E.

Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif
2. Risiko kerusakan integritas kulit b/d ekskresi/BAB sering
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake makanan
4. Cemas b/d perubahan status kesehatan

F. Discharge Planning

1. Ajarkan pada orang tua mengenai perawatan anak, pemberian makanan dan minuman
(missal oralit).
2. Ajarkan mengenai tanda tanda dehidrasi, ubun ubundan mata cekung, turgor kulit tidak
elastis, membran mukosa kering
3. Jelaskan obat obatan yang diberikan, efek samping dan kegunaannya.

No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Defisit volume cairan b/d NOC: NIC :

kehilangan cairan aktif  Fluid balance Fluid management
 Hydration  Timbang popok/pembalut jika
Definisi : Penurunan cairan  Nutritional Status : Food and diperlukan
intravaskuler, interstisial, Fluid Intake  Pertahankan catatan intake dan
dan/atau intrasellular. Ini Kriteria Hasil : output yang akurat
mengarah ke dehidrasi,  Mempertahankan urine output  Monitor status hidrasi (
kehilangan cairan dengan sesuai dengan usia dan BB, BJ kelembaban membran mukosa,
pengeluaran sodium nadi adekuat, tekanan darah
urine normal, HT normal
ortostatik ), jika diperlukan
 Tekanan darah, nadi, suhu
Batasan Karakteristik :  Monitor vital sign
Kelemahan tubuh dalam batas normal
-  Monitor masukan makanan /
- Haus  Tidak ada tanda tanda cairan dan hitung intake kalori
- Penurunan turgor kulit/lidah dehidrasi, Elastisitas turgor kulit harian
- Membran mukosa/kulit kering baik, membran mukosa Kolaborasikan pemberian cairan
- Peningkatan denyut nadi, lembab, tidak ada rasa haus intravena IV
penurunan tekanan darah, yang berlebihan  Monitor status nutrisi
penurunan volume/tekanan  Dorong masukan oral
nadi  Berikan penggantian nesogatrik
- Pengisian vena menurun sesuai output
- Perubahan status mental
 Dorong keluarga untuk membantu
- Konsentrasi urine meningkat
pasien makan
- Temperatur tubuh meningkat
 Tawarkan snack ( jus buah, buah
- Hematokrit meninggi
segar )
- Kehilangan berat badan
seketika (kecuali pada third  Kolaborasi dokter jika tanda cairan
spacing) berlebih muncul meburuk
Faktor-faktor yang  Atur kemungkinan tranfusi
berhubungan:  Persiapan untuk tranfusi
 - Kehilangan volume cairan
secara aktif Hypovolemia Management
- Kegagalan mekanisme  Monitor status cairan termasuk
pengaturan intake dan ourput cairan
 Pelihara IV line
 Monitor tingkat Hb dan hematokrit
 Monitor tanda vital
 Monitor responpasien terhadap
penambahan cairan
 Monitor berat badan
 Dorong pasien untuk menambah
intake oral
 Pemberian cairan Iv monitor adanya
tanda dan gejala kelebihanvolume
cairan
 Monitor adanya tanda gagal ginjal
2 Risiko kerusakan integritas NOC : Tissue Integrity : Skin NIC : Pressure Management
kulit b/d ekskresi/BAB and Mucous Membranes  Anjurkan pasien untuk menggunakan
sering Kriteria Hasil : pakaian yang longgar
 Integritas kulit yang baik bisa Hindari kerutan padaa tempat tidur
Definisi : Perubahan pada dipertahankan  Jaga kebersihan kulit agar tetap
(sensasi,
epidermis dan dermis elastisitas, temperatur, hidrasi, bersih dan kering
 Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
pigmentasi)
Batasan karakteristik : setiap dua jam sekali
 Tidak ada luka/lesi pada kulit  Monitor kulit akan adanya kemerahan
- Gangguan pada bagian  Perfusi jaringan baik
tubuh  Oleskan lotion atau minyak/baby oil
 Menunjukkan pemahaman pada derah yang tertekan
- Kerusakan lapisa kulit
dalam proses perbaikan kulit  Monitor aktivitas dan mobilisasi
(dermis)
- Gangguan permukaan kulit dan mencegah terjadinya pasien
(epidermis) sedera berulang  Monitor status nutrisi pasien
Faktor yang berhubungan :  Mampu melindungi kulit dan  Memandikan pasien dengan sabun
Eksternal : mempertahankan kelembaban dan air hangat
- Hipertermia atau hipotermia kulit dan perawatan alami
- Substansi kimia
- Kelembaban udara
- Faktor mekanik (misalnya :
alat yang dapat menimbulkan
luka, tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan
dengan perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas
kulit)
3 Ketidakseimbangan nutrisi NOC :
kurang dari kebutuhan  Nutritional Status :
tubuh b/d penurunan intake Nutritional Status : food and  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
makanan
Definisi : Intake nutrisi tidak
cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih
di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake
makanan yang kurang dari
RDA (Recomended Daily
Allowance)
- Membran mukosa dan
konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang
digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga
mulut
- Mudah merasa kenyang,
sesaat setelah mengunyah
makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya
kekurangan makanan
- Dilaporkan adanya
perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan
untuk mengunyah makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan
makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau
tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap
makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai
rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang
cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi,
misinformasi
Nutrition Management
 Kaji adanya alergi makanan
Fluid Intake menentukan jumlah kalori dan
 Nutritional Status : nutrient nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Intake  Anjurkan pasien untuk meningkatkan
intake Fe
 Weight control
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan
Kriteria Hasil : protein dan vitamin C
 Adanya peningkatan berat  Berikan substansi gula
badan sesuai dengan tujuan  Yakinkan diet yang dimakan
 Beratbadan ideal sesuai dengan mengandung tinggi serat untuk
tinggi badan mencegah konstipasi
 Mampumengidentifikasi  Berikan makanan yang terpilih (
kebutuhan nutrisi sudah dikonsultasikan dengan ahli
 Tidk ada tanda tanda malnutrisi gizi)
 Menunjukkan peningkatan  Ajarkan pasien bagaimana membuat
fungsi pengecapan dari catatan makanan harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
menelan
kalori
 Tidak terjadi penurunan berat  Berikan informasi tentang kebutuhan
badan yang berarti nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat
badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang
biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua
selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan
tidak selama jam makan
 Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam,
dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein,
Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan
 kekeringan jaringan konjungtiva
Faktor-faktor yang  Monitor kalori dan intake nuntrisi
berhubungan :  Catat adanya edema, hiperemik,
Ketidakmampuan pemasukan hipertonik papila lidah dan cavitas
atau mencerna makanan atau oral.
mengabsorpsi zat-zat gizi  Catat jika lidah berwarna magenta,
berhubungan dengan faktor scarlet
biologis, psikologis atau
ekonomi.

4 Cemas b/d perubahan NOC : NIC :

status kesehatan  Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan
 Coping kecemasan)
Definisi :  Impulse control  Gunakan pendekatan yang
Perasaan gelisah yang tak Kriteria Hasil : menenangkan
jelas dari ketidaknyamanan  Klien mampu mengidentifikasi  Nyatakan dengan jelas harapan
atau ketakutan yang disertai dan mengungkapkan gejala terhadap pelaku pasien
respon autonom (sumner tidak cemas  Jelaskan semua prosedur dan apa
spesifik atau tidak diketahui yang dirasakan selama prosedur
 Mengidentifikasi,
oleh individu); perasaan  Pahami prespektif pasien terhdap
keprihatinan disebabkan dari mengungkapkan dan situasi stres
antisipasi terhadap bahaya. menunjukkan tehnik untuk  Temani pasien untuk memberikan
Sinyal ini merupakan mengontol cemas keamanan dan mengurangi takut
peringatan adanya ancaman  Vital sign dalam batas normal
 Berikan informasi faktual
yang akan datang dan  Postur tubuh, ekspresi wajah, mengenai diagnosis, tindakan
memungkinkan individu untuk bahasa tubuh dan tingkat prognosis
mengambil langkah untuk aktivitas menunjukkan
 Dorong keluarga untuk menemani
menyetujui terhadap tindakan berkurangnya kecemasan
anak
Ditandai dengan
 Lakukan back / neck rub
 Gelisah
 Dengarkan dengan penuh
 Insomnia
perhatian
 Resah
 Identifikasi tingkat kecemasan
 Ketakutan
 Bantu pasien mengenal situasi
 Sedih yang menimbulkan kecemasan
 Fokus pada diri  Dorong pasien untuk
 Kekhawatiran mengungkapkan perasaan,
 Cemas ketakutan, persepsi
 Instruksikan pasien menggunakan
teknik relaksasi
 Barikan obat untuk mengurangi
kecemasan