ffektfitas, Kelebihan dan Kekurangan Obat.... (Muhamad Syeripuddin _—___ EFEKTIFITAS, KELEBIHAN DAN KEKURANGAN OBAT ANTITUBERKULOSIS (OAT) PARU-PARU : OAT- FDC, OAT-KOMBIPAK DAN OAT-TERPISAH Efficacy, advantage and disadvantage TE drugs: FOC-TB drugs, Combipack-TB drugs and Separated-TB Drugs Muhamad Syaripuddin Pusat Teknologi Intervensi Kesehatan Masyarakat Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Naskah diterima tanggal 9 Maret 2013, ABSTRACT Tuberculosis (TB) has become a main infectious disease that causes high mortality rate in many developing countries such as Indonesia. The government has been applying the DOTS (Directly Observed Treatment Shortcourse) strategy in order to overcome TB. The anti TB drugs which have been used in indonesia are FDC (fixed dose combination) anti TB, combipack anti TB, and separated anti TB drugs. This article is almed to evaluate the efficacy as well as the positive and negative side of those anti TB drugs based on erature review. Several domestic and international references discussing on the efficacy of anti TB drugs have been analyzed using qualitative method. The conclusion related with efficacy as well as positive and negative side of those drugs then being described. The result conclude that the FDC anti TB drugs showed better benefit in the treatment of TB ‘comparing to combipack and separated anti TB drugs. In addition, the FDC anti TB drugs provides patient with more comfortable way to be taken comparing to separated-anti TB drugs. The FDCs which are packed for one dose only are easier to be distributed and to be taken by 7B patients. Keywords: efficacy, FDC-anti TB, Combipack-anti TB, separated-anti TB, lung tuberculosis, ABSTRAK ‘Tuberkulosis (TB) merupakan salah satu penyakitinfeksi yang sering menimbulkan kematian di negara-negara berkembang termasuk Indonesia. Pemerintah melakukan startegi DOTS. (Directly Observed Treatment Shortcourse) sebagai upaya menanggulangi TB. Obat anti tuberkulosis (OAT) yang digunakan di Indonesia dalam penanggulangan TB adalah OAT-FDC, OAT-kombipak dan OAT-terpisah. Tulisan ini bertujuan untuk mengevaluasi efektifitas, kelebihan dan kekurangan OAT berdasarkan literatur yang ditemukan, Beberapa literatur didapat baik dari Indonesia dan luar negeri yang membahas efektiftas OAT-FDC, OAT-kombipak dan OAT- terpisah. Hasil penelitian kemudian dianalisis secara kualitatif dan diambil kesimpulan yang berkaitan dengan efektifitas, kelebinan dan kekurangan dari beberapa jenis OAT. Beberapa kesimpulan yang dapat diambil dari kajian ini adalah : dalam pengobatan tuberkulosis OAT- FDC memberikan keuntungan lebih besar dibandingkan OAT-kombipak dan juga memberikan keuntungan lebih besar dibandingkan dengan OAT-terpisah. Berdasarkan literatur peneiitian yang membandingkan efektiftas ketiga jenis OAT terbukti bahwa efektiftas OAT-FDC, OAT kombipak dan OAT-terpisah relat sama, namun OAT-FDC lebih memberikan kemudahan pasien. Dibandingkan OAT-terpisah, OAT yang dikemas dalam bentuk sekali minum akan let ‘memudahkan pasien untuk diminum dan lebih mudah untuk didisitribu PENDAHULUAN baru TB berjumiah 250.000 yang menyerang pada usia ‘Tuberkulosis (TB) merupakan salah satu penyakitinfeksi ‘yang sering menimbulkan kematian yaitu sekitar 140,000 kematian setiap tahunnya. Pada tahun 2004 penderita ‘Alamat korespondensi: Pusat Teknologi Intervensi Kesehatan Masyarakat, Kementerian Kesehatan Republik Indonesia 15-55 tahun (Departemen Kesehatan, 2005, Departemen Kesehatan, 2011). Selain itu Kematian wanita karena TB lebih besar dibandingkan karena kehamilan, persalinan dan nifas(Kesehatan, 2011). Sejak awal tahun 1990-an Pemerintah melakukan startegi DOTS (Directly Observed Treatment ‘Shortcourse) sebagai upaya menanggulangi TB. Dua dari lima komponen strategi DOTS adalah- FARMASAINS Vol 2 No. 2, Oktober 2013. pemeriksaan dahak secara mikroskopis dan Pengobatan dengan panduan Obat Anti Tuberkulosis (OAT)(Kesehatan, 2005, Kesehatan, 2011). ‘Tuberkulosis adalah penyakit menularlangsung yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosis, kuman ini termasuk basil gram posit berbentuk batang dan tahan terhadap asam Meningkatnya jumiah penderita TB disebabkan beberapa faktor diantaranya kurangnya kepatuhan Penderita untuk berobat dan minum obat, harga obat yang mahal, timbuinya resistensi ganda, kurangnya ‘aya tahan tubuh terhadap mikobakteria, berkurangnya daya bakterisid obat yang ada dan meningkatnya kasus HIVIAIDS. Kondisi ini memertukan peran lintas sektor dalam mengatasi penyakit TB(Departemen Kesehatan, 2005, Departemen Kesehatan, 2011) Terapi atau Pengobatan penderita TB dimaksudkan untuk; 1) menyembuhkan penderita ‘sampai sembuh, 2) mencegah kematian, 3) mencegah kekambuhan, dan 4) menurunkan tingkat penularan. ‘Akitas obat TB didasarkan atas tiga mekanisme, yaitu aktifitas membunuh bakteri, aktifitas steriisasi, dan mencegah resistensi. Obat yang umum dipakai adalah Isoniazid, Etambutol, Rifampisin, Pirazinamid, dan Streptomisin. Kelompok obat ini disebut sebagai obat primer. Isoniazid adalah obat TB yang paling poten dalam hal membunuh bakter, sedangkan rifampisin dan pirazinamid paling poten dalam mekanisme sterilisasi (Departemen Kesehatan, 2005, Departemen Kesehatan, 2011). Rejimen pengobatan TB mempunyai kode standar yang menunjukkan tahap dan lama pengobatan, jenis OAT, cara pemberian (harian atau selang) dan kombinasi OAT dengan dosis tetap. Contoh : 2HRZE/ 4H9R3 atau 2HRZES/SHRE. Kode huruf tersebut adalah akronim dari nama obat yang dipakai, yakni : H = Isoniazid, R = Rifampisin, Z = Pirazinamid, E = Etambutol, S = Streptomisin. Sedangkan angka yang ada dalam kode menunjukkan waktu atau frekwensi. Angka 2 didepan seperti pada “2HRZE", artinya digunakan selama 2 bulan, tiap hari satu kombinasi tersebut, sedangkan untuk angka dibelakang huruf, seperti pada “4H3R3" artinya dipakai 3 kali seminggu (selama 4 bulan). Sebagai contoh, untuk TB kategori | dipakai 2HRZE/4H3R3, artinya : Tahap awal/intensif adalah 2HRZE : Lama pengobatan 2 bulan, masing masing OAT (HRZE) diberikan setiap hari. Tahap lanjutan adalah 4H3R3 : Lama pengobatan 4 bulan, masing masing OAT (HR) diberikan 3. k seminggu(Kesehatan, 2005, Kesehatan, 2011). Paduan pengobatan yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan TB oleh Pemerintah Indonesia terbagi dalam 3 kategori yaitu kategori 1, 2 dan 3. Kategori 1 diberikan untuk penderita baru TB paru BTA Positif, penderita baru TB paru BTAnegatif Rontgen Positif yang “sakit berat” dan Penderita TB Ekstra Paru berat. Kategori 2 diberikan untuk penderita TB paru BTA(+) yang sebelumnya Pernah diobati, yaitu: penderita kambuh (elaps), Penderita gagal (failure), penderita dengan pengobatan ‘setelah lala (after default). Kategori 3 diberikan untuk: Penderita baru BTA negatif dan rontgen positif sakit ringan, penderita TB ekstra paru ringan. Obat dalam kategori 1, 2 dan 3 dibuat untuk pasien dengan berat badan 30-56 kg (Kesehatan, 2005, Kesehatan, 2011). ‘OAT-kombipak adalah OAT paket lepas yang terdiri dari Isoniasid, Rifampisin, Pirazinamid dan Etambutol yang dikemas dalam bentuk blister. OAT ini disediakan program untuk digunakan dalam pengobatan pasien yang mengalami efek samping ‘OAT-FDC. Disamping OAT-Kombipak saat initersedia juga OAT yang disebut Fix Dose Combination (FDC) atau kombinasi dosis tetap. Obat ini pada dasarnya sama dengan obat kombipak, yaitu rejimen dalam bentuk kombinasi, namun didalam tablet yang ada sudah berisi 2, 3 atau 4 campuran OAT dalam satu kesatuan. WHO sangat menganjurkan pemakaian OAT- FDC karena beberapa keunggulan dan keuntungannya dibandingkan dengan OAT dalam bentuk kombipak apalagi dalam bentuk lepas (Kesehatan, 2005, Kesehatan, 2011). OAT-terpisah adalah obat anti tuberkulosis dalam bentuk sediaan terpisah tidak dalam, satu blister atau dalam satu kemasan. Kombinasi pengobatan OAT-FDC yang tersedia saat ini di Indonesia terdiri dari : 2HRZE/4H3R3 digunakan untuk tuberkulosis kategori 1. Maksud dari 2HRZE/4H3R3 adalah pasien dengan tuberkulosis kategori 1 pada 2 bulan pertama diberikan Isoniazid, Rifampisin, Pirazinamid dan Etambutol setiap hari, dilanjutkan 4 bulan dengan Isoniazid dan Rifampisin diberikan 3 kali seminggu. Pada penderita tuberkulosis kategori2 digunakan 2HRZES/1HRZE/SH3R3E3 dan penderita tuberkulosis Kategori 3 digunakan 2HRZ/ Tabel |. Dosis Pengobatan Pasien TB dengan OAT-FDC Berat badan Tahap intensit Tahap Larjuten (Ka) ___(Tiap hari selama 2 bulan) _(3 kali seminggu selama 4 bulan) 30-37 2 tablet 4FDC 2 tablet 2FDC 38-54 3 tablet 4FDC. 3 tablet 2FDC 55-70 4 tablet 4FDC 4 tablet 2FDC >70 5 tablet 4F OC S tablet 2FDC. ‘Tablet 4FDC terdiri dari: 75 mg INH, 150 mg Rifampisin, 400 mg Pirazinamid dan 275 mg Etambutol Tablet 2FDC terdiri dari : 150 mg INH dan 150 mg RifampisinEffektiitas, Kelebihan dan Kekurangan Obat ... (Muhamad Syoripuddin) 4H3R3. Pada tabel berikut ini disampaikan Dosis Pengobatan Kategori -1 dan Kategori -3 (Kesehatan, 2008, Kesehatan, 2011): EFEKTIFITAS, KELEBIHAN DAN KEKURANGAN OAT PARU : OAT-FDC, OAT-KOMBIPAK DAN OAT- ‘TERPISAH Peneiiian tentang perbandingan efektiftas OAT- FDC, OAT-kombipak dan OAT-terpisah pemah ditakukan. Beberapa penelitian baik yang dilakukan di Indonesia dan diluar negeri akan disampaikan dibawah ini. Hasil penelitian ‘menunjukan bahwa OAT-FOC memberikan kesembuhan yang lebih baik daripada OAT- kombipak. Peneitian ini juga menyatakan bahwa ‘OAT-FDC memberikan angka konversi lebih besar dibandingkan dengan OAT-kombipak (Supriyaningsin, 2005). Peneitian lain di Yogyakarta menyimpulkan ‘bahwa baik OAT-kombipak dengan OAT-FOC memifki keberhasilan terapi yang tidak berbeda (Nurwana, 2008). Walaupun dalam jumiah pasien yang lebih besar sekalipun keberhasilan terapi OAT-kombipak tidak berbeda dengan OAT-FDC (Nur, 2008). Peneltian di RSUP Persahabatan juga menunjukan bahwa tidak ada perbedaan keberhasilan terapi antara ODT-Kombipak dengan OAT-FDC (Soehardiman et al., 2008). Peneltian tentang efektiftas dan keamanan kombinasi 4-OAT-FDC dibandingkan dengan OAT- terpisah pernah dilakukan pada pengobatan tuberkulosis, Hasiinya menunjukan bahwa kombinasi 4-OAT-FDC memberikan keuntungan yang lebih besardibandingkan dengan OAT-terpisah (Lienhardt et al., 2011). Penelitian di Brazil tentang OAT-FOC, ‘menunjukan bahwa dari 40 pasien yang ditelit rato of cure pasien sebesar 67,5%. Sebanyak 47% pasien mengalami efek samping namun tidak ada pasien yang gagal terapi (Ferreira et al., 2013) Penelitian di Pakistan menunjukan bahwa pasien yang diberi OAT-FDC mencapai angka serum konversi sebesar 98,9% dengan rata-rata waktu 32 hari Pasien dengan OAT-terpisah mengalami efek ‘samping lebih besar dibandingkan OAT-FOC namun tidak ada perbedaan efektiftas antara OAT terpisah dengan OAT-FDC (Zaka-Ur-Rehman etal., 2008). Setiap OAT program yang diberikan pemerintah memiliki kelebihan dan kekurangan. Beberapa kelebihan menggunakan OAT-FDC diantaranya (Kesehatan, 2005) : 1. Mengurangikesalahan peresepan karena jenis ‘OAT sudah dalam satu kombinasi tetap dan dosis OAT mudah disesuaikan dengan berat badan. 2. Jumiah tablet yang lebih sedikit maka akan lebih mudah pemberiannya dan meningkatkan penerimaan bagi penderita sehingga dapat ‘meningkatkan kepatuhan penderita, 3. Dengan kombinasi yang tetap, walaupun tanpa diawasi, maka penderita tidak bisa memilhjenis obat tertentu yang akan ditelan. 100 4, Dari aspek manajemen logistk, OAT-FDC akan lebin, mudah pengelolaannya dan lebih murah pembiayaannya. Menurut Pedoman Nasional Penanggulangan ‘Tuberkulosis OAT-FDC memiliki beberapa keuntungan lantaranya (Keon, 2011): Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga menjamin efektifitas obat dan mengurangi efek samping. 2. Mencegah penggunaan obat tunggal sehingga menurunkan resiko terjadinya resistensi obat ganda dan mengurangi kesalahan penulisan resep. 3. Jumiah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit sehingga pemberian obat menjadi sederhana dan meningkatian kepatuhan pasien. Disamping itu beberapa hal yang menjadi kelemahan dan periu diantisipasi dalam pelaksanaan pemakaian OAT-FOG (Kesehatan, 2008): Petugas akan menganggap dengan OAT-FDC, kepatuhan penderita dalam menelan obat akan terjadi ssecara otomatis, karenanya pengawasan minum obat tidak dipertukan lagi. Tanpa jaminan mutu obat, maka bio-availability obat, khususnya Rifampisin akan berkurang. 2. Jika kesalahan peresepan terjadi dalam OAT-FDC, maka akan terjadi kelebihan dosis pada semua jenis COAT dengan risiko toksisitas atau kekurangan dosis (sub-inhibitory concentration) yang memudahkan berkembangnya resistensi obat. 3. Bila terjadi efek samping sulit menentukan OAT mana yang merupakan penyebabnya. Karena paduan OAT- FDC untuk kategori-1 dan kategori-3 yang ada pada saat ini tidak berbeda. 4, Pemakaian OAT-FDC tidak berarti mengganti atau meniadakan tatalaksana standar dan pengawasan menelan obat. COAT-kombipak juga memilki beberapa kelebihan dan kekurangan. Kelebinan OAT-kombipak dibandingkan dengan OAT-FDC dartaranya (Kesehatan, 2005) Bila terjadi efek samping pada obat akan lebih mudah ‘mendeteksinya dibandingkan dengan OAT-FDC. 2. OAT untuk pasien kategori 1 berbeda dengan OAT untuk pasien kategori 3, hal ini akan lebih mudah dalam menentukan obat mana yang sesuai dengan kondisi pasien. ‘Sedangkan beberapa kelemahan OAT-kombipak dibandingkan dengan OAT-FDC diantaranya adalah (Kesehatan, 2005): 1. OAT-kombipak dibuat untuk berat badan 30-55 kg, sedangkan OAT-FDC sudah membagi dosis obat berdasarkan berat badan pendertta (lihat tabel 1.) 2. Jumlan tablet yang harus diminum lebih banyak ‘sehingga bisa mempengaruhi kepatuhan penderita 3. Diperlukan tempat / gudang obat yang lebih besar dibandingkan OAT-FDC. PEMBAHASAN Berdasarkan studi literatur efektifitas OAT- kombipak dengan OAT-FDC tidak berbeda, namun OAT- FDC memberikan kenyamanan yang lebih besar