessern visto ao inIcio, nãoparava depassarno carredor corn
urn ar abatida, quase em lágrimas porque nunca era capaz de fazer
grande coisa. Foi necessária rnuita ajuda. Actualmente, ainda ten/to
momentos em que me sinto ultrapassada, quero dizer isso acantece a
toda a gente quando se é desorganizado, mas, em geral, as cuidados da
man/id estdo concluldospor volta das dez horas e os novas medicamentos
distribuIdos logo de seguida, as sinais vitals medidas mais cedo, e as
coisas correm mel/tar. Agora, sinto mais compaixdo e empatia pelos
doentes.
o investigador - Mais agora que aquando da sua chegada?
A recém diplomada - 0/i, sim. Tin/ia demasiado medo de tudo para
prestar atençdo aos meus doentes, quanta mais sentir simpatia por eles.
o investigador - Actualinente, estou certo de que se trata de urn
cornportarnento tIpico e que issofaz pane do processa de aprendizagem.
Como conseguiu enfrentar esse problema? Os doentes tornarn-se
objectos quando é necessário as enfermeiras coordenar tantas coisas. 0
facto depassar taofrequentemente no corredorpode ser difIcil no in(cio.
A recém diplomada. - Durante um certo tempo, interroguei-me se
realmente queria ser enfermeira. Cain efeito, as doentes ndo erarn a
minha prioridade. Já era tdo duro para mint distribuir as meus
medicamentos e tudo a resto, que ndo inc preocupava corn eles. Agora,
ndo sei. Presto-lhes realmente atençda. Penso que Ma consigo descrever
o que se passava no inIcio. Urn dia, quando entrava num quarto, senti-me
em casa. Os doentes estavam nas suas camas e no seus lugares; cram
seres humanos que eu queria realmente aprender a conhecei para
responder as suas necessidades. E senti-me bern.
Exeinplo II
Obsen'açJes c/c regis/os c/c itijia enftrmeira perita: Elci parece saber o
que querfazer coni cac/a doente c/ui -ante a noite. Encorajoit Bob a beber
água porque es/c estti pdlido e parece desic/ratado. Mais ta;-cle ,-ecolheu
u/na amos/i-a c/c urina e constatou que a sua taxa c/c açácar ct -a c/c 5+:
"Não sei por que inotivo etc elijuina tanto açácar". 0 outro doente c/eve
set- operac/o aos 0//los no c/ia seguinte. Eta c/isse-lhe que voltat-ia mais
tat-dc pcu-a the c/ar algumas expticaçoes 1-espeitantes a opera ção.
Perguntou-the se etc quet-ia beber a/gil/na coisa e etc t-espondeu que the
ape/cc/a bastante inn swno c/c toinate. Eta ajuc/ou-o a pór as go/as no ol/to
esquet-do. Como c/c tocou na escterótica, eta corrigiu-o, dizendo-Ihe que
não tocasse no otho quanc/o inetesse as go/as. No coi -rec/ot; disse-me 0 que
pt-etenc/ia fazer corn este doente. Dc seguida, fonios ao quarto c/c Sarah,
porque o medico encontra va-se to e etc quet-ia que a enfei-,neu-a estivesse
pt-esente enquanto examinava a doente. Etc queit-a colocar-//,e atgunzas
questOes. Eta c/isse-the que Sarah, nessa noite, estava mais consciente que
estava mais despetta e que estava coin o espirito mais cta;v.
Quando pensa nos seus c/oentes, Ellett u itegi-ci bc/os os c/tic/os nuin
bodo. Lenthra-se do sumo c/c tot/late pt -o;netido ao doente que Vai ser
operado ao otho, urns depois c/c icr feito lzume,-osas coisas. Em pi-inteiro
tttgat foi ao quarto c/c Sat-all c/epois ao c/c Jenny, C, no en/auto, näo
esqueceu o sutito c/c toinate. Eatei-the sob,-e isso inesino: "Como se
tenibt-ou do sumo c/c to/nate? Pai -ece que tern c/c se leinbi-ar c/c mu/ta
coisa." Eta respondeu-me: "Sabe, as Vezes, eu própi-ia inc espanto pot-
ludo o que sou ccipaz c/c inc ten ibrar e que nao esqueço, incis se t-eat,nente
tivesse dc fhzer nina coisa c/c cac/a vez, então, passai-ia 0 men tempo a
cot-rer e ncio teiia tempo pal-a conc/uir toc/o o men t,-abcit/zo. Ecu-/ct
c/emasiac/as ic/as e vinc/cis."
Coin en/a rio Reduzido
Esta competência de alto nIvel bri!ha mais frequenternente pela sua

ausêricia de reconhecimento, e pode, portanto, passar despercebida e näo
ser reconhecido o seu real valor. As enferrneiras peritas aprendern a
organizar, planificar e coordenar as diferentes necessidades e solicitaçOes
dos doentes, e a adaptarem incessantemente as suas prioridades as
mudanças constantes do seu estado.
As competéncias em matéria de organizaçao e distribuiçAo de tarefas I 177
Constituir e consolidar
uma equipa médica para prodigializar os meihores cuidados
Todos os membros de urna equipa médica (de cuidados de sadde) que

tenharn a sua responsabilidade urn doente avaliarao o estado potencial de
recuperação deste. E para que o tratarnento seja o mais eficaz possIvel, cada
urna das pessoas irnplicadas deve apresentar a seu ponto de vista aos ou-
tros rnembros da equipa. Esta troca é urn processo dinâmico porque a
doente rnuda pOUCO a pouco, e porque as relaçOes rnUltiplas realçarn dife-
rentes perspectivas e, consequentemente, diferentes possibilidades de te-
rapias.
Trabaihar em equipa é crucial, tanto para prestar ao doente cuidados
eficazes, como para manter a moral da equipa de saüde. As divergências de
opinião são inevitáveis e necessárias para que a tratamento seja eficaz.
Quando as divergências provocam fissuras no seio da equipa, 6 necessário
tudo fazer para a consolidar novarnente.
Exeniplo I
Urna enfermeira descreve a desgaste provocado por urna confrontaçao

entre ela própria e o medico que queria fazer urn electrochoque a urn
doente:
Passáramos ao lado de alguma coisa importante: levar as medicos a

estabelecer connosco a sua polItica de cuidados. Mesmo que ela não
fosse a desejave4 ao menos que tivesse sido seguida no conjunto porque
iinplicava toda a equipa de psiquiatria... o que realmente é impoflante
dizer é quç: "Estamos todos implicados, mesmo que nem senzpre
estejamas todos de acordo".
Exemplo II
o observador - A enfermeira fez notar que a equipa implica

igualmente aqueles que trabaiham em outros horários. Uma enfermeira
experiente insiste na importância desta noção vasta de equipa, e mostra
coma ela funciona, dando a exemplo da ajuda prestada pela sua equipa
Iequipa anterior para que esta pudesse expri/nir us seas sentilnenlos a

pmposito de urn doente que se suicidara durante a noite. Eles
participararn igualmente na ad,nissao de urn novo doente para evitar o
caos no momenta das transferências. Mas as relaçoes entre equipas
devern ser de sentido duplo. Assim, quando estas são fortes, é sernpm-e
possIvel obter ajuda da equipa seguinte quando a equipa de serviço fri
nao consegue lidar corn a situaçdo.
A enfermeira perita - E extraordinOrio quando existent relaçoes
suficientemente fortes coin a equipa seguinte que nos permitani dizer
quando sefoi ultrapassado pelos acontecirnentos, que houve coisas que
não se teve ternpo defazet: Diz-se: "Larnento, tivemos de colocar de lado
isso, era necessOrio ocuparmno-nos de outra coisa inais urgente ". E é
verdadeiramente extraordinário quando esta relaçdo de simpatia existe.
Finalmente, esta competéncia inclui a capacidade de recrear ou
consolidar a equipa depois de uma crise.
Os exemplos de constituição de uma equipa provêm, em primeiro lugar,

de urn apurado serviço de psiquiatria; todavia, uma equipa unida e bern
coordenada a cada mudança de horérios é essencial em qualquer ambiente
terapêutico - näo apenas para a continuidade dos cuidados, mas igualmente
para a sobrevivência e satide dos membros da equipa. Tratar dos doentes e
demasiado exigente e complexo para ser levado a cargo por urn cmnico
rnembro da equipa. E evidente que as enfermeiras peritas considerarn a
equipa como fazendo parte integrante da sua própria eficácia, como
acontece no mundo dos negócios.
a
Fazer face falta de efectivos
e a uma mobilidade significativa do pessoal
Faltas intermitentes de pessoal e uma mobilidade significativa deste

aurnentarn a sobrecarga de trabaiho das enferrneiras e levarn a uma pressäo
suplerneritar, devido ao facto de trabaiharern corn urn pessoal provisório e
inexperiente. Quando os dados deste estudo foram reunidos, as enferrneiras
eram em ndmero insuficiente, se bern que a situaçäo tenha podido mudar
As competéncias em matéria de organização e distribuiçao de tarefas I 179
corn a conjuntura económica. Estas diferenças entre a oferta e a procura seräo

sempre urn factor importante no que diz respeito a avaliaçäo dos cuidados de
enferrnagern. Esta profissao é rnuito difIcil de suportar e provoca stress,
mesrno quando as circunstâncias säo ideais; mas, quando sofrem pressOes
suplernentares, as enferrneiras devem mudar cornpletarnente os seus
desempenhos e as estratégias que Ihes perrnitam enfrentar as situaçOes. Nos
seis hospitais em que recoihemos estes dados, havia fa]ta de pessoal; apenas
urn hospital privado apresentava uma mobilidade reduzida de pessoal.
Urn Centro Hospitalar Universitario (CHU), no mornento em que reali-
zámos o nosso inquérito, sofria de uma grande falta de pessoal, e esta era de
tal modo importante que as crises se haviam tornado inevitáveis. Havia dife-
renças significativas no conteiiclo das descriçOes feitas pelas enferrneiras
deste hospital. Apenas falavarn de situaçOes de crise, de catástrofes evitadas
a tempo e de verdadeiros fracassos. E nestas situaçOes que elas pensavam que
as suas intervençOes teriam feito a diferença, mesmo admitindo que
raraniente haviam feito o rnáximo no rnomento certo. Quando Ihes
perguntávamos se elas conseguiarn lembrar-se de situaçOes menos crIticas,
diziam que estavarn de tal modo pressionadas pelo tempo, que apenas
podiam responder as necessidades essenciais dos doentes. Para uma
enfermeira, fazer todas as intravenosas a cerca de vinte e três doentes deixava
pouco tempo para responder as outras necessidades. Uma enfermeira
resumiu a situaçäo desta maneira: "Atende-se o rnais necessitado. Aprende-
se a suprimir o supérfluo. Apenas se faz o que é prioritario, os cuidados de
enferrnagem urgentes."
Que acontece ao papel da enfermeira riestas condiçOes? Aléni da
ausência de descriçOes de cuidados administrados aos doentes quando näo
havia uma crise, as enferrneiras deste hospital, nas suas entrevistas, não
falavarn dos doentes enquanto pessoas. Davam poucas informaçoes sobre a
identidade destes on sobre o modo como os seus doentes interpretavam a
sua doença. Era completamente diferente das entrevistas em grupo on
indivi-duais conduzidas corn o pessoal dos outros hospitais. Aquando da
terceira sessão de entrevistas, as enfermeiras foram interrogadas sobre este
assunto. As suas respostas foram eloquentes.
o investigador - Uma das coisas da qual Mo vos ouvifalar ate hojefoi

das vossas relaçoes corn os vossos doentes.
A enfermeira 1 - Elas nao existiam. Ndo havia tempo para desenvolver
relaçoes privilegiadas corn os doentes porque tInhamos muito que fazer
Tinhainos doentes inuito, inuito graves.

A responsávei pela formaçao - Mas quando you ao vosso piso, vejo
nunterosos cartJes e presentes que dizeni: "Obrigada, nao saberia que
fazer sem si ".
Enfermeira 1 - Sini, exacto, nias é porque as auxiliares de enferina gent
ihes fazem companhia. São senipre elas que preenchern o vazio afectivo.
Não sou eu; longe disso.
Estas enfermeiras enfrentam esta falta de contacto, desenvolvendo uma

atitude compreensiva mesmo quando näo tern tempo pan tratar dos doentes
de uma forma normal.
A pressäo contfnua, devido a sobrecarga de trabaiho, ao facto de traba-
iharem corn urn pessoal temporário e a necessidade de orientar os novos
membros do pessoal, perpetua este elevado nIvel de mobilidade do pessoal.
A esta importante fonte de insatisfacao juntam-se outras. Estas enfermeiras
enfrentam este sentimento, em primeiro lugar, respondendo ao desafio
lançado pela situaçäo, mas acabarn, frequentemente, por sentir que fizeram
pouco e demasiado tarde, nomeadamente no dommnio das ref açOes
humanas; por isso, é difIcil esperar que se orguihem deste sentirnento de
competência e de cumprimento decorrente de terern agido correctamente e
atempadamente. 0 ambiente de trabalho destas enfermeiras não Ihes ±1
qualquer apoio.
As enfermeiras fizeram notar que acreditavam que tudo se passava
corno se elas já näo tivessem tempo para reffectir, aprender e
aperfeiçoarem-se. A major parte das suas reflexöes efectuaram-se em suas
casas, onde näo tinham a possibilidade de verificar ou de prosseguir os seus
raciocinjos. Evidentemente, podemos sempre dizer que elas apenas
falavam de periodos de crise porque eram os ünicos de que se lembravam.
Como estavarn submergidas por informaçOes, apenas retinham estes
acontecimentos. E preciso dizer que estas enfermeiras tiveram dificuldades
em sentir-se orguihosas dos seus actos porque faz6-lo significaria lançar o
opróbrio sob as suas condiçOes de trabaiho. Elas qualificavam o seu
trabaiho de "cuidados de urgência" e esperavani que pudessem aguentar ate
que as condiçoes meihorassem.
As competéncias em matéria de organizaçao e distribuiçao de tarefas I 181
Planificar os acontecimentos
Quando a sobrecarga de trabaiho é demasiado significativa, a

enfermeira deve avaliar rapidamente os cuidados mais cruciais e as
necessidades de vigilância: ler a dossier, estabelecer prioridades e mudá-Ias
frequentemente. As normas de cuidados, os procedimentos e as poifticas
devem ser continuamente avaliadas no contexto de necessidades mültiplas.
Trata-se de uma trilogia constante. As enfermeiras contam que certas
prioridades são clássicas: por exemplo, as sinais vitais que se degradam, as
urgéncias médicas e cirürgicas, tais coma o choque, as febres fortes, as
feridas que supuram, as perfusoes que não correm ou que se infiltram. Mas
mesmo estas prioridades podem ser pastas de lado quando surge se
apresenta uma crise no serviço.
Exemplo I
A enfermeira perita -E precisamente o ritmo que é dernasiado rdpido.

Em alguns dias, este era tao rápido e davarn-se tantas voltas que nos
sent [amos completamente ultrapassadas pelos acontecignentos. E
necessário distribuir os medicarnentos, dirigir a equipa, ver se cada uma
fizz bern o sen trabaiho, veT Wcar o modo como detenninada enfermeira
fez deterrninado penso. Thra protegido correctarnente a ferida? Sabe,
acaba por ser dernasiado.
Exemplo H
o investigador - Então, trata-se finalmente - tendo em conta

contexto e as circunstâncias - de fazer o melhor possivel e tratar de
/naneira aceitável?
Enfermeira 1 - Atender-se o mais necessitado.
Enfermeira 2— Saber o que é mais necessário.
Enfermeira 3 - Estabelecer prioridades desde o inIcio do serviço.
Enfermeira 4 - E necessário existir urn método, uma aparência de
organizaçdo. 0 mais cansativo, é quando se tern uma urgência e se deve
fazer sair toda a gente do quarto, obter toda a ajuda possIvel para dal
tirar a carna. Por exemplo, Ellen ajudou-me urn dia a tratar de urn doente
ligado ao ventilador enquanto ndo ha via vaga nos cuidados intensivos.

Ellen acabon por ficar. Reuni toda a ajuda que pude no piso.
Transferirnos o doente para urn outro quarto e entubazno-lo. Pedimos urn
ventilador e elaficou para dar urna ajuda.
Enfermeira I - Corn isto, o serviço da noite atrasou-se?
Enfermeira 4 - Nao, acabei POT cornpensei o rneu atraso porque a
enferineira que se ocupava dele sabia o que era necessáriofazer Mas é
rnuito df(ci1 quando ha uma ernergência no piso, devido a qual é preciso
reunir todo o pessoal, e tudo coordenar
Antecipar e prevenir os perIodos

em que a sobrecarga de trabaiho sera' excessiva para uma equipa
Em situaçOes graves, é necessário uma certa habilidade para repartir o

trabaiho no seio da equipa. Mas, durante um serviço, certos perIodos estào
sempre particularmente sobrecarregados - pot exemplo, aquando da
mudança de equipas. Em periodos crfticos, quando a sobrecarga de traba-
Iho é muita, as enfermeiras experientes acabarn pot ter o hábito de antecipar
e evitar Os apelos suplementares.
Exemplo
A enfermeira perita - Aprendi a organizar-me correctarnente corn as

pessoas do serviço de reanirnação rnedica, porque sei que eles esperarn
gerairnente 14h 45 on 15 horas para transferir urn doente. Peço, então,
as enferrneiras que me deem o sen relatório antes desse rnornento. Deste
inodo, tenho tempo de ouvir as suas inforrnaçoes, pelo que ja estarei ao
corrente da situação seja qualfor a hora a que tragam o doente. Isw evita
ser interrompida quando estou afazer outra coisa.
Utiizar e manter o espIrito de equipa,

conseguir o apoio das outras enfernieiras
Trabaihar em condiçOes em que cada enfermeira tem a seu cargo urn

grande nümero de doentes obriga a que cada uma encontre uma ajuda,
As competências em matéria de organização e distribuiçao de tarefas 1 183
mesmo quando as outras enfermeiras näo estäo disponIveis. 0 sentimento

de que todas "estäo no mesmo barco" gera urn espirito de camaradagern
que não pode nascer em outras circunstâncias.
Exemplo
A cânula de traqueostomia de urn doente tinha-se obstruido e não havia

apareiho do aspiração - e o que ainda é pior, nao havia pinças.
A enfermeira - Bern, houve uma coisa positiva, e que as enfermeiras

do serviço de reanirnaçäo responderarn muito rapidarnente. Elas
gostavarn bastante de mint e aceitarain permanecer ali para me ajudar
Manter urn cornportamento hurnano' em relação aos doentes

mesmo na ausência de contactos próxirnos e frequentes
Quando uma ünica enfermeira tern a seu cargo ernie vinte e quarenta
doentes e é a ünica profissional diplornada da equipa, ela não terá tempo de
estabelecer contactos pessoais corn os doentes. Mas dado que ha
nurnerosos pacientes que perrnanecern durante muito tempo no hospital, ou
porque sofrern de doenças crónicas (polo que frequentemente se encontrarn
internados), ou porque o seu estado é bastante grave, a enfermeira acaba
por conhecer estas pessoas e sentir-se pessoalmente implicada pelo seu
destino.
Exemplo 1
o investigador - Ha uma coisa que sernpre me intrigou. As

enfermeiras parecem reconhecer os doentes provenientes de diferentes
serviços. Como é possIvel?
Comportamento humano é uma das formas porque traduzimos a palavra Caring.

(N.daT.)
Enfermeira 1 - Rein, já o vimos anteriornzenfe.

Enfermeira 2 - Nós tivéino-to no quinto piso.
Enfermeira 3 - Ele vinha semprefazer-nos urna pequena visita.
Enfermeira 4 - 0 que é realmente triste é quando urn destes doentes
inorre.
Enfermeira 2 - Sun.
Enfermeira 3 - Toda a gente acaba por saber
Enfermeira 1 - Era o que receávanzos em relaçdo ao Jim...
Exemplo 11
o investigador - Para mini é dfici1 visualizar a mnaneira como esta-

belecern a relaçao entre o corpo doente e o ser hurnano que nele habita.
Coma o consegueni? Podern-nie falar dessa reiaçdo?
Enfermeira 1 - Bern, Linda e muito hurnana, quero dizer corn isto que
ela fala e exprime-se facilmnente. Quero dizer que e difIcil esquecer
cornpietarnente Linda, mnesmo se tratamos uma certa pane do seu corpo.
Enfermeira 2 - Ela iernbra-se de sL
o investigador - Diga-me mnais. Fale-me c/c Linda. Quero dizer
comno... suponho que ela colabora no seu trabaiho. Talvczpudessefalar-
me disso.
Enfermeira I - Ela encara a vida de urn macto positivo. Mesmo
sabendo que o seu prognóstico é sombria, parece pensar que vai ficar
rneihor e confla no medico. Ela pensa de niodo positivo e transmnite-nos
essa atitude. Mesrno que saibarnos que ela Mo vai meihorar Nada mais
fazernos que continuar a trata-la e, corno ela, esperamnos que o seu estado
mel/tore.
Manter uma atitude flexIvel

em relação aos doentes, a tecnologia e a burocracia
As enfermeiras experientes consideram o seu trabaiho em termos de

objectivos. Mas, para atingir estes objectivos nwn ambiente que está longe
de ser perfeito, elas desenvolvem uma atitude flexIvel que Ihes permite
aceitar os comportamentos idiossincratjcos dos doentes, encontrar
As competências em matéria de organização e distribuiçao de tarefas I 185
tecnologias de substituiçao em caso de urgência e mudar o comportamento

rIgidodos outros.
Exemplo I
Notas registadas no terreno: As enfermeiras discutiam sobre vários

doentes que tinham acabado de escoiher o seu quarto no seu serviço, antes
de se dirigirem ao serviço de adrnissAo. Os dois doentes em questäo so-
friam de doenças crónicas. As enfermeiras puseram-se a falar das excep-
çöes e das disposiçOes feitas no serviço para estes doentes, porque o
pessoal ouvira falar das suas preferências e do modo como encaravam a
sua doença. Falararn também do seu medo de ver estas doentes serem
derrotados no seu combate contra a doença.
Exemplo 11
Uma enfermeira perita desereveu como fixou urn dreno torácico quando
näo havia pinças disponIveis a cabeceira dos doentes:
Evidenternente, Mo havia pin ças. E erarn 4h 20. Estava sozinha no

piso, as outras enfermeiras haviarn saldo para fazer os seus trabaihos.
Näo havia nulls ninguéin, estava comptetamente sozinha e Mo tinha
pin ças. Entdo, peguei no dreno efixei-o. Alguérn encontrou uma pulseira
elástica, e prendernos corn eta o dreno. Depois sat a correr charnel a
esterilizaçao central: "Enviern-me urna pinça". 0 que na realidadefize-
Tarn. Nao podia acreditar Elas enviararn-me urna e prendi o dreno.
Exemplo III
Notas registadas no terreno - A poiltica do hospital não permite as

enfermeiras a administraçäo de sangue, fazer electrocardiograms, fazer
testes cutâneos, e inserir catateres endovenosos. Em situaçOes difIceis, as
enfermeiras tern de contornar essas poilticas simplesmente porque a situa-
çäo exige que elas actuern. Noutros casos, elas protestam porque não é
adequado que tenham que se coordenar corn outro departamento para que
o tal procedirnento que e proibido seja realizado. Entao, estas acçOes rea-
lizadas habitualmente pelas enfermeiras são feitas por elas, apesar das po-
Ilticas do hospital, sempre que as situaçöes o exigent
Con: entário Reduzjdo
As situaçOes agudas de falta de pessoal e a sobrecarga de trabalho criam

urn clima organizacional de crise. Exige-se uma niáxima flexibilidade para
que se tenha em conta os constrangimentos e as faltas de pessoal, para que
as enfermeiras encontrem modos de trabalhar flexfveis dentro dos constran-
gimentos das suas circunstâncias.
Resumo e conclusöes
Estas competências salientam a exigente e complexa natureza do papel

das enfermeiras nurn contexto de trabaiho hospitalar. As competências
associadas a construção da equipa requerem uma integração social antes que
o novo profissional possa efectivamente ser competente fazendo parte e
integrar realmente a equipa terapêutica. Para se providenciarem cuidados
continuos e seguros durante todo o dia exige-se coordenaçao e trabaiho de
equipa.
Os nossos limites culturais levam-nos a preferir os aspectos de indivi-
dualismo e de autonon-iia em quaiquer papel profissional, e a enfermagem
pretende diminuir a fragrnentaçao dos cuidados e aumentar a
responsabilizaçao e a visibilidade da enfermeira através da enfermeira de
referencja.2 Mas, apesar dos esforços para dar as
enfermeiras
individualmente a autoridade e a autonomia que são compativeis com as
suas actuais responsabilidades, as enfermeiras irão continuar a necessitar
de uma organização original e de competências profissionais especificas.
Os próximos dois capitulos descrevem implicaçOes mais abrangentes
nos sete domInios de competéncia dos cuidados de enfermagem, para a
investigaçao em enfermagem e para a prática de enfermagem tanto no
desenvolvimento profissional cilnico como na educaçao em enfermagem.
2
Enfermeira de referencia ou enfermeira responsavel é a forma que encontramos
para traduzir a expressão primary nursing (N. da T.).
CAPI"TULO 11
IMPLICAçOEs
PARA A INVEsTIGAçA0
E A PRATICA CLINICA
E urn tributo a riqueza da prática em Enfermagern o facto de cada uma
das competéncias apresentadas nos sete domInios da prática de
enfermagem conduzir a numerosas implicaçOes para a investigaçäo, a
prática clmnica, o desenvolvimento profissional e a educaçao. Abordarei os
dois prirneiros pontos neste capftulo.
Euvolvimento versus distanciamento
Cada domInio e cada exemplo e assunto de pesquisa. Separei por

exernplo a "funçao de ajuda" da de "guia e educaçao" mesmo podendo
consi-derar-se as duas como comportarnentos de ajuda, pot causa da sua
riqueza e porque o lado humano é distinto do lado puramente educativo,
bern como do lado puramente "terapêutico". A palavra "terapêutico" tern o
seu signi-ficado na psicanálise, que define aquele que ajuda como aquele
que esta-belece urna "distância", elernento indispensável de toda a relaçao
profissional. Contudo as enferrneiras "auxiliares" descreveram inümeras
vezes relaçOes onde o envolvimento existia. Diziarn coisas como "tornámo-
nos amigos"; "conheclamo-nos verdadeirarnente bern nessa época, e eu
cornpreendia a famIlia e o doente"; "fazia-me lernbrar o men avô e eu
queria saber o que é que Ihe estava a acontecer".
Durante estas entrevistas pensávarnos em todas as nossas aulas da
escola de enferrnagem quando me preveniram para "näo me envolver
demasiado". B perguntei como as enfermeiras conseguiam tornar
compativel o facto de estarem ernocionalmente envolvidas corn o doente e
de no entanto terem de o subrneter a tratamentos dolorosos. Desenvolvi
urna hipOtese a partir das respostas obtidas, rnas ate esta data näo foi
verificada. Supus que fosse este mesmo envolvimento que ajudava as
enferrneiras, bern como o doente e a famflia a enfrentar rnelhor a doença.
Creio que as técnicas que visarn inipor uma certa distflncia entre elas e os
doentes, protegem insuficienternente as enfermeiras da dor da situaçäo ao
mesmo tempo irnpedindoas de aproveitar os recursos e as possibilidades
que engendra o comprornisso face a estes doentes e as suas farnIlias.
Algumas enfermeiras pareciarn menos envolvidas, mas ml tratava-se de
urna escoiha deliberada, no entanto era uma rninoria, corno refleciern os
exemplos. Isto abre urna via de pesquisa interessante. 0 modelo de Dreyfus
de aquisiçio de cornpetëncias diria que urn certo nIvel de envolvinlento é
necessário para que se desenvolva o sentido de observaçao. Urn observador
"distante" tern rnenos possibilidades de notar niudanças subtis nos doentes.
Urn certo five] de envolvirnento é pois necessório para atingir o nIvel de
pericia. Quando elas trabaiharn e nos rnostrarn exemplos de da sua pericia,
as enfermeiras que participararn neste estudo, desafiararn algurnas das
nossas ideias forrnais e näo forrnais no que diz respeito a saber se é
necessário manter ou no uma certa distância entre aquele que cuida e o
doente.
As reiaçöes Enfermeira - Doente
Enquanto investigador que segue regularmente aulas de psicologia, dei-

rne coma que a linguagern que as enfermeiras utilizarn nas suas relaçoes de
ajuda é diferente da dos outros profissionais de smide. Esta especificidade
necessita de ser explorada de rnaneira rnais descritiva. A par da sua
profissao, as enfermeiras colocarn-se muitas questoes, e os doentes contam
corn elas, para urn reconforto que eles não solicitarn aos outros
profissionais de saiide. Aquando das observaçoes feitas nas sessöes deste
estudo, vi por exemplo enfermeiras ajudarem doentes tendo uma ileostornia
ou uma colostomia a mudar as suas bolsas e a fazer os seus curativos. Se o
doente está hospitalizado para uma segunda cirurgia e se ele sobreviveu ern
sua casa depois da primeira intervençao, a discussao passará rapidarnente
para a sua forma de viver na sua casa: "veste-se e sai durante a manha?".
As perguntas erarn especIficas e concentravarnse ern coisas banais, corno
a organizaçao em casa, e derivavarn naturairnenre para a maneira corno o
doente aceitou a sua situaçäo e se adaptou a mesma.
As questöes forrnuladas pe]as enfermeiras provinharn de conversas que
elas tinharn tido corn in6rneros doentes relativarnente a forma corno des
enfrentararn a situaçäo e as estratégias que des utilizavam para refazer corn
ImplicaçOes para a investigaçäo e a prática clinica I 191
a sua doença a sua vida quotidiana. TJma doente, da qua] ja falámos aqui,
perguntava mesrno a uma enfermeira durante uma sessão de preparaçäo a
uma mastectornia se a enfermeira já tinha sido submetida a uma, por causa
da sua maneira de agir e porque os conhecimentos que ela hnha dos pro-
blernas pelos quais passararn os pacientes depois de serem operados era
muito precisa. Desta forma, as enfermeiras como os doentes näo conside-
ravam inconcebivel que elas possam ter a experiência da mesma doença.
Quando falei disso as enfermeiras, elas disseram-me que era importante
para elas compreenderem bern aquilo corn que o doente era confrontado,
para poderem bern trabaihar corn doentes que sofram de doenças
particulates. Os exemplos dados nos dorninios da funçao de ajuda e de
educação propOem indicaçOes que dizern respeito aos conhecimentos não
consignados sobre a relaçao dnica enfermeira/doente, que ficam por
desvendar pelos estudos etnográficos sobre casos cimnicos existentes.
Já que é a partir de uma aprendizagern informal que as enfermeiras
aprendem estratégias de adaptação, assim como diferentes possibilidades
de evoluçäo da doença e da sua cura, é obrigatório pensar que a procura
sisternática em cuidados de saüde orientados para a fenomenologia de
readaptaçäo dariam a enfermeira competências e conhecimentos
suplernentares no sen papel de guia e de educadora. Tais estudos deverão
ultrapassar as simples descriçOes das informaçOes que os doentes querern
recebet E neces-sário que se tratasse de estudos etnográficos cilnicos dos
processos de rea-daptaçäo que apreenderao os problemas postos, as novas
exigências, os medos, os conflitos e as competências a adquirir através de
diferentes doentes tendo personalidades e caracterIsticas diferentes.
Os sinais de alarme precoce
A função de diagnóstico e de vigilãncia do doente foi acrescida com o

nümero cada vez mais importante de tratamentos sofisticados apresentando
margens de segurança estreitas. A enfermeira capaz de detectar sinais de
alarme precoces é urn elemento crucial numa unidade de cuidados
intensivos, e, ainda mais, nos serviços gerais onde os apareihos de precisão
näo são sistematicarnente utilizados. Este fenórneno de reconhecimento
precoce de rnudanças de estado do doente deve ser estudado mais adiante
para clarificar aquilo que facilita o desenvolvirnento desta competência e
medir o sen impacto sobre a recuperação e cura do doente.
Os professores näo estabelecern suficienternente a diferença entre a

capacidade de reconhecer urn problerna medico e a sua apresentaçao
correcta e clara ao rnédico, para que este ditirno possa responder de forma
adequada. Levada a cabo corn sucesso a primeira tarefa nao quer dizer que
se passará 0 rnesrno corn a segunda. As enfermeiras falararn da importância
de terern credibilidade perto dos medicos, para que estes ültimos as levem
a sério quando elas dizem que vai haver urn problema, rnesmo quando os
sinais de alerta são rnuito subtis e pouco significativos. Por outro lado, pode
revelar-se dificil de reverter a tendéncia, urna vez que a enferrneira 6
considerada como urna alarmista. Para meihorar a sua capacidade de reco-
nhecer muito cedo os primeiros sinais de rnudança, as enfermeiras pode-
riam dar indicaçOes por escrito para saber quando elas são postas de lado
de algurna coisa ou quando elas tiveram urna reacção exagerada.
Ou ainda, urn serviço poderá rnelhorar a sua credibilidade conduzindo
estudos internos. Cada equipa de enfermeiras tern, sern düvida, corn os me-
dicos, os seus próprios problernas de comunicaçao repetidos e previsIveis,
e urna simples documentaçao dos problernas por escrito poderia oferecer
soluçOes espantosamente simples. Os estudos de seguros qualificados
poderão incorporar urn estudo sobre a forma como a enferrneira apresenta
a inforrnaçao e a maneira como o medico Ihe faz face. Os problernas
apresentados nos exemplos rnostrarn que apesar das soluçoes apresentadas
por profissionais sobre os problernas de cornunicação rnédico/enferrnejra,
estes ültirnos estão ainda na origern de numerosas dificuldades.
o dornmnio do diagnostico e da vigilância ilustra as mudanças rápidas do
estado dos doentes e a necessidade pura das enfermeiras de desenvolverern
rneios de fazer frente a estas rnudanças. Estudando o modo como as peritas
procedern, nós podemos aprender novas técnicas pedagogicas destinadas
aos estudantes.
Por exernplo, no's poderiarnos ensinar as enfermeiras a fazer registos
sobre "dados previsiveis". Observando os seus preparativos para os
cuidados, a enfermeira perita pode decifrar cornportarnentos e postulados
rnuito ricos de urn ponto de vista clInico.
Os conhecirnentos aprofundados que as enfermeiras tern de certos
grupos de doentes oferecern ao investigador nurnerosas inforrnaçoes
permitindo o estudo sistemático do stress e dos comportamentos postos ern
prática para fazer face durante e entre as diferentes fases das doenças. Já
que Stotland (1969) dernonstrou que a perda de esperança 6 contagiosa ejá
que as enfermeiras avaliarn de rnaneira informal a capacidade do doente de
Irnplicaçoes para a investigaçäo e a prática clinica I 193
meihorar, este dominio de conhecimentos clinicos pode ser carregada de

inteligência assim corno, de percepçOes erradas. As duas merecem que nos
interessemos por elas.
Pan la' dos cuidados de enfermagem
No's esperamos que a enfermeira consiga gerir as coisas ate a chegada

do medico, nas situaçOes que mudam rapidarnente. Mas, já que isto a
coloca fora das prerrogativas legais, este domfnio de competências nao 6
formalmente reconhecido nem hem estudado. B entäo, é a enfermeira que
chama a atençäo aos diferentes membros da equipa de saüde que coordena
as suas acçOes, quer seja chamando o medico, quer seja pondo em
movimento o sistema de urgência (paragem cardiaca). B curioso que näo
exista nenhum estudo sobre a rapidez de tomada de decisOes em presença
de uma urgência cardfaca, já que as enfermeiras devem decidir em algumas
fracçOes de segundo se se trata de urn simples desmaio, de urn mau
funcionarnento do monitor ou de um problerna grave.
Infelizmente, algumas enfermeiras ao ler estes exemplos diräo: "Mas
isto nao faz pane das nossas atribuiçöes!". Pode dizer-se que a gestäo das
urgências vitais na ausência de um medico nao faz parte do papel de reco-
nhecimento da enfermeira, na prática, exige-se que ela saiba faze-b. Urna
meihor definiçao e o reconhecirnento desta funçAo permite meihor preparar
as enfermeiras para este tipo de intervençäo. Fiquei chocada pebo facto de
elas näo procurarem desempenhar este papel, e de elas nao se sentirern va-
lorizadas por um acto que realce as suas competências face aos recursos
limitados e das circunstâncias pouco favoráveis. Muitas vezes elas sentem-
se frustradas porque o sistema nao funcionou como deveria ser. Este
dommnio oferece irnportantes oportunidades de investimento. Pode ser que
demonstrando esta frequente responsabilidade da enfermeira se clarifique
uma certa legitimidade que meihoraria por sua vez, as intervençöes e os
recursos da enfermeira e do sistema.
Competéncias de organização e de vigilãncia (monitorização)
Alguns dos dorninios dos cuidados de enfermagern descritos neste Iivro

näo receberam urn reconhecimento suficiente, mas näo acontece o mesrno
no doniinio da vigilflncia e da aplicaçao dos programas terapêuticos. As

enfermeiras administrarn e vigiam tratarnentos muito complicados. Elas
passam muito tempo durante Os seus estudos a pesquisar os novos proce-
dirnentos, mas dá-se pouca importãncia no nivel elevado de competências
necessárias para conseguir realizar bern estes procedimentos corn o rninimo
de dor e de riscos. Urna vez adquiridas, estas competéncias podem parecer
simples, mesmo pouco imporlantes. Contudo, temos muito a apt-ender das
enfermeiras que são capazes de administrar corn sucesso medicamentos
anti-arritmicos ou vaso-compressores. A descriçao destes conhecimentos
abriria novos horizontes de pesquisa e novos rneios de meihorar a prática
clinica. Não nos limitámos ao facto de as considerarmos enfermeiras "bern
treinadas" e considerarmos corno normals as competências que ems
acurnularam ao longo da sua prática.
Lewis Thomas (1983) descreve a enfermeira como o cirnento que solda
o sistema cornplexo de cuidados no rneio hospitalar. Vigiar e assegurar a
qualidade dos cuidados distribuidos por todos os rnernbros da equipa
médica, assirn corno organizar e distribuir as tarefas são a composiçäo do
cirnento invisIvel que faz funcionar o sisterna. Porque esta funçäo parece
acontecer por si mesma, as próprias enfermeiras não reconhecem a sua
irnportãncia. Quer nós queiramos ou não, os recursos em rnatéria de
organização, os impedirnentos e os pedidos estabelecem os limites e criam
opçOes para uma prática de enfermagern de alto nIvel. Em consequência, o
contexto - a organizaçào de cuidados de enfermagern - não pode ser
exclufdo ou considerado corno urna variante aleatoria, poi-que cria e é
criada par o papel que af é desempenhado pela enfermeira. Temos muito
a aprender do estudo das diferentes práticas de cuidados que podemos
identificar caso a caso nas organizaçöes especIficas. E necessário
concretizar urn grande niimero de estudos para descrever as relaçoes
enferrneira/doente nos diferentes contextos organizacionais.
0 fenórneno do cuidar humano (Caring)
Ha conclusoes mais gerais a timar destes exemplos de cuidados de

enfermagem de qualidade excelente. Colocarn a tónica no papel central do
cuidar genuino, corno urn cornprornisso e um envolviniento inerente a
prática de enfermagem. Incluindo o contexto, sornos igualmente capazes de
falar da qualidade desta irnplicaçao no cuidar, porque este envolvimento 6
IrnplicaçOes para a investigação e a prática cilnica I 195
de ordem relacional. Descrevendo diferentes tipos de cuidados nos dife-

rentes contextos corneça-se a compreender o papel do cuidar no processo
da recuperaçäo, da cura e da prornoçäo da sadde. E violentar a noçäo de
cuidar (caring) quando se separa na nossa prática os conceitos relevantes
acerca do que 6 "técnico" (papel instrumental) e do que 6 "psicolOgico"
(papel expressivo) (Skipper, 1965).
As enfermeiras peritas misturarn os dois papeis. Tomern por exernplo a
doente que fez o cornentário sobre o seu curativo, que estava tecnicamente
perfeito e seco, e que dizia corn urn torn de esperança na voz, ernbora
estivesse desesperada algurnas horas anteriormente: "Vejarn este curativo,
näo 6 uma verdadeira obra de arte?"(ver capitulo 8). A rnudança de penso
revelava tanto o aspecto técnico como o psicolOgico e transforrriou o
doente. A relaçäo do doente corn a sua lesäo, assirn como as suas espe-
ranças tinharn mudado no percurso da interacçäo entre enfermeira e doente.
Urn rneio de separar o psicológico do técnico nos cuidados de
enferrnagern 6 o de re]egar o envolvirnento (caring) para a arte dos
cuidados de enfermagern. Mas uma vez que consideramos que o
envolvirnento é do dorninio da arte (e considero que 6) arriscamo-nos a
ignorá-lo como terna de estudo, se bern que a prática como a teoria vão
sofrer corn isso. E urn perigo real para uma profissao cujo firn principal é
cuidar. Para exarninar o "cuidar", no's näo podernos apoiar-nos ern medidas
puramente quantitativas e experimentais fundadas no modelo das ciëncias
naturais. A ciência da enfermagern 6 uma ciëncia humana conduzida por
sujeitos que se auto- interpretarn (investigadores) estudando ternas que se
auto—interpretarn (participantes). B os dois grupos podem evoluir no
seguirnento de uma pesquisa (Heidegger, 1962; Palmer, 1969; Taylor,
1971; Bondieu, 1977). 0 factor hurnano näo pode ser nern controlado, nern
constrangido; so pode se compreendido e facilitado. E impregnado de
significaçoes e de urn envolvimento pessoal e cultural (Wrubel, Benher e
Lazarus, 1981; Benner, no prelo). As estratégias de estudo devern entäo ter
ern conta significaçOes e envolvirnentos.
Bellah (1982) compara as pesquisas que são "comunicativas, prática e
éticas, talvez mais que rnanipuladoras, técnicas e cientIficas" (se
entendermos por cientifica sornente o rnodelo das ciências naturais).
Ele declara:
Sugiro reverter as prioridades entre a técnica e a prática, entre o

controlo e a acção. Ofim da prática nao é o de produzir ou de controlar
qualqucr coisa, inas de descobrir através de discussöes e dc reflexoes

condiçoes actuais, de viver utna vida eticamente correcta e boa. Para se
fazer isto os conheci,nentos técnicos podein 5cr áteis, na condição que
sejam utilizados nuin contexto c/c conhecimentos prciticos,
(quer dizer éticos e politicos) que tomam o seu próprio lugar'.
Embora Bellah se dirija aos sociólogos, aos politicos e aos moralistas,

os seus coriseihos podem aplicar-se as enfermeiras - cuja disciplina
aplicada nao pode eliminar o "psicológico", sem considerar a ética e os
significados que estAo subentendidos nas práticas de cuidados.
R.Bellah, "Social science as practical rason", The Hastings Center Report, 12 (5),
32-39, 1982, p.66.
IMPLICAçOES
PARA 0 DESENVOLVIMENTO
PROFISSIONAL E PARA A EDUcAçA0
o modelo Dreyfus, aplicado aos cuidados de enfermagern mostra que
poderemos alcançar a especializaçao graças a experiência. Corn efeito, e
permitido medir os riscos tornados pelas enfermeiras peritas, logo quando
elas são levadas a tornar uma decisão. E por isto que o modelo leva a
estabelecer urn esquerna de formaçao e de carreira precisa, para que as
enfermeiras no enquadrarnento saibarn ate onde é permitido ir quando se
trata de tomar iniciativas. As enfermeiras não são actualrnente
reconhecidas pelo seu verdadeiro valor, porque alguns dos actos que elas
realizarn não tern nenhuma existência legal. Segue-se urn desperdIeio em
recursos hurnanos: as enfermeiras peritas não encontram o seu ganho, nern
em termos de salário, nern ern termos de reconhecimento das suas
cornpetências.
o modelo Dreyfus fornece urn quadro permitindo pOr ern prática urn
plano de desenvolvirnento profissional. Integra as cornpetências e os co-
nhecirnentos adquiridos graças a experiência. Toda a gente reconhece o
interesse da formaçao perrnanente e da especializaçao, rnas pouca gente
se interessa na experiência clInica. Ora é sobre este ciltimo ponto que se
debruça o modelo Dreyfus e a aproxirnação interpretativa.
0 Desenvolvimento profissional
Para fazer face as mudanças internas e externas que afectam a profissao,

6 extremamente necessário propor perspectivas de carreira as enfermeiras.
Os progressos de rnedicina alargararn o papel e aurnentaram as respon-
sabilidades da enferrneira. Com efeito, esta profissao tornou-se tao
complexa por causa dos cuidados altamente especializados que se tornou
irnpossivel de codificar todos os actos de enfermagem. Os doentes

hospitalizados estao muitas vezes num estado critico e o niirnero de
diagnósticos e de intervençOes aurnentou consideravelmente. Nao é
estranho que a hospitalização seja justificada pela necessidade de assegurar
cuidados de enfermagern de alto nivel. E esta mesma complexidade do
papel da enfermeira que as torna muito pontualmente aceitáveis e torna as
substituiçOes rnuito honorosas e pondo-as em contradiçao total corn a
noção de cuidados de qualidade. Ainda mais, numa altura em que a
igualdade dos sexos no trabaiho é urn direito adquirido, é legitirno, numa
profissao composta na rnaioria por mulheres, que estas iiltimas aspirem a
urn emprego estável que Ihes abra perspectivas de futuro. Seriam
necessários mais elernentos masculinos para agitarern as coisas?
Urna outra rnodificaçAo está a favor do reconhecirnento da experiência
das enferrneiras no rneio hospitalar. Trata-se do movimento holista, que
permite compreender melhor a doença (Lassel, 1976; Bursztain; Fein-
bloom, Hamm e Brodsky, 1981; Cousin, 1983). Está cada vez mais
admitido que a proxirnidade global da enfermeira ao doente, permite ter em
conta os efeitos do stress e as estratégias de adaptaçao corno variáveis
deterrninantes no processo de recuperaçao e cura. As funçOes educativas,
relacionais e as observaçOes da enfermeira tern urn papel rnaior na
readaptaçao do doente e na promoçAo da satide. Mas uma tal aproxirnação
holistica implica necessariamente experiência e a continuidade dos
cuidados. Ora as estadias no hospital são cada vez mais curtas e o
acornpanhamento é por vezes difIcil de assegurar.
Numa preocupação de dirninuir ao rnáxirno os efeitos da rotatividade do
pessoal de enferrnagem, os responsáveis tentaram estabelecer protocolos
onde tal fosse possivel. Directivas, protocolos e procedirnentos prolife-
raram (Gordon, p.191) para substituir a falta de experiência dos novos
diplomados e dos ternporários. Os regularnentos internos tarnbérn se
multiplicaram para responderern as exigências legais sobre alguns pontos
de vista precisos, como a delegaçao por parte dos medicos de alguns actos
as enferrneiras. Resulta daqui uma codificaçao excessiva de actos de
enferrnagern enquanto que as responsabilidades assumidas pela enfermeira
para assegurar o bern estar do doente não cessarn de crescer.
A profissão sendo sobretudo cornposta por mulheres, leva a que os que
decidern considerarern sempre que as enferrneiras não procurarn mais do
que empregos provisórios ou carreiras a curto terrno. Quantas mulheres na
realidade fazern uma verdadeira carreira, qualquer que seja o seu domInio?
ImplicaçOes para o desenvolvimento profissional e para a educaçao I 201
Mais alguérnjá se perguntou alguma vez porque é que as enfermeiras ficam

tao pouco nesta profissäo? Para meihorar a seu saléria, a sua qualidade de
vida e o seu estatuto, as enfermeiras deixam a sua profissao ou dirigern-se
para postos administrativos, para o ensino ou para a saüde püblica, no lugar
de ficar na cabeceira dos doentes. Dal a falta de enfermeiras peritas. Para
que uma enfermeira atinja a nIvel de perIcia 6 necessário trabaihar mais de
seis anos neste domInio. Ora para quê atingir urn tal nfvel quando este
ultimo nao é reconhecido?
A profissao de enfermeira está em evoluçao, e ela está ainda pouco
preparada a reconhecer e a valorizar o excelente, sobretudo no meio
hospitalar. Os esforços administrativos estäo centrados quase unicarnente
sabre a gestäo dos movimentos importantes do pessoal de enferrnagern.
Mas esta tendência vai contra as perspectivas desenvolvimento profissional
e da prornoção da pericia em enfermagem. Hoje, a enfermeira é urn
profissional clinico - urn trabaihador corn muitos conhecirnentos - cuja
cornplexidade e responsabilidade do papel profissional requer urn
desenvolvimento continuo e a longo termo. Este capItulo oferece urna base
pan a desenvolvimento clinico na prática hospitalar de enferrnagern, para
o desenvolvimento profissional, na prática em posiçOes ligadas aos
cuidados directos e para a gestäo dos cuidados que promovam a
cornpensação e a rnanutençäo das enfermeiras clinicas excelentes junto da
cabeceira dos doentes.
A profissao de enfermeira 6 caracterizada por dois objectivos

contraditórios: a individualizaçao dos cuidados e a eliminaçäo dos erros,
aiim de assegurar as cuidados de qualidade (par exemplo, 6 preciso colocar
barras nas carnas dos doentes para evitar que eles näo caiarn durante o
sono). Os protocolos, directivas visando obter cuidados de qualidade
padern ao rnesrno tempo ir ao encontro da noçäo de individualizaçao dos
cuidados. As nossas pesquisas mostram que a enfermeira perita é par vezes
levada a contornar estas regras quando ela julga que 6 para a bern do seu
doente. Assim, a enfermeira perita ultrapassa por vezes as normas e as
processos.
Mas que o leitor näo se engane, sobretudo, quanta aos objectivos deste
estudo. Näo se deve pensar que a nosso objectivo era a de codificar a
prática de enferrnagem, nem acreditar que as trinta e uma competências
descritas aqui constituern urna regra a estabelecer corno lei. Urna tal coisa
näo seria adequada porque a perita nao pode estar merguihada em leis ou
modelos. E preferivel que cia seja reconhecida e recompensada. E

irnpossivel codificar a perIcia na medida em que eia é especifica de urna
dada situaçäo que necessita de urna interpretação clara e irnediata dos
acontecirnentos, senäo ha o risco de deniipagens. Corn efeito, se tentamos
codificar fora do contexto "Os elernentos essenciais" do processo de
decisão, o resultado será, no meihor dos casos similar àquele que mis
obterernos corn urn computador, logo de urn nIvel de cornpetëncia rnfnimo
(Dreyfus, 1979; Dreyfus, 1982; Dreyfus e Dreyfus, no prelo).
E necessário salientar que os exemplos de especializaçao apresentados
nos capitulos precedentes não tern por firn mostrar exactamente as
cornpetências que devern adquirir as enfermeiras; ao contrário, eles
formarn urna anlostra representativa daquilo que se faz habituali-nente num
hospital. Querer tirar destes "elementos caracterIsticos" para estabelecer
urn modelo seth uma perda de tempo. Por exemplo, as enfermeiras peritas
interrompern tratamentos que elas juigarn iniiteis ou perigosos a medida
que evolui o estaclo dos seus doentes e das suas necessidades. E certarnente
possivel tirar ensinarnentos destas excepçOes, mas saber corno a perita
apreende urna situação especIfica é toda urna outra história. Assim, a
codificaçao das excepçOes pode revelar-se menos rica de ensinamentos que
o mecanismo do comportarnento do perito que, nurn "piscar de olhos", é
capaz de julgar globalmente urn caso especifico.
No rneio clinico, a enfermeira é confrontada coni situaçöes de cuidados
complexos e ambfguos. Decide por vezes destacar urna necessidade de urn
doenie antes dos outros. Mas mesrno urna enfermeira perita pode sec levada
a düvida. E a sua experiëncia que Ihe permute ultrapassar as suas incertezas
e dizer que cia age pelo bern do doente. As escoihas diffceis são feitas na
base daquilo que é Optirno nurna dada situação. E aquilo a que chamarnos
"estabelecer prioridades". Todavia esta expressao trai toda a compiexidade
e incerteza subjacentes a estas escoihas. As nossas pesquisas tern por fin]
descrever e refiectir sobre a pericia e a prática de enferrnagem.
A experiência, no sentido ern que nós o ernpregamos aqui, não faz ne-
cessariarnente referenda ao tempo passado a exercer urna profissão, mas
sobretudo a urn processo muito activo que consiste ern forniar e rnodificar
teorias e ideias ligadas de rnuito perto a realidade. Este rnodelo supöe que
todas as situaçOes práticas são bern mais compiexas que tudo aquilo que 6
descrito pelos modelos forrnais, as teorias e outras descriçOes iivrescas.
Face as situaçöes cilnicas, sernpre diferenies pelos probiernas que eias
apresentarn, os clmnicos acabarn por ter uma outra visão de tudo aquilo que
IxnplicaçOes para 0 desenvolvimento profissional e para a educaçao I 203
o teOrico. A teoria 0 fundamental, porque ela ajuda a pôr as boas perguntas

nurna situaçäo real; ela permite ao medico localizar 0 problema e saber
antecipar os cuidados que 6 necessário ter. Mas ha sempre nurna situaçäo
ekrnentos que a teoria näo prevê. B este conhecimento das excepçOes que
somente a experiência no terreno pode trazer.
No modelo Dreyfus, a competência 0 definida em relaçao a uma situa-
çäo mais que como uma caracterIstica ou urn dado que transcende todas as
situaçöes. Assim, este modelo afirma que uma enfermeira pode agir como
perita numa situaçAo clinica (tendo em conta a sua capacidade inata e uma
forrnaçao adequada) quando 1) ela tern muita experiência; 2) ela está muito
motivada para trabaihar correctamente; 3) ela dispOe de recursos (materiais
e humanos) necessários para fazer frente as contrariedades geradas pela
situaçäo. Mas, esta mesrna enfermeira poderá agir num nivel de
cornpetência diferente noutras condiçOes. Pois que as enfermeiras nAo
escoihern os doentes que tern a seu cargo, e porque se produzern sempre
situaçOes novas e invulgares nos cuidados de enfermagem, nOs podemos
por exemplo racionalmente pensar que a enfermeira agiu de maneira perita
em situaçOes farniliares e a urn nivel de competência inferior quando a
situaçäo é rnenor. Assim, este modelo näo 0 estático na medida em que ele
diz que as enfermeiras näo agem eternarnente como as iniciadas, existem as
enfermeiras de nivel competente ou as peritas em todas as situaçOes.
Para ao desenvolvirnento profissional, as estruturas de forrnaçao
continua e de orientaçäo poderiam revelar-se mais importantes que as
medidas pontuais ou a rnudança da tabela salarial. As nossas pesquisas
puserarn, por exemplo, em evidência que algumas estruturas
organizacionais permitern as enfermeiras especial i zarem-se, estabilizarem
o pessoal e legitirnar cada vez mais as decisoes tomadas pela perita.
Especialização cimnica
Como tinha previsto, o modelo Dreyfus ressalta as práticas e

observaçoes que uma enfermeira nao seja especializada a não ser num
determinado rneio. Por exemplo, uma enfermeira perita no serviço de
cardiologia tern dificuldades em trabaihar num serviço de cirurgia geral,
mesmo an nivel da competência. As enfermeiras eventuais, que por
definiçao, rnudam constantemente de serviço, não chegam a atingir a
pericia, porque não ficam o tempo suficiente no mesmo ambiente para
apreenderern todos Os elementos e particularidades de uma determinada

competéncia. Além disso, uma enfermeira não se torna perita sem que seja
confrontada durante o tempo suficiente corn a mesma populaçao de
doentes.
Tudo isto significa que é necessário urn pessoal especializado e uma
estrutura adaptada para forrnar uma nova diplornada ou uma enfermeira
experiente vinda de urn outro serviço. 0 processo de decisao complexa é
posto em evidéncia nas competéncias descritas nos dommnios "Funçao de
diagnóstico e vigilância do doente"; "Controlo eficaz de situaçOes de
evoluçäo rápida" e "Assegurar e vigiar a qualidade dos cuidados" o que
irnplica que as enfermeiras devem set experientes e que haja estruturas que
perniitarn assegurar a forrnaçao continua ao nIvel do serviço. Este tipo de
formaçao é dificil de pôr ern prática porque tern de se adaptar a situação do
mornento. Alguns aspectos qualitativos näo podern ser revelados a näo ser
que a situaçAo clinica o permita, e so a enfermeira perita pode reconhecer
subtis rnudanças clinicas.
A especializaçao clinica é igualrnente de extrerna importância nos do-
rninios de enfermagem relacionados corn a "Funçao de ajuda" e a "Funçao
de educaçao, de orientação". As enfermeiras acabarn por apropriar-se de
uma quantidade tal de conhecirnentos que se tornarn capazes de
compreender, interpretar e responder as necessidades muito variadas dos
doentes. Acabam por adquirir uma certa flexibilidade e inteligéncia depois
de terem encontrado doentes em diferentes estados de uma doença. Sabem
então como as coisas vao evoluir. Uma enfermeira que tern pouca
experiência cilnica terá dificuldades em reconhecer os problemas e em
explicar ao doente aquilo que o espera ou as dificuldades a que ele pode vir
a encontrar.
Programas de formaçao do pessoal da area da saüde
A formaçao do pessoal no seio do serviço permite comparar os pontos

cornuns e as diferenças entre numerosos casos clinicos. Habitualmente, os
serviços de formaçao do pessoal insiste na aprendizagem de procedimentos
e de competências particulares. Os nossos trabaihos indicam que é neces-
sário dar muito mais atenção a rnaneira como se tomarn decisoes clfnicas
de alto nivel.
Os programas de formaçao do pessoal t8rn como objectivo prornover a
IrnplicaçOes para o desenvolvirnento profissional e para a educaçao I 205
aquisiçäo de conhecirnentos clinicos de maneira a que cada enfermeira

adquira experiência. As estratégias de aquisiçäo de conhecirnentos clinicos
foram descritos algures (Benner e Wrubel, 1982) também contentar-nos-
-emos de as citar aqui somente. A prirneira etapa consiste na utilizaçao por
parte das enfermeiras da rnesrna linguagern. Isto tornou-se cada vez mais
usual na prática quotidiana, mas 6 possivel encorajá-Ias ainda mais
pedindo-ihes para explicitarem e compararem as seus julgamentos clfnicos
corn uma linguagem cornurn a todas.
As enfermeiras proficientes e peritas podern aproveitar estas mudanças
para aprenderem. Existern rnuito poucos prograrnas de farrnaçAo continua
que respondarn as necessidades destas enfermeiras. Se mais esforços
fossem feitos neste dornInio, a qualidade de cuidados proporcionados aos
doentes aurnentaria igualmente, e tornar-se-ia possivel distinguir as
enfermeiras mais cornpetentes. No nosso estudo, as enfermeiras devem
relatar par escrito aquilo que elas entendern por "sinais de alarrne
precoces". Devern igualmente descrever as casos que elas consideram
corno os mais representativos de urn ponto de vista clfnico.
0 rnodelo sugere diferentes estratégias de aprendizagem para cada nivel
de competências (ver capitulo 2). Prevê que a proxirnidade do problerna 6
a mesrna para as três prirneiros niveis. Existe uma iinica diferença
qualitativa entre a nivel competente e os niveis mais elevados (proficiente
e perita). Podemos entäo deduzir que uma enferrneira competente será a
mais indicada pan guiar uma recérn-licenciada. Corn efeito, estando mais
próxi-ma da iniciada, poderá reconhecer a rnornento em que esta dltima
estará preparada para passar ao nivel superior. Trata-se de uma hipótese que
nao foi ainda verificada na prática. Sc seguirrnos a rnesrno raciocinia,
podernos admitir que a enfermeira competente aprenderia muito corn as
enfermeiras peritas e proficientes.
Estabiidade do pessoal
o modelo prevë que as actos mais qualificados seräo realizados em si-

tuaçOes onde será possivel prornover e desenvolver uma linguagern comum
cam os colegas clinicos. Foi sugerido a colacaçao de uma greiha de
prornoção para evitar a saida das enfermeiras, assirn como a
desenvolvimento de prograrnas de formaçäo para enfermeiras peritas. A
gestão do pessoal de enfermagern deve ter coma objectivo pôr em ordem
r
estruturas favorecendo a sua estabilidade de forma a optimizar as

performances cimnicas de alto nivel. As enfermeiras foram muitas vezes
consideradas corno transferIveis - ponto de vista posto em causa por este
estudo. Os problemas de pessoal devern ser resolvidos ac, nivel dos
serviços, de forma "que as enfermeiras que conhecem bern uma certa
população de doentes possarn estar dis-poniveis a todo o momento".
Estratégias de avaliação
As estratégias de ava!iação utilizam muitas vezes critérios de

cornpetências fora do contexto. So considerando o contexto é que os
atributos e aspectos da situação são tomadas em conta. Mesmo que
tenternos sempre avaliar a capacidade da pessoa para reconhecer e a avaliar
as necessidades do doente, este aspecto não torna, contudo, em conta a
importãncia destas necessidades. 0 modelo indicará que 56 os niveis de
iniciados a competentes podem ser avaliados independentemente do
contexto. E necessário seguir uma aproximação mais global e mais
qualitativa para julgar as cornpetências aos niveis superiores.
Um dos hospitais participantes neste estudo pergunta aos candidatos
para descreverern incidentes crIticos onde eles desempenharam urn papel
importante no melhorarnento do estado do doente. Isto permite aos colegas
determinar o nIvel de competência do candidato e saber se é razoável
perrnitir que passa para o nIvel III (ver Huntshman, epIlogo). Esta
aproximaçäo narrativa permite considerar o contefldo e o significado do
incidente ou caso cilnico assim corno, a estrutura e o processo em causa.
Reconhecimento do prollssionalismo
A rnaior parte dos protocolos e directivas tern por objectivo garantir aos
doentes que eles serão tratados corn toda a segurança por enfermeiras que
tenharn urn minirno de competéncia. Mas este aspecto não tem ern consi-
deração as enfermeiras c!inicas peritas. Ora é necessário legitimar todo este
saber - fazer, fruto de numerosos anos de experiência. Aqui não se pOe uma
questão de antiguidade, rnas sim de cornpetências reais. 0 seu
reconhecirnento dirninuirá enorrnernente o stress e o mal-estar vivido por
estes profissionais de saüde que tern urn enorme valor. Concluindo, so uma
ImplicaçOes para o desenvolvimento profissional e para a educaçao I 207
gre-iha que reflicta fielmente as competências reais de umas e de outras

poderá finalmente abrir as enfermeiras de todos os niveis, verdadeiras
perspectivas de desenvolvimento profissional.
A formação das enfermeiras
o alargarnento da prática de enfermagem, a importância cia tomada de

decisOes e os riscos inerentes a uma ma avaliaçao indicam que uma boa
formaçAo em biologia, em ciências psicossociais e em ciências de
enfermagem é indispensável para obter profissionais de alto nfvel capazes
de analisar as situaçöes mais complexas. E necessário muito tempo para
atingir a pericia, e näo sera nem económico nern prático fazer esse ensino
de forma formal nas escolas ou nas acçOes de formaçAo. 0 modelo de
Dreyfus descreve as grandes linhas do processo que permite passar dos
estado de iniciado ao estado de perito. Diz igualmente que a teoria e os
princIpios permitem a participante ter acesso de uma maneira rápida e
segura aos co-nhecimentos clfnicos. E a partir destas bases que podera
formular as res-postas correctas aos verdadeiros probiernas. Uma pessoa
portadora de uma bagagem liniltada näo tern os utensilios necessários para
tirar liçOes das experiências vividas. Por outro ]ado os conhecimentos
livrescos poderão lirnitar a enfermeira quando ela tiver que tomar uma
decisao numa dada situação.
Especialização cilnica
Todas as enfermeiras tém direito de esperar atingir o nfvel de especiali-

zaçäo se a sua formaçäo foi bern conduzida. Corn efeito, uma boa descriçäo
dos actos desempenhados quotidianamente pelas enfermeiras pode servir de
base a colocaçao ern prática de urn piano curricular realista (ver Faben, epI-
logo). Nao é realista, economicarnente, pretender que a recém-licenciada
possa atingir niveis de competência elevados em numerosos dorninios. E
necessário corn efeito ter estado tempo suficiente num mesmo meio e ter
participado num determinado nümero de experiências similares para adquirir
bases permitindo complementar ojulgarnento clInico. Por definiçäo a recém-
-licenciada näo tern toda esta vivência profissional. Os institutos de
formaçäo tentam ser eficazes alargando os campos de experiências dos seus
estudantes. Mas, as nossas pesquisas sugerem que uma especialização
precoce nurn dominio podera ser extremamente vantajosa no sentido que eta
dara aos estudantes a ocasiao de adquirir conhecimentos clinicos particulares.
As enfermeiras obtêrn muitas vezes o seu diploma sern compreenderern
bern como fazer para passar do nivel iniciado - avançado a competente ou
proficiente. Corn efeito, elas ignoram como adquirir novos conhecimentos.
A aquisiçäo de urn saber de alto nIvel num dornmnio preciso, rnostrará ao
estudante de uma forma mais geral como adquirir conhecimentos
avançados. 0 objectivo dos programas de estudo é evidentemente o de
fornecer o máximo de conhecimentos teóricos em domfnios muito
diferentes para formar pessoas polivalentes depois da obtençao do diploma.
Se a escola pro-pOe ao menos uma formaçao especializada muito intensiva,
os estudantes seräo, depois, capazes de seguir o mesmo mecanismo de
aprendizagem para adquirir uma segunda especialidade a sua escolha. 0
risco reside no facto que uma especializaçao precoce podera lirnitar a
enfermeira em termos de desenvolvimento profissional porque, em cada
momento de mu-dança, de orientaçAo deverá voltar ao zero ou quase.
Ensino cilnico
As enfermeiras professoras são confrontados com o dificil problema de

manter o seu nivel de pericia, tanto na prática como no ensino, ou em
investigaçäo, e isto sern beneficiar de estruturas que permitem fazer a
Iigaçao ernie a prática e a teoria. Pela nossa parte, recomendamos a
utilizaçao de "tutoras" de estágios tendo uma experiência clfnica razoável
face ao nIvel dos alunos. No que diz respeito as inexperientes, nao é
necessario que a sua tutora seja capaz de realizar actos de um nivel de
competéncia elevada. Deve contudo poder dar as grandes orientaçoes e os
principios que tomarão a enfermeira inexperiente confiante e eficaz numa
situaçäo real. Mas a rnedida que elas avançarem na sua especializaçao, os
estudantes terAo necessidade de professores que façarn julgamentos
p clInicos conectos. No meio hospitalar, os especialistas poderao insistir nurn
caso invulgar explicando o que se passa habitualmente corn doentes do
mesmo tipo. Este tipo de aquisiçAo de conhecimentos por comparação de
casos clinicos necessita urn esforço coordenado da pane da enfermeira -
professora e da tutora que segue o estudante no serviço.
Implicaçoes para o desenvolvimento profissional e para a educaçAo I 209
Aprendizagem em contexto cilnico, princIpios
Graças ao modelo Dreyfus, 6 possIvel estabelecer a diferença entre os

conhecimentos teóricos e aqueles que no's nAo podernos adquirir a nao ser
pela experiência. As recém - licenciadas começam muitas vezes a sua
carreira no nivel inicial na major parte dos domInios cilnicos. E por isso
que é fundamental que eles sejarn enquadrados por clinicos especializados,
capazes de Ihes oferecer uma formaçâo prática. Subentende-se que as
instituiçOes deverao fazer esforços consecutivos para que as enfermeiras
principiantes possam preparar-se correctarnente para a sua profissao.
o modelo prevé igualmente dificuldades de compreensão entre
iniciante e perita. Corn efeito esta ültima pOe-se erradamente ao nIvel da
iniciante, que vive mal esta situaçao. A tornada de consciência desta
dificuldade por uma e por outra poderá diminuir as frustraçOes inerentes a
este difIcil periodo de aprendizagem (ver Dolan, Epiogo).
o modelo de Dreyfus (1980) sugere uma nova forma de aprender a
diferença entre a teoria e a prática, e propOe vias de pesquisa destinadas a
tirar o meihor partido daquilo que diferencia o instinto de formaçao e o
trabaiho. As iniciadas devern partir de principios abstractos, de modelos
forrnais e de teorias para apreender a situaçäo de uma maneira que Ihes
permita aprender tudo corn toda a segurança, tirando dal o meihor partido.
Ao contrario a aprendizagern experimental pOe as questOes e testa os
comportamento em situaçOes reais. A experiência permite a especialista
tomar decisOes rápidas fundadas em exernplo concretos. Alérn da
utilizaçAo, como modelo, de exemplos passados concretos, a perita age
muitas vezes por intuição, coisa irnpossfvel de aprender ou ensinar de uma
rnaneira conceptual. Assim, o teórico deve sempre depender da prática para
desenvolver os conhecimentos clinicos e resolver problemas que a teoria
muitas vezes näo leva em conta.
No principio do projecto AMICAE, os estudos relativos as performan-
ces ideais esperadas pelos professores, os recém licenciados e o pessoal de
sailde (referindo tarnbém as enfermeiras clfnicas peritas) revelaram que
nenhum destes grupos estava de acordo sobre o que podia fazer on näo a
recérn licenciada. Esta auséncia de consenso esta' sem dilivida na origem de
numerosos conflitos e incompreensOes entre estes tres grupos. Pensa-se que
os programas de serviços destinados a formar iniciadas repetem aquilo que
Os ültimos ensinavam já. Os professores são talvez, sem razão, pessimistas
no que diz respeito as recérn-hcenciadas Quanto as enfermeiras iniciadas,
F:.
elas sentem-se talvez desonentadas e surpreendidas pelo pouco que espe-

ram delas as enfermeiras do serviço no qual vão traballiar. Poderemos então
deduzir que seja difIcil para as recérn-licenciacias integrarem-se quando ha
uma diferença tao importante entre aquilo que se espera delas e a ideia que
elas tern das suas capacidades. 0 desvio ernie os desejos das recém
licenciadas, da formaçao das enfermeiras e daquelas dos serviços provoca
uma crise ao nivel das capacidades?
Esta questäo foi posta, a partida, no projecto AMICAF (1979). Neste
estudo, pedirnos a recém-licenejada para avaliar ela própria o seu
desempenho e de escoiher uma colega do serviço para fazer o mesmo. As
tarefas a avaliar seriam as rnesrnas que as de urn estudo anterior (1978),
mas desta vez pedirnos para avaliar as performances reals e näo teóricas.
Esperá-vamos que a avaliaçAo de uma recém licenciada seja melhor que a
ava!ia-95o das recém-licenciadas em geral.
E foi este o caso:
Pelo menos 70% dos mernbros do serviço deram a meihor nota a 17 dos
I
80 actos executados pelas recém-Iicenciadas. Este é urn resultado bern me-
I
ihor que a avaliaçao feita pelas pessoas que participaram no estudo de
I
1978, o qual indicou que as recém-licenciadas näo atinjam este nIvel
elevado para nenhuma das cornpetências... Se nos näo considerarrnos as
suas capacidades reais e nao aqui!o que eles querem saber fazer na sua
F
imaginaçäo, as recérn-!icenciadas subestimaram a sua performance. Ao
menos 70% das recém-licenciadas pensavarn ter atingido a perfeiçao em
vinte e quatro dos oitenta actos que executaram, contra 15 actos em 80 no
estudo de 1978. (Benner e al. 1981).
As recém-licenciadas dao-se mais valor porque elas não tern em conta

nada mais do que a seu nIvel de competéncia real. 0 ,nesrno para as
enfermeiras do serviço. Estes resultados reforçardo a hipotese segundo a
qual as recém-licenciadas são todas julgadas pelo pessoal de
enfermagem do serviço, como sendo menos competentes do que
realniente são na realidade'.
'Estes resultados devem ser interpretados corn prudéncia porque a taxa de volta das
respostas näo foi mais do que de 18%, em vez de 46% e 52% respectivamente para as
recém-ljcencjadas.
Jmplicaçoes para o desenvolvirnento profissional e para a educaçao I 211
Podemos explicar de dims formas a diferença de apreciação das

performances das recém-licenciadas pelas enfermeiras dos serviços e os
professores.
+ A avaliaçäo sistematicamente negativa das recém-licenciadas pelas
enfermeiras dos serviços.
+Uma diferença significativa na percepçäo e na compreensäo das

performances de alto nIvel entre os serviços e as escolas.
Todas estas recém-licenciadas são postas no mesmo saco (nIvel),

porque a tendência normal está nas apreciaçOes globais. Assim, no
momento em que se encontrern lacunas nas recém-licenciadas num
determinado dominio consideraremos que elas as sintam em todos os
outros dominios. As orientadoras parecem inclinadas particularmente a
fazer este tipo de generalizaçao, pois a sua apreciação das recém-
licenciadas é menos positiva que a das enfermeiras que trabalbam mais
corn as iniciadas. Estas observaçOes sugerem que as orientadoras deverao
rever o seu julgamento negativo, de maneira a criar um clima de confiança.
A percepção das orientadoras pode estar deformada pelo facto que elas não
vêem senão aquilo que nAo está bem e tern poucas ocasiöes de serem
testemunhas dos actos bern sucedidos; encontram-se por vezes obrigadas a
procurar deliberadamente exemplos positivos para equilibrarem as coisas.
B muito fácil veneer num ambiente onde a aceitação e a confiança são mais
a regra do que a excepção.
A segunda desta disparidade consiste em que o referendal de apreciaçAo
do nfvel de cornpetência pode ser completamente em função das pessoas
recém-licenciadas, professoras ou enfermeiras do serviço. As recém-licen-
a
ciadas e as orientadoras podemjulgar a competéncia em simulaçao escola,
assim come, a enfermeira de serviço, está apta ajulgar a competéncia, tendo
sempre no espfrito um grande mimero de casos complexos de doentes. E
a
esta segunda explicaçao que conduziu comparação sistemática das dife-
renças entre as percepçOes e as descriçOes que faziam as iniciadas e as pe-
ritas das situaçOes cimnicas, e a exanilnar aquilo que a experiência permite a
enfermeira experiente aprendet Mas, antes de mais, para compreender as
diferenças de pontos de vista sobre a aquisição de conhecimentos entre
professor e enfermeira de serviço, é dtil examinar as disparidades entre os
a
pontos de vista formais e informais respeitantes organização de cuidados.
r
Os trabaihos de Schein (1968) sobre a socializaçao das organizaçOes e

uma palavra chave para a major parte dos estudos sobre a socializaçao
profissional. Como muitos outros formadores, Schein dá prirnazia aos co-
nhecimentos formais e conceptuais. POe em oposição valores adquiridos
nas escolas de gestão e aquilo que se passa na realidade. Considera como
indispensável 0 ensino da racionalidade e da neutralidade. Mas, recela que
uma vez no mundo do trabalho, os jovens recám-licenciados serão de tal
maneira absorvidos pela organização que eles esquecerao estes valores.
Anuncia o individualismo criativo, no qua] o novo adepto não fica senäo
corn os valores principals do seu empreendimento recusando valores secun-
dários. A posição de Schein enquanto formador em gestäo reflecte aquela
dos formadores de outras profissOes, incluindo as enfermeiras.
Na teoria os conseihos de Schein parecem plausiveis, mas na realidade
é dificil segui-los, porque as instituiçOes funcionam mais seguindo a sua
cultura que segundo o organigrama racional. Não podemos explicar urn
pequeno nOmero de valores principais nas escolas de gestão ou nas
empresas. A socia!ização funciona porque existe todo urn conjunto de
postulados ede valores nunca postos em causa, que não são inteiramente
exp]icados. E então irnpossIvel escoiher claramente quais os valores que
serão preciso aceitar ou rejeitar. A situação levará o individuo a adoptar
numerosos comportamentos, a cornpreender alguns valores que ele não
reconhece ou não escoihe livremente.
As normas e as poluticas das instituiçOes complexas näo podem jamais
ser totalmente ciaras ou explIcitas; são vagas. Assim apesar dos esforços
visando ciarificar e racionalizar os valores afim de colocar mais evidentes
os objectivos das empresas, é ainda impossivel distinguir os numerosos
elementos (Benner e Benner, 1979). Na sua análise numa sala de redacção,
Breed (1955) refere que esta ambiguidade permite ter uma organizaçäo do
trabaiho mais flexIvel.
Os regulainentos ndo são se;npi-e claros, nzuitas this nonnas são

vagas e pouco estruturadas. A politica é inurto amp/a e por natureza
inuito abrangente. A poiltica, se exposta de inaneira expilcita, deverá
inostrar as ;notivaçoes, as razöes, as escol/jas, os desenvolyjinentos, que
ajudarani a p6-la em prática. Parece então que existe tuna zona delicada
que permite um determinado nthnero de variaçöes.
Ainda que o objectivo de toda a organização 6 o de atençäo em relaçao

Implicaçoes para o desenvoivimento profissional e para a educaçao I 213
a
a uma major clareza naquilo que diz respeito politica seguida e a uma
major racionalizaçao do trabaiho, pelo menos dois elementos poderAo
aparecer (Benner e Benner, 1979) e neste caso poderao ser elirninadas as
ambiguidades provenientes da vida organizada:
1. 0 sistema perde o seu poder interpretativo e a sua flexibilidade. Sera
parecido a urn computador, limitado na sua capacidade de resolver os pro-
blemas pela utilizaçao de regras explicitas para cada operaçAo2. Os
cuidados dados aos doentes têm lugar em ambientes complexos. Näo são
jamais condensados, nem independentes do contexto. TJrna poiltica aberta,
corn limites delicados, permite uma meihor interpretação e uma major
adaptaçao aos acontecimentos complexos, sempre em evoluçao.
2. Nao ha espaço suficiente e tempo para responder a todos as

expectativas geradas em contextos organizacionais particulares. Faze-b
significaria consagrar a totalidade do espaço e do tempo da instituição a
enume-rar e gerar regras.
E ütil tornar as regras explicitas de forma a assegurar que as normas

sejarn aplicadas correctamente. Corn efeito, a estratégia rnais difundida
para reduzir conflitos nas instituiçôes consiste em editar regras e a apoiar-
se nelas para construir uma directiva.
Mas, nós não podemos, nem devemos regulamentar indefinidamente.
Relernbremos o exernpio da enfermeira que segue a
letra o piano de
cuidados sem reparar nas rnudanças que se produziram no doente depois da
redacçao do piano. Urna enfermeira que tenha perdido ate esse ponto o seu
espfrito de anáhse pode ser considerada perigosa para um tai trabaiho.
A iniciada trabaiha baseando-se em princípios abstractos, teorias e mo-
delos formais (Dreyfus e Dreyfus, 1980; Dreyfus,1981) que constituem
utensuiios importantes, porque permitem-ihes apreender a situação e adqui-
rir as primeiros eiementos da sua experiência profissional. Por exempio um
piioto no seu infcio começa por aprender todos os procedimentos
operacionais sob forma de regras; a
medida que as suas capacidades
progridem, as regras transformam-se em directivas, e finairnente, uma vez
2
Para uma descriçao e uma análise mais detaihada dos limites da formalizaçao,
a
recorra obra de Hubert Dreyfus, What computers can't do: the limits of artificial
intelligence, New York, Harper and Row, 1972.
atingido o estado proficiente, dc utiliza as máximas. 0 perito utiliza

exemplos concretos, assirn corno o cientista usa modelos para guiar as suas
pesquisas. Estes exemplos são muito mais ricos que aqueles que urn
modelo formal poderá apreender, visto que estes permitern aproveitar
aquilo que diferencia dois casos aparentemente sirnilares. Este nivel de
proficiente baseia-se numa cornpreensão total da situação e não a
poderernos atingir a não ser corn a experiência adquirida no local (Dreyfus
e Dreyfus,1980).
Desvalorizárnos e ignorárnos os conhecimentos acurnulados pela
enfermeira clinica perita. Contudo, se estes conhecimentos forem levados
a sério, então a conipreensão sobre o "choque da realidade" rnudará. 0
choque da realidade 6 definido aqui corno o processo desconfortável que
permite a aquisição de conhecimentos reais, os quais näo podem ser
fornecidos nem por modelos ou teorias forrnais, nern por extrapolaçoes
daquilo que pode ser a evolução da situação. Adlai Stevenson fez urn dia a
descriçao daquilo que 6 para ele a experiência:
Os coithecintenros nao adquiridos coin palavias, itias pelo toque, a

vista, a audiçao, os sucessos, os fracassos, a fa/ta c/c sono, as preces, o
ainor - as experiências e as enioçöes Ilu/nanas ressentidas sobre esta
ten-a, por Si inesina C OS out ros /?u,nanos.
E evidente que a socialização em cuidados de enfermagern e em

medicina está em vias de rnudar. No passado, numa tentativa de nielhorar
o nfvel dos seus alunos, os professores das escolas de enfermagern
preferiarn como Schein os modelos formais e racionais de tornadas de
decisão.
Assirn, a aprendizagern da tornada de decisao na educaçao de
enfermeiras terá sido, assirn, descontextualizada; as exigéncias e as
contrarie-dades nos serviços foram esquecidas. Presenternente são feitos
esforços para inverter esta tendencia e enriquecer os programas educativos
de situa-çOes práticas mais realistas permitindo mostrar as diferentes etapas
do processo de tomada de decisao ern enfermagem (Kramer, 1974; Limon,
Spencer, & Waters, 1981).
PARk UMA NOVA IDENTIDADE
E UMA REDEFINIçAO
illS) tflflJaflSJtflaItW$gajtit%:fl$DM:I
o estado de espfrito face ao trabalbo está em vias de mudar. Cada vez
mais os individuos querem que o seu trabaiho seja gratificante A palavra
"sucesso" näo tem mats o mesmo significado 0 indivIduo que sacrifica
uma certa qualidade de vida, as suas relaçOes afectivas e a sin saüde em
norne de urn estatuto social e de urna deterimnada estabilidade financeira
não é mats considerado automaticamente como qualquer urn "que
conseguiu" As famflias onde o casal trabaiha são cada vez mais
nurnerosas, e os dois sexos devern adoptar novos comportarnentos
Yankelovitch (1974) chamou esta época como a de "reconhecirnento
social" Presentemente, as pessoas querem tirar satisfação daquilo que
fazem, quer dizer, querem sentir-se competentes
Yankelovitch (1974) destingue três beneficios psicológicos que as
pessoas querem obter a parlir do seu trabalho
10 Deve ser interessante, variado, trazer satisfaçäo e ser hem pago.

2° Deve dar o gosto de trabaiho bern feito.
30 Deve responder ao desejo que o indivIduo tern de se expandir num
"trabaiho construtivo". Por "trabaiho construtivo" entendemos

rnuitas vezes:
a) Trabaiho no qual no's nos encontramos porque encontramos al
interesse;
b) Urn trabalho que deixa ir mais além;
c) Urn trabaiho no qual participamos no processo de decisão;
Os cuidados de enfermagern podem oferecer vias respondendo a todos

estes critérios psicológicos. Todavia, as enfermeiras näo são reconhecidas
- pelos utentes, medicos, pessoal administrativo, e por vezes mesmo pelos
seus próprios colegas - pelo trabaiho importante e difIcil que elas fazem,
nem pelas responsabilidades que cia assumern. Trata-se de uma falta de

reconhecimento do seu valor, mais do que uma ausência de
responsabilidade significativa. As enfermeiras tomam decisoes que podern
afectar a vida ou a morte de qualquer urn, e tern cada vez mais
conhecimentos especializados.
o desejo das enfermeiras de fazerem bern o seu trabaiho e posto em
evidência pelo testemunho de uma enfermeira que deixou a sua profissao
(Godfrey, 1975).
Para Jicar corn a minha saáde mental e salvor o ineu casanlento, dci-
xci a profissdo. 0 problema crónico da falta de profissionais, a mudança
frequente de equipas e o trabaiho ao Jim de sernana esgotarain-nze e
levarani a crises no ;ieu casarnento. Quando cheguei ao p0/ito de pedir
valium ao meu medico para poder continuar a trabalhar decidi que era
tempo de parar Ganho lioje em dia, duas vezes mais do que quando era
enfermeira, mas acontece-me ainda pensar em voltar a profissao. As
satisfaçoes morals que retirei têin mais valor aos metis olhos, que o mcii
salário actual, contudo mais elevado. Todavia, não voltarei a trabaihar a
não ser que esteja certa de ter tempo suJIcienie para responder as
necessidades dos doentes.
Os cornentários desta enfermeira ilustram hem a nossa posição. Acen-
tuam as satisfaçoes que pode trazer a profissao quando o pessoal é
suficiente e estável. Mostram igualmente que o desejo por parte das
enfermeiras de fazer bern o seu trabaiho provérn de que elas tern
consciência que ao mmnimo erro poderá haver consequências desastrosas
nas hipóteses de cura dos doentes.
Para Yankelovitch, os cuidados de enferrnagem constituem urn trabalho
enriquecedor, no qual é possivel implicar-se e onde as capacidades do
pessoal de sadde é constantemente solicitado. No hospital, as enfermeiras
são habitualmente excluidas dos conseihos de adrninistraçao, porque a sua
capacidade de tornada de decisoes nâo é reconhecida. Mas isto poderá
mudar. As jornadas nacionais da National Comission of Nursing nos
Estados Unidos, mostram que as enfermeiras devem ser parte activa em
todas as decisOes tornadas no quadro do sistema hospitalar (Flanagan,
1981).
Os progressos cientificos rnudaram tanto o prognOstico corno os
cuidados corn os doentes. Como o dizia urn rnédico, professor numa
faculdade de medicina, nas jornadas da National Cornission of Nursing, o
papel da enfermeira alargou-se:
Para uma nova identidade e uma redefiniçao dos cuidados de enfermagem I 219
Urna das maiores adaptaçoes a estas mudanças explosivas, fol a

transferencia pro gressiva de certas responsabilidades dos medicos em
relação as enfermeiras. Por vezes, plancado e ordenado, este processo
efectua-se muitas vezes na major anarquia total, donde o
descontentamento das enfermeiras que dal ndo retiram nenhuma
compensação monetária. 0 interno e a enfermeira fazern cada vez mais,
são constanternente obrigados a ultrapassar-se encontrando-se sempre
sobe o fib da navalha, e tudo isto por urn salário que ndo pro gride nem
mesmo ao ritmo da inflacao (Flanagan, 1981, p.12).
0 impacto do ndo-reconhecimento deste fenómeno de delegaçao é mal
encarado pelas enfermeiras principiantes que participaram neste estudo.
Corn efeito, elas encararn mal conciliar a irnagern que elas tern da sua
profissAo corn aquela que a sociedade tern delas. 0 discurso desta recém-
-licenciada é tipico:
Urna das coisas mais difIceis a que terei de fazer frente é aquela c/c
ser enfermeira. As minhas amigos ndo compreendem porque e que esco-
liii esta profissao e pensam que aquilo que faco é degradante. Isso
aborreceu-me e explico então que sou levada todos as dias a conviver
corn situaçOes de vida ou de mane, e retiro grandes satisfacoes dos
contactos humanos e dos relaçöes que vivo no meu trabaiho. Nao
imagino quanto tempo me sentirei hem conigo mesma por ter escoihido
ser enfermeira, ou cotno dizem os meus amigos: "Dc ndo ser mais do que
enfermeira"; inas ainda ndo cheguei aL
Este tipo de situação empurra a sociedade, as enfermeiras, os medicos e

o pessoal administrativo a reavaliar a função e a irnportància dos cuidados
de enfermagern. Ate que esta profissao seja reconhecida e recompensada
corno rnerece por toda a gente, as enfermeiras continuarão a ter problernas
em reconhecer o sen próprio valor, em afirrnar a sua identidade e a envol-
verem-se completarnente. As desigualdades do estatuto, a falta de
participação nas decisOes e a impossibilidade desenvolvimento profissional
no hospital são dificeis de suportar, a vez pelos jovens recrutas e as
enfermeiras experientes, mesmo se individualrnente elas acham o sen
trabaiho satisfatório e gratificante. Os nurnerosos exemplos dados neste
livro relativamente aos actos praticados pelas enfermeiras hospitalares no
âmbito de cuidados graves, demonstram o papel central e complexo que
estas ültimas desempenharam na recuperação dos doentes. Mostram bem a
importância das responsabilidades que deve tomar a enfermeira. Os

modelos formais, os protocolos e as poilticas de cuidados utilizados pelos
professores e o seu enquadrarnento não reflectem a realidade dos cuidados
de enferrnagen-i; corn efeito, eles nao levam em conta nern o espirito de
iniciativa, nern a pericia cimnica das enfermeiras. No meihor dos casos, os
critérios e protocolos escritos, podem ser utilizados ate ao nivel
competente. Enquanto que a linguagem oral e a linguagem escrita não
estiverem ligadas a realidade da prática de enfermagem, esta falta de
reconhecimento perpetuar-se por si mesma.
Incentivos signifIcativos e sistetnas de retribnição
As reestruturaçOes e as transforrnaçoes rãpidas são necessárias se que-

remos que a prática clmnica dé oportunidades de carreira comparáveis as
outras profissoes. Os cuidados de enfermagem devem fazer frente ao
perigo de urna fuga de cérebros, porque as enfermeiras rnais dotadas
escoihem outros dominios que Ihes oferecem não so remurleraçoes rnais
altas, corno tambérn a possibilidade de fazerem uma carreira e de tomarern
parte na tornada de decisoes. B todavia possivel instituir urn sistema de
recompensa em funçao dos conhecirnentos, competências e
responsabilidades de cada uma.
Os incentivos e as retribuiçoes (recompensas) que se descrevem a seguir

são consideradas corno cruciais na reorganizaçao da prática de enfermagem
no hospital:
1- Desenvolyjrnento de carreira das enfermeiras iniciadas e de

enfermeiras que estão a rneio da sua carreira trabaihando corn o
doente em situaçOes que prornovarn o desenvolvimento;
2- Sistema de promoção que integre o desenvolvimento dos
conhecimentos clfnicos e o desenvolvimento profissional incluido
nos cui-dados directos ao doente;
3- Melhor colaboraçao entre medicos e enfermeiras;
4- Reconhecirnento acrescido da importancia do papel da enferrneira
nos cuidados aos doentes.
Para uma nova identidade e uma redefiniçAo dos cuidados de enfermagem I 221
A major parte dos hospitais não aprovararn mais do que pequenos

orçamentos para pesquisas destinadas a desenvolver e promover cuidados
de enfermagem. Então, porque é que os fundos são limitados se é muitas
vezes o pessoal que faz as despesas. Por outro ]ado, estes magros recursos
são também utilizados para orientarem as enfermeiras que acabararn de ser
encaminhadas para gerir os fluxos muito importantes do pessoal. Raros são
aqueles que decidem, que se interrogam sobre as escoihas que se oferecern
profissionalmente a uma enfermeira clmnica especializada que está a rneio
da sua carreira.
Isto é pena, porque se trata de uma personagern chave que assegura uma
intervenção do mais alto nIvel, e participa no desenvolvimento dos conhe-
cimentos em cuidados de enfermagem. Esta falta de interesse pelos conhe-
cirnentos e pelo desenvolvimento de elementos tao preciosos constitui urn
problema major que leva urn grande nürnero de enfermeiras a abandonar os
cuidados directos ao doente elou a profissao (Benner e Wrabel, 1982).
Segundo o modelo de Dreyfus, a enfermeira que atingiu o nivel
competente pode adquirir novos conhecimentos pelo estudo de casos e
demons-traçOes junto das enfermeiras proficientes ou das peritas. Isto
permite docu-rnentar algurnas caracteristicas do desempenho da enfermeira
afim de os transmitir a partir da escola aos estudantes. Estes Ultimos
ganharAo tempo, porque eles aproveitarão os conhecimentos que os mais
veihos levaram tanto tempo para descobrir por eles mesmos.
Infelizmente, ate agora, as enfermeiras nAo valorizaram suficientemente
• a sua perspicácia e a sua experiência cilnica para prescrever de forma
sistemática aquilo que elas aprendern da sua prática. As aplicaçoes
• apresentadas no epflogo rnostrarn que este tipo de descriçOes clinicas
podem ser integradas na prática de enfermagem.
Na sua procura de reconhecimento social, as enfermeiras querem fazer
born trabalho. A complexidade da avaliaçab do estado dos doentes como
aquela das intervençöes (ver capitulo 3) charnam a atenção para novas
• rnaneiras de enriquecerern a aprendizagem experiencial. A utilização dos
conhecimentos (introduçao na prática de todas as ültimas novidades ern
matéria de pesquisa e de tecnologia) e desenvolvimento de conhecimentos
clinicos, descrição e estudo sistemático de aprendizagern experiencial devern
ser tornadas em conta pela direcção dos cuidados de enfermagem (Benner e
Wrubel, 1982). E evidente que o papel dos hospitais no dominio da educaçao
deve acrescentar-se para responder as necessidades acrescidas de utilização e
de desenvolvimento de conhecimentos pelo serviço de enfermagem.
• Alguns hospitais dispensam, como os autores deste livro, muita atençäo

na transição entre a escola e o trabaiho. Corn efeito, é interessante comparar
a maneira de pensar da iniciante e o da especializada. Podemos assim tirar
elementos construtivos permitindo pôr em pe programas adaptados a cada
nIvel de competência. E igualmente importante que o primeiro posto da
recérn licenciada constitua urn teste das suas capacidades, urn desaflo que
é levada a ultrapassar (Benner e Benner, 1979).
Hall e Hall (1976) e Belew e Hall (1966) pensarn que quanto mais
actividade e funçOes no primeiro ano de trabaiho, mais a pessoa se sentirá
bern sucedida cinco a sete anos mais tarde. Num estudo sobre os quadros,
Bray, Campbell e Grant (1974) descobriram igualmente que urn primeiro
emprego estimulante constitui uma das condiçOes de uma frutuosa carreira.
E entäo necessário apoiar as recém-licenciadas na procura da aquisiçAo de
conhecirnentos clmnicos. Não se devem poupar demasiado, senão elas nao
poderao superar o desafio, nem viver plenarnente as suas experiências. Não
se sentirão jamais a vontade no seu serviço e consequenternente, nunca se
envolverao totalrnente.
Urn sisterna de prornoção na prática cinica
Numerosos serviços de cuidados de enferrnagem experimentam agora

sistemas de promoçäo clInica, de maneira a tornarem o papel de enfermeira
de cuidados directos ao doente mais atractivo a longo prazo (Bracken e
Chestmann, 1978; Mintel e Rodes, 1979; Colavecchio, Tescher e Scalzi,
1974). Para atingir este objectivo, as promoçOes devem ser fundadas na
constatação que as enfermeiras aumentaram o seu nfvel de cornpetência.
Walton (1975,p.23) propOe urn esquema de perspectivas de carreira, que se
apoia nos seguintes pontos:
1. Ern que medida o posto contribui em rnanter e em desenvolver as

capacidades da pessoa.
2. Em que medida os conhecirnentos e as cornpetências recentemente
adquiridas e desenvolvidas podern ser utilizadas em empregos
futuros.
3. Quais as oportunidades disponiveis que permitem obter progressäo
na instituiçäo, e como os fazer reconhecer pelos colegas, familia
ou associaçOes profissionais (p.32).
Para uma nova identidade e uma redefiniçao dos cuidados de enfennagein I 223
Como já virnos anteriormente, urn grande nümero de directivas, saidas

dos serviços de cuidados de enferrnagem, foram concebidas para dirninuir
o irnpacto nos serviços de rotatividade de pessoal permanenternente
elevado; os regulamentos e procedimentos escritos, foram multiplicados
para lirnitar. Os perigos inerentes as responsabilidades mais importantes
asseguradas pelas enfermeiras inexperientes. Mas estas mesmas directivas,
concebidas pan assegurar a segurança podem frustrar a enfermeira perita
que se sente mais segura dela devido a sua longa experiência. 0
reconhecirnento formal das responsabilidades crescentes e do julgarnento
cilnico da enfermeira perita nos cuidados sancionará e recomPensará este
nIvel avançado de performance.
Para que signifiquem qualquer coisa para o individuo e para a institui-
ção, estas promoçOes devem apoiar-se em performances e reconhecimentos
clfnjcos reconhecidos. Sera necessário perguntar a opini0 das colegas en-
fermeiras e medicos assim como dos doentes sempre examinando os
resultados obtidos nestes ciltimos. As enfermeiras poderdo assim ser
encorajadas a documentar e a ilustrar a excelência corn° se propöe no
lEpuiogo. Tais docurnentos poderao fazer parte de portf001 preparados
para fazer parte do processo de promoçäo.
E necessário que as greihas salarjajs reflictam o avanco iiidicado por
nIvel de prornoção. As greihas de indices poderao ser comparadas as
utilizadas na adrniriistraçao e permitiräo assim, aumentO5 em vinte anos.
Actualmente, ha pouca diferença em questôes de salário entre uma
principiante e uma perita. Numa época em que a tendência está na
compreensão dos Custos, uma mudança na tabela salarial levará a uma
redefinição de salários e uma meihor gestäo de pessoal. para que elas sejam
hem reals e näo limitadas a primeira vista, as promocoes devern ser
sinónimo de cuidados mais complexos e de diversidade na funçao das
enfermeiras; devem suscitar a criatividade: poderembs dar mais
importância as funcoes de enquadramento e de educaçäO fl05 serviços, ou
pernMtir por exemplo a enfermeira desenvolver um papel de conseiheira, de
se ocupar dos problemas clinicos recorrentes e fontes de numerosas
complicaçöes, ou de traba-lhos no seio das comunidades hospitalares. Tudo
isto constituirão opçOes possIveis, destinadas a promover nas enfermeiras
0 sentimento que elas desernpenham urn papel no proces8° de decisäo.
Finalmente, 0 reconhecimento formal das capacidades acrescidas de
julgamento clinico deverao acornpanhar a promoçäo das competências
clinicas.
224 I De iriiciado a perito
Meihoramento da colaboração
As enfermeiras trabalbaram bastante estes dltimos anos para melhorar o

seu estatuto em relaçäo ao dos medicos. A ideia que se faz das enfermeiras,
do seu trabaiho, é fortemente influenciada pelas reacçOes que estabeleceni
com os medicos. Os medicos, assim como as enfermeiras, devem trabaihar
no desenvolvimento de relaçOes onde a colaboraçao tem uma pane
importante, nao so nos seus programas de formaçao, como também no seu
local de trabalho.
Os serviços de cuidados de enfermagem, assim como a administraçao
hospitalar devem elaborar uma polItica de encorajamento a uma tal cola-
boraçao. As enfermeiras devem poder encontrar interlocutores atentos
quando elas assinalam problemas medicos urgentes dos quais sofrem os
doentes. As enfermeiras que não podem obter a tempo uma resposta
apropriada do medico de serviço e que acham que os sistemas de
comunicaçao são pesados ou carregados de tensOes sociais muito
negativas, julgam a sua posição insustentável e a sua eficácia limitada.
Neste caso de vida ou niorte, a responsabilidade não pode ser confinada as
vias hierárquicas habituais. A enfermeira que assinala uma urgéncia sem
obter resposta eficaz acaba por ressentir a culpabilidade, sentir-se o objecto
de difamaçoes, e finalmente baixar os braços.
Urn reconhecirnento acrescido
A falta de reconhecimento do papel da enferrneira na recuperaçao e cura

do doente, tanto do ponto de vista social, quer profissional, deve set
combatido sobre diferentes formas. 13 crucial que as descriçOes dos actos de
enfermagem sejam reais. Diets (1980) chama a atenção para este problema
quando diz:
- Os cuidados de enfermage,n ndo podein ser explicados numa gIna

conceptual... Se nos sentitnos perdidos, é talvez porque soinos
prisioneiros do gosto academico por tudo aquilo que é pomposo,
esinagados pelos pesos da hierarquia, assustados por aqu i/o que poderao
pensar os colegas, e enfim vIti.'nas de uma sociedade que exige a
conformidade (Diers, 1980).
Para uma nova identidade e uma redefiniçao dos cuidados de enfermagem I 225
o actual desenipenha da enfermeira cimnica perita ultrapassa a major

parte das descriçOes de acçOes práticas dadas nos modelos formais. As
enfermeiras devem descrever de outra maneira aquilo que fazem na sua
prática.
EXCELENCIA E PODER
NA PRATICA DE ENFERMAGEM
Coloquei neste livro exemplos, usando a linguagem oral, porque queria
a todo o custo guardar a riqueza do seu conteüdo. Corn efeito, as
enfermeiras descrevem de forma directa e viva o seu envolvimento corn os
doentes. Foi-lhes simplesmente pedido para não utilizarem a gina que elas
empregam hàbitualmente para ganharern tempo enquanto fazem os seus
depoimentos. Estes exemplos ilustram a excelência e o poder exercido
pelas enfermeiras. A excelência necessita nao somente das enfermeiras que
tern vontade de se envolverern mas também enfermeiras que tern o poder.
Tendo em conta a natureza dos cuidados de enfermagem, o poder sem
excelência 6 inconcebivel. Inquieta-me ainda quando ouço as enfermeiras
dizer que são as suas qualidades, que são essenciais para o seu papel de
cuidar, que estão na onigern da sua ausência de poder no seio da hierarquia
hospitalar, dorninada pelos hornens. Tais declaraçOes depreciam as
qualidades ditas femininas e encorajam a concepçAo masculina do poder
que se caracteniza por estas três noçOes: competição, dominaçao e controlo.
Mas 6 urn erro querer restringir o "poder" e os "cuidados de enfermagem"
tendo valores exclusivamente femininos ou masculinos. E usual dizer que
as rnulheres não podem conquistar o poder porque por natureza elas são
sempre mantidas num estado de servidao. Corn efeito, 6 a desigualdade
entre os sexos que é a fonte do problema. Incriminar a suposta submissão
das mu-Iheres volta a penalizar a vItima e a afirmar que a discnirninação
parará assirn que as muiheres abandonarem os seus valores e participarem
no jogo do poder a maneira dos homens. Isto enviesa as observaçOes que
tentam explicar corno 6 a realidade.
Uma definiçao de poder que exclui o poder do cuidar inerente a
enfermagem, näo contribui para o ganho de poder de autodeterrninação. 0
facto de aderir a urna concepção coerciva e dominadora do poder nas
relaçOes corn os outros implica urna renüncia daquilo que faz a
especificidade dos cuidados de enfermagem: a capacidade de analisar e de

tomar iniciativas. Gilligan (1982, 1983) faz notar que a ética dos cuidados
e da responsabi-lidade difere da ética do direito e da justiça (vet tambérn
Sande], 1982). Greer (1973), diz também:
U: Se as muiheres entendem por elnancipaçao a adopçao do papel

masculino, enlão estamos evidente,nente perdidos. Se as inullieres nao
I . podein contrabalançar as faltas de coniporta/nento inasculino, a nossa
sociedade agressiva correrá cada vez inais rapidainente para a sua
perda. Quem ira salvaguardar as facuidades animals desprezadas de
Compaixão, de enpatia de Inocência e de sensualzdade2 (pp 411-412)
A interpretação dos cuidados de enfermagern sofreu profundas

rnodificaçoes. No passado, serviço, queria dizer submeter-se e sacrificar-se,
apagar-se. Todavia, toda a gente ganhará em esquecer estas concepçOes
obsoletas. Corn efeito, ser enfermeira é escoiher uma profissao muito
exigente. A dor, os riscos e os perigos encontrados não permiten-i sempre
que a pessoa que cuida nao tenha custos no piano pessoal.
As enfermeiras que participararn neste estudo derarn-nos uma ideia da
natureza do seu poder. Utilizararn-no para ajudar os seus doentes e não para
os dominar ou os contrariar. Mas esta relaçao depende muito forternente do
contexto. Para ajudar o seu doente, as enfermeiras estao muitas vezes no
lirnite da contrariedade, corno quando os incitam a participar ern processos
dolorosos, que este ültirno não ernpreende sozinho. A diferença entre o
encorajarnento e o doniinio não pode cornpreender-se a näo set quando a
relaçao enfermeiraidoente e a situaçäo é bern compreendida. Fora do
contexto, esta relaçao sera' sempre sujeita a controvérsias: cuidar é algo
conciso, especffico e diferente de pessoa para pessoa.
As enfermeiras deste estudo encontrararn urn rneio seguro de utilizar o
seu poder: tal aconteceu irnpiicando-se genuinamente no cuidado dos seus
doentes. Identjfjcai-ri-se corn eles, irnaginando que elas mesrnas ou alguém
muito próxirno poderia encontrar-se na mesma situação. Guardavam sern
cessar na sua mernória que o doente é "tambérn uma pessoa". Quando esta
identificaçao rnarca o seu comportarnento, elas rnantêrn toda a sua lucidez
e sabem set profissionais. Perguntarn-se então se elas serão sempre capazes
de cuidar e de responder as grandes exigéncias de cuidados.Concjujse que
esta lucidez é uma marca de inteligência, da sabedoria e da hurnildade in-
telectual que vem corn a experiência. As enfermeiras são muitas vezes
Excelência e poder na pritica de enfermagem I 231
confrontadas corn dilernas, rnais do quo corn probiernas de Mcii resoiuçao.

Por vezes, os riscos tornados são grandes, porque elas se sentern
profundarnente irnplicadas e ficarn de tal maneira chocadas, que os
investigadores não cornpreendern tambérn muito bern qua] foi a chave do
sucesso destas intervençOes de risco. Urna coisa é clara: nenhurna
intervenção correrá bern se a relação enfermeira/doente não repousa sobre
urn respeito mütuo e urn cuidado genulno.
Identifiquei seis categorias de poder, no ârnbito das relaçOes de
cuidados entre a enferrneira e o doente: o poder de transforrnaçao, o cuidar
na reintegração, de defesa (advocacy), o poder da reiaçao terapêutica no
ãrnbito da recuperaçAo, cura e prornoção da saüde (healing), o poder de
participaçäo/afirrnação e o da resoiuçäo de problernas.
0 Poder de transformação
o poder que a enfermeira tern de mudar o estado de espfrito de urn

doente foi bern rnostrado no exemplo do hornern que está cansado de ver as
pessoas "fazer-ihe todo o tipo de coisas". Estava deprirnido e a enferrneira
que 6 tarnbern urna amiga, fala-Ihe sern rodeios dizendo-Ihe, evidenternente
bern, que ele tern o poder de decidir e que alérn disso, ele ja o utilizou
decidindo fazer-se transferir para este centro hospitalar. Este discurso é urn
pouco arriscado, porque o doente poderá rejeitar e recusar tudo de urna vez.
Mas existe urna reiaçao de confiança suficiente forte entre a enferrneira e o
seu doente para que este ültirno termine por ver as coisas de outra forma,
tomando consciência que ele podia ainda agir sobre os acontecirnentos. Foi
evidenternente no outro dia que ele reflectiu bern porque quando a
enferrneira chegou, diz-lhe sorrindo: "tinha razão! Eu estou rnesrno a
escoiher permitir que me ajudern a curar-me o rnais rapidarnente
possIvel !".
Urn segundo exernpio deste poder foi posto ern evidência durante urn
serninário sobre conhecirnentos cimnicos. Urn jovern homern veio agradecer
as enfermeiras que o cuidararn quando o seu estado piorou; a sua dedicação
genuina e a sua criatividade causararn-ihe grande irnpressão durante o seu
longo perlodo de dotes e de fraqueza extrerna. Queria dizer-ihes que a sua
rnaneira de cuidar o transformou. Nunca tinha pensado que aiguém tao
irnpotente, tao pouco atraente e corn tao pouco para oferecer no piano
social, pudesse receber tanto apoio moral. Esta experiência reiernbrou-lhe
que os seres humano podem ser considerados dignos de todo o valor. Ames
encarava a vida como urn contrato que fixava as regras daquilo que pode-
rIarnos ter. Hoje em dia, apercebeu-se que podemos ter qualquer coisa
mesmo quando estamos na impossibilidade de dar em troca. Jurou assim
mesmo, que iria fazer tudo para nunca rnais se encontrar nurn estado de
dependéncia id6ntico aquele em que tinha estado, mas os cuidados qua ele
recebeu mudaram a imagem que ele tinha anteriormente do que é o cuidar
genuino e humano.
0 cuidar na reintegração
Cuidar significa que é possivel permitir reinserção da pessoa cuidada na

sociedade. No caso onde a deficiencja (handicap) prolongada ou
permanente é inevitável, é muitas vezes a enfermeira que ajuda os doentes
a tirar o máxjmo das suas possibilidades, permitindo-Ihes assim continuar
a ter actividades ricas e tIteis apesar dos seus déficites. Foi o caso da
enfermeira que ajudou uma mulher que nao deixava o quarto ha cinco anos
depois de uma trombose, ajudando-a a participar na vida familiar, mesmo
sendo considerado como extrernamente arriscado na altura. 0 poder de
reinserçao dos cuidados era igualmente evidente no caso da enfermeira
que, corn o apoio da Associaçao de Ajuda a doentes corn miopatias, ajudou
urn estudante do ensino secundario a voltar a escola e a retornar o seu
passatempo de comentador desportivo.
Neste dois casos, são enfermeiras que permitirarn julgar a irnportãncia
da ajuda a fornecer aos doentes aiim de que eles possam continuar a ter
uma actividade normal e sair do seu isolarnento, sinónimo de depressao e
de inactivjdade. E as enfermeiras propuseram a opção de reintegraçao
abrindo assim aos doentes e as suas farriflias novas perspectivas quando
elas são confrontados corn as perdas e privaçOes.
A defesa (Advocacy)
Os doentes e as suas farnilias têni muitas vezes necessidade da

enfermeira para reforçar a sua causa. Acontece que eles podem ser
induzidos em erro pela gina médica ou que eles nao percebem aquilo que
lhes 6 dito porque estao bloqueados pelo rnedo. A enfermeira pode explicar
Exceléncia e poder na prática de enferrnagem I 233
a atitude do doente ao medico e o comportarnento do medico ao doente.

Qualifico este tipo de poder de "mediaçao", on poder de elirninar os
aspectos que po-dem ser obstáculos ao näo favorecirnento da autonomia e
da acçäo. Ternos urn born exemplo corn a enferrneira que conseguiu
convencer o medico a esperar antes de prescrever os medicamentos que
irnpediria o doente de respirar por si mesmo, ainda que a hiper-ventilaçao
fosse urn sério problema e que os seus valores de gazes no sarigue fossem
maus. A enfermeira ajudou o jovem hornem a acairnar-se, permitindo-ihe
guardar o controlo dos ültirnos müsculos que ainda The obedecem. Vejam
urn extracto deste exemplo:
Demorou três horas e meia a parar. Tinha necessidade de

compreender que ihe tinha acontecido e que estava para Ihe acontecer
linha necessidade de se sentir conflante e, sobretudo de aprender a ter
confian-ca em nós. Ele tinha necessidade de saber que nos nos
preocupanios corn ele enquanto pessoa, e que ele ndo é apenas alguern
sem defesa. Quando ele come çou a conpreender isto tudo, ele aprendeu
a ter conflanca; all se encontrava a chave, tinha necessidade de estar
envolvido e ndo de ser aquele a quem no's prescrev(amos os tratamentos,
porque ele se sentia entào inátiL
Este caso é importante para inim porque representa a concepção que
eu tenho dos cuidados de enfermagem. Quando no's tratamos este tipo tie
doente, estas consideraçoes passain muitas vezes muito longe.
0 ep!logofoi uma simples declaracaofeita corn os lábios, mais tarde
a
nesse dia, quando ele pode encontrar urn ritmo respiratório volta de
vinte e ndo se sentiu mais arneaçado de perder os poucos másculos que
ainda flincionavarn por uma paralesia qubnica: "Vocês ajudararn-ne
verdadeiramente muito. Nab consigo imaginar o que se teria passado se
vocês ndo tivessem estado aqui e ndo tivessern cuidado de mim ".
o poder da relação terapêutica no âmbito da recuperação,

cura e promoçAo da saiide (healing)
o exemplo aqui apresentado constitui igualrnente urn exemplo de poder

na recuperação e promoçäo da saiide. As enferrneiras estabelecem uma
a a a
relaçao terapêutica e urn clima propicio recuperação, cura e prornoçäo
da sadde: 1) suscitando a esperança nos doentes, na equipa e acreditando
nisso elas mesmas; 2) encontrando uma forma de compreensão acerca da

situação (por exemplo a doença, a dor e o medo de outras emoçöes
causadoras de stress) e explicando-a clararnente ao doente; e 3) ajudando o
doente a exteriorizar-se expressando as suas emoçoes ou incentivando-o a
procurar apoio social, ernocional e espiritual. 0 poder da relaçao
terapêutica entre a enfermeira e o seu doente fol igualmente demonstrado
no exemplo da jovem muiher que foi confrontada corn urn conflito de
decisoes para a escoiha do seu tratamento.
Este tipo de re!açäo solicita os recursos internos e externos do doente e
torna-o mais forte trazendo-Ihe esperança e fazendo-o ter confiança nele e
nos outros. Os estudos sobre as endomorfinas e a sua descriçäo que fez
Norman Cousins (1976, 1983) da sua recuperaçao, vierarn trazer mais
atenção relativa ao processo pessoal e social da recuperaçào assim como
uma reabilitaçao do "efeito placebo". E dificil dizer precisamente quando a
recuperação é mais resultante de aspectos tecnológicos do que dos
relacionais; de qualquer forma, e evidente que urn nAo substitui o outro e
os dois são complementares.
0 poder de participaçao/afirrnaçao
Podemos pensar que o envolvimento nos cuidados acabara por levar a

enfermeira nos "braços" desta doença moderna e irredutIvel que nos
chamamos o burn out, ou cansaço fisico e moral. A noção de burn out é
fundada na rnetáfora naive do meio virtual (a noção que uma pessoa dispoe
de uma quanlidade dada de recursos que ela pode utilizar ate urn certo
porno, para curar). Seyle (1964) utiliza a analogia da conta bancária. Trata-
se de uma variação rnoderna do tema do elan vital.
Todo a gente se lembra de dizer que o pessoal de satide deve ter em
conta o tempo de descansar, partir para férias, divertir-se. Todo o mundo
adn-iite tambérn que os seus salários e a sua carga de trabalho devern ser
equivalentes. E aqui que está a questào, é para evitar sofrer rnoralmente e
näo se deprimir, que numerosos profissionais de satide pensam que eles não
devem investir afectivamente no seu trabalho. Nâo penso que uma atitude
distante da perspectiva do doente evite ao profissional de saüde que sofra.
Corn efeito, para manter as distancias, o profissional de sailde gasta uma
enorme quantidade de energia que ele podera utilizar para trazer conforto
ao seu doente quando este necessita desesperadamente dele. No exemplo
Exceléncia e poder na prAtica de enfermagem j 235
onde a enfermeira reconforta e apoia uma doente moribunda, que espera

ver o seu filho uma ültima vez, damo-nos conta que 6 o sentirnento de ter
dado o meihor de si, que é o melhor dos antIdotos contra a depressao,
mesmo nas circunstâncias trágicas. B aquilo a que charno o poder de
participaçao/afirmacäo dos cuidados de enfermagern.
Através desta experiência morairnente gratificante, esta enfermeira
afirrnou a sua identidade de tratamento transrnitindo a sua força ao doente.
Testemunha de uma aventura humana que muitos näo viveräo jamais, saw
mais forte e mais segura dela. Poderernos irnaginar que uma atitude mais
desprendida nao teria trazido nenhum conforto a doente deixando urn gosto
de insatisfação a enfermeira.
Resoluçao de problemas
Finalmente, para poder resolver eficazrnente urn problerna é necessário

envolver-se e acreditar naquilo que fazemos. Corn efeito, os problemas
mais difIceis necessitarn uma grande sensibilidade e urn born espIrito de
análise.
Nan é preciso entäo ter rnedo de se envolver e de ser aberto aos outros.
As pessoas rnuito egocéntricas tern a estranha faculdade de ouvir
pronunciar o seu nome nurn quarto cheio de gente. Da rnesrna forma, a
abertura aos outros aguça a sensibilidade e permite reconhecer os sinais
podendo revelar-se ser as chaves de uma solução sern que tenhamos por
vezes despendido grandes esforços para a encontrar. Polanyi (1998)
descreveu bern o papel da paixão intelectual e a sua importância no
processo de re-soluçäo de problemas no ser hurnano. Para ele, 1168
percebernos as coisas antes de tornar consciência dos conceitos. Por
exernplo, as enfermeiras tornarn-se especialistas na arte de ler as caras dos
doentes e de discernir as rnudanças globais e subtis antes mesmo que eles
sejam detectados pelo ECG ou a avaliaçao da tensäo arterial.
A perIcia depende do envolvimento da pessoa nurna dada situaçäo. A
perita apreende rapidamente urn problerna fazendo uma cornparaçäo corn
situaçöes sirnilares, ou contrárias, já vividas. Ao contrário a iniciada näo
deve contar a näo set corn o exame das mais diferentes variantes. 0 rnelhor
exernplo 6 a diferença entre o estudante de rnedicina e o especialista. 0
primeiro facto e calculo elaborado num exarne fIsico que torna em conta
todos os factores possIveis, enquanto que o segundo vai directamente ao
coraçäo do problema não abordando senilo as questöes pertinentes.

Preferir a anIlise fria dos sinais mensurlvejs e os conhecimentos
formais explicitos faz passar em silêncio, o aspecto humano corn todo o
]ado emocional que isso supOe - sensaçOes vagas, suposiçöes, urn
sentimento que qualquer coisa näo resulta - ou a procura criativa e a
sensibilidade aos indicadores que resultam da irnplicaçao. 0 poder da
implicaçao é subestimado e sub avaliado neste dommnio onde o estatuto e
os conhecirnentos (interpretados como pensarnentos distintos) silo
considerados como as fontes de poder. Mas uma tal concepçao 6 unipolar e
rigida. Abandonar o poder do relacional, 6 trair urn ideal e, ainda pior, 6
desfazer-se da sua própria identidade e negar as suas próprias qualidades.
Em definitivo, o nosso poder, em termos de estatuto, que ensina e controla
a nossa prItica, depende da excelêncja.
Sem envolvjmento do cuidar, os cuidados de enfermagem nib terio po-
der e serio arrasadores. As enfermeiras podern ter uma influência enorme
sobre a forma conio urn doente vai passar as suas primeiras ou óltirnas ho-
ras de vida. Ainda que as enfermeiras contribuam muito para que os pri-
rneiros rnomentos da vida se passern num arnbiente familiar, corn arnor, as
tiltirnas horas passam-se nluitas vezes agarradas as barras de uma cama ou
corn uma sonda urinIria, para facilitar a vida do pessoal de saóde. 0
exernplo certarnente rnais falado sobre abuso de poder do pessoal de saüde,
foi rnostrado no Iivro (Kesey,1962) e o fume "Voando sobre urn ninho tie
cucos,,.
As enfermeiras tern realmente poder, ainda que elas estejam em ültimo
na escala hierárquica. Porque a sua presença 6 constante, elas sabem como
adaptar-se ao sistema on contornI-lo. Urn doente pode ter urn medico
muito correcto ou experiente, mas se a enfermeira nio se apercebe que ele
estI mal nio sabe vigil-Jo, ou simplesmente nao sabe tratI-lo, (no sentido
literal do termo) e o que ainda 6 pior, se ela nio tern nada que fazer - as
hipóteses do doente morrer dignamente ou de se curar silo fracas. E
importante clarificar este aspecto negativo do poder da enfermeira, porque,
tanto corno os aspectos positivos, sio necessIrios para que a sociedade
tenha consciëncia do da irnportilncia do papel da enfermeira. As
enfermeiras têm uma missio capital que necessita uma grande inteligéncia,
uma boa educaçio cientIfica e bases éticas e sólidas que dizem respeito ao
direito,justiça, cuidado e a responsabilidade (Gilligan, 1982, 1983; Sandel,
1982).
Toda a aproxirnaçao independente do contexto corre o risco de ignorar
Excelência e poder na prática de enfermagem I 237
a qualidade dos cuidados ou de se enganar no seu assunto. Steinbeck (1941)

apreendeu bern os erros inerentes a analise dos factos fora do contexto:
A Sierra Mexicana é urn peixe que tern vinte e sets espinhas dorsais,
das quais nove sabre as costas. Podetnos contá -las facilmente.
Mas, se a Sierra se debate violentamente aofi'n da linha, ao ponto de
queirnar as rn/los do pescador e acaba por aterrar sob a ponte, mudando a
cor e a cauda batendo no a, é urna toda nova relaçao que se instaura, que
representa mais do que a soma do peixe e do pescador 0 ánico rneio de
cortar as espinhas do Sierra, esquecendo esta nova relaçdo, é a de
assegurar nurn laboratorio, de abrir urn bocal rnalcheiroso, retirar do
formal urn peixe duro e tenro, contar as espinhas e descre ver a verdade...
Vocés trans-crevern assirn uma realidade indescutIvel, provavelmente a
realidade menos importante naquilo que vos diz respeito, a vos ou ao
peixe...
E necessário saber o quefazeis. 0 hornem, corn o seu peixe metido em
sal, estabeleceu uma s verdade, mas corneteu numerosos erros. 0 peixe
n/la tern esta cor na natureza, nern esta textura, nern este estranho odor.
Os exemplos dados neste livro, foram apresentados como uma tentativa

visando por em evidéncia uma globalidade, incluindo o conteüdo, as
acçOes, e o contexto. Estas pesquisas explorarn os significados inerentes
aos cuidados de enfermagem; 6 uma tentativa de dar a Prática o lugar de
detaque. Para fazer isto dois postulados foram abandonados (Taylor, 1982):
1.que o significado pode set visto em termos de representação de uma

realidade independente (fundado nos filósofos do século XVII,
Hobbes e Locke). Uma tal concepção trata inevitavelmente o
sujeito de pesquisa como objecto e ignora a influência quotidiana
do mundo através da competência, da sensibilidade dos
conhecimentos que provêrn de uma relaçao verdadeiramente
hurnana;
2. que a teoria pode ser gerada a partir de urn observador exterior aos
acontecimentos, propondo as suas próprias deduçOes que são
depois testadas ou comparadas corn actividade de grupos rnaiores,
que são publicas.
Este ponto de vista ignora o facto de que o investigador 6 urn ser

hurnano, que se auto—interpreta e que 6 parte activa num conjunto parti-
Ihado de significados comuns que podem ser tornados ptiblicos pelo

diálogo (Heidegger, 1962; Palmer, 1969). Nesta iiltima perspectiva, rnesnio
as necessidades de base são impregnadas de significados dos quais ndo nos
é possIvel separar.
As pesquisas referidas neste livro tomaram urn rumo dialógico e o fim
desta pesquisa fol descobrir sentidos e conhecirnentos saIdos de uma
prática competente. Colocando estes significados, estas competéncias e
estes conhecimentos a disposiçao do pUblico, novos conhecirnentos e uma
nova compreensao apareceram, tal como o sublinha Taylor (1982).
A linguagem ndo serve somente para descrever ou representar as

coisas. Ao contrário, existern certos fenó,nenos indispensaveis a vida
hurnana que são em parte cons/ituldos pela linguagem... 0 laço que nos
uniu foi devido a nossa lingua e e isso que nos forma; assim,
contrarianiente aos animais, as nossas preocupaçôes purarnente
humanas ndo existern a ndo ser pela articulaçao e a expressdo... segue-
se que as nossas sensaçoes ndo podern ser ,nodeladas a vontade pelas
descriçoes que nos coordenarn... as formulaçoes que !IÔS propomos das
nossas preocupaçöes são postas a frente corn o objectivo de as tornar
justas...
Quer dizer que mis reconhecemos que as descriçöes que nósfazernos
de nos mesmos podern ser mais ou rnenos exactas, mentirosas ou cegas,
escavadas, etc... Mas ndo são 56 os nossos sentirnentos que são en parte
constituidos pelas descriçoes que nós temos de nOs mesmos. As nossas
relaçoes tambern o são, assirn como o género de situaçães nas quais nós
nos envolvernos (pag.305- 306).
Mais simplesmente, nos modelamos e somos modelados pela nossa

linguagem. A linguagem utilizada nos cuidados de enfermagem tornou-se
muito estreita por causa de teorias univocas e tentativas de
desenvolvimento de uma linguagem geral, tirada do contexto e da realidade
dos cuidados de enferrnagern. Isto pOe-nos numa posição perigosa face aos
doentes e a nós mesmos. Isto coloca-nos nurna posição precária que
minimiza a angdstia dos doentes, transforma os dilemas e a angiistia em
"problemas" a resolver, (Lazarus, no prelo). E encorajador observar que a
prática de pericia é mais objectiva que as nossas formulaçOes e os nossos
modelos formais. As enfermeiras peritas levam a sério a angüstia dos seus
doentes. A nossa linguagem tern necessidade de ser enriquecida por uma
Excelência e poder na prática de enfermagem I 239
nova imersAo na prática de enfermagem. 0 ideal linear que pressupOe que

a teoria precede a prática deu-nos a imagem deformada da realidade da
enfermagem näo nos deixando ver mais que as iniperfeiçöes. No's näo
podemos permitir ignorar os conhecimentos tirados da experiência clinica,
considerando-os apenas como modelos simplificados ou pontos de vista
idealizados fora do seu contexto. Nos não podemos também permitir-nos
nab legitimar aquilo que nOs retiramos das experiências cientIficas; a
extensão e a complexidade da nossa prática são dernasiado importantes
para isto. No's devemos escoiher as nossas experiências corn discernimento
de maneira a que elas clarifiquem as controvérsias e as questOes que se
levantam. Por razOes de economia, näo podemos deixar-nos absorver pelo
que 6 Obvio, mas sobretudo consagra-nos na pesquisa de questOes ainda em
suspenso e que são fonte de controvérsias.
As selecçao cuidadosa de prograrnas de investigação depende, contudo,
de os enfermeiros clinicos conversarem uns corn os outros acerca do que
aprendem a partir da sua experiência prática. A utilizaçao do conhecimento
tern sido realçada corno forma de desenvolver o próprio conhecirnento. Se
querernos humanizar a maneira de cuidar nurn mundo onde a medicina 6
cada vez rnais dependente da tecnologia, temos de dorninar essa mesma
tecnologia. Precisamos tarnbém de criticar esta teenologia e nao considerá-
Ia como a dltimo recurso para a recuperação, a dignidade e a saüde. Como
antidoto a urn ponto de vista puramente técnico ern matéria de saMe e de
poder, precisamos de compreender e considerar bern o poder de cuidar, o
poder da excelência.
EptLOGO
APLICAçOES PRATICAS
Na introduçao, expliquei que este trabaiho tinha como objectivo mostrar

a interacção existente entre as enfermeiras e as exigências dos cuidados de
enfermagem; este capItulo retoma urn aspecto dessa interacção. Penso que
a meihor forma de explicar urn dommnio consiste em dar a palavra as
pessoas que nele trabaiharn. Em cada caso, as autoras tiverarn acesso a uma
prirneira versão do manuscrito e/ou participaram directarnente no projecto
AMICAE. No entanto, não tiveram a possibilidade de dialogar para
compararem as suas experiências. Os seas textos reflectem a diversidade de
inovaçOes. Os seus relatOrios fornecem elementos e opiniOes sobre a
utilizaçao e meihoria das ideias apresentadas neste livro.
0 artigo de Deborah Gordon é urn exernplo de investigação baseado
nestes trabaihos. Antropóloga médica, Deborah Gordon participa no
projecto AMICAE, contribuindo para este corn as suas prOprias
investigaçOes, a firn de redigir a sua tese de doutoramento. Ela exarnina as
práticas de formalizaçao num centro medico urbano e anaiisa as funçoes e
os perigos de utilizaçao de modelos formais especIficos, tal corno são
utilizados em dois serviços de cuidados rnédico-circirgicos. A sua analise
rnuito critica desafia as enfermeiras a controlar os seus modelos formais.
Alérn disso, ela interroga-se se elas são escravas destes modelos ou se deles
se servern como verdadeiras ferramentas de trabaiho.
Ann Huntsman e os seus colegas do serviço de forrnaçao do hospital El
Camino Mountain View (California) descrevem os esforços que
desenvolveram para elaborar ama greiha de promoção baseada no modelo
Dreyfus de aquisiçäo de competências. Este artigo mostra como
organizararn urn processo de avaliação das competëncias a partir das
apreciaçOes formuladas por algumas enfermeiras sobre o trabaiho das suas
colegas. A enfermeira avaliada apresenta aqui alguns casos retirados da sua
prática, que realçam as suas competências profissionais. As enfermeiras do
hospital El Camino participaram no projecto AMICAE e, portanto,

procurararn desenvolver estratégias que permitam avaliar o nivel das suas
jovens colegas.
Estas enfermeiras tiverarn a boa ideia de conservar para estudo os casos
resultantes dos processos de avaliaçao. Do que dificilmente nos poderemos
dar conta, neste estádio, é dos beneficios profissionais que estas
enfermeiras daqui puderam retirar. Os cuidados de enfermagem são
abstractos. Também estas enfermeiras tiveram, em primeiro lugai
dificuldade em definir a sua contribuiçao para o bern-estar e recuperação
dos doentes. E!as refugiavam-se numa gIna incompreensivel e faziam
descniçoes vagas. Com o tempo, tornou-se-!hes mais fácil descrever o que
faziarn e apontar qual havia sido o seu papel na recuperação dos pacientes.
Para acabar corn a fa!ta de conhecimentos sobre a natureza do trabalho dos
profissionais de enfermagern, é necessário começar, em pnirneiro lugar,
pelas próprias enfermeiras. 56 quando reconhecermos e melhor
compreendermos o nosso papel seremos hem compreendidas pe!os outros.
O elevado nIvel dos julgamentos formulados e a importfincia dos riscos
tornados são agora claramente postos em evidência na estratégia de
avaliaçao, e tornarn-se cada vez mais claros no espIrito das enfermeiras e
no dos administradores.
Jeanette Ullery, directora do serviço de formaçao do CHR St. Luke em
Boise (Idaho), organizou uma série de serninários de desenvolvimento dos
conhecimentos clinicos. Formaram-se auxiliares por cada serviço, e
diversos aspectos dos conhecimentos c!inicos foram sistematicamente
explorados ern pequenos grupos. As enfermeiras apresentaram e
compararam casos retirados da sua prática. Estes tinharn-Ihes ensinado algo
de novo, ou então, haviam-!hes permitido desempenhar urn papel decisivo
na evoluçao dos seus pacientes corn vista a sua cura. Esta abordagern
necessita de formar, de maneira especifica, tanto animadores como
participantes. No inicio, os acontecimentos quotidianos considerados como
demasiado comuns ou demasiado particulares não foram considerados.
Mas, corn o tempo, as enfermeiras começararn a detectar nestas
experiências uma vivéncia comurn. Urn ano após o inIcio do prograrna o
acento sera' colocado no estudo dos aspectos caracterizadores das
popu]açOes especIficas de doentes. Este grupo prepara-se para abandonar a
descriçao pura para sintetizar as informaçoes e encontrar exp]icaçdes.
Mary Fenton, professora associada da Universidade do Texas, em
Galveston, descreve urn sistema de ava!iação original que utiliza uma
Epilogo I 243
metodologia interpretativa e avalia o desempenho dos especialistas clinicos

preparados ao nhvel do dominio das ciências de enfermagem. Esta
estratégia de avaliaçao identifica os domInios de competëncia e os pontos
fracos, como os descritos e identificados pelas dinamizadoras e pelas
enfermeiras aquando das conversas mantidas em pequenos grupos. Este
projecto foi conduzido pelos próprios professores, que queriam
informaçOes em primeira mao sobre as dificuldades e os constrangimentos
corn os quais se vêem confrontados os especialistas cilnicos na sua prática
quotidiana. Além disso, daqui retiraram novos elementos que poderâo
utilizar como estudos de casos para formar os seus alunos.
Por fim, Kathy Dolan, directora-adjunta do serviço de investigaçAo e
formaçäo em cuidados de enfermagem do Centro medico de São Francisco
(Universidade da CalifOrnia), descreve aplicaçOes práticas destes trabaihos
no desenvolvimento de programas de formaçao especificos para as recém-
-licenciadas, as preceptoras ou tutoras e as enfermeiras experientes. 0 seu
artigo insiste no facto do estudo da prática cilnica poder ser urn meio de
estabelecer pontes entre a prática da enfermagem e a forrnação das
enfermeiras. Ele reflecte a importância da sua participaçäo no
desenvolvimento deste trabaiho, e dá exemplos concretos que serão Oteis
aos administradores, aos responsáveis pela formaçao, bern como as recérn-
licenciadas.
Do born e mau uso

dos modelos formais ern cuidados de enferrnagem
Deborah R. Gordon, Ph. D.
As investigaçöes em matéria de cuidados medicos silo essenciais para

deles se fazer uma ideia precisa, para compreender os seus mecanismos e
conseguir uma boa eficácia. Estas experiências progridem graças a novos
conceitos, paradigmas e métodos, que, por seu ]ado, contribuem corn novos
elernentos. Tal era o caso aquando das rninhas primeiras investigaçoes
enquanto antropólogo participante do projecto AMICAE. A utilizaçao de
conceitos como mode!os formais, experiência, aprendiz e perito... perrnitiu
o surgirnento, a análise e compreensão de urn grande nárnero de novos
d ados.
Empregando os mCtodos privilegiados em antropologia de observaçao e
de entrevista, estudei dois serviços de cirurgia geral durante dois anos.
Estes serviços eram caracterizados, no mornento do inquérito, por uma
mobilidade constante do pessoal e, consequentemente, pela presença de urn
grande nOmero de recéni-licenciadas.
A equipa de serviço era cornposta sobretudo por enfermeiras licencia-
das que se revezavarn de doze em doze horas. 0 sisterna de tratamento, que
inclula aulas, era inspirado nos cuidados primários. As enfermeiras
estavarn repartidas em niveis I, II, III e IV. No quadro das minhas observa-
çOes, pude constatar diversas coisas:
Como era encarada e encorajada a passagern do nivel de aprendiz ao nIvel

de perito.
Como a enfermeira concebia a avaliaçao.
0 que impedia as enfermeiras destes serviços chegar ao nivel de perito.
Pude igua!rnente ver que a mobilidade do pessoal era aqui tao

irnportante que ela se tinha tornado quase normal; corn efeito, as pessoas
pensavam frequenternente que as enfermeiras erani permutáveis dado que
estavarn constantemente a ser substituldas. Para contornar este problema os
responsáveis tinharn desenvolvido, pouco a pouco, uma estratégia de
cornpensaçOes, fundada nos rnodelos formais, para que esta mobilidade do
pessoal perturbasse o menos possIvel a organizaçAo dos serviços (Gordon,
1981; 1984).
Epuiogo I 245
portanto, sob estes modelos formais que aqui me you debruçar,

tentando apresentar as vantagens e os inconvenientes dos mesmos.
Os modelos formais
Os modelos formais desempenhavam urn papel capital, tanto na

organizaçäo, como na definiçao dos actos que eram praticados nestes
serviços. As enfermeiras recentemente admitidas, e que eram numerosas,
recebiam listagens (check-lists) a explicar-Ihes as actos dispensados, os
procedimentos a seguir, os medicarnentos utilizados e as intervençOes
praticadas no serviço. Ao Jim de dois rneses, seis meses e urn ano, estas
jovens licenciadas eram avaliadas, corn alguma dificuldade, pelos seus
colegas, a partir de urn perfil baseado no processo de cuidados de
enfermagem: avaliaçâo inicial, planificaçAo, intervenção e avaliaçAo final.
As enfermeiras que estavam ha rnuito tempo no serviço eram avaliadas
todos os anos segundo o rnesmo esquema, ou sempre que pediam uma
prornoção.
Nestes serviços, os planos de cuidados de enfermagem eram uma prio-
ridade. Tratavam-se de "normas de cuidados" para os principais tipos de
operaçOes praticadas. Por exemplo, havia normas de cuidados para
"intervençOes abdominais maiores"; os problernas tIpicos sentidos pelos
doentes sujeitos a estas operaçOes cram enumerados com os resultados
esperados e as prescriçOes de "cuidados de enfermagem". As transmissOes
escritas ou notas de observaçAo eram redigidas segundo o rnodelo de Weed
(1970), corn a abreviatura SOQP (subjectivo, objectivo, questão, piano, isto
6, informaçOes subjectivas, objectivas, problema, planificaçao). Por tim,
estes serviços utilizavarn igualmente os manuais de procedirnentos formais
para explicar como alimentar urn doente, mudar os pensos ou agir aquando
de situaçdes urgentes, tais como uma paragem cardiaca.
Antes de explorar alguns dos bons e mans usos dos modelos que
observei, you, em primeiro lugar, dat a minha definiçao de modelos
0 autor deseja agradecer as numerosas enfermeiras que participaram activarnente

neste estudo, bern como as doutoras Esther Lucile Brown e Patricia Benner, pela sua
contribuiço sobre o fundo e a forma.
Para preservar o anonimato do estabelecimento, 0 seu nome foi alterado.
formais. Estes são enunciados expiIcitos compostos por elementos que

foram escoihidos nurn contexto mais vasto e reordenados de modo
diferente para criar urn novo conjunto. São representaçOes e, neste sentido,
são abstractos, aparecendo mais frequenternente sob forma escrita. Exam
sob a forma de enunciados elernentcis muitas vezes implicitos, näo
expressos, e frequentemente interpretados num sentido vasto. Clifford
Geertz fala de "modelos", tendo estes dois sentidos diferentes em furição de
dois tipos de culturas: os modelos precedendo a realidade e os saIdos da
realidade (1973, p. 93). Esta distinçao aplica-se igualmente as funçOes dos
modelos formais. Estes óltirnos fornecem urn esquerna precedendo a
realidade, uma representaçao abstracta semeihante a urn guia, fixando, ao
mesmo tempo, uma norma que perniita dizer como deveria ser a realidade.
Eles representam e orientam.
Os modelos formais:
guias que permitem compensar wnafalta de dominjo da prática
Os modelos formais podern perfeitamente funcionar como urn guia para

aqueles que não tém experiência suficiente ou que não dominam urn
determinado carnpo. E necessário dar a estas pessoas ou grupos de pessoas
directivas que enurnerern regras a aplicar ou que descrevam os
comportamentos a apresentar segundo as situaçOes (Bourdieu, 1977, p.2).
Desta maneira, o modelo formal substitui-se a prática tal como urn guia dá
ao estrangeiro as inforniaçoes que o indigena possui. Esta falta de prática
pode aplicar-se a uma profissao no seu conjunto, por exemplo, nurna
situaçäo de perturbaçoes culturais, bem como aos individuos que não tern,
nern expe-riência, nern conhecimentos práticos.
Para os grupos de profissionais que apresentem lacunas, os modelos
formais podern constituir urn meio de institucionalizar novos
comportamentos e novas atitudes. Podem fornecer urn piano de mudanças,
especificando os novos comportamentos e as novas atitudes que os quadros
de enfermagen-i desejarn empregar. Os comportamentos que antigamente
cram escondidos, informais ou raros, podern ser oficializados, legitirnados
e passar a uso graças aos modelos formais.
Exenzpio. As descriçOes de posto nos serviços que estudei foram

cuidadosamente redigidas pelos quadros de enfermagern durante urn
Epilogo I 247
perlodo de trés anos. Os autores procuraram realçar certos

comportamentos, tais como a avaliaçao inicial do doente, para a partir
destes format uma competéncia válida e reconhecida. Procuraram
legitimar certos poderes näo reconhecidos e fazer reconhecer o verdadeiro
trabaiho efectuado pelas enfermeiras. Além disso, procurararn tornar
habitual certos comportamentos ocasionais, como a irnportância dada; por
vezes, as questOes psico-sociais. Pot fim, procuraram introduzir corn mais
frequência novos comportamentos, tais como a investigação. Utilizararn
urn modelo formal, contendo descriçOes de funçao detalhadas, a firn de
apresentar estes comportamentos como as novas normas que perrnitiriam
avaliar todas as enfermeiras. Isto passou-se, corn efeito, enquanto que
fazia as minhas observaçOes nos serviços.
Apesar dos resultados evidentes que obtivernos através da utilizaçao de

tais modelos, 6 necessário não negligenciar os riscos. 0 modelo formal
pode facilmente tornar-se urn fim em si mesmo, e nao urn meio para atingir
urn objectivo. 0 modelo, que 6 apenas uma abstracçao, 6 por vezes
abordado como qualquer coisa de concreto e de muito real; ele torna-se a
norma. Por exemplo, indicámos por vezes as enfermeiras que elas se ti-
nharn "ajustado 98% mesmo 100% as descriçOes de funçOes". Tendlamos,
assirn, a fazer crer que o facto de se ajustar a estas descriçöes queria dizer
que se era uma boa enfermeira, mesmo se as descriçöes apenas apreendiam
a miriade de detaihes que caracterizam os cuidados de enfermagem de alto
nIvel.
Além disso, dado que as funçOes são descritas em termos de
comportamentos tipo quantificáveis, ha importantes aspectos dificilmente
rnensuráveis, tais corno a implicaçao e a sensibilidade, que quase näo são
tidos em conta. Por outro lado, uma das caracterIsticas da experiência é a
sua adap-tabilidade ao que não 6 habitual, isto 6, uma acção 6 apenas
empreendida em funçao de uma acçäo particular e não no seguimento de
uma situação tipo. Algures na sua natureza, esta flexibilidade face aos
acontecirnentos não pode ser prevista por urn modelo formal.
Subsiste ainda um outro risco: se bern que os modelos formais como as
descriçOes de posto possam ajudar a tomar as enfermeiras mais autónornas,
esta autonomia, uma vez obtida, poderá ser posta em questão, porque seth
contraditorio formalizar a autonomia.
Para a enfermeira em inicio de carreira, os modelos formais podem
servir como substituto da experiência. Corn efeito, eles podem cornpensar
uma falta de domInio e conhecirnentos insuficientes. Estes modelos são,

portanto, guias essenciais, na medida em que mostram o caminho a seguir
em certas situaçOes tipicas. Ao dividir os cuidados nurna série de actos
elementares, e ao fornecer regras pertinentes, eles permitern as enfermeiras
pouco experientes agir corn uma relativa segurança, que é o que desejarnos.
Os rnanuais de procedimento, os protocolos e as normas são categorias de
modelos formais.
Exemplo. Certas enfermeiras experientes que observei participaram

na redacçäo de normas de cuidados para grandes operaçoes, tais como as
mastectomias, as intervençOes ao abdomen ou as hernias estranguladas.
Baseando-se na sua experiência e na literatura publicada sobre o assunto,
elas anotaram, por etapas, os problemas previsiveis e as medidas a tomar
em relaçao aos doentes sujeitos a este tipo de iritervençöes. Elas
colocaram a tOnica nos sinais a procurar, nas complicaçOes que podem
ocorrer (tais como a infecçao ou a dor) e nas acçOes a desenvotver. 0
objectivo era que uma recém-licenciada ou uma provisOria se pudesse
servir destes apontamentos em qualquer situação.
E muito importante notar que estas normas de cuidados e outros textos

do mesrno género se tornam modelos de cornportamento não apenas para
aquelas que estäo a corneçar a sua carreira ou para as provisói-ias, mas
igualmente para as enfermeiras mais experientes. Acabam por ser parte
integrante das formaçoes e tornar-se critérios incontornáveis na avaliaçao
da qualidade dos cuidados prestados (Gordon, 1981). Em outros terrnos, os
modelos formais são, frequentemente, guias de aprendizagern e desempe-
nharn urn papel essencial na integraçäo e avaliaçao das enfermeiras. Ate
um certo ponto, têm prioridade em relaçao a opinião do pessoal
experimentado.
Ha vantagens evidentes nesta exteriorização de conhecirnentos. 0 facto
de os colocar por escrito, legIveis e utilizáveis por uma jovern enferrneira,
permite atenuar a falta de pessoal. Pode estender-se a avaliaçao quando já
não ha enfermeiras experientes. Com efeito, os modelos facilitam a
permutabilidade das enfermeiras; diferentes enfermeiras podern, por
exemplo, ter urn rnesrno procedimento e agirem sem demasiados riscos
para os pacientes. As coisas seriam diferentes se apenas um pequeno grupo
de enfermeiras fosse depositário destes conhecimentos. Face a importância
da mobilidade ou da falta de pessoal, bem como a ausência de
Epliogo I 249
reconhecirnento do contributo que a experiência traz, esta permutabilidade

tern, frequentemente, rnuita importância no meio hospitalar.
0 registo dos conhecimentos de enfermagern constitui igualmente urn
auxiliar de memória, tanto para as mais experientes, como para as recérn
licenciadas. De facto, numerosas enfermeiras experientes considerarn que
estes procedirnentos eram óteis na medida ern que fornecem uma segurança
supiernentar em caso de esquecimento. Corn efeito, tendo em conta o
nürnero de intervençOes que as enfermeiras tern de desenvolver ao mesmo
tempo, é previsivel que esqueçam alguma coisa. Corn urn auxiliar de me-
mona, o esforço 6 menor.
Mas estes modelos formais são empregues para compensar a faita de
experiência. Ha, então, urn perigo, na medida em que os nIveis de
competências nos quais se encontrarn as enfermeiras já nAo são tornados
em conta, do que advém urn sentimento agudo de injustiça por parte das
mais experientes.
Exemplo. Os pianos de cuidados de enfermagern comportam,

sirnuitaneatnente, procedirnentos de cuidados para problemas tIpicos
identificados por uma determinada enfermeira, e prescriçOes espeelficas
fundadas na identificaçao destes probiemas. Por exemplo, para urn doente
depnimido, a enfermeira poderá, partindo das referências, recornendar que
este seja visto de duas em duas horas e estirnuiá-lo a exprirnir os seus
sentimentos. Esta prescriçao não tern em conta o facto do doente não
desejar taivez abnir-se corn qualquer enfermeira. Mas não se trata aIde urn
ünico problema. Para parafrasear as reacçOes de uma enfermeira
expeniente a este tipo de prescniçOes: "Não gosto que me digarn para ir
falar corn urn paciente depnirnido. Procederia desse rnesrno modo, por
rninha prOpnia iniciativa. Não tenho necessidade que rno ordenern".
As prescriçOes de enfermagem para regulamentar uma situação tipica

não tern como objectivo responder as necessidades e aos desejos do paciente
enquanto individuo, e não são destinadas a uma enfermeira especffica. Bias
são eficazes em situaçOes estáveis, e sao, por vezes, desajustadas na major
parte das situaçOes de cnise. Além disso, estas ordens não tern geralmente
em conta o nIvel de competências da enfermeira. Para aquelas que já sabern
como proceder e que conseguem distinguir as mInirnas rnudanças no estado
de urn paciente, competências estas que os rnanuais e protocolos nao podem
descrever, estas ordens podem ser sentidas como urn ultraje.
Alérn disso, os modelos formais deixam pouca liberdade e podem ser

uma fonte de frustraçOes, na medida em que constituem urn freio a evolu-çao
profissional das mais experientes. Corn efeito, os modelos formais são
impessoais e colocam todas as enfermeiras ao mesmo nIvei. Para valo-
rizarem a avaliaçao, dernarcarem-se da obediencia cega as prescriçoes
mddicas e, assirn, conquistarern a sua autonomia, as enfermeiras devem
absolutamente evitar reforçar o carácter impessoal dos modelos e recusar
acrescentar outras regras que acabarao por restringir as suas capacidades de
raciocinio ao ponto de delas fazei;.. robots!
0 perigo é grande quando tentamos expor os actos de enfermagem de
uma maneira explIcita e simples. Os modelos formais podem dividir uma
situação complexa em pequenos problemas contornáveis, mas ha o risco de,
ao realizar esta divisão, esses problernas se tornarem de tal modo numerosos
que a situação suija como irresoitivel. Apesar de tentarem ser rnuito
completos, de nada tornarern por adquirido, os modelos formais podem
transformar-se em listas intermináveis, pelo que as enfermeiras que os lêem
sentir-se-ão completarnente ultrapassadas.
Exemplo. Certos procedimentos de cuidados podem ocupar várias
páginas. Os cuidados das feridas, descritos etapa por etapa, dao
frequentemente as enfermeiras, mesmo as mais competentes, uma
impressão de insegurança, porque acreditam estar completamente
ultrapassadas. Tendo várias enfermeiras lamentado-se da sua dificuidade
em seguir o piano de cuidados que descreve a mudança do penso, foi a
própria enfermeira vigilante que acabou por realizar a tarefa, seguindo o
piano a letra. Ela também se sentiu perdida e pouco a vontade em frente
de todas estas páginas. Foi necessário fe-las várias vezes antes de
distinguir os procedimentos familiares, antes de ter uma ideia do que era
necessário fazer e de que, finalmente, a operaçao não era assim tao
complicada. Eia nao ficou surpreendida pelo facto de tanto as recém-
licenciadas como as enfermeiras mais antigas terem sido ultrapassadas
por esta avalanche de descriçOes procedimentais.
Em outros termos, se detalhamos excessivamente os actos de uma

profissão, esta operação pode levar a urn sentimento de complexidade mais
ou menos irnportante. Em filosofia, chamamos a esse sentimento o
problema da regressão infinita (Dreyfus, 1979): cada vez que detaiharnos
dema-siado o que é tornado como adquirido, encontramo-nos face a urn
outro conj unto de postulados que devem ser detalhados.
EpIlogo I 251
Como gerir tuna situação df(cii
A par do seu aspecto redutor e do seu carácter expilcito, os modelos

formais podern, por vezes, ajudar a gerir uma situaçäo dificil. Estes podern
servir de referência. Neste sentido, oferecern urn meio para enfrentar situa-
çöes difIceis no piano emocional.
Exemplo. Urna rec6m-licenciada, encontrando-se pela primeira vez

frente a urn paciente moribundo, não ficou muito perturbada corn esta
experiência. Aquando de uma reunião de enfermeiras realizada a seu
pedido, apresentámo-lhes o modelo de KUbler-Ross sobre os diferentes
estados do processo de luto. Os estádios nos quais se encontravarn,
respectivarnente, o paciente e a enfermeira foram identificados pelo
grupo. A recem-licenciada retirou desta experiência uma rnelhor
compreensão da sua situação.
No entanto, aqui o perigo reside no facto deste fornecer expiicaçOes e

rneios para gent uma situaçäo complexa simplificando exageradarnente e
resumindo dernasiadamente as situaçöes.
Exemplo. Numa situaçäo semeihante a precedente, identifiquei que a

enfermeira estava no estádio conhecido pelo nome de "ajuste". Ela queria
transrnitir esperança ao doente. Depois de tê-la observado e de ter
discutido sobre a sua implicaçäo, dei-me conta que ela sentia ernoçOes
bastante mais fortes do que as descritas no rnodelo, que destas fazia uma
sirnplificaçäo grosseira. 0 facto de a "inserir" neste estádio significava
negar uma grânde pane do que ela havia vivido.
E necessário, pois, ver o outro lado da medaiha. Ao reduzir nurna

estrutura fixa urn grande nürnero de variáveis seleccionadas, os modelos
formais reduzem e abafam a complexidade das situaçOes reais. Esta
sirnpiificaçao é, em alguns rnornentos, desejável, mas, por vezes, a
cornplexidade 6 essencial. Os modelos formais podern dificultar a
cornpreensäo, mais do que a facilitar, em particular em situaçOes sensIveis
como os cuidados aos doentes monibundos. Fornecem, assim, urn
sentirnento enganador de certeza e de controlo, enquanto que tudo era
ambiguidade. Acontece, as vezes, que quando ajuda urn paciente, a
enfermeira se envolve demasiado, acabando por complicar inutilmente a

situação. 0 carácter redutor dos modelos formais simplifica e ordena, mas,
quando este é levado dernasiado longe ou mal utilizado, pode esconder e
excluir elementos importantes da situaço.
Os modelosformais, base de consenso e uniformizacOo
Vinios de que modo os modelos formais serviam como guias ou

substitutos do conhecirnento. Uma segunda utilizaçao major destes ó!timos
cons iste em empregá-los como ponto de partida em direcçAo ao idea]. Estes
modelos podem ajudar a normalizar os comportamentos face a diversidade
das situaçöes. Podem tambérn gerar o consenso em caso de conflito sobre
a conduta a ter em determinadas situaçOes.
Assim, os membros de uma sociedade devem aceitar submeter-se a
regras razoáveis. Devern tambérn chegar a urn consenso sobre o que é
importante para responder as suas necessidades e as do grupo. Este
consenso provém habitualmente das experiências comuns e do tempo
passado em conjunto. Em geral, os grupos sociais comunicam graças a uma
linguagem particular que todos compreendem a urn nIvel impilcito. Assim,
quanto mais os membros de urn grupo se encontram, mais parti]ham a
mesma compreensao das práticas, das interpretaçoes e dos valores.
Mas o que se passa nos grupos que näo tern nenhurna historia cornum,
cujos membros provém de diferentes horizontes e que apenas trabalharao
em conjunto por urn breve perIodo de tempo? Que dizer dos grupos que
sofrern transformaçoes culturais, a ponto dos conhecimentos partilhados se
tornarern obsoletos? Em tais situaçOes, os modelos formais podem fornecer
urn indice de base, contendo urn conjunto de critérios de comportamentos
tipo que todos poderão seguir. Assim, onde näo podemos apolar-nos numa
linguagem implIcita, é possIvel voltarmo-nos para uma Jinguagem explIcita
fornecida pelos modelos formais que descrevern comportamentos gerais. E
neste aspecto importante que os modelos formais se substituern ao conjunto
de conhecimentos e de práticas de grupo.
Exeinplo. As descriçoes de funçoes utilizadas nos serviços cram

redigidas corn cuidado, de modo a poder servir como modelos aos novos
comportamentos. Mas é claro que des cram mais do que modelos.
Tratava-se de novos crjtérjos, de critérios universajs destinados a aval jar
Epilogo I 253
todas as enfermeiras. Para o fazer, as descriçoes foram redigidas de

maneira formal e quantificavel, como, por exemplo, "explicar a razAo do
tratamento ao paciente". 0 catheter novo de urn grande nclmero de actos
indicados mostrava lacunas em matéria de conhecimentos comuns. Em
numerosos casos, as enfermeiras nao tinham simplesmente nunca
praticado estes actos. Como vinham de horizontes diversos, a major parte
näo tinha uma linguagern comum que ihes permitisse comunicar e agir de
maneira ideal. Era necessário, entäo, explicar que as descriçoes
subentendiam um comportamento baseado nurna prática da enfermagem
ideal forjada através de modelos cientIficos, autónomos e racionais.
Poderfamos argumentar que a compreensão seria facilitada pela

explicaçao clara das opiniOes, das expectativas e dos valores em vigor no
grupo. Mas se as declaraçOes expilcitas podem substituir-se a cornpreensäo
tácita, näo se trata da mesma coisa. As declaraçOes formais explicitas dao
o signi-ficado dos actos, e não deixam lugar a interpretaçOes matizadas
como a cornpreensäo tácita. Dar explicaçOes claras demora igualmente
tempo. Este tipo de comunicaçäo, que pode ter o seu lugar entre outros
tipos mais fami-liares, tais como, a palavra on o olhar, "que fala sozinho",
e praticamente impossivel sem uma cultura comurn. Mesmo que ela exista
e que tentemos explicitar as palavras utilizadas no grupo, subsistem ainda
problemas, apenas algumas coisas podem set explicadas por palavras.
Foram necessários três anos para redigir estas descriçOes de funçOes (e
conceber uma nova greiha de promoçâo); foram igualmente necessários
vários anos para escre-ver as normas de cuidados.
Os modelos formais utilizados como base de uma cultura comum e de
avaliaçao levam a urn outro perigo: a sujeiçäo excessiva. E muito fácil
apenas perseguir objectivos simples para se submeter aos comportamentos
especificados no modelo. Podemos, entäo, esperar que os utilizadores
adiram a este.
Sobre o mau uso dos modelos
Os modelos formais podem set muito importantes, mesmo essenciais,

em certas situaçOes, mas, por causa da confiança excessiva que Ihes é
concedida, e a ausência de questionaçäo nos meios de enfermagem, e na
sociedade em geral, é importante examinar mais seriamente as situaçOes
onde eles são mal utilizados. Também aqui you servir-me de exemplos.
A normalização do imprevisto:
a capacidade de raciocmnio é suplementada pelas regras
Quando cuidam dos pacientes, as enfermeiras devem tomar numerosas

decisoes complexas. Os protocolos escritos poderiam substituir-se ao
raciocmnio, de modo a normalizar as actividades. Esta ideia parece
reconfortante, mas 6 ineficaz. Corn efeito, em certos casos, protocolos e
formulas não podem substituir-se ao espirito de análise, o ónico que
permite a apreensäo de uma situaçäo no seu conjunto.
Exemplo. Nos serviços onde rea!izei as minhas observaçoes, as jovens

enfermeiras aprendiarn o seu papel em sete a oito semanas. Em primeiro
lugar, elas cram supervisionadas, depois encontravam-se sozinhas. Muitas
enfermeiras tiveram, no início, dificuldades contmnuas a gent as exigências
miiltiplas da sua funçao. Mum esforço para aliviar estas dificuldades, uma
enfermeira organizou-se segundo urn protocolo. Tratava-se de uma lista
cornpleta das coisas a Iernbrar-se, mas esta lista não permitia dat prioridade
a uma situaçäo mais do que a uma outra, nem a urn pedido mais do que a
urn outro; ela Mo podia avaliar a utilidade de algum procedirnento, nem
antecipar os problemas; ela Mo podia dar indicaçOes a nova enfermeira,
incluindo nesta designaçao as enfermeiras que teniam necessidade de ajuda
num determinado momento. Ela Mo permitia a enfermeira "ver o serviço
como um todo", o que 6 tao necessánio na tomada de decisao de diferentes
tarefas que aqui são realizadas.
A recém-licenciada tinha igua!rnente dificuldades em sintetizar as
informaçoes a transmitir aquando das mudanças de equipa. Uma boa
transmissao de ordens não pode nunca set estandardizada, porque o seu
papel apenas consiste em transmitir as informaçoes essenciais e a antecipar
os problemas para a equipa seguinte. Assim, os sinais vitals, pot exemplo,
não têm a mesma importância segundo os pacientes; em certos casos eles
fornecem uma informaçao crucial, ern outros tern pouca importância. 0
mesmo se passa com os regimes alimentares, os solutos intravenosos, as
"entradas e saldas", e outros elementos constantes na lista. E necessánio
escolher o que 6 mais importante em funçao de cada paciente. Trata-se de
uma escoiha e não de uma lista pré-estabelecida de inforrnaçoes. E, para
poder escoiher, a enfermeira deve conhecer o estado geral do doente.
Epliogo I 255
Nos dais exemplos, as enfermeiras implicadas conheciam bern a dife-

rença entre urn borne urn man relatório, entre urn acto bern e rnal praticado.
Mas penso que, face a necessidade de ter as novas enfermeiras rapidarnente
operacionais, preferirnos as rnodelos formais que, dando uma certa ajuda,
nunca poderao constituir uma solução. Talvez pudéssernos encontrar a
resposta nurna boa apreensão da situaçäo e dando mais tempo as novas
enfermeiras antes de Ihes confiar a responsabilidade do serviço on da
unidade.
Os rnodelos formais nAo podern substituir-se ao espIrito de análise. Se
bern que sejarn muito irnportantes ern relaçao aos cuidados de enferrnagern,
as normas de cuidados são estabelecidas a partir de uma situação tipo - a
paciente "normal", e não de urn paciente particular. B a enfermeira que
cabe dizer se uma situaçäo exige ou näo urn deterniinado procedimento.
Exemplo. Urn plano de cuidados tipo designa a "dor" coma urn pro-
blema tIpico dos pacientes que sofreram uma intervenção ao abdomen. E
incapaz de quantificar a dor em funçao das reacçOes do paciente. E
evidente que todos as pacientes sofrem, mas a partir de que ponto esta dot
constitui urn problema? Uma interpretaçào é necessária. Para gent a dor
pós-operatOria, é necessário uma sensibilidade aguda, de modo a que a
doente receba a quantidade certa de antálgicos, isto é, nem poucos nem
em demasiada. Aquando das minhas observaçoes, constatei que as novas
enfermeiras que ainda não reconheciam bern as sinais de desconforto e de
dor avaliavam, pot vezes incorrectamente, a necessidade de antalgicos.
Portanto, vemos que as modelos formais apenas são fiaveis se as
utilizadores o forern igualmente.
o recurso excessivo aos modelosformais

para manter a ordem e tudo controlar
Os procedirnentos, as normas e as regras däo uma aparéncia ordenada a

uma situação e fazern crer que tudo se passa sern dificuldades. NAo dao, no
entanto, nenhurna garantia sobre a "qualidade dos cuidados", para retornar
uma expressäo frequenternente utilizada.
Exemplo. As enfermeiras dos serviços estão frequentemente sob pres-

são devido ao nümero significativo de recém-licenciadas que chegam ao
seu serviço. Corn efeito, elas devern rnostrar as suas jovens colegas como
assegurar cuidados correctos corn toda a segurança. As enfermeiras-chefe
querem a todo o preço assegurar "cuidados de qualidade" e insistem cons-
tantemente na necessidade de escrever os pianos de cuidados e os antece-
dentes dos doentes, corn o objectivo de possuir inforrnaçOes correctas e
de se conformar as normas. Penso que a qualidade dos cuidados prestados
neste serviço alcança frequentemente a qualidade dos cuidados formais.
No entanto, estes critérios externos, destinados a garantir a segurança dos
pacientes, nao podem, em caso algurn, tornar em conta a qua-lidade dos
cuidados que uma enfermeira presta realrnente. Efectivamente,
numerosas enfermeiras esquecem estes pianos de cuidados quando estão
sob pressao. Algurnas queixaram-se da auséncia de reconhecimento do
seu papel na gestão do serviço aquando de perfodos de crise, ou quando
prestaram cuidados de boa qualidade mesrno quando o pessoai era
claramente insuficiente. Efectivamente, elas queixarn-se do facto dos
pianos de cuidados näo terem em conta as suas condiçOes de trabaiho.
Algumas pensam mesmo que o mais importante era obedecer as regras
formais.
Se estudamos as descriçOes de funçao e o conteUdo real das ava!iaçOes
efectuadas pelas coiegas neste ambiente, concluIrnos que é dada muita
importância as capacidades de redacçao da enfermeira, como, por
exempio, a sua capacidade de anotar os antecedentes do paciente, a sua
forma de estabeiecer urn piano de cuidados eficaz ou uma foiha de
cuidados bern iegivei. Estas caracteristicas rnais formais acabarn por se
associar a imagem do que deve ser uma boa enfermeira, enquanto que
acabamos por ignorar critérios tais como o envolvimento, o facto de agir
atempadamente, ou ainda de reconhecer precocemente as mudanças no
estado do paciente.
Apesar do cumprimento das regras ser para a aprendiz on para a

enfermeira inexperiente, este apenas fomece urn certo tipo de organização,
que não é em nenhum caso a meihor. Podemos iguairnente ter ordem sem
recorrer as regras (Dreyfus, 1979), mas baseando-nos na avaliaçäo de uma
situa-ção particular segundo as capacidades de cada enfermeira. Esta ordem
decorre de uma adequaço entre as preocupaçOes, a interpretaçäo de uma
situaçäo e as acçOes empreendidas segundo os actores e as situaçöes. Alérn
disso, esla ordem é apreendida de modo global ou holistico. A acçäo pode ser
reduzida ao essenciai dado que o que é inütii pode ser eliminado; o que não
se passa no caso dos modelos formais.
Epliogo I 257
Quando a organizaçäo e a qualidade dos cuidados são postas ao mesmo

nivel que o cumprimento das regras, corno ocorreu as vezes 1108 serviços
que observei, podemos mesmo dizer que o rilvel competente, tal como e
descrito no modelo Dreyfus, acabou por se tornar a ideal (Gordon, 1982).
Os critérios que descrevern as enfermeiras experientes parecem muito
diferentes de regras expilcitas on formais. Efectivamente, os modelos
formais podem dar o sentirnento errado de poder tudo controlar corn
certeza; podern permitir, sern düvida, prodigalizar cuidados sern perigo,
mas flàO os meihores cuidados. Esta nuance não deve ser perdida de vista.
A Mistificação
Urn outro perigo resultante da confiança excessiva dada aos modelos

formais e a linguagem formal é o perigo da mistificação. A fala e o
pensamento ganharn a forma de slogans e são formalizados a urn tal ponto
que nos encontrarnos face a urn discurso simplista e indiscutivel,
dissirnulando a cornplexidade da situação real aos diferentes intervenientes.
Esta simplificação é frequentemente uma funçao necessaria para as
enfermeiras que se encontram em situaçOes complexas e rnuito assustadoras,
mas é necessário examinar os perigos e cornpreender os limites desta. As
pessoas acabarn por pensar que conipreendem bern a situação, quando,
efectivarnente, não é o caso.
Exeniplo. Depois de ter observado duas enfermeiras experientes

durante dois meses cada, redigi as minhas observaçôes, notando, em
particular, como era diferente a forma como estas duas excelentes
enfermeiras praticavam a sua profissao. Urna delas possufa urn grande
carisma do qual sabia tomar partido; a outra procurava mais fazer-se notar
o menos possIvel. Quando falei nesta particularidade a enfermeira-chefe,
que as conhecia, ela disse-me que anThas erarn excelentes do ponto de
vista das competências "psicosociais". Não obstante, colocar no mesmo
saco as competências psicosociais, que são as mais subtis, destas duas
enfermeiras equivalia a desvalorizar o seu alto nIvel de competências. 0
termo "psicosocial" ganhou urn tal significado que acabou por não signi-
ficar jai grande coisa. Utilizamo-lo seja para descrever o modo como as
enfermeiras se comportam corn os pacientes, seja para descrever as
necessidades não biologicas destes. Um uso assim tao frequente e geral
deste iruportante conceito acaba por o esvaziar do seu significado.

Resumo
Dado que a utilizaçao de modelos formais em termos dos cuidados de

enfermagem parece tao apreciado, resumamos certos perigos decorrentes
de uma utilizaçao exagerada dos mesmos:
o modelo tem força de lei: ele torna-se a realidade.

Produz-se urn eclipse ou uma desvalorizaçao das competências que
nao podern ser formalizadas.
Ele rege os comportamentos e encontra-se em completa contradiçao
corn o espirito dos cuidados de enfermagem, ernie eles a
autononjia.
Produz-se urn nivelamento por baixo ern termos de perspectivas de
carreira a favor das enfermeiras menos experientes.
Dá tantos detaihes que complica em vez de ajudar.
Simplifica ao extremo situaçOes complexas.
Exige uma conformidade excessiva: a utilizaçao do mesmo critério
por todos os profissionais pode levar a sujeição excessiva a urn
conjunto particular de critérios.
E insensivel ao que diferencia as situaçOes e as enfermeiras: as decla-
raçOes formais são destinadas a descrever situaçoes tipo e não Si-
tuaçOes particulares.
Ha uma oposição confusa entre o cumprimento das regras e o parecer
clInico.
Ha uma mistificaçao: o discurso está tao regularnentado que se torna
trivial e simplista.
Que podemos concluir destas investigaçOes? Em primeiro lugar que as

• funçOes dos modelos dependem da situação e das intençOes dos
utilizadores. Algurnas destas caracteristicas dos modelos formais (o seu
• carácter redutor, a sua abordagem elementar e explIcita, a sua
objectividade) servem adequadamente em certas situaçOes. No entanto, em
outras, vAo ao encontro dos objectivos e das intençOes dos utilizadores,
porque restringem, por exemplo, a autonomia das enfermeiras, regendo os
$ actos de enfermagem por "prescriçOes" ou por descriçoes elaboradas de
funçOes.
B importante que os modelos formais sejam nAo apenas utilizados corn
Epuiogo I 259
discernimento, mas 6 necessário igualmente diminuir o seu alcance e

realçar, sobretudo, o que näo 6 passivel de formalizaçao, como as relaçOes,
o imprevisto, o nao—dito, a intuição. 0 perigo 6 bastante real, porque a
nossa sociedade tende a tudo encerrar em modelos cientIficos.
No seu combate por obter reconhecimento profissional, uma autonomia
e urna major legitimidade, as enfermeiras devem abandoriar o recurso
exagerado a tais modelos formais e a idealização de caracteristicas que näo
existem nos cuidados de enfermagem. Devendo enfrentar os
constrangimentos institucionalizados pelos medicos e pelos burocratas, as
enfermeiras näo podem permitir-se criar novos grilhOes, sobretudo em
nome da liberdade. Em numerosos casos, 6 necessário considerar os
modelos formais como ferramentas auxiliares, essenciais no inicio, mas
intIteis e redutoras aquando da aquisição de urn major nivel de
cornpetências. E necessário não confundir o modelo com a realidade e não
esquecer que ele 6 apenas urn utensffio de trabalho e näo uma referência.
Integração de uma enfermeira de nIvel III no hospital El Camino
Anne Huntsman, Janet Reiss Lederer

e Elaine M. Peternian
Como disse Patricia Benner, "tanto as descriçoes objectivas da sua

profissao, como o reconhecimento do sea valor, a meihoria dos salários e
as medidas destinadas a impedir a "fuga de cérebros", constituem a
primeira etapa corn vista ao meihoramento das qualidades dos cuidados
dispensados aos pacientes"t. No hospital El Camino de Mountain View,
quisemos desenvolver uma hierarquizaçao da carreira que teria em coma as
reais cornpetências de cada enfermeira.
Forrnárnos uma equipa de projecto formada por enfermeiras que deti-
nharn diferentes niveis de responsabilidade: enfermeiras que trabalhavam
nos serviços, uma enfermeira docente, uma enfermeira chefe, uma vigilante
e uma coordenadora responsável do serviço de formaçao. A coordenadora
do projecto AMICAE foi indicada como consultora2 .
Dois rnernbros da equipa tinharn participado nas entrevistas do projecto
F AMICAE; tinham descrito situaçOes onde a sua intervençäo havia
desempenhado urn papel significativo na evoluçao do estado do seu pacien-
te.
Estávamos entusiasmados corn a ideia de uma abordagern que
implicasse situaçOes em que a intervenção de enfermeiras experientes se
tivesse revelado capital. Depois de reler alguns exemplos retirados do
projecto AMICAE, a equipa desenhou o perfil da enfermeira de nIvel III.
Para saber se uma enfermeira tinha atingido este nIvel, foi decidido pedir-
ihe que descrevesse a sua forma de trabalhar. A forma como os cuidados
foram prestados 6 a base do perfil de posto da enfermeira do hospital de El
Camino.
'Patricia Benner, "From novice to expert", Am, J. Nursing, 82, Marco 1982, p. 402-
407.
2
AMICAE: Achieving Methods of Intra-professional Consessus, Assessment and
evaluation ou "Investigaçao de Métodos Intra-profissionais de Consensos e de avalia-
çäo", é um estudo financiado pelo estado cujo objectivo é avaliar as capacidades das
recém-licenciadas de sete escolas de enfermagem da região de S. Francisco. Aquando
deste estudo, os investigadores igualmente observaram e descreveram os actos
dispensados por quarenta enfermeiras cimnicas experientes.
EpIlogo I 261
Durante quatro meses, a equipa reuniu-se em sessOes de trabaiho diárias

animadas por uma consultora. Emergiram novas ideias respeitantes ao
desenvolvimento de urn rnótodo de avaliaçäo objectiva das cornpetências
de urna enfermeira. 0 primeiro problema consistia em deserivolver urn
sistema continuo de avaliaçao, urna vez conhecido o nivel inicial A outra
dificuldade era de ordem estatIstica corn efeito, sabiamos que urn certo
nümero de enfermeiras nunca chegariam ao nivel III Para resolver este
problema, e depois de numerosas discussöes, foi decidido que as
enfermeiras que tivessem mostrado urna progressào mais importante que as
suas colegas deveriam ser recompensadas
0 nivel III comportava exigências de ordem geral, bern como a
exigência de assur quatro tipos de responsabilidades centradas no
paciente, no serviço e no hospital, na progressão dos conhecimentos em
cuidados de enferrnagem e no desenvolvimento pessoal e desenvolvimento
dos outros
Por duas vezes, enviámos, para releitura e correcçäo, as primeiras
descriçOes da enfermeira de nivel III a todas as vigilantes, as enfermeiras
chefe, bern como as docentes As suas recornendaçOes foram incluidas na
descriçäo final Uma reuniäo permitlu exphcar as enfermeiras, que deve-
riarn fazer parte dos comités de avahaçao, como aphcai os critérios
catacterizadores da enfermeira de nivel Ill Era necessário igualmente faze-
las cornpreender que dever-se-iarn envolver neste trabaiho de modo
responsável
0 processo de avaliação pelos seus pares
o procedimento de avaliação pelas suas colegas, utilizado para aferir

promover as candidatas ao nivel III, forneceu urn rneio objectivo de:
dar as candidatas ao nivel III o feed-back respeitante a sua prática

clinica
reconhecer a profissional clmnica possuidora de conhecimentos e
competëncias avançadas
promover urn sistema que encorajasse a avaliaçäo e responsabilizaçäo
profissionais.
Os membros do cornité de ava!iação foram recrutados pela directora

adjunta. Tratava-se de enfermeiras nomeadas por urn ano no rnInirno. Este
sistema permite a continuidade e a rnudança na cornposição dos comités.
Cada tim deles inc!ui uma coordenadora, uma enfermeira-chefe, uma
responsávei pela formaçao e três enfermeiras de nivei III provenientes de
diferentes serviços. A composição do cornité permite uma abordagern
compieta sem prejuizo das competências da candidata.
Os comités reuniram-se todos os trirnestres para reavaiiar as candidatas
an nivel III. Os ünicos dados tornados em conta para a aceitação da
prornoção são a entrevista e o dossier da candidata. Portanto, quanto mais
o dossier de uma candidata corresponder aos critérios definidos, mais
facilrnente o comité emitirá uma opiniäo favorávei. Eis o que o deve
constar no dossier:
Urn formulário que indica a adesao da candidata ao regulamento

interno e quo descreve a sua formaçäo.
Uma cópia da ültima avaliaçao.
A avahação feita pela candidata do seu desempenho em cada dommnio
da sua funçao, e descriçäo dos seus objectivos profissionais a curto
e longo termos.
A avaliação por duas madrinhas, a enfermeira-chefe e uma colega, da
escoiha feita pela candidata nos seus dominios de
responsabilidade.
A descrição de uma situação cilnica em que a candidata reve!ou as
suas competências enquarto clInica.
A prova escrita das sua implicaçao em comités ou em projectos
particulares.
- Os pontos particulates que reflictam a qualidade do trabaiho da
candidata, tais como o estabelecimento de pianos de cuidados de
enfermagem, as notas registadas pela enferrneira, os seus projectos
profissionais.
Uma carta de recomendaçao de uma colega dizendo respeito a
candidata (facultativo).
Antes da entrevista, cada membro do cornité estuda independentemente

o dossier da candidata, corn o objectivo de manter a objectividade e reduzir
possIveis faihas. 0 conteüdo do dossier, bern como as impressoes ernitidas
aquando do seu exame, são confidenciais.
Epliogo I 263
Durante a análise do dossier, as membros do comité começarn por

formular e anotar as questOes que desejarao colocar a candidata aquando da
entrevista. Corn a objectivo de permitir que a exarne dos dossiers siga uma
abordagem estruturada e fiável, foi elaborado urn forrnulário de trabaiho
para registar as cornentários, as questOes, as irnpressOes, etc. Esta foiha 6
utilizada por cada membro do cornité coma referêneia antes e durante a
entrevista.
Pede-se a candidata que se submeta a uma entrevista de 45 minutos,
momenta obrigatório do processo de avaliaçAo. Urna animadora facilita a
• dinârnica de grupo antes e durante a entrevista, bern coma aquando das
discussoes que se seguem a esta. Considerarnos que seria impOrtante que
• cada membro do grupo colacasse, pelo menos, uma questão as candidatas,
dada que estas tern frequenternente a tendencia a interpretar negativarnente
as silêncios de certos membros do grupo.
Tentárnos criar uma atmosfera descontralda, decidindo que a local da
entrevista teria urn carácter informal, corn cadeiras confortaveis, urn sofa e
uma mesa baixa. Oferece-se sempre urn café. A entrevista começa a hora
marcada. E disposta uma cadeira no exterior da sala, no caso da candidata
chegar antes.
Urna vez que a candidata esteja instalada para a entrevista, procede-se
apresentação. Cada membro do coniité indica a seu name, a seu tftulo e a
seu dominio de especialidade. De seguida, a animadora, nurn torn amiga-
vel e caloroso, explica a candidata a modo coma se vai desenrolar a
entrevista. Dado que, muitas vezes, as candidatas estão nervosas durante a
entrevista, tentarnos, na rnedida do possIvel, criar um ambiente simpatico,
e cam elas manter verdadeiras conversas. Os aspectos positivos do dossier
são sempre realçados durante a explicaçao do desenrolar da entrevista. A
candidata tern tempo suficiente para responder as questOes e comentários,
e é encorajada a clarificar as questOes e as reacçOes as questOes. De igual
rnodo, pede-se a candidata que conte urn episódio da sua vida profissional
ern que revelou a sua capacidade para efectuar actos de nIvel III. A historia
deve deixar transparecer, simultaneamente, as qualidades técnicas e
hurnanas da enfermeira. Os membros do comité podem pedir
esciarecirnentos sabre certos aspectos da narràçäo, ou colocar questOes
• destinadas a sondar a candidata para deterrninar o seu nIvel de
cornpetência. Vejarnos três exemplos de narraçöes.
Narraçao de KATHY BROWN
Urn dia, a tarde, quando tinha a meu cargo três doentes, no serviço de
cardiologia, pediram-me que transferisse urn outro doente para o serviço 4
as 16 horas. Por dia tmnhamos de responder a rnuitas solicitaçoes.
Tencionava visitar os meus três doentes, depois de ter dado uma vista de
olhos ao paciente que seria transferido, o Senhor M., do qual me tinha
ocupado durante o fim de sernana. Pensava conhece-!o suficientemente
bern apenas passar por ele e dizer-Ihe que regressaria mais tarde. Mas algo
não decorria corno seria de esperar. 0 doente encontrava-se caido de ]ado
e tinha dificuldade em respirar. No entanto, näo estava pálido. Voltei a
confirmar a sua transferencia para as 16 horas. 0 relatdrio da transferencia
estava escrito, os papéis prontos, os seus assuntos ultirnados, e apenas tinha
que o ]evar ao fundo do corredor.
Mas, corn efeito, acabei por mudar os meus pianos. Observei
rapidamente os outros doentes (tensao e puisos estáveis, auséncia de dor) e
pus-me a ler as notas do dossier para saber o que se tinha passado desde
ontern. A!ém de uma mudança de medicos por causa do firn de semana,
parecia nada haver de anormal. 0 edema pulmonar tinha sido bem
reabsorvido e havia-se eiirninado a presença de urn enfarte do miocárdio.
Decidi, entäo, fazer urn exame mais detaihado ao senhor M., larnentando
ter outros três "verdadeiros doentes". Acabei por informar a enfermeira-
chefe de que o estado do senhor M. me preocupava, e pedi-ihe que vigiasse
os outros pacientes e que tentasse adiar a transferência. Os sinais vitais näo
tinharn sofrido alteraçao, mas o ritmo respiratório subira a 30. 0 senhor M.
apresentava uma pieira pulmonar ligeira, a tez cerosa, urn débito rnInimo
de urina, e estava muito fraco. Nâo sentia nenhuma dor especffica.
Sern rnuitas provas clinicas e levada pela minha intuiçäo, telefonel ao
medico dando-Ihe conta das rninhas observaçoes. Eie näo estava; consegui,
então, contactar o cardiologista que decidiu, apesar dos sinais vitals se
encontrarern praticarnente norrnais, peia necessidade de gazes arteriais. A
radiografia feita ao pulmao nesse dia mostrava uma certa melhoria, mas o
medico aceitou anular a transferencia. Pedi a enfermeira-chefe que me
ahviasse de urn doente. 0 paciente em questão rnostrava sinais de angUstia
pouco habituais, dos quais dificiirnente discernia a causa.
Os resultados anormais enviados pelos iaboratOrio confirmararn a
ininha intuiçäo, peio que charnel de novo o medico, que chegou pouco
depois para exarninar o doente, e que suspeitou de uma ernbolia pulmonar,
Epilogo I 265
ou mesmo de urn derrame pleural acompanhado de insuficiência renal,

enquanto eu 0 preparava para uma toracentese e urn angiograma pulmonar.
o destino do Senhor M. era incerto porque varios diagnósticos tinham

sido avançados, o que tomava o tratarnento difIcil. E corn estas dificuldades
que ternos de aprender a lidar serviços de reanimação. A recompensa surge
quando urn medico, particularmente exigente, nos agradece por termos
avaliado correctarnente o estado do doente e de ter agido em conformidade.
Narração de LUCY ANN NOMURA
0 Senhor Smith era urn homem de setenta anos que havia sido
Ell subrnetido a urna cirurgia a urn cancro nos intestinos. Foi transferido do
serviço de cirurgia para o serviço de cuidados intensivos depois do terceiro
dia pós-operatório. Aquando do seu primeiro dia no serviço, prestei-lhe
alguns cuidados e achei-o agradável e desejoso de cooperar. Nesse dia, era
eu que estava responsável pelo doente. A noite, vomitou abundanternente.
De rnanhã, as radiografias ao abdomen revelararn lIquido nos intestinos e
foi necessário introduzir urna sonda nasogástrica. 0 meu prirneiro exarne
rnostrou sinais vitais quase norrnais (pressao arterial de 110/70,
temperatura 39°; pulso a 1000 e ligeiramente irregular; respiraçäo a 20). 0
seu abdomen encontrava-se ligeirarnente inchado e sensIvel ao toque.
Reparei igualmente na lentidão das suas reacçOes que, pensava eu, se devia
a falta de sono.
Quando a sua esposa veio ye-b, confirmou as minhas suspeitas ao
perguntar se o seu marido havia tornado medicamentos para dormir. Como
• penso que ë importante manter as famflias informadas, acalrnei-a, dizendo-
lhe que o medico, e eu própria, notárarnos a mudança do nivel de cons-
ciência do seu rnarido, e falei-lhe do tratamento previsto.
Já tinha expresso as minhas preocupaçOes ao medico ao inIcio da
rnanhã. 0 medico pensava que o senhor Smith estava apenas desidratado e
que a aceleraçao das suas perfusoes melhoraria o seu estado clInico. Ao
inIcio da tarde, houve uma ligeira alteraçäo dos seus sinais vitais (pressäo
arterial de 1000/60; temperatura 39°; pulso 102; respiraçäo 20) e tornava-
se-ihe cada vez mais dificil acordar. Sentindo instintivarnente que algurna
coisa näo estava bern, Iembrei-me de urn artigo sobre a instalaçAo insidiosa
da septicemia nas pessoas mais idosas (a pressão arterial que baixa
ligeiramente, urn estado febrii e uma significativa degradaçao mental, que

é, por vezes o ünico sinai de alerta). Chamei de novo o medico para ]he
falar da insuficiëncia da diurese face ao aurnento das entradas liquidas.
Apesar de näo possuir nenhurn outro Sinai preciso, a minha insistência e
inquietação face ao estado do doente levaram o medico a regressar ao
hospital. Seguindo as minhas instruçOes, instaiou urn cateter para vigiar a
pressão venosa central e prescreveu urn hernograma. Mais tarde, o senhor
Smith deu novarnente entrada no bioco para ser operado de urgência,
devido a uma eievada taxa de glóbuios brancos e a uma crescente falta de
reacçäo.
No dia seguinte, o seu medico disse-me que tinha detectado uma fuga
no lugar da anatornose, que provocara a peritonite. Agradeceu-me então
peia minha competência e pela preocupaçao que revelara na véspera.
Narraçao de JANET CR0 WLEY
o meu doente, urn menino de seis sernanas, algo robusto, tinha sido
operado na véspera a uma estenose do piioro. As prescriçOes do pOs-ope-
ratório eram as seguintes: "Esperar duas horas antes de dar 50 gramas de
água corn aç6car, depois 75 gramas de leite substituto, depois 50 gramas de
leite materno; de seguida, aurnentern a vontade a alimentaçao ao peito". A
criança toierou bern as suas refeiçoes na noite a seguir a operaçäo e, as 23
horas, havia ja tornado 250 gramas de leite. A meia-noite, a criança
vomitou tudo, ate rnesrno urn pouco rnais. As 6 horas da rnanha, tinha
vornitaclo ligeiramente rnais do que tinha ingerido durante a noite. 0
cirurgiäo foi informado e deu instruçOes para que se prosseguisse a
alirnentaçao oral e que se prevenisse a pediatria se a criança continuasse a
vomi tar.
Aquando do exame, a criança estava acordada, a turgescência da pele
estava boa e as mucosas estavam ligeiramente hilmidas. Urinou logo
quando Ihe tirararn a temperatura. Deste rnodo, deduzi que näo se
encontrava ainda em estado de desidrataçao. No entanto, poderia ficar,
devido a vóniitos frequentes e a presença de urn liquido fraco.
A minha experiência corn as crianças que sofrern de estenose do piloro
permitira-me constatar que a major parte tinha dificuldade em tolerar 50
gramas de uma so vez. Constatei que estes doentes ficavarn meihores
quando recebiarn raçOes menos significativas, rnas rnais frequentes. 0 rneu
Epliogo I 267
piano de cuidados consistiu em dar-ihe 12 grarnas de água corn açücar

todos os 30 minutos. Logo que a criança toierou três refeiçOes seguidas,
aumentei progressivarnente as doses. Depois de cada refeiçäo, deitava a
criança, sob o lado direito. Quando terminei o meu serviço, a criança já to-
lerava 30 grarnas de leite materno a todas as horas. Eie tinha tornado e
rnantido 150cc e apenas vomitara 20. A criança näo coiocou probiernas a
equipa da noite e pode sair no dia seguinte.
Escoihi este exemplo porque acredito que iiustra perfeitamente o papel
de enfermeira. A eriança recuperou a saüde sern tratarnentos e custos
inüteis. Esta criança näo ficou desidratada, o que evitou urna terapia por via
intravenOsa.
Logo que os membros do cornité tivessem explorado todos os factores

a
que pudessern ievar tomada de urna decisào, a entrevista terminava.
Depois, reuniam-se corn o objectivo de tornar decisoes e redigiarn urna
a
recornendação dirigida directora dos cuidados de enfermagem, para que
ela pudesse tornar a decisao final e notificar por escrito as candidatas, no
prazo de dez dias. Se a directora necessitasse de esciarecirnentos sobre
questOes especIficas ou manifestasse alguma preocupaçäo depois da leitura
do dossier e da recomendaçAo do cornité, ela podia pedir que este se
reunisse novarnente para completar a inforrnação.
Como nos podernos aperceber, este sistema de entrevistas apresenta
algurnas faihas: uma diz respeito aos erros de apreciaçào e a outra a
dificuldade de chegar a urn consenso.
Nao é segurarnente possfvei escoiher membros que não conheçarn as
candidatas, dado que estas necessariamente algum dia trabaihararn corn os
colegas do nivel HI que pertencem ao comité, seja aquando das reuniOes no
hospital, seja nos serviços. Isto pode influenciar o processo de decisäo
a
(positiva ou negativarnente). Durante a discussao que se segue entrevista,
este fenórneno é tido em conta e os membros do cornité tomarn a sua
decisäo ern conforrnidade.
Dado que seis enfermeiras interrogarn a candidata, achámos que a
audiçäo pelo grupo das opiniOes dos membros que näo conhecern
pessoalmente a candidata reduz este efeito. Cada vez que o comité pensou
que havia urn obstaculo ao processo de decisão, o caso foi re-examinado
por urn outro grupo, tendo a candidata se submetido a urna outra entrevista.
A decisäo é ü resultado de urn consenso entre todos os membros do cornité.
Este tipo de entrevista pratica-se para as postulantes nivel III, e de dois
268 I De iniciado aperito
em dois anos para a renovaçäo deste estatuto. No meio desse tempo, apenas
é necessária a análise do dossier por parte do comité.
Impacto sobre a organização
Por que razão pedir a uma enfermeira de se apresentar oralmente e por

escrito para mudar de escalao? Varios mernbros da equipa do projecto
pensavam que certas clmnicas poderiam apresentar os factos meihor que as
outras. De urn rnomento para o outro, isto revelou-se exacto; uma
enfermeira podia apresentar urn dossier surpreendente por escrito; mas
perder todas as suas possibilidades no momento da entrevista, e
inversamente. Mas habi-tualmente, o dossier dá uma boa ideia da
apresentaçao oral.
Os responsáveis adrninistrativos tiveram igualmente problemas para
ft
avaliar o nIvel dos candidatos consultando apenas os seus trabaihos escritos

e os das suas madrinhas. No geral, as enfermeiras mostram-se reticentes a
a
exaltar os seus méritos ou a colocar-se frente, tanto orairnente como por
escrito. Bias descreviam muitas vezes o que elas faziam em termos gerais,
on imitavarn a descriçao dada nos processos sern dar exemplos especificos
permitindo avaliar o seu nIvel real. Para falar da questão da
responsabilidade para corn os pacientes, urn ntImero surpreendente de
candidatas escrevia na terceira pessoa. As madrinhas nao eram rnuito
precisas quando descreviam a rnaneira de trabaihar da candidata.
a
Todavia, isto melhorou consideraveirnente medida que o ncimero de
a
enfermeiras de nIvel III aumentou. As enfermeiras promovidas funçao de
repetidoras ajudam as suas colegas a preparar as suas exposiçOes. Urn
grupo de enfermeiras que trabalhan-i num hospital colocaram em prática
H uma aula destinada a ajudar as suas jovens colegas a preparar o seu pedido
de promoçao. No infcio, circulavam rumores quanto ao nümero limitado de
admissoes ao nfvei III. Aiém disso, receamos que a redacção do dossier não
passe afrente dos méritos profissionais das enfermeiras. Mas
presentemente, depois de dois anos de prática, as enfermeiras sabern bem
que, se elas preenchem os critérios pedidos, elas seräo promovidas. Bias
falam agora na primeira pessoa e escoihem corn cuidado os seus exemplos,
o que apresenta uma outra vantagern: as enfermeiras falam da sua própria
prática e são reconhecidas pelo seu trabaiho clinico de alto nIvel.
As meihores pessoas colocadas para ajudar a candidata ao nfvei Ill a
preparar o seu dossier e a sua entrevista são aquelas que estão a este nIvel
Epliogo I 269
e que fazem parte da cornissäo que as julgará. As enfermeiras-chefes e os

responsáveis de formaçäo agem também como pessoas de meios.
Os probilemas de apreciacäo de perfcnnance eram também devidas ao
facto de a direcçäo dos cuidados de enfermagem não poder ter uma ideia
clara e precisa do nIvel da candidata. 0 formulário de avaliação näo retoma
forçosamente os critérios da descrição do 1uar. Frequentemente, a aprecia-
ção das perfomances nAo oferecia a comissão nenhum meio sobre o qual
fundar as suas recomendaçOes.
Os processos de avaliaçäo pelos pares acentuou a necessidade de
apresentar casos permitindo julgar as perfomances das candidatas. As
enfermeiras chefes das comissOes de avaliaçäo deram indicaçOes as suas
colegas. Além disso, a directora adjunta dos cuidados de enfermagem
organizou pequenos ateliers para que todos se baseiem nos mesmos
critérios quando se trata de avaliar precisamente o nIvel de uma, candidata.
Resumo
Esta experiência foi muito gratificante, porque ela permitiu a excelentes

enfermeiras de serem, enfim, reconhecidas e recompensadas em função do
sea nIvel de competências. Todas as enfermeiras que transitaram para o
nIvel III encontraram que tinham enriquecido profissionalmente. Do
mesmo modo, elas encontraram que era valorizador serem assim reco-
nhecidas a ponto de ter de explicar aos doentes que Ihes perguntassem o
que significava o nIvel III sobre o seu badge. Financeiramente, a promocão
significava urn aumento de 5% do salário.
E interessante verificar que as enfermeiras de nfvel III que fazem
presentemente parte das comissôes são intransigentes quanto aos critérios
do programa de nIvel III. A conservação da qualidade do processo 6 muito
importante para elas.
Existiram vários exemplos onde as enfermeiras do nIvel III
manifestaram a sua influência para meihorar a qualidade dos cuidados no
seu dominio, a saber a comunicaçAo informal entre as enfermeiras do
serviço, onde os acontecimentos formais come, quando uma enfermeira do
nivel III desempenha o papel de preceptora, uma pessoa recurso ou
representante do seu serviço numa comissäo. Muitas vezes, uma enfermeira
do nIvel III ajuda uma das suas colegas a preparar o seu dossier de pedido
de promoção.
Acreditamos que a nossa experiéncia permitiu fazer reconhecer a

enfermeira especialista, de lançar as bases de urn desafio: aquele de
descrever urna enfermeira cilnica experiente.
0 que é a exceléncia?
Escreveu-se muito sobre a necessidade de reconhecer e valorizar as

enfermeiras que trabaiharn nos serviços, mas conhecernos poucos exern-
pbs concretos. No CCHR St. Luke, pensarnos ter desenvolvido urn
prograrna original tendo justarnente como objectivo o reconhecimento da
profissao. Deste modo, quisernos incitar o pessoal de saüde a desenvolver
H os seus conhecimentos clinicos de modo a que tenharn sempre como
objectivo alcançar a exceléncia.
Em Marco de 1982, urn sirnpósio intitulado "0 que ó a excelência?" foi
organizado pelo nosso pessoal de enfermagern, é o cornanditario deste
congresso (urn doente e a sua famflia que apreciararn os cuidados
dispensados no nosso estabelecimento) que nos derarn a ideia, com o
objectivo de contribuir para os rnelhorarnentos dos conhecimentos e das
competéncias das enfermeiras. 0 cornanditário trouxe os fundos
necessarios ao aluguer do lugar onde decorresse o sirnpósio e financiaria
tambérn as refeiçOes dos participantes assim como os honorários dos
consultantes. 0 simpósio foi reconduzido trees dias sern interrupção e 95%
do pessoal enferrneiro de St. Luke assistiu, ou seja, duzentas e trinta
pessoas, rnais treze professoras em ciências de enfermagem da
Universidade de Boise.
o simpósio foi organizado corn muito tempo de avanço. A directora
adjunta dos cuidados de enfermagem reuniu uma comissão de organização
cornposta de enfermeiras, de enfermeiras-chefes, de quadros superiores ern
cuidados de enfermagem, de forrnadores, assirn como o director da
faculdade de ciências da satide da Universidade de Boise. A tarefa da
comissao era ajudar a seleccionar os assuntos do simpósio e dos
intervenientes.
o terna era o reconhecirnento e a valorizaçao da exceléncia ern cuidados
de enfermagem. A interveniente no simpósio foi Patricia Benner, que tinha
ja feito parte de urn estudo sobre a identificaçao de cornpetências de recérn-
licenciadas nurn perfodo de dez anos. Ela aplicou o modelo Dreyfus de
aquisição de conhecimentos aos cuidados de enfermagem e, deste modo,
I , apresenta as grandes linhas de urn desenvolvimento da carreira e dos co-
Epliogo I 271
nhecirnentos no rneio cimnico. Este sirnpósio foi a ocasiäo de propor as

teorias e de trocar conhecirnentos práticos. Daqui resultou urn
conhecirnento real da irnportância do papel da enfermeira como
profissional da saüde a tempo inteiro.
Sessöes de pequenos grupos de dez a quinze enfermeiras provenientes
de diferentes serviços tiverarn lugar corn as anirnadoras, de modo a descre-
ver as verdadeiras situaçöes cilnicas que trouxeram algurna coisa de novo
ou permitirarn uma evoluçao positiva do estado do doente. A funçäo
principal das anirnadoras, que seguirarn urna forrnação de oito horas
mesmo antes do inicio deste prograrna, era de incitar as enfermeiras a dizer
IR o que ela faziarn cada dia. Pediu-se-lhes para descrever os seus
pensamentos, os seus pressentirnentos, assirn como os factos detaihados.
As animadoras encoraj aram as enfermeiras a incluir nas suas descriçOes o
"contexto", isto quer dizer o conjunto dos elernentos exteriores que tiveram
urn impacto sobre a situaçäo.
As enfermeiras acolheram corn entusiasmo a ocasião que Ihes era assim
oferecida a reflectir a excelência da sua prática clinica. Elas apreciaram
particularrnente as trocas de experiências vividas onde as suas intervençOes
trouxerarn meihoramentos no estado dos doentes. Certos cornentários
depressa indicararn que este simpósio foi "a iThica ocasiAo para as
enfermeiras de St. Luke encontrarem as suas colegas, acontecirnento que
ela, nunca poderiam ter no seu local de trabalho". Deste modo, elas
acabaram por se sentir orgulhosas de serern enfermeiras e sentiram urn
novo entu-siasmo pela sua profissao, assirn como urn bern estar fIsico. No
lugar de falar de problemas a resolver ou de anomalias do sisterna, elas
pedern verdadeiramente o tempo de ver o ]ado positivo das coisas. Logo
que urna enferrneira contava urna coisa que ]he tinha acontecido, as outras
1 recordavarn-se de situaçOes serneihantes. Dando esta ocasião tmnica Its
enfermeiras de reflectir sobre o que elas faziarn bern, o sirnpósio permitiu
abrir novos dommnios de aprendizagern clinica. 0 rnelhoramento dos
julgarnentos clfnicos e das cornpetências pode-se fazer pouco a pouco no
tempo e passar despercebido a enferrneira como Its suas colegas. Os
seminários de desenvolvirnento de conhecirnentos clmnicos permitiu Its
enfermeiras aperceberern-se e serem reconhecidas pelo que são.
Depois deste sirnpósio, no's continuámos a interessar-nos pela
excelência encorajando o pessoal a partilhar casos exernplares. As
enfermeiras que estiveram nas sessöes de pequenos grupos durante o
sirnpósio ajudarn presentemente as suas colegas dos serviços a apresentar
os casos cimnicos representativos onde elas pensarn que a sua intervençao

modificou o curso das coisas.
Estes episódios clinicos tratarn geralmente mais de certos aspectos
especIficos da situação de urn doente que da duraçao da sua estada. Daf
resulta que as nossas enfermeiras corneçam a ter em atençäo toda urna
vivéncia cornum de que elas podem discutir e que elas podern cothparar
quando novos casos se apresentarn. Revelou-se muito positivo permitir ao
pessoal exprimir o que sentia quando cuidava dos doentes, pois isto
permitiu descrever as situaçOes complicadas e enriquecer os conhecimentos
clmnicos dos outros transmitindo os conhecimentos dificilrnente adquiridos
ao longo da experiência.
No's deviarnos ter aurnentado o nürnero das animadoras, para ter urna
em cada serviço. Os nosso critérios de selecçao que Ihes são respeitantes
eram os seguintes: 1) que elas tenharn participado no simpósio sobre a
excelência; 2) que elas sejam abertas, desnudadas de preconceitos e
respeitadas pelas suas colegas; 3) que sejarn escoihidas pela sua
enfermeira-chefe assirn corno pela animadora que está no lugar.
Faz, precisamente, urn ano que teve lugar o simpósio. Nós conti-
nuamos a valorizar os conhecimentos e o espfrito de análise que perrnitiu
as enfermeiras ter urn papel preponderante nos cuidaclos administrativos
F dos doentes. Nern todas as enfermeiras tiverarn o mesmo entusiasmo por
este prograrna, rnas a rnaioria diz que este Ihes pertiu meihorar a sua
F maneira de trabaihar e de saber perguntar conseihos no niornento das
decisoes difIceis e arriscadas. Nós continuarnos os nossos serninárjos de
desenvolvimento de conhecimentos clmnicos a nIvel dos serviços, e nós
ternos ern vista urn outro sirnpósio para dar ao pessoal a oportunidade de se
F debruçar de novo sobre o tema da excelëncia.
Epliogo I 273
Identificação das competéncias das enfermeiras

que tern uma pós-graduação em ciências de enfermagern
para planificar e avaliar urn programa universitário
Mary V. Fenton
Ha dois anos, os professores do programa de pós-graduaçäo em ciências

de enfermagem de Galveston quiseram meihorar a avaliaçao dos
conhecimentos clinicos. Deste modo, estudámos outros doze sistemas de
avaliaçao que nos deixararn a todos insatisfeitos. ApOs a discussao corn os
utilizadores, aperceberno-nos que as suas manifestaçOes provinharn de uma
falta de dados e de uma concepção diferente relativamente ao nfvel de
perfomances clinicas requerido as licenciadas de pós-graduaçao.
Esta conclusao conduziu-nos a redefinir o nosso primeiro objectivo: era
necessário identificar novarnente o papel e as capacidades das candidatas,
assirn corno os incómodos aos quais elas erarn submetidas no seu rneio
clInico, antes de elaborar urn sisterna que permita a avaliaçao do curso.
Anteriormente, os dados respeitantes as atitudes das enfermeiras em situação
real não tinharn sido objecto de estudos sérios. Elas näo tinham, entäo, podido
ter nenhurn papel na planificaçao e ava!iaçäo do curso. Conclulmos que os
conhecirnentos retirados da prática diana de uma enfermeira formada do
segundo ciclo poderiarn servir de base ao programa e permitir a identificaçao
dos dommnios que contribuem para o sucesso no exercIcio da actividade.
Nos quisemos saber, por rnétodos completamente empIricos, em que
dornfnios de cornpetências estas enfermeiras se distinguiarn
particularmente no hospital. £ neste estado que, guiadas pelo projecto
AMICAE (Benner eta!, 1981), no's decidimos quais os dominios do exame
podeniarn ser utilizados corno base de estudo das cornpetências que seriam
supostas possuir estas enfermeiras. Pensarnos que estes dominios poderiam
constituir as bases da colocaçao em prática e da avaliaçao da pOs-graduaçao
em enfermagern clmnica.
Decidimos, entäo, avançar com urn estudo para identificar as
competências destas enfermeiras no quadro de urn grande centro de procura
ern ciências da saüde. E a metodologia utilizada no projecto AMICAE que
serviu de modelo a este estudo, e a Dr.' Benner foi o nosso consultante.
Todos os professores ern ciências de enfermagem tiveram urn papel de
inquiridores e observadores. Os dados foram colhidos por registo de
conversas descrevendo os incidentes crIticos, aos quais juntararn as
observaçOes de trinta e quatro participantes que exercem funçoes de

especialistas cilnicos, oficiais superiores, criadores. Estes três domInios
foram esco-Ihidos porque a nossa faculdade forma enfermeiras capazes de
exercer no rneio clmnico, de gerir urn serviço e de ensinar. Todas as pessoas
formadas a nIvel da pós-graduaçao aceitaram participar neste estudo. Sete
eram licenciadas da nossa faculdade, dezassete eram especialistas de
clmnica, três faziam parte do serviço de formaçäo, nove eram
adrninistradoras, duas enfermeiras-chefes e três enfermeiras que
trabaihavam no serviço.
A analise foi dividida em três partes: verificaçao das competências das
enfermeiras conhecedoras segundo o projecto AMICAE; identificaçao de
novos domInios de competências; aparecimento de cinco categorias
preliminares i5teis a avaliaçäo do programa da pós-graduaçao em ciências
de enfermagem. Os incidentes criticos e os dados transmitidos pelas
participantes reflectem o conjunto de dominios identificados por Patricia
Benner, que caracterizam o conhecimento das peritas junto das
enfermeiras, ainda que algumas tenham tido mais importância que outras.
Competências compleinentares
Dois domInios - "Competências em matéria de organização e de divisao

de tarefas" e "Assegurar e vigiar a qualidade dos cuidados" foram
alargados. Além disso, as novas competências foram identificadas,
colocando em evidência as responsabilidades mais abrangentes do que
aquelas habitualmente exigidas as nossas licenciadas. Por exemplo, o
primeiro dominio compreendia urn subgrupo intitulado "Competências que
visam fazer face a resistência do pessoal a mudança"; o meihoramento dos
cuidados aos doentes passa por rnudanças de organizaçäo, muitas vezes
colocadas em funcionarnento pelas enfermeiras interrogadas. Elas
desenvolveram a capacidade de escolher o mornento adequado e escoiher
certas estratégias para chocar o menos possivel as sensibilidades e fazer
aceitar as rnudanças nas meihores condiçOes possIveis.
Muitas enfermeiras documentaram-se sobre o assunto antes de tentar
instituir uma mudança. Corn efeito, elas queriam ter argumentos cientificos
suficientes para responder aos seus difainadores. Uma enfermeira descrevia
este passo corno urn modo "de armazenar muniçOes". Outras cram
suficientemente habilidosas para planificar corn avanço as mudanças e
esperar o momento mais propicio para Os apresentar.
Epliogo I 275
Urn outro exemplo do mesmo domInio era "Fazer de rnodo que a

administraçäo responda as necessidades dos doentes e das farniias". Estas
enfermeiras tinharn encontrado nurnerosas maneiras de contornar a buro-
cracia.
Apareceu urn novo assunto no domInio "Assegurar e vigiar a qualidade
dos cuidados": trata-se do "reconhecirnento de urn acontecirnento ou de urn
problerna recorrente necessitando de urna mudança de polItica". Esta
competência supOe que a pessoa seja capaz de distinguir urn acontecimento
isolado, invulgar, que pode colocar ern perigo a sadde e a segurança das
pessoas, se nao se rnuda de rnétodo permitindo a sua prevençäo. Esta
cornpetência permite elirninar os incomodos da burocracia abusiva, onde se
penaliza injustarnente todos os doentes dirninuindo o nümero de visitas, de
passeios, ainda que o incidente que produziu o problerna é pouco provável
que se repita.
Os numerosos exernplos dados fizerarn sobressair urn novo dommnio de
competéncias, aquela do conseiho. Consiste ern que as enfermeiras que tern
uma pos-graduaçao oferecem experiêricia e conhecirnentos aos outros
profissionais de saóde de rnaneira formal ou informal.
Os resultados do nosso estudo dernonstraram que as enfermeiras da
nossa arnostra possuern as cornpetências das enfermeiras experientes
descritas por Patricia Benner. Foi frequenternente constatado que o seu
papel era mais importante e rnais cornplexo que nas suas descriçOes
anteriores, visto que poe ern relevo as funçOes de vigilância e avaliaçäo dos
cuidados.
Urna análise posterior de dados fez aparecer cinco categorias üteis para
a planificaçao e avaliaçäo do cursus do segundo ciclo: 1) Os dilernas éticos,
clinicos e politicos; 2) os pontos de vista ou posiçOes que conduzern ao
sucesso ou ao fracasso; 3) as práticas näo codificadas; 4) as rnás
perfornances devidas as lacunas nos conhecirnentos; 5) os novos
conhecirnentos, rnisturarn a teoria e o ernpirisrno. Cada uma destas
eategorias será descrita seguidarnente, determinando o seu potencial
irnpacto sobre a planificaçAo e a avaliaçäo do cursus da pos-graduação ern
ciências de enfermagem.
Os dilemas
Nurnerosos casos crIticos tinharn, de uma rnaneira ou de outra, colocado

dilernas as enfermeiras, se bern que estas foram levadas rnuitas vezes a
tomar decisoes rnuito dolorosas e mal recebidas. Estes casos criticos

deixaram impressOes duradouras as enfermeiras, que levararn tempo a
resolve-las. Urn nömero de dilemas éticos apresentados diziam respeito ao
prolonmento da vida junto do doente por meios artificiais e as decisoes a
tomar em matéria de reanirnação. As descriçOes indicavam, claramente,
que as enfermeiras eram raramente ajudadas pelos medicos para resolver
estes dilemas. A major parte do tempo, era-Ihes preciso identificar o pro-
blema e insistir para que a pessoa responsável tome as decisoes necessárias.
Por vezes, certos dilemas são de natureza legal ou polItica. Pot exem-
plo, uma enfermeira encontrou-se com um doente corn paragem
respiratória. Os dois medicos presentes nada fizeram e disseram-Ihe para
chamar o medico que o tratava. A enfermeira resolveu o problema tomando
as coisas em mao e agindo de forma correcta. No entanto, este incidente
coloca em relevo os enormes dilemas legais e politicos aos quais fazem
face as pessoas que tomam decisoes que, normalmente, não são legalmerite
da sua cornpetênc-ia. No momento de uma urgéncia, quando estão presentes
enfermeiras e medicos e que estes ültimos não actuem ou actuam de
maneira inadequada, colocam-se numerosas questoes que, infelizmente,
ficam sem respostas. Em casos de extrema urgéncia como esta apresentada,
as responsabilidades legais e a autoridade hierárquica deveriam incumbir a
pessoa capaz de gerir a situação do momento.
A análise dos incidentes mostram claramente que a major parte dos
dilemas resultam de uma ausência de delin-iitaçao clara da autoridade
quando as situaçOes de urgéncia iniprevisIveis se produzem. Isto implica
que a enfermeira que tem a intenção de gerir um serviço deveria ter
competências suficientes näo somente para identificar os dilemas clinicos,
Politicos ou éticos, mas também para resolver os problemas de poder e de
autoridade na origem destes dilemas. Isto também implica determinar se as
enfermeiras que têm seguido urn programa de pós-graduaçao estäo
suficienternente preparadas para identificar os primeiros e pot em prática os
segundos. E necessário então que os programas integrem estes problemas e
proponham as estratégias para Ihes fazer face. Os incidentes criticos
fornecem excelentes casos de estudo para os estudantes no âmbito do seu
ensino teórico e prático.
Epuiogo I 277
Uma questão de pontos de vista
0 corpo docente universitário pergunta-se muitas vezes porque algumas

licenciadas da faculdade conseguern meihor que outras. A questão e
complexa, e näo podemos responder facilmente devido a todos os factores
näo rnesuráveis a ter em conta para esperar urn êxito. No entanto, no
momento do nosso estudo, identificárnos alguns através da conversaçäo
corn as enfermeiras interrogadas sobre a maneira como elas concebiarn a
sua funçao.
Os elernentos que conduzern ao sucesso formarn urn quadro singular.
Urn deles consiste na afirrnaçAo de si face aos medicos de rnodo a trazer o
seu ponto de vista sobre uma ou outra situaçäo. Urna enfermeira ira discutir
no consultório dos medicos, assistirá a sua reuniäo hebdornadária, colocará
questOes durante a reuniäo e pedirá para expor o seu ponto de vista no
mornento das conferéncias médicas. Como dizia uma enfermeira: "Penso
que isto tern rnuito a ver corn o facto de quando de nos apercebernos de
repente que 6 a outra pessoa que falarnos, e näo alguém que está sobre urn
pedestal; a vossa timidez desaparece, e sentern-se capazes de dizer o que
lhes apetece".
Existern outros factores de sucesso, passarnos a apresentar a lista näo
exaustiva: o desenvolvirnento de urn sisterna de suporte activo; a perseve-
rança; a capacidade de ouvir os outros; saber quando 6 necessário actuar ou
quando 6 melhor esperar; a capacidade de colocar as boas questOes e ser
capaz de tolerar as ambiguidades do sisterna. Cada urn destes elernentos 6
sustentado por exemplos especIficos; näo se trata entäo sornente de conse-
Ihos independentes do contexto. Por exemplo, uma enfermeira descrevia
uma intervenção coroada de sucesso tendo corno finalidade modificar de
rnaneira irnportante a poiftica das adrnissöes, de modo a individualizar os
cuidados aos doentes e aurnentar a responsabilidade do pessoal. Eta dizia
que teve de reencontrar os outros rnernbros da equipa, falar-Ihes, ouvir os
seus problemas e esperar para que as rnudanças previstas sejarn
progressivarnente aplicadas. 0 processo durará dois anos. Urna outra
enfermeira evocava a maneira corno ela tinha colocado em causa a poiftica
das urgências. Bscolheu dirigir-se ao chefe do serviço logo após uma
urgéncia, onde a falta de pessoal se fez bruscamente sentir e foi necessário
provocar urn drama. Foi por ter escolhido urn born mornento que ela
recebeu o apoio total do chefe do departamento.
As práticas não codificadas
Os actos não codificados são aqueles que o quadro de enfermeiras

efectua frequentemente, mas que nao são supostos fazer parte da sua
funçao. Deste modo, nAo se falam, nao se discutern, e não são descritos em
nenhurn manual. Assirn, o aconselhamento e o apoio aos outros membros
do pessoal de enfermagem, quando o ânimo esta baixo, ou em caso de burn
our ou de problernas de comunicação, são as actividades habituais, mas não
mencionadas nas descriçOes formais da funçao. Outra tarefa
frequentemente encontrada consiste em guiar e encorajar outros tipos de
pessoas que cuidam, inclusive os medicos, corn o objectivo de Ihes fazer
compreender os problernas dos doentes tais corno estes tIltimos os vêern e
Os vivem.
Mais evidente é a relaçao enfermeira / doente. Ela e muitas vezes
descrita corno calorosa, amiga, positiva em relaçao ao doente. As
enfermeiras tocarn frequentemente os seus doentes e, por vezes, apertarn-
nos nos seus braços para os encorajar ou segurá-los. Estas colocam-se
muitas vezes mentalrnente no lugar dos doentes para tentar saber o que eles
sentern quando estAo apreensivos em relaçao aos mernbros pouco atentos
da equipa de cuidados. A enfermeira identifica os problernas e, então,
explica o que e aos outros profissionais, tendo em conta medidas para
meihorar a situação, corno no exemplo seguinte:
A enfermeira: Na consulta de pediatria, era frequente a mae e a criança

terem de se deslocar de sala em sala para ver cada especialista, como por
exemplo os medicos, a assistente social, a dietética. Institul uma nova
maneira de trabaihar, onde mae e criança ficavarn na mesma sala, os
especialistas passavam de sala em sala. Muitos entre eles disseram-me
que não gostavarn do novo sistema. Queixavam-se de terem de levar
consigo os seus papéis. Expliquei-lhes corno era difIcil para uma mae
deslocar-se de sala em sala corn a criança, os seus irmãos e irmãs, urn
carrinho de criança, um saco corn as fraldas, urna garrafa termos,
brinquedos e um saco. Eles acabaram por render-se aos meus argumentos.
Outras vezes, as enfermeiras ignoravam cienternente as regras quando

se tratava da sadde ou segurança do doente. Por exemplo, uma enfermeira
eiitrega a urn doente urn objecto cortante. 0 seu queixo e imobilizado corn
fios de aço em posição fechada, e ela devia fazer mais horas de voo para
Epilogo I 279
voltar para sua casa. Constata-se, então, que a enfermeira nAo considera que
a sua funçao acaba corn a salda do doente do hospital. Ela preocupa-se
igualrnente corn o futuro dele, mesrno quando ele está ern casa.
Numerosos exemplos mostrarn que as enfermeiras tinham autoridade
para assegurar que o doente encontre em sua casa urn arnbiente propicio a
sua convalescência e a sua cura.
As lacunas nos conhecimentos
Verificam-se certas lacunas nos conhecimentos das enfermeiras. E, por

exemplo, difIcil definir o perfil da especialista clmnica ou da enfermeira do
nivel da pos-graduação junto de outros profissionais de sadde corno os
rnédicos, os trabalhadores sociais OU os psicologos. Este problema de
definição do papel da enferrneira parece dar-ihe urna ma irnagem
profissional e de a tornar incapaz de avaliar o seu valor real. iE difIcil saber
se são as enfermeiras que não conseguem definir-se. Em contrapartida é
evidente que as enfermeiras da nossa amostra colocavam em prática os
conceitos e os princIpios do prograrna. Elas eram capazes de mostrar de
forma muito competente o papel da enferrneira nas conversas corno nas
observaçOes, mas muitas vezes manifestavarn a sua frustração de ter de
situar ejustificar o seu valor junto da administração e dos medicos.
Outra faiha parece dizer respeito aos valores culturais e de trabaiho em
relaçao ao resto do pessoal do hospital. As participantes rnostravam urna
forte tendéncia em aceitar e respeitar os valores culturais diferentes dos
doentes e das famIlias, mas tinharn dificuldades em aceitar as diferenças
culturais dos suas colegas, no que diz respeito aos valores e as expectativas
ligadas ao trabaiho. Era corno se elas tivessem aprendido a ter ern conta as
diferenças culturais relacionadas a doença, mas era claro que não estavarn
preparadas para as diferenças de valores e das expectativas ligadas ao
trabalho das suas diversas colegas.
Os novos conhecimentos
Existirarn poucos exemplos de novos conhecimentos ou de interacção

entre os conhecimentos teóricos e conhecimentos empIricos, mas o facto de
saber que esta categoria existe permitiu-nos aperceber dos numerosos actos
ainda näo codificados. Urn exemplo de aplicaçao de conhecirnentos

teóricos em rneios clmnicos 6 aquele de uma especialista que utilizava a
teoria do auto-cuidado de Dr. Orern corno rneio Para as enfermeiras e os
rnernbros da equipa muitidisciplinarestabelecerem urn piano de reeducaçao
e de regresso a independencia Para uma jovem deficiente. Neste exemplo
quase inacreditável, a enfermeira persuade a equipa de reabiiitaçao a
aceitar esta criança de olto anos, considerada corno perdida Para a
reeducaçao devido ao desinteresse da sua famIlia. A criança foi gravemente
queimada e toda a actividade pessoal necessitava de várias próteses. A sua
famlia não se ocupava dela, a criança não fazia nada dos seus dias e não ia
a escola. A enfermeira assegurava a coordenaçao da equipa que ensinaria a
criança a ser independente, uma vez que ela näo podia contar corn a sua
familia. Como diz a enfermeira: "Era uma questäo de sobrevivencia". A
criança aprendeu a tomar banho, a lavar os cabelos, a vestir-se e rnesmo a
preparar as suas refeiçOes, ainda que tivesse cotos no lugar dos dedos,
assim corno diversas próteses. A üitirna Iiçäo consistia em ensinA-la a
utilizar o despertador Para se levantar, a vestir-se, a corner e a apanhar o
autocarro Para a escola, e acabou por conseguir! Ela voltou Para casa e
pôde retomar a escola. Este exemplo mostra que a teoria de Dr. Orern 6
aplicavel, mesrno nas piores circunstâncjas. Num outro exemplo, a
enfermeira especialista cimnica descreve corno cia pOde diferenciar uma
psicose pós-parto de urn simples cansaço de umajovern que tinha acabado
de dar a luz. Ela conta:
Escutava rnuito atentarnente. Uma pessoa esgotada fala de uma certa

maneira, mas sernpre ciaramente. Ela ouve-nos e responde as questOes.
Urna pessoa psicótica apanha urn ou outro elemento da conversa, e fala
de diversas coisas. Esta pessoa podia falar do amor pelo seu bebé a rneio
da conversa a propósito dos seus seios. Perguntei-ihc, por exemplo, se os
seus seios ihe dolam. Ela respondeu-me: "Mas, eu amo o rneu bebe".
Colocava-Ihe questOes sobre a sua vida. Aparentemente, poderlarnos
acreditar que cia estava bern e respondia de maneira adequada. Mas 6
estando corn atenção que descobrirnos que ha mais quaiquer coisa de
estranho. Tive então muita atençAo a maneira como as pessoas se
cornportarn. Esta muiher estava sentada corn as mAos juntas, inclinada
Para a frente, os oihos fixos em alguma coisa, passando a mao sern parar
no cabelo. Tudo se passava corno se cia quisesse curvar-se sobre eTa
rnesrna Para se tornar numa bola.
Epliogo I 281
Avaliação
Este projecto prossegue corn a recoiha e análise de novos dados. 0

objectivo é obter urn prograrna de estudos concebido a partir dos
conhecimentos teóricos e cilnicos tirados da prática. Os professores
apercebem-se, que após urn estudo irnpelido pelo cornportarnento destas
enfermeiras, que levantarnos mais questOes do que respostas. Pensamos, no
entanto, que estas questOes são as mais importantes que nos podemos
colocar, porque elas surgern de problernas de preocupaçOes, da prática e de
experiências das nossas licenciadas.
Ainda que estejarnos rnuito longe do nosso primeiro objectivo, a saber
o rnelhoramento da avaliaçao do aspecto cilnico dos prograrnas, estimarnos
que o que se aprendeu do papel da enferrneira é urn prirneiro passo que
contribui de maneira significativa ao desenvolvirnento do nosso programa
de estudos. Os dados e as relaçOes corn as enfermeiras durante estas
procuras derarn ao corpo docente uma percepção muito realista do mundo
no qual elas evoluem. 0 ano que vem, utilizaremos estes dados para avaliar
de rnaneira sisternática os aspectos cilnicos do prograrna actual, de rnaneira
a deterrninar se ele fomece as bases de desenvolvimento das competências
identificadas ao longo do estudo. 0 corpo docente passará igualmente ern
análise os dados para dal extrair os estudos de casos destinados a aguçar o
espfrito de analise dos nossos alunos. As lacunas estudar-se-ao corn
IF niiidcdn p. intrndnziremns os comniementos no nrcwrma se necessirin A
I: utilizaçao dos incidentes criticos já foi integrada nos diversos cursos
clinicos para mostrar o que é a pentagern e ensinar o procedirnento
intelectual que permite passar da teoria a pratica
Descobrimos diversas vantagens inesperadas no rnornento da
planificaçao dos programas e da sua avaliaçao 0 corpo docente e as
enfermeiras de nivel de pós-graduação de hospital trabaiharn de concreto
sobre o projecto, o que teve corno iesultado uma partilha formal ou
informal de ideias, deixando prever os projectos de colaboraçäo 0 corpo
docente teve a ocasião de vahdar as práticas nao codificadas, e, as
enfermeiras puderam experimentar diferentes práticas pedagógicas A
irnpressäo geral do corpo docente é que afastarnento entre prática e ensino
reduzia-se consideravelmente apOs o inIcio deste projecto, e que contrnuará
a reduzir-se a rnedida do seu avanço
Como estabelecer uma troca permanente entre a teoria e a prática
Kathleen Dolan
Faz agora uma dezena de anos que Kramer falou do choque de realidade
e das suas consequências em cuidados de enfermagem. Depois, tentou-se
muitas vezes criar passagens destinadas a faci]itar a transiçao entre a teoria
e a prática. Nurnerosos prograrnas foram concebidos para que as alunas
•
enfermeiras pudessem aventurar-se ao mundo do trabaiho quando elas se
encontrarn ainda no casulo protector da escola, quer isto dizer rnesmo antes
de serem confrontadas corn as realidades da sua futura profisso.
Nurnerosos artigos indicarn que os hospitais e outras estruturas de cuidados
procurarn igua!rnente facilitar a passagem da enfermeira principiante no
mundo do trabalho. Daf resulta que, desde a escola, a enfermeira sabe qua]
o choque da realidade. Ela tern então uma "dupla cultura": a da escola e a
do mundo do trabaiho (Kramer, 1974).
No entanto, em favor destes esforços, as enfermeiras principiantes bern
como as enfermeiras experientes tern ainda dificuldade em fazer urn uso
profissional dos conhecimentos adquiridos no terreno. Urn reflexo puxa-as
a apoiarem-se prirneiro sobre o que aprenderam na escola. Urna nova
licenciada descrevia-se recentemente como num campo de batalha onde
entram em conflito permanente valores escolares e valores tirados da
prática. A irnagern do campo de batalha traduz o pessimismo desta jovem
enfermeira que näo via como conciliar valores profissionais e valores
escolares. As recém-licenciadas querem me] horar a qualidade dos cuidados
que empregarn aos doentes. Os quadros de enfermeiras querem que elas
adquiram as competências necessárias para serem eficazes no sistema, rnas
guardando o seu idea]ismo.
A evoluçao de carreira proposta nos trabaihos da Dr.' Benner pode rea-
nirnar a esperança das enfermeiras principiantes corno a das enfermeiras
experientes. As prinleiras podem ter em vista uma progressão desde o
estado iniciado avançado ate ao estado competente e ainda mais. As
segundas, que elas sejam cornpetentes, performantes ou experientes,
podern irnplicar nos dommnios dos cuidados de enfermagern ainda não
codificado e trazê-los a Iuz do dia corn orguiho.
Na Universidade da California, o serviço dos cuidados de enferrnagem
pôde colaborar corn Patricia Benner para aphcar o rnodelo Dreyfus e o
esquema de desenvolvimento de conhecirnentos clfnicos. As relaçOes es-
Epliogo I 283
treitas ernie a faculdade das ciências de enfermagem e o pessoal enfermeiro

dos Hospitais da Universidade facilitaram a cooperaçäo entre a Dr? Benner
e o Departamento de Ensino e de Pesquisa, ponto de partida da formaçäo
do pessoal enfermeira. Sensibilizados corn as potencialidades de
perspectiva de carreira contidas nos trabaihos de Patricia Benner, os
responsáveis deste departamento inclufram algumas das ideias e noçOes
propostas por estes trabaiho nos prograrnas de forrnaçào do pessoal
empregados pela Universidade.
Programa de orientação
Uma conferência-debate sobre o modelo Dreyfus e a sua aplicaçäo aos

cuidados de enferrnagem dá desde o prirneiro dia o torn do conteüdo do
nosso programa de orientaçäo para recérn-licenciadas. A waioria destas
enfermeiras ja passaram urn rnês no serviço. Elas eram seguidas por uma
enfermeira preceptora encarregada de supervisionar as suas actividades
quotidianas e a sua progressäo.
Urna sumária exposiçäo do projecto AMICAE rnostra ate que ponto
estudantes, enfermeiras que real.izarn os cuidados e as que ensinam tern
uma visão diferente das competências que deve ter a nova licenciada.
Seguindo uma descriçao de investigaçOes levadas a cabo por Benner para
encontrar uma explicaçao para este fenómeno corn ajuda de conversas tidas
corn as enfermeiras experientes. Após apresentação do modelo Dreyfus, os
debates estäo abertos para determinar como utilizar estas inforrnaçöes na
aprendizagem efectiva de urn novo papel. A principiante aprende tambérn
que uma orientadora proficiente sabe quando é necessário refazer urn penso
cornplicado de modo diferente daquele que está escrito no manual. A turma
aprende também que enquanto enfermeira cilnica, a enfermeira experiente
age em funçao de rnáximas que nao fariarn sentido para uma principiante.
0 modelo Dreyfus propöe aos recérn-licenciados urn quadro permitindo-
Ihes compreender o comportarnento das enfermeiras experimentadas,
comportamento que pode no passado ser interpretado sern razäo como
fechado ou misterioso quando julgado em função de critérios escolares.
Elas descobrem que, para esperar a excelência e servir-se do seu
julgamento cilnico, devem por vezes evitar a prisäo dos procedimentos
formais.
Estratégias combinadas que permitem ter em conta o facto da

orientadora e principiantes não terem sempre a mesrna percepção do que e
importante. A recém-licenciada é encorajada a interrogar a especialista
sobre o sentido das suas máximas. Graças as discussoes de grupo, estas
recém- -licenciadas tern a oportunidade de partiihar as experiências de
enfermeiras competentes, proficientes e peritas. Os debates são muitas
vezes animados quando se quer saber se as orientadoras atingiram o nIvel
proficiente ou somente competente. 0 resultado mais significativo desta
sessäo é a espe-rança suscitada junto destas enfermeiras principiantes por
esta antevisäo do futuro no qual elas podem projectar-se para ter urna ideia
do que sera' o seu desenvolvirnento na prática clinica.
Desenvolvimento das orientadoras
A enfermeira orientadora é urn elemento central do nosso prograrna de

orientação. E!a está preparada para este papel por urn seminário de urn dia
ao longo do qual o rnodelo Dreyfus !he é apresentado corno urn utensiiio
graças ao qual e!a poderá cornpreender o comportamento das recérn-
licenciadas. Ela poderá também servir-se dele para apreciar as diferentes
competências e conhecimentos entre urna orientadora e uma principiante, e
determinar assim as bases das estratégias de aprendizagern e os rnétodos de
ava!iação.
Discutindo o rnode!o e os dominios dos cuidados de enfermagern, as
enfermeiras cornpetentes, proficientes ou peritas prepararn-se para o seu
futuro papel de orientadora. Bias reconhecem-se rnuito depressa na
descriçao dos diferentes estados do modelo, abanando a cabeça e falando
corn as suas colegas recordando-se do tempo em que elas não viam o que
era importante.
Para alérn do seu impacto directo sobre a sua actividade de orientadora,
este rnode!o mostra-lhes os enorrnes progressos que elas curnprirarn no
domfnio dos conhecimentos clinicos. Bias reconhecem faciirnente as suas
cornpetências c!inicas actuais e visiumbram a forma que podera tomar a sua
carreira no futuro.
Ao !ongo destas jornadas discutiram-se iguaimente as estratégias
identificadas a partir dos trabaihos de Patricia Benner e que dizem respeito
especia!mente a forrnaçao das novas !icenciadas. Acentua-se a utilizaçao
das directivas gerais destinadas a ajudar as principiantes a fazer face aos
EpIlogo I 285
pedidos particulares do serviço. A utilizaçäo de rnáximos sem explicaçäo é

cuidadosamente afastada Pediu-se as orientadoras para nao mudarem a sua
forma de trabaiho, sublinhando que o que elas faziam era diferente das
soluçOes propostas pelos manuais As discussoes corn as recém-licenciadas
no final do dia säo então centrahzadas na exploraçao de situaçöes cimnicas
e na origem destas divergências Este equilIbrio entre directivas gerais e
contexto sossega a principiante, porque permite utilizar urn estilo de
aprendizagem familiar, fazendo sempre sentir como a enfermeira
experiente percebe as coisas
Ainda que a apresentaçäo tenha sido centrada sobre a iniciada, as
enfermeiras destinadas a funçao de orientadoras colocam questOes
interessantes sobre a aplicabilidade do modelo as enfermeiras experientes
que acabam de ser contratadas Sentindo a necessidade imperiosa de ajudar
estas enfermeiras a rntegrar os métodos em vigor na Universidade da
California, as orientadoras perguntam-se se o peso dos pioceclimentos
hospitalares näo vai desencorajar as enfermeiras experientes que procuram
meihorar os seus conhecimentos cimnicos As orientadoras foram encorajadas
a trabalhar de igual para igual corn as enfermeiras experientes discutindo as
diferentes aproximaçOes possIveis de casos modelo (paradigmas) onde a
situação era cornplexa.
Seminário sobre o julgamento clInico da enfermeira
Na Universidade da CalifOrnia, as enfermeiras que partilharn de expe-

riências semelhantes tiveram ocasiäo de se reencontrar para discutir a sua
prática, no quadro dos trabalhados de Patricia Benner. Encorajadas pela
directora adjunta dos cuidados de enfermagem, as enfermeiras experientes
provementes de diferentes serviços de cirurgia geral ou especiahzada
participararn nurna série de seminários arnrnados por Patricia Benner. 0 seu
objectivo era rnvestigar as condiçOes em que elas exerciam Na primeira
sessäo, a Dr a Benner apresentou as grandes linhas do modelo Dreyfus e
enurnerou os domInios principais de prática de enfermagem As educadoras
do departamento de formaçäo do pessoal aproveitaram para aprender como
interpretar as discussoes de grupo
As sessöes seguintes trouxeram a exarne e a discussão casos escritos
propostos previamente pelos rnembros do grupo Estas discussoes davarn
sempre os factos em bruto muitas vezes sern explicitar o contexto. A Dr.'
286 I De iniciadcj a perito
Benner pedia então que precisassem, 0 que trazia em geral informaçoes

complementares sobre a personalidade do doente enquanto pessoa, a espe-
rança de meihorar a situação e os objectivos a prosseguirem.
An, longo das sessOes as participantes abandonaram a linguagem formal e
sem alma da apresentaçao rigida dos casos e adoptaram urn estilo mais
expressivo, onde o contexto estava presente, o que mostrava que elas tinham
uma percepção global da situaçäo. No inicio os casos apresentados eram das
urgências onde a tecnologia tinha urn papel irnportante. Depois as enfermeiras
apresentaram casos mais centrados sobre o doente, onde eram elas e näo as
máquinas que tinham urn papel preponderante. As participantes começaram a
exprirnir-se mais e a dar ojusto valor a contribuiçao de cada uma.
As enfermeiras experientes consideram que esta série de serninários
enriqueceu a sua prática profissional e reforçou o respeito de cada uma em
relaçäo as suas colegas. Uma enfermeira declarou que os seminários Ihe
permitiram tomar consciência que, quando falava de cuidados de
enferrnagem, não falava verdadeiramente da prática de enferrnagem. A Dr.a
Benner e as educadoras fizeram o seu próprio balanço por sessOes de
F análise após cada sessäo e mesmo no firn. Estas sessOes em paralelo foram
essenciais para permitir as anirnadoras apreenderern as atitudes do grupo.
Esta série de seminários conseguiu então criar urn espaço de discussao
onde as enfermeiras podiarn descobrir novos conhecirnentos. Ficou
decidido rnanter urn serninário mensal para as enfermeiras efectivas. Ainda
que eles näo tenha começado por falta de tempo, esta nova série seguirá os
mesmos principios acima enunciados e será dirigida por anirnadoras
formadas pela Dr.' Benner.
A administraçao dos cuidados de enfermagem
o pessoal da adrninistraçao e da gestäo foi sensibilizado para o rnodelo

Dreyfus e os trabaihos de Patricia Benner no quadro do seu programa
mensal de formaçao. Guiadas pelo principio enunciado por esta ültima,
e
segundo o qual meihor escoiher uma enfermeira competente que uma
"proficiente" ou uma perita como orientadora para uma recérn-licencjada,
as enfermeiras-chefes encorajararn, as suas enfermeiras competentes a
seguirem au!as de forrnaçao para se tornarem orientadoras. As enfermeiras
proficientes e peritas foram colocadas corno orientadoras para as
enfermeiras recém contratadas mas já experientes. Ainda que nâo tenha
Epllogo 1 287
havido nenhuma avaliaçao sistemática, dados informais indicam que a

orientadora competente que se lembra do seu inIcio é favorável a uma
aproximaçäo formal e concreta da onentaçäo da enfermeira.
Apesar das lacunas das enfermeiras principiantes, as enfeimeiras-chefe
tern agora urn quadro de apreciaçäo do potencial que 56 o tempo e a expe-
riência colocaräo em valor, na condiçao que o ambiente seja
suficientemente estimulante para af piomover os valores profissionais
piocuiados Yams enfeimeiras-chefe modificaram o conteüdo do seu
programa de orientaçäo em funçäo das necessidades da principiante
que elas enquadravam Infelizrnente, as necessidades da enfermeira mais
expenente são menos tidas em conta, em parte por causa de uma falta de
compreensão da natureza das suas necessidades, obrigaçOes econOmicas e
exigéncias de serviços as quais as enfermeiras-chefe devern continuar a
responder. Pode acontecei que a enfermeira-chefe saiba claramente como
satisfazer as necessidades da enfermeira experiente no que respeita a
evolução da carreiia, mas que a sua acção seja limitada por tazOes
frnanceiras
Re sum o
Levados pelos problemas ligados a rotação do pessoal e a uma

tecnologia sempre em evoluçao, os serviços de foimaçao foram obrigados
a subs-tituir urn nümero de programas de formaçao por outros visando
simplesmente disfarçar a falta de pessoal ou a fazer face a complexidade da
tecno-Iogia Patadoxalmente, os serviços de foimação do pessoal reforçam
junto da enfermeira a ideia que o hospital näo é um lugar para o
desenvolvimento profissional - nao tendo em conta que a rotaçAo do
pessoal e da tecno-logia, os serviços de formação do pessoal contribuem,
sem o querer, para manter urn meto que não faz progiedir a prática
profissional Se os programas de onentação dos serviços de forrnação do
pessoal derern a mesma importãncia as perspectivas de desenvolvimento
profissional que ao dia-gnóstico de arntmias, as jovens enferrneiras
ficariam na profissão e poderiam assim hmitar os problemas de rotação de
pessoal
0 potencial de desenvolvimento profissional descrito nos trabaihos de
Patricia Benner está fundado sobre o alargamento da nossa visão das rea-
lidades da prática e do conhecimento de enfermagem Os serviços de
288 I De injcjacjo a perito
formaçao do pessoal deveriam favorecer as reflexoes sobre a prática cimnica

e avaliar e estudar os dominios de cornpetências. A redacção e a difusão de
estudos de casos (paradigmas) constituem urn meio importante de saber em
que consiste a prática de enfermagem. Conferéncias anirnadas por
enfermeiras experientes abririam vias novas junto da principiante como
junto da enfermeira competente, valorizando a experiência e a sua
importância na transmissão do saber e do julgamento. Os serviços de
formaçao do pessoal tern urn papel importante a jogar criando um meio no
qual urna nova visão de cuidados de enfermagem se podera desenvolver.
Não 6 fácil resumir as numerosas e diversas aplicaçoes práticas destes
trabalhos. 0 ponto cornurn essencial 6 que as enfermeiras trabaiham em
rneios diferentes reflectindo sobre a sua profissao e ai encontrarnos urn
saber e uma riqueza que não são facilmente captados pelos modelos
formais. E o ideal que 6 tradicionalrnente procurado em cuidados de
enfermagem, e 6 preciso que assirn o seja porque estudarnos
frequenternente em presença de problernas de vida ou morte. Os doentes
merecem o que ha de meihor, e sabemos bem que em caso de necessidade,
querernos o que ha de meihor para no's mesmos e a nossa familia.
Este zelo por vezes fez-nos somente olhar as lacunas e as faltas. Estes
cinco artigos e as investigaçOes trazidas neste livro mostraram que temos
muito a aprender do estudo da excelência. Mas, e 6 mais importante ainda,
estes estudos ilustram que a excelência e o poder de enfermagem
progridem na boa direcçao. Afinal, não podemos esperar que sejamos
reconhecidos pela sociedade se não nos reconhecermos a no's mesmos
como profissionais de satide.
Epuiogo I 289
ANEXO
GUIA PARA A DEscRIçAo DE INCIDENTES CRITICOS
Deborah R. Gordon e Patricia Benner

Projecto AMICAE, Universidade da CalifOrnia
A equipa do projecto AMICAE pediu-vos para descrever os incidentes

crIticos identificados pela vossa prática cimnica Estes incidentes servirão de
base a elaboraço de exames fundamentados sobre as cornpetências tendo
em vista uma avaliaçao de recém-licenciadas Eles serviräo também
material de base para urna publicaçao sobre a natureza da prática de
enfermagem aplicada, o valor sera' particularmente posto sobre a
significaçao da experiência em prática cimnica como mew de diferenciar a
enfermeira iniciada da enfermeira perita
Podeis utilizar os formulários rnclusos para narrar urn incidente crItico
E preciso, no entanto, primeiro precisar a definiçao E considerado como
tal todo o incidente que encaixe numa das segwntes descriçOes
A 0 que constitui urn incidente crftico:

• Incidente ao longo do qual pensamos que a vossa intervenção fez
muita diferença quanto ao futuro do doente, quer directa quer
indirectamente (ajudando outros membros do pessoal)
Incidente que termmou particularmente hem
• Incidente ao longo do qual e!e se transformou em problema (quer
dizer que as coisas não se passaram como se tinha previsto)
:• Incidente muito vulgar e tipico
• Incidente que, na vossa opinião, reflecte bern o mais alto nivel dos
cuidados de enfermagern
C' Incidente que requer particularmente a vossa participaçäo
B 0 que é preciso inc!uir na vossa descrição do incidente crItico:

•:• 0 contexto (por exemplo a equipa, a hora, o pessoa! disponIvel).
+ Uma descriçäo detaihada do que se passou.
• A razäo pela qual 6 qualificado como incidente crItico.
c. A vossa preocupação do mornento.
c• 0 que vos passou pela cabeça.
• 0 que foi sentido durante e depois.
290 P De iniciado a perito
4. Eventualmente, o que reconheceis como sendo o mais difIcil da si-

tuaçäo.
C Inforrnaçoes pessoais:
• Nome: (facultativo) Data de nascimento:
4 Funçao:
+ Instituiçao:
4 Ha quanto tempo estais no serviço?
•:• Ha quanto tempo sois enfermeira?
+ Serviço onde o incidente aconteceu:
D Descreva abaixo, em detaihe, urn incidente identificado na vossa

prática de enfermagem, respondendo as questöes do parágrafo B
E Descreva abaixo, em deta!he, urn incidente identificado na vossa

prática de enfermagem, corn o qual foi recentemente confrontada
• Porque era este incidente crItico?
•: Qua] era a sua preocupaçäo nesse momento?
• Que experimentaram durante e depois?
4 Eventualmente, o que encontraram como sendo o mais difIcil na
si tuaçAo?
+ Que elemento vos tern particularrnente proporcionado satisfaçäo?
F Urn dia de traba!ho vulgar:

4 Descreva abaixo urn dia de trabaiho vulgar recente.
G Urn dia de trabailto excepciona!:

•: Descreva abaixo urn dia de trabaiho que tenha de uma rnaneira ou -
de outra uma caracteristica invulgar.
Parece ütil recolher exposiçOes de factos do mesmo incidente feitos por

diversos participantes, em particular as participantes que näo tern a rnesma
experiência em termos de prática cilnica. Apreciaremos então todas as ou-
tras exposiçoes de factos deste incidente de todo o pessoal que teria sido
implicado. Deste modo, os comentários e as questOes são bern vindos.
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CC)ME
ANEXO TEnnNoLO GIC 0
Caring Cuidar; Cuidar hurnano
Healing Recuperaçao para a saáde; Cura
Management Gestao
Expert Perito
Novice Iniciado; Noviças
Skill Competéncias; Destrezas
Cooping Lidar corn; Cooperar; Colaborar;
Set Contexto; Comportarnento tipo;

Defmniçao
Caregiving Cuidar; Realizar os cuidados;

prestar cuidados

De Iniciado A Perito

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coLEccAO

ra, Dezembro de 2001

(c) T üçb,.Quar&o Editoit 21

Reservados todos os ditj6s de acordo corn a legislaçao em vigor

As diferenças entre conhecimento prático e teórico ................ 32

Estado 5: Perito ........................................... 58

A relaçao favorecedora de recuperaçäo e de eura: criar um ambiente

o momento: saber quando o doente está pronto a aprender ..........105

Cornpetências ern alturas de errnegências vitals:

Por a funcionar e vigiar urn tratarnento por via intravenosa

o conforto e uma drenagern apropriada .........................154

Fomecer urn sistema para assegurar a segurança

Coordenar, ordenar e responder as militiplas necessidades

Envolvimento versus distanciamento ........................... 189

o desenvolvimento profissional ...............................199

Incentivos significativos e sisternas de retribuiçao .................220

o poder de transforrnaçao ................................... 231

EPILOGO - Aplicaçoes Práticas ............................... 241

ANEXO TERMINOLOOICO ................................... 295

A Editora Prentice-Hall apresenta esta ediçAo comemorativa da obra

recompensadas pela sua perfcia clfnica, nos vários contextos da prática.

ca. alargar e preservar as nossas práticas de cuidar. As práticas de cuidar

colectiva e cumulativa. Ao desenvolver-se uma major quantidade de

e Entrevistar e observar as enfermeiras, para esta investigaçào, foi algo

Articulando o conhecirnento imbuldo nas práticas clinicas e de cuidar das

das habilidade para comparar globalmente casos clinicos e clararnente algo

aprendeu, on urn exemplo de urna prática bern sucedida. Os estudantes são

ao beneficiaram de uma grande aprendizagern clinica irão previsiveirnente

Uma nota para Os cépticos

As origens da consciência preceptiva da exceléncia

firmernente preservadas pelas enfermeiras. 0 Iivro afirma que a

A importãncia da dec!sao arbitrária

riscos que comporta, tanto para a enfermeira como para o doente, os

medico sob uma ma perspectiva. Eu teria, também, gostado de ter

Caleidoscópio de intitnidades e de distãncias

ter competentes, não identificarnos exemplos negativos on corn deficiencias

Este trabaiho tornou-se possIvel graças a uma subvençao federal

tao disponiveis para descreverern e nos permitiram que observássemos as

'Este capItulo e adaptado, corn perrnissão, a partir de urn artigo da autora

As diferenças entre conhecimento prático e teórico

A teoria é urn excelente instrumento para explicar e predizer. Dá forma

0 conhecimento incluido na perIcia

A perfcia desenvolve-se quando o cilnico testa e refina px'opostas,

problema sera' diferente de urna enfermeira principiante ou competente, tal

Desenvolvimento do conhecimento prático

aparecimento de alteraçOes nos sinais vitais e podem deduzir a eventual

Connaisseurship, palavra usada no original que podemos Eraduzir par sabedoria.

ual Jima quantidade incrIvel de tempo é consagrado a aprender as iiltimas

ocontexto está intacto, estão carregados de suposiçOes, de expectativas e

as e chegada do medico. A enfermeira que trabaiha num quadro onde a

)ara Os casos paradigmáticos e o conhecimento pessoal

Alguns casos paradigmáticos são suficientemente simples e marcantes

Os indivIduos peritos transmitem instruçOes codificadas que so tern

Les que afectarn 0 ritmo respiratório das crianças prernaturas. Essas

'a- As práticas não planeadas

Uma grande quantidade de conhecimento nao referenciado está

0 MODELO DREYFUS DE AQUISIçAO

Para constatar e compreender as cliferenças de comportamento em

pessoa possui qualidades ou traços caracterizadores de competência. 0

'eis Interpretação dos dados

de Heidegger (Heidegger, 1962; Palmer, 1969; Benner, no prelo) o que

Questionada, a enfermeira experiente salientou a irnportância da

ue blema começou no corredor, quando ia para ao quarto do paciente. Ela ja