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DATA DA NOTIFICAÇÃO: / /
UNIDADE CÓDIGO DA UNIDADE DIR
Tipo de
Conservação
DADOS DO
NOME DATA DE
NASCIMENTO:
DADOS DO USUÁRIO
ENDEREÇO
Não
HOSPITALIZAÇÃO
Cura
EVOLUÇÃO
Data de entrada: / /
Óbito
Data de saída: / /
Grave (reação sistêmica c/ internação, debilidade permanente de algum membro, sentido ou função...)
Gravíssima (incapacidade permanente, enfermidade incurável, perda ou inutilidade do membro, sentido ou função)
PREENCHIDO
Nome: Assinatura:
POR: