Latar Belakang.

Mycobacterium tuberculosis adalah penyebab meningitis yang umum dan

menghancurkan pada orang yang terinfeksi HIV. Oleh program peluncuran internasional, akses
terhadap terapi antiretroviral (ART) meningkat secara global. Mulai pasien dengan HIV dengan
Tuberkulosis meningitis (TBM) selama pengobatan ART dapat meningkatkan kelangsungan
hidup pada pasien ini. Kami melakukan penelitian ini untuk menggambarkan penyebab
meningitis di rumah sakit tingkat menengah dalam rangkaian koinfeksi HIV / TB yang tinggi dan
untuk menentukan prediktor kematian pada pasien TBM.

Metode. Tinjauan retrospektif terhadap temuan cairan serebrospinal dan catatan klinis selama
periode enam bulan (Maret 2009-Agustus 2009). TBM yang pasti, kemungkinan dan mungkin
didiagnosis berdasarkan definisi kasus yang diterbitkan.

Hasil. TBM didiagnosis pada 120/211 pasien (57%) dengan meningitis. Pada 106 pasien HIV-
positif dengan TBM, angka kematian enam bulan lebih rendah pada mereka yang menerima
terapi antiretroviral (ART) selama pengobatan TB; Rasio bahaya = 0,30 (95% CI = 0,08-0,82).
Faktor yang terkait dengan mortalitas rawat inap pada pasien terinfeksi HIV adalah 1) jumlah
CD4 rendah saat presentasi; Rasio odds yang disesuaikan (AOR) = 1,4 (95% confidence interval
[CI] = 1,03-1,96) per 50 hitung jumlah CD4 + dan, 2) tingkat penyakit TBM Inggris yang lebih
tinggi (2 atau 3 berbanding 1) ; AOR = 4,8 (95% CI = 1,45-15,87).

Interpretasi. Memulai ART sebelum atau selama pengobatan TB dapat dikaitkan dengan
mortalitas yang lebih rendah pada pasien TBM terkait HIV. Tingkat HIV lanjut dan stadium
penyakit TBM yang lebih buruk memprediksi angka kematian di rumah sakit pada pasien yang
hadir dengan TBM.

Pendahuluan.

Meningitis menyebabkan kematian dan morbiditas yang signifikan pada orang yang terinfeksi
HIV. Meningitis tuberkulosis (TBM) menyumbang sebagian besar kasus, terutama di daerah
dengan prevalensi tuberkulosis tinggi (TB). Secara global, akses untuk terapi antiretroviral
(ART) meningkat dengan cepat karena program peluncuran ART. Memulai ART selama
pengobatan TB dikaitkan dengan penurunan angka kematian pada pasien koinfeksi HIV/TB.
Namun, beberapa penelitian telah melaporkan pengaruh ART terhadap hasil pasien TBM terkait
HIV. Dalam penelitian ini, kami melaporkan penyebab meningitis di rumah sakit tingkat
menengah dalam mengatur prevalensi HIV/TB yang tinggi di era peningkatan ketersediaan ART.
Kami juga menggambarkan presentasi dan hasil pasien TBM dan menyelidiki prediktor kematian
(termasuk ART) pada pasien ini.

Metode.

Pernyataan Etik.

Komite etika Universitas Cape Town (UCT) menyetujui penelitian ini (REC REF 223/2010).
Karena ini adalah ulasan folder retrospektif, dan data dianalisis secara anonim di luar pengaturan
klinis, komite etika UCT melepaskan persyaratan untuk informed consent dan informed consent
tidak diperoleh.

Pengaturan dan Populasi.

Kami melakukan penelitian retrospektif di Rumah Sakit GF Jooste, rumah sakit rujukan sektor
umum dengan 200 tempat tidur yang melayani pasien dewasa dari komunitas sekitar 1,3 juta
orang. Populasi berpenduduk berpenghasilan rendah yang berpenduduk rendah ini berada di
pusat pandemi TB / HIV; Di beberapa bagian area rujukan, tingkat pemberitahuan kasus TB
yang dilaporkan melebihi 1500 kasus per 100.000 orang per tahun dan seroprevalensi HIV di
klinik antenatal mencapai 30%. Semua pasien yang mengakses perawatan sektor publik dengan
dugaan meningitis dirujuk ke Rumah Sakit GF Jooste untuk penyelidikan, termasuk lumbal
puncture (LP). Pasien dewasa (18 tahun) yang memiliki LP yang dilakukan selama periode enam
bulan (1 Maret 2009-31 Agustus 2009) diidentifikasi dari log laboratorium dan termasuk dalam
penelitian ini.

Prosedur.

Sesuai standar protokol di laboratorium rumah sakit, sampel cairan serebrospinal (CSF)
menjalani pemeriksaan makroskopik, kuantifikasi protein dan glukosa, jumlah sel, pewarnaan
Gram, dan kultur bakteri dan jamur. Pewarnaan tinta India dan / atau Crytococcus Latex Antigen
Testing (CLAT) juga dilakukan. Jika presentasi klinis atau temuan awal CSF menunjukkan
adanya TBM (sebagaimana ditentukan oleh klinisi yang ada), pewarnaan Ziehl-Neelsen (ZN)
pada kultur sedimen dan / atau Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis) telah dilakukan.
Jika asam basa cepat (AFB) dikultur dari uji CSF, uji coba polymerase chain reaction (PCR)
[Genotip MTBDRplus, Hain Lifesciences]) untuk mengidentifikasi lebih lanjut spesies
mycobacteria, dan untuk menentukan kerentanan obat lini pertama (terhadap rifampisin dan
isoniazid ). Dalam kasus dimana organisme resisten rifampisin diidentifikasi, uji kepekaan obat
tambahan dilakukan dengan metode konvensional. Serologi Sifilis (laboratorium penelitian
penyakit kelamin dan / atau uji hemaglutinasi Treponema pallidum), sitologi dan pemeriksaan
PCR viral dilakukan saat pasien dirawat.

Semua temuan CSF ditinjau. Diagnosis mikrobiologi (yaitu ketika analisis CSF mengidentifikasi
penyebab etiologi spesifik) didokumentasikan. Catatan klinis pasien dengan CSF 'abnormal' yang
tidak memiliki diagnosis mikrobiologis telah ditinjau. Sejalan dengan penelitian sebelumnya,
CSF dianggap 'sangat abnormal' saat satu atau lebih dari berikut ini ada: 1) neutrofil 0,5 sel6106 /
L, 2) limfosit. 20 sel6106 / L, 3) protein, 1 g / L, dan 4) glukosa, 2,2 mmol / L. Pasien yang tidak
dengan gejala dan / atau tanda meningitis seperti sakit kepala, fotofobia, kejang, muntah,
keadaan mental yang berubah, kaku leher atau defisit neurologis fokal (misalnya pasien dengan
neuropati perifer) dan orang-orang yang diagnosis alternatifnya dibuat ( Misalnya perdarahan
subaraknoid), dikeluarkan dari analisis. Data yang dicatat untuk pasien TBM termasuk riwayat
medis dan perawatan sebelum masuk, riwayat keluhan, pemeriksaan klinis, hasil penyelidikan,
manajemen rawat inap dan hasil penerimaan. Informasi tambahan seperti tanggal mulai ART,
diperoleh dari catatan klinik perawatan primer. Kami menggunakan catatan medis rumah sakit,
database Layanan Laboratorium Kesehatan Nasional dan daftar kunjungan di klinik dan
perawatan di rumah sakit khusus dan klinik perawatan primer untuk melacak pasien, untuk
menentukan hasil (hidup, mati atau hilang untuk ditindaklanjuti) enam bulan setelah LP
dilakukan.

Pasien menerima pengobatan TB standar sesuai dengan pedoman pengobatan nasional dengan
menggunakan DirectT Observed Therapy Short-course (DOTS) baik di klinik TB perawatan
primer, atau dikirim ke rumah oleh pekerja perawatan kesehatan awam. Durasi pengobatan TB
(setidaknya enam sampai sembilan bulan) bergantung pada pertimbangan dokter yang hadir.
Pasien dengan diagnosis baru tuberkulosis menerima isoniazid, rifampisin, pirazinamida, dan
etambutol selama dua bulan (jadwal pemberian dosis yang dirinci pada Tabel S1). Ini diikuti
oleh rifampisin dan isoniazid paling sedikit selama empat bulan. Regimen penatalaksanaan
termasuk rifampisin, isoniazid, pirazinamida, etambutol dan streptomisin intramuskuler selama
dua bulan pertama pengobatan, diikuti oleh rifampisin, isoniazid, pirazinamida dan etambutol
selama satu bulan, diikuti oleh rifampisin, isoniazid dan etambutol paling sedikit lima bulan
(jadwal pemberian dosis Rinci pada Tabel S2). Pada saat penelitian, pedoman nasional
menyarankan ART untuk semua pasien dengan jumlah CD4+ kurang dari 200 atau stadium
Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) stadium 4. ART lini pertama selama penelitian ini adalah
stavudine, lamivudine, dan nevirapine atau efavirenz. Efavirenz lebih diutamakan untuk pasien
yang menerima pengobatan antituberkulosis berbasis rifampisin.

Defenisi.

TBM pasti didiagnosis saat 1) AFB terlihat di CSF, 2) AFB atau M. tuberkulosis dikultur dari
CSF atau 3) M. tuberkulosis dideteksi oleh PCR dari CSF. Kemungkinan dan kemungkinan
TBM didiagnosis sesuai dengan definisi kasus yang diterbitkan. Kemungkinan TBM didiagnosis
ketika: 1) pasien yang memiliki gambaran klinis meningitis dan 2) temuan CSF sugestif TBM
(jumlah sel darah putih > 5 sel x 106/L, protein> 0,45 g/L dan glukosa <2,2 mmol / L), Ditambah
3) satu atau lebih dari berikut ini) temuan radiografi dada yang sesuai dengan TB paru, ii)
spesimen ekstra-meningeal positif untuk AFB, iii) bukti lain dari TB ekstra-meningeal (misalnya
fitur ultrasound perut) atau iv) Tomografi yang dihitung otak (CT) bukti TBM mencakup satu
atau beberapa hal berikut: peningkatan meningeal basal, hidrosefalus atau infark. Kemungkinan
TBM didiagnosis ketika: 1) pasien yang memiliki gambaran klinis meningitis dan 2) empat atau
lebih dari yang berikut ini adalah i) riwayat TB ii) dominasi limfosit CSF (> 50%), iii) penyakit
Durasi lebih dari lima hari iv) glukosa CSF <2,2 mmol/L, v) kesadaran yang berubah, vi) CSF
yang jelas atau kuning dengan protein> 1 g/L, vii) tanda neurologis fokal, atau 3) CSF yang
'abnormal' Tidak termasuk hipoglikemia terisolasi) dengan bukti TB di tempat lain.

Pasien dikeluarkan dari kemungkinan kelompok TBM yang mungkin terjadi dan mungkin jika
penyebab alternatif meningitis ditemukan, atau jika mereka memperbaiki pengobatan tanpa
pengobatan atau pengobatan alternatif tanpa pengobatan TB. Meningitis kriptokokus (CM)
didiagnosis saat noda tinta CSF India, kultur CLAT atau Cryptococcus neoformans positif.
Bakteri meningitis didiagnosis bila: 1) bakteri diisolasi dari CSF atau 2) pasien yang memiliki
gambaran klinis meningitis dan i) keunggulan sel polimorfonuklear CSF dan menunjukkan
respon yang baik terhadap pengobatan antibakteri tanpa pengobatan TB atau ii) Jumlah sel
polimorfonuklear CSF > 1000 sel x 106/L, terlepas dari hasilnya. Meningitis virus didiagnosis
saat pasien meningitis klinis dan: 1) virus diidentifikasi dari CSF, atau 2) dominasi limfosfosit
CSF dan memiliki resolusi gejala karena tidak adanya pengobatan antimikroba. Rugi untuk
menindaklanjuti didefinisikan sebagai tidak dapat melacak pasien enam bulan setelah LP, dengan
menggunakan metode yang dijelaskan di atas.

Analisis Statistik.

Analisis univariat dilakukan untuk 1) mengidentifikasi perbedaan yang signifikan antara pasien
yang melakukan, dan tidak meninggal selama rawat inap dan follow up enam bulan dan 2)
mengidentifikasi perbedaan yang signifikan antara pasien dengan yang pasti dan pasien TBM
yang mungkin / mungkin. Variabel lanjutan dibandingkan dengan uji t Student atau uji Mann-
Whitney U, dan variabel kategoris dibandingkan dengan uji pasti Fisher.

Variabel yang terkait dengan mortalitas rawat inap (p <0,2) dievaluasi dengan menggunakan
analisis multivariat. Regresi logistik stepwise digunakan untuk mengidentifikasi variabel
prediktif mortalitas rawat inap pada semua pasien TBM (terlepas dari status HIV) dan
selanjutnya, hanya pada pasien terinfeksi HIV. Model hazard proporsional Cox digunakan untuk
menilai hubungan ART yang dimulai sebelum atau selama pengobatan TB dengan mortalitas
enam bulan pada pasien terinfeksi HIV yang selamat dari perawatan di rumah sakit. Validitas
asumsi model diuji dengan residu Schoenfeld.

Nilai p <0,05 dianggap signifikan secara statistik. Waktu sampai saat kematian diringkas dengan
menggunakan perkiraan Kaplan-Meier. Analisis statistik dilakukan dengan perangkat lunak
GraphPad Prism versi 5 dan STATA versi 10.1.

Hasil.

Penyebab CSF 'Sangat Abnormal'

Selama masa studi, 812 LP dilakukan pada 698 pasien. Analisis CSF 'abnormal secara nyata' (n =
146), dan / atau mengidentifikasi penyebab meningitis (n = 107) pada 253 pasien. Gambar 1
menunjukkan alasan pengecualian (n = 42) dan diagnosis pada 211 pasien yang didiagnosis
meningitis. Diagnosis mikrobiologis yang paling sering adalah CM, dan TBM, masing-masing
mencakup 45% (48/107), dan 44% (47/107) kasus. Lima puluh persen (120/211) pasien dengan
meningitis didiagnosis dengan pasti (n = 47), kemungkinan (n = 35) atau kemungkinan (n = 38)
TBM.
CSF sangat Abnormal (146) dan/atau
diagnosis mikrobiologi (107) =253

Eksklusi = 42
Ketidakcukupan informasi klinis (4)
Diagnosis lebih dari meningitis (34)
Tap berdarah (4)

Meningitis = 211

Meningitis Tuberkulosis (TBM) = 120 Menyebabkan TBM lain = 91

Pasti (47) Meningitis kriptokokus (48)
Mungkin (35) Meningitis bakteri (14)
kemungkin (38) Meningitis virus (11)
Meningitis sifilis (6)
Lainnya (5)
Penyebab yang tidak pasti (7)

Gambar 1. Diagram alir diagnosis diferensial pada pasien dengan CSF 'sangat abnormal' dan / atau meningitis yang
dikontrol mikrobiologis. 1 Diagnosis alternatif yang umum termasuk: hipoglikemia (n = 9), perdarahan intrakranial
(n = 7) dan kelainan saraf perifer (n = 6). 2 Termasuk 5 pasien dengan meningitis bakteri yang dikonfirmasi oleh
CSF. Organisme yang diisolasi meliputi: Streptococcus pneumonia (n = 3), Streptococcus beta-hemolitik (n = 1),
Neisseria meningitides (n = 1). 3 Termasuk 1 pasien dengan reaksi berantai polimerase CSF positif untuk virus
cytomegalovirus dan herpes simplex-1. Penyebab lain dari meningitis meliputi: Infeksi HIV akut (n = 1),
toksoplasma gondii meningoencephalitis (n = 1), limfoma Burkitt yang disebarluaskan (n = 1), limfoma sel B yang
disebarluaskan (n = 1), TB yang resisten kronis Sindrom inflamasi rekonstitusi (n = 1). 5 Termasuk pasien dengan
diagnosis diferensial berikut: 1) TBM dengan tuberkulosis atau toksoplasmosis (n = 1); 2) meningitis bakteri yang
diobati sebagian, meningitis virus atau TBM (n = 3); Dan 3) meningitis virus atau TBM (n = 3). CSF, cairan
serebrospinal.

Temuan Pasien TBM

 Temuan demografi, klinis dan investigasi untuk pasien dengan TBM yang pasti, kemungkinan
dan mungkin dapat dirinci dalam Tabel 1 dan 2. Delapan puluh delapan persen pasien dengan
TBM terinfeksi HIV dengan jumlah CD4 rata-rata 79 sel / uL (kisaran interkuartil [IQR] = 39-
137); 20 (19%) pasien ini menerima ART pada saat presentasi. Mayoritas kasus TBM (68%)
dipresentasikan dengan penyakit TBM stadium lanjut (British Medical Research Council
[BMRC] disease grade 2 atau 3) 7 hari (median, IQR = 3-15 hari) setelah onset gejala. 26/115
(23%) pasien yang mendapatkan informasi ini menerima pengobatan TB pada saat presentasi
untuk durasi rata-rata 106 hari (IQR = 50-178). TB disebarluaskan adalah umum; 87/114 (76%)
pasien disajikan dengan fitur TB extra-meningeal. Kelainan radiograf dada yang konsisten
dengan TB diamati pada 74% (76/103) pasien. Ultrasound abdomen dilakukan pada 27 pasien,
dimana 25 (93%) menunjukkan ciri-ciri TB. Selain itu, AFB terlihat pada mikroskopi, atau M.
tuberkulosis dikultur, dari satu atau lebih spesimen ekstra-meningeal dari 26 pasien; Spesimen
termasuk sputum (n = 21), biopsi aspirasi jarum getah bening nakal (n = 6), cairan pleura (n = 1),
darah (n = 5) dan urin (n = 3).

Tabel 1. Karakteristik demografi dan klinis pasien dengan meningitis tuberkulosis yang pasti, kemungkinan dan
mungkin terjadi (TBM)
Pasti TBM (n=47) Mungkin TBM (n=35) Kemungkinan TBM (n=37)
Age, median (IQR) 35 28-42 36 29-51 38 28-42
Wanita, n/N (%) 22/47 47 16/35 46 22/38 58
Status HIV n/N (%)
Terinfeksi 43/47 91 27/35 77 36/38 95
Tidak terinfeksi 2/47 4 5/35 14 1/38 3
Tidak diketahui 2/47 4 3/35 9 1/38 3
Hitung sel CD4, median (IQR) 63 35-115 79 36-150 109 33-201
Sedang ART saat presentasi, n/N (%) 9/41 22 6/27 22 5/35 13
Sebelum TB, n/N (%) 15/43 35 7/34 21 12/38 32
TB dalam pengobatan saat LP, n/N (%) 9/43 21 8/34 24 9/38 24
Onset gejala sampai LP, n/N (%) 7 4-15 6 3-21 3 2-11
Gejala neurologis n/N (%)
Sakit kepala 26/42 62 18/34 53 17/38 45
Bingung 23/42 55 21/34 62 17/38 45
Sakit leher/ leher tegang 12/42 29 8/34 24 5/38 13
Mual/muntah 15/42 36 11/34 32 12/38 23
Fotofobia/penglihatan kabur/diplopia 11/42 26 8/34 24 6/38 16
Kejang 7/42 17 2/34 6 6/38 16
Tanda-tanda neurologis n/N (%)
BMRC TBM Disease Grade
1 10/42 24 7/34 21 16/38 42
2 29/42 69 23/34 68 20/38 53
3 3/42 7 4/34 12 2/38 5
Kebingungan 29/42 69 22/34 65 23/38 61
Sakit leher/ leher tegang 31/42 74 23/34 68 19/38 50
Mual/muntah 9/42 21 17/34 50 2/38 5
IQR, rentang interkuartil; N, jumlah pasien; N, jumlah pasien yang hasilnya tersedia; HIV, human
immunodeficiency virus; ART, terapi antiretroviral; TB, tuberkulosis; LP, tusukan lumbal; D4T, stavudine 30 mg
dua kali sehari; 3TC, lamivudine 150 mg dua kali sehari atau 300 mg perhari; EFV, efavirenz 600 mg setiap malam;
AZT, AZT 300 mg dua kali sehari; NEV, nevirapine 200 mg dua kali sehari; DdI, didanosin 400 mg setiap hari;
LPV / rtv, lopinavir / ritonavir 800/200 mg dua kali sehari. * Secara signifikan berbeda (p, 0,05) dari pasien dengan
TBM yang pasti;
 ** p, 0,01
Hanya dilakukan pada pasien terinfeksi HIV.
2N hanya mencakup pasien terinfeksi HIV. Regimen pengobatan meliputi: 1) D4T, 3TC, EFV (n = 11), 2) AZT,
3TC, NEV (n = 3), 3) D4T, 3TC, NEV (n = 3), 4) AZT, 3TC, EFV (N = 1),
5) AZT, 3TC, LPV / rtv (n = 1), 6) AZT, ddI, LPV / rtv (n = 1).
Mengacu pada gejala yang dilaporkan oleh pasien atau keluarga saja.
4British Medical Research Council Nilai penyakit TBM: 1- skala koma Glasgow (GCS) 15 tanpa defisit neurologis;
2 - GCS 11-14 tanpa defisit neurologis, atau GCS 15 Dengan defisit neurologis fokal; 3- GCS ≤1015
Mengacu pada temuan klinis hanya pada pemeriksaan fisik.

Tabel 2. Temuan investigasi laboratorium dan radiologi pasien dengan TB pasti menentu, kemungkinan dan
mungkin.
Pasti TBM (n=47) Mungkin TBM (n=35) Kemungkinan TBM (n=37)
Hasil darah, Median (IQR)
Hemoglobin (g/dL)
Hitung sel darah putih (sel x 106/L)
Sodium (mmol/L)
Hasil CSF, Median (IQR)
Protein (g/L)
Glukosa (mmol/L)
Limfosit (sel x 106/L)
Sel polinuklear (sel x 106/L)
Temuan TB pada tempat lain
Foto polos paru abnormal
USG abdomen abnormal
Ekstra-meningeal AFB pada
mikroskopi / M.tb.dibiakkan
CT kepala abnormal
(Eksklusi atrofi serebral), n/N (%)
Hydrocephalus
Peningkatan meningeal
Infark
IQR, rentang interkuartil; N, jumlah pasien; N, jumlah pasien yang hasilnya tersedia; TB, tuberkulosis; AFB, basil
asam cepat; M.tb, Mycobacterium Tuberkulosis; CT, computed tomography.
*Secara signifikan berbeda (p, 0,05) dari pasien dengan TBM pasti
** p, 0,01.
N mencakup jumlah pasien yang menjalani prosedur.
Secara signifikan lebih banyak pasien dengan TBM yang mungkin memiliki otak CT yang dilakukan dibandingkan
dengan pasien dengan TBM yang pasti, p = 0,007.
Secara signifikan lebih sedikit pasien TBM yang mungkin memiliki CT otak yang dilakukan dibandingkan dengan
pasien dengan TBM pasti, p = 0,04.

Temuan CSF atipikal pada pasien dengan TBM pasti (n = 47) mencakup dominasi sel
polimorfonuklear (>50% dari jumlah leukosit total) dalam enam (13%), tingkat glukosa lebih
dari 2,2 mmol / L pada 13 (28%) , Konsentrasi protein kurang atau sama dengan 0,45 g / L dalam
tiga (6%) dan jumlah leukosit total lima atau kurang sel x 106/L dalam dua (4%). Tidak ada
pasien TBM pasti yang memiliki LCF normal sama sekali (biokimia dan jumlah sel). Pewarnaan
ZN diminta untuk spesimen CSF dari 88 pasien, termasuk TBM (TBT) TBT, 24 (69%)
kemungkinan dan 25 (66%) kemungkinan kasus TBM. 76/88 spesimen ini (86%) tidak
mencukupi untuk mikroskopi TB. Dari 12 kasus TBM yang melakukan pemeriksaan langsung
SCB, AFB divisualisasikan dalam satu kasus. Cairan serebrospinal M. tuberkulosis diminta
untuk 106 pasien termasuk 47 TB, 31 [89%] kemungkinan TBM, dan 28 [74%] kemungkinan
kasus TBM. Secara signifikan lebih sedikit pasien dengan kemungkinan dan kemungkinan TBM
memiliki kultur M. tuberkulosis, dibandingkan dengan yang pasti TBM, yang menurut
definisinya membutuhkan budaya positif (p = 0,02, dan p = 0,0009, masing-masing) tes
kerentanan terhadap obat untuk obat TB lini pertama (rifampisin dan isoniazid) dilakukan pada
40/47 (85%) dari isolat; 35 rentan terhadap rifampisin dan isoniazid, tiga resisten terhadap
isoniazid, satu resisten terhadap rifampisin, dan satu lagi resisten terhadap organisme rifampisin
dan isoniazid (organisme dengan resistan obat). Dua pasien terakhir meninggal saat dirawat di
rumah sakit setelah memulai pengobatan rejimen 2 TB (sebelum tersedianya hasil uji kepekaan
obat M. tuberculosis). Pada dua pasien tambahan, strain MDR M. tuberkulosis dikultur dari
spesimen ekstra-meningeal sebelum masuk. Salah satu dari pasien yang dipaparkan pada rejimen
obat TB MDR (etambutol, pyrazinamide, ethionamide, ofloxacin dan kanamisin) dan masih
hidup pada follow up 6 bulan. Profil resistansi obat M. tuberculosis tidak diketahui oleh pasien
lain pada penyajian TBM; Pasien meninggal saat dirawat di rumah sakit setelah memulai
Pengobatan rejimen 2 TB.