INSTITUTO EVANGÉLICO AMERICANO

NIVEL INICIAL – NIVEL PRIMARIO – NIVEL SECUNDARIO Simbrón 3160 - Villa del Parque
Incorporado a la Enseñanza Oficial (A-36) C1417EUF Buenos Aires - Argentina
“Para seguir creciendo en dignidad, trabajemos unidos” Teléfono: 4504-3900 – Fax: 4504-4474
E-mail: info@iea.edu.ar / Web: www.iea.edu.ar

AÑO/GRADO:................................ CICLO LECTIVO: 20.......

♦ DATOS DEL ALUMNO/A:

Apellido:
Nombre:
D.N.I. Nº: Grupo Sanguíneo: Factor RH:
Fecha de Nac : ........ / ........ / ........ Nacionalidad : Lugar de nac. :
Domicilio :
Cód. Post.: Localidad: Teléfono:
Religión:
Correo electrónico familiar:

♦ DATOS DEL PADRE:

APELLIDO y Nombre:
D.N.I. Nº: Fecha de Nac : ........ / ........ / ........ Nacionalidad:
Religión : Estudios: Profesión:
Domicilio Particular: Teléfono:
Domicilio Laboral : Teléfono:
Nº de Teléfono Celular :
Es exalumno de IEA? (en caso afirmativo indicar nivel – año de promoción)

♦ DATOS DE LA MADRE:

APELLIDO y Nombre:
D.N.I. Nº: Fecha de Nac : ........ / ........ / ........ Nacionalidad:
Religión : Estudios: Profesión:
Domicilio Particular: Teléfono:
Domicilio Laboral : Teléfono:
Nº de Teléfono Celular :
Es exalumno de IEA? (en caso afirmativo indicar nivel – año de promoción)

♦ DATOS DE ADULTOS RESPONSABLES PARA RETIRARLO EN CASO DE EMERGENCIA: (debe ser

mayor de 18 años)
APELLIDO NOMBRES Teléfono/s D.N.I. Nº Parentesco

Declaro que los datos consignados en la presente ficha médica tienen carácter de declaración jurada y se ajustan a la realidad. Asimismo, los
mantendré actualizados en caso de variar alguno de ellos.

Nota: Las firmas que constan en esta ficha son las que deben figurar en los Boletines y trámites institucionales. En la presente ficha debe
figurar al menos un teléfono dónde comunicarnos en caso de enfermedad o accidente dentro de la escuela.

Firma de la Madre Firma del Padre o Tutor

Aclaración de Firma Aclaración de Firma

Nº de D.N.I. Nº de D.N.I.

Fundado en 1920 por la Congregación “El Redentor”

de la Iglesia Evangélica Luterana Unida
E-mail: congregacion@redentor.org.ar
Web: www.redentor.org.ar