You are on page 1of 33

BAGIAN ILMU BEDAH REFLEKSI KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN MARET, 2018


UNIVERSITAS ALKHAIRAAT

HERNIA INGUINALIS LATERALIS DEXTRA REPONIBILIS

Disusun Oleh :
Rani Winda Paramuditha
11.16.777.14.094

PEMBIMBING KLINIK
dr. I Made Wirka, Sp.B

DIBUAT DALAM RANGKA MENYELESAIKAN TUGAS PADA


BAGIAN ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ALKHAIRAAT
2018
PENDAHULUAN

Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek

atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan pada hernia abdomen, isi perut

menonjol melalui defek atau bagian lemah dari bagian muskulo-aponeurotik dinding

perut. Hernia terdiri atas cincin, kantong dan isi hernia. Semua hernia terjadi melalui

celah lemah atau kelemahan yang potensial pada dinding abdomen yang dicetuskan

oleh peningkatan tekanan intraabdomen yang berulang atau berkelanjutan.1

Hernia inginalis merupakan kasus bedah digestif terbanyak setelah kasus

Appendicitis. Sampai saat ini masih merupakan tantangan dalam peningkatan status

kesehatan masyarakat karena besarnya biaya yang diperlukan dalam penanganannya

dan hilangnya tenaga akibat lambatnya pemulihan dan angka rekurensi.2

Dalam sejarahnya pada 1552 sebelum masehi di Mesir telah dilaporkan

pengobatan untuk hernia inguinalis dengan melakukan tekanan dari luar. Pada sekitar

75% hernia terjadi di lipatan paha, hernia ingunal direk dan indirek, serta hernia

femoralis; hernia insisional 10%, hernia ventralis 10%, hernia umbilikalis 3% dan

hernia lainnya sekitar 3 %, dan hernia dapat dijumpai pada segala usia dan lebih

banyak pada laki laki dibanding perempuan.3

Hampir 75 % dari hernia abdomen merupakan hernia ingunalis. Untuk

memahami lebih jauh tentang hernia diperlukan pengetahuan tentang kanalis

inguinalis. Hernia inguinalis dibagi menjadi hernia ingunalis lateralis dan hernia
ingunalis medialis dimana hernia ingunalis lateralis ditemukan lebih banyak dua

pertiga dari hernia ingunalis. Sepertiga sisanya adalah hernia inguinalis medialis.

Hernia ingunalis lebih banyak ditemukan pada pria daripada wanita, untuk hernia

femoralis sendiri lebih sering ditemukan pada wanita. Perbandingan antara pria dan

wanita untuk hernia ingunalis 7 : 1. Prevalensi hernia ingunalis pada pria dipengaruhi

oleh umur.4

Hernia merupakan keadaan yang lazim terlihat oleh semua dokter, sehingga

pengetahuan umum tentang manifestasi klinis, gambaran fisik dan penatalaksaan

hernia sangat penting.


I. DEFINISI

Hernia adalah adanya penonjolan peritoneum yang berisi alat visera dari

rongga abdomen melalui suatu lokus minoris resistensieae baik bawaan maupun

didapat. Hernia tetap merupakan problem kesehatan yang tidak bisa lepas dari

problem sosial, banyak orang dengan tonjolan di lipat paha ke dukun sebelum dibawa

ke rumah sakit atau dokter, adapula sebahagian masyarakat yang merasa malu bila

penyakitnya diketahui orang lain sakit demikian, sehingga hal-hal inilah yang

kadangkala memperlambat penanganan penyakit dan khususnya hernia. Problem

kedokteran yang penting adalah bagaimana mengurangi frekuensi timbulnya hernia

inguinalis.5

Meunurut sifatnya, hernia disebut hernia reponible bila isi hernia dapat keluar

masuk. Usus keluar ketika berdiri atau mengedan, dan masuk lagi ketika berbaring

atau bila didorong masuk perut, selama hernia masih reponible, tidak ada keluhan

nyeri atau gejala obstruksi usus. Bila kantong tidak dapat direposisi kembali ke dalam

rongga perut, hernia disebut hernia irreponible, ini biasanya disebabkan oleh

perlengketan isi kantong pada kantong hernia, hernia terdiri atas cincin, kantong dan

isi hernia.5

II. EMBRIOLOGI

Prosesus vaginalis adalah suatu struktur yang terbentuk pada bulan ketiga

kehamilan, berupa divertikulum peritoneal yang terdiri dari bagian transversal fasia

endoabdominal. Pembentukan gonad terjadi pada minggu kelima gestasi di sebelah


anteromedial nephrogenic ridges. Pada janin laki-laki, gonad dan skrotum

dihubungkan oleh gubernakulum, sementara pada janin perempuan, gonad dan labia

dihubungkan oleh ligamentum rotundum. Pada bulan ketiga kehamilan mulai terjadi

penurunan gonad. Pada bulan ketujuh gestasi, testis mencapai annulus inguinalis

eksterna. Penurunan testis pada janin dipengaruhi oleh calcitonin gene- related

peptide (CGRP) yang dihasilkan melalui androgen fetal oleh saraf genitofemoral.

CGRP juga mempengaruhi penutupan prosesus vaginalis paten (PPV). Akan tetapi,

proses penutupan ini belum dipahami sepenuhnya. Pada bulan ketujuh kehamilan,

testis mulai turun dari kanal dengan dipandu oleh prosesus vaginalis.3

Faktor yang mengatur penurunan testis tidak sepenuhnya jelas. Hal ini

menunjukkan, walaupun perkembangan ekstra-abdomen dari gubernaculum

menghasilkan migrasi intra-abdominal, terdapat peningkatan tekanan intra-abdominal

yang menyebabkan penurunan organ memlalui canalis inguinalis, dan regresi

gubernaculum extra-abdominal ini melengkapi pergerakan testis ke skrotum. Secara

normal, testis mencapai region inguinalis sekitar kehamilan 12 minggu, bermigrasi

melalui canalis inguinalis pada 28 minggu dan mencapai skrotum pada usia 33

minggu. Proses ini dipengaruhi oleh hormon, termasuk androgen dan MIS (Müllerian

Inhibiting Substance). Selama penurunan, suplai darah ke testis dari aorta

dipertahankan, dan pembuluh darah testikularis meluas dari posisi awalnya di lumbar

turun ke testis di dalam skrotum.3


Gambar 1. Embriologi

Secara embriologi, penurunan prosesus vaginalis bersama dengan testis terjadi

pada bulan ketiga kehidupan fetus. Testis turun dari dinding belakang abdomen

melalui canalis inguinalis menuju kantong skrotum, hal ini erat hubungannya dengan

kejadian hernia inguinalis pada anak-anak. Pada waktu perkembangan lebih lanjut

bagian distal prosesu vaginalis bersatu dan menutupi testis yang disebut sebagai

prosesus vaginalis peritonei sedangkan bagian proximal berobliterasi. Apabila bagian

proximal prosesus vaginalis peritonei tidak menutup sempurna, dapat terjadi hernia

dengan atau tanpa hidrokel.3


III. ANATOMI

Kanalis inguinalis merupakan saluran oblik yang menembus bagian bawah

dinding anterior abdomen dan terdapat pada kedua jenis kelamin. Saluran ini

merupakan tempat lewatnya struktur-struktur yang berjalan dari testis ke abdomen

dan sebaliknya pula pada laki-laki. Pada perempuan, saluran ini dilalui oleh

ligamentum teres uteri yang berjalan dari uterus ke labium majus pudendus. Selain

itu, saluran ini dilewati oleh nervus ilioinguinalis baik pada laki-laki maupun

perempuan.6

Gambar 3. Canalis Inguinalis

Kanalis inguinalis dibatasi dikraniolateral oleh annulus inguinalis internus yang

merupakan bagian terbuka dari fascia transversalis dan aponeurosis otot transversus

abdominis. Dimedial bawah, diatas tuberkulum pubikum, kanal ini dibatasi oleh
annulus inguinalis externus, bagian terbuka dari aponeurosis otot oblikus abdominis.

Atapnya adalah aponeurosis otot oblikus eksternus abdominis dan didasarnya

terdapat ligamentum inguinale. Kanalis inguinalis berisi funiculus spermaticus pada

laki-laki dan ligamentum rotundum pada perempuan.5

Dinding abdomen pada region inguinal terdiri atas peritoneum, fasia

transversalis, musculus obliqus internus dan eksternus dan struktur aponeurosis

beserta kulit, kegagalan fasia transversalis untuk mencegah isi intra abdominal untuk

mengalami protrusi secara anatomi yang kemudian dikenal sebagai orifisium

miopektinal fruchaud, merupakan penyebab terjadinya hernia inguinal. Hernia ini

terdiri atas cincin, kantong dan isi hernia.6

Bagian ujung atas dari kanalis inginalis adalah internal inguinal ring. Ini

merupakan defek normal dan fasia transversalis dan berbentuk huruf “U” dan “V”

dan terletak di bagian lateral dan superior. Batas cincin interna adalah pada bagian

atas muskulus transversus abdomins, iliopubik tract dan onterfovelar (Hasselbach)

ligamentum dan pembuluh darah epigastric inferior dibagain medial. External

inguinal ring adalah daerah pembukaan pada aponeurosis muskulus obliqus

eksternus, berbentuk “U” dengan ujung terbuka kea rah inferior dan medial.6

IV. ETIOLOGI

Secara fisiologis, kanalis inguinalis merupakan kanal atau saluran yang

normal. Pada fetus, bulan kedelapan dari kehamilan terjadi descensus testiculorum.
Penurunan testis yang sebelumnya terdapat di rongga retroperitoneal, dekat ginjal,

akan masuk kedalam skrotum sehingga terjadi penonjolan peritoneum yang dikenal

sebagai processus vaginalis peritonei. Pada umumnya, ketika bayi lahir telah

mengalami obliterasi sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui kanal tersebut.

Biasanya obliterasi terjadi di annulus inguinalis internus, kemudian hilang atau hanya

berupa tali. Tetapi dalam beberapa hal sering belum menutup yang hasilnya ialah

terdapatnya hernia didaerah tersebut.5

Setelah dewasa kanal tersebut telah menutup. Namun karena daerah tersebut

ialah titik lemah, maka pada keadaan yang menyebabkan peningkatan tekanan

intraabdomen kanal itu dapat terbuka kembali dan timbul hernia inguinalis akuisita.

Sementara di usia ini seseorang lebih produktif dan melakukan banyak aktivitas.

Sehingga penyebab hernia pada orang dewasa ialah sering mengangkat barang berat,

juga bisa oleh karena kegemukan, atau karena pola makan yang tinggi lemak dan

rendah serat sehingga sering mengedan pada saat BAB.5

Hernia pada orang tua terjadi karena faktor usia yang mengakibatkan semakin

lemahnya tempat defek. Biasanya pada orang tua terjadi hernia medialis karena

kelemahan trigonum Hesselbach. Namun dapat juga disebabkan karena penyakit-

penyakit seperti batuk kronis atau hipertrofi prostat.5


V. PATOFISIOLOGI HERNIA INGUINALIS

Kanalis inguinalis dalam kanal yang normal pada fetus. Pada bulan ke – 8 dari

kehamilan, terjadinya desensus vestikulorum melalui kanal tersebut. Penurunan testis

itu akan menarik peritoneum ke daerah scrotum sehingga terjadi tonjolan peritoneum

yang disebut dengan prosesus vaginalis peritonea. Bila bayi lahir umumnya prosesus

ini telah mengalami obliterasi, sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui kanalis

tersebut. Tetapi dalam beberapa hal sering belum menutup, karena testis yang kiri

turun terlebih dahulu dari yang kanan, maka kanalis inguinalis yang kanan lebih

sering terbuka. Dalam keadaan normal, kanal yang terbuka ini akan menutup pada

usia 2 bulan.6

Bila prosesus terbuka sebagian, maka akan timbul hidrokel. Bila kanal terbuka

terus, karena prosesus tidak berobliterasi maka akan timbul hernia inguinalis lateralis

kongenital. Biasanya hernia pada orang dewasa ini terjadi kerana usia lanjut, karena

pada umur tua otot dinding rongga perut melemah. Sejalan dengan bertambahnya

umur, organ dan jaringan tubuh mengalami proses degenerasi. Pada orang tua kanalis

tersebut telah menutup. Namun karena daerah ini merupakan locus minoris

resistance, maka pada keadaan yang menyebabkan tekanan intraabdominal meningkat

seperti batuk – batuk kronik, bersin yang kuat dan mengangkat barang – barang berat,

mengejan. Kanal yang sudah tertutup dapat terbuka kembali dan timbul hernia

inguinalis lateralis karena terdorongnya sesuatu jaringan tubuh dan keluar melalui

defek tersebut. Akhirnya menekan dinding rongga yang telah melemas akibat trauma,
hipertropi protat, asites, kehamilan, obesitas, dan kelainan kongenital dan dapat

terjadi pada semua.6

Gambar 5. Hernia Ingunalis Lateralis

Pria lebih banyak dari wanita, karena adanya perbedaan proses perkembangan

alat reproduksi pria dan wanita semasa janin. Potensial komplikasi terjadi

perlengketan antara isi hernia dengan dinding kantong hernia sehingga isi hernia tidak

dapat dimasukkan kembali. Terjadi penekanan terhadap cincin hernia, akibat semakin

banyaknya usus yang masuk, cincin hernia menjadi sempit dan menimbulkan

gangguan penyaluran isi usus. Timbulnya edema bila terjadi obtruksi usus yang

kemudian menekan pembuluh darah dan kemudian terjadi nekrosis. Bila terjadi

penyumbatan dan perdarahan akan timbul perut kembung, muntah, konstipasi. Bila
inkarserata dibiarkan, maka lama kelamaan akan timbul edema sehingga terjadi

penekanan pembuluh darah dan terjadi nekrosis.6

Juga dapat terjadi bukan karena terjepit melainkan ususnya terputar. Bila isi

perut terjepit dapat terjadi shock, demam, asidosis metabolik, abses. Komplikasi

hernia tergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Antara lain obstruksi

usus sederhana hingga perforasi (lubangnya) usus yang akhirnya dapat menimbulkan

abses lokal, fistel atau peritonitis.6

Pada hernia lateralis, dikatakan lateralis karena menonjol dari perut di lateral

pembuluh epigastrika inferior. Dikenal sebagai indirek karena keluar melalui dua

pintu dan saluran, yaitu annulus dan kanalis inguinalis. Pada pemeriksaan hernia

lateralis akan tampak tonjolan berbentuk lonjong. Dapat terjadi secara kongenital atau

akuisita:

A. Hernia inguinalis indirekta congenital.

Terjadi bila processus vaginalis peritonei pada waktu bayi dilahirkan sama

sekali tidak menutup. Sehingga kavum peritonei tetap berhubungan dengan

rongga tunika vaginalis propria testis. Dengan demikian isi perut dengan mudah

masuk ke dalam kantong peritoneum tersebut.7


B. Hernia inguinalis indirekta akuisita.

Terjadi bila penutupan processus vaginalis peritonei hanya pada suatu bagian

saja. Sehingga masih ada kantong peritoneum yang berasal dari processus

vaginalis yang tidak menutup pada waktu bayi dilahirkan. Sewaktu-waktu

kentung peritonei ini dapat terisi dalaman perut, tetapi isi hernia tidak

berhubungan dengan tunika vaginalis propria testis.7

VI. DIAGNOSIS

Gejala dan tanda klinis hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia. Pada

hernia reponibel, keluhan satu-satunya adalah adanya benjolan di lipatan paha yang

muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin, atu mengedan dan menghilang saat

berbaring. Keluhan nyeri jarang didapatkan, kalaupun ada, biasanya dirasakan di

daerah epigastrium atau paraumbilikal berupa nyeri visceral karena regangan pada

mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk ke dalam kantong hernia.7

Pemeriksaan fisik adalah jalan terbaik untuk menetukan ada atau tidaknya

hernia inguinal. Diagnosis dapat ditegakkan dengan inspeksi sederhana ketika tampak

benjolan. Hernia yang tidak terlihat memerlukan pemeriksaan digital pada canalis

inguinalis. Cara klasik pemeriksaannya adalah hernia indirek dapat didorong kembali

dengan ujung jari, jika hernia tersebut dapat direposisi pada waktu jari masih berada

dalam annulus eksternus, pasien diminta mengedan, jika ujung jari menyentuh hernia,
maka dapat dikatakan hernia inguinalis lateralis, dan jika bagian sisi jari yang

menyentuhnya, berarti hernia inguinalis medialis.7

Pada inspeksi, diperhatikan keadaan asimetri pada kedua sisi lipat paha,

skrotum atau labia dalam posisi berdiri dan berbaring. Pasien diminta mengedan atau

batuk sehingga benjolan atau keadaan asimetri dapat dilihat. Palpasi dilakukan dalam

keadaan ada benjolan hernia, diraba konsisitensinya, dan dicoba mendorong apakah

benjolan dapat direposisi. Setelah benjolan tereposisi dengan jari telunjuk atau jari

kelingnking pada anak, cincin hernia, berupa annulus yang melebar, kadang dapat

diraba.7

VII. PENATALAKSANAAN

Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan

pemakaian penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah

direposisi. Reposisi tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulata, kecuali pada

pasien anak. Reposisi dilakukan secara bimanual. Tangan kiri memegang isi hernia

sambal membentuk corong sedangkan tangan kanan mendorongnya kearah cincin

hernia dengan sedikit tekanan perlahan yang tetap sampai terjadi reposisi. Reposisi

pada anak dilakukan dengan menidurkan anak menggunakan sedative dan kompres es

diatas hernia. Bila reposisi berhasil, anak disiapkan untuk operasi hari berikutnya.

Jika reposisi tidak berhasil, maka operasi harus segera dilakukan dalam waktu enam

jam.6
Pengobatan operatif merupakan satu-satunya cara pengobatan hernia inguinalis

yang rasional. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan. Prinsip dasar

operasi hernia terdiri atas herniotomi dan hernioplasty. Pada herniotomi, dilakukan

pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya. Kantong dibuka dan isi hernia

dibebaskan kalau ada perlengketan, kemudian reposisi dan kantong hernia diikat

setinggi mungkin dan kantong dijahit setinggi mungkin lalu dipotong.6

Berdasarkan pendekatan operasi, banyak teknik hernioraphy dapat


dikelompokkan dalam 4 kategori utama:6
a. Open anterior repair

Teknik open anterior repair diantaranya menggunakan teknik Bassini,

Mc Vay atau melibatkan pembukaan aponeurosis otot obliqus eksternus

abdominis dan membebaskan funikulus spermatikus. Fascia transversalis

kemudian dibuka, dilakukan inspeksi kanalis inguinalis, celah hernia

direct atau indirect. Kantung hernia biasanya diligasi dan dasar kanalis

inguinalis direkonstruksi. Teknik kelompok ini berbeda dalam pendekatan

rekonstruksi, tetapi semuanya menggunakan jahitan permanen untuk

mengikat fascia disekitarnya dan memperbaiki dasar dari kanalis

inguinalis. Kelemahannya yaitu yang terjadi akibat jahitan tersebut, selain

dapat menimbulkan nyeri juga dapat terjadi nekrosis otot yang

menyebabkan jahitan terlepas dan mengakibatkan kekambuhan.

1) Teknik Bassini 1,6,7


Komponen utama dari teknik bassini adalah:

a) Membelah aponeurosis otot obliquus eksternus abdomminis di

canalis inguinalis hingga ke cincin eksterna.

b) Memisahkan otot kremaster dengan cara reseksi untuk mencari

hernia indirect sekaligus mengispeksi dasar dari kanalis inguinal

untuk mencari hernia direct.

c) Memisahkan bagian dasar atau dinding posterior kanalis inguinalis

(fascia transversalis).

d) Melakukakan ligasi kantung hernia seproksimal mngkin.

e) Rekonstruksi dinding posterior dengan menjahit fascia

tranversalis, otot tranversalis abdominis dan otot abdominis

internus ke ligamentum inguinalis lateral.


Gambar 2. Teknik Bassini

2) Teknik Mc Vay

Operasi ini memiliki persamaan dengan teknik Bassini, kecuali

dalam penggunaan ligamentum Cooper’s sebagai pengganti dari

ligamentum inguinalis untuk bagian medial dari perbaikan. Penjahitan

dilakukan mulai dari tuberkulum pubik lateral hingga sepanjang

ligamentum Cooper’s, sehingga mempersempit cincin femoral. Jahitan

terakhir pada ligamentum Cooper’s diketahui sebagai jahitan transisi

dan mencakup ligamentum inguinal. Penjahitan memiliki dua tujuan,

yaitu (1) mempersempit cincin femoral dengan mendekatkan

ligamentum ingunal dengan ligamentum Cooper’s serta jaringan

median, dan (2) menyediakan media transisi untuk ligamentum

inguinalis dan pembuluh darah femoral sehingga dapat melanjutkan ke

sisi lateral. Memberikan tension bertujuan untuk menjembatani pada

jarak defek yang lebar. Pada beberapa literature dijelaskan tension

dapat menyebabkan nyeri dibandingkan hernioraphy dan predisposisi

recurrent. Untuk alasan ini, teknik Mc Vay jarang menjadi pilihan,

kecuali pada hernia femoral atau pasien dengan spesifik

kontraindikasi.
Gambar3. Teknik Mc Vay

b. Open posterior repair

Open posterior repair (iliopubic tract repair dan teknik Nyhus)

dilakukan dengan membelah lapisan dinding abdomen superior hingga ke

cincin luar dan masuk ke peritoneal space. Diseksi kemudian diperdalam

ke semua bagian kanalis inguinalis. Perbedaan utama antara teknik ini dan

teknik open anterior alah rekonstruksi dilakukan dari bagian dalam.

Posterior repair sering digunakan pada hernia dengan kekambuhan karena

menghindari jaringan pasrut dari operasi sebelumnya.6

c. Tension-Free repair with mesh


Operasi hernia (teknik Lichtenstein dan Rutkow) menggunakan

pendekatan awal yang sama dengan teknik open anterior. Akan tetapi

tidak menjahit lapisan fascia untuk memperbaiki defek, tetapi

menempatkan sebuah prosthesis, mesh yang tidak diserap. Mesh ini dapat

memperbaiki defek hernia tanpa menimbulkan tegangan dan ditempatkan

di sekitar fascia. Hasil yang baik diperoleh dengan teknik ini dan angka

kekambuhan dilaporkan kurang dari 1%.

Beberapa ahli bedah meragukan keamanan jangka panjang

penggunaan inplant prosthesis, khususnya kemungkinan infeksi atau

penolakan. Akan tetapi pengalaman yang luas dengan mesh hernia telah

mulai menghilangkan anggapan ini, dan teknik ini terus popular. Teknik

ini dilakukan dengan anestesi local, regional, atau general.2,7

d. Laparoscopic

Operasi hernia laparoscopic makin popular dalam beberapa tahun

terakhir. Pada awal pengembangan teknik ini, hernia diperbaiki dengan

menempatkan potongan mesh yang besar di region ingunal diatas

peritoneum. Teknik ini ditnggalkan karena potensi obtruksi usus halus dan

pembentukan fistel karena paparan usus terhadap mesh.8

Saat ini kebanyakan teknik laparoscopic herniorrhaphy dilakukan

menggunakan salah satu pendekatan yaitu transabdominal preperitoneal

(TAPP) atau total extraperitoneal (TEP), pendekatan TAPP dilakukan


dengan meletakkan trokar laparoscopic dalam cavum abdomen dan

memperbaiki region ibguinal dari dalam. Ini memungkinkan mesh

diletakkan dan kemudian ditutupi dengan peritoneum. Sedangkan

pendekatan TEP adalah prosedur laparoscopic dimana akan diletakkan

mesh pada luar peritoneum.8

VIII. KOMPLIKASI

Komplikasi hernia bergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Isi

hernia dapat tertahan di dalam kantong hernia pada hernia irreponibilis, hal ini terjadi

jika hernia terlalu besar atau terdiri dari omentum, organ ekstraperitoneal, atau hernia

akreta. Di sini tidak timbul gejala klinik kecuali berupa benjolan.

Dapat pula terjadi isi hernia tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi hernia

strangulata yang menimbulkan obstruksi usus yang sederhana. Jepitan cincin hernia

akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada permulaan terjadi

bendungan vena sehingga terjadi oedem organ atau struktur di dalam hernia dan

transudasi ke dalam kantong hernia. Timbulnya oedem menyebabkan jepitan pada

cincin hernia makin bertambah sehingga akhirnya peredaran darah jaringan

terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia akan berisi transudat

berupa cairan serosanguinus. Kalau isi hernia terdiri dari usus, dapat terjadi perforasi

yang akhirnya dapat menimbulkan abses lokal, fistel, atau peritonitis jika terjadi

hubungan dengan rongga perut.


Hernia inguinalis dapat menjadi inkarserata dan strangulata. Mual, muntah, dan

nyeri abdomen yang berat dapat terjadi pada hernia inkarserata. Hernia strangulata

merupakan suatu kondisi yang mengancam jiwa (gawat darurat) yang membutuhkan

pembedahan segera.

IX. PROGNOSIS

Prognosis hernia tergantung dari umur penderita, ukuran hernia serta kondisi

dari isi kantong hernia. Prognosis baik jika infeksi luka dan obstruksi usus segera

ditangani. Penyulit pasca bedah seperti nyeri pasca herniorafi, atrofi testis dan

rekurensi hernia umumnya dapat diatasi. Prognosis biasanya cukup baik bila hernia

diterapi dengan baik. Angka kekambuhan setelah pembedahan kurang dari 3%.
KASUS

IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn.I

Umur : 70 tahun

Jenis Kelamin : laki-laki

Alamat : Tolai

Agama : Kristen Protestan

Tanggal MRS : 22 Januari 2018

ANAMNESIS

Keluhan Utama : Benjolan pada kantung pelir

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien masuk dengan keluhan adanya benjolan pada kantung
pelir yang muncul sejak pagi hari sebelum masuk rumah sakit,
pasien juga mengeluhkan rasa nyeri pada benjolan yang
muncul pada scrotumnya, benjolan terasa menetap dan tidak
pernah menghilang sejak muncul pagi sebelum masuk RS,
pasien merasa nyeri terutama ketika mengedan. Keluhan
demam (-), mual (-), muntah(-), BAB dan BAK terasa seperti
biasa.

Riwavat Penyakit Dahulu : Pasien mengaku sudah sering mengalami keluhan yang sama
sejak 3 tahun yang lalu, namun masih bisa dikembalikan.
Pasien memiliki riwayat DM Tipe II, namun tidak pernah
kontrol dan meminum obat DM. Pasien menyangkal
mempunyai riwayat batuk lama, tumor/kanker. Pasien tidak
mempunyai riwayat hipertensi.

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama
seperti pasien.

Riwayat Pengobatan :-

Riwayat Sosial : Pasien bekerja sebagai seorang wiraswasta (petani)

PEMERIKSAAN FISIK

KU : sakit sedang Kesadaran: Composmentis

VS : TD : 130/80 x/menit RR : 20 x/menit

N : 74 x/menit tº : 36,7ºC

Status generalis:

Kepala:

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Hidung : tidak ada secret/bau/perdarahan

Telinga : tidak ada secret/bau/perdarahan

Mulut : bibir tidak sianosis, tidak ada pigmentasi, mukosa tidak pucat.

Leher:

Dalam batas normal

Thoraks:

Cor:

I: ictus cordis tidak tampak

P: ictus cordis teraba di ICS IV MCLS


P: batas jantung ICS IV PSL dekstra sampai ICS V MCL sinistra

A: S1S2 tunggal

Pulmo:

I: Simetris, tidak ada retraksi

P: Fremitus raba normal

P: Sonor

A: Vesikuler +/+, Ronkhi -/- Wheezing -/-

Abdomen:

I: permukaan datar, massa (-), jejas (-)

A: bising usus (+) kesan normal

P: tympani seluruh lapang abdomen

P: tidak ada nyeri tekan

Ekstremitas:

Akral hangat + + Oedem - -

+ + - -

Status Lokalis:

Regio inguinalis sinistra :

Inspeksi: terdapat benjolan berbentuk lonjong pada scrotum sinistra, diameter ± 10


cm x 6 cm, permukaan rata, warna sesuai warna kulit, tidak kemerahan.

Palpasi: tidak teraba hangat, kenyal, batas atas tidak jelas, tidak dapat dimasukkan,
transluminasi (-), terasa nyeri.

Auskultasi : bising usus (+).


Massa (+) diameter ±
10cmx6cm,kenyal,
mobile, nyeri (-
)hiperemi(-)
,transluminasi (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Laboratorium (22 Januari 2018):

Hematologi

Hb : 14,2 gr/dl (13,4-17,7 gr/dL)

Lekosit : 9,3 x 109 /L (4,3-10,3 x 109/L)

Hematokrit : 43,5% (38-42%)

Trombosit : 326 x 109 /L (150-450 x 109/L)

GDS : 385 mg/dL

RESUME

Pasien laki-laki, usia 70 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan ada benjolan di
scrotum sinistra yang dirasakan sejak pagi hari sebelum masuk rumah sakit, terasa nyeri dan
tidak pernah hilang.

Pemeriksaan fisik:

TD : 130/80 x/menit RR : 20 x/menit

N : 74 x/menit S : 36,7ºC
Regio inguinalis sinistra

Inspeksi: terdapat benjolan di bawah lig.inguinale, diameter ± 10 cm x 6 cm,


permukaan rata, warna sesuai warna kulit, tidak kemerahan.

Palpasi: tidak teraba hangat, kenyal, batas atas tidak jelas, tidak dapat dimasukkan,
transluminasi (-), terasa nyeri.

DIAGNOSIS KERJA

Hernia Inguinalis Lateral Sinistra Ireponibilis

DIAGNOSIS BANDING
-

RENCANA TATALAKSANA

- Medikamentosa :
 IVFD RL 28 tpm
 Inj. Ranitidine 1 ampul/12 jam
 Inj. Ketorolac 1 ampul/8 jam
- Rencana tindakan Hernioraphy
- Konsul interna, advice: Inj. Novorapid 10 unit bolus (IV), 1 jam
kemudian cek GDS. Acc operasi bila GDS <200 mg/dL. Hasil GDS 1
jam setelah injeksi novorapid : 90 mg/dL (Acc operasi)
- Konsul jantung : Jika gula darah terkontrol, tidak ada kontraindikasi
absolut untuk dilakukan tindakan operasi
- Instruksi post op:
 IVFD RL 28 tpm
 Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
 Inj. Ketorolac 1 ampul/8 jam
 Inj. Ranitidin 1 ampul/ 12 jam
PROGNOSIS

Dubia et bonam

Gambar 6. Gambaran klinis pasien


LAPORAN OPERASI

1. Anestesi spinal, pasien diposisikan dalam posisi supinasi, disinfeksi daerah


operasi dan memasang duk steril
2. Insisi regio inguinal sinistra lapis demi lapis, tampak kantong hernia
3. Insisi kantong hernia, kantong berisi cairan dan usus. Usus viable
4. Mengembalikan usus ke dalam cavum abdomen
5. Melakukan hernioraphy
6. Jahit luka lapis demi lapis sampai kutis
7. Tutup luka operasi dengan kasa steril
8. Operasi selesai
FOLLOW UP

23 Januari S: Nyeri luka operasi (+), BAB (- P:


2018 ), flatus (+), BAK (per kateter) IVFD RL 28 tpm
O: Cefadroxil Tab 2 x 500 mg
TD 110/70 mmHg Ranitidin Tab 2x150 mg
N 80x/menit Natrium diklofenak 2 x 50 mg
S 36,7°c Mobilisasi bertahap
P 20x/menit Diet biasa
Abdomen : peristaltik (+), distensi
(-)
A: hernia inguinalis lateralis
sinistra ireponibilis + post
hernioraphy (S) H-1
24 Januari S: nyeri pada luka bekas operasi P
2018 mulai berkurang, BAB (-) dan AFF INFUS
BAK biasa AFF CATETER
O: TD 100/70 mmHg Cefadroxil 2x500mg
N 82x/menit Ranitidin 2 x 150 mg
S 36,5°c Rawat jalan
P 20x/menit
Abdomen : peristaltik (+), distensi
(-)
A: hernia inguinalis lateralis
sinistra ireponibilis + post
hernioraphy (S) H-2
PEMBAHASAN

Pada kasus ini, diagnosis ditegakkan berdasarkan aloanamnesis dari pasien

langsung, serta dari pemeriksaan fisik yang dilakukan. Dari hasil anamnesis

didapatkan data bahwa pasien berjenis kelamin laki-laki berusia 70 tahun datang ke

rumah sakit dengan keluhan adanya benjolan di scrotum sebelah kiri yang dialami

sejak pagi hari sebelum masuk rumah sakit, benjolan disertai rasa nyeri pada daerah

benjolan tersebut yang terasa memuncak beberapa jam sebelum masuk rumah sakit.

Benjolan yang dikeluhkan pasien selalu ada dan tidak bersifat dapat hilang ketika

beristirahat. Berdasarkan teori, benjolan yang keluar dan tidak dapat dimasukkan

kembali adalah termasuk dalam klasifikasi hernia inguinalis sinistra ireponibilis,

hernia inguinalis lateralis sisnistra ireponibilis adalah jika isi kantong tidak dapat

direposisi kembali ke rongga abdomen akibat adanya perlengketan dengan usus dan

biasanya akan disertai dengan keluhan nyeri. Pada hernia inguinalis lateralis sinistra

ireponibilis benjolan akan selalu ada dan tidak akan menghilang walaupun dalam

posisi berbaring. Setelah dihubungkan dengan teori bahwa anamnesis yang

didapatkan mengarah ke hernia inguinalis lateralis ireponibilis.

Pada pemeriksaan fisik (visible test), didapatkan adanya benjolan pada

scrotum sebelah kiri dan berwarna sama seperti kulit disekitarnya. Dari palpasi

didapatkan bahwa terdapat nyeri tekan dan suhu lebih hangat dibanding daerah yang

lainnya. Dan pada pemeriksaan auskultasi didapatkan bunyi bising usus positif kesan

normal.
Pada kasus hernia inguinalis lateralis, pemeriksaan darah rutin kurang

menunjang untuk dijadikan penunjang untuk menegakkan diagnosis. Pemeriksaan

darah rutin dilakukan untuk menilai apakah terdapat faktor komorbid yang lain,

seperti infeksi atau anemia.

Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang

telah dilakukan, dapat ditegakkan diagnosis pasien ini mengalami hernia inguinalis

lateralis ireponibilis, hal ini sudah sesuai dengan teori-teori yang telah dipaparkan.

Untuk penatalaksanaan dari hernia ingunalis lateralis adalah dengan dilakukan

tindakan operatif. Pada pasien ini dilakukan tindakan hernioraphy untuk mengatasi

keluhan pasien, hal ini sudah sesuai dengan teori. Pengobatan yang dilakukan pada

kasus ini adalah dilakukan operasi hernioraphy. Operasi hernioraphy yang dilakukan

berupa herniotomi dan hernioplasti, pada pasien ini telah dilakukan herniotomi

dimana dilakukan pembukaan kantong hernia untuk memastikan isi kantong hernia

dan setelah dilakukan pembukaan kantong hernia, yang didapatkan berupa usus halus.

Teknik hernioplasti yang digunakan pada pasien ini adalah metode free

tension repair. Operasi hernia (teknik Lichtenstein dan Rutkow) menggunakan

pendekatan awal yang sama dengan teknik open anterior. Akan tetapi tidak menjahit

lapisan fascia untuk memperbaiki defek, tetapi menempatkan sebuah prosthesis, mesh

yang tidak diserap. Mesh ini dapat memperbaiki defek hernia tanpa menimbulkan
tegangan dan ditempatkan di sekitar fascia. Hasil yang baik diperoleh dengan teknik

ini dan angka kekambuhan dilaporkan kurang dari 1%


DAFTAR PUSTAKA

1. Townsend, Courtney M. 2004. Hernias. Sabiston Textbook of Surgery 17th

Edition. Philadelpia. Elsevier Saunders. 1199-1217

2. Purnama S, Muda S, Rasmaliah. 2011. Karakteristik Penderita Hernia

Inkarserata yang Dirawat Inap di RSUD dr. Pirngadi Kota Medan Tahun 2011.

USU Medan.

3. Kusala M, Mantu N. 1992. Hernia Inguinalis Lateralis pada Anak-anak. Cermin

Dunia Kedokteran. Malang

4. Townsend, Courtney M. 2004. Hernias. Sabiston Textbook of Surgery. 17th

Edition. Philadelphia. Elsevier Saunders. 1199-1217.

5. Sjamsuhidajat R, Karndihardja W, et al. 2010. Dinding Perut, Hernia,

Retroperitoneum, dan Omentum. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 3. EGC. Jakarta.

615-629.

6. Snell RS. 2006. Abdomen: BAgian 1 Dinding Abdomen. Anatomi Klinik untuk

Mahasiswa Kedokteran Edisi 6. EGC. Jakarta.147-191.

7. Brunicardi CF, et al. 2006. Inguinal Hernias. Schwartz’s Manual of Surgery 8th

Edition. McGraw-Hill Medical Publishing. New York. 920-929.

8. Sadler TW. 2000. Langmasn’s Medical Embriology 8th Edition. Lippincott

William & Wilkins. New York. 357-359