ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

SR DENGAN POST PARTUM DI RUANG

DDS RSUP DR SARDJITO JOGJAKARTA

I. PENGKAJIAN

A. Data Demografi

1. Nama klien : Ny. SR

2. Umur klien : 25 tahun 4 bulan (3-07-1979)
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Nama suami : Tn. Wahyunta
5. Umur suami : 29 tahun
6. Alamat : Sambiroto 2/1, Purwomartani, Kalasan, Sleman
7. Status perkawinan : Kawin
8. Agama : Islam
9. Suku : Jawa
10. Pendidikan : SLTA
11. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
12. Diagnosa medik : Post partum hari ke-0
13. Tanggal masuk RS : 03-11-2004
14. No. RM : 00986926
15. Tgl Pengkajian : 03-11-2004

B. Keluhan Utama Saat Ini

Ibu menyatakan nyeri pada daerah kemaluan terutama jika untuk duduk dan berjalan.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit berat hingga harus ke rumah sakit.

D. Riwayat Persalinan dan Kelahiran Saat Ini

1. Lama persalinan:
a. Kala I 4 jam 20 menit
b. Kala II 5 menit
c. Kala III 5 menit
Total waktu persalinan 4 jam 30 menit.
2. Posisi fetus memanjang, punggung kiri, dengan presentasi kepala.
3. Tipe kelahiran spontan.
4. Penggunaan analgesik dan anestesi, selama proses persalinan ibu tidak diberikan
analgesik dan anestesi.
5. Masalah selama persalinan tidak ada bayi lahir spontan, terjadi ruptur perineum derajat I
dengan jahitan dalam 1 luar 1. Jumlah perdarahan kala I 0 cc, kala II 0 cc, kala III 100 cc,
kala IV 50 cc. Total perdarahan 150 cc.
E. Data Bayi Saat Ini

1. Keadaan umum bayi baru lahir (Jenis kelamin: Laki-laki)

a. Berat badan : 3100 Gram.
b. Panjang badan : 45 Cm.
c. Lingkar kepala : 32 Cm.
d. Lingkar dada : 33 Cm.
e. Lingkar perut : 31,5 Cm.
f. Lingkar lengan atas : 10,5 Cm.

2. Apgar Score

No Tgl/Jam Karakteristik Menit 1 Menit 5

Penilaian
1. 3-11-2004 Denyut jantung 2 2
2. 06.25 WIB Pernapasan 2 2
3. Refleks 1 1
4. Tonus otot 1 2
5. Warna kulit 1 2
Total 7 9
Kesimpulan: Bayi normal tidak mengalami asfiksia.

F. Keadaan Psikologis Ibu

Ibu merasa baik-baik saja, senang bayinya lahir dengan selamat tanpa masalah mengingat
usia kehamilannya lebih dari 9 bulan (45 minggu).

G. Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu mengatakan bahwa dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit hipertensi, gula,
atau penyakit menurun lainnya. Juga tidak ada yang menderita penyakit menular.

H. Riwayat Ginekologi

Ibu mengalami menarche pada usia 14 tahun, lama menstruasi 5 hari dengan siklus 30 hari.
Darah yang keluar biasanya cukup banyak, encer, berwarna merah, dengan bau amis. Hari
pertama menstruasi terakhir (HPHT) 09-01-2004 dengan Hari perkiraan lahir (HPL) 16-10-
2004.
Ibu merupakan akseptor IUD dan sudah dipakai selama 2 tahun sebelum gagal dan
diekstraksii pada bulan Maret 2004.
I. Riwayat Obstetri

Ibu G2P1A0 , anak pertama laki-laki usia 3 tahun dengan BBL 3200 gram, lahir spontan, di
RS Dr Sardjito.

J. Review of System dan Pemeriksaan Fisik

1. Penampilan umum : Ibu tampak rapi, terlihat lelah, berjalan dengan bantuan dan
tertatih-tatih.
2. Berat badan : 60 Kg.
3. Tinggi badan : 151 Cm.
4. Tanda-tanda vital : TD: 110/80 mmHg , N: 84 kali/menit, R: 24 kali/menit, S:
36,5 oC.

No. Komponen Review of System Pemeriksaan Fisik

1. Kulit, rambut, Ibu mengatakan setelah Kulit bersih, turgor kulit baik,
kuku melahirkan langsung lembab, rambut bersih tidak
dimandikan oleh bidan, rontok, kuku rapi dan pendek.
kuku sudah dipotong sejak
dari rumah.
Tidak ada keluhan.
2. Kepala dan leher Ibu mengatakan tadi pagi Ekspresi wajah merintih ketika
sudah mencuci muka bergerak atau duduk. Tampak
sekalian mandi, tidak ada lelah.
keluhan. Tidak ada oedema,
konjungtiva tidak anemis,
sklera tidak ikterik,
penglihatan normal, kelenjar
tiroid tidak membesar, kelenjar
limfe tidak teraba, vena
jugularis tidak meningkat,
tidak terdapat bekas operasi.
3. Telinga Tidak ada keluhan. Bersih, discharge tidak ada,
pendengaran normal.
4. Mulut, Tidak ada keluhan. Bersih, tidak terdapat karies
tenggorokan, gigi, tidak ada stomatitis,
hidung sekret hidung bersih, tidak
memakai alat bantu, fungsi
baik.
5. Thoraks dan paru- Tidak ada keluhan. Simetris kanan-kiri, tidak ada
paru ketinggalan gerak, paru dalam
batas normal, tidak terdengar
suara nafas tambahan.
6. Payudara Ibu mengatakan air susu Lunak, puting susu menonjol
sudah keluar dan akan keluar, ASI sudah keluar.
menyusui bayinya setelah
istirahat.
7. Jantung Tidak ada keluhan. Tidak membesar, ictus kordis
pada ICS ke 5, tidak ada bising
 jantung.
8. Abdomen Ibu mengatakan perut Terdapat striae gravidarum,
terasa mual-mual dan tinggi fundus uteri 2 jari
seperti dipelintir. dibawah pusat, teraba lunak,
peristaltik positif agak lemah.
9. Genetalia Ibu mengatakan nyeri pada Lochia jumlahnya sedang,
daerah kemaluan terutama warna merah gelap, terdapat
jika untuk bergerak dan bekuan kecil.
duduk, nyeri tajam, perih,
lokasi pada daerah
perineum, nyeri sedang
skala 6.
Ibu menyatakan sudah
buang air kecil 1 kali.
10. Anus dan rektum Ibu mengatakan buang air Terdapat ruptur perineum
besar tadi malam sebelum dengan jahitan luar 1 jenis
melahirkan, setelah Zide. Luka tampak basah.
melahirkan sampai
sekarang belum.
11. Musculoskeletal Tidak ada keluhan. Refleks positif,, tidak ada
varises, tidak terjadi oedema,
tanda-tanda REEDA negatif,
kekuatan otot 5, ROM normal.

K. Riwayat Kesehatan

No. Komponen Hasil

1. Pola persepsi Ibu mengatakan bayi ini merupakan anak kedua, anak
kesehatan- pertamanya dulu juga dilahirkan di Sardjito, jadi ibu
pemeliharaan merasa yakin atas kemampuannya untuk merawat
kesehatan bayinya ini.
Selama ini ibu rajin memeriksakan diri ke dokter
kandungan, jika merasa tidak enak badan juga
langsung ke Puskesmas atau dokter praktek.

2. Pola nutrisi- Ibu makan 3 kali sehari, minum 6-8 gelas perhari,
metabolisme selama hamil muda merasa mual muntah tapi semakin
bertambah usia kehamilan gejala semakin hilang.
Sekarang ibu sudah mulai makan makanan kecil yang
dibawa oleh suaminya.
3. Pola aktifitas-latihan Selama hamil ibu sering jalan-jalan bersama suami dan
aktivitas sehari-hari apat dilakukan mandiri, sekarang
ibu merasa lelah dan ingin tidur, juga tampak berhati-
hati ketika bergerak di tempat tidur.
Ibu tidak mampu masuk dan keluar dari kamar mandi
sehingga aktivitas kebersihan diri dibantu oleh
keluarga.
 4. Pola eliminasi Biasanya ibu bab 1-2 kali sehari dengan konsistensi
lunak dan bak 6-8 kali sehari selama hamil. Setelah
melahirkan bab belum sedangkan bak 1 kali tadi pagi.
5. Pola isitirahat-tidur Selama hamil istirahat/tidur tidak ada gangguan, tidur
siang selama 2 jam dan malam tidur jam 21.00 WIB
dan bangun pagi jam 04.30 WIB. Semalam ibu tiak
dapat tidur karena dalam proses persalinan, baru
setelah bayi lahir dan ibu dimandikan dapat tidur
sebentar.
6. Pola persepsi-kognitif Ibu mengatakan merasa sakit pada daerah kemaluan.
Ibu juga mengatakan bahwa kehamilan yang sekarang
ini tidak disengaja karena gagalnya IUD, tetapi ibu dan
suaminya merasa senang juga dengan kehadiran anak
yang kedua ini.
7. Pola persepsi terhadap Ibu sangat kooperatif terhadap tindakan keperawatan
diri yang diberikan dan meyakini bahwa semua tindakan
itu adalah untuk mempercepat menolong diri dan
bayinya.
8. Pola hubungan-peran Orang terdekat adalah suaminya dan ibunya yang
selalu mendampingi. Ibu mengatakan selama ini
hubungan antar anggota keluarga dan masyarakat
sekitar baik-baik saja.
9. Pola seksualitas- Selama hamil sudah ada kesepakatan dengan suami
reproduksi untuk mengurangi frekwensi hubungan seksual. Tidak
ada gangguan dalam melakukan akttifitas tersebut, juga
tidak terjadi kontak bleeding.
10. Pola stress-koping Ibu berpenampilan rapi, berbicara pelan-pelan, dan
selalu minta pertimbangan suami atau ibunya jika ada
masalah atau harus mengambil keputusan.
11. Pola kepercayaan-nilai- Ibu berasal dari suku jawa dan beragama Islam
nilai sehingga kebudayaan yang umum di masyarakat masih
dilakukan seperti tujuh bulanan dan selamatan. Ibu
merasa sangat bersyukur bayinya dapat lahir selamat
mengingat usia kehamilan yang mundur.

L. Profil Keluarga

1. Pendukung keluarga
Ibu tinggal serumah dengan suami, satu anaknya, dan satu adiknya. Jika ada apa-apa
biasa minta tolong kepada orang tuanya. Hubungan dengan masyarakat sekitar juga baik.
2. Jumlah anak
Dua dengan anak yang sekarang. Anak pertama laki-laki, anak kedua perempuan.
3. Tipe rumah dan komunitas
Rumah milik sendiri dengan bangunan permanen, lantai keramik dengan ventilasi dan
cahaya yang cukup. Sumber air PAM dan memiliki WC sendiri. Jarak dengan tetangga
dekat dan tipe komunitas masyarakat desa dengan budaya gotong royong.
4. Pekerjaan
Ibu tidak bekerja, di rumah saja mengurus anaknya, sedangkan suaminya adalah seorang
pegawaii negeri sipil (Guru).
5. Tingkat pendidikan
Ibu berpendidikan terakhir SLTA sedangkan suaminya sarjana.
6. Tingkat sosial ekonomi
Menengah dengan penghasilan perbulan  Rp 750.000.00.

M. Riwayat dan Rencana Keluarga Berencana

Ibu pernah menggunakan IUD selama 2 tahun tapi gagal, ibu merasa tidak nyaman akhirnya
diekstraksi pada bulan Maret 2004. Ibu mengatakan berencana akan memakai IUD lagi.

N. Pemeriksaan Laboratorium atau Hasil Pemeriksaan Diagnostik Lainnya

Tanggal dan Jenis Hasil pemeriksaan dan Interpretasi

Pemeriksaan Nilai
Normal
Tanggal 03-11-2004
Lab. Darah :
§ HB 9,9 (11,5-16,5) Turun
§ AL 13,3 (4-11) Naik
§ AE 4.35 (3,8-5,8) Normal
§ AT 152 (150-450) Normal
§ HCT 30 (37-47) Turun
Golongan Darah AB

O. Terapi Medis yang Diberikan

Tanggal Jenis Terapi Rute Terapi Dosis Indikasi Terapi

3-11- Amoxycillin Oral 3 x 500 Antibiotik (mencegah infeksi)
2004 Asam Oral Mg Analgetik (mengurangi nyeri)
Mefenamat Oral 3 x 500 Derivat besi (mengatasi
Emineton Mg anemia)
1 x 1 tab.
4-11- Amoxycillin Oral 3 x 500 Antibiotik (mencegah infeksi)
2004 Asam Oral Mg Analgetik (mengurangi nyeri)
Mefenamat Oral 3 x 500 Derivat besi (mengatasi
Emineton Mg anemia)
1 x 1 tab.
5-11- Amoxycillin Oral 3 x 500 Antibiotik (mencegah infeksi)
2004 Asam Oral Mg Analgetik (mengurangi nyeri)
Mefenamat Oral 3 x 500 Derivat besi (mengatasi
Emineton Mg anemia)
1 x 1 tab.
P. Analisa Data

Data Penyebab Masalah

DS: Agen injuri fisik Nyeri akut
Ibu mengatakan nyeri pada daerah Kontraksi uterus
kemaluan terutama jika untuk bergerak
dan duduk, nyeri tajam, perih, lokasi pada
daerah perineum, nyeri sedang skala 6.
Ibu mengatakan perut terasa mual-mual
dan seperti dipelintir.
DO:
Tampak berhati-hati ketika bergerak di
tempat tidur.
Ekspresi wajah merintih ketika bergerak
atau duduk.
Tanda-tanda vital : TD: 110/80
mmHg , N: 84 kali/menit, R: 24
kali/menit, S: 36,5 oC.

DS: Faktor risiko: Risiko infeksi

Ibu mengatakan terdapat luka di Trauma jaringan
kemaluannya dan rasanya sakit. Tidak adekuatnya
DO: pertahanan
Terdapat ruptur perineum derajat I dengan sekunder tubuh
jahitan luar 1 Zide.
Luka tampak basah.
Lb. Darah (3-11-2004):
HB: 9,9
AL: 13,3
HCT: 30

DS: Kelelahan Defisit perawatan

Ibu mengatakan merasa lelah dan ingin diri:
tidur. Mandi/kebersihan
DO: diri, Toileting
Ibu tidak mampu masuk dan keluar dari
kamar mandi.
Tampak lemah.
Aktivitas kebersihan diri dibantu oleh
keluarga.

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Sesuai dengan prioritas diagnosa yang muncul adalah:

1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen injuri fisik, Kontraksi uterus.
2. Defisit perawatan diri: Mandi/kebersihan diri, Toileting berhubungan dengan Kelelahan.
3. Risiko infeksi berhubungan dengan Faktor risiko: Trauma jaringan, Tidak adekuatnya
pertahanan sekunder tubuh.

III. RENCANA PENDIDIKAN KESEHATAN

Area Rencana Tindakan

Kerja Memberikan informasi bahwa selama tiga minggu post partum belum
diperbolehkan bekerja keras, seperti mengangkat ember, barang-barang
yang berat, dan memperbolehkan bekerja ringan seperti menyapu,
menyetrika, dan memasak.
Istirahat Mengajarkan kepada ibu agar istirahat dengan cukup saat bayi tertidur,
hal ini sangat baik untuk memulihkan kondisi ibu walaupun ibu tidak
punya masalah dengan keadaan tidur.
Latihan Mengajarkan kepada ibu bahwa latihan pada awal minggu pertama post
partum seperti menaiki tangga, senam post partum.
Hygiene Mengajarkan pada ibu untuk selalu membersihkan daerah vagina dan
perineum setelah bak atau bab dengan air sabun.
Koitus Mengajarkan pada ibu bahwa koitus bisa dimulai apabila lokhia berubah
menjadi putih dan luka perineum sudah sembuh sempurna serta ibu
merasa nyaman untuk melakukan hubungan.
Kontrasepsi Menjelaskan kepada ibu bisa menggunakan kontrasepsi setelah tiga
minggu post partum dan apabila ibu menyusui secara penuh dan tidak
memberikan makanan tambahan pada bayi bisa dipergunakan untuk
kontrasepsi selama enam bulan post partum.
Follow up Ibu bisa mengontrolkan diri seminggu setelah persalinan dan
selanjutnya kontrol sampai 42 hari post partum
Lain-lain -

IV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Diagnosa Implementasi Evaluasi

Keperawat
an
1. Nyeri akut Rabu, 3-11-2004 Jam Rabu, 3-11-2004 Jam 21.30 WIB
b.d. Agen 09.45 WIB S: Ibu mengatakan masih merasa nyeri pada
injuri fisik, Mengkaji nyeri klien: daerah sekitar kemaluan meskipun sudah
Kontraksi PQRST. berkurang dibanding tadi pagi.
uterus. Mengukur TTV. Nyeri tajam, perih, nyeri sedang skala 5,
Menganjurkan klien waktu ketika melakukan
untuk melakukan mobilisasi/ambulasi.
mobilisasi bertahap. Ibu mengatakan sudah mencoba turun dari
Membatasi pengunjung. tempat tidur dengan bantuan kursi dan
posisi tidur berubah-ubah.
 Rabu, 3-11-2004 JamO: Ekspresi wajah ketika melakukan
21.10 WIB ambulasi tampak menahan nyeri.
Mengkaji nyeri klien: Posisi tidur miring ke kanan.
PQRST. Ibu mampu mempraktekkan teknik napas
Menyarankan klien untuk dalam dan masase.
mengubah posisi tidur Penunggu 1 orang ibu klien.
secara teratur. A: Tujuan belum berhasil.
Mengajarkan klien tehnik P: Lanjutkan intervensi.
napas dalam dan masase
pada daerah ekstremitas
dan punggung.
Membatasi pengunjung.
Kamis, 4-11-2004 Jam 07.00 WIB
Kamis, 4-11-2004 JamS: Ibu mengatakan nyeri jauh berkurang
06.00 WIB dibandingkan kemarin, nyeri ringan, skala
Mengkaji nyeri klien: 3, lokasi di daerah sekitar kemaluan.
PQRST. O: Tanda-tanda vital: TD: 120/70 mmHg, N:
Mengukur TTV. 80 kali/mnt, R: 24 kali/mnt, S: 36,6 oC.
Memberikan analgetik Obat diminum.
asam mefenamat 500 Mg Wajah tampak segar, tenang.
oral. Dapat turun dari tempat tidur dan berjalan.
Menjelaskan tentang A: Tujuan berhasil sebagian.
nyeri pada post partum. P: Lanjutkan intervensi.
I: -
R: -

2 Defisit Rabu, 3-11-2004 Jam Rabu, 3-11-2004 Jam 22.00 WIB

perawatan 09.45 WIB S: Ibu mengatakan sudah bisa membersihkan
diri: Mengkaji kemampuan daerah perineal yaitu dengan sabun dan
Mandi/kebe mandi ibu. selalu dijaga kekeringannya, mengganti
rsihan diri, Mengkaji kemampuan pembalut jika basah.
Toileting ibu ke toilet. Ibu mengatakan kalau mandi dan ke toilet
b.d. Mengkaji keadaan kuku. sementara waktu dibantu oleh ibunya, tadi
Kelelahan. sore.
Rabu, 3-11-2004 Jam O: Aktif dalam diskusi.
21.30 WIB A: Tujuan berhasil sebagian.
Melakukan diskusi P: Lanjutkan intervensi.
dengan ibu cara
membersihkan daerah
perineal.
Menganjurkan ibu pada
saat mandi untuk:
- Menggunakan suhu air
yang nyaman.
- Memonitor kondisi
kulit.
- Menempatkan alat
mandi sesuai kondisi.
- Menyediakan alat
mandi pribadi.
 Kamis, 4-11-2004 Jam 07.00 WIB
Kamis, 4-11-2004 JamS: Ibu mengatakan pagi ini akan mencoba
05.30 WIB mandi sendiri ke kamar mandi.
Memfasilitasi ibu untuk Keluarga menyatakan akan membantu
mandi dengan semua kebutuhan klien.
menyediakan air hangat, O: Ibu tampak berjalan ke kamar mandi.
menjaga privasi, Ibu mampu mandi dan melakukan
melibatkan keluarga eliminasi di kamar mandi.
dalam membantu mandi Keluarga membantu menuntun klien dan
dan toileting. menyediakan alat mandinya.
Mengkaji kemampuan Ibu tampak segar dan berbau harum.
klien ke toilet. A: Tujuan berhasil.
P: Lanjutkan dengan motivasi ibu untuk
melakukan aktivitas lainnya secara
mandiri.
I:-
R:-

3. Risiko Rabu, 3-11-2004 Jam Rabu, 3-11-2004 Jam 22.00 WIB

infeksi b.d. 09.45 WIB S: Ibu mengatakan akan melakukan hal-hal
Faktor Membatasi jumlah yang disarankan meskipun selama ini juga
risiko: pengunjung. sudah melakukannya.
Trauma Mengajarkan cara O: Klien dan keluarga aktif dalam diskusi.
jaringan, mencuci tangan kepada Tidak ditemukan tanda-tanda infeksi.
Tidak orang tua. A: Tujuan berhasil sebagian.
adekuatnya Menganjurkan orang tua P: lanjutkan intervensi.
pertahanan untuk mencuci tangan
sekunder sebelum dan sesudah
tubuh. kontak dengan bayi.
Memonitor tanda infeksi
lokal dan sistemik.
Memonitor AL.
Mengukur tanda-tanda
vital.
Mengawasi tanda-tanda
REEDA.
Mengobservasi kontraksi
uterus.

Rabu, 3-11-2004 Jam

21.30 WIB
Menganjurkan ibu dan
keluarga untuk:
- Menjaga kebersihan
kamar.
- membatasi jumlah
pengunjung.
- Memberikan nutrisi
yang adekuat.
- Memberikan cairan dan
 istirahat yang cukup.
- Menjaga kebersihan
dan melakukan
perawatan kulit.
- Melakukan aktivitas
dan mobilisasi. Kamis, 4-11-2004 Jam 07.00 WIB
Mengajarkan ibu dan S: Ibu mengatakan cairan yang keluar
keluarga tentang tanda- berwarna merah dengan jumlah lumayan
tanda infeksi, cara banyak, perut juga masih terasa mulas tapi
mencegah infeksi. sudah berkurang dibanding kemarin.
O: Kulit intact, mukosa tampak basah,
Kamis, 4-11-2004 Jam kemerahan, dan tidak ada perlukaan.
05.30 WIB Lokhia rubra.
Meginspeksi kulit dan Involusi uterus baik.
mukosa dari kemerahan, TFU 2 jari dibawah pusat.
panas, atau drainase. Tanda-tanda vital: TD: 120/70 mmHg, N:
Memonitor pengeluaran 80 kali/mnt, R: 24 kali/mnt, S: 36,6 oC.
lokhia. Tidak terdapat tanda REEDA.
Memonitor involusi Obat diminum.
uterus dan tinggi fundus A: Tujuan berhasil.
uteri. P: Monitoring hasil implementasi.
Memonitor tanda-tanda I:-
vital. R:-
Mengawasi tanda-tanda
REEDA.
Mencuci tangan sebelum
dan sesudah melakukan
tindakan.
Memberikan antibiotik
Amoxycillin 500 Mg per
oral dan derivat besi
Emineton 1 tablet.