ASUHAN KEPERAWATAN

I. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny. MU
No.RM : 34.56.xx
Usia : 38 tahun
Tgl. MRS : 07 Maret 2018
Tgl. Pengkajian : 14 Maret 2017
Alamat : Jln. Ir. P.H.M. Noor Gg. Upaya RT.36 No.xx
Banjarmasin
Status Pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Banjar
Pendidikan Terakhir : SD (Sekolah Dasar)
Pekerjaan : IRT
Lama Bekerja :-
Sumber Informasi : Pasien
Kontak Keluarga Terdekat : 0853.6075.xxxx

II. KELUHAN UTAMA

Saat MRS :
Pada tanggal 07 Maret 2018, pasien mengatakan merasakan lemas dan lemah di seluruh
badan. Kemudian berinisiatif masuk ke IGD RSUD Dr. Moch. Ansari Saleh dan
sekarang dirawat di ruang Safir.

Saat Pengkajian :
Pasien mengatakan lemas yang dirasakan mulai berkurang berkurang, tetapi pasien
mengeluh nyeri di sekitar perut, serta susah BAB dalam 3 hari terakhir.

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien mengatakan memiliki penyakit Diabetes Melitus tipe 2 dan tekanan darah tinggi
( hipertensi )

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Penyakit yang pernah dialami:
Pasien mengatakan memiliki penyakit Diabetes Melitus tipe 2 dan tekanan darah
tinggi
( hipertensi ) sampai sekarang,
 Riwayat:
1) Kecelakaan : tidak ada
2) Operasi : tidak ada
3) Alergi Obat : tidak ada
4) Alergi makanan : tidak ada
5) Alergi lain-lain : tidak ada
6) Merokok : tidak
7) Alkohol : tidak
 8) Kopi : jarang
9) Lain-lain : tidak ada
10) Obat-obatan yang pernah digunakan :
Sanmol, paracetamol, amoxilin, ctm, dan obat-obat puskesmas

V. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :

VI. POLA AKTIVITAS-LATIHAN

No. Aktivitas SMRS (Skor) MRS (Skor)
1. Makan/Minum 0 2
2. Mandi 0 2
3. Berpakaian/berdandan 0 4
4. Toileting 0 2
5. Berpindah 0 2
6. Berjalan 0 2
7. Naik tangga 0 2

VII.POLA NUTRISI-METABOLIK
No. Keterangan SMRS MRS
1. Jenis makanan/diet Nasi, ikan, sayur Nasi
2. Frekuensi 2x sehari, teratur 2x sehari, teratur
3. Porsi yang dihabiskan Setengah piring Seperempat saja,
Kadang setengah
piring
 4. Komposisi Menu Nasi, ikan, sayur Bubur, ikan, sayur
5. Pantangan Tidak ada Tidak ada
6. Nafsu Makan Normal Menurun
7. Fluktuasi BB 6 bln Tidak terkaji Tidak terkaji
terakhir
8. Sukar menelan Tidak Tidak
9. Riwayat Penyembuhan Lambat sembuh Lambat sembuh
Luka

VIII. POLA ELIMINASI

No. Keterangan SMRS MRS
Buang Air Besar (BAB):
1. Frekuensi 1x sehari Jarang, sulit BAB
2. Warna Coklat Coklat, cair
3. Kesulitan BAB Tidak ada Ya
Upaya mengatasinya: makan buah pepaya dan pisang
Buang Air Kecil (BAK):
4. Frekuensi Sering Susah
5. Warna Kuning jernih Kuning pekat
6. Kesulitan BAK Tidak ada Ya
Upaya mengatasinya: Sudah terpasang kateter urine

IX. POLA TIDUR-ISTIRAHAT

No. Keterangan SMRS MRS
1. Tidur siang Jam 13.00-14.00 Jam 11.00-12.00
Wita wita
Nyaman Jam 13.00-14.00
Wita
(Tidak tentu)
Kurang nyaman
2. Tidur Malam Jam 20.00-05.00 Jam 21.00-04.00
Wita Wita
Jam 22.00-05.00
Wita
(Tidak tentu)
 Kurang Nyaman
3. Kebiasaan sebelum tidur Berdoa Berdoa
4. Kesulitan tidur Tidak ada Sering terbangun
Upaya mengatasinya: Pasien mengatakan dibawa tutup mata saja

X. POLA KEBERSIHAN DIRI

No. Keterangan SMRS MRS
1. Mandi 2x sehari 1x sehari
menggunakan menggunakan
sabun sabun
Sore hari hanya
diseka
2. Handuk Ya, Pribadi Ya, Pribadi
3. Keramas 1x/ 3hari Tidak ada
Shampo: Ya
4. Gosok Gigi Ya 2x sehari Jarang
Menggunakan
pasta gigi dan
sikat gigi pribadi
5. Kesulitan Tidak ada Mandi dan gosok
gigi dibantu
orang lain
(perawat atau
keluarga)
Upaya mengatasinya: Dibantu perawat atau keluarga pasien

XI. POLA TOLERANSI-KOPING STRESS

a. Pengambil keputusan
Pasien mengatakan pasien mengambil keputusan oleh kepala rumah tangga yaitu
suami
b. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS
Pasien mengatakan masalah biaya perawatan di RS dibiayai suami.
c. Hal yang biasa dilakukaan jika mengalami stress atau masalah.
Pasien mengatakan jika pasien mengalami masalah pasien selalu berdoa dan bercerita
pada suaminya yang mendampingi.
d. Harapan setelah menjalani perawatan
Pasien mengatakan berharap sembuh dari penyakitnya dan tidak masuk rumah sakit
lagi.
e. Perubahan yang dirasakan setelah sakit
Pasien mengatakan saya merasa tidak betah dirumah sakit, mungkin karena makan
dan tidur saja kurang bergerak, tidak bisa melakukan apa-apa sendiri seperti biasanya.
XII.POLA PERAN HUBUNGAN
a. Peran dalam keluarga
Pasien mengatakan peran pasien dalam keluarga adalah sebagai ibu sekaligus sebagai
pengurus rumah tangga
b. Sistem pendukung
Pasien mengatakan sistem pendukung pasien adalah keluarganya dan saudara-saudara
terdekatntnya,.
c. Masalah peran atau hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS
Pasien mengatakan tidak ada masalah hanya saja biasanya merawat anaknya dirumah,
sekarang anak dan suaminya ikut membantu merawat pasien
d. Upaya untuk mengatasi
Pasien mengatakan mengajak anak-anak bicara dan menyuruh mereka pulang
kerumah sementara suaminya yang menjaganya setelah menangani anak – anaknya.

XIII. POLA KOMUNIKASI

a. Bahasa utama
Pasien mengatakan bahasa utama yang pasien pakai adalah bahasa banjar, bahasa
jawa kadang-kadang saja berbahasa indonesia
b. Bicara
Pasien bicara normal
c. Afek
Pasien menunjukan afek yang sesuai, ekspresi, irama perasaan harmonis dengan
gagasan, pikiran dan pembicaraan.
d. Tempat tinggal
Pasien mengatakan sebelum sakit hanya tinggal bersama suami dan anak –
anaknya.

XIV. POLA SEKSUALITAS

(Tidak dikaji)

XV. POLA NILAI DAN KEPERCAYAAN

a. Apakah Tuhan, agama penting untuk anda?
Pasien mengatakan Allah SWT penting dalam kehidupannya karena yang mengatur
semuanya Allah SWT.
b. Kegiatan agama yang dilakukan selama di RS
Pasien mengatakan pasien hanya berdoa saja drumah sakit.

XVI. PEMERIKSAAN FISIK

1) Kesadaran Umum
a. Kesadaran : Compos Metis
b. GCS : E4 V5 M6
c. TTV
TD : 140/90 mmHg
Nadi : 88x/menit
Suhu : 36,3°C
 Pernapasan : 20x/menit
2) Kepala dan Leher
a. Kepala
Keluhan : Tidak ada
Inspeksi
Bentuk : Normal
Distribusi rambut : Rata, tipis dan beruban
Warna kulit kepala : Tidak terkaji
Kebersihan kulit kepala : Bersih, tidak ada ketombe, tidak ada kutu
Palpasi
Massa abnormal : Tidak ada
Krepitasi : Tidak ada
Nyeri Tekan : Tidak ada

b. Mata
Visus :-
Inspeksi
Bentuk : normal, tidak ada pembesaran bola mata
Konjungtiva : normal, warna kemerahan, tidak anemis
Palpebra : Edema : - ka/ - ki
Ikterik : - ka/ - ki
Pupil : Bereaksi terhadap cahaya, isokor
Tanda Peradangan : Tidak ada
Fungsi Pengelihatan : Normal
Penggunaan alat bantu : Tidak ada
Minus : - ka/ - ki,
Plus : Tidak ada
Silinder : - ka/ - ki

c. Hidung
Inspeksi
Bentuk : Normal
Warna : Normal
Pendarahan : Tidak ada
Palpasi
Nyeri Tekan : Tidak ada

d. Mulut dan Tenggorokan

Inspeksi
Warna bibir : Normal, agak pucat, tidak sianosis
Mukosa bibir : Lembab
Mukosa dalam : Normal, tidak ada lesi, tidak ada ulkus
Gigi : Normal
 Gusi : Normal, tidak ada lesi, tidak ada bengkak
Lidah : Normal, bersih
Warna lidah : Merah muda
Pembengkakan tonsil : Tidak ada
Sakit tenggorokan : Tidak ada
Gangguan bicara : Tidak ada

e. Telinga
Inspeksi
Bentuk : Normal
Warna : Normal
Posisi : Simetris, sejajar
Perdarahan : Tidak ada perdarahan
Massa : Tidak ada massa
Serumen : Tidak ada serumen
Aroma : tidak berbau

Palpasi
Nyeri : Tidak ada nyeri
Gangguan pendengaran : Tidak ada gangguan pendengaran
Tes rinne : Tidak dikaji
Tes weber : Tidak dikaji
Tes Scwabach : Tidak dikaji

f. Leher
Inspeksi/Palpasi
Kekakuan : Tidak ada kekakuan
JVP : Tidak ada pembesaran JVP
Deviasi Trakea : Tidak ada deviasi trakea
Pembesaran Kel,Tyroid : Tidak ada
Pembesaran Kel.Limfe : Tidak ada
Nyeri : Tidak ada nyeri tekan

3) Dada/Thorax
Inspeksi
Bentuk dada : Normal
Warna kulit dada : Normal, tidak ada kebiruan, tidak ada
kemerahan
Kondidi kulit dada : Normal, tidak ada lesi, tidak ada ulkus
Ekspansi dinding dada : Simetris
Tanda peradangan : Tidak ada tanda peradangan
Otot bantu napas : Tidak ada
Retraksi Suprasternal : Tidak ada
Palpasi
Massa abnormal : tidak ada massa abnormal
Krepitasi : Tidak ada krepitasi
Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema,
 Letak ictus cordis : Tidak bergeser
Taktir premitus : Teraba

Auskultasi
Jantung
Aortic : Bunyi jantung 2
Tricuspidd : Bunyi jantung 1
Pulmonal : Bunyi jantung 2
Mitral : Bunyi jantung 1
BJ Abnormal : Tidak ada
Paru
Suara napas : Vesikuler
Jenis Suara napas : Vesikuler

Perkusi
Jantung : Pekak
Batas Jantung : Normal

Paru : Sonor

4) Payudara dan Axila

Inspeksi
Ukuran dan Bentuk : Simetris
Puting susu : Menonjol
Kondisi kulit : Bersih
Palpasi
Edema : Tidak ada edema
Massa abnormal : tidak ada massa abnormal
Nyeri : Tidak ada nyeri

5) Abdomen
Inspeksi
Bentuk : Buncit
Bayangan vena abnormal : Tidak ada
Kondisi kulit : Normal, tidak ada lesi
Palpasi
Penenggangan dinding abdomen : Tidak ada
Edema : Ada edema
Nyeri Tekan : Ada nyeri tekan
Massa abnormal : Tidak ada massa abnormal
Auskultasi
Bising usus : Tidak terdengar
Perkusi : Redup

6) Genetalia (Tidak dikaji)

7) Rectum (Tidak dikaji)

8) Ekstermitas
Kontraktur : tidak ada
Eformitas : tidak ada
Edema : ada edema
Nyeri/nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
Kekuatan otot :
4 4
2 2
Keterangan:
0 = Otot sama sekali tidak mampu bergerak
1 = Hanya ada kontraksi otot, tanpa gerakan persendian
2 = Ada pergerakan, tidak mampu melawan gaya gravitasi
3 = Hanya mampu menahan gaya gravitasi
4 = Mampu menggerakan persendian dengan gaya gravitasi, mampu melawan
dengan tahanan sedang
5 = Mampu menggerakan persendian dalam lingkup gerak penuh mampu
melawan gaya gravitasi, mampu melawan dengan tahanan penuh

Reflek
Bisep : Normal
Trisep : Normal
Pattela : Normal
Achiles : Normal
Plantar (Babinski) : Normal

9) Kulit dan Kuku

Kulit : Normal
Warna : Normal, tidak sianosis
Jaringan Parut : tidak ada
Turgor : turgor kulit menurun
Suhu (akral) : Hangat
Kuku : Normal
Warna : Merah muda
Cappilary Refill Time (CRT) : <2 detik
XVII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hematologi
Darah Lengkap
Hemoglobin 9.8 12-14 g/dl
Hematokrit 30,3 35-47 %
Leukosit 4230 4.000-11.000 /ul
Trombosit 155.000 150.000-400.000 /ul

Kimia
Kimia Darah
Glukosa darah Puasa 158 76-110 mg/dl
Glukosa 2 jam PP 225 <125 mg/dL
BUN (urea N ) 3,3 4,5 - 23 mg/dL
Albumin 2,6 3,8 – 5,1 mg/dl

USG Abdomen
Hasil:
 Hepar: ukuran normal, tapi tajam regular, echoparenkim homogen, sistem
porta/bilier tidak melebar, tampak dilatasi v.hepatika diameter 1,1 cm, nodul/kista (-)
 Gall Bladder: ukuran normal, dinding tidak menebal, batu/sludge (-)
Pankreas ukuran normal, echoparenkim homogen, ductus pankreaticus tidak
melebar, massa (-)
 Lien: ukuran normal, echocortex meningkat homogen, sudut tajam, regular,
nodul/kista (-)
 Ren D/S : ukuran normal, echocortex meningkat homogeny, batas cortex medulla
tegas, sistem pelviocalices D/S tidak melebar, batu/kista (-).
 Vesica Urinaria : mukosa regular, batu/massa/clot (-)
 Uterus/adnexa D/S : ukuran normal, tidak tampak massa solid/kistik.
 Mc Burney : nyeri tekan probe (-), tidak tampak penebalan dinding appendix.
Cairan bebas intraabdomen dan cavum pleura D-S
Kesimpulan:
Congestive Liver
Asites dan Efusi Pleura D - S

XVIII. DIAGNOSA MEDIS

 Hipoglikemia, DM tipe 2, CKD

XIX. TERAPI/PENGOBATAN
Nama Obat dan Indikasi Kontraindikasi Efek samping
Dosis yang
diberikan
LASIX 50 cc Obat lini pertama Riwayat alergi Hypokalemia, kadar gula
Nacl 0,9 % / 24 pada pengobatan furosemide, hipotensi darah dan asam urat
jam ( Syring edema yang dan anuria meningkat, pusing, sakit
Pump ) disebabkan oleh gagal kepala, anemia,
jantung kengestif, hemolitik,ruam,
sirosis hati, dan dermatitis eksfoliatif.
penyakit ginjal
termasuk sindrom
nefrotik.
Omeprazole Merupakan terapi Omeprazole Sakit kepala, diare, nyeri
2x 40mg (IV) pilihan untuk kondisi- dikontraindikasikan abdomen, mual, muntah,
kondisi berikut yang untuk pasien yang infeksi saluran nafas atas,
tidak dapat menerima diketahui vertigo, ruam, konstipasi,
pengobatan peroral: hipersensitivitas batuk, astenia, nyeri
ulkus duodenum, terhadap obat ini atau tulang belakang, dan lain-
ulkus gaster, bahan lain yang lain. Kebanyakan efek
esofagitis ulseratif terdapat dalam samping bersifat ringan
dan sindrom Zolinger- formulasi. dan sementara dan tidak
Ellison. ada hubungan yang
konsisten dengan
pengobatan.
Metrodinasole Uretritis dan vaginitis Hipersensitif terhadap Mual, muntah, anoreksia,
3x 500mg Amebiasis metronidazole nyeri epigastrium,
(100ml) (IV via Pencegahan infeksi urtikaria, kemerahan,
infus) anaerob pasca operasi pruritus,
Giardiasis

Aminefron Kelainan fungsi ginjal Riwayat Hipeetensi, hyperkalemia,

3x1 (Oral) kronik bersamaan hipersensitivitas mual muntah, gangguan
dengan diet tinggi terhadap komponen kehamilan dan janin.
kalori rendah protein, aminefron,
dalam retensi yang hiperkalsemia
terkompensasi atau
yang dekompensasi
Asam Folat Anemia, kekurangan Hipersensitif dengan Reaksi alergi yang serius,
3x 400mcg (Oral) vitamin B9 vitamin B9, ibu hamil. ruam, gatal/bengkak
(terutama
wajah/lidah/tenggorokan),
pusing, atau kesulitan
bernapas

SF Kekurangan zat besi, Tidak diberikan Nyeri lambung,

1x300mg (Oral) anemia, ibu hamil kepada penderita zat konstipasi, diare dan
 besi berlebih kolik.
(hemokromatosis,
hemosiderosis),
anemia karena
pemecahan sel darah
merah (anemia
hemolitik), kelainan
sel darah merah
(porfiria, talasemia),
luka pada lambung
(ulkus peptikum) dan
usus besar (kolitis
ulseratif) peminum
alkohol, dan penerima
transfusi darah rutin.
VIP Albumin Meningkatkan daya Pasien yang memiliki Reaksi alergi pada
3x2 500 mg tahan tubuh, riwayat alergi / penderita
(Oral) meningkatkan kadar hipersensitivitas.
albumin &
hemoglobin,
mempercepat
penyembuhan luka
pasca operasi,
menghilangkan
edema, mempercepat
proses penyembuhan
penyakit, sebagai
nutrisi tambahan
untuk lansia
Curvit Syrup Membantu Tidak ada Jika terjadi reaksi alergi,
3x 120 ml cth memperbaiki nafsu hentikan pemakaian
makan dan stamina CURVIT SYR dan
konsultasikan kembali
dengan dokter
 ANALISA DATA
Data Fokus Etiologi Masalah Keperawatan
DS= Agen injury ( Biologi, Nyeri Akut
Fisik,)
Pasien mengatakan nyeri
di sekitar perut.
DO=
Skala Nyeri 2, Nyeri tekan
di sekitar abdomen
Kesadaran Compos Metis,
BP: 140/90 mmHg
P: 88x/menit
T: 36,3°C
RR: 20x/menit
Terpasang kateter urin
Terpasang Syring Pump
DS= Konstipasi Gangguan pola eliminasi (
fekal )
Pasien mengatakan sudah 3
hari susah BAB,
DO=
Pasien terpasang popok,
diobservasi tidak ada feses
Kesadaran Compos Metis,
BP: 140/90 mmHg
P: 88x/menit
T: 36,3°C
RR: 20x/menit
Terpasang kateter urin
Terpasang Syring Pump
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS
I. Nyeri Akut berhubungan dengan agen injury ( biologi, fisik )
II. Gangguan eliminasi ( fekal ) berhubungan dengan konstipasi
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No. Diagnosa Perencanaan

Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC) Rasional

1. Nyeri Akut NOC PAIN MANAGEMENT ( Manajemen 1. Untuk mengetahui tingkat

 Pain Level, Nyeri ) nyeri pasien
berhubungan dengan
2. Untuk mengetahui tingkat
Setelah dilakukan tinfakan 1. Kaji secara komprehensip
agen injury ( biologi, ketidaknyamanan dirasakan
keperawatan selama 7 jam, Pasien terhadap nyeri termasuk lokasi, oleh pasien
fisik ) tidak mengalami nyeri, dengan karakteristik, durasi, frekuensi, 3. Untuk mengalihkan perhatian
kriteria hasil: kualitas, intensitas nyeri dan pasien dari rasa nyeri
faktor presipitasi 4. Untuk mengetahui apakah
1. Mampu mengontrol nyeri (tahu
2. Observasi reaksi ketidaknyaman nyeri yang dirasakan klien
penyebab nyeri, mampu secara nonverbal berpengaruh terhadap yang
menggunakan tehnik 3. Gunakan strategi komunikasi lainnya
nonfarmakologi untuk terapeutik untuk mengungkapkan 5. Untuk mengurangi faktor
mengurangi nyeri, mencari pengalaman nyeri dan yang dapat memperburuk
bantuan) penerimaan klien terhadap respon nyeri yang dirasakan klien.
nyeri Untuk mengetahui apakah
2. Melaporkan bahwa nyeri
4. Tentukan pengaruh pengalaman terjadi pengurangan rasa
berkurang dengan menggunakan nyeri terhadap kualitas hidup( nyeri atau nyeri yang
manajemen nyeri napsu makan, tidur, dirasakan klien bertambah.
3. Mampu mengenali nyeri (skala, aktivitas,mood, hubungan sosial) 6. Pemberian “health education”
intensitas, frekuensi dan tanda 5. Tentukan faktor yang dapat dapat mengurangi tingkat
nyeri) memperburuk nyeriLakukan kecemasan dan membantu
evaluasi dengan klien dan tim klien dalam membentuk
 4. Menyatakan rasa nyaman setelah kesehatan lain tentang ukuran
nyeri berkurang pengontrolan nyeri yang telah
dilakukan
5. Tanda vital dalam rentang normal
6. Berikan informasi tentang nyeri
6. Tidak mengalami gangguan tidur termasuk penyebab nyeri, berapa
lama nyeri akan hilang, antisipasi
terhadap ketidaknyamanan dari
prosedur
7. Control lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon
ketidaknyamanan klien( suhu
ruangan, cahaya dan suara)
8. Hilangkan faktor presipitasi yang
dapat meningkatkan pengalaman
nyeri klien( ketakutan, kurang
pengetahuan)
9. Ajarkan cara penggunaan terapi
non farmakologi (distraksi, guide
imagery,relaksasi)
10. Kolaborasi pemberian analgesik
mekanisme koping terhadap
rasa nyer
7. Untuk mengurangi tingkat
ketidaknyamanan yang
dirasakan klien.
8. Agar nyeri yang dirasakan
klien tidak bertambah.
9. Agar klien mampu
menggunakan teknik
nonfarmakologi dalam
memanagement nyeri yang
dirasakan.
10. Pemberian analgetik dapat
mengurangi rasa nyeri pasie

2. Gangguan eliminasi ( NOC Konstipation atau impaction 1. Mengetahui penilaian awal

fekal ) berhubungan management terjadinya konstipasi
 Bowel elimination
dengan konstipasi ( Manajemen Konstipasi ) 2. Mengetahui aktivitas
Setelah dilakukan tinfakan pergerasan usus.
1. Monitor tanda dan gejala 3. Agak membantu proses
keperawatan selama 7 jam, Pasien metabolism dan proses
konstipasi
tidak mengalami nyeri, dengan eliminasi fekal
2. Monitor pergerakan usus, 4. Membantu pergerakan
kriteria hasil: peristaltik usus, diharapkan
frekuensi, konsistensi
1. Buang air besar / BAB dengan membantu keinginan untuk
 konsistensi lembek 3. Anjurkan pada pasien untuk BAB
5. Menilai bagaimana asupan
2. Pasien menyatakan mampu makan buah-buahan dan serat
yang masuk
mengontrol pola BAB tinggi 6. Pemberian laksatif diharapkan
mampu membantu untuk
3. Mempertahankan pola 4. Mobilisasi bertahap
merangsang keinginan untu
eliminasi usus tanpa ileus 5. Evaluasi intake makanan dan BAB
7. Memberi pengetahuan supaya
minuman
mengetahui agar eliminasi
6. Kolaborasikan dengan tenaga BAB yang normal kembali.
medis mengenai pemberian
laksatif, enema dan pengobatan
7. Berikan pendidikan kesehatan
tentang : personal hygiene,
kebiasaan diet, cairan dan
makanan yang mengandung gas,
aktivitas dan kebiasaan BAB
 CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf

Jam
Kamis, I 1. Mengkaji secara komprehensip terhadap nyeri S=
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, Pasien mengatakan masih nyeri.
15 Maret kualitas, intensitas nyeri dan faktor presipitasi Pasien sudah melakukan relaksasi napas
2018 Hasilnya nyeri di abdomen kuadran bawah agak dalam
keras. Nyeri tekan dengan skala 2
2. Mengobservasi reaksi ketidaknyaman secara O=
nonverbal Nyeri tekan di perut bagian bawah.
Hasilnya pasien hanya mengeluh tetapi tidak ada Skala 2
ekspresi wajah kesakitan. TD = 130/80 mmHg
3. Menggunakan strategi komunikasi terapeutik N= 80x / menit
untuk mengungkapkan pengalaman nyeri dan S= 36,7 0C
penerimaan klien terhadap respon nyeri RR= 22x/menit
4. Menentukan pengaruh pengalaman nyeri Terpasang Vemplon
Tidak ada pengalaman nyeri sebelumnya. Terpasang Metrodinasolone via Infus 20
5. Menentukan faktor yang dapat memperburuk tts/menit
nyeri. Terpasang Syring Pump
Nyeri dialami pasien karena jarang BAB
sehingga perutnya agak sedikit mengeras. A = Masalah Belum Teratasi
6. Memberikan informasi tentang nyeri yang di
alami pasien
7. Mengontrol lingkungan dengan mehidupkan P = Lanjutkan Intervensi
lampu kamar agar pasien nyaman saat 1. Mengkaji secara komprehensip
beristirahat. terhadap nyeri termasuk lokasi,
8. Menghilangkan faktor presipitasi dengan karakteristik, durasi, frekuensi,
membagikan pengetahuan cara mengontrol nyeri kualitas, intensitas nyeri dan faktor
9. Mengajarkan mengalihkan nyeri dengan
 cara,relaksasi napas dalam presipitasi
10. Memberikan obat 2. Mengobservasi reaksi ketidaknyaman
Metrodinasole 3x 100ml via infus secara nonverbal
3. Menggunakan strategi komunikasi
Omeprasolone 3 x 500mg ( 100 ml ) ( IV )
terapeutik untuk mengungkapkan
pengalaman nyeri dan penerimaan
pasien terhadap respon nyeri
4. Teruskan untuk melakukan relaksasi
napas dalam untuk mengalihkan nyeri
5. Memberikan obat

II 1. Memonitor tanda dan gejala konstipasi S=

Pasien mengatakan masih sulit BAB.
2. Memonitor pergerakan usus, frekuensi,
Perut terasa kembung.
konsistensi Pasien mengatakan sudah makan buah –
buahan yang diberikan dari rumah sakit.
3. Menganjurkan pada pasien untuk makan buah-
Pasien mengatakan sudah melakukan
buahan dan serat tinggi gerakan ( mobilisasi ) secara bergantian
Pasien mengerti tentang makanan yang baik
4. Memobilisasi bertahap
dan berserat sehingga membantu pola BAB
5. Mengevaluasi intake makanan dan minuman jadi normal.
6. Memberikan obat
O = Makanan yang diberikan bubur plus
Lasix 50cc Nacl 0,9 % / 24 jam ( Syring Pump ) sayur, serta buah melon sudah dimakan
pasien.
Omeprasolone 3 x 500mg ( 100 ml ) ( IV )
Saat ganti popok yang baru, feses tidak ada.
Metrodinasole 3x 100ml via infus Perut pasien kembung, agak keras di sekitar
kuadran bawah.
Aminefron 3 x 1 ( oral )
TD = 130/80 mmHg
VIP Albumin 3x 2 500mg (oral ) N= 80x / menit
S= 36,7 0C
 SF 1x 300 mg ( oral ) RR= 22x/menit
Terpasang Vemplon
Asam Folat 3 x 400 mg ( oral )
Terpasang Metrodinasolone via Infus 20
Curvit Syr 3 x 120ml cth tts/menit
Terpasang Syring Pump
7. Memberikan pendidikan kesehatan tentang :
personal hygiene, makanan berserat, kebiaaan A = Masalah Belum Teratasi
BAB
P = Lanjutkan Intervensi
1. Memonitor tanda dan gejala
konstipasi
2. Memonitor pergerakan usus,
frekuensi, konsistensi
3. Menganjurkan pada pasien untuk
makan buah-buahan dan serat tinggi
4. Memobilisasi bertahap
5. Mengevaluasi intake makanan dan
minuman
6. Memberikan obat
Jumat, I 1. Mengkaji secara komprehensip terhadap nyeri S=
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, Pasien mengatakan masih nyeri.
16 Maret kualitas, intensitas nyeri dan faktor presipitasi Pasien sudah melakukan relaksasi napas
2018 2. Mengobservasi reaksi ketidaknyaman secara dalam
nonverbal
3. Menggunakan strategi komunikasi terapeutik O=
untuk mengungkapkan pengalaman nyeri dan Nyeri tekan di perut bagian bawah.
penerimaan pasien terhadap respon nyeri Skala 2
 4. Meneruskan untuk melakukan relaksasi napas
dalam untuk mengalihkan nyeri
5. Memberikan obat
Metrodinasole 3x 100ml via infus
Omeprasolone 3 x 500mg ( 100 ml ) ( IV )
II 1. Memonitor tanda dan gejala konstipasi
2. Memonitor pergerakan usus, frekuensi,
konsistensi
3. Menganjurkan pada pasien untuk makan buah-
TD = 130/70 mmHg
N= 86x / menit
S= 36,1 0C
RR= 24x/menit
Terpasang Vemplon
Terpasang Syring Pump
A = Masalah Belum Teratasi
P = Lanjutkan Intervensi
1. Mengkaji secara komprehensip
terhadap nyeri termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri dan faktor
presipitasi
2. Hasilnya nyeri di abdomen kuadran
bawah agak keras. Nyeri tekan
dengan skala 2
3. Mengobservasi reaksi
ketidaknyaman secara nonverbal
4. Menggunakan strategi komunikasi
terapeutik untuk mengungkapkan
pengalaman nyeri dan penerimaan
pasien terhadap respon nyeri
5. Memberikan obat
S=
Pasien mengatakan masih sulit BAB. Tapi
ada BAB cair 1 kali.
Perut kembung agak kurang.
Pasien mengatakan sudah melakukan
gerakan ( mobilisasi ) secara bergantian
 buahan dan serat tinggi
O = Makanan yang diberikan bubur plus
4. Memobilisasi bertahap
sayur, serta buah melon sudah dimakan
5. Mengevaluasi intake makanan dan minuman pasien.
Perut pasien kembung, agak keras di sekitar
6. Memberikan obat
kuadran bawah.
Lasix 50cc Nacl 0,9 % / 24 jam ( Syring Pump ) TD = 130/70 mmHg
N= 86x / menit
Omeprasolone 3 x 500mg ( 100 ml ) ( IV )
S= 36,1 0C
Metrodinasole 3x 100ml via infus RR= 24x/menit
Terpasang Vemplon
Aminefron 3 x 1 ( oral )
Terpasang Syring Pump
VIP Albumin 3x 2 500mg (oral )
A = Masalah Belum Teratasi
SF 1x 300 mg ( oral )
Asam Folat 3 x 400 mg ( oral ) P = Lanjutkan Intervensi
1. Memonitor tanda dan gejala
Curvit Syr 3 x 120ml cth
konstipasi
2. Memonitor pergerakan usus,
frekuensi, konsistensi
3. Menganjurkan pada pasien untuk
makan buah-buahan dan serat tinggi
4. Memobilisasi bertahap
5. Mengevaluasi intake makanan dan
minuman
6. Memberikan obat
Sabtu, I 1. Mengkaji secara komprehensip terhadap nyeri S=
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, Pasien mengatakan masih nyeri.
17 Maret kualitas, intensitas nyeri dan faktor presipitasi Pasien sudah melakukan relaksasi napas
2018 2. Hasilnya nyeri di abdomen kuadran bawah agak dalam
keras. Nyeri tekan dengan skala 2
3. Mengobservasi reaksi ketidaknyaman secara O=
nonverbal Nyeri tekan di perut bagian bawah.
4. Hasilnya pasien hanya mengeluh tetapi tidak Skala 2
ada ekspresi wajah kesakitan. TD = 140/90 mmHg
5. Menggunakan strategi komunikasi terapeutik N= 90x / menit
untuk mengungkapkan pengalaman nyeri dan S= 37,3 0C
penerimaan klien terhadap respon nyeri RR= 20x/menit
6. Menentukan pengaruh pengalaman nyeri Terpasang Vemplon
7. Tidak ada pengalaman nyeri sebelumnya. Terpasang Syring Pump
8. Menentukan faktor yang dapat memperburuk
nyeri. A = Masalah Belum Teratasi
Nyeri dialami pasien karena jarang BAB
sehingga perutnya agak sedikit mengeras.
9. Memberikan informasi tentang nyeri yang di P = Lanjutkan Intervensi
alami pasien 1. Mengkaji secara komprehensip
10. Mengontrol lingkungan dengan mehidupkan terhadap nyeri termasuk lokasi,
lampu kamar agar pasien nyaman saat karakteristik, durasi, frekuensi,
beristirahat. kualitas, intensitas nyeri dan faktor
11. Menghilangkan faktor presipitasi dengan presipitasi
membagikan pengetahuan cara mengontrol 2. Hasilnya nyeri di abdomen kuadran
nyeri bawah agak keras. Nyeri tekan
12. Mengajarkan mengalihkan nyeri dengan dengan skala 2
cara,relaksasi napas dalam 3. Mengobservasi reaksi ketidaknyaman
13. Memberikan obat secara nonverbal
Metrodinasole 3x 100ml via infus 4. Menggunakan strategi komunikasi
Omeprasolone 3 x 500mg ( 100 ml ) ( IV ) terapeutik untuk mengungkapkan
pengalaman nyeri dan penerimaan
 pasien terhadap respon nyeri
5. Memberikan obat
II 1. Memonitor tanda dan gejala konstipasi S=
Pasien mengatakan masih sulit BAB.
2. Memonitor pergerakan usus, frekuensi,
Perut terasa kembung.
konsistensi
O=
3. Menganjurkan pada pasien untuk makan buah-
Perut pasien kembung, agak keras di sekitar
buahan dan serat tinggi kuadran bawah.
TD = 140/90 mmHg
4. Memobilisasi bertahap
N= 90x / menit
5. Mengevaluasi intake makanan dan minuman S= 37,3 0C
RR= 20x/menit
6. Memberikan obat
Terpasang Vemplon
Lasix 50cc Nacl 0,9 % / 24 jam ( Syring Pump ) Terpasang Syring Pump
Omeprasolone 3 x 500mg ( 100 ml ) ( IV )
A = Masalah Belum Teratasi
Metrodinasole 3x 100ml via infus
P = Lanjutkan Intervensi
Aminefron 3 x 1 ( oral )
1. Memonitor tanda dan gejala
VIP Albumin 3x 2 500mg (oral )
konstipasi
SF 1x 300 mg ( oral )
2. Memonitor pergerakan usus,
Asam Folat 3 x 400 mg ( oral )
frekuensi, konsistensi
Curvit Syr 3 x 120ml cth
3. Menganjurkan pada pasien untuk
makan buah-buahan dan serat
tinggi
4. Memobilisasi bertahap
5. Mengevaluasi intake makanan
 dan minuman
6. Memberikan obat