FICHA DE INVESTIGACIÓN

INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA GRAVE INUSITADA

Caso probable:
a) Paciente con antecedentes de fiebre y tos de no más de siete días de evolución desde el inicio
de los síntomas, que requiera manejo hospitalario y que cumpla con al menos una de las
siguientes condiciones:
• Ser trabajador de salud del área asistencial con antecedente reciente de contacto
con pacientes con infección respiratoria aguda grave o que permanezca en un
espacio hospitalario.
• Ser trabajador del sector avícola o porcino o tener antecedente de contacto con
aves silvestres o de producción o cerdos en los 14 días previos al inicio de los
síntomas.
• Individuo con antecedente de viaje en los últimos 14 días a áreas de circulación de
virus de Influenza aviar u otros agentes respiratorios nuevos en humanos o
animales con potencial pandémico.
b) Paciente entre 5 y 65 años previamente sano con infección respiratoria aguda grave con
antecedente de fiebre y tos que requiera manejo hospitalario con necesidad de vasopresores y/o
apoyo ventilatorio y que tenga un deterioro clínico rápido en menos de 72 horas desde el inicio de
síntomas.
c) Todos los conglomerados de infección respiratoria aguda grave (dos o más casos de IRAG) en
entornos familiares, lugares de trabajo, lugares con población confinada (colegios, universidades,
cárceles, batallones, etc) o grupos sociales.
d) Todas las muertes por infección respiratoria aguda grave con cuadro clínico de etiología
desconocida

DATOS GENERALES DEL PACIENTE

Nombres y Apellidos del paciente ……………………………

Documento identidad.: …………………………………………………………………

Fecha nacimiento: ....../….../……... Edad Sexo F

Nacionalidad ………………………..

Domicilio: Departamento …………………………….Municipio…………………………………. Barrio.

………………………..

Dirección……………………………………………………………………………………………………………………

Zona urbana /rural Tel. de contacto……………………………………………..

Ocupación ……………………………………. Dirección del trabajo o escuela……………………………………

ANTECEDENTES DE RIESGO Y EXPOSICIÓN

Vacuna antigripal: Si No No sabe

Año de la última vacunación: …………… Presenta carné: Si No

En los 15 días previos al inicio de síntomas:

¿Ha viajado zonas con circulación de agentes de transmisión respiratoria de alta patogenicidad? Si No

Donde:

País ……………………………….Municipio…………..………… Periodo de estadía: del ………/……/…… al……/

……/……..

¿Tuvo contacto con personas enfermas o que hayan fallecido de IRAG? Si No

En qué lugar? ……………………………………..………Dirección……………………………….…… En qué

fecha? ___/____/___

¿Ha tenido contacto directo o indirecto con aves o cerdos? Si No

¿En qué lugar? _………………………………….Dirección…………………... En qué fecha? ___/____/___

¿Es trabajador de salud? Si No Establecimiento de trabajo ………………………………………..

ANTECEDENTES DE CLÍNICOS Y DE HOSPITALIZACIÓN

Fecha de inicio de síntomas ....../….../……. Fecha 1° consulta ____/____/___

Centro 1era consulta……………………………..

Fecha de captación ....../….../…….

Signos y síntomas al ingreso y días previos

Fiebre medida o Postración Taquipnea
referida Dolor de garganta Cianosis Otros____________
Cefalea Odinofagia Mialgia _
Dolor Torácico Tos Diarrea
Disnea Dolor abdominal
 COMORBILIDADES/ FACTORES DE RIESGO

Fecha de início/ fecha de

Factor de riesgo/comorbilidad SI NO
diagnostico
Asma
Enf. Respiratoria Crónica
Neurológica
Inmunosupresión
Enf. Renal Crónica
Enf. Cardiaca
Diabetes
Obesidad
Enf. Hepática Crónica
Embarazo
Otros
Tabaquismo
Alcoholismo

Antecedentes de uso de medicamentos para este evento y previo a la internación

Antivirales Fecha de inicio ____/____/___

Antibióticos Fecha de inicio ____/____/___

Fecha de hospitalización ____/____/___

Diagnóstico/s de hospitalización ________________________________________________________

Signos vitales al ingreso:

FC ………… Temperatura …………….. Saturación de O2 ……………..
FR ……………. Tensión arterial: Min ……….. Max ………….

Datos radiográficos dentro de las primeras 24 horas y posteriores

Hallazgos de la Rx Fecha
----/----/----- ----/----/---- ----/----/----- ----/----/-----
-
Infiltrado
lobar/multilobar
Cavitación
Opacificación Completa
Infiltrado intersticial
Neumotorax
Neumomediastino
Mediastino ensanchado
Adenopatía hilar
Consolidación
Cardiomegalia
Derrame pleural

Manejo hospitalario
Fecha de Fecha de término
inicio
Oxigeno suplementario ___ / ___ ___ / ___

Ingreso a UCI/UCIN ___ / ___ ___ / ___

Ventilación mecánica NO invasiva ___ / ___ ___ / ___
Ventilación mecánica invasiva ___ / ___ ___ / ___
Aminas vasopresoras ___ / ___ ___ / ___
Antivirales ………………… ___ / ___ ___ / ___
Antibióticos……………… ___ / ___ ___ / ___
Esteroides …………….. ___ / ___ ___ / ___
Otros medicamentos…………. ___ / ___ ___ / ___

Complicaciones durante la hospitalización

CID Paro respiratorio shock
 Miocarditis Infarto cardíaco Otras Especificar
Encefalitis Paro cardíaco
Complicaciones neurológicas Sepsis

DATOS DE LABORATORIO

Laboratorio clínico
Dentro 48- Dentro 48- Dentro 48-72 h
de 24 h 72 de 24 h 72 de 24 h
h h
HEMATOLOGÍA QUÍMICA GASES EN SANGRE ARTERIAL
GB /mm3 Na mg/l pH
Neutrófilos % K mg/l pCO2
linfocitos % Cl mg/l HCO3
Hto % Glucosa mg/dl paO2
Hb mg/dl Urea mg/dl FiO2
Plaquetas/mm3 Creatinina mg/dl COAGULACIÓN
VSG mm TGP UI/l KPTT seg
TGO UI/l TP %-INR
CPK UI/l Fibrinógeno

Laboratorio para diagnóstico etiológico

Fecha de Toma 1 muestra ___/____/___

Tipo de muestra: Aspirado…Hisopado…. Lavado BroncoAlveolar…Sangre….

Fecha de Toma 2 muestra ___/____/___

Tipo de muestra: Aspirado…Hisopado…. Lavado BroncoAlveolar…Sangre….

Resultado definitivo: IFI ………………………………PCR…………………………

Hemocultivo: …………………………………Cultivo material respiratorio…………………………………

CONDICIÓN AL EGRESO

Alta … Fallecido …. Transferido a ……………………………………………… Fecha de egreso ___/____/___

Completarla con datos de la entrevista al paciente o familiar y de

la historia clínica
Incluir:
Relato del curso de la enfermedad actual.
Si el paciente es procedente del exterior incluir itinerario de viaje, actividades
realizadas durante el viaje ubicación en el avión, número y lugar de escalas etc
Contactos cercanos, familiares y sociales (describir estado de salud actual de los
contactos)

NOMBRE PARENTESCO OCUPACIÓN EDAD SEXO SINTOMATICO HOSPITALIZADO

RESPIRATORIO

Condiciones de la vivienda
Factores de riesgo como exposición al humo de leña

DATOS DEL NOTIFICANTE

Fecha de notificación ___/____/___

Establecimiento de Salud ……………………………………………. Municipio……………………
Departamento……………..
Nombre y firma del Notificante:…………………………………….................................