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HISTORIA CLÍNICA
Caso I
FILIACION
• Edad: 19 años
• Sexo: Femenino
• Raza: Mestiza
• Religión: Católica
• Ocupación: Estudiante
• Procedencia: Ica
Enfermedad Actual
T.E: 5 días F: Insidioso Curso: Progresivo
Paciente que relata que aproximadamente hace cinco horas comenzó con una
molestia en epigastrio que se fue acrecentando hasta hacerse francamente
dolorosa, de tipo cólico que duró dos horas para luego localizarse en fosa ilíaca
derecha haciéndose de tipo punzante. No se acompaño de nauseas, vómitos ni
diarrea. Presenta además fiebre de 38ºC.
La paciente cuenta haber tomado AAS con lo cual no cedió el dolor.
Hace cinco días atrás el paciente relata haber tenido dolores similares pero
menos intensos que cedían con reposo.
UNIVERSIDAD NACIONAL “SAN LUIS GONZAGA DE ICA”
ANTECEDENTES
Antecedentes Personales
Generales:
Alimentación: Adecuada.
Vestido: Adecuado.
Lugar y características del trabajo: No trabaja.
Hábitos nocivos: Té, café.
Transfusiones, alergias: No.
Vivienda: Urbana, luz, agua, desagüe, etc.
Escolaridad: 5º de educación Secundaria.
Grupo Sanguíneo: A Rh+
Fisiológicos:
Patológicos:
FILIACIÓN
• Edad: 19 años
• Sexo: Femenino
• Raza: Mestiza
• Religión: Católica
• Ocupación: Estudiante
• Procedencia: Ica
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente aparentemente sano, quien hace dos días presenta dolor abdominal
localizado en región ilíaca derecha, tipo cólico, moderada intensidad, que se
intensifica con movimiento de marcha. .No se acompañó de nauseas, vómitos ni
diarrea. Presenta además P.A 140/90
ANTECEDENTES
Antecedentes Personales
Generales:
Alimentación: Adecuada.
Vestido: Adecuado.
Aspecto Psicosocial: Depresiva
Lugar y características del trabajo: No trabaja.
Hábitos nocivos: Ninguno
Transfusiones, alergias: No.
Vivienda: Urbana, luz, agua, desagüe, etc.
Escolaridad: 5º de educación Secundaria.
Grupo Sanguíneo: O Rh+
Fisiológicos:
Prenatal: Cesárea
Desarrollo: Crecimiento y desarrollo normal
Lactancia y ablactancia: 1 mes de lactancia y luego leche artificial
Desarrollo Psicomotriz: Menarquia irregular desde los 13 años.
Ultima regla: hace 24 días
Partos: ninguno
Inmunizaciones: todas las vacunas correspondientes.
Desarrollo somato morfológico: Acorde con la edad.
Desarrollo psicointelectual: Acorde con la edad.
UNIVERSIDAD NACIONAL “SAN LUIS GONZAGA DE ICA”
Patológicos:
Antecedentes Familiares