You are on page 1of 1

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PARIJATAH KULON
Jl. Genteng No. 71 Parijatah Kulon Kec. Srono 68471
Telp.(0333) 632118
Email. pkmparijatahkulon@yahoo.co.id

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :
NIP :
Gol. Ruang :
Jabatan :
Melimpahkan wewenang dalam hal pemeriksaan dan penanganan pasien saya
tanggal :..............................................di unit pelayanan :
.............................................. kepada :

Nama :
Jabatan :
Demikian surat pendelegasian wewenang ini di buat untuk dilaksanakan dengan
penuh rasa tanggung jawab

Parijatah Kulon, ..........................

Yang menerima wewenang Yang memberi wewenang

(...........................................) (............................................)