Universidade do Oeste de Santa Catarina – UNOESC

Campus Joaçaba
Área das Ciências da Vida – ACV
Curso de Medicina
Componente Residência Acadêmica I
Curricular
Fase 8ª
Professor(es) Caroline Biazzolo Zancan
Lorena Zanellato Marques
Rôse Maria Makowski
Atividade Portfólio Reflexivo em Saúde Coletiva
Data de entrega 1º. envio: 25/10
2º. envio: 02/12

CASO CLÍNICO 1

Caro(s) aluno(s),

Durante o estágio da Residência Acadêmica I, você atende o paciente

descrito a seguir, sob supervisão do seu tutor. A partir de agora,
hipoteticamente, a condução do caso passa ser sua responsabilidade,
desde o manejo inicial ao acompanhamento do paciente. Segue, abaixo, a
descrição do caso.

EXAME CLÍNICO

Hugo, 32 anos, pardo, natural de Alegrete (RS), casado, metalúrgico.

QUEIXA PRINCIPAL: dor nas costas.

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Paciente refere que apresenta dor lombar

baixa que começou de fraca intensidade e foi aumentando gradativamente, até
que, na manhã de hoje chegava a prejudicar sua postura em pé e seu
caminhar. Refere que fez uso de paracetamol apenas, com pouco alívio. Nega
que se acompanhe de alterações da força, mas que a dor impede que
mantenha seus movimentos habituais. Refere que sente que a dor se irradia
por parte posterior da coxa esquerda, conforme se movimenta. Refere que não
percebeu alterações de sensibilidade em membros. Também nega que o
quadro se acompanhe de febre ou de qualquer sintoma urinário. Nega quadros
dessa amplitude anteriormente mas refere que apresenta dores fracas nas
costas com frequência.

DOENÇAS PRÉ-EXISTENTES: nega.

MEDICAÇÕES EM USO: nega.

ANTECEDENTES PESSOAS FISIOLÓGICOS: refere crescimento e

desenvolvimento semelhantes aos seus primos de mesma idade.

ANTECEDENTES PESSOAS PATOLÓGICOS: nega internações ou cirurgias

prévias. Nega alergias.

HISTÓRIA FAMILIAR: pais hígidos, dois irmãos hígidos.

HÁBITOS DE VIDA: Sempre trabalhou como metalúrgico. Nega tabagismo e

etilismo.

EXAME FÍSICO: Peso 95 kg, altura 1,83, PA 140/90, FC 97 bpm, FR 14 mrpm.

Bom estado geral, lúcido, orientado em tempo e espaço, hidratado, corado,
anictérico, afebril. Ausculta cardíaca: ritmo regular, dois tempos, bulhas
normofonéticas, sem sopro. Ausculta pulmonar: murmúrio vesicular bilateral
uniformemente distribuído, sem ruídos adventícios. Abdome: sem alterações de
pele ou cicatrizes, plano, depressível, indolor à palpação, sem visceromegalias
ou massas palpáveis. Dor à palpação de musculatura paravertebral lombar
bilateral, Lasegue (+) à esquerda. Extremidades: aquecidas, sem edema, sem
sinais de empastamento, sensibilidade preservada em ambos os membros,
força grau V.

PASSO A PASSO DO CASO CLÍNICO

1. Contextualização da ESF
2. Caso clínico
3. Epidemiologia
4. Fisiopatologia
5. Diagnóstico
6. Tratamento e Algoritmo aplicado ao caso
7. Reflexões
 1º envio 2º envio
Itens 1,2 e 3 4e5
25/10 02/12

Obs: antes de iniciar, ler item de instruções “Como será a parte escrita”.