Conceptos Sobre Oncología 2018

Curso de Postgrado de Psico-Oncología y
Humanización de la Salud
CONCEPTOS SOBRE ONCOLOGÍA I
Profesor Dr. Manuel Raúl Montesinos

Profesora Asociada Dra. Silvia Ferrandini
2018
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PROGRAMA
1. Finalidad de la asignatura.
Esta asignatura tiene por finalidad, de modo complementario con Conceptos

de Oncología II, que los estudiantes adquieran una perspectiva inicial
respecto del fenómeno médico del cáncer, ya que éste no figura en los
contenidos del currículo de las carreras de grado de las cuales habitualmente
provienen (psicología).
Dicha perspectiva se apoyará en un andamiaje teórico-conceptual que les
proporcionará el conocimiento oncológico general para el abordaje
psicológico por parte del terapeuta del paciente oncológico, así como una
visión adecuada de la función específica de otros miembros del equipo de
salud.
2. Objetivos.
2.1 Objetivos generales

 Conocer y comprender los principios básicos actuales de la oncología.
 Conocer las modalidades de atención médica del paciente con cáncer.
 Conocer el vocabulario específico de la disciplina que le permitirá
interactuar con el equipo de salud.
2.2 Objetivos específicos

Al finalizar de cursar la asignatura el alumno podrá:
 Conocer los conceptos modernos y teorías sobre los mecanismos íntimos
del origen del cáncer (carcinogénesis).
 Conocer la clasificación anatomo-patológica de las neoplasias malignas.
 Describir la epidemiología actual del cáncer.
 Reconocer los programas actuales de prevención y de detección precoz
(“screening”).
 Conocer las generalidades del abordaje clínico, metodología de
diagnóstico y criterios de estadificación.
 Describir los principios de los diferentes tratamientos quirúrgico,
actínico y sistémico.
 Conocer los fundamentos y forma de aplicación de la psico profilaxis
quirúrgica.
 Describir las estrategias de manejo del dolor y de la cirugía
reconstructiva
3. Estrategia docente.
Debido a la escasez de conocimientos previos sobre el tema por parte de los
alumnos, se prefiere adoptar una estrategia basada en clases expositivas
teóricas y clases dialogadas.
Las clases incluyen la exhibición de imágenes de distintos casos clínicos
para reforzar la adquisición del conocimiento impartido, así como un tiempo
para las preguntas sobre situaciones prácticas.
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Pautas de acreditación
Asistencia al 75 % de las clases.
Aprobar un examen individual escrito de selección múltiple (“multiple
choice”), de 25 preguntas (con una opción correcta de cuatro). Dicho
examen se tomará en fecha acordada por la Dirección de la carrera.
Bibliografía.
Los contenidos del presente texto constituyen el material básico para la
materia. Sin embargo, a fin de posibilitar la ampliación o consulta en
profundidad de algún tema, se indica al final de cada capítulo 3 citas
bibliográficas correspondientes a textos actualizados de oncología, casi
todos en español, y accesibles en nuestro medio.
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PLANTEL DOCENTE
Dra. Silvia Ferrandini

Especialista en Oncología. Jefa de la División Oncología Clínica del
Hospital de Clínicas “José de San Martín”. Universidad de Buenos Aires.
Prof. Dr. Manuel R. Montesinos

Jefe de la División Cirugía Oncológica del Hospital de Clínicas “José de
San Martín”. Profesor Adjunto de Cirugía de la Universidad de Buenos
Aires. Especialista en Docencia Universitaria.
Lic. Susana Handelsman

Licenciada en Psicología, UBA. Coordinadora a cargo de la Especialización
en PsicoOncología, Universidad de Ciencias Empresariales y Sociales.
Psicóloga del Servicio de Psicopatología del Instituto “Ángel H. Roffo”,
Universidad de Buenos Aires.
Dra. Andrea Paes de Lima

Médica de Planta del Departamento de Anatomía Patológica del Hospital de
Clínicas “José de San Martín”. Docente Adscripta de Patología de la
Universidad de Buenos Aires.
Dra. Lorena Riccillo

Médica Clínica Especialista en Medicina Interna y Experta en Diagnóstico y
Tratamiento del Dolor y en Cuidados Paliativos.
Dr. Víctor Acevedo

Médico de Planta de la División Oncología Clínica del Hospital de Clínicas
“José de San Martín”. Universidad de Buenos Aires.
Dr. Aníbal E. Areco

Médico Psiquiatra.
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UCES 2017
PROGRAMA DE CLASES
Viernes 09 de marzo de 2018

Horario Tema Expositor
08:00 a 08:30 Presentación de las pautas y del equipo Dr. Manuel R. Montesinos
coordinador. Introducción al módulo.
8:30 a 10:00 Conceptos generales de carcinogénesis. Dra. Andrea Paes de Lima
10:00 a 10:15 Intervalo
10:15 a 11:00 Clasificación de las neoplasias malignas. Dra. Andrea Paes de Lima
11:15 a 12:30 Grupo de reflexión. Dra. María Bosnic
12:30 a 14:00 Almuerzo
14:00 a 15:40 Epidemiología del cáncer. Dra. Silvia Ferrandini
Programas de prevención y screening. Dra. Silvia Ferrandini
Abordaje clínico del paciente con cáncer. Dra. Silvia Ferrandini
16:00 a 18:00 Psico profilaxis quirúrgica Lic. Susana Handelsman
Sábado 10 de marzo de 2018
Horario Tema Expositor

08:00 a 09:30 Adicciones y cáncer Dr. Aníbal Areco
10:00 a 10:45 Tipos de biopsia y estadificación Dr. Manuel R. Montesinos
10:45 a 11:30 Métodos de diagnóstico por imágenes Dr. Manuel R. Montesinos
11:30 a 12:30 Tratamiento quirúrgico Dr. Manuel R. Montesinos
12:30 a 14:00 Almuerzo
14:00 a 14:50 Tratamiento actínico. Dr. Víctor Acevedo
14:50 a 15:40 Tratamientos sistémicos: quimioterapia, Dr. Víctor Acevedo
hormonoterapia e inmunoterapia.
16:00 a 16:50 Cirugía reconstructiva. Dra. Manuel R. Montesinos
16:50 a 18:00 Tratamiento del dolor. Dra. Lorena Riccillo
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INDICE
Página
1. Conceptos generales de carcinogénesis.
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1. Clasificación de las neoplasias malignas. 17
2. Epidemiología del cáncer. 23
3. Programas de prevención 31
4. Programas de screening 35
5. Abordaje clínico del paciente con cáncer. 37
6. Métodos de diagnóstico por imágenes. 43
7. Tipos de biopsias y marcadores tumorales. 49
8. Estadificación. 53
9. Psicoprofilaxis quirúrgica 56
10. Tratamiento quirúrgico. 66
11. Conceptos de ganglio centinela. 72
12. Tratamiento actínico. 76
13. Tratamientos sistémicos. 85
14. Cirugía reconstructiva en pacientes con cáncer. 96
15. Tratamiento del dolor en oncología. 99
16. Estadísticas de Argentina 106

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1. CONCEPTOS GENERALES DE CARCINOGÉNESIS
1. Introducción
2. Biología celular
3. Carcinogénesis
4. Heterogenicidad tumoral
5. Referencias bibliográficas
1. Introducción.
La palabra cáncer tiene su origen en el vocablo griego karkinos, que

significa cangrejo. Desde la más remota antigüedad se ha relacionado
esta enfermedad con el cangrejo, tal vez por la dureza de algunos
tumores, o porque muchas veces en su evolución producen compresión y
dolor en el sitio en donde asientan.
No se trata de una única enfermedad, sino de un conjunto de entidades
que pueden originarse en distintos tejidos, en diferentes órganos,
diagnosticados en diversas etapas de su evolución, y por lo tanto, seguir
cursos muy variables. Sin embargo, comparten en común el crecimiento
progresivo y un alto riesgo de mortalidad.
En general, el cáncer tiene una distribución universal y puede afectar a
personas de cualquier raza, sexo, religión y situación socio económica,
aunque se puede observar un aumento de su frecuencia a medida que
aumenta la edad.
Por lo tanto, y como una de las consecuencias del progresivo
envejecimiento de la población, en Argentina el cáncer constituye la
segunda causa de muerte después de las enfermedades cardiovasculares.
Se calcula que 3 de cada 10 personas que vive actualmente desarrollará
un cáncer en alguna etapa de su vida.
2. Biología celular.
Actualmente se acepta que el origen del cáncer es un cambio genético de

un grupo de células, que con el tiempo se traduce en un cambio
morfológico y biológico. Estos cambios hacen que las células se
multipliquen sin control, se expandan por los tejidos vecinos y ocupen
otros órganos. Esta evolución, en un tiempo variable, puede llevar a la
muerte al paciente.
Los genes son porciones del ácido desoxirribonucleico (ADN), el cual se
encuentra formando los 46 cromosomas dentro de núcleo celular.
Cada uno de los miles de genes humanos posee la información necesaria
para que la célula sintetice una determinada proteína necesaria para el
normal funcionamiento de la célula.
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El ciclo celular o tiempo de vida de una célula comprende dos períodos:

la interfase y la división celular o mitosis.
La interfase tiene 3 períodos: G1 (“gap”), S (“síntesis”) y G2.
Durante el período S, a través de un complejo mecanismo, se produce la

duplicación por síntesis del ADN, luego del cual la célula queda con el
doble de material genético.
Esto es necesario para que en el período de mitosis, en el que se produce
la división celular, cada una de las dos células hijas posea la cantidad
normal de ADN.
Algunas células pueden permanecer sin dividirse durante mucho tiempo,
lo que se denomina período quiescente (resting) o G0.
La información de cada gen consiste en una secuencia única de

nucleótidos, que son las unidades constitutivas del ADN, y es copiada a
otro ácido nucleico, el ácido ribonucleico (ARN) “mensajero”, a través
de un proceso llamado transcripción.
El ARN mensajero provisto de esta información sale de núcleo y en el
citoplasma, en unas estructuras llamadas ribosomas, mediante otro
proceso, denominado traducción, realiza la síntesis de una proteína.
Las proteínas así sintetizadas son las que regulan el normal
funcionamiento de las células, y por lo tanto, del órgano o tejido del cual
forman parte.
Si bien todas las células de un organismo poseen el misma información
genética, cada una expresa solo aquella que sea adecuada a la función
que deban cumplir. El proceso mediante el cual adquieren las
características propias de un órgano o tejido se denomina diferenciación.
NÚCLEO CITOPLASMA
ADN ARN mensajero ARN mensajero

Genes Transcripción Ribosoma Proteína
Traducción
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3. Carcinogénesis.
Se denomina carcinogénes u oncogénesis al proceso mediante el cual

una célula normal se transforma en una célula constituyente de un tumor
maligno.
Como se expresó precedentemente, una célula progenitora inmadura
(“stem cell”) puede sufrir tres cambios: a) diferenciarse en formas
maduras para constituir un tejido normal, b) duplicarse, y c) entrar en
reposo o período quiescente.
Al actuar agentes externos sobre el material genético de la célula puede
sobrevenir otro cambio: mutación o cambio a otro tipo celular anormal y
expansión clonal (reproducción descontrolada de ése tipo de célula
anormal).
Se han identificado diferentes factores asociados con la aparición del
cáncer a través de una agresión al material genético celular. Dichos
factores se denominan genéricamente carcinógenos.
Pueden clasificarse según su tipo en:

a) Carcinógenos físicos: irritación mecánica, radiaciones ionizantes
(rayos gamma, rayos X).
b) Carcinógenos químicos: contacto externo, inhalación (asbesto,
tabaco), ingesta (H.A.C.R.E. o hidroarsenicismo crónico regional
endémico).
c) Virus oncogénicos: ADN virus (papovavirus, adenovirus, herpes),
ARN virus (sarcomas, leucemias, tumores linfoides).
d) Bacterias: Helicobacter pylori.
Fue posible estimar que para 2008, 1 de 6 (16%) casos nuevos de cáncer
estaban relacionados con infecciones. Éste porcentaje fue más alto en
países en desarrollo (22,9 %) que en países desarrollados (7,4 %), y se
observaron variaciones entre 3,3 % en Australia y Nueva Zelanda, hasta
32,7 % en África sub-Sahariana.
Tabla 1. Agentes infecciosos asociados a diferentes tipos de cáncer.
Cáncer Agentes infecciosos asociados

Estómago H pylori
Hígado HBV, HCV, Opisthorchis viverrini, Clonorchis
sinensis
Cuello de útero HPV con o sin HIV
Ano genital (pene, vulva, HPV con o sin HIV
vagina, ano)
Nasofaringe Virus de Epstein-Barr (EBV)
Orofaringe HPV con o sin consumo de tabaco o alcohol
Sarcoma de Kaposi Human herpes virus tipo 8 con o sin HIV
Linfoma No-Hodgkin H pylori, EBV con o sin HIV, HCV, human T-
cell lymphotropic virus type 1
Linfoma de Hodgkin EBV con o sin HIV
Vejiga Schistosoma haematobium
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El HIV no fue considerado como un agente infeccioso primario porque

el mecanismo de carcinogénesis se cumple a través de la
inmunosupresión
Se calcula que entre el 2 y el 8 % de las neoplasias malignas presentan

un origen ocupacional.
También existen cambios genéticos o mutaciones que se transmiten a la

descendencia, originando tumores hereditarios.
 Tumores hereditarios: poliposis colónica familiar, cáncer de mama

(BRCA 1, BRCA 2), carcinoma medular de tiroides.
 Neoplasias endócrinas múltiples: tipos I y II, A y B.
Sin embargo, en el 80 % de las neoplasias malignas humanas no es

posible identificar causas hereditarias y las mutaciones son espontáneas
y de causa desconocida.
El daño genético se produce a través de mutaciones de los genes
reguladores, que pueden clasificarse en:
a) Proto-oncogenes: son genes que promueven el crecimiento y la
diferenciación celular. Pueden ser celulares (c-onc) o virales (v-onc).
Al mutar, se transforman en oncogenes, y producen oncoproteínas,
responsables del crecimiento anárquico de la célula tumoral.
b) Genes de supresión tumoral: inducen la supresión del crecimiento
tumoral. Al verse alterados, cesaría su función inhibitoria y
permitirían la progresión de la neoplasia (Rb, p53).
c) Genes reguladores de la apoptosis o muerte celular programada: la
disminuyen bcl-2, bcl-xl, la aceleran bax, bad, bcl-xS.
d) Genes reguladores de la reparación del ADN (ácido
desoxirribonucleico): al dañarse permite que muten otros genes.
Corresponde al cáncer de colon hereditario no polipoide, y al
xeroderma pigmentoso.
Este cambio en los genes (cambio genotípico) se traducirá en cambios

externos (cambio fenotípico): la célula maligna tiene un aumento en la
relación entre el núcleo y el citoplasma (relación núcleo citoplasmática)
por la cual el núcleo tiende a ser más grande que en una célula normal,
nucléolo prominente, falta de inhibición por contacto, y no pierden la
capacidad de replicarse.
En la mayoría de los tumores humanos los cambios son lentos, integran

la etapa preclínica y duran alrededor de 15 a 20 años. Representan el 75
% de la historia natural de estos tumores.
Ha sido posible establecer el orden en el que se producen los cambios,

según las células neoplásicas van generando cambios adaptativos que les
permiten sobrevivir y reproducirse dentro del huésped.
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Los pasos de la carcinogénesis fueron definidos:
a) Iniciación: exposición de la célula normal a los carcinógenos

iniciadores que producen la mutación, o activación de las mutaciones
heredadas.
b) Promoción: la exposición persistente y la acción de agentes
promotores estimulan la división celular y la expresión de los genes
mutados.
c) Conversión: la acumulación de cambios genéticos y aumento de la
población celular determinan el crecimiento autónoma y
descontrolado, independiente de los factores inciadores.
d) Progresión: la inestabilidad genómica y los cambios adaptativos por
selección de subpoblaciones determinan el aumento de la neoplasia, la
invasión de tejidos vecinos y la difusión a otros órganos (metástasis).
4. Heterogeneidad tumoral.
Si bien las neoplasias malignas se originan de un solo tipo celular

(expansión clonal), paulatinamente y como respuesta a la adaptación, se
van diferenciando subpoblaciones con distintas tasas de proliferación,
morfología y capacidad de producir metástasis.
Esto explica las diferentes respuestas a los tratamientos con
quimioterapia o radioterapia, que consiguen inhibir algunas células, pero
aquellas células que son resistentes a estas terapéuticas continúan con su
crecimiento y producen las recidivas o metástasis.
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5. Referencias bibliográficas.
 Lowitz B. B. y Casciato D. A. Principios, definiciones y datos estadísticos.

En: Casciato D. A. y Territo M. C. Manual de Oncología Clínica.
Philadelphia, Lippincott, 2009, 6ta edición, pág. 3-19.
 Alonso, Daniel F. y Farina, Hernán G. Biología tumoral. En: Huñis Adrián
P., Alonso Daniel F., Gómez, Daniel E. Introducción a la Oncología
Clínica. Buenos Aires, Editorial Universidad Nacional de Quilmes, 2007,
tomo I, pág. 85-104.
 Cruz Hernández J. J. y Cruz González F. Biología celular: proliferación
tumoral. Difusión tumoral. En: Cruz Hernández J. J., Rodríguez Sánchez
C. A., del Barco Morillo E. Oncología Clínica. Madrid, 2012, 5ta edición,
pág. 5-20.
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2. CLASIFICACION DE LAS NEOPLASIAS MALIGNAS
1. Definición. Conceptos de benignidad y malignidad.

2. Patrones de diseminación.
3. Valor de la gradación y factores pronósticos tumorales.
4. Técnicas anatomopatológicas.
1. Definición. Conceptos de benignidad y malignidad.
Etimológicamente, oncología proviene del griego oncos que significa

tumor y constituye la disciplina que estudia los tumores o neoplasias. El
término neoplasia literalmente significa “nuevo crecimiento”, sin
especificar el carácter benigno o maligno del mismo, reservándose
únicamente la aplicación del término “cáncer” a aquellos tumores de
comportamiento maligno.
En un intento de definición biológica, consideramos a una neoplasia

como aquella masa anormal de tejido cuyo crecimiento es excesivo y
carente de coordinación, y que persiste una vez que el estímulo ha
cesado.
Todos los tumores, al igual que los tejidos normales, poseen dos
componentes básicos: las células neoplásicas proliferantes o
parénquima, y el tejido de sostén o estroma, constituido por tejido
conectivo y vasos sanguíneos.
La nomenclatura de las neoplasias se basa en el componente

parenquimatoso. En general los tumores benignos se denominan
aplicando el sufijo -oma a la célula de origen (fibroma, leiomioma,
condroma, neurinoma, osteoma, etc).
Se utiliza el término adenoma para los tumores benignos originados en
epitelios glandulares, cistoadenoma para las neoplasias glandulares
quísticas, papiloma para los que posean crecimientos verrugosos y
pólipos para tumores que constituyen proyecciones visibles
macroscópicamente.
Para los tumores mesenquimáticos malignos se utiliza el sufijo –

sarcoma (fibrosarcoma, leiomiosarcoma, condrosarcoma, osteosarcoma,
etc).
Los tumores malignos epiteliales se denominan genéricamente
carcinomas. Si se originan en un epitelio glandular se llamarán
adenocarcinomas, mientras que si lo hacen en un epitelio de
revestimiento se llamarán carcinoma escamoso o epidermoide. Si se
originan a partir del epitelio del aparato urinario se llamarán carcinoma
transicional.
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Otros ejemplos los constituyen el melanoma (tumor maligno de los

melanocitos o células pigmentadas de la piel), linfoma (neoplasia
maligna del tejido linfoide) y el glioma (neoplasia originada en la glia,
que es el estroma del sistema nervioso central).
Los criterios que se aplican para diferenciar a los tumores benignos de

sus contrapartidas malignas y evitar la subjetividad diagnóstica,
incluyen: a) diferenciación y anaplasia, 2) crecimiento, 3) invasión local
y 4) metástasis.
a) El concepto de diferenciación se refiere a cuánto se parece el tumor

en cuestión a su tejido normal de origen. Así, las neoplasias benignas
son bien diferenciadas, mientras que en los tumores malignos pueden ser
bien, moderada y pobremente diferenciados. Aquellos cánceres
constituidos por células muy indiferenciadas son llamados anaplásicos.
Por ello, la falta de diferenciación o anaplasia es considerada un
parámetro de malignidad. En otras palabras estos cánceres serían
producto de proliferación sin maduración de células genéticamente
dañadas. Los cambios morfológicos que traducen la anaplasia son el
pleomorfismo nuclear, presencia de mitosis anómalas, alteración de
relación núcleo/citoplasma y perdida de orientación o polaridad, entre
otros.
El término displasia se refiere a crecimientos celulares desordenados.

Se aplica sobre todo a los epitelios, y se caracteriza por cambios
morfológicos tales como la pérdida de orientación arquitectural y
presencia de alteraciones nucleares (pleomorfismo, hipercromasia,
mitosis). Dichos cambios pueden ser leves o severos y comprometer
estratos basales o la totalidad del espesor del epitelio. Esto último
constituye el grado máximo de displasia (severa) y se denomina
carcinoma in situ, pues se halla limitado por la membrana basal sin
invasión del tejido subyacente.
Cambios intermedios constituyen también lesiones preneoplásicas cuya

progresión a cáncer invasor dependerá de la persistencia de
carcinógenos y la existencia y progresión de daño genético molecular.
b) Respecto del crecimiento tumoral, se sabe que los tumores benignos

tienen un ritmo de crecimiento lento en comparación con los malignos.
Hay circunstancias que pueden hacer crecer rápidamente una neoplasia
benigna independientemente de su agresividad, tal el ejemplo de los
tumores vasculares benignos o hemangiomas que aumentan de tamaño
durante el embarazo, debido a la presencia de receptores estrogénicos en
estas neoplasias.
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En general los tumores malignos más diferenciados tienen una velocidad

de crecimiento menor que sus pares agresivos. También suele ocurrir
que en un momento dado en la historia de un cáncer, el mismo crezca
velozmente, lo que es atribuido a la presencia de clones más agresivos.
c) La invasión local no es una característica propia de las neoplasias

benignas, por el contrario, éstas forman masas cohesivas, delimitadas y
generalmente rodeadas de una cápsula o pseudocápsula fibrosa, que
determina un plano de separación con el tejido adyacente. En
contraposición, los cánceres crecen infiltrando, invadiendo tejidos, para
luego metastatizar a otros órganos.
d) Las metástasis constituyen implantes neoplásicos discontinuos del

tumor primario, pudiendo sin duda ser consideradas como la
característica más conspicua y grave de la malignidad de una neoplasia.
Como excepción, existen algunas neoplasias malignas que muy rara vez
producen metástasis, como por ejemplo, los gliomas cerebrales y el
carcinoma basocelular de piel.
2. Patrones de diseminación.
La diseminación de los cánceres puede ocurrir de manera directa,

linfática o hematógena.
La diseminación directa es la que se produce por continuidad a través

de cavidades o superficies corporales, tales como la peritoneal, pleural,
pericárdica y articulares.
La vía linfática es la forma de diseminación inicial elegida por los

carcinomas y sigue las estaciones ganglionares habituales de drenaje del
órgano afectado por la neoplasia; en ocasiones pueden saltear alguna de
ellas.
Los tumores mesenquimáticos malignos o sarcomas utilizan

preferentemente la vía hematógena como forma de diseminación, la
que también es empleada por los carcinomas. Los órganos más
frecuentemente comprometidos por las metástasis en general son hígado
y pulmón.
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3. Valor de la gradación y factores pronósticos tumorales.
Para decidir el mejor plan de tratamiento y manejo del paciente

oncológico es necesario un diagnóstico correcto y la adecuada
caracterización de la lesión, además de determinar la extensión de la
enfermedad al inicio del proceso diagnóstico.
Con este fin, el patólogo luego de arribar al nombre de la neoplasia

maligna, debe establecer su grado de diferenciación, basado en cambios
morfológicos que brindan datos de las propiedades biológicas del cáncer
en términos de agresividad, tales como porcentajes de células menos
diferenciadas y presencia de mitosis anormales.
Muchos factores pronósticos han sido estudiados con diferente

importancia clínica y relevancia estadística y pronóstica. Ellos se basan
en estudios de proliferación y cinética celular, morfología cuantitativa
nuclear, inestabilidad genética, heterogeneidad y expresión de
oncogenes y antioncogenes, entre otros.
Una forma de medir la capacidad proliferativa de un tumor es la

medición de porcentaje de células en fase S del ciclo celular, o sea
duplicando su ADN.
Otra manera de medir el crecimiento, y por lo tanto la agresividad del
tumor, es mediante la cuantificación del contenido de ADN de las
células tumorales.
Este procedimiento se denomina citometría dinámica o de flujo. Las
células mejor diferenciadas presentan un contenido diploide, y se
visualiza en un histograma de ADN como una única curva alta y
angosta.
Las células menos diferenciadas presentan contenido irregular de ADN,
y se denominan aneuploides, y se traduce en varias curvas de diferente
grosor.
A mayor aneuploidía mayor agresividad y peor pronóstico.
Otra forma es establecer el porcentaje de células dentro del ciclo celular
G1SG2M, o sea la fracción de crecimiento, mediante
inmunomarcación con anticuerpos monoclonales para la determinación
del PCNA (antígeno nuclear de proliferación celular) o Ki-67 y
velocidad de ciclo celular con mediciones de AgNORs (organizadores
nucleolares), sólo para citar algunas técnicas.
Estudios de morfología nuclear pueden ser realizados utilizando
citometría estática con análisis de imágenes y obteniendo mediciones
nucleares tales como tamaño, forma y textura nuclear.
Expresión de oncoproteínas y proteínas productos de genes de supresión
tumoral (c-erbB2 y p53), y de regulación de la apoptosis (bcl-2)
mediante inmunohistoquímica forman parte de la práctica del patólogo
en el intento de aportar parámetros de ayuda en el tratamiento y
pronóstico de las neoplasias.
21
4. Técnicas anatomopatológicas.
El patólogo puede arribar al diagnóstico mediante la obtención por parte

del cirujano de diversos tipos de materiales provenientes del paciente.
Puede estudiar citologías (o sea estudio de células) de tipo exfoliativa

(extendidos provenientes de secreciones mamarias, de cuello uterino o
líquidos pleurales, peritoneales, etc.), u obtenida mediante punción
aspiración con aguja fina de órganos superficiales (tiroides, mama,
glándulas salivales, etc) o profundos (hígado, pulmón, riñón, etc).
Con el material de punción aspiración se puede obtener un pequeño
coágulo que luego se procesará como una biopsia, permitiendo obtener
información histológica adicional y facilitar la realización de estudios de
inmunohistoquímica.
También el cirujano puede realizar punciones con aguja gruesa, biopsias

incisionales o excisionales o resecciones quirúrgicas, que brindan
fragmentos de tejido.
Este material sólido es procesado mediante la fijación en formol,
inclusión en tacos de parafina para endurecer la muestra y
posteriormente poder realizar cortes muy finos.
Estos son luego coloreados mediante técnicas histoquímicas
(hematoxilina y eosina, PAS, rojo congo, etcétera) y permiten al
patólogo visualizar a través del microscopio tejidos, microorganismos y
depósitos de materiales anómalos.
La elección de emplear una técnica más sofisticada, como las de

inmunohistoquímica queda supeditada a necesidades diagnósticas (por
ejemplo, establecer el órgano de origen de una metástasis) o con fines
pronósticos y terapéuticos (receptores hormonales, estudios de
proliferación, etcétera), al igual que estudios de citometría de flujo o
análisis de imágenes.
Además se dispone en la actualidad de algunas técnicas de biología
molecular para el análisis de las neoplasias (FISH, PCR).
 Kumar, V., Abbas, A. K., Fausto, N. Robbins y Cotran Patología estructural

y funcional. Elsevier. Madrid, 7 edición, 2005.
 Devés, Alberto: Anatomía patológica y el papel del anatomopatólogo en el
diagnóstico del cáncer. En: Huñis, Adrian P., Alonso, Daniel F., Gómez,
Daniel E. Introducción a la Oncología Clínica. Buenos Aires, Editorial
Universidad Nacional de Quilmes, 2007, tomo I, pág. 199-216.
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3. EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER
1. Definición
2. Tasas
3. Estadísticas actuales.
4. Distribución y factores predisponentes.
5. Mortalidad y supervivencia.
6. Registro de tumores
1. Definición
La epidemiología es ciencia que estudia sistemáticamente la distribución

y frecuencia de las enfermedades, tal como se presentan en las distintas
poblaciones y a lo largo del tiempo, así como de sus factores
determinantes.
• Permite definir grupos de mayor o menor riesgo
• Permite establecer una relación causa efecto
• Permite explicar esa relación una vez que se confirma.
A través de identificar factores de riesgo que puedan ser evitados o

neutralizados, contribuye a la prevención del cáncer.
La epidemiología puede dividirse en:
 Epidemiología descriptiva: describe lo que le ocurre a un

determinado grupo humano en un lugar y momento. Permite
formular hipótesis.
 Epidemiología analítica: establece comparaciones entre

poblaciones para buscar factores predisponentes o causales.
Estos estudios pueden ser transversales (en un momento) o
longitudinales (a lo largo de un período); estos últimos a su vez
pueden ser retrospectivos o prospectivos.
 Epidemiología operacional: se aplica a estudios en los que se

interviene sobre la población a fin de modificar algún indicador.
Por ejemplo, campañas de diagnóstico precoz, eliminación de
hábitos tóxicos o contaminantes ambientales, modificación de la
dieta, etc.
24
2. Tasas.
Para expresar la magnitud del impacto de una enfermedad en la

población se utilizan tasas de morbilidad (tasa de incidencia y de
prevalencia) y de mortalidad (bruta y ajustada).
La incidencia es el número de casos nuevos de una determinada

enfermedad que se presentan en un período, en un territorio.
La prevalencia es el número total de casos, nuevos y antiguos, de una

determinada enfermedad que se presentan en un período, en un
territorio.
La tasa de mortalidad bruta expresa el número total de defunciones en

un período, mientras que la tasa de mortalidad ajustada muestra la
mortalidad por grupos de edad, sexo o por patología.
Las tasas siempre están referidas a un período y un lugar precisos.
3. Estadísticas actuales.
Según las últimas estadísticas en los Estados Unidos, el cáncer ocurre

con mayor frecuencia en los ancianos: 68 años en los varones y 65 años
en las mujeres.
Globalmente, puede decirse que durante su vida, uno de cada 2 varones
y una de cada 3 mujeres padecerán de algún cáncer.
A partir de 1997 la mortalidad por cáncer comenzó a descender.
La más alta incidencia de cáncer entre los varones corresponde a la

próstata, 170 por 100.000, seguido por el pulmón y el colon. Entre las
mujeres, el primer lugar lo ocupa el cáncer de la mama, 135 por
100.000, seguido por el pulmón y por el colon.
El cáncer es común tanto en uno como en otro sexo; sin embargo, la
incidencia tiende a ser mayor en los varones. Por ejemplo, la incidencia
de cáncer de colon y de rectal en las mujeres es del 72 % de aquella
encontrada en varones. Una excepción es el cáncer de la tiroides, que es
más frecuente entre las mujeres.
Tanto la incidencia como la tasa de mortalidad ajustada de los tipos de
cáncer más frecuentes se muestran en la Tabla 1.
25
Tabla 1. Incidencia y tasa de mortalidad ajustada de los tipos de cáncer más

frecuentes (por 100.000 habitantes).
Tipo de cáncer Incidencia Tasa de mortalidad

Todos los sitios
 Hombres y mujeres 472.3 202.3
 Hombres 555.8 255.5
 Mujeres 417.9 168.3
Colon y recto
 Hombres 64.2 25.8
 Mujeres 46.2 18.0
Pulmón y bronquios
 Hombres 80.8 79.5
 Mujeres 49.6 40.7
Mama 135.0 27.2
Próstata 170.1 30.2
Otra forma de expresar los datos es a través de la probabilidad de desarrollar

un cáncer durante la vida (lifetime probability). Algunos valores se
describen en la Tabla 2.
Tabla 2. Probabilidad de desarrollar un cáncer en la vida de las neoplasias

más frecuentes, por sexo.
Tipo de cáncer Probabilidad de desarrollar

un cáncer
Todos los sitios
 Hombres 1 en 2
 Mujeres 1 en 3
Próstata 1 en 6
Mama 1 en 7
Pulmón
 Hombres 1 en 13
 Mujeres 1 en 17
Colon y recto
 Hombres 1 en 17
 Mujeres 1 en 18
Melanoma
 Hombres 1 en 55
 Mujeres 1 en 82
26
4. Formas de distribución y factores predisponentes.
La incidencia de diferentes tipos de cáncer en ciertas regiones o países

se relaciona con la presencia de algún agente causal.
La alta incidencia de cáncer gástrico en Japón es asociada a la ingesta de
alimentos muy salados y ahumados y contaminados con aflatoxinas.
La hepatitis B se relaciona con la cirrosis y el carcinoma hepatocelular.
El carcinoma orofaríngeo en la India se relaciona con el hábito de
mascar tabaco.
El cáncer de colon y de mama es más frecuente entre los occidentales
que entre los orientales.
En Australia es muy frecuente el cáncer de la piel, debido a la
composición de su población, descendiente de anglosajones, y una gran
exposición a la radiación solar.
En Brasil, es muy frecuente el cáncer de cuello de útero, por las
condiciones desfavorables sociales, culturales y económicas de una gran
parte de su población.
5. Mortalidad y supervivencia.
La tasa de mortalidad por cáncer cambia según la localización y el

estadio de la enfermedad.
Salvo que el porcentaje de curación aumente como consecuencia de un
diagnóstico más temprano o de una terapéutica más efectiva, la
mortalidad aumentará paralelamente con el aumento de la incidencia.
Especialmente en pacientes añosos es mejor considerar la mortalidad

específica por enfermedad, o sea el porcentaje de pacientes que
mueren por la enfermedad neoplásica y no por otros motivos.
La supervivencia se expresa como porcentaje de enfermos vivos luego

de un determinado lapso posterior al tratamiento. Según el tipo de tumor
se establecerá el período en 2, 5, 10 o más años.
Un ejemplo de formas de expresar supervivencia en distintos tumores y
en distintos estadios puede verse en la Tabla 3.
Tabla 3. Supervivencia a 5 años según ubicación y estadio.
Total Estadio I Estadio II Estadio III Estadio

IV
Colon y 62 % 95% 82% 57% 7%
recto
Mama 86% 100% 85% 58% 19%
Pulmón 15% 56% 32% 9% 2%
Próstata 96% 100% 100% 100% 53%
27
La supervivencia puede considerarse:
a) Supervivencia global: incluye a todos los pacientes vivos.
b) Supervivencia libre de enfermedad: incluye solo a los pacientes

vivos y que no han sufrido recidivas de la enfermedad. Excluye a
aquellos que están vivos pero que presentan evidencia de cáncer
(recidiva o metástasis).
Otra forma de expresar gráficamente la supervivencia es a través de

curvas, las cuales relacionan el porcentaje de pacientes vivos a lo largo
del tiempo en forma lineal. Permite así la comparación rápida entre la
supervivencia de distintos tumores, de distintos estadios o ante distintos
tratamientos.
Un ejemplo de curvas de supervivencia de distintos tumores puede verse

en el Gráfico 1.
Resulta útil también evaluar las tendencias o porcentajes de cambios

anuales que experimentan algunos tumores en algunos grupos, ya que
sirven para establecer políticas sanitarias.
Como vemos en la Tabla 4, si bien la incidencia y la mortalidad del

cáncer de pulmón son mayores en el varón, están en disminución,
mientras que la mortalidad en la mujer está aumentando.
El cáncer de mama presenta una mayor incidencia debido a los intensos

programas de detección precoz, pero una disminución en la mortalidad,
debido a esta detección y a tratamientos más efectivos.
Tabla 4. Tendencias en la incidencia y mortalidad en el cáncer de pulmón y

de mama.
Incidencia Mortalidad
Cáncer de pulmón
 Varón 80,8 ↓ 79,5 ↓

 Mujer 49,6 = 40,7 ↑
Cáncer de mama 135 ↑ 27,7 ↓

28
Gráfico 1. Curvas de supervivencia de pacientes con cáncer según la

localización.
Gráfico 2. Estimación de casos nuevos y muertes por distintos tipos de

cáncer y por sexo para 2013.
29
6. Registros de tumores.
Los registros de tumores son comités o grupos de trabajo, públicos o

privados, cuya función es documentar las características de las neoplasias
que aparecen en una comunidad, institución, etc., así como las
características de los pacientes, los tratamientos recibidos y su evolución
alejada.
Pueden ser:
 Institucional: trabaja exclusivamente dentro de una institución,
por ejemplo, un hospital.
 Regional: incluye un área de influencia extensa.
 Poblacional: sobre una población definida.
 Nacional: registra datos de todo el país.
Datos a relevar:
 Incidencia
 Multipropósito: incidencia, prevalencia, defunción.
Ofrecen las siguientes ventajas:

 Provee información precisa para planear programas de
prevención al detectar las enfermedades y grupos más
susceptibles.
 Permite evaluar efectividad de tratamientos o de cualquier otra
intervención.
 Es necesario para asignar recursos físicos y / o humanos con
racionalidad.
 Martín Gómez T., del Barco Morillo E. y Cruz Hernández J. J.

Epidemiología del cáncer. Factores de riesgo. En: Cruz Hernández
J. J., Rodríguez Sánchez C. A., del Barco Morillo E. Oncología
Clínica. Madrid, 2012, 5ta edición, pág. 37-58.
 Lowitz B. B. y Casciato D. A. Principios, definiciones y datos
estadísticos. En: Casciato D. A. y Territo M. C. Manual de
Oncología Clínica. Philadelphia, Lippincott, 2009, 6ta edición, pág.
3-19.
 Siegel R, Naishadham D, Jemal A. Cancer Statistics 2013. CA
Cancer J Clin 2013; 63: 11-30.
 Organización Panamericana de la Salud. Cáncer en las Américas.
Perfiles de país 2013. Washington, DC, 2013.
30
31
4. PROGRAMAS DE PREVENCIÓN
Definición
Son aquellas acciones de salud, mantenidas en el tiempo, que buscan

obtener una reducción de la mortalidad por cáncer a través de una
disminución en la incidencia. Se denominan también prevención primaria.
Se efectúan sobre población aparentemente sana, en situación de riesgo de
padecer alguna neoplasia.
Estas acciones pueden dirigirse a corregir distintos aspectos o factores

predisponentes para el cáncer. Ellos pueden ser:
1. Evitar carcinógenos
2. Cambio de estilo de vida
3. Dieta
4. Intervención médica (quimioprevención)
Tabaco.
El tabaquismo es uno de los factores de riesgo de cáncer mejor demostrado,

y que cuenta con la ventaja de que es potencialmente evitable.
Se estima que es responsable de la tercera parte de las muertes por cáncer.
Se calcula que produce el 87 % de los casos de cáncer de pulmón. Esta
neoplasia es la principal causa de muerte por cáncer tanto en varones como
en mujeres. El tabaquismo se relaciona también con otros tumores, como el
cáncer de tracto aéreo digestivo superior (incluyendo laringe), esófago,
estómago, páncreas, riñón y vejiga, así como con otras enfermedades no
tumorales: respiratorias, cardiovasculares, bajo peso al nacer en los hijos de
madres fumadoras.
El tabaco posee alrededor de 60 sustancias que actúan como carcinógenos

en seres humanos. Algunas de ellas son: benzopireno, arsénico, níquel, 1-
naftilamina, 4-aminodifenil, polonio210, clorato de vinil uretano, cadmio,
anilina.
Tiene también otras sustancias tóxicas: monóxido de carbono, acetona,
amonio, tolueno, DDT, metano, formaldehído, nicotina.
Esta última es la responsable de la adicción.
32
Además, las colillas de los cigarrillos están hechas de acetato, no son

biodegradables y constituyen una de las mayores causas de basura en el
mundo.
El riesgo para la salud no afecta solamente a los fumadores sino también a

quienes inhalan el humo llamado de “segunda mano” o fumadores pasivos.
El efecto perjudicial disminuye al dejar de fumar. La proporción en la cual

disminuye este efecto depende de durante cuántos años fumó la persona, la
cantidad de cigarrillos por día, la edad a la que comenzó a fumar y la
existencia de enfermedades en el momento de dejar de fumar.
Se ha demostrado que las personas que dejan de fumar antes de los 35 años
reducen su riesgo de enfermedades relacionadas con el tabaco en un 90 %.
Algunos datos de Argentina:

 40,4 % de la población fuma (30,7 % en mujeres)
 68 % de los jóvenes son fumadores pasivos en el hogar
 60 % de los adolescentes fumaron alguna vez
 40.000 muertes anuales por tabaco en fumadores activos
 6.000 muertes anuales por tabaco en fumadores pasivos
Además, se ha estimado que los costos directos por la atención médica de

las enfermedades atribuibles al consumo de tabaco en 2003 en Argentina fue
de $ 4.330.896.653, lo que representa un 15,56 % del gasto en salud en el
país, y supera ampliamente al conjunto de impuestos al tabaco en ése mismo
año, que fue de $ 2.500.000.000.
Si las tendencias se mantienen, se calcula que el tabaquismo producirá la
muerte de 100.000.000 de personas en el mundo durante las primeras dos
décadas del siglo XXI.
Dieta.
La relación de la dieta con la incidencia del cáncer se ha supuesto a partir de

las distintas incidencias en poblaciones con distinto régimen alimentario.
Sin embargo, al existir también otras variables en juego, resulta difícil
establecer un vínculo definitivo.
Las dietas bajas en grasas podrían ofrecer protección a través de sustancias
anticancerógenas de los vegetales.
Se ha establecido cierta relación entre el sobrepeso y el cáncer de mama y el
cáncer de endometrio.
Se ha visto una relación inversa entre las dietas con alto contenido de fibras
y el cáncer de colon y recto.
33
Programas de prevención.
Debido a que deben aplicarse sobre muchas personas, implican un alto

costo.
Por lo tanto se dirigen hacia la prevención de los tipos de cáncer más
frecuente en ésa población. Los resultados se obtienen a largo plazo, luego
de muchos años.
Algunos ejemplos de estos programas son los programas de prevención del

cáncer colo-rectal, del cáncer de pulmón, del cáncer de la piel, del cáncer de
mama y del cáncer de cuello de útero.
Carcinoma colo-rectal.
Algunas de las medidas aconsejadas son:
 Dieta baja en grasa y carne, y rica en fibras
 Anti inflamatorios no esteroides
 Sigmoidoscopía en mayores de 50 años y extracción de pólipos

colónicos
 Terapia hormonal de reemplazo
Cáncer de piel
Este tipo de cáncer aumenta progresivamente con la edad y con la

exposición al sol, sobre todo de población blanca. Los tipos de cáncer de
piel más frecuentes son:
Cáncer de piel no melanoma
 carcinoma basocelular
 carcinoma espinocelular
Melanoma cutáneo
Las medidas de prevención incluyen todas aquellas destinadas a disminuir la

exposición a la radiación UV: cumplimiento de horarios, ropa, pantalla
solar, etc. Los filtros pueden actuar en forma contraproducente al estimular a
la población a permanecer más tiempo expuesta por una falsa sensación de
seguridad.
 Evitar exposición a la radiación UV
Carcinoma de pulmón.
34
Constituye una de las causas más importantes de muerte por cáncer, y de

mayor aumento en la mujer.
Las medidas de prevención incluyen:
 Evitar el tabaco
 Evitar el humo del tabaco (fumador pasivo)
 Evitar la exposición ambiental laboral al asbesto
Carcinoma de mama
Es el cáncer más frecuente en la mujer. Las medidas de prevención son:
 Dieta con bajo contenido en grasas.
 Factores hormonales
 Endógenos
 Exógenos: terapia hormonal de reemplazo
 Quimioprevención con anti-estrógenos (tamoxifeno)
 Mastectomía profiláctica
Carcinoma de cuello de útero
Uno de los tipos de cáncer más frecuentes, incluye las siguientes normas:
 Citología cervical periódica (Papanicolao)

 Infección por HPV. Inmunización.
 Hábitos sexuales: evitar promiscuidad
 Tabaco, HIV, dieta
Referencias bibliográficas.
 Del Barco Morillo, Bratos Lorenzo R. y Cruz Hernández J. J. Prevención

primaria y secundaria. En: Cruz Hernández J. J., Rodríguez Sánchez C. A., del
Barco Morillo E. Oncología Clínica. Madrid, 2012, 5ta edición, pág. 75-104.
 Huñis, Brian: Prevención primaria, secundaria y terciaria. En: Huñis Adrián
P., Alonso Daniel F., Gómez, Daniel E. Introducción a la Oncología Clínica.
Buenos Aires, Editorial Universidad Nacional de Quilmes, 2007, tomo I, pág.
187-198.
35
5. PROGRAMAS DE SCREENING
Definición: aplicación de pruebas simples a población aparentemente sana

para seleccionar aquellos que deben ser sometidos a estudios más
complejos. Es llamada también prevención secundaria o pesquisa.
Objetivo: disminución de la mortalidad por cáncer a partir de la detección

precoz.
Condiciones:
 Patología con alta incidencia en la población

 Método diagnóstico sencillo
 Debido al alto número de personas a las que está destinado debe
ser barato.
 Presentar un riesgo mínimo, ya que se utilizará en población
sana.
 Debe ser aceptable para la idiosincrasia de la comunidad a la
cual está dirigida.
Objeciones
Se han formulado algunas objeciones:
 Selección de población: generalmente el cumplimiento es

voluntario.
 Valor de anticipación diagnóstica
 Costos
 Falsos negativos
 Falsos positivos
Para evaluar un método de screening o pesquisa deben tenerse en cuenta

algunos valores de utilidad diagnóstica.
Sensibilidad: es la proporción de personas con la enfermedad que resultan

positivos en la prueba. Representa el valor de la prueba para detectar
enfermedad cuando está presente.
Especificidad: es la proporción de personas sanas que resultan negativos en

la prueba. Representa el valor para detectar ausencia de enfermedad.
36
Valor predictivo positivo: es la proporción de personas con la prueba

positiva que realmente tienen la enfermedad. Predice con certeza la
existencia de enfermedad.
Valor predictivo negativo: es la proporción de personas sanas que resultan

negativas con la prueba. Predice con certeza la ausencia de enfermedad.
Una forma de disminuir los costos es su aplicación a poblaciones de alto

riesgo.
Algunos ejemplos de programas de screening son:
Carcinoma de cuello de útero

 Citología cervical periódica (Papanicolao)
Carcinoma de mama
 Auto examen mamario
 Mamografía y examen físico periódico
Carcinoma de próstata
 Examen rectal
 Determinación de PSA
Carcinoma de colon
 Detección de sangre oculta en materia fecal
 Colonoscopía
Carcinoma gástrico
 Endoscopía digestiva alta
Carcinoma de pulmón
 Radiografía de tórax
Hepatocarcinoma
 Alfa-fetoproteína
Carcinoma de cavidad oral

 Examen de cavidad oral
 Del Barco Morillo, Bratos Lorenzo R. y Cruz Hernández J. J. Prevención

primaria y secundaria. En: Cruz Hernández J. J., Rodríguez Sánchez C. A., del
Barco Morillo E. Oncología Clínica. Madrid, 2012, 5ta edición, pág. 75-104.
 Huñis, Brian: Prevención primaria, secundaria y terciaria. En: Huñis Adrián
P., Alonso Daniel F., Gómez, Daniel E. Introducción a la Oncología Clínica.
Buenos Aires, Editorial Universidad Nacional de Quilmes, 2007, tomo I, pág.
187-198.
37
6. ABORDAJE CLINICO DEL PACIENTE CON CÁNCER.
1. Introducción
2. Antecedentes familiares
3. Antecedentes personales
4. Enfermedad actual
5. Examen físico
6. Principales síntomas
7. Medición de respuesta tumoral
8. Respuesta al tratamiento
1. Introducción.
La Oncología es una especialidad de la Medicina Interna que reúne

peculiares características en muchas de sus facetas.
La decisión terapéutica en cada paciente oncológico es fruto de una
mecánica de trabajo característico de esta especialidad y exige la
coordinación de muchas especialidades médicas como: Anatomía
Patológica, Cirugía, Oncología Clínica, Oncología Radioterapeútica, etc.
El sistema de trabajo se desarrolla de manera meticulosa con el fin de
asegurar el diagnóstico clínico y anátomo patológico.
Una vez confirmado, es de fundamental importancia el abordaje clínico

para determinar:
a) El compromiso por la enfermedad (extensión local, regional o

sistémica, presencia o ausencia de síntomas).
b) Existencia de otras enfermedades comórbidas (por ejemplo: diabetes,

hipertensión arterial, procesos renales, infecciones, insuficiencia
respiratoria, etc.) para determinar las limitaciones que puedan existir en
cada paciente para los diferentes tratamientos.
En primer lugar debe realizarse una historia clínica completa, haciendo

hincapié en los datos de mayor importancia, como será expuesto a
continuación.
2. Antecedentes familiares.
Son de importancia fundamentalmente los relacionados con historia
familiar de neoplasias, dado que existen cuadros familiares (cáncer de
mama, carcinoma de colon, etc.) y asociación de distintos tipos de
tumores (carcinoma medular de tiroides y feocromocitoma).
38
3. Antecedentes personales.
La presencia o no de otros estados comórbidos que pueden afectar el
estado general, así como la tolerancia o no a ciertos tratamientos.
Antecedentes de cirugías, traumatismos, internaciones previas por otras
causas.
Consumo de alcohol y tabaco.
Antecedentes laborales y exposición a tóxicos.
Alergias e intolerancias medicamentosas
Medicación recibida y qué cambios ha sufrido al respecto en los últimos
tiempos.
4. Enfermedad actual.
Debe establecerse cuándo y como comenzó. Puede ser difícil
establecerlo ya que depende de la memoria del enfermo y del tipo de
síntomas, que se pueden confundir con otros, ocasionados por
enfermedades asociadas.
Cuáles son las manifestaciones principales.
Velocidad de evolución de los síntomas en los últimos tiempos.
Que repercusión tiene en el estado general.
Cuanto interfiere con la actividad habitual.
5. Examen físico.
Debe ser completo y exhaustivo, sobre las características del tumor
primario y de su extensión local, regional o a distancia (presencia o no
de metástasis), en base a la presencia de signos directos o indirectos.
Debe incluir todos los órganos y aparatos a fin de relevar con precisión
el estado general del enfermo.
En vista a la tolerancia a los tratamientos (quirúrgicos, actínicos o con

quimioterapia) y a su manejo (ambulatorio, asistencia domiciliaria,
internación) es de fundamental importancia la valoración del estado
general.
Se mide mediante escalas convencionales, de aceptación en todos los
centros, como la de Karnosfsky y la del ECOG.
39
ESCALAS DE ESTADO FUNCIONAL
Karnofsky ECOG
% de la Nivel de actividad Grado Nivel de actividad

capacidad
funcional
100 Normal, sin síntomas ni evidencia de 0 Normal

enfermedad
90 Desempeña actividad normal; signos o
síntomas menores de enfermedad
80 Actividad normal con esfuerzo 1 Sintomático pero
ambulatorio
70 Cuida de sí mismo; incapaz de
desempeñar actividad normal o efectuar
trabajo activo
60 Requiere asistencia ocasional pero puede 2 En cama menos del
atender la mayor parte de sus necesidades 50 % del tiempo
50 Requiere considerable asistencia y
atención médica frecuente
40 Discapacitado, requiere atención y 3 En cama más del 50
asistencia especial % del tiempo
30 Severamente discapacitado; está indicada
la internación aunque la muerte no sea
inminente
20 Muy enfermo; es necesaria la internación 4 En cama todo el
tiempo
10 Moribundo
ECOG: Eastern Cooperative Oncology Group

40
6. Principales síntomas.
Fatiga.
Se presenta entre las personas con cáncer, especialmente las que reciben
tratamiento, tiene causas biológicas, psicológicas y conductuales.
La fatiga es difícil de describir; las personas pueden describirla de
maneras diferentes, tales como decir que se sienten cansadas, débiles,
agotadas, hastiadas, consumidas, pesadas o lentas.
Los profesionales de la salud pueden usar términos como astenia, fatiga,
lasitud, postración, intolerancia al ejercicio, falta de energía y debilidad
para describir la fatiga. Para tratarla con eficacia, se debe distinguir
entre la fatiga relacionada con el cáncer y el tratamiento del cáncer, y
otras clases de fatiga.
La fatiga puede durar poco tiempo o volverse crónica.
La fatiga que dura poco tiempo es el cansancio normal con síntomas
ocasionales que se presentan de repente y son breves. En un individuo
saludable, el descanso puede aliviar la fatiga y permitirle a la persona
regresar a un nivel de funcionamiento normal; sin embargo, esta
capacidad se encuentra disminuida en el paciente de cáncer.
La fatiga crónica dura largo tiempo. A pesar de que muchos tratamientos
y factores relacionados con la enfermedad pueden causar fatiga, no se
conoce el proceso exacto de la fatiga en las personas con cáncer.
La fatiga puede convertirse en un asunto muy importante en la vida de
una persona con cáncer: afecta la forma en que esta se siente en relación
consigo misma, así como en relación con sus actividades diarias y en su
relación con otros, y puede llegar a influir en su decisión de continuar o
no con el tratamiento.
Algunos pacientes bajo tratamiento pueden faltar al trabajo, aislarse de
sus amigos, necesitar dormir más y, en algunos casos, no ser capaces de
llevar a cabo cualquier actividad física debido a la fatiga.
Dolor.
Puede ser causado por compromiso directo del tumor primario o por
metástasis. El dolor provocado por el cáncer se puede controlar
eficazmente en la mayoría de los pacientes. Aunque el dolor no siempre
se puede aliviar completamente, la terapia puede aliviarlo en la mayoría
de los pacientes. El control del dolor mejora la calidad de vida en todos
los estadios de la enfermedad.
Un factor importante en el control del dolor provocado por el cáncer es
la flexibilidad. Así como los pacientes difieren en su diagnóstico, el
estadio de la enfermedad, las respuestas al dolor y a los tratamientos, así
como en sus gustos personales, el control del dolor provocado por el
cáncer se debe realizar en forma individualizada.
41
Fiebre.
Las causas principales de la fiebre en pacientes con cáncer son
infecciones, tumores, reacciones a medicamentos o transfusiones
sanguíneas y enfermedad del injerto contra huésped. Esta última
afección ocurre cuando la médula ósea trasplantada o las células
primarias periféricas atacan el tejido del paciente.
La infección es una causa común de fiebre en pacientes con cáncer y
puede provocar la muerte si en enfermo se encuentra con su inmunidad
deprimida.
Las células tumorales también producen varias sustancias que ocasionan
fiebre.
Una gran variedad de medicamentos son responsables de fiebre,
incluidos drogas para quimioterapia, modificadores de la respuesta
biológica y antibióticos, como vancomicina y anfotericina.
Anorexia.
La anorexia (la pérdida del apetito o del deseo de comer) es un síntoma
común en las personas con cáncer. Puede ocurrir al comienzo de la
enfermedad o más adelante cuando el tumor crece o se disemina.
Algunos pacientes podrían padecer anorexia al momento del
diagnóstico.
Casi todos los pacientes que tienen cáncer metastásico padecerán
anorexia. Esta afección es la causa más común de malnutrición en estos
pacientes.
La caquexia es un síndrome de emaciación o desgaste físico que produce
debilidad y pérdida del peso, grasa y músculos. Generalmente se
presenta en pacientes con tumores en los pulmones, páncreas y las vías
gastrointestinales superiores y con menos frecuencia en pacientes con
cáncer de mama o cáncer gastrointestinal inferior.
La anorexia y la caquexia suelen ocurrir juntas. La pérdida de peso
puede deberse a la ingestión de menos calorías, un mayor gasto de
calorías o una combinación de ambas. La caquexia puede ocurrir en
personas que ingieren suficientes alimentos, pero que no pueden
absorber los nutrientes.
La caquexia no se relaciona con el tamaño, el tipo o la metástasis del
tumor. La caquexia durante el cáncer no equivale a desfallecimiento por
hambre. El cuerpo de una persona sana puede adaptarse a este tipo de
desfallecimiento al disminuir el empleo de nutrientes, pero en los
pacientes con cáncer, el cuerpo no realiza esta adaptación.
42
7. Medición del crecimiento tumoral.
Clínicamente puede medirse el tiempo de duplicación tumoral. Es el

tiempo (en días o meses) en el cual una determinada neoplasia duplica
su tamaño, medida a través de algún método de diagnóstico por
imágenes.
Puede variar entre 20 y 120 días. A menor tiempo, mayor velocidad de
crecimiento y agresividad de la neoplasia.
Especialmente útil en metástasis pulmonares, a fin de decidir su
tratamiento quirúrgico.
Otra forma de estimar la agresividad de una recidiva o metástasis es a

través del intervalo libre de enfermedad, que es el período entre el fin
del tratamiento con intención curativa y la evidencia de reaparición de la
enfermedad (local, regional o sistémica).
Es la expresión clínica del tiempo de duplicación celular: a menor
tiempo de duplicación celular, el crecimiento de la población de células
tumorales es más rápido, y por lo tanto la aparición de la enfermedad es
más precoz.
A menor intervalo libre de enfermedad, el pronóstico es peor, mientras
que un intervalo libre de enfermedad prolongado indica un crecimiento
tumoral indolente y una mejor probabilidad de alcanzar el control.
9. Respuestas al tratamiento.
Los resultados de los tratamientos oncológicos (quirúrgicos,

quimioterápicos, actínicos, etc.) pueden expresarse a través de las
modificaciones en el volumen del tumor o de sus metástasis.
a) Respuesta completa: desaparición total del tumor.

b) Repuesta parcial mayor: desaparición de más del 50 % del tumor
c) Respuesta parcial menor: desaparición de menos del 50 % del
tumor
d) Ausencia de respuesta: no modificación del tumor
e) Progresión: crecimiento del tumor a pesar del tratamiento.
 De Vita, V.T; Hellman, S; Rosenberg, S.A.: Cáncer. Principios y práctica en

oncología. Buenos Aires. Editorial Médica Panamericana, 2000.
 González Barón, M., Lacasta Reverte, M. A., Ordóñez Gallego, A.: Valoración
Clínica en el Paciente con Cáncer. Buenos Aires. Editorial Médica
Panamericana, 2011.
 Del Barco Morillo E., Gómez Bernal A. y Cruz Hernández J. J. Diagnóstico
nosológico y de extensión. Factores pronósticos. Abordaje multidisciplinar del
cáncer. En: Cruz Hernández J. J., Rodríguez Sánchez C. A., del Barco Morillo
E. Oncología Clínica. Madrid, 2012, 5ta edición, pág. 117-152.
43
7. MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES

Dr. Manuel R. Montesinos
1. Introducción.
2. Utilidad.
3. Descripción de los métodos más comunes.

A. Estudios radiográficos.
B. Tomografía computada.
C. Resonancia magnética.
D. Ecografía.
E. Estudios de medicina nuclear.
F. Tomografía por emisión de positrones.
1. Introducción.
Diferentes métodos de diagnóstico por imágenes contribuyen a un mejor

conocimiento de las características del tumor o a asegurar su inexistencia.
El procedimiento seleccionado dependerá del órgano, del tipo de tumor, del
estadio de la enfermedad y, debido al elevado valor económico en alguno de
ellos, de una aceptable relación costo / beneficio.
2. Utilidad.
Las utilidades de los procedimientos pueden ser:
a. Diagnóstico primario: algunas neoplasias pueden ser

diagnosticadas o sospechadas inicialmente en su etapa subclínica por
un estudio radiológico: la mamografía para el cáncer de la mama, la
radiografía de tórax para el cáncer de pulmón.
b. Extensión tumoral: según el grado de evolución de la enfermedad

en el momento del diagnóstico, puede establecerse si ésta se
encuentra localizada al órgano de origen (etapa local), si se ha
extendido a los ganglios linfáticos cercanos (etapa regional) o si ha
producido metástasis (etapa de enfermedad a distancia).
c. Control del seguimiento: durante el seguimiento de un paciente

tratado por un cáncer es importante mantener un control para
detectar precozmente la reaparición del tumor o la aparición de otros
segundos tumores primarios.
44
d. Evaluación de la respuesta terapéutica: en muchas ocasiones en

las que los pacientes no son operados y los tumores no son evidentes
clínicamente, los métodos por imágenes contribuyen a mensurar la
respuesta a diferentes tratamientos: radioterapia, quimioterapia,
hormonoterapia, inmunoterapia.
e. Guiar la biopsia por punción: en tumores que por su pequeño

tamaño no son palpables o en aquellos alojados en la profundidad de
una cavidad (tórax, abdomen, pelvis) se requiere el auxilio de una
ecografía o una tomografía para poder realizar una biopsia por
punción con la seguridad de recuperar material del sitio deseado y de
no lesionar ninguna otra estructura interpuesta o vecina.
f. Planificar la radioterapia: la tomografía computada permite

planificar adecuadamente el tratamiento radiante a fin de obtener la
mayor dosis en el tumor y afectar lo menos posible a los tejidos
sanos circundantes.
3. Descripción de métodos de diagnóstico por imágenes más comunes.
A. Radiografía convencional.
Es el método más antiguo, y se basa en el empleo de una forma

de energía llamada rayos X, descubierta por Wilhelm Roentgen
en 1895.
Simples: no se utiliza ninguna sustancia adicional, y en general

no requiere preparación previa. Por ejemplo: radiografía de
tórax, mamografía, radiografía ósea.
Contrastados: requieren la administración de una sustancia,

opaca a los rayos X, que al rellenar un órgano posibilita su
visualización. Estas sustancias se denominan medios de
contraste, como por ejemplo, el yodo, el bario o el gadolinio.
Pueden ser administrados por vía oral, endovenosa, por enema,
intracavitaria, etc. según cuál sea el órgano o región que interese
estudiar.
 Aparato digestivo: seriada esófago gastro duodenal, colon

por enema, colangiografía.(estudia la vía biliar).
 Sistema vascular: arteriografía, flebografía.
 Aparato urinario: urograma excretor.
 Glándulas salivales: sialografía
45
B. Tomografía computada.
También utiliza rayos X, pero las imágenes son procesadas por

una computadora, lo que permite obtener imágenes en forma de
cortes de una zona del cuerpo, sin superposición de estructuras
que se verían con la radiografía convencional.
Sus variantes son la tomografía computada tradicional y la
tomografía computada helicoidal con equipos monopistas y
multipistas.
También puede hacerse con contraste digestivo o endovenoso, y
de cualquier área del organismo.
 Cabeza y cuello
 Tórax
 Abdomen
 Pelvis
 Miembros
C. Resonancia magnética nuclear.
Es una exploración imagenológica que nace a principio de los 80

y que permite obtener imágenes del organismo en forma no
invasiva sin emitir radiaciones ionizantes y en cualquier plano
del espacio. Permite diferenciar mejor que cualquier otro método
las distintas estructuras anatómicas. Puede añadirse un contraste,
como el gadolinio para delimitar aún más algunas estructuras.
Se realizan cortes en tres planos: frontal coronal y sagital, sin

que el paciente cambie su posición. Es ideal para ver los tejidos
blandos. Es el método de elección para la evaluación de
pacientes con prótesis mamarias.
Debido al empleo de un campo electromagnético, los pacientes

no deben llevar objetos metálicos externos (anillos, prótesis
dentales) ni internos (marcapasos, prótesis). Algunos
enfermos con claustrofobia no toleran el encierro en la cámara.
Comparado con otros estudios es un procedimiento más caro.
Las áreas más frecuentemente exploradas son:
 Tórax
 Abdomen
 Columna vertebral
 Cabeza y cuello
46
D. Ecografía.
Es un método que tampoco utiliza radiaciones ionizantes, sino que se

basa en la diferencia de absorción de ultrasonido por parte de los
tejidos.
No emplea sustancias de contraste.
Tiene como ventajas ser barato, accesible e inocuo, pero no genera
imágenes tan precisas como otros métodos, y en gran medida es
operador dependiente.
Permite determinar si una lesión es sólida o quística, su tamaño con
precisión, y su relación con alguna estructura vecina.
Su mayor utilidad se aprecia en los siguientes órganos:
a. Tiroides
b. Mama
c. Eco-endoscopía del tubo digestivo
d. Ecografía ginecológica
e. Ecografía abdominal
E. Estudios de medicina nuclear.
Consisten en la administración de un radiofármaco, o sea una

sustancia con propiedades químicas tales que le permite distribuirse
en el órgano a estudiar, y con un isótopo radiactivo con la propiedad
física de emitir radiaciones que son captadas por una cámara gamma.
De esta forma se obtiene una imagen del órgano sin alterar su
funcionamiento.
Los isótopos más usados son I131 y Tc99. Se denomina SPECT

(tomografía por emisión de fotones) a una variante en la que se
agregan cortes tomográficos, que permiten una mejor discriminación
espacial.
Algunos estudios que se realizan con medicina nuclear son:
a. Centellograma óseo
b. Centellograma tiroideo
c. Centellograma paratiroideo
d. Cirugía radio-guiada o inmuno-radio-guiada
47
F. Tomografía por emisión de positrones (Positron emission

tomography o PET).
Es un método de diagnóstico por imágenes no invasivo que estudia

diversos procesos moleculares metabólicos mediante el uso de
trazadores emisores de positrones (PER). El más usado en oncología
es la glucosa marcada con flúor. (FDG).
Las células tumorales tienen una mayor utilización de glucosa que
las células normales por aumento de las proteínas transportadoras
(glutamato 1 y 3) y disminución de la glucosa 6 fosfatasa.
Esto hace que la glucosa con emisor de positrones permanezca más
tiempo y sea registrada por una cámara especial. El PET busca
detectar cambios metabólicos antes que se produzcan los
anatómicos.
Es útil para el diagnóstico de tumores malignos, metástasis y
evaluación de la respuesta a un tratamiento. Con los equipos de alta
resolución pueden verse nódulos de hasta 6 mm. Actualmente es un
método de baja disponibilidad por su alto costo y por la vida media
corta de los trazadores.

oncología. Buenos Aires. Editorial Médica Panamericana, 2000.
 Bais, Horacio M.: Valor de los diferentes métodos de diagnóstico por
imágenes. En: Huñis Adrián P., Alonso Daniel F., Gómez, Daniel E.
Introducción a la Oncología Clínica. Buenos Aires, Editorial Universidad
Nacional de Quilmes, 2007, tomo I, pág. 217-290.
48
49
8. TIPOS DE BIOPSIAS Y MARCADORES TUMORALES.
1. Definición.
2. Objetivo.
3. Clasificación.
4. Informe anatomo patológico.
5. Marcadores tumorales.
1. Definición
Se entiende por biopsia en sentido estricto el estudio de un tejido o

células con el fin de diagnosticar una enfermedad.
Por extensión también se denomina de ésa manera al procedimiento por
el cual se obtienen esos tejidos o células.
2. Objetivo
El objetivo de la biopsia es contar con un diagnóstico de certeza de una

neoplasia, su tipo histológico y en muchos casos su gravedad y
pronóstico.
Estos datos son esenciales para poder formular algún tipo de conducta
terapéutica, y por lo tanto es imprescindible contar con ellos cada vez
que un paciente es sometido a un tratamiento.
En el caso de que la biopsia se haya realizado en otro centro, es

necesario realizar una revisión del preparado histológico.
En los casos dudosos es conveniente realizar consulta de preparados

con patólogos de mayor experiencia.
Si la cantidad de material es insuficiente y el paciente continúa

presentando tumor puede ser útil repetir la biopsia.
El médico tratante debe contar con la mayor seguridad posible sobre el
tipo de neoplasia que debe tratar.
50
3. Clasificación
Existen distintos tipos de biopsia. Pueden clasificarse según el tipo de

material obtenido. A mayor cantidad de material, mayor exactitud, pero
también mayor invasividad del procedimiento.
a) Citológica:
 Citología ginecológica:
Extendidos cérvicovaginales (Papanicolau)
Cepillados endocervicales
Cepillados endometriales
 Citología extraginecológica
Esputos
Cepillados y lavados bronquiales
Derrames de cavidades corporales: líquidos ascítico, derrame
pleural.
Líquidos corporales: orina, líquido céfalorraquídeo.
Punción espirativa con aguja fina
b) Histológica:
 Por punción con aguja gruesa
 Biopsia endoscópica
 Quirúrgica: incisional (extirpación parcial de una lesión) o

excisional (extirpación total de una lesión).
Las biopsias quirúrgicas también pueden dividirse en dos tipos según la

técnica empleada:
a) Por congelación intraoperatoria: busca confirmar el diagnóstico

durante la operación, así como establecer la extensión de la neoplasia, y
los márgenes de la resección.
b) Diferida: es un estudio que demanda más tiempo pero que ofrece

más información, incluidos los factores pronósticos.
51
4. Informe anátomo patológico.
El resultado de la biopsia es transmitido a través del informe anatomo-

patológico, y que comprende los siguientes ítems:
 Macroscopía: tamaño, peso, aspecto.
 Microscopía: tipos celulares, grado de diferenciación, número de

mitosis, presencia de necrosis.
 Técnicas especiales: según el órgano y sospecha diagnóstica.
 Diagnóstico: conclusión final, incluyendo recomendaciones.
5. Marcadores tumorales.
Definición: los marcadores tumorales son sustancias, químicamente

muy distintas (enzimas, hormonas, antígenos, metabolitos), producidas
por el tumor o por el huésped ante la presencia del tumor, que se
detectan en el suero, en otros líquidos biológicos o en los tejidos.
Utilidad: su determinación permite conocer la presencia, evolución y

respuesta a los tratamientos de algunas neoplasias.
Es fundamental conocer los índices de sensibilidad y especificidad.
Una especificidad del 100 % significa que no se detecta en ninguna
persona sana.
Una sensibilidad del 100 % significa que detecta a todos los pacientes
enfermos.
El marcador tumoral ideal no existe, por lo que hay que interpretar los
resultados en el contexto de cada caso. Es un elemento más a tener en
cuenta, pero no es determinante por sí solo, ya que pueden dar positivos
en sanos, y negativos en enfermos.
Tanto la sensibilidad como la especificidad dependerán del valor de
corte que se considere. A mayor valor de corte aumentará la
especificidad y disminuirá la sensibilidad.
Determinación del riesgo.

Algunas alteraciones genéticas permiten establecer el riesgo de una
persona de padecer una neoplasia (cáncer de mama y ovario, cáncer de
colon, carcinoma medular de tiroides). Si bien no son marcadores en el
sentido estricto, son determinaciones de laboratorio que cada vez se
incorporan más a la práctica clínica.
52
Pesquisa o diagnóstico primario.

En general se trata de marcadores aplicados a población de riesgo para
aumentar su utilidad.
Por ejemplo, PSA en varones mayores de 50 años, calcitonina en
pacientes con antecedentes personales de feocromocitoma o familiares
de carcinoma medular de tiroides, alfafetoproteína en cirróticos.
Evolución.
Una vez que es diagnosticado un tumor que exprese un determinado
marcador, éste puede ser empleado para controlar su respuesta al
tratamiento, ya que desciende si el tumor es extirpado en su totalidad o
responde a la quimioterapia.
También su monitoreo permite detectar recidivas o metástasis durante el
seguimiento.
Es fundamental conocer las limitaciones de cada marcador para no caer
en sobre estimaciones que impliquen estudios innecesarios, con la
consiguiente angustia y aumento de costos para el paciente.
Marcadores tumorales más usados.
Marcador Tumor
Antígeno carcino Carcinoma colorrectal, medular de
embrionario (CEA) tiroides, estómago, pulmón, mama
CA 19-9 Carcinoma de páncreas, colon,
hepatobiliar, mucinoso de ovario
CA 15-3 Carcinoma de mama
CA 125 Carcinoma seroso de ovario
Enolasa neurono específica Carcinoma bronquial de pequeñas
(NSE) células
Antígeno prostático Cáncer de próstata
específico (PSA)
Alfa feto proteína (AFP) Hepatocarcinoma
Subunidad beta de la Mola hidatiforme, coriocarcinoma de
gonadotrofina coriónica testículo u ovario
humana
Calcitonina Carcinoma medular de tiroides
Tiroglobulina Carcinoma diferenciado de tiroides
 Astarita G.: Valor del laboratorio general y del laboratorio especializado. En:
Huñis Adrián P., Alonso Daniel F., Gómez, Daniel E. Introducción a la
Oncología Clínica. Buenos Aires, Editorial Universidad Nacional de Quilmes,
2007, tomo I, pág. 291-346.
53
9. ESTADIFICACION
1. Definición.
2. Objetivos
3. Requisitos
4. Sistemas de estadificación
5. Metodología
1. Definición.
La estadificación es el procedimiento clínico, auxiliado por métodos

complementarios de diagnóstico, que asigna a los pacientes a una
determinada categoría, según la gravedad de la neoplasia.
2. Objetivos.
La estadificación busca dar pautas consensuadas para poder agrupar

a los pacientes en Estadios según su pronóstico.
Esto permite organizar pautas de tratamiento que se adecuen a cada
situación clínica.
Además, posibilita comparar resultados de distintos tratamientos, o

de los mismos tratamientos en diferentes instituciones.
También permite realizar estudios con pacientes provenientes de

distintos centros, que se denominan multicéntricos, y que por contar
con mayor cantidad de enfermos tienen mayor valor estadístico.
3. Requisitos.
Los requisitos de un sistema de estadificación son:
a) Reproducibilidad: los procedimientos pueden ser cumplidos en

cualquier lugar, ya que eso hace más práctico su empleo.
b) Registro: debe ser fácil de registrar y con categorías ni demasiado

amplias ni demasiado estrictas.
c) Cambio periódico: la evolución de la tecnología y de los

conocimientos hace que algunas técnicas queden obsoletas y otras
ganen difusión. Por lo tanto los sistemas de estadificación deben
realizar revisiones periódicas a fin de introducir cambios necesarios
para su mejor funcionamiento.
54
4. Sistemas de estadificación.
El sistema de estadificación de mayor difusión actual es el TNM, de la

American Joint Committee on Cancer (AJCC) y la Union Internationale
Contre le Cancer (UICC). Actualmente está en uso la sexta edición.
Reglas de estadificación.
El sistema TNM busca expresar la extensión del cáncer a través de

determinar 3 parámetros básicos:
T: tamaño del tumor primario
N: ausencia o presencia de tumor en los ganglios regionales
M: ausencia o presencia de metástasis a distancia (en otros órganos)
Todos los casos deben tener diagnóstico histológico, y debe ser aplicado
a un órgano o localización.
De acuerdo con la extensión pueden ser:

T0, Tis (in situ), T1, T2, T3, T4
N0, N1, N2, N3
M0, M1
Si no fuera posible obtener datos de alguna de éstas categorías, se

expresa como TX o NX o MX.
En algunos tumores se incluye además el grado histológico.

GX: no se puede establecer
G1: Bien diferenciado
G2: Moderadamente diferenciado
G3: Pobremente diferenciado
G4: Indiferenciado
Según la combinación de los factores T, N y M se definen los Estadios,

como puede verse en el siguiente ejemplo. Cada tipo de tumor tiene su
forma especial de combinación y de definir los estadios, ya que depende
de la biología de cada uno.
Estadio 0 Tis
Estadio I T1 N0 M0
Estadio II T2 N0 M0
Estadio III T1-3 N1 M0
T3-4 N0 M0
T1-4 N2-3 M0
Estadio IV T1-4 N0-3 M1
55
Pueden considerarse cuatro tipos de clasificaciones según el

momento evolutivo en que se realicen:
 Clasificación clínica: cTNM o TNM. Por ejemplo: T2 N1 M0

 Clasificación patológica: pTNM. Por ejemplo pT2 pN1 pM1
 Clasificación re-tratamiento: rTNM. Se realiza ante las recidivas
o metástasis luego de un tratamiento primario.
 Clasificación de autopsia: aTNM. Se realiza cuando se descubre
en autopsia un tumor clínicamente no aparente. Tiene valor para
estudios epidemiológicos.
Una vez establecidos los valores de las categorías TNM, se asigna a

uno de cinco estadios: 0, I, II, III y IV.
El estadio 0 corresponde a tumor “in situ”. Dentro de los tumores
invasores, el estadio I es el de menor gravedad, y el IV implica
metástasis a distancia y el peor pronóstico.
La Clasificación Internacional de Enfermedades para Oncología de
la Organización Mundial de la Salud (WHO International
Classification of Diseases for Oncology) (ICD-O) en su tercera
edición, le asigna un código a cada tumor según su topografía y
morfología.
El propósito de esta clasificación es permitir el registro sistemático,
el análisis, la interpretación y la comparación de datos de mortalidad
y morbilidad recolectados en diferentes países o áreas, y en
diferentes épocas. Es usado además a fin de preservar la
confidencialidad de la información médica.
5. Metodología.
La estadificación puede realizarse a través de diferentes procedimientos,

según la localización tumoral.
a) Clínica
b) Métodos de diagnóstico por imágenes
c) Análisis de laboratorio
d) Anatomía Patológica
e) Mediastinoscopía y mediastinotomía
f) Toracoscopía o toracotomía
g) Laparoscopía o laparotomía
h) Linfadenectomía
 Diagnóstico, tratamiento y seguimiento del cáncer. Pautas en Oncología.

Instituto “Angel H. Roffo”, 2000.
 De Vita, V.T; Hellman, S; Rosenberg, S.A.: Cáncer. Principios y práctica
en oncología. Buenos Aires. Editorial Médica Panamericana, 2000.
 Cancer Staging Manual. American Joint Committee on Cancer. Seventh
Edition, Springer, 2010.
10. PSICOPROFILAXIS QUIRÚRGICA

56
Lic. Susana Handelsman
1. Introducción.
2. Aspectos traumáticos del proceso quirúrgico
3. Psicoprofilaxis Quirúrgica: Definición
4. Objetivos generales.
5. Manejo del Encuadre
6. Psicoprofilaxis en Terapia Radiante
7. Psicoprofilaxis en Quimioterapia.
1. Introducción.
A partir de las más primitivas intervenciones quirúrgicas que el hombre

realizó, existió de diversas formas y en las diferentes culturas, quien ocupó
el lugar de “calmar al enfermo”. Podemos pensar esta función como el
germen de lo que hoy vamos a abordar como Psicoprofilaxis Quirúrgica.
En la actualidad entendida como campo especializado de la Psicología de la

Salud, la Psicoprofilaxis Quirúrgica, se plantea como estrategia preventiva
de intervención frente al proceso quirúrgico.
Desde el punto de vista del desarrollo histórico cultural M. Mucci (2004)

cita a E. Mardarás Platas quien describe 5 etapas históricas que no considera
concluidas:
Período “Brujeril” etapa precientífica que se desarrolla en sociedades y

culturas primitivas. Los enfermos recibían protección de brujos y
hechiceros que utilizaban conjuros, amuletos, brebajes, ritos. Se establecía
tanto una relación entre la magia y la curación como entre el hechicero-
médico que a través de sus poderes divinos producía actos curativos. Según
Mardarás Platas en la actualidad lo mágico toma la forma de supersticiones.
Período Religioso Se organiza en función de las creencias religiosas y de

las imágenes, rezos, rituales, invocaciones que las acompañan y perdura en
nuestros días. La fe permite transitar con esperanza el camino de
sufrimiento que trae aparejada la enfermedad. Debemos respetar esta
postura y valorarla por el alivio que proporciona.
57
Período de las Relaciones Humanas Desde una postura científico natural

propia del positivismo del siglo XIX, la Medicina, se centro en las
respuestas que daban la Física y la Química a la salud del ser humano.
A posteriori se profundiza el contacto con el paciente.
Período de las Relaciones Humanas Deterioradas Adviene a partir del

desarrollo de las especialidades, la tecnologización de la medicina, la
medicalización excesiva. Se masifica la asistencia favoreciendo la
deshumanización, la cosificación del vínculo con el paciente y se instala la
tendencia a minimizar el sufrimiento. La palabra, la escucha interesada, el
vínculo entre médico y paciente, van perdiendo espacio.
Período Psicologista Se instala en el error de reducir la situación de

enfermedad a lo psíquico. Se incluye al psicólogo o al psiquiatra en casos
en que los médicos no logran resolver situaciones complicadas con sus
pacientes (por ej. comunicar una amputación, convencer sobre la necesidad
de una intervención). Esta posición que aún hoy tiene vigencia en ciertos
espacios y con algunos profesionales convive en la actualidad con una
postura que es deseable se imponga, en la que la interdisciplinariedad
favorece la integración del psicólogo a los servicios médicos a nivel de la
asistencia y la investigación
En nuestro país, se produjeron importantes aportes especialmente en el

campo de la cirugía pediátrica. Se destacaron especialmente Arminda
Aberastury (1978), María Rosa Glasserman (1969), Guillermo Rinaldi
(1973 – 1978), Florinda Glocer (1971), Diana B. De Goldberg (1973 –
1978), Susana Mandelbaum (1988), María Mucci (2004).
2. Aspectos traumáticos del proceso quirúrgico
Las personas que van a ser sometidas a una cirugía con anestesia general
enfrentan ansiedades y temores bastante similares. G. Rinaldi (2001)
afirma: “El acto quirúrgico es un hecho terapéutico cruento, intrusivo
y por esto mismo, paradójico, pues por un lado repara, cura y por otro
agrede, invade y causa dolor.” (p. 52)
Como a pesar de su finalidad curativa, la cirugía constituye una amenaza

a la integridad del cuerpo, es que nos enfrentamos muy a menudo con
pacientes que tienen fantasías de fragmentación corporal que suelen
manifestarse como chistes o temor a un error quirúrgico.
Existen por otra parte, dos fantasías recurrentes; la primera relacionada

con que algún estímulo intenso lo despierte cuando aún no haya
finalizado el acto quirúrgico y sienta dolor; la segunda, relacionada con
el temor a no despertar, a morir.
58
Muchos temores y fantasías dependen del órgano que será intervenido y

del tipo de operación que se realice (temor a la pérdida de la identidad
sexual en una histerectomía, temor al rechazo de una prótesis).
Es muy frecuente el miedo al dolor posquirúrgico, a la pérdida de la

independencia y la autonomía, a no contar con redes de apoyo.
En otros pacientes el ambiente del hospital, los aparatos y ciertos

procedimientos diagnósticos despiertan muy intensos temores.
Entendemos entonces que toda operación por sencilla que sea configura
una vivencia de estrés. Llamamos así a toda situación que produce un
alerta psíquico, donde la angustia es moderada y se estructuran defensas
apropiadas; a diferencia de una vivencia traumática en la que se produce
una brusca discontinuidad psíquica con un alto nivel de angustia y
desestructuración de la personalidad.
Para definir una vivencia como traumática, deberán evaluarse, según M.

Mucci (2004), una serie de condiciones: “…estructura psicopatológica
previa, significado que el enfermo otorga, resignificación en función del
historial médico-quirúrgico, cualidad de la enfermedad y de la operación,
nivel de estrés en la hospitalización, capacidad de respuesta al estrés.” (p.
92)
3. Psicoprofilaxis Quirúrgica: Definición
Ante la indicación quirúrgica cada enfermo responde de modo diferente y

con intensidad variable, de acuerdo con su personalidad e historia y los
recursos con los que cuenta. La observación sistematizada por diferentes
líneas de investigación demostró que el conocimiento, la información, la
contención y el hablar de la preocupación del paciente y su familia antes de
la operación reducen la prevalencia de problemas psíquicos en el
postoperatorio. Se configura entonces, la necesidad de un dispositivo con
características de proceso preventivo, que nos permita actuar desde nuestra
posición de agentes de la salud mental, sobre problemas de salud orgánica
que requieran de intervenciones quirúrgicas. Prevenir y limitar los riesgos
que puedan surgir como efecto de esas intervenciones, son su objetivo.
En su libro “Psicoprofilaxis Quirúrgica. Una práctica en convergencia

interdisciplinaria”, M. Mucci (2004) la define como:
“…el proceso psicoterapéutico de objetivos preventivos, focalizado en la

situación quirúrgica y planificado para promover, en el funcionamiento
afectivo, cognitivo, interaccional y comportamental del enfermo,
recursos que lo orienten a: a) afrontar la operación; b) reducir los
efectos, eventualmente adversos, para el psiquismo; c) facilitar la
recuperación biopsicosocial.” (p. 50)
59
Respondiendo al modelo de prevención en salud mental propuesto por

Gerald Caplan (1964) cuando nos referimos a prevención hablamos de
actuar con anticipación, preparar, avisar y además evitar, y hacer lo
necesario para impedir daños inminentes.
De lo anterior se desprende, según lo enuncia G. Rinaldi (2001) en

“Prevención Psicosomática del Paciente Quirúrgico”
“... el proceso de prevención tiende a mantener la integridad

psicosomática amenazada, cumpliendo con los objetivos de atenuar los
efectos emocionales del impacto traumático y, lo que resulta
fundamental, lograr que el paciente esté biológicamente más equilibrado
en su medio interno, más estable en sus funciones vitales y mejor
dispuesto para una rápida y eficiente recuperación durante su
convalecencia”. (p. 20)
4. Objetivos Generales
Siguiendo con lo planteado por M. Mucci (2004), los objetivos generales

de la Psicoprofilaxis Quirúrgica son:
 Facilitar el procesamiento de la información atender a qué y cómo
comprendió; diferenciar sus fantasías, mitos y teorías, de la
información recibida.
 Proporcionar recursos para afrontar las preocupaciones que la
enfermedad y la cirugía imponen
 Estabilizar los síntomas psicológicos en niveles tolerables
 Disminuir miedos básicos y universales que llevan la impronta de
la historia personal del paciente
 Hacer explícito lo implícito a través de la escucha la contención y
la elaboración reflexiva.
 Evitar que la operación pueda dar lugar a una organización
psicopatológica
 Jerarquizar o priorizar dificultades “singulares”
5. El manejo del encuadre
El dispositivo que plantea esta Psicoprofilaxis, se propone intervenir

sobre:
El paciente: atendiendo a su momento vital, su características
biopsicosociales, el significado que le asigna a su enfermedad, la
información que maneja acerca del diagnóstico, sus temores acerca del
dolor, la anestesia y el resultado de la intervención.
El equipo: intercambiando información, elaborando una estrategia
común y favoreciendo la relación médico-paciente.
La familia: considerando las relaciones y el funcionamiento de la
constelación familiar importante como red de contención y alivio.
60
Estableciendo las pautas bajo las que se llevará a cabo el proceso es que
se favorecerá el mismo; para ello seguimos la propuesta de M. Mucci.
Los criterios por los que se decide implementar este tipo de preparación
frente a una cirugía son:
 Demanda del paciente
 Diagnóstico de enfermedad oncológica
 Estructura psicopatológica previa
 Hospitalización prolongada
 Historial complejo de enfermedades y operaciones
 Indicación del cirujano
 Evaluación del psiquiatra o psicólogo
 Estar bajo tratamiento psicológico o psiquiátrico
Se acordará con el paciente: el número de entrevistas preoperatorias; la

modalidad terapéutica durante la internación; las entrevistas
postoperatorias; el cierre del proceso.
La duración ideal del proceso es 8-10 sesiones, estando condicionado el
número a la fecha programada para la intervención y a la evolución
postoperatoria.
Podemos estimar 2-3 entrevistas prequirúrgicas en las que se determinará
la presencia o no de estructura psicopatológica y estaremos
especialmente atentos a todo indicador que nos permita detectar la
capacidad del paciente para afrontar la intervención y la recuperación.
Las técnicas a implementar son:
Entrevista libre: donde pueda expresar sus preocupaciones, teorías
fantasías miedos, inquietudes en torno al proceso quirúrgico.
Entrevista semipautada: si detectamos que tiene dificultades para
comunicar lo que siente.
Entrevistas complementarias: si fueran necesarias con familiares y
otros significativos.
Se podrán implementar algunas técnicas que permitan evaluar los
recursos con los que el sujeto cuenta, por ejemplo Test de la persona bajo
la lluvia.
Llegada la instancia postquirúrgica solemos observar que se pone en
marcha el mecanismo de regresión favoreciendo la introspección y el
necesario proceso postquirúrgico. Dice G. Rinaldi (2001):
“El paciente queda muy pendiente de su cuerpo, especialmente del
área operada, que es fuertemente investida, así como del equipo
quirúrgico, al que relaciona directamente con la evolución del dolor y de
la angustia que le provoca el temor a la complicación, la
descompensación o la muerte.” (p.112)
61
El terapeuta deberá respetar y acompañar este mecanismo defensivo que

resulta beneficioso en tanto no se instale como defensa dominante.
El mismo autor, plantea como natural la aparición de una depresión
reactiva
“...centrada en los sentimientos de disminución de recursos yoicos
consecuentes con la agresión corporal provocada. Estos pacientes no
requieren medicación, sino apoyo familiar y/o psicoterapéutico.” (2001,
p. 114)
Los objetivos sobre los que se trabajará en esta etapa se relacionan con:
 Procesar y elaborar cambios corporales (duelo de órganos y
funciones)
 Expectativas y dudas acerca de la recuperación
 Resignificación de la experiencia quirúrgica que permita resolver
cuestiones que pudieron quedar pendientes (por ej. acerca de
fantasías terroríficas)
 Explorar ansiedades y miedos del paciente ante la finalización de
la internación.
A modo de síntesis dejamos establecido que nos proponemos desde el

lugar de la Psicoprofilaxis, cumplir la función de sostén en la elaboración
de la trama quirúrgica para lo cual es necesario el compromiso con los
objetivos que a tal fin menciona el G. Rinaldi (2001):
“Cumplir con el derecho inalienable que tiene todo paciente a ser

informado sobre aquello que el acto quirúrgico propone realizarle y sobre
todos los cambios corporales que incluye el período postoperatorio.
Lograr que el paciente sea esclarecido y contenido emocionalmente, lo

que equivale a que se encuentre en mejores condiciones psicobiológicas
en el momento de ser operado
Evitar trastornos psicopatológicos futuros, dado que un paciente

debidamente preparado y contenido es menos vulnerable, y por lo tanto
los riesgos psicosomáticos disminuyen.” (p.23)
6. Psicoprofilaxis en Terapia Radiante
La Radioterapia, es la especialidad médica que utiliza radiaciones con fines

terapéuticos. Se emplea para:
 Lograr la reducción y remisión de tumores
 Como adyuvante a la cirugía y a la quimioterapia
 Con fines paliativos.
El radioterapeuta, afronta la tarea de actuar efectivamente sobre las células

tumorales afectando lo menos posible el tejido sano. Al igual que en la
62
Cirugía por un lado se provoca una injuria al organismo y por otro se aspira
a curar, recuperar, sanar, aliviar.
El paciente que debe enfrentar el tratamiento con terapia radiante suele
presentar:
 Alto grado de ansiedad, tristeza, depresión.
 Miedo a los efectos no deseados del tratamiento
 Pesimismo sobre los efectos beneficiosos
 Temor al tamaño del aparato de emisión de radiación
 Fantasías relacionadas con el “ser quemados” o “volverse
radioactivos”
 Miedo a no poder quedarse inmóvil
Durante el proceso de Psicoprofilaxis en Radioterapia, intentamos que el

paciente aborde sus miedos y angustias en un espacio que se presente como
sostenedor. Se intentará reducir el impacto psicológico del tratamiento
trabajando con:
 Los pensamientos, sentimientos, conductas que se presentan durante
el tratamiento, relacionándolos con su historia particular
 Revisaremos juntos la información que ha recibido
 Se aclararán fantasías y mitos propios y ajenos respecto del
tratamiento
 Ayudamos al paciente a pensar modos de resolver problemas
organizativos familiares, laborales y sociales que se presenten
asociados al tratamiento
 Trabajamos sobre los posibles efectos colaterales
 Abordamos los posibles beneficios del tratamiento
 Tendremos en consideración que en los cuadros de seria depresión,
fobia o ansiedad incontrolable, se requerirá la interconsulta
psiquiátrica.
Los objetivos de este proceso de Psicoprofilaxis son:

 Que el paciente cumpla las prescripciones
 Adiestrar en técnicas que den mayor sensación de control sobre la
enfermedad favoreciendo así cierto dominio sobre la depresión y la
ansiedad
 Trabajar anticipadamente sobre problemas asociados al tratamiento
(dolor, insomnio, náuseas)
 Elaborar los efectos colaterales que pudieran ocurrir en función de la
zona irradiada y la cantidad de radiación (por Ej. Cráneo --- Caída de
Cabello; Pelvis --- Caída del vello pubiano, diarreas, amenorrea;
Piel --- Radiodermitis); pensamos, junto al paciente, recursos para
afrontar estos efectos
 Trabajamos sobre la rehabilitación y reinserción en la vida familiar,
laboral y social apuntando a lograr la mayor plenitud.
Los pacientes pueden recibir dos modalidades de Terapia Radiante:

1) Terapia externa o 2) Braquiterapia en sus dos modos: intracavitaria o
intersticial
63
Si se trata de Terapia Externa los temas puntuales a abordar serán:

 En qué consiste el tratamiento
 Cómo se aplica
 Visita para conocer los equipos
 Información sobre efectos colaterales
 Duración del tratamiento
 Objetivos del tratamiento (muerte de células tumorales que pueden
haber quedado libres luego de una operación o remisión de tejido
tumoral
Si se trata de Braquiterapia a tasa de dosis altas en el caso de enfermedades

ginecológicas por ejemplo, habrá variaciones pues es necesario colocar el
dispositivo intrauterino. Además de los puntos propios del ítem anterior,
consideraremos:
 La colocación del dispositivo intrauterino
 Internación, movilidad limitada y aislamiento.
 Estas condiciones generan mayor nivel de ansiedad; por esto es que
trabajamos especialmente los beneficios de este tipo de tratamiento
para abordar la enfermedad.
 Evaluamos junto con el paciente modos de pasar lo más cómodo
posible por esos días de limitaciones (entretenimientos adecuados,
libros, manualidades que impliquen mínimos movimientos, música,
etc.)
7. Psicoprofilaxis en Quimioterapia
La Quimioterapia es el tratamiento que actúa interfiriendo la reproducción

celular y provocando la muerte de las células cancerosas. Como la acción
de las drogas utilizadas no es selectiva, destruirá todas aquellas células que
se dividen rápidamente, incluyendo las del pelo, las del revestimiento
intestinal y las de la médula ósea.
Suele ser el tratamiento que produce las fantasías más angustiosas y el que
genera mayor cantidad de síntomas psíquicos asociados a síntomas físicos
(náuseas, vómitos). El paciente que recibe los tratamientos para el cáncer
está padeciendo una potente vivencia de estrés, viene transitando una
alteración total de su vida cotidiana que lo obliga a consultas médicas,
intervenciones, análisis, etc. Es por esto que consideramos especialmente
necesario el trabajo psicoprofiláctico para afrontar el tratamiento
quimioterápico que despierta las fantasias más atemorizantes entre el
conjunto de tratamientos posibles en enfermedad oncológica.
Se emplea como tratamiento:
 Para lograr la reducción o remisión de tumores
 Neoadyuvante: para reducir la masa tumoral y luego operar
 Adyuvante: luego de la cirugía para destruir células cancerosas que
hubieran quedado
64
 Paliativo: para aliviar síntomas
Hay una amplia cantidad de fármacos que funcionan con mecanismos

diferentes entre los cuales cada oncólogo elige los adecuados para la
patología de su paciente.
El modo más usual de administración, la vía intravenosa, requerirá disponer
de unas horas de estadía en el centro de salud y en ocasiones serán
necesarios algunos días de internación.
Las entrevistas, con técnicas breves y focalizadas, apuntan a los

pensamientos, sentimientos y conductas que se presentan en esta etapa
del tratamiento y que están relacionados con la historia particular del
paciente.
En ellas abordamos:
 Las emociones, sentimientos, nuevas realidades psicosociales que
surgen frente a ese tratamiento.
 La revisión de la información recibida, aclarando mitos y
fantasías propias y ajenas al respecto
 Explicamos breve y sencillamente en qué consiste el tratamiento
a la vez que reforzamos la validez y eficacia de este
procedimiento para tratar el cáncer
 Trabajamos con las fantasías acerca de los efectos colaterales del
tratamiento
 Prestamos especial atención a la aparición de náuseas y vómitos
anticipatorios. Este cuadro significa que estamos en presencia de
una situación de máxima ansiedad, atenderemos a su historia
psicológica anterior para observar su capacidad para transitar
situaciones nuevas y críticas.
 Favorecemos el diálogo entre el paciente y su médico para
profundizar sobre el conocimiento general de su enfermedad, esto
le permitirá una sensación de mayor control sobre el tratamiento
 Resulta muy efectivo en las situaciones generadoras de temor y
stress introducir como técnica la “relajación terapéutica” . Esta
técnica permitirá reinstalar la sensación de control sobre el propio
cuerpo vulnerada por el miedo.
 Favorecemos que el paciente pueda participar activamente
solicitando que el tratamiento se realice del modo menos doloroso
y molesto.
 Ayudamos al paciente a pensar soluciones a cuestiones
organizativas familiares, sociales y laborales que se presentarán
asociadas al tratamiento. Suelen aparecer sentimientos de culpa
por la desorganización que se presenta en la cotidianeidad.
 Con la idea de que aún pasando por una situación de enfermedad
es posible conectarse con aquello que nos genera alegría, placer,
es que pensaremos con el paciente actividades de acuerdo a sus
65
intereses y posibilidades incluso profundizando en alguno al que

hasta ahora no se le hubiera dedicado espacio.
Por último, con respecto al proceso de Psicoprofilaxis tanto en Cirugía,

en Radioterapia como en Quimioterapia tengamos presente, que nuestro
objetivo no es ”curar” una neurosis o una psicosis, sino facilitar y
mejorar la calidad de vida del paciente y desarrollar un sentido de control
sobre esta terrible experiencia. Recobrar la confianza en sí mismo,
reafirmar una actitud positiva, redescubrir sus fuerzas; sin olvidarnos de
legitimar su angustia y ofrecer un espacio sostenedor.
8. Referencias Bibliográficas
 Giacomantone, E; Mejía, A.(1999): Estrés preoperatorio y riesgo

quirúrgico. El Impacto emocional de la cirugía. Buenos Aires:
Paidós.
 Giacomantone, E - Mejía, A.: Estrés quirúrgico y ansiedad.
Consulta en línea 3/8/2005
www,gador.com.ar/iyd/ansie2/quiru.htm
 Groshaus, C.: Habitando los pasillos: Grupos de sala de espera de
Quimioterapia. Revista de la Asociación de Psicología y
Psicoterapia de Grupo - Buenos Aires. Sept. 2000
 Haber, S. (Comp.). (2000): Cáncer de mama – Manual de
tratamiento psicológico. España: Paidós.
 Mucci, M. (2004): Psicoprofilaxis Quirúrgica. Una práctica en
convergencia. Buenos Aires: Paidós.
 Rinaldi, G. (2001): Prevención psicosomática del paciente
quirúrgico. Causas y Consecuencias del impacto psicobiológico
de una cirugía. Buenos Aires: Paidós.
 Tercero,Q.G. y otros: Psicoprofilaxis quirúrgica. Consulta en línea
21/7/200 www.facmed.unam.mx/infantil/pxlaxis.htm
66
11. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
1. Evaluación del riesgo quirúrgico

2. Diagnóstico
3. Estadificación
4. Tratamientos con intención curativa
5. Tratamientos con intención paliativa
6. Cirugía reparadora
7. Accesos vasculares
8. Complicaciones
1. Evaluación del riesgo quirúrgico.
El cirujano puede intervenir en diferentes fases del diagnóstico y

tratamiento del cáncer.
Debe tenerse en cuenta que debido al progresivo envejecimiento de la
población, así como al hecho que el cáncer es una enfermedad de mayor
incidencia en los ancianos, muchas veces el paciente a ser intervenido
presenta alguna disminución de su reserva funcional.
Esto debe ser evaluado por el cirujano actuante, a fin de decidir si está
en condiciones de sobrellevar el acto quirúrgico, o de diseñar una
estrategia adecuada.
Para una correcta evaluación puede ser necesaria la colaboración de
otros especialistas: cardiólogo, neumonólogo, nefrólogo, neurólogo, etc.
Pero resulta indispensable la evaluación del anestesista toda vez que el
procedimiento sea llevado a cabo con algún tipo de anestesia general.
Una de las clasificaciones más usada en la actualidad para establecer el

riesgo quirúrgico de un paciente es la establecida por la American
Society of Anesthesiologist, conocida como ASA.
Nivel Condición del enfermo

I Paciente sano
II Paciente sano con enfermedad leve o moderada
III Paciente con enfermedad sistémica grave que limita su
actividad pero no es incapacitante
IV Paciente con enfermedad sistémica incapacitante
V Paciente moribundo con expectativa de vida de 24 horas con o
sin cirugía
67
2. Diagnóstico.
Si bien muchas neoplasias se sospechan por los síntomas, signos y

estudios complementarios (laboratorio y/o imágenes), la confirmación
de diagnóstico exige el estudio anatomopatológico a través de una
biopsia.
Según la necesidad, puede realizar una biopsia citológica por punción de
un órgano sólido (tiroides, mama, ganglios, pulmón, hígado, próstata) o
una biopsia histológica.
Puede hacerlo a través de un endoscopio, con una pinza o con un
procedimiento quirúrgico.
En éste caso puede ser una biopsia incisional o excisional
a) Biopsia incisional: extracción de una parte de la lesión sospechosa.

b) Biopsia excisional: extracción de la totalidad de la lesión sospechosa
El informe anatomo patológico es imprescindible para comenzar

cualquier tratamiento oncológico.
3. Estadificación.
El cirujano debe evaluar la extensión de un cáncer para estatificar

correctamente a un enfermo y así, en base a su pronóstico, poder planear
el tratamiento posterior.
Los procedimientos que pueden emplearse incluyen:
a) Mediastinoscopía y mediastinotomía: exploración los ganglios del

mediastino superior en el cáncer de pulmón.
b) Toracotomía o vidotoracoscopía: exploración de la cavidad pleural

para evaluar el compromiso ya sea de un cáncer de pulmón o por
metástasis de una neoplasia de otro origen.
c) Laparotomía o laparoscopía: principalmente en neoplasias

digestivas, como paso previo a una resección
d) Linfadenectomía o vaciamiento ganglionar: extirpación de los

ganglios a los que drena primariamente el tumor. Actualmente, en
algunos tumores (mama y melanoma) está siendo reemplazada por la
biopsia del ganglio centinela.
68
4. Tratamientos quirúrgicos con intención curativa.
Es el tratamiento del cáncer mediante su extirpación total de la

neoplasia, incluyendo en oportunidades a todo el órgano que lo aloja, a
los territorios ganglionares hacia donde se ha diseminado, o de las
metástasis, cuando éstas son pasibles de dicho tratamiento.
Según sean los resultados de la resección, es posible categorizarla en 3

niveles.
• Resección R0: extirpación completa del tumor con márgenes de

tejido sano.
• Resección R1: extirpación del tumor pero dejando focos
microscópicos de enfermedad.
• Resección R2: extirpación parcial del tumor dejando focos
macroscópicos de enfermedad.
En oportunidades se cree haber realizado una resección satisfactoria y

suficiente (R0), pero el estudio anatomopatológico diferido demuestra
que los límites están comprometidos por el tumor (R1). Es importante
por lo tanto esperar hasta obtener el resultado patológico definitiva antes
de recomendar o no tratamientos posteriores.
Según cual sea la zona en la cual se opera es posible establecer un nivel

local, regional o de metástasis.
a) Local, o resección radical de la lesión primaria. Debido a que la

extensión microscópica del tumor en los tejidos vecinos es
desconocida por el cirujano actuante, para poder obtener una
extirpación completa (o radical, en el sentido de extirpación hasta su
“raíz”), debe extirparse también una cantidad variable de tejido
aparentemente sano alrededor del tumor. Éste tejido circundante,
macroscópicamente sano, constituye los márgenes, y deben ser
cuidadosamente evaluados en forma intra y postoperatoria para
asegurar la resección completa del tumor. En ocasiones, una
extirpación radical pude implicar la extracción de todo un órgano
(gastrectomía, neumonectomía, mastectomía) o de una parte
(lobectomía pulmonar, hemitiroidectomía, cuadrantectomía
mamaria). El sufijo ectomía significa extirpación.
b) Regional, o resección de la estación linfática de drenaje de cada

tumor. Puede hacerse en forma simultánea con la resección del
tumor primario, e inclusive en continuidad (“en bloque”). A fin de
evitar la extirpación innecesaria de la totalidad de los ganglios de
69
una región, fue diseñado el procedimiento del mapeo linfático y

biopsia del ganglio centinela.
c) De las metástasis. Cuando son únicas o localizadas, en pacientes con

buen estado general, o cuando son sintomáticas y no se pueden tratar
con otro método, está indicado su tratamiento quirúrgico.
5. Tratamientos con intención paliativa.
Buscan solamente el alivio de síntomas, ya sea actuando directamente

sobre el tumor primario (toilette) o sobre sus metástasis.
Otros ejemplos son aquellos procedimientos que permiten facilitar la
alimentación, evitar la asfixia o la obstrucción intestinal, como los que
se enumeran a continuación.
a. Gastrostomía: comunicación del estómago con el exterior a

través de la colocación de una sonda. Permite alimentar al
paciente que no puede hacerlo por la parte alta del tubo
digestivo.
b. Traqueostomía: comunicación de la tráquea con el exterior a

través de una cánula. Se indica en enfermos con obstrucción
del tracto respiratorio alto, o para un mejor manejo de
secreciones.
c. Avenamiento pleural: es la colocación de un tubo de drenaje

en el espacio pleural para evacuar líquido que dificulta la
respiración.
d. Colostomía: comunicación del colon con el exterior a fin de

permitir evacuar la materia fecal sin pasar por la parte distal
del tubo digestivo.
6. Cirugía reparadora.
En diferentes localizaciones, la cirugía permite recuperar la

funcionalidad o la estética de alguna zona alterada por el tratamiento
quirúrgico.
a) Continuidad del tubo digestivo

b) Reconstrucción mamaria: inmediata o diferida
c) Reconstrucción tegumentaria
d) Prótesis.
70
7. Accesos vasculares.
Permiten la administración de medicación, ya sea con fines terapéuticos

o de sostén.
a) Catéteres percutáneos: se colocan por punción en una vena de

grueso calibre, salen a través de la piel. Son de rápida y fácil
colocación, pero no deben usarse más que pocas semanas por el
riesgo de infección.
b) Catéteres implantables: requieren un pequeño procedimiento

quirúrgico a fin de alojar un reservorio debajo de la piel y el extremo
del catéter en una vena de alto flujo (vena cava superior). Por no
tener comunicación con el exterior pueden ser usado por varios
meses.
c) Catéteres arteriales: permiten administrar altas dosis de droga

directamente sobre el órgano afectado. El empleo más frecuente es
en el hígado, y en miembros.
d) Catéteres peritoneales: se introducen dentro de la cavidad

peritoneal y permiten introducir drogas de baja absorción por
peritoneo y baja irritación para que actúen localmente. Se emplean
en cáncer de ovario y en carcinomatosis peritoneal por cáncer de
colon.
8. Complicaciones postoperatorias.
Las complicaciones postoperatorias son eventos desfavorables de la

evolución de los pacientes operados. Si bien debe intentarse su prevención,
un determinado porcentaje de enfermos las padecen. Dependen del paciente,
del tipo de cirugía, y del medio en el que se desarrolla el procedimiento.
Pueden clasificarse en inmediatas y alejadas.
Las inmediatas son las que ocurren en los primeros 30 días o durante el
período de internación.
Algunas de las más frecuentes son:
a) Infección (de sitio quirúrgico, de acceso vascular, septicemia,
neumopatía, etc.).
b) Hemorragia (por herida, hematoma, hemorragia digestiva, etc.).
c) Ileo (detención del tránsito intestinal).
d) Insuficiencia respiratoria.
e) Insuficiencia cardíaca.
f) Insuficiencia renal.
71
g) Tromboembolismo pulmonar: aparición de coágulos en el sistema

venoso que migran a la circulación pulmonar.
Las complicaciones alejadas son las que sobrevienen luego de los primeros
30 días del postoperatorio o hasta muchos años después.
Algunas pueden ser consideradas como secuelas, o consecuencias
inevitables de los distintos procedimientos.
Algunas de las más frecuentes son:
a) Fístula (comunicación patológica entre dos superficies epiteliales).

b) Linfedema (en aquellos pacientes con vaciamientos ganglionares).
c) Paresias (disminución de la fuerza muscular) o parálisis, debido a la
lesión de nervios motores.
d) Hipoestesias (disminución de la sensibilidad) o parestesias
(sensibilidad alterada), debido a la lesión de nervios sensitivos.
e) Cicatriz queloide: es un tipo de cicatrización patológica
caracterizado por la aparición de una cicatriz cutánea sobreelevada,
rosada, con prurito o dolor.
f) Neuralgia: dolor persistente, de diferente intensidad, producido por
la lesión de nervios sensitivos).
g) Depresión. Sobreviene luego de cierto tiempo en el que se
estabilizan las secuelas postoperatorias, y depende de la personalidad
previa del paciente y del entorno.
 Curutchet, H. Pablo: Principios de oncología quirúrgica. En: Michans:

Cirugía - Editores Pedro Ferraina y Alejandro Oría, Buenos Aires, Editorial
El Ateneo, Quinta Edición, 1997, pág. 155-179.
oncología. Buenos Aires, Editorial Médica Panamericana, 2000.
 Schlegel, Rodolfo D.: Principios generales del tratamiento quirúrgico. En:
Oncología Clinica. Buenos Aires, Editorial Universidad Nacional de
Quilmes, 2007, tomo I, pág. 365-380.
 Giménez, Mariano E. Cirugía. Fundamentos para la práctica clínico-
quirúrgica. Buenos Aires, Editorial Médica Panamericana, 2014.
72
12. CONCEPTOS DE GANGLIO CENTINELA
Desde hace más de 100 años la extirpación de los ganglios regionales o

vaciamiento ganglionar, formó parte del tratamiento quirúrgico aceptado de
varios tipos de cáncer.
La racionalidad de su empleo se basaba en que:
1) Era el único método que permitía conocer con certeza la existencia o no
de metástasis en los ganglios y por lo tanto formular la estadificación y
pronóstico del paciente.
2) Permitía el control regional de la enfermedad.
La existencia y número de metástasis ganglionares se relaciona en forma

directa con la supervivencia alejada y en forma indirecta con la probabilidad
de recidiva, y por lo tanto es uno de los factores más importantes para
decidir la administración de tratamientos adyuvantes (quimioterapia,
hormonoterapia).
También existe una relación directa con la masa de la neoplasia: a mayor
tamaño tumoral existe mayor probabilidad de metástasis ganglionares.
Sin embargo, en los últimos años se ha cuestionado el empleo sistemático

del vaciamiento ganglionar en algunos tumores, basado en diversos factores.
1. El progreso de la educación médica y de la población en materia de

diagnóstico precoz, así como los avances de la tecnología en los
métodos de diagnóstico han permitido la detección de tumores
progresivamente más pequeños.
Debido a que, como ya vimos, existe una relación lineal entre el
tamaño tumoral y la existencia de metástasis ganglionares, un
número progresivamente creciente de tumores presentan bajas
probabilidades de tener metástasis ganglionares.
2. En segundo lugar, el vaciamiento ganglionar también produce

algunos efectos colaterales indeseables: necesidad de anestesia
general e internación, utilización de un drenaje durante varios días, y
una morbilidad definida, de grado variable según el paciente, y que
incluye alteraciones de la sensibilidad, limitaciones en la movilidad
y fuerza del miembro, linfedema, erisipela, etc.
3. Por último, diferentes ensayos clínicos prospectivos han mostrado,

en ciertos tumores, un aumento en la supervivencia alejada luego de
la administración de quimioterapia en forma adyuvante en pacientes
con ganglios negativos. Esto ha ocasionado que la indicación de
tratamiento sistémico se base cada vez más en las características
73
del tumor y del paciente, independientemente del estado

ganglionar.
El dilema reside en que no existía otro método capaz de determinar en

quienes los ganglios estaban comprometidos y convenía extirparlos, y en
cuales no lo estaban, y por lo tanto un procedimiento sobre ellos resultaba
innecesario.
Precisamente como alternativa para decidir qué paciente debe recibir un

vaciamiento ganglionar y en quien se puede evitar ha surgido la técnica del
mapeo linfático y la biopsia del ganglio centinela.
El ganglio centinela es aquél ganglio que recibe en forma primaria el

drenaje linfático del territorio en que asienta el tumor, y el cual por lo tanto,
tiene las mayores posibilidades de presentar metástasis. Permite predecir el
estado de los demás ganglios de la región.
El concepto de ganglio centinela fue definido por primera vez Gould en

1960 en cáncer de parótida. Sin embargo no obtuvo mayor difusión.
Posteriormente Ramón Cabanas, en 1977, retomó el concepto de ganglio
centinela y lo presentó en un trabajo sobre cáncer de pene, sin obtener
tampoco mayor trascendencia.
En 1992 Donald Morton publicó por primera vez la aplicación del método
con éxito en el tratamiento del melanoma cutáneo. A partir de 1993
diferentes publicaciones de Krag, Giuliano y Albertini demostraron al
utilidad del procedimiento en el tratamiento del cáncer de la mama.
Si bien se está probando en otros tumores, su aplicación actualmente

aceptada es en pacientes con melanoma o cáncer de mama en quienes no se
palpen ganglios regionales sospechosos de metástasis.
El procedimiento de biopsia de ganglio centinela consiste en la inyección de

un elemento de marcación en la vecindad del tumor, previo a la cirugía, de
tal forma que siga el mismo recorrido que las células tumorales y se aloje en
el ganglio centinela y permita su identificación.
Dicho elemento puede ser:
a) un radiofármaco (albúmina coloidal con Tecnecio 99) y / o
b) un colorante vital (Azul Patente al 3%)
Luego, a través de una pequeña incisión, se diseca e identifica el ganglio

teñido con azul y /o que tenga una mayor radioactividad con una cámara
manual de detección de radiaciones gamma.
Las ventajas del empleo del colorante vital es que se trata de un método
seguro, barato, sencillo y rápido, y las desventajas son que depende en gran
medida de la habilidad y experiencia del cirujano, no detecta los ganglios
con localizaciones alejadas, puede producir reacciones alérgicas y dejar
tatuaje en la piel.
74
Las ventajas del radiofármaco son permitir la detección preoperatoria, la

ubicación en profundidad y la detección de ganglios alejados, mientras que
las desventajas consisten en la necesidad de coordinar un equipo
multidisciplinario, requiere más tecnología, implica mayores costos y exige
manipular material radioactivo.
El objetivo final del procedimiento es realizar el vaciamiento solo en

aquellos pacientes con ganglio centinela positivo, y evitar el vaciamiento
ganglionar a un gran número de enfermos en los que el ganglio centinela sea
negativo, con la consecuente disminución de morbilidad y costos, y a la vez
ofrecer al patólogo un solo ganglio en el cual concentrar los métodos de
estudio más modernos: inmunohistoquímica y PCR (polymerase chain
reaction).
Existen algunas contraindicaciones de la biopsia de ganglio centinela:

ganglios clínicamente positivos, tumores multicéntricos, cirugía previa en el
territorio ganglionar afectado, embarazo.
Distintos autores han comunicado resultados alentadores con uno u otro
procedimiento, en cuanto a la identificación del ganglio y del valor
predictivo de éste con respecto a los demás ganglios no centinela.
Actualmente existen protocolos prospectivos randomizados en marcha en

Estados Unidos y Europa que en pocos años validarán el empleo del
método.
Existen dos estudios internacionales en melanoma. Ellos son:
El Sunbelt Melanoma Trial, en el cual la hipótesis central es que el
agregado de Interferón alfa 2b a la linfadenectomía prolonga la
supervivencia libre de enfermedad y global en pacientes con metástasis
ganglionares tempranas (única o con ganglio centinela positivo para PCR).
El International Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial, el cual fue

diseñado para comparar la supervivencia en pacientes con estadios iniciales
de melanoma tratados con resección amplia versus resección amplia ,
biopsia de ganglio centinela y linfadinectomía si éste fuera positivo. Sus
resultados permitirán evaluar la utilidad terapéutica de la biopsia del ganglio
centinela y linfadenectomía y la seguridad de este método como
procedimiento de estadificación.
Otros ensayos clínicos se están llevando a cabo en cáncer de la mama. Ellos

son:
El NSABP-32 (National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project),
reclutó pacientes con cáncer de mama y ganglios negativos, a quienes se le
realizaron biopsia del ganglio centinela; en un grupo se hizo
sistemáticamente el vaciamiento axilar completo, mientras que en el otro
grupo solo se lo hizo cuando el ganglio centinela fue positivo o no se
encontró. El objetivo es determinar si existe diferencia en la supervivencia
global, libre de enfermedad y control regional entre ambos grupos, a fin de
poder en el futuro abandonar el vaciamiento ganglionar en aquellas
pacientes con ganglio centinela negativo.
75
El Grupo Oncológico del American College of Surgeons ha iniciado el

ensayo clínico Z0011, en el cual a pacientes con ganglio centinela positivo
los asigna aleatoriamente en dos grupos: a unos les realiza vaciamiento
axilar, mientras que a otro no le efectúan ningún otro tratamiento quirúrgico.
Ambos grupos completan tratamiento con radioterapia en volumen mamario
y tratamiento adyuvante sistémico.
En Gran Bretaña, se hizo también un estudio prospectivo multicéntrico

llamado ALMANAC (Axillary Lymphatic Mapping Against Node Axillary
Clearance), en cual en su segunda etapa asignó aleatoriamente pacientes a
tratamiento convencional versus biopsia de ganglio centinela y vaciamiento
axilar solo en caso de que el ganglio fuera positivo.
Actualmente se ha incluido la biopsia de ganglio centinela en forma

definitiva en el tratamiento del melanoma cutáneo de espesor intermedio, y
de manera provisoria en el carcinoma invasor de mama hasta que se
obtengan resultados de los estudios prospectivos en curso.
Para concluir, el mapeo linfático y biopsia del ganglio centinela al conseguir

una estadificacion segura permite:
• Brindar información pronóstica.

• Seleccionar pacientes que se beneficiarían de una linfadenectomía
terapéutica temprana.
• Evitar la morbilidad de la linfadenectomía en pacientes con ganglio
centinela negativo.
• Identificar pacientes que pueden beneficiarse con tratamiento
adyuvante
• Identificar poblaciones homogéneas para ingresar en ensayos
clínicos
 Falco, Jorge E., Mezzadri, Norberto A., Montesinos, Manuel R.: Valor del
mapeo linfático en la cirugía oncológica. Revista Argentina de Cirugía 2002;
Número Extraordinario: 49-167.
 Schlegel, Rodolfo D.: Principios generales del tratamiento quirúrgico. En:
Oncología Clinica. Buenos Aires, Editorial Universidad Nacional de Quilmes,
2007, tomo I, pág. 365-380.
 Mezzadri, Norberto A, Fernández Vila, Juan M.: Capítulo 21. Melanoma. En:
Giménez, Mariano E. Cirugía. Fundamentos para la práctica clínico-
quirúrgica. Buenos Aires, Editorial Médica Panamericana, 2014.
76
13. TRATAMIENTO ACTÍNICO
Dr. Víctor Acevedo.
1. Introducción
2. Modalidades de tratamiento actínico
3. Aspectos técnicos
4. Efectos tóxicos
1. Introducción.
La importancia de la radioterapia en el tratamiento de los pacientes

neoplásicos es indiscutible: en aproximadamente el 50% de los pacientes se
emplean radiaciones ionizantes con fines curativos, asociadas o no a cirugía
o quimioterapia..
La acción biológica de la radioterapia se basa en la capacidad de producir

radicales libres al interaccionar con la materia y ceder la energía que
vehiculizan, producen roturas de enlaces en moléculas biológicas, la más
sensible de la cuales es el ADN.
Las primeras utilizaciones de radiación con fines terapéuticos comenzaron

poco después de que Roentgen descubriera los rayos X, en 1895. A la par de
brindar información anatómica de las partes internas del cuerpo de manera
no invasora, esta radiación rápidamente demostró ser útil para el tratamiento
de lesiones malignas.
El primer caso reportado es el tratamiento de un caso de cáncer avanzado de
mama, en enero de 1896. Por su parte, Marie y Pierre Curie descubrieron el
Radio en 1898 y ya en 1904 este isótopo era usado para tratar cáncer de
cuello uterino y lesiones de piel. En ese entonces poco se conocía acerca de
las propiedades de la radiación y por consiguiente su aplicación clínica era
totalmente empírica, persistiendo así durante casi treinta años.
El primero y segundo Congreso Internacional de Radiología, realizados en
1925 y1928, constituyeron un avance mayor, ya que de ellos resultó el
establecimiento del Roentgen como unidad de exposición. La incorporación
de esta unidad permitió por vez primera, reportar, comparar y manejar
clínicamente la cantidad de radiación suministrada al paciente. Actualmente
la magnitud física que se utiliza para cuantificar la deposición de energía en
los tejidos es la dosis absorbida.
Luego de la segunda guerra mundial la evolución de la radioterapia fue
impulsada por el desarrollo de la física nuclear, acompañada por la aparición
de reactores nucleares y la consiguiente obtención de isótopos radioactivos,
77
como ser el cobalto 60, y posteriormente el desarrollo y aplicación de los

aceleradores de partículas con fines clínicos.
Le sucedieron luego los avances de la computación y, en los comienzos de

la década del 70, la aparición de la tomografía axial computada (TAC),
como herramienta de cálculos dosimétricos y de tratamiento geométrico de
la anatomía humana. Más recientemente, las modalidades de imágenes
dadas por la resonancia nuclear magnética y la tomografía con emisión de
positrones y la posibilidad de fusión de estas imágenes con la TAC, han
incrementado notablemente la posibilidad de localizar y delinear tumores y
órganos aledaños. Como consecuencia de la mayor precisión en la
definición del volumen blanco, la tendencia actual es explorar todas las
formas de irradiación y de cálculo a los efectos de optimizar los
tratamientos.
2. Modalidades de tratamiento actínico.
Actualmente, las modalidades de radioterapia más utilizadas son: terapia

externa con haces de fotones o de electrones de alta energía y braquiterapia
con fotones, combinadas o no.
El acelerador lineal de uso médico es un equipo que usa ondas

electromagnéticas de alta frecuencia para acelerar electrones a través de una
estructura aceleradora lineal, a valores de energía elevados. Estos electrones
pueden ser utilizados para conformar un haz terapéutico o pueden ser
forzados a impactar en un blanco para producir rayos X de alta energía por
frenado.
La radioterapia conformada utiliza haces de sección irregular (campos

irregulares) logrados por bloques de protección o colimadores de hojas
múltiples, con el objeto de lograr una distribución de dosis ajustada a la
forma del volumen blanco, minimizando a la vez la dosis en los órganos de
riesgo y tejido normal adyacente. Esta forma de radiación reduce los efectos
colaterales del tratamiento respecto a las observadas en la irradiación con
campos de formas simples o rectagulare4s, permitiendo a su vez el
escalamiento de dosis.
La radioterapia de intensidad modulada es una técnica más avanzada y

tiene su origen en la radioterapia conformada. En esta técnica, la fluencia de
fotones varía de manera controlada a través del haz, a diferencia de los
métodos convencionales donde la afluencia de fotones es esencialmente
plana. Con este método se pueden lograr distribuciones de dosis de forma
cóncavas, brindando en algunos casos mejores soluciones dosimétricas que
la radioterapia conformada.
78
La braquiterapia (BQT) consiste en la colocación de fuentes radiactivas

tanto dentro de una cavidad anatómica existente (BQT intracavitaria) como
directamente a través de los tejidos (BQT intersticial).
3. Aspectos técnicos.
La responsabilidad global de los procedimientos iniciales relacionados al

tratamiento radiante recae sobre el médico radioterapeuta. El objetivo de la
evaluación inicial es obtener in formación acerca de la naturaleza del tumor,
su localización primaria y su extensión regional y/o sistémica.
La planificación del tratamiento involucra diversas etapas, comenzando por

loa localización y/o simulación de la región a irradiar, en un equipo
radiográfico especial llamado simulador que reproduce geométricamente al
equipo de irradiación.
Con el advenimiento de la radioterapia conformada 3D y la radioterapia de

intensidad modulada (MRT), la planificación de tratamiento ha
incrementado el uso de TAC permitiendo así la aplicación de loa conceptos
de volúmenes de interés. Estos volúmenes son identificados antes del
tratamiento e incluyen el volumen tumoral grosero, el volumen blanco
clínico y el volumen blanco de planificación. Los dos primeros responden a
conceptos puramente oncológicos mientras que el tercero, aparte de incluir a
los dos anteriores, considera, a través de la definición de márgenes, el
movimiento del paciente, las inexactitudes en la posición del paciente con
respecto al haz y las tolerancias mecánicas propias del método de
irradiación que se use. Adicionalmente, los órganos de riesgo pueden
modificar el tamaño y forma del volumen blanco de planificación en
función de la proximidad entre éstos y el volumen blanco clínico, como así
también en función de su tolerancia a las radiaciones.
El físico y/o dosimetrista analiza el cálculo de la distribución de dosis a

partir de diversas alternativas apropiadas de irradiación que luego, en
conjunto con los médicos, analizan para determinar la mejor opción para el
paciente.
Los tratamientos son llevados a cabo por los técnicos operadores bajo la
supervisión de los físicos en radioterapia y de los radioterapeutas.
Periódicamente se verifican los aspectos geométricos del paciente. A la vez
el paciente es controlado clínicamente durante el curso del tratamiento, que
en función de la dosis total y el fraccionamiento, puede durar varias
semanas.
79
La cuantificación de la radiación ha evolucionado en el tiempo.

A principios del siglo XX se usaba la dosis eritema (observación
semiológica del color de la piel) y el Roentgen (un tipo de medida de
ionización producida en el aire).
Actualmente el parámetro aceptado es la dosis absorbida, la cual representa
la energía absorbida por unidad de masa. Físicamente, la dosis absorbida
representa la energía depositada en el medio por partículas secundarias. La
unidad de dosis absorbida es el Gray (Gy). Un Gy equivale a 100cGy, hace
unos años, conocido como rad.
En la radioterapia externa el objetivo de la planificación es lograr irradiar

uniformemente a un blanco específico, minimizando la dosis a los tejidos
normales que lo rodean. La distribución espacial de la dosis administrada
depende de un número de factores entre los que se incluye la anatomía del
paciente, la densidad de los tejidos, el tipo de haz radiante y la
configuración de los campos de radiación. Debido a la compleja geometría
de los tumores, la planificación tridimensional basada en imágenes es muy
importante.
La simulación es un procedimiento de planificación basado en imágenes de

radioscopia que define la selección de los campos de irradiación, el
posicionamiento del paciente y la fabricación de suplementos de ayuda al
tratamiento, incluidos diversos elementos de fijación e inmovilización del
paciente.
La mayoría de los pacientes son simulados en posición supina. Sin embargo
a menudo se requieren posiciones especiales para disminuir la dosis a
órganos vecinos al volumen blanco. L
os pacientes que son simulados para el tratamiento del cáncer de mama, por
ejemplo, requieren posiciones especiales de sus brazos para excluirlos de los
haces de radiación.
La inmovilización se logra con suplementos de soporte, máscaras termo-

moldeables, apoya-brazos, apoya-cabezas graduados, mordillos y otros
sistemas que se fabrican en serie o en forma especial para el paciente que lo
requiera. Estos elementos reducen las variaciones del posicionamiento
diario causadas por los movimientos del paciente, entre otros factores.
Los bordes de los campos del tratamiento se definen a través de guía
radioscópica en el previo conocimiento de la anatomía del paciente y las
características del tumor con sus territorios de posible diseminación.
80
Los estudios por imágenes ocupan un rol principal en la planificación de

radioterapia. El volumen blanco de planificación abarca al volumen clínico
con un margen adicional para prevenir la incertidumbre del proceso de
administración terapéutica. Éste volumen incluye los efectos de la
movilidad propia de los órganos y la imprecisión del posicionamiento
diario, típicamente varía entre 3 y 10mm.
Mientras la TAC es la modalidad radiológica de mayor utilidad. La

resonancia nuclear magnética brinda información complementaria
importante, especialmente para lesiones intra-craneanas y tumores de cabeza
y cuello.
Actualmente, aunque no en forma exclusiva, se usan aceleradores lineales
para administrar radioterapia externa. La mayoría de los aceleradores
modernos son duales (pueden irradiar con fotones o electrones).
Están dotados de un puente que rota 360 grados, permitiendo tratamientos
desde cualquier ángulo alrededor del paciente. Pueden ejecutarse
tratamientos no co-planares gracias a la combinación de movimientos del
puente y de la mesa de tratamiento. El haz de radiación es rectangular; la
forma puede modificarse con colimadores de hojas múltiples (MLC) o
interponiendo bloques de cerrobend. El cerrobend es una aleación de
metales con un punto de fusión inferior al plomo; los bolques son diseñados
en forma particular para cada haz de tratamiento, y son interpuestos
manualmente entre el cabezal del puente y el paciente.
Los MLC consisten en una serie de hojas móviles incorporadas al cabezal
del equipo las cuales tienen un ancho de 1cm. esto incrementa la eficiencia
del tratamiento y permite además modular la intensidad de radiación del haz
en el curso de cada disparo del equipo.
El tratamiento se administra con el paciente colocado sobre la mesa

respetando cuidadosamente los recursos de inmovilización empleados en la
planificación. Los parámetros de tratamiento ejecutados a cada paciente son
registrados diariamente y forman parte de la documentación que conforma
la historia clínica.
La BQT intracavitaria se lleva a cabo con la ayuda de aplicadores

especiales; los más utilizados y empleados son los aplicadores de Fletcher-
Suit, útiles en el tratamiento de cáncer de cerviz. Consisten en una sonda
intrauterina y dos cilindros que se colocan en los fondos de saco laterales
dela vagina.
81
Otros tipos de BQT intracavitaria se practica colocando fuentes radiactivas

en una sonda naso gástrica (tumores nasofaríngeos y esofágicos), en un
stent biliar (colangiocarcinoma) o directamente en la luz de un bronquio
(cáncer de pulmón).
Los aplicadores de BQT intersticial son generalmente agujas huecas o

catéteres plásticos flexibles que atraviesan el tumor o el lecho quirúrgico de
donde fue extirpado el tumor. Su uso es frecuente en el cáncer de próstata,
mama, piel y tumores de cabeza y cuello. En el interior de estos aplicadores
se colocan fuentes radiactivas en forma de tubos, alambres o semillas.
En la mayoría de centros de radioterapia la BQT se realiza colocando las

fuentes radiactivas en forma diferida respecto a la colocación de los
aplicadores, intentando disminuir al máximo la exposición del personal a los
efectos dela radiación. Las fuentes de radioterapia pueden ser colocadas en
forma transitoria o definitiva.
Inicialmente se utilizaban fuentes radiactivas con isótopos naturales como el

radium y el radón. Posteriormente y hasta la actualidad, se utilizaron
isótopos producidos artificialmente como el 137-cesium (137Cs), el 198-
iridium (198Ir) y el 125-iodo (125I).
Los planes se generan por digitalización y reconstrucción de la posición de
las fuentes a partir de placas radiográficas. Los cálculos de dosis se realizan
tridimensionalmente, y la dosis se prescribe a un número limitado de puntos.
Tradicionalmente, la BQT se administra con el paciente internado durante 2
ó 3 días, a baja tasa de dosis (por ejemplo a 40-70cG/h).
En los últimos años se han popularizado las técnicas de alta tasa de dosis,
con el uso de fuentes de iridium de alta actividad y tasas que exceden los
200cG/min. Este procedimiento se realiza en pacientes ambulatorios y
requiere anestesia mínima, y se han reportado resultados promisorios en
tumores de cabeza y cuello, cerviz, endometrio y próstata. Existen
controversias respecto a un aumento potencial en la tasa de complicaciones.
La radiocirugía estereotáxica es una técnica que permite administrar en

forma precisa, una fracción única de alta dosis a un volumen blanco intra
craneano pequeño. Cuando esta técnica utiliza múltiples fracciones se llama
radioterapia estereotáxica. Ambas técnicas utilizan un marco fijo al
cráneo que permite un posicionamiento milimétrico del paciente y el tumor.
82
La radioterapia externa convencional se administra en haces de intensidad

uniforme. Avances recientes han hecho posible el uso de haces de intensidad
variable. Éste método, conocido como radioterapia de intensidad modulada,
permite que las áreas de dosis altas sean mejor adaptadas a la forma del
volumen de planificación. La mejor conformación se traduce en una mayor
exclusión de estructuras sanas próximas, posibilitando alcanzar dosis
mayores sobre el tumor. En la mayoría de los casos, la modulación de la
intensidad del haz se consigue con la interposición de MLC, cuyos
movimientos de apertura y cierre son controlados por una computadora que
almacena los datos de planificación.
La radioterapia como tratamiento único, curativo se usa en una variedad de

enfermedades neoplásicas. El tratamiento puede co0sistir en radioterapia
externa exclusiva, BQT exclusiva la combinación de ambas.
Mientras la radioterapia (RT) combinada con cirugía y/o quimioterapia (QT)

son los tratamientos más comunes en la actualidad, la RT exclusiva aún se
utiliza como modalidad única en diversos estadios tempranos de cánceres de
cabeza y cuello y neoplasias ginecológicas. La RT exclusiva ofrece los
mismos resultados en el control de la enfermedad para algunos tumores de
cabeza y cuello que la cirugía y se asocia además a una mejor respuesta
funcional. Lo mismo ocurre con el carcinoma de cerviz.
El uso más frecuente de la RT es en combinación con cirugía y/o QT.

Cuando se combina con cirugía se puede administrar antes, después o
durante el acto operatorio.
La radioterapia pre-operatoria tiene indicaciones limitadas, se prefiere en

tumores que se encuentran en el límite de la resecabilidad, por ejemplo,
carcinoma rectal y sarcoma de partes blandas. En contraste, la RT
postoperatoria se utiliza en una gran cantidad de situaciones clínicas, por
ejemplo, tumores de sistema nervioso central, cabeza y cuello, digestivo,
mama, pulmón y aparato genitourinario.
En lesiones resecables se prefiere radioterapia postoperatoria porque

permite que el tratamiento se adapte a los hallazgos del estudio
anatomopatológico del espécimen quirúrgico y es posible administrar dosis
mayores que en RT preoperatoria. Además, se reduce el riesgo potencial de
una cicatrización inadecuada de la herida quirúrgica, al no tener que suturar
tejidos irradiados.
83
La radioterapia intraoperatoria consiste en administrar una fracción única

de elevada dosis durante la cirugía. El tratamiento radiante se hace en
quirófanos equipados para tal propósito o transportando al paciente desde la
sala de operaciones al sitio de irradiación.
La principal ventaja es que se pueden excluir totalmente del campo de
irradiación los órganos que se deseen proteger, por ejemplo el intestino
delgado en casos de irradiación intraoperatoria del retroperitoneo.
Una desventaja es que la dosis se da en una sola aplicación, obviando los
beneficios de los tratamientos fraccionados. Los mejores resultados de RT
intra operatoria se han obtenido en sarcomas retroperitoneales.
También puede usarse BQT durante la cirugía. En realidad durante el
procedimiento quirúrgico se dejan colocados catéteres flexibles en las áreas
de tumor resecable o en el lecho quirúrgico, luego de la cicatrización se
procede al rellenado de los catéteres con material radiactivo, generalmente
alambres de 198 Ir.
Cuando se combina RT con QT, esta última puede administrarse antes,
durante o luego de finalizado el tratamiento. La radio quimioterapia mejora
el control local y erradica micro metástasis a distancia de algunas
patologías.
La radio quimioterapia concomitante se aplica en el cáncer de pulmón
localmente avanzado, cabeza y cuello, esófago, vejiga y cerviz.
Las interacciones potenciales entre RT y QT surgen de la especificidad de
acción sobre el ciclo celular, la disminución de la repoblación tumoral entre
fracciones de radiación, inhibición de la reparación del daño subletal sufrido
por las células neoplásicas, y muchos otros fenómenos de respuesta
biológica en permanente actualización.
Existe una variedad de casos en que se aplica la combinación de RT, QT y

cirugía; algunos ejemplos son la secuencia de QT neoadyuvante, cirugía y
RT adyuvante en el cáncer de mama localmente avanzado, la cirugía
seguida de radioquimioterapia concomitante en el cáncer de páncreas y la
RT preoperatoria seguida de cirugía y luego QT en el cáncer de recto.
Es común en la práctica indicar tratamiento radiante sobre áreas de alto
riesgo de compromiso neoplásico, aunque clínicamente no se evidencien
lesiones al momento de diagnosticar la enfermedad primaria. Un ejemplo, es
la irradiación encefálica profiláctica en carcinoma de células pequeñas de
pulmón en estadios tempranos.
La radioterapia paliativa es una herramienta rápida y efectiva contra los
síntomas de enfermedad local y/o metastásica. Las metástasis óseas
secundarias al cáncer de próstata, mama y otros, son tratadas con campos
localizados y cursos cortos de RT. El control del dolor se consigue en más
del 70% de los pacientes. En casos de metástasis óseas múltiples se propone
84
en situaciones específicas administrar coloides radiactivos intravenosos

(estroncio, samario).
La irradiación cerebral total está indicada en pacientes con metástasis en

sistema nervioso central. Otras indicaciones para RT paliativa son la
compresión de la médula espinal, metástasis orbitarias, compresión
mediastinal y hemorragias por neoplasia genital femenina. En algunos casos
puede usarse BQT como tratamiento paliativo, por ejemplo, obstrucciones
bronquiales, esofágicas.
4. Efectos tóxicos.
La toxicidad aguda, como la descamación de la piel, mucositis y diarrea se

presentan durante el tratamiento o inmediatamente finalizado el mismo.
Existe evidencia de que estos efectos se deben a la interrupción de la
repoblación de los tejidos de proliferación rápida. El tipo de reacción es
dependiente del tejido irradiado; la excepción es la fatiga, la que se presenta
en un gran número de pacientes. La mayoría de las reacciones agudas son
transitorias y responden favorablemente a agentes farmacológicos
específicos para cada una de ellas.
La severidad de las reacciones agudas depende de muchos factores; dos de
los principales son la dosis por fracción y el volumen irradiado. Mientras
mayores volúmenes de tratamiento se utilicen, menores deberán ser las dosis
de cada fracción.
La toxicidad crónica como la fibrosis, fístulas y necrosis, se presentan
varios meses y hasta años después de completado el tratamiento; obedecen
principalmente al daño que la radiación produce sobre estructuras tisulares
de proliferación lenta. El daño vascular también juega un rol importante en
estos efectos tóxicos tardíos. Igual que en las reacciones agudas, las crónicas
también se manifiestan en el área tratada, pero son permanentes. La
gravedad de los efectos crónicos varía desde la pigmentación de la piel o
leve fibrosis hasta la obstrucción intestinal, fístulas y segundos cánceres.
Globalmente el riesgo de desarrollar una segunda neoplasia a partir de un
tratamiento radiante es baja.
A pesar de que algunas secuelas crónicas se atenúan y/o alivian con
medicación, el papel de la prevención es fundamental. Se debe prestar
especial atención a la técnica de irradiación. La toxicidad tardía se puede
disminuir evitando el uso de altas dosis por fracción, pues el tamaño de la
fracción es su principal determinante. Como se mencionó antes, las nuevas
técnicas como RT conformada 3D y RT de intensidad modulada,
contribuyen fundamentalmente a reducir los efectos adversos tardíos.
85
 Rafailovici, Luisa E., Benavente, Claudia S. M., Sansogne, Rosana, y col.:

Principios generales del tratamiento radiante. En: Huñis Adrián P., Alonso
Daniel F., Gómez, Daniel E. Introducción a la Oncología Clínica. Buenos
Aires, Editorial Universidad Nacional de Quilmes, 2007, tomo I, pág. 381-414.
 Lee S. Oncología radioterápica. En: Casciato D. A. y Territo M. C. Manual de
Oncología Clínica. Philadelphia, Lippincott, 2009, 6ta edición, pág. 36-46.
14. TRATAMIENTOS SISTÉMICOS
Dr. Víctor Acevedo
1. Quimioterapia
2. Terapias biológicas
3. Hormonoterapia
1. Quimioterapia.
Introducción.
La quimioterapia se puede definir como un procedimiento terapéutico
farmacológico, que permite la destrucción de la masa tumoral mediante la
administración de fármacos que impiden la reproducción celular, ya sea
paralizando su crecimiento, o bien lesionando los ácidos nucleicos, o bien
interfiriendo en funciones biológicas vitales para el crecimiento y desarrollo
celular.
Las células paralizan su actividad en determinadas fases del ciclo celular,
impidiendo la división mitótica por bloqueo en la síntesis de los ácidos
nucleicos o por lesión en sus estructuras moleculares, con pérdida de su
capacidad de replicación y transcripción.
Vías de administración.
Las drogas se administran en general por vía endovenosa, durante un
período variable, desde bolo intravenoso hasta perfusión continua de larga
duración, pero pueden utilizarse también las vías oral, subcutánea,
intramuscular, intra-arterial o intracavitaria, en períodos de tiempo variables
cada 7, 15, 21 ó 28 días, o en forma continua, dependiendo de los protocolos
utilizados.
Con la QT intra-arterial se posibilita la administración directa de drogas

hasta el propio tumor, utilizando para ello catéteres arteriales y sistemas de
perfusión adecuados, lo que permite disminuir la toxicidad sistémica y
mejorar la respuesta en tumores bien vascularizados, como sarcomas de
extremidades, metástasis hepáticas.
Cuando existe compromiso neoplásico en cavidades naturales: vejiga,

espacio intratecal, pleura, peritoneo, se pueden administrar drogas con
actividad antitumoral en forma intracavitaria, mediante punción,
reservorios o colocación de catéteres.
86
A lo largo de su aplicación, se intercalan pausas de descanso entre las

sucesivas aplicaciones, para permitir la recuperación de la toxicidad general
y de la médula ósea en particular. Estos períodos de tiempo son elegidos
según las propiedades farmacodinámicas de la droga considerada, así como
de su toxicidad, previamente conocida por estudios clínicos y
experimentales.
Tipos de respuesta.
Durante el tratamiento, va disminuyendo la masa tumoral en base ala muerte

celular de una parte, más o menos importante de la fracción activa del
tumor, lo que ocurre de forma progresiva con cada una de las aplicaciones
hasta conseguir la regresión de la masa tumoral.
Se denomina respuesta completa si se obtiene la desaparición del tumor,

respuesta parcial si disminuye en más del 50% de su volumen, ausencia de
respuesta a la falta de modificación del tumor, y progresión a su
crecimiento durante el tratamiento. Ello depende de la sensibilidad del
tumor a las drogas utilizadas, estadio evolutivo, intensidad de dosis y otros
parámetros de cinética celular.
A diferencia de la cirugía y de la radioterapia, por ser la quimioterapia un
tratamiento sistémico, es capaz de destruir no solo el tumor primario, sino
también las metástasis conocidas, así como las micrometástasis en tránsito
hacia órganos distantes, lo que se conoce como enfermedad subclínica.
Modalidades de aplicación.
En la quimioterapia (QT) neoadyuvante las drogas se administran antes del

tratamiento locoregional quirúrgico o radioterapéutico, asociadas o no a la
radioterapia con el objetivo de reducir al máximo el volumen tumoral y
disminuir la enfermedad subclínica, haciendo resecables tumores
inicialmente comprometidos para una cirugía de intención radical.
En caso de conseguirse una respuesta completa patológica, definida por la
ausencia de tumor en la pieza quirúrgica, se aumentan las tasas de
supervivencia global y libre de enfermedad respecto a los pacientes que
obtienen una respuesta inferior.
87
Esta modalidad permite además un alto índice de cirugía conservadora,

evitando intervenciones mutilantes como la mastectomía radical en el caso
de neoplasias de mama localmente avanzadas, o la conservación de la
vejiga, evitando cistectomías radicales, o la conservación de la laringe,
evitando una laringectomía.
La QT adyuvante se lleva a cabo tras un tratamiento local radical,

quirúrgico o radioterápico, con el objetivo de destruir la enfermedad
residual subclínica, permitiendo así aumentar las posibilidades de
supervivencia y mejorar el intervalo libre de enfermedad, en aquellos casos
en que los factores pronósticos sugieren una alta probabilidad de recaída.
La QT paliativa, en la enfermedad avanzada, pretende inducir una respuesta

lo más completa posible y conseguir remisiones prolongadas en
determinados tipos de tumores quimiosensibles. En la mayoría de los casos,
sólo se puede conseguir alivio sintomático, estabilizaciones o respuestas
parciales que permiten otros abordajes terapéuticos con radioterapia o
cirugía paliativa.
En los últimos años, la QT se administra en los llamados Hospitales de Día

Oncohematológicos, donde los pacientes son manejados de forma integral
atendiéndose no sólo a la administración de drogas citotóxicas, sino también
al control y tratamiento de los efectos secundarios, apoyo psicológico y
social, tratamiento de soporte, curas, paracentesis o cuidado de catéteres y
reservorios subcutáneos.
El diseño de los esquemas de QT, se basa en principios de cinética celular,

quimiosensibilidad del tumor y farmacodinamia de las drogas. Los mismos
fármacos administrados con distinta intensidad de dosis, diferentes períodos
de tiempo entre ellos o con alternancia en su aplicación, conllevan
diferencias importantes en tasas de respuesta y supervivencia.
Se crean los conceptos de intensidad de dosis, QT secuencial y alternante,
cuyos resultados, tanto en adyuvancia como en enfermedad avanzada, han
alcanzado prometedores resultados.
Con la intensidad de dosis, se pretende administrar la dosis total en

períodos más cortos de tiempo y eventual soporte con factores estimulantes
de colonias. Con ello se obtienen respuestas más rápidas y se evita el
recrecimiento tumoral entre ciclos más prolongados.
En la QT secuencial se administran las drogas en forma sucesiva a lo largo

de varias semanas, mientras que en la QT alternante, se administran uno
tras otro los fármacos del esquema a sus dosis y períodos convencionales,
existiendo diseños en los que se intercalan varias opciones.
88
Clasificación de drogas antineoplásicas.
La clasificación de las numerosas actualmente disponibles, se establece

sobre la base de su mecanismo de acción y estructura química:
Alquilantes.
Forman puentes de unión entre las cadenas de ADN, impidiendo su
replicación. Los efectos farmacológicos más importantes de los agentes de
alquilación son los de alterar los mecanismos fundamentales que intervienen
durante todo el ciclo celular, en especial en las fases G1 y S.
La ciclofosfamida forma parte de múltiples esquemas terapéuticos pues su
espectro de actividad es muy amplio y se puede administrar por vía oral e
intravenosa. También se consideran potentes propiedades inmuno-
supresoras.
La Ifosfasmida es un análogo de la ciclofosfamida y aunque produce menor
aplasia medular, la grave toxicidad por las vías urinarias (cistitis
hemorrágica estéril y nefrotoxicidxad) ha limitado su uso, sólo se administra
por vía intravenosa.
Nitrosoureas: tienen importancia en el tratamiento de los tumores cerebrales
puesto que son fármacos liposolubles, capaces de atravesar la barrera
hemato-encefálica (BHE). Su acción antineoplásica es independiente de la
fase del ciclo.
El espectro de actividad del BCNU es semejante a los otros agentes de
alquilación, pero por su capacidad de atravesar la BHE, este fármaco se
utiliza en esquemas que involucran el tratamiento de astrocitomas malignos.
Se administra por vía intravenosa.
La lomustina (CCNU) es muy semejante al BCNU y se administra por vía
oral.
La estreptozotocina se trata de una nitrosourea natural producida por el
Streptomyces acronogenes. Es particularmente útil para tratar carcinodes.
Alquitriazenos:
La Dacarbacina (DTIC) actúa como agente metilante después de su
activación metabólica en el hígado. Destruye células en todas las fases de su
ciclo. Se administra por vía intravenosa y su extravasación puede ocasionar
daño tisular y dolor intenso. Su uso clíni9co incluye regímenes de
combinación para el melanoma maligno, linfomas y sarcomas de partes
blandas.
89
Antibióticos.
Se trata de sustancias naturales producidas por microorganismos (hongos)
con capacidad de interferir con el crecimiento de otras células.
La doxorrubicina es uno de los agentes antitumorales más importantes. Está
producido por el hongo Streptomyces Peucetius Vancaesius. Estos
compuestos se intercalan entre las bases de ADN y de ese modo afectan
muchas funciones de éste, que inhiben la síntesis de ADN y ARN. La
administración es intravenosa, se metaboliza en el hígado y no atraviesa la
BHE. La doxorrubicina se usa en muchas combinaciones para tratar tumores
sólidos, en particular cáncer de mama, carcinoma de ovario y el de células
pequeñas de pulmón y otros. Esta droga presenta una toxicidad
característica cardiaca que limita la dosis total a administrar. Es preciso
mantener una dosis límite y máxima de 550mg/m2.
Otros fármacos, análogos de la doxorrubicina son la epirrubicina de uso más
extendido debido a la menor toxicidad cardiaca y la daunorrubicina utilizada
en tumores hematológicos.
El empleo clínico más importante de la actinomicina D está en el
tratamiento del rabdomiosarcoma.
La mitomicina C derivada del Streptomyces Caepitosus se utiliza como
parte de regímenes de combinación para tratar cáncer de colon, estómago y
cáncer de pulmón. También se usa en instilación directa en la vejiga para
tratar carcinomas superficiales de este órgano. Es eficaz en las fases G1 y S
ya que actúa como un agente alquilante.
La bleomicina derivada del Streptomyces Verticillos tiene una notable
actividad antitumoral frente a tumores testiculares. Es eficaz en fase G2 y
M. Se administras por vía intravenosa e intramuscular. Se degrada por
enzimas hepáticas y puede instilarse en cavidades naturales.
Alcaloides de la vinca.
Se consideran venenos del huso, ya que estos compuestos se unen a la
tubulina e interfieren con la formación del uso mitotico. De esta manera
estos compuestos alteran la división celular bloqueando las células que están
llevando a cabo la mitosis. Existen cuatro alcaloides extraídos de la vinca.
La vincristina, la vinblastina, la vindesina y la vinorelbina que posee una
gran actividad como monofármaco contra cánceres de pulmón de células
pequeñas y de mama.
Epidofilotoxinas: se han obtenido dos glucósidos semisintéticos del
principio activo podofilotoxina, el etopósido (VP16) y el tenipósido
90
(VM26). Estos compuestos forman un complejo terciario0 con la

topoisomerasa III y el ADN, que se acumulan y provocan la muerte celular.
El VP16 se administra en forma intravenosa y oral y su principal aplicación
es el carcinoma de pulmón a células pequeñas y el cáncer de testículo.
El paclitaxel deriva del Taxus Brevifoloia. Induce polimerización de los

microtúbulos creando uniones estables no funcionantes que impiden la
posterior despolimerización, interfiriendo con la división celular y los
procesos que se desarrollan en la interfase. En la actualidad su uso clínico es
muy amplio incluyendo el carcinoma de ovario, mama, pulmón.
El docetaxel deriva del Taxus Baccata y su mecanismo es similar al
paclitaxel. Actúa en cáncer de mama, pulmón, ovario.
Camptotecinas: son alcaloides vegetales derivados de la Camptotheca
Accuminata. Se distinguen dos derivados el topotecan y el irinotecan
(CPT11). Su mecanismo de acción es la inhibición de la topoisomerasa I,
enzima relacionada con la reparación y síntesis de ADN. Actúan en fases S y
G2. Se usa en cáncer colorectal avanzado.
Antimetabolitos.
El metrotexate tiene un amplio espectro de acción. Se une de forma
competitiva a la hidrofolato reductasa. Actúa en la fase S del ciclo. Se puede
administrar por vía intravenosa, intramuscular, oral e intratecal.
El 5-fluorouracilo compite con la timidilato sintetasa. Actúa en la fase S del
ciclo celular. Se administra por vía intravenosa, intracavitaria y tópica como
tratamiento paliativo en tumores cutáneos. El ptorafur y el UFT son
fármacos similares al 5-Fu que se administran por vía oral.
La gemcitabina tiene actividad frente a tumores sólidos como pulmón y
páncreas e inhibe la síntesis de ADN.
El cisplatino es un fármaco que forma enlaces covalentes intra e
intercatenarios en el ADN, inhibiendo su síntesis. No es ciclo específico
pero es más efectivo sobre células en fase G1. Se administra por vía
intravenosa y su eliminación es fundamentalmente renal. Es un fármaco que
se usa en una gran variedad de neoplasias, que incluye entre otros tumores
de epidermoides de cualquier localización, en tumores de cabeza y cuello y
en tumores testiculares y de ovario. Es un importante agente
radiosensibilizante, usándose de forma estándar en el tratamiento de
tumores de cervix y de cabeza y cuello, de forma concomitante con la
irradiación radical. Tiene importante toxicidad renal.
El carboplatino tiene el mismo mecanismo de acción pero con menor
toxicidad renal y se administra por vía intravenosa.
Otro análogo es el oxaliplatino que es muy útil en tumores de colon.
91
Efectos adversos.
Desgraciadamente, los fármacos citotóxicos no distinguen las células sanas

respecto de las tumorales, por lo que provocan en las primeras una serie de
efectos secundarios indeseables que pueden ser leves, severos o
potencialmente mortales.
Los efectos secundarios de la QT están relacionados con el hecho ya

mencionado de la ceguera farmacológica, afectando sobre todas las células
normales que se reproducen de rápida, de manera similar a como lo hacen
las células tumorales.
En esta línea se encuentran las células de la médula ósea, el epitelio de la
cavidad oral y el tubo digestivo, los folículos pilosos y las células
germinales. Otros tejidos y órganos como la piel, el riñón, pulmón,
miocardio, nervios periféricos, etc., tienen toxicidades específicas a nivel
enzimático o metabólico para drogas concretas, siempre dependiendo de la
dosis y otras condiciones del paciente.
Cuando las toxicidades son severas conllevan a la modificación de los
programas terapéuticos. Estos incluso deben ser suspendidos, si después de
poner en marcha las medidas de soporte no se consigue un adecuado control
de la toxicidad, se pone en peligro la vida del paciente o existe amenaza de
comprometer gravemente la función de un órgano.
Depresión hematológica: la producen en mayor o menor cuantía la mayoría

de los citotóxicos, dependiendo de la dosis y la reserva medular del
paciente. Condicionan situaciones clínicas tales como anemia, trastornos
hemorrágicos de variada naturaleza y severidad e infecciones especialmente
temibles en situaciones de neutropenia extrema y prolongada en sujetos
comprometidos por su estado general o patología de base.
Alopecia: reversible al final del tratamiento y condicionante de disturbios

emocionales.
Nauseas y vómitos: más marcada con determinadas drogas, como el

cisplatino, la dacarbacina y las antraciclinas.
Diarreas: generalmente asociada a mucositis del tubo digestivo o toxicidad

enzimática directa. Condicionan situaciones clínicas de difícil manejo que
pueden limitar los programas de QT (CPT11, 5-Fu).
92
Mucositis: producen vómitos, diarreas, imposibilidad para deglutir y

tendencia a sobre infecciones por hongos en la mucosa oral, cuyas células,
al descamarse, provocan úlceras rebeldes muy dolorosas. Generalmente se
asocia a neutropenia exigiendo un minucioso tratamiento de soporte y en
ocasiones ingreso hospitalario.
Esterilidad masculina: por lesión del epitelio germinal que puede ser
irreversible, sobre todo en regímenes terapéutico combinado con cisplatino
y alquilantes, en pacientes jóvenes con tumores germinales, linfomas y otros
en los que se espera una larga supervivencia, se considera la recolección y
criopreservación de líquido seminal para una posible y ulterior fecundación
asistida.
Amenorrea: puede revertir en determinadas situaciones o ser definitiva,

dependiendo de la edad de la mujer y esquemas de QT , en mujeres jóvenes
constituye un problema importante por las connotaciones psicológicas y
biológicas que trae consigo la menopausia precoz, así como la morbilidad
asociada a la osteoporosis.
Lesiones viscerales: miocardiopatía (doxorrubicina), nefropatía (cisplatino),

fibrosis pulmonar (bleomicina), neumonitis o infiltrados alveolares
(metrotexate, gencitabina), cistitis intersticial hemorrágica (ciclofosfamida,
ifosfamida). Se trata de toxicidades previsibles, dosis dependientes y en
general reversibles, para las que se necesita monitorizar determinadas
pruebas analíticas o de imagen que permiten evitar y controlar la toxicidad.
Una adecuada hidratación y alcalinización, así como la evaluación clínica en
cada ciclo, son las medidas más importantes en el control de la toxicidad
visceral.
Neurotoxicidad periférica: en forma de neuropatía sensitivo motora distal

propia de los taxanos y derivados de la vinca y ototoxicidad con sordera,
acúfenos y vértigos por cisplatino.
Lesiones de la vía venosa: flebitis y flebotrombosis por la irritación química

del epitelio vascular.
93
Toxicidad cutánea: por extravasación de las drogas, puede producir necrosis

tisular amplia que requiere debridación e injerto.
2. Terapias biológicas.
La inmunoterapia usa al sistema inmune del cuerpo, ya sea directa o

indirectamente, para batir el cáncer o para disminuir los efectos secundarios
que pueden ser causados por algunos tratamientos del mismo cáncer.
El sistema inmune es una red compleja de células y de órganos que trabajan
juntos para defender el cuerpo contra ataques de invasores extraños o
desconocidos que el cuerpo no reconoce como parte de sí mismo. Esta red
es una de las principales defensas del cuerpo contra las enfermedades.
El cáncer se puede desarrollar cuando el sistema inmune deja de funcionar o

cuando no funciona adecuadamente. Las terapias biológicas están diseñadas
para reparar, estimular o mejorar las respuestas del sistema inmune.
Las células del sistema inmune son:

-los linfocitos B maduran hasta convertirse en células plasmáticas que
producen anticuerpos (inmunoglobulinas);
-los linfocitos T atacan directamente las células infectadas, extrañas y
cancerosas.
Las células asesinas naturales (NK) producen sustancias químicas poderosas
que se adhieren a cualquier invasor extraño y lo matan.
Los monocitos son leucocitos que pueden tragar y digerir partículas y
organismos microscópicos en un proceso conocido por fagocitosis.
Las células en el sistema inmune secretan dos tipos de proteínas:

anticuerpos y citokinas. Los anticuerpos responden a los antígenos al
enlazarse o adherirse a ellos. Anticuerpos específicos corresponden a
antígenos específicos, encajando unos con otros de la misma forma que una
llave encaja en una cerradura. Las citokinas son sustancias producidas por
algunas células del sistema inmune para comunicarse con otras células. Los
interferones, las interleukinas y los factores estimulantes de colonias son
tipos de citokinas.
Loa agentes inmunomoduladores no específicos son sustancias que

estimulan o aumentan indirectamente el sistema inmune. Dos de estos
agentes son el bacilo de Calmette-Guerin (BCG) y el levamisol.
94
Algunos anticuerpos, citokinas y otras sustancias del sistema inmune

pueden ser producidos en el laboratorio para usarse en el tratamiento del
cáncer. Estas sustancias se llaman frecuentemente modificadores de la
repuesta biológica. Ellos alteran la acción mutua entre las defensas
inmunes del cuerpo y las células cancerosas para reforzar, dirigir o restaurar
la habilidad del cuerpo para combatir la enfermedad.
Los interferones son un tipo de citokinas que ocurren en forma natural en el

cuerpo. Ellos fueron las primeras citokinas producidas en el laboratorio para
usarse como modificadores de la respuesta biológica.
Hay tres tipos principales de interferones: el interferón alfa, el interferón
beta y el interferón gama; el interferón alfa es el más ampliamente usado en
el tratamiento del cáncer.
Las interleukinas son citokinas que ocurren naturalmente en el cuerpo y se

pueden hacer en el laboratorio. Se han identificado muchas interleukinas; la
interleukina-2 ha sido la que se ha estudiado con mayor amplitud en el
tratamiento del cáncer.
Los factores estimulantes de colonias (CSF) en general no afectan

directamente a las células del tumor, más bien, estimulan las células madres
de la médula ósea para que se dividan y se conviertan en leucocitos,
plaquetas y glóbulos rojos. Estos factores pueden beneficiar a los pacientes
que están recibiendo tratamiento del cáncer.
Algunos ejemplos de estos factores son: el G-CSF y el GM-CSF que
aumentan el número de leucocitos, la eritropoyetina que aumenta el número
de glóbulos rojos y el oprelvekin que puede reducir la posibilidad de recibir
transfusiones de plaquetas en pacientes que reciben quimioterapia.
Los anticuerpos monoclonales son producidos por un solo tipo de células y

son específicos para un antígeno en particular. Estos anticuerpos se obtienen
al inyectar células cancerosas humanas en ratones para que sus sistemas
inmunes produzcan anticuerpos contra esas células cancerosas. Las células
de ratón que producen los anticuerpos se recogen y se unen con células que
han crecido en laboratorio para crear células híbridas llamadas hibridomas.
Los hibridomas pueden producir indefinidamente grandes cantidades de
estos anticuerpos.
El rituximab y el trastuzumab son ejemplos de anticuerpos aprobados por la
FDA.
Las vacunas contra el cáncer son otra forma de terapia biológica
actualmente en estudio.
95
Como otras formas de tratamiento del cáncer, las terapias biológicas pueden
causar diversos efectos secundarios que pueden variar de un paciente a otro.
Pueden causar síntomas como cuadros gripales incluyendo fiebre,
escalofríos, nauseas, vómitos y pérdida del apetito. También pueden dar una
reacción inflamatoria en el sitio de inyección.
3. Hormonoterapia
Es un tratamiento eficaz en cánceres hormonodependientes como el cáncer

de mama y el de próstata.
Sus modalidades son:
1- Terapéutica ablativa: extirpación de órganos endocrinos como

ooforectomía , orquiectomía o castración radiante o química;
2- Terapéutica aditiva: se basa en la administración de sustancias

endógenas que modifican el ambiente tumoral como los estrógenos
en el cáncer de próstata;
3- Terapéutica competitiva: impiden la acción de determinadas

sustancias bloqueando la acción de determinados receptores por
distintos mecanismos, como los antiestrógenos (tamoxifeno), los
antiandrógenos (ciproterona, flutamida), etc.

oncología.. Buenos Aires, Editorial Médica Panamericana, 2000.
 Huñis Adrián P.: Principios generales del tratamiento médico. En: Huñis
Adrián P., Alonso Daniel F., Gómez, Daniel E. Introducción a la Oncología
Clínica. Buenos Aires, Editorial Universidad Nacional de Quilmes, 2007,
tomo I, pág. 415-474.
 Gómez Barral A. Tratamiento sistémico del cáncer (I): Quimioterapia. En:
Cruz Hernández J. J., Rodríguez Sánchez C. A., del Barco Morillo E.
Oncología Clínica. Madrid, 2012, 5ta edición, pág. 153-168.
 Rodríguez Sánchez C. A. Tratamiento sistémico del cáncer (II):
Hormonoterapia. En: Cruz Hernández J. J., Rodríguez Sánchez C. A., del
Barco Morillo E. Oncología Clínica. Madrid, 2012, 5ta edición, pág. 169-
184.
 Gómez Barral A. Tratamiento sistémico del cáncer (III): Terapia biológica.
Nuevas dianas terapéuticas. En: Cruz Hernández J. J., Rodríguez Sánchez
C. A., del Barco Morillo E. Oncología Clínica. Madrid, 2012, 5ta edición,
pág. 185-196.
96
 Casciato D. A. Antineoplásicos. En: Casciato D. A. y Territo M. C. Manual

de Oncología Clínica. Philadelphia, Lippincott, 2009, 6ta edición, pág. 36-46
15. CIRUGIA RECONSTRUCTIVA EN PACIENTES CON CANCER
Dr. Manuel Raúl Montesinos.
1. Introducción
2. Objetivo
3. Tipos
4. Técnica
1. Introducción.
El tratamiento quirúrgico del cáncer consiste en la resección de los tumores,

el vaciamiento de los ganglios linfáticos regionales y en algunos casos la
extirpación de las metástasis.
En el tratamiento de algunas neoplasias, la resección de tejidos u órganos no
implica necesariamente la reconstrucción. Por ejemplo, si se realiza una
neumonectomía por un cáncer de pulmón, éste no necesita ser reemplazado
por otro; si se realiza una tiroidectomía el tejido tiroideo no se reconstruye
sino que se reemplaza su función con la ingesta de hormona tiroidea.
Sin embargo, en otras localizaciones, el defecto creado por el cirujano
necesita o conviene ser reparado.
2. Objetivo.
El rol de la cirugía reconstructiva en esta patología consiste en la reparación

de los defectos o pérdidas de tejido generadas en la resección de los
tumores.
Estos defectos pueden ser de tejidos: piel, hueso, músculos o de órganos:

mama, lengua, faringe, laringe, etc. o de parte de ellos.
A su vez estos defectos pueden tener diferente tamaño dependiendo de la

magnitud de la resección quirúrgica: desde la resección de un tumor de piel
de 1 cm. hasta la de toda una mama.
Por otro lado la localización de los tumores plantea otros desafíos para la
reconstrucción dado que la dificultad es distinta por ejemplo entre un tumor
de piel en un párpado y un tumor similar en el muslo.
97
La cirugía reparadora se ocupa de la recuperación tanto de la función como

de la forma del tejido u órgano a reconstruir: luego de la resección de la
faringe es necesario restablecer el tránsito del aparato digestivo para que el
enfermo pueda alimentarse por boca, y en cuanto a la forma, luego de una
mastectomía la recontrucción tiene por objetivo obtener un volumen
mamario similar a la mama restante.
En otras situaciones la reconstrucción es necesaria dado que la zona

extirpada queda en contacto con el exterior (ej: Resección de un tumor en la
mejila) o por razones funcionales (ej: para restituir el tránsito digestivo).
Por último existen situaciones intermedias en las que la reconstrucción es

optativa ya que el defecto puede ser cerrado pero si se reconstruye se
recupera la forma del órgano (ej: mama).
3. Tipos de reconstrucción.
La cirugía plástica en oncología se aplica principalmente en la

reconstrucción de:
 Piel y partes blandas
 Cabeza y cuello(craneofacial, cavidad oral,
mandíbula, faringe y laringe)
 Mama
 Extremidades
Según el momento en que se realicen en relación con la resección pueden

ser:
1. Inmediata: en el mismo acto quirúrgico de la extirpación de un
tumor.
2. Diferida: en una segunda operación, a veces luego de varios años,
como en el caso de algunas reconstrucciones mamarias post
mastectomía.
4. Técnicas de reconstrucción.
Se utilizan para la reconstrucción tejidos propios del organismo (autólogos)

o materiales sintéticos o protésicos.
a) Reconstrucción con tejidos antólogos

98
Descriptos en orden creciente de complejidad encontramos:

o Cierre simple
o Injertos
o Colgajos locales
o Colgajos a distancia: pediculados o libres
Un injerto es una porción de uno o más tejidos (piel, hueso, cartílago) que
se separa totalmente del lecho del que recibe su nutrición y se coloca en el
sitio receptor en donde las arterias y venas locales formarán una nueva
nutrición para ese tejido.
Un colgajo es también una porción de uno o más tejidos (cutáneo,

fasciocutáneo, músculocutáneo, osteofasciocutáneo,etc.) que se separa del
sitio dador pero conservando su unión al mismo a través de las arterias y
venas que lo nutren (pedículo vascular).
De esta forma el colgajo sólo puede trasladarse hasta donde la longitud del
pedículo se lo permite. A estos colgajos se los llama pediculados .
Algunos ejemplos de este tipo de colgajos son:
 pectoral
 dorsal ancho
 recto abdominal.
Los colgajos libres en cambio son separados totalmente seccionando estas

arterias y venas que lo nutren y las mismas son luego anastomosadas
(unidas) a los vasos del sitio receptor mediante microcirugía. De esta forma
el colgajo vuelve a tener un pedículo en el sitio receptor del mismo.
Ejemplos de este tipo de colgajo son:
 recto abdominal
 radial
 peroné
 yeyuno
 escapular.
b) Reconstrucción con prótesis

Entre ellas se encuentran los implantes de silicona, los expansores,
materiales para reemplazo de estructuras óseas, placas de titanio y
tornillos, etc.
c) Reconstrucción con colgajos y prótesis.

En oportunidades puede ser necesaria la combinación de ambas técnicas.
Por ejemplo, el colgajo de dorsal ancho y una prótesis de silicona para
una reconstrucción mamaria, o una prótesis de mandíbula y un colgajo
radial para una reconstrucción de la cavidad oral.
 Michans: Cirugía - Editores Pedro Ferraina y Alejandro Oría, Buenos Aires,

99
Editorial El Ateneo, Quinta Edición, 1997.

 Patiño, J. F.: Lecciones de cirugía, Buenos Aires, Editorial Médica
Panamericana, 2000.
 Feledy J. A., Honasono M. M., Robb G. L. Reconstructive surgery in the
cancer patient. En: Feig B. W., Berger D. H., Fuhrman G. M. The M. D.
Anderson Surgical Oncology Handbook. Philadelphia, 2006, Lippincott
Williams & Wilkins, Fourth edition, pág. 635-649.
16. TRATAMIENTO DEL DOLOR EN ONCOLOGÍA
Dra. Lorena Riccillo
1. Introducción
2. Epidemiología
3. Causas
4. Consecuencias
5. Tipos de dolor
6. Fisiopatología
7. Habituación
8. Terapéutica
1. Introducción
Por lo general, los médicos no son concientes de la prevalencia del dolor por
cáncer y no se dan cuenta la gran cantidad de veces que queda sin tratar o es
tratado d modo inadecuado.
Uno de los peores aspectos del dolor en el cáncer es que le recuerda al
paciente constantemente que la enfermedad lo lleva a la muerte.
Dolor: experiencia displacentera sensorial y emocional asociada a un daño
tisular actual o potencial o descrita en términos de tales daños. IASP.
2. Epidemiología
• 6.6 millones de personas mueren de cáncer por año.

• El 50% de los pacientes, en todas fases de la enfermedad y más del
70% en los casos de neoplasias avanzadas comunican dolor
• En el 40 a 50% de los pacientes el dolor es moderado a severo , el
25% es muy severo
• En aproximadamente el 90% de los pacientes, el dolor es controlado
por métodos simples
• El 15% de la población mundial utiliza el 93% de los opioides medicinales

existentes.
• Más del 80 % de la población mundial vive en países en los que es
inexistente o insuficiente el acceso a fármacos para el tratamiento del dolor.
• En América latina sólo el 12% de los pacientes de grandes ciudades que
necesitan de cuidados paliativos pueden acceder a los mismos. Este escaso
100
porcentaje cae a cero cuando se trata de zonas alejadas de centros urbanos.

• Más de 3,3 millones de personas mueren sin tratamiento, con dolor
moderado o severo por cáncer y HIV cada año.
• El 99,9% de esas muertes se producen en países de bajos y medianos
ingresos.
3. Causas
 Cáncer
 Tratamiento del cáncer
 Cáncer no diagnosticado
Puede tener dolor por:
 La enfermedad 75%
 El tratamiento 20%
 Otras enfermedades 5%
Por otras causas:
 Metabólicas (diabetes, gota, etc.)

 Degenerativas (artrosis)
 Infecciosas (herpes)
Por los tratamientos:
 Cirugía (toracotomía)
 Radioterapia (plexopatía, necrosis)
 Quimioterapia (mucositis)
 Alcohol/ drogas
 Psicológica y social
 Función cognitiva
Estos factores alteran el resultado del tratamiento.
4. Consecuencias del dolor
a) Efectos psicológicos
101
 Ansiedad
 Depresión
 Distréss
 Dificultad en la concentración
 Pérdida del control
b) Efectos Físicos
 Disminución de la capacidad funcional
 Náuseas, disminución del apetito
 Sueño interrumpido
c) Efectos Espirituales y sociales

 Disminución de las relaciones sociales
 Disminución de la función sexual
 Apariencia alterada
 Incremento del sufrimiento
 Entendimiento alterado
 Reevaluación de las creencias religiosas
I.A.S.P.:
Aquel dolor que persiste pasado el tiempo normal de curación.
También es aquel dolor que reaparece a intervalos por meses o
años.
5. Tipos de dolor
 Somático (Nociceptivo)
 Visceral (Nociceptivo)
 Neuropático
6. Fisiopatología
 Una de las funciones del Sistema Nervioso central en condiciones

normales es proveer una respuesta ante una amenaza u ocurrencia de
injuria tisular este proceso es denominado nocicepción.
 Cuando se provoca dolor por un estímulo que normalmente no produce
dolor se lo denomina alodinea. Cuando la reacción ante un estímulo
nocicepivo es exagerada se denomina hiperalgesia.
 Nociceptor: Receptor especializado que responde solamente a estímulos
lesivos.
 Nociceptivo: activación continuada de fibras nerviosas periféricas
sensibles a estímulos nocivos. El estímulo nociceptivo puede ser
somático (metástasis de un hueso) o visceral (intestino distendido).
102
 En este tipo de dolor desempeña un papel importante los mediadores

químicos de la inflamación.
 Neuropático: es el resultado de procesos aberrantes del sistema nervioso
central o sistema nervioso periférico provocados por lesiones de las vías
nerviosas
7. Habituación:
 Alteraciones del sueño
 Alteraciones del apetito
 Constipación
 Irritabilidad
 Disminución de la líbido
 Lentitud psicomotora
 Baja tolerancia al dolor
 Mayor respuesta a menores estímulos
8. Terapéutica
 Evaluación del dolor
 Estrategia terapéutica
 Asistencia continua
Evaluación
• Tomar en serio la queja del paciente
• Evaluar la intensidad del dolor
• Evaluar el estado psicológico del paciente
• Obtener una historia clínica detallada
• Efectuar un examen clínico minucioso
• Prescripción y revisión personal de todas las investigaciones
diagnósticas que resulten necesarias
• Considerar otros métodos de tratamiento
• Evaluar la intensidad del dolor después de haber iniciado el tratamiento
Estrategia terapéutica. Objetivos

• Controlar el dolor
• Asegurar el confort físico, espiritual y mental
• Aumentar el número de horas de sueño sin dolor
• Aliviar el dolor cuando el enfermo descansa
• Aliviar el dolor cuando está de pie o en actividad
103
• Brindar asesoramiento a la familia

• La dosis del analgésico se debe determinar a título individual
• La vía oral es preferible
• Utilizar dosis regulares y no a demanda
• El insomnio debe tratarse enérgicamente
• Tratar sistemáticamente los efectos secundarios
• Utilizar, de ser necesario, medicamentos coadyuvantes
• Vigilar cuidadosamente la evolución del paciente
• “RELOJ EN MANO”
Prescripción apropiada
 “Este Paciente Este opioide.”
 Titular la dosis.
 Factor limitante: efecto analgésico o efectos adversos.
 Agonistas opioides no tienen una dosis máxima definida
Balance entre analgesia y efectos secundarios.
Tipo de opioide
 Metadona y el propoxifeno son los opioides apropiados para el dolor

neuropático
Tipo de dolor
 El tratamiento del dolor neuropático con opides requeriría la utilización

de dosis mayores del opide prescripto
Factores relacionados con el paciente

 Ante un paciente en el cual han fallado sistemáticamente diferentes
estrategias de tratamiento farmacológico y no farmacológico, reevaluar
desde el punto de vista del Dolor total
 Tolerancia:
 Estado en el que se requieren dosis cada vez mayores de

medicamentos para mantener el efecto analgésico inicial.
 Dependencia física:
 Aparición de síntomas y signos agudos de abstinencia cuando se

interrumpe bruscamente la administración del opiáceo o se administra
un antagonista.
104
 Dependencia psicológica:
 Comportamiento toxicomaníaco caracterizado por el deseo vehemente

de la droga y el ansia irreprimible de obtenerla y utilizarla.
Opiodes débiles
Dosis de rescate
 Dosis de rescate es el 10% de la dosis diaria total o el 50% de la dosis
habitual
 Se utiliza a demanda. Por vía oral el intervalo de dosis extra es de una
hora para morfina y oxicodona, para metadona es de dos hs.
 No deben alterar la dosis regular del opioide.
Reducción de la dosis
 De entrada se reduce el 50%

 Luego la mitad cada 48 –72hs.
 Suspender cuando la dosis llego al equivalente de 15 mg de morfina por
vía oral.
Recordar
 La morfina es un analgésico esencial en el tratamiento del dolor por

cáncer (OMS).
Asistencia continua
Objetivos
• Liberar al paciente del dolor y otros síntomas penosos

• Dar asistencia psicológica al paciente
• Organizar un sistema de apoyo que ayude a los pacientes a vivir con la
mayor actividad posible en espera de la muerte que se avecina
• Asegurar una muerte digna, cualquiera sea la forma en que la misma
sobrevenga
• Dar asistencia psicológica a la familia durante la enfermedad y el
periodo de duelo
105
Fases del dolor crónico.
1era Fase
“Los paciente siguen ocupándose del mundo que los rodea, leen,
miran televisión, siguen las noticias y se interesan por la familia”
2da Fase
“Se circunscriben a lo que pasa en su casa, en su familia”
3era Fase
“Se reducen a lo que ocurre en su habitación, y a los aparatos médicos
que los mantienen con vida”
4ta Fase
“Sólo están atentos a lo que ocurre en el interior de su cuerpo”
“El dolor es un amo de la humanidad más terrible incluso

que la muerte misma”
Albert Schweitzer
 Leone, F. J.: Dolor y cáncer. En: Huñis Adrián P., Alonso Daniel F., Gómez,
Daniel E. Introducción a la Oncología Clínica. Buenos Aires, Editorial
Universidad Nacional de Quilmes, 2007, tomo II, pág. 425-449.
 Del Barco Morillo E. y Sánchez Domínguez F. Cuidados continuos en
oncología (I): Concepto de cuidados continuos. Historia, principios y bases
de la medicina paliativa. Principios generales del control de síntomas. La
vía subcutánea. En: Cruz Hernández J. J., Rodríguez Sánchez C. A., del
Barco Morillo E. Oncología Clínica. Madrid, 2012, 5ta edición, pág. 237-
258.
 Del Barco Morillo E. y Bratos Lorenzo R. Cuidados continuos en oncología
(II): dolor en el paciente con cáncer. En: Cruz Hernández J. J., Rodríguez
Sánchez C. A., del Barco Morillo E. Oncología Clínica. Madrid, 2012, 5ta
edición, pág. 259-296.
 Pommer E. E., y Casciato D. A. Tratamiento sintomático y complementario.
En: Casciato D. A. y Territo M. C. Manual de Oncología Clínica.
Philadelphia, Lippincott, 2009, 6ta edición, pág. 102-111.
106
17. ESTADÍSTICAS DE ARGENTINA
INSTITUTO NACIONAL DEL CÁNCER
¿Qué es el Instituto Nacional del Cáncer de Argentina?
Este organismo dependiente del Ministerio de Salud de la Nación será el

responsable del desarrollo e implementación de políticas de salud, así como
de la coordinación de acciones integradas para la prevención y control del
cáncer en Argentina.
Su principal objetivo es disminuir la incidencia y mortalidad por cáncer, a la

vez que mejorar la calidad de vida de las personas que lo padecen.
El Instituto establecerá los objetivos en materia de promoción, prevención,

protección y asistencia sanitaria, así como también definirá los criterios de
evaluación de la eficacia y rendimiento de los programas, centros y servicios
sanitarios.
Sus actividades incluirán el desarrollo de normativas para la asistencia

integral de los pacientes con cáncer; la promoción de la salud y reducción de
los factores de riesgo en el marco de los lineamientos definidos para las
enfermedades no transmisibles (ENT); la definición de estrategias para la
prevención y detección precoz; la formación de profesionales
especializados; el desarrollo de la investigación y la vigilancia y análisis de
la información epidemiológica.
Las estrategias a implementar para la definición de dichas normativas serán

multidisciplinares e intersectoriales, en tanto promoverán la participación de
entidades científicas y otros actores sociales especializados en la materia.
De esta manera se establecerán objetivos, acciones y recomendaciones
basadas en la evidencia científica y las buenas prácticas disponibles en los
distintos ámbitos de promoción, prevención, manejo clínico, rehabilitación y
reinserción social.
La creación del INC en Argentina significa colocar al cáncer en un lugar de

suma relevancia dentro de la agenda de gobierno. Su impulso implicará la
coordinación de políticas públicas específicas a nivel nacional y el trabajo
en consonancia con las instituciones pares de la región y del mundo,
mediante el intercambio de experiencias, capacidades y esfuerzos para paliar
esta compleja problemática.
107
Análisis de la situación del cáncer en Argentina
Principales datos epidemiológicos del cáncer en el país, por sexo, edad,

localización y distribución geográfica.
Incidencia
La Argentina se encuentra dentro del rango de países con incidencia de
cáncer media-alta (172.3-242.9 x 100000 habitantes); de acuerdo a las
estimas realizadas por la Agencia Internacional de Investigación sobre
Cáncer – IARC para el año 2012. Esta estimación corresponde a más de
100.000 casos nuevos de cáncer en ambos sexos por año, con porcentajes
similares tanto en hombres como en mujeres. Con estos números, la IARC
ha estimado para la Argentina una incidencia en ambos sexos de 217 casos
nuevos por año cada 100.000 habitantes, basándose en datos provenientes
de Registros de Cáncer de Base Poblacional (RCBP) del país que han
alcanzado los estándares de calidad.
108
En magnitud, el volumen más importante de casos estimados corresponde al

cáncer de mama con más de 18.700 casos nuevos por año (18% del total y
36% del total de cánceres en mujeres).
El cáncer de mayor incidencia es el de mama en mujeres con una tasa de 71

casos por cada 100.000 mujeres, seguido por los cánceres de próstata (44 x
100.000 hombres) y pulmón (32,5 x 100.000 hombres) en hombres.
109
110
La Agencia Internacional de Investigación sobre el Cáncer (IARC) ha

estimado que durante el año 2008 en la Argentina se produjeron 104.859
nuevos casos de tumores malignos (excluyendo aquellos localizados en piel
y con histología distinta al melanoma). Esta estimación corresponde para
ambos sexos a una incidencia de 206 casos nuevos por año cada 100.000
individuos. Según esta publicación, el cáncer de mayor incidencia en
mujeres sería el de mama con una tasa de 74 casos por cada 100.000
mujeres, seguido por los cánceres masculinos de próstata (58,4 x 100.000
hombres) y pulmón (33,7 x 100.000 hombres) – Gráficos 1 y 2.
Gráfico 1: Tasas estimadas por la IARC de incidencia de cáncer para las

principales localizaciones en mujeres ajustadas por edad según población
mundial. Argentina, 2008.
Fuente: Elaborado por Loria, D. en base a los datos de Globocan 2008. Argentina, julio 2010.
Gráfico 2: Tasas estimadas por la IARC de incidencia de cáncer para las
principales localizaciones en hombres ajustadas por edad según población
mundial. Argentina, 2008.
Fuente: Elaborado por Loria, D. en base a los datos de Globocan 2008. Argentina, julio 2010.
En nuestro país, durante el año 2008 fallecieron 58.000 personas cuya causa básica
de defunción fue atribuida a tumores malignos, benignos e inciertos del Sistema
Nervioso Central (SNC), lo que representa el 20% de las más de 300.000
111
defunciones que se producen por año. El 53,5% de estos fallecidos fueron hombres y
el 46,4%, mujeres. De esta forma, los tumores se constituyen en la principal causa
de muerte entre los 40 y los 64 años y la segunda en los grupos de 5 a 39 años y
mayores de 64 años. Asimismo, el cáncer representa la primera causa de muerte por
enfermedad entre los 5 y los 14 años de edad, con aproximadamente 400
defunciones anuales. Al medir el impacto de esta enfermedad sin discriminar por
sexos, se evidencia que el cáncer de pulmón fue responsable del 15,4% de las
muertes con 8.916 defunciones, lo que representa el 86,6% de los casos nuevos que
se estiman por año. Luego siguen el cáncer de colon y recto y el cáncer de mama,
con letalidades estimadas del 59,7% y 27,8% respectivamente (Tabla 1).
Tabla 1: Mortalidad e incidencia por cáncer en ambos sexos - distribución

absoluta y relativa de las principales localizaciones. Argentina, 2008.
Mortalidad
Localización
Defunciones Porcentaje
Pulmón 8.916 15.4
Colón-recto 6.596 11.4
Mama 5.202 9.0
Próstata 3.854 6.6
Páncreas 3.770 6.5
T. Hematológicos 3.106 5.4
Estómago 2.850 4.9
Sistema Nervioso Central* 2.043 3.5
Cuello de útero** 1.868 3.2
Esófago 1.801 3.1
Resto de tumores 18.006 31.0
TOTAL 58.012 100.0
Incidencia
Localización
Casos Nuevos Porcentaje
Mama 18712 17.8
Próstata 13771 13.1
Colon-recto 11043 10.5
Pulmón 10296 9.8
T. Hematológicos 5522 5.3
Páncreas 4102 3.9
Cuello de útero 3996 3.8
Estómago 3619 3.5
Esófago 2401 2.3
Sistema Nervioso Central* 1442 1.4
Resto de Tumores 29955 28.6
TOTAL 104859 100.0
* Incluye tumores benignos y malignos del Sist. Nervioso Central.
** Cifras corregidas teniendo en cuenta el porcentaje de defunciones por cáncer de útero,

sitio no especificado. Fuente: Elaborado por Loria, D. y Abriata, M.G. en base a los datos de
Globocan 2008 y a los registros de mortalidad de la Dirección de Estadística e Información
de Salud (DEIS) del Ministerio de Salud de la Nación. Argentina, julio 2010.
La tasa de mortalidad específica ajustada por edad para 2008, tomando como
referencia a la población mundial, fue de 108.7 defunciones por 100.000 habitantes
(hombres: 133,4 y mujeres: 88,0). El cáncer de pulmón fue la causa principal de
muerte por esta enfermedad (Tabla 1). Sin embargo, se observan diferencias
importantes según sexo ya que el 73% de las muertes por este cáncer se produjeron
en hombres (Gráficos 3 y 4).
112
Gráfico 3: Mortalidad por cáncer en hombres. Distribución relativa de las

principales localizaciones. Argentina, 2008.
Fuente: Elaborado por Abriata, M.G. en base a los registros de mortalidad de la DEIS. Ministerio
de Salud de la Nación. Argentina, julio 2010.
Gráfico 4: Mortalidad por cáncer en mujeres. Distribución relativa de las

principales localizaciones. Argentina, 2008.
* Cifras corregidas teniendo en cuenta el porcentaje de defunciones por cáncer de útero, sitio no
especificado. Fuente: Elaborado por Abriata, M.G. en base a los registros de mortalidad de la
DEIS. Ministerio de Salud de la Nación. Argentina, julio 2010.
En la Provincia de Santa Cruz se registró la tasa ajustada de mortalidad específica

por cáncer más alta del país de 2008 (139,84 x 100.000 hab. – Figura 1). Sin
embargo, no se encuentra dentro del grupo de provincias con mayor mortalidad
por cáncer de pulmón en hombres, ni de mama en mujeres (Figura 2).
Por otra parte, la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA) -que sí se incluyó
dentro de los grupos de mayor mortalidad en hombres y mujeres- registró la tasa
113
ajustada de mortalidad específica por cáncer de mama más elevada del país
(45,60 x 100.000 mujeres), seguida por la Provincia de San Luis (39,54 x 100.000
mujeres – Figura 2). Finalmente, la mayor mortalidad por cáncer de pulmón en
hombres se registró en la Provincia de La Pampa (44,42 defunciones cada
100.000 hombres), seguida por la Provincia de Chaco (37,19 defunciones cada
100.000 hombres).
Figura 1: Mapa de las tasas provinciales de mortalidad específica por cáncer

ajustada por edad según población mundial en ambos sexos. Argentina,
2008.
Fuente: Elaborado por Abriata, M.G. en base a los registros de mortalidad de la DEIS.
Ministerio de Salud de la Nación. Argentina, julio 2010.
Figura 2: Mapas de las tasas provinciales de mortalidad específica por

cáncer de mama en mujeres y por cáncer de pulmón en hombres, ajustadas
por edad según población mundial. Argentina, 2008.
114
Fuente: Elaborado por Abriata, M.G. en base a los registros de mortalidad de la DEIS. Ministerio
de Salud de la Nación. Argentina, julio 2010 Nación. Argentina, julio 2010
En la población de menores de 15 años, según información relevada por

el Registro Oncopediátrico Hospitalario Argentino (ROHA), la tasa de
incidencia anual en Argentina es de aproximadamente 124 casos por
millón de niños de esta edad. Los cánceres más frecuentemente
observados en el periodo 2000-2007 fueron: leucemias (30-40%,
alrededor de 470 casos anuales), tumores cerebrales (20%, alrededor
de 240 casos anuales) y linfomas (13%) - Gráfico 5.
Gráfico 5: Distribución porcentual de los tumores incidentes en ambos sexos

de la población de menores de 15 años registrados por ROHA. Argentina,
2000-2007. (N: 10.102 casos)
115
Fuente: Moreno F. ROHA – Fundación Kaleidos.
La posibilidad de sobrevida de estos niños en los países desarrollados ha ido

aumentando hasta alcanzar entre el 70 y el 80%, debido a que acceden a diagnóstico
temprano, tratamiento adecuado y cuidados integrales. Sin embargo, en Argentina la
sobrevida de los menores de 15 años con cáncer promedia el 65% debido a diversas
condiciones que se constituyen en pérdidas de oportunidades (diagnóstico avanzado,
dificultad en la derivación en tiempo y forma, complicaciones en el tratamiento y en
algunos casos, falta en el cuidado integral del paciente).
FUENTE: INSTITUTO NACIONAL DEL CÁNCER, ARGENTINA.
Base de datos de mortalidad de la OPS/OMS, 2012 – número de muertes, para ambos

sexos, según país y año.
116
Mortalidad por cáncer en Argentina 2010

117
HOMBRES
Mortalidad por cáncer en Argentina 2010

118
MUJERES

Conceptos Sobre Oncología 2018

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Conceptos Sobre Oncología 2018

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Curso de Postgrado de Psico-Oncología y

CONCEPTOS SOBRE ONCOLOGÍA I

Profesor Dr. Manuel Raúl Montesinos

CONCEPTOS SOBRE ONCOLOGÍA I

Esta asignatura tiene por finalidad, de modo complementario con Conceptos

2.1 Objetivos generales

2.2 Objetivos específicos

Dra. Silvia Ferrandini

Prof. Dr. Manuel R. Montesinos

Lic. Susana Handelsman

Dra. Andrea Paes de Lima

Dra. Lorena Riccillo

Dr. Víctor Acevedo

Dr. Aníbal E. Areco

Viernes 09 de marzo de 2018

Sábado 10 de marzo de 2018

Horario Tema Expositor

2. Epidemiología del cáncer. 23

5. Abordaje clínico del paciente con cáncer. 37

6. Métodos de diagnóstico por imágenes. 43

7. Tipos de biopsias y marcadores tumorales. 49

10. Tratamiento quirúrgico. 66

11. Conceptos de ganglio centinela. 72

12. Tratamiento actínico. 76

13. Tratamientos sistémicos. 85

14. Cirugía reconstructiva en pacientes con cáncer. 96

15. Tratamiento del dolor en oncología. 99

16. Estadísticas de Argentina 106

1. CONCEPTOS GENERALES DE CARCINOGÉNESIS

Dra. Andrea Paes de Lima

La palabra cáncer tiene su origen en el vocablo griego karkinos, que

Actualmente se acepta que el origen del cáncer es un cambio genético de

El ciclo celular o tiempo de vida de una célula comprende dos períodos:

Durante el período S, a través de un complejo mecanismo, se produce la

La información de cada gen consiste en una secuencia única de

ADN ARN mensajero ARN mensajero

Se denomina carcinogénes u oncogénesis al proceso mediante el cual

Pueden clasificarse según su tipo en:

Tabla 1. Agentes infecciosos asociados a diferentes tipos de cáncer.

Cáncer Agentes infecciosos asociados

El HIV no fue considerado como un agente infeccioso primario porque

Se calcula que entre el 2 y el 8 % de las neoplasias malignas presentan

También existen cambios genéticos o mutaciones que se transmiten a la

 Tumores hereditarios: poliposis colónica familiar, cáncer de mama

Sin embargo, en el 80 % de las neoplasias malignas humanas no es

Este cambio en los genes (cambio genotípico) se traducirá en cambios

En la mayoría de los tumores humanos los cambios son lentos, integran

Ha sido posible establecer el orden en el que se producen los cambios,

Los pasos de la carcinogénesis fueron definidos:

a) Iniciación: exposición de la célula normal a los carcinógenos

Si bien las neoplasias malignas se originan de un solo tipo celular

 Lowitz B. B. y Casciato D. A. Principios, definiciones y datos estadísticos.

2. CLASIFICACION DE LAS NEOPLASIAS MALIGNAS

Dra. Andrea Paes de Lima

1. Definición. Conceptos de benignidad y malignidad.

1. Definición. Conceptos de benignidad y malignidad.

Etimológicamente, oncología proviene del griego oncos que significa

En un intento de definición biológica, consideramos a una neoplasia

La nomenclatura de las neoplasias se basa en el componente

Para los tumores mesenquimáticos malignos se utiliza el sufijo –

Otros ejemplos los constituyen el melanoma (tumor maligno de los

Los criterios que se aplican para diferenciar a los tumores benignos de

a) El concepto de diferenciación se refiere a cuánto se parece el tumor

El término displasia se refiere a crecimientos celulares desordenados.