BAB I

PENDAHULUAN
Gastrointestinal stromal tumors (GIST) merupakan tumor non epitelial
yang secara khas tumbuh di dinding traktus gastrointestinal, biasanya muncul dari
lapisan muskularis propria atau muskularis mukosa dan berasal dari sel
intersisial Cajal. Tumor dapat timbul pada esofagus, gaster, usus halus, colon,
mesenterium, dan omentum. Gaster merupakan lokasi yang paling banyak terjadi
(60-70%). Kadang asal tumor tidak dapat ditentukan, karena penyebaran
peritoneal yang luas.1
Gejala klinis GIST tergantung pada ukuran dan lokasi tumor. Tumor
kecil sering tidak bergejala sehingga sering tidak diketahui, dan saat gejala
muncul, tumor sudah besar atau sudah menyebar ke organ lain. Gejala klinis yang
sering timbul adalah perdarahan saluran cerna karena ulserasi mukosa. Pada
sebagian kasus dapat dijumpai massa yang palpable pada abdomen. Sebagian
besar GIST bersifat jinak (70-80%), tetapi tumor ini memiliki spektrum mulai
dari benigna sampai maligna, tergantung pada lokasi, ukuran tumor dan frekuensi
mitosis. GIST maligna sering metastasis ke liver dan peritoneum tetapi jarang
metastasis ke limfonodi, tulang maupun otak. 1

1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

II.1 STRUKTUR HISTOLOGIST TRAKTUS GASTROINTESTINAL

Traktus gastrointestinal mempunyai struktur histologi yang terdiri atas
empat lapisan utama yaitu mukosa, submukosa, muskularis dan serosa. Lapisan
mukosa tersusun atas (1) epitel pembatas; (2) lamina propria yang terdiri dari
jaringan ikat longgar yang kaya akan pembuluh darah kapiler, limfe dan sel-sel
otot polos, kadang-kadang terdapat kelenjar-kelenjar dan jaringan limfoid; dan
(3) muskularis mukosa. Submukosa terdiri atas jaringan ikat longgar dengan
banyak pembuluh darah dan limfe, pleksus saraf submukosa (Meissner), dan
kelenjar-kelenjar dan/atau jaringan limfoid. Lapisan muskularis tersusun atas: (1)
sel-sel otot polos, berdasarkan susunannya dibedakan menjadi 2 sublapisan
menurut arah utama sel-sel otot yaitu sebelah dalam (dekat lumen), umumnya
tersusun melingkar (sirkuler); pada sublapisan luar, kebanyakan memanjang
(longitudinal); (2) kumpulan saraf yang disebut pleksus myenteric ( Aurbach),
yang terletak antara 2 sublapisan otot; (3) pembuluh darah dan limfe. Serosa
merupakan lapisan tipis yang terdiri atas: (1) jaringan ikat longgar yang kaya
akan pembuluh darah dan jaringan adiposa; dan (2) mesotel. 2

Gambar 1. Struktur lapisan dinding gaster

2
 Interstitial cells of cajal (ICC) adalah sel-sel khusus pada traktus
gastrointestinal yang berperan penting dalam mengatur fungsi dan motilitas otot
polos serta berkoordinasi dengan sistem saraf enterik. ICC terdistribusi
bervariasi dari esofagus sampai sphincter anal internal. Sanders (1996, 1999)
mengklasifikasikan ICC menjadi beberapa. IC-MY adalah ICC di regio
myenteric gaster, usus halus dan colon. IC-SM (submucosal ICCs) adalah ICC
yang terdapat di sepanjang permukaan submukosa dari lapisan muskularis
sirkular colon. IC-DMP adalah ICC pada deep muscular plexus pada usus
halus. IC-IM adalah intramuscular ICC pada esofagus, gaster dan colon
(Gambar 3). C-kit adalah glikoprotein transmembran berperan penting dalam
perkembangan dan pematangan ICC. Kondisi fisiologis seperti penuaan, serta
kondisi patologi berpengaruh negatif terhadap ICC networks dan fungsinya. 2,3

Gambar 2. Skema dan struktur histologist lapisan dinding usus halus

3
Gambar 3. Skema gambaran histologi dinding usus. A) serosa; B) intramuscular
ICC (IC-IM) yang terdapat pada esophagus, gaster dan colon; C) lapisan
musculus longitudinal ; D) plexus myentericus Auerbachi; E) myenteric ICC (ICMY)
terutama pada gaster, usus halus dan colon; G) lapisan musculus circular;
H) plexus submucosus Meissneri; I) submucosal ICC (IC-SM) pada colon; J)
submucosa. 2

II.2 GATROINTESTINAL STRUMAL TUMOR

II.2.1 DEFENISI
Istilah gastrointestinal stroma tumor (GIST) ini diciptakan pada tahun
1983 oleh Clarck dan Mazur. Sebelum tahun 1983, GIST diklasifikasikan
sebagai tumor otot polos, bersama leiomioma, leiomioblastoma dan
leiomiosarkoma. Dengan adanya kemajuan dalam mikroskop elektron dan
imunohistokimia, sekarang diketahui bahwa GIST adalah tumor yang muncul dari
sel-sel interstitial Cajal. GIST didefinisikan sebagai tumor sel
spindel, epitheloid, atau pleomorfik mesenchymal dari traktus pencernaan yang
mengekspresikan protein KIT (CD117, stem cell reseptor faktor) yang terdeteksi
pada imunohistokimia. Sifat ini membedakan GIST dari leiomioma,
leiomiosarkoma, schwannoma yang tidak mengekspresikan protein KIT. 2
II.2.2 EPIDEMIOLOGI
GIST merupakan tumor intertisial yang paling sering terjadi,
mencapai 1-3% dari semua tumor gastrointestinal dan 2,5% dari tumor gaster.
Tumor ini jumlahnya lebih sedikit dibanding tumor epitel dan tumor limfoma.

4
 Insidensi sebenarnya dari tumor ini tidak diketahui pasti, diperkirakan 10-
20 kasus/1.000.000 pendududuk di Amerika serikat. Di perkirakan terdapat
5000-10.000 kasus baru per tahun di dunia. Tumor ini biasanya timbul pada
pasien usia 40-70 tahun. Kebanyakan muncul diatas usia 50 tahun, jarang
terjadi pada usia 40 tahun dan hanya 1-2% terjadi pada anak dan
remaja. GIST tidak berhubungan dengan distribusi geografis, etnis atau ras dan
tanpa predileksi seks. 1
II.2.3 PATOFISIOLOGI
Perebuahan gen merupakan penyebab terbentuknya Gatrointestinal
Stromal Tumor. Sekitar 80% dari kasus berhubungan dengan mutasi dari gen KIT,
dan sekitar 20% berhubungan dengan perubahan dari gen PDGFRA. Perubahan dari
gen KIT dan PDGFRA berhubungan dengan timbulnya Familial GIST dan
Sporadic GIST. 4
Gen KIT dan PDGFRA memberikan instruksi untuk membentuk reseptor
protein yang ditemukan pada membran sel pada jenis sel yang sama dan
menstimulasi jalur sinaps yang terdapat dalam sel. Reseptor protein memiliki sisi
ysng khusus untuk berikstsn dengan protein lain yang disebut Ligand seperti sebuah
kunci dan lubang kunci. Ketika ligand berikatan (binding) maka reseptor protein
KIT dan PDGFRA teraktivasi (turn on), dan menyebabkan aktivasi dari beberapa
jenis protein pada jalur sinaptik multipel. Jalur- jalur sinaps ini mengontrol
terjadinya berbagai proses sel seperti pertumbuhan sel, pembelahan dan pertahanan
sel. 4
Mutasi dari gen KIT dan PDGFRA menyebabkan jalur sinaps lain yang
ikut teraktivasi menjadi terganggu, sehingga proses dalam sel terganggu. Sebagai
hasilnya, protein-protein dan jalur sinaps teraktivasi, dimana menyebabkan
proliverasi dan sistem pertahanan sel menjadi meningkat. Ketika mutasi terjadi
pada Intertitial Cels of Cajal, maka akan terjadi proliferasi dan menyebabkan
terjadinya Gastrointestinal Stromal Tumor. 4
II.2.4 LOKASI
GIST dapat timbul di setiap bagian traktus gastrointestinal mulai dari
esofagus sampai rectum, mesenterium, dan omentum. GIST secara khas tumbuh

5
dari lapisan muskularis propria. Dari beberapa penelitian disebutkan bahwa gaster
merupakan lokasi tersering (60-70% kasus) dan 25-35% kasus terjadi di usus halus.
Kolon, rektum, apendiks (5%) dan esofagus (< 2%) merupakan lokasi yang jarang.6
II.2.5 KLASIFIKASI HISTOLOGI
Ukuran GIST bervariasi dari beberapa milimeter sampai lebih dari 30 cm.
GIST pada traktus gastrointestinal biasanya melibatkan lapisan otot luar sehingga
memiliki kecenderungan untuk tumbuh eksofitik, dengan gambaran sebagai massa
yang timbul dari dinding usus. Tumor juga sering meluas ke permukaan mukosa
segmen usus yang terlibat dan terlihat ulserasi mukosa pada permukaan luminal
tumor hingga 50% kasus. 7
Pada pemeriksaan patologi secara makroskopis, GIST yang kecil akan
tampak sebagai nodul pada serosa, subserosa atau intramural yang biasanya
dijumpai secara kebetulan pada pemeriksaan endoskopi ataupun operasi abdomen
untuk tujuan lain. Sedang tumor yang besar dapat menonjol kedalam lumen usus
atau kedalam lapisan serosa. Pada yang lesi besar dapat terjadi fokus perdarahan,
degenerasi kistik, dan nekrosis. Dapat dijumpai rongga yang terbentuk dari
perdarahan yang luas atau nekrosis yang berhubungan dengan lumen usus. Pada
potongan bagian dari spesimen tumor, GIST dapat berupa massa yang kenyal
sampai rapuh, sering disertai dengan fokus perdarahan dan memiliki permukaan
pink, cokelat, atau abu-abu. 7
GIST diklasifikasikan secara histologis berdasarkan morfologi sel yang
dominan, yaitu sel spindle, sel epiteloid dan campuran. GIST sel spindle yang
terdiri dari sel-sel berbentuk cerutu dengan inti memanjang dan sitoplasma
eosinofilik sampai basofilik. GIST epiteloid terdiri dari sel-sel bulat atau poligonal
dengan nukleus di pusat. GIST tipe campuran mempunyai gambaran yang
merupakan campuran dari sel spindle dan epiteloid. GIST dapat menampilkan
berbagai pola arsitektur. GIST sel spindle dapat diatur dalam bundel jalinan fasikula
menyerupai tumor otot polos atau pola palisading nuklir menyerupai tumor
selubung saraf. GIST juga dapat menampilkan pola dengan vaskularisasi yang
menonjol. Kadang, GIST terdiri dari sel-sel bulat seragam kecil yang menampilkan
pola organoid menyerupai tumor neuroendokrin. 7

6
Gambar 4. Klasifikasi histologi GIST a. sel spindel, B. Sel epiteloid.Haematoxylin and
eosin stain (pembesaran 40).
Morfologi sel spindle terdapat pada 70% -80% dari GIST gaster, dengan
sisanya 20% -30% memiliki morfologi epiteloid. GIST usus halus paling sering
adalah tumor sel spindle. Sebagian besar GIST di anorektal, kolon, dan esofagus
adalah dari jenis sel spindle, tetapi kadang-kadang dapat ditemukan jenis epiteloid
pada tempat tempat tersebut. Dapat juga ditemukan campuran elemen spindle dan
epiteloid pada tumor. 6
II.2.6 DIAGNOSIS
Diagnosis GIST dapat ditegakkan dari gambaran klinis yang ditemukan,
pemeriksaan radiologi, endoskopi, pemeriksaan patologi dan imunohistokimia.
Diagnosis pastinya dengan pemeriksaan imunohistokimia yang mengekspresikan
protein KIT. Pemeriksaan radiologi yang mempunyai sensitifitas tinggi untuk
mendeteksi GIST adalah pemeriksaan CT Scan. Pada pemeriksaan ini bisa
dibedakan tumor yang letaknya didalam lumen, perluasan yang eksofitik ataupun
yang intramural. 7
GAMBARAN KLINIS
Gambaran klinis tidak khas, tergantung pada ukuran dan lokasi tumor.
Tumor kecil biasanya ditemukan secara kebetulan saat pemeriksaan radiologi atau
pembedahan untuk tujuan yang lain. Tumor yang besar biasanya memperlihatkan
gejala. Gejala paling sering adalah perdarahan traktus gastrointestinal akibat
ulserasi mukosa berupa hematemesis, melene, hematochezia, atau gejala dan tanda
anemia akibat perdarahan tersamar. Gejala yang lain berupa mual, muntah, nyeri

7
abdomen, penurunan berat badan distensi abdomen, obstruksi usus teraba massa
abdomen. Pada kasus tertentu nyeri abdomen merupakan gejala yang sering. Tumor
di duodenum dapat memperlihatkan gejala ikterus obstruktif dan mungkin
dibingungkan dengan kanker pankreas. 7
PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Pemeriksaan Traktus Gastrointestinal Dengan Kontras Barium
Pemeriksaan ini dapat digunakan untuk deteksi awal adanya keluhan
yang berhubungan dengan kelainan traktus gastrointestinal. Saat ini
pemeriksaan ini sudah sering digantikan dengan pemeriksaan endoskopi.
Pada pemeriksaan dengan barium, GIST memiliki gambaran klasik sebagai
massa submukosa, mirip dengan leiomioma dan leiomyosarcoma. Masa
berbatas tegas tepi licin, tepi lesi membentuk sudut tumpul dengan dinding
lambung. Permukaan mukosa halus saat dilapisi dengan barium, dan
biasanya utuh kecuali pada area fokus ulserasi, yang dapat dilihat pada
60% kasus. Massa polipoid intraluminal fokal menyerupai polip mukosa
adalah gambaran paling umum dari pemeriksaan barium GIST gaster.
Pemeriksaan barium dari usus halus dapat mengungkapkan massa
intraluminal atau submukosa. Massa berbatas tegas, tepi licin tetapi
permukaan mukosa dapat memperlihatkan ketidakteraturan luminal atau
ulkus fokal. Tumor ini dapat memperlihatkan efek massa signifikan pada
segmen yang terkena usus atau segmen yang berdekatan. Rongga dan
pembentukan fistula dapat terjadi, mengakibatkan pembesaran luminal dan
komunikasi dari rongga atau fistula dengan lumen usus. 8

Gambar 5. GIST gaster. (a) Pemeriksaan abdomen dengan barium AP view

memperlihatkan massa bulat batas tegas pada corpus gaster (panah). (b) Obliq view gaster

8
dari pemeriksaan barium memperlihatkan massa berbasis mural tepi licin, yang membentuk
sudut tumpul dengan dinding lambung. (c). GIST usus halus, pemeriksaan barium
memperlihatkan barium meluas dari lumen usus ke cavitas(panah).
Pencitraan Ct Scan
Gambaran GIST pada CT scan mayoritas tampak sebagai massa
endoluminal/ekstraluminal (eksofitik)/campuran berbatas tegas dengan berbagai
atenuasi pada CT berdasarkan ukuran. Lesi kecil yang biasanya jinak, relatif
homogen. Lesi yang lebih besar biasanya dengan densitas heterogen batas sebagian
besar tegas tetapi ada juga yang batasnya tidak tegas dan kecenderungan untuk
menyebar ke struktur di sekitarnya. Post pemberian kontras tampak penyangatan
heterogen. Tumor besar (> 5cm) sering memperlihatkan area sentral nekrosis atau
perdarahan. Berbagai tingkat nekrosis sering terlihat di dalam massa. Pola
penyangatan perifer berkorelasi dengan perdarahan di sentral, nekrosis, dan
pembentukan kista. Udara di sentral dan kalsifikasi mural jarang ditemukan. Massa
biasanya menggeser organ dan pembuluh darah yang berdekatan, tetapi invasi
langsung dari struktur yang berdekatan kadang dapat terlihat pada penyakit lanjut.
Gambaran tersebut berlaku untuk GIST di semua lokasi. Namun, ada gambaran
GIST yang mungkin khas berdasarkan lokasi. 8

Gambar 6. GIST gaster. A)gambar CT Axial memperlihatkan massaendoluminal homogen.

B)sebuah massa oval homogen berbasis mural di sepanjang fundus lambung dengan
komponen endoluminal dan eksofitik (panah).

GIST pada gaster biasanya memperlihatkan ekstensi ke ligamentum

gastrohepatic, ligamen gastrolienale, dan lesser sac, dan sering bagian besar tumor

9
terlihat di lokasi ekstragaster. Selanjutnya, rongga yang berkembang dari nekrosis
sentral atau perdarahan di tumor yang lebih besar dapat berhubungan dengan lumen
lambung. 8

Gambar 7. A. GIST gaster. CT scan axial memperlihatkan massa ekstraluminal dengan

rongga nekrosis yang berhubungan dengan lumen gaster, bahan kontras oral terlihat di
rongga nekrosis (panah). B GIST dari kurvatura minor Gaster CT scan memperlihatkan
massa ekstraluminal mural homogen di kurvatura minor. Massa meluas ke ligamentum
gastrohepatic (panah).

GIST dapat terjadi di sepanjang usus halus, biasanya muncul dengan tanda
dan gejala obstruksi atau dengan perdarahan. GIST dapat muncul sebagai massa
intramural atau polip intraluminal dan dapat ekstensi ke mesenterium berdekatan.
GIST usus halus memperlihatkan gambaran yang serupa pada penyangatan perifer
dan area sentral dengan densitas rendah. 9
GIST kolon digambarkan sebagai tumor transmural yang melibatkan
permukaan intraluminal dan extraserosal dari usus besar. Gambaran lain termasuk
perubahan kistik, perdarahan, nekrosis, atau kalsifikasi. GIST kolon
memperlihatkan pertumbuhan yang melingkar dengan aneurisma. 9
GIST Anorektal merupakan massa mural yang meluas ke dinding rektum.
Gambaran CT berupa massa mural batas tegas dapat timbul ulserasi mucosa.
Penyebaran eksternal sering terjadi dengan perluasan massa ke dalam fossa
ischiorektalis, prostat, atau vagina. Gambaran paling sering adalah massa polipoid
intraluminal fokal . 9

10
 GIST esofagus dapat berukuran hingga 25 cm dan yang paling sering di
sepertiga distal esofagus. Gambar CT scan berupa masa dengan atenuasi homogen
atau heteroge yang dapat berisi area sentral atenuasi rendah akibat perdarahan,
nekrosis, atau degenerasi kistik. 9
Pemeriksaan Magnetic Resonance Imaging
Gambaran MRI GIST gaster bervariasi, karena tingkat nekrosis dan
perdarahan yang mempengaruhi pola sinyal intensitas. Komponen padat tumor
tampak sebagai intensitas sinyal rendah pada gambar T1-weighted images, dan
intensitas sinyal tinggi pada gambar T2-weighted images dan setelah penyangatan
dengan gadolinium (Gambar. 7). Perdarahan pada GIST bervariasi dari intensitas
sinyal tinggi ke rendah baik pada T1 dan T2- weighted images tergantung pada usia
perdarahan. 9
Positron Emission Tomography
Positron emission tomography (PET) / CT dengan FDG adalah alternatif
yang potensial untuk CT dan dapat berguna untuk melihat GIST, terutama jika hasil
CT scan atau MRI tidak jelas. Pemeriksaan ini juga dapat digunakan untuk mencari
kemungkinan penyebaran daerah kanker untuk membantu menentukan apakah
operasi adalah pilihan. PET scan juga dapat membantu dalam mencari tahu apakah
terapi obat bekerja karena FDG-PET memungkinkan penilaian respon awal. PET /
CT scan harus mencakup toraks lengkap, abdomen dan pelvis. Selama follow up,
scan abdoment selalu diperlukan, sementara scan lanjut toraks hanya diminta pada
pasien dengan metastasis paru atau penyakit progresif. Untuk PET, FDG harus
diterapkan sebagai radionuklida pilihan dan aktivitas diberikan harus sesuai dengan
pedoman the European Organization for Research and Treatment of Cancer
(EORTC). Umumnya, CT dosis penuh dengan zat kontras iodine harus dimasukkan
sesuai dengan pedoman CT sebelumnya. PET / CT dengan dosis rendah atau non-
ditingkatkan CT tidak mengimbangi CT. 10
PEMERIKSAAN IMUNOHISTOKIMIA
Meskipun GIST sudah dapat diduga melalui gejala klinis, pemeriksaan
radiologi dan histopatologi, tetapi diagnosis pasti harus berdasarkan pada
pemeriksaan imunohistokimia beberapa penanda tumor, seperti CD117, CD34,

11
dan α smooth muscle actin (SMA), protein S-100, desmin. Deteksi CD117 sangat
mendukung konfirmasi diagnosis GIST. Pemeriksaan dengan antigen CD 117,
sebagai c-kit protein yang merupakan membran reseptor dengan komponen
tyrosine kinase, menghasilkan ekspresi positif (72-95%). Pemeriksaan dengan
antigen CD34, yang merupakan antigen terhadap sel progenitor hematopoetik
yang banyak dijumpai pada tumor mesenkim, menghasilkan ekspresi positif (60-
70%). Pemeriksaan dengan α smooth muscle actin memperlihatkan ekspresi yang
tidak begitu kuat (30-40%). Pemeriksaan dengan desmin dan S-100 protein
memperlihatkan ekspresi yang lemah (< 5%).10
Hirota dan Isozaki mengklasifikasikan tumor stroma mejadi GIST, tumor
otot polos, dan tumor sel Schwann berdasarkan data tersebut diatas. Tumor stroma
mengekspresikan CD117 atau CD34 adalah GIST. Tumor stroma tanpa CD117
dan CD34 dengan ekspresi positif untuk desmin diklasifikasikan ke dalam tumor
otot polos. Sedangkan tumor stroma tanpa CD117 dan CD34 dengan ekspresi
positif untuk protein S-100 adalah tumor sel schwan. 10
STAGING
Staging digunakan untuk menggambarkan luasnya penyebaran sebagian
besar jenis kanker, termasuk GIST. Sistem yang paling umum digunakan adalah
sistem TNM dari American Joint Committee on Cancer (AJCC). Sistem ini
didasarkan pada 4 bagian informasi utama: 11
 T menggambarkan ukuran tumor primer, diukur dalam sentimeter (cm).
 N menjelaskan apakah kanker telah menyebar ke kelenjar getah bening di
dekatnya (regional) (yang sangat jarang terjadi pada GIST).
 M menunjukkan apakah kanker telah menyebar (menyebar) ke organ tubuh
lainnya. Jika GIST menyebar, paling sering berada di dalam perut, seperti ke
hati. Kurang sering, bisa menyebar ke paru-paru dan tulang.
 Tingkat mitosis adalah pengukuran uji laboratorium seberapa cepat sel kanker
berkembang dan membelah. Hal ini digambarkan sebagai rendah atau tinggi.
Tingkat mitosis yang rendah memprediksi hasil yang lebih baik.

12
 Tabel 1. Staging GIST Berdasarkan AJCC 2016

DIAGNOSA BANDING
Diagnosis banding dari GIST meliputi tumor mesenchymal lainnya seperti
leiomioma, leiomiosarcoma dan schwannoma. Temuan pencitraan dari semua
tumor ini mirip dengan GIST karena mereka berasal dari dinding traktus
gastrointestinal. Adenokarsinoma dan limfoma juga harus dipertimbangkan dalam
diagnosis banding GIST. 10
Leiomioma/Leiomiosarkoma
Leiomioma berasal lapisan dari muskularis mukosa atau muskularis
propria, yang terdiri dari sel-sel otot polos berbatas tegas. Tumor ini paling sering
ditemukan di esofagus dan jarang ditemukan di gaster dan duodenum. Pada
endoskopi ultrasonografi terlihat sebagai massa hipoekhoik homogen di lapisan
mukosa muskularis. Pada CT scan, tumor ini tampak sebagai massa subepitel atau
intralumen bentuk bulat atau oval yang hipodens homogen berbatas tegas tepi licin.
Dapat terjadi kalsifikasi dan ulserasi pada permukaan tumor. Pada fase awal tumor
ini, CT scan dengan kontras dapat terlihat bahwa mukosa gaster lebih menyangat

13
dibandingkan dengan tumor, sehingga memperjelas bahwa asal tumor dari
submukosa. Leiomiosarkoma juga jarang mengalami metastasis ke limfonodi
regional. Karena temuan pencitraan mereka tumpang tindih dengan GIST. 10
Gastrointestinal Schwannoma
Gastrointestinal Schwannoma (GS) merupakan tumor yang jarang dan
sekarang dianggap berbeda dari schwannoma konvensional yang muncul pada
jaringan lunak atau sistem saraf pusat. GS diklasifikasikan sebagai tumor
mesenchymal atau neuroectodermal. GS paling sering pada lambung (60-70%
kasus), diikuti oleh kolon dan rektum. Schwannoma di esofagus
dan usus halus jarang dilaporkan. GS diduga timbul dari pleksus myenteric dalam
dinding traktus pencernaan karena kesamaan immunophenotypic mereka. Tumor
ini biasanya muncul pada dekade ketiga sampai kelima kehidupan, sering
asimtomatik tapi kadang terdapat rasa tidak nyaman di abdomen bagian atas dan
perdarahan saluran cerna dari ulserasi mukosa. 10
Gambaran CT GS di berbagai lokasi tampak sebagai massa subepitel
terbatas tegas dengan berbagai derajat perubahan kistik internal. Post pemberian
kontras tampak penyangatan minimal selama fase arteri dan penyangatannya
terlambat selama fase equilibrium. Schwannoma ganas memperlihatkan nekrosis
dan penyangatan heterogen. Atenuasi homogen dapat terjadi karena ukuran tumor
kecil. GS berukuran kecil tampak sebagai massa berbatas tegas, atenuasi homogen
tanpa perdarahan, daerah atenuasi rendah intralesi, atau degenerasi kistik. 10
Adenokarsinoma Gastrointestinal
Adenokarsinoma gastrointestinal jarang terjadi sebelum usia 40 tahun,
insidensinya semakin meningkat setelahnya dengan puncak insidensi pada dekade
ketujuh kehidupan di Amerika serikat. Adenokarsinoma adalah keganasan primer
yang paling umum dari gaster dan usus halus. Gambaran berupa penebalan fokal
dinding usus dengan mukosa yang irreguler atau focal infiltration pada dinding
yang biasanya bermanifestasi sebagai lesi annular di usus kecil proksimal.
Gambaran lainnya sebagai pertumbuhan mukosa atau polipoid yang irreguler
dengan atau tanpa ulserasi mukosa dan obstruksi. Kanker ini umumnya disertai
dengan limfadenopati, metastasisatau asites. 10

14
Limfoma
Limfoma umumnya ditemukan di gaster dan usus halus. Limfoma gaster
mencapai 1-5% tumor di gaster. Karena karakteristik submukosa menyebar,
limfoma gaster sering muncul sebagai penebalan abnormal dinding gaster
sirkumferential atau pelebaran usus/ aneurisma dengan dengan limfadenopati
abdominal. Kadang-kadang, limfoma lambung dapat membentuk suatu massa fokal
yang menyerupai tumor subepitel. 10
II.2.7 TERAPI
Pengobatan tumor stroma gastrointestinal (GIST) bergantung pada ukuran
tumor, di mana letaknya, seberapa jauh penyebarannya, dan seberapa cepat
pertumbuhannya. Pengobatan utamanya adalah pembedahan untuk mengangkat
tumor bila memungkinkan namun obat-obatan dan perawatan lainnya mungkin juga
membantu dalam beberapa situasi. 11
Terapi yang utama pada GIST primer terlokalisasi dan tidak terdapat
metastasis adalah reseksi radikal tanpa reseksi limfadenopati. Metode ini
memberikan harapan sembuh paling besar. Reseksi limfadenopati biasanya tidak
diperlukan karena GIST sangat jarang menyebar secara limfatik. Morinaga et al.
berpendapat bahwa reseksi lengkap GIST, bahkan jika ukurannya kecil adalah
wajib, namun diseksi kelenjar getah bening rutin tidak diperlukan. Pross et al. juga
melaporkan bahwa diseksi kelenjar getah bening adalah sia-sia dalam pengobatan
GIST gaster. Namun, meskipun dilakukan reseksi total dengan tepi yang bersih,
tingkat rekurensi tetap tinggi; rekurensi pada hepar atau mesenterium terjadi pada
40-90% pasien yang menjalani pembedahan kuratif. 10,11
Hal ini sebagian mungkin disebabkan oleh terjadinya ruptur tumor yang
berujung pada implantasi pada mesenterium. Resiko terjadinya rekurensi
memerlukan ketelitian teknik operasi dan biopsi per kutan sebaiknya dihindari.
Pada kondisi tertentu dan pada GIST sudah tidak dapat direseksi,
dilakukan kemoterapi dengan target terapi. Pada 1999, ditemukan sebuah obat baru
yang efektif untuk mengobati GIST, yang bekerja dengan menginhibisi enzim
tyrosin kinase secara selektif menggunakan tirosin kinase inhibitor STI-671. Obat
ini baru-baru ini disetujui untuk penggunaan klinis di Amerika Serikat sebagai

15
imatinib mesylate (Gleevec, Novartis). Ini adalah terapi molekuler baru yang
memiliki toksisitas minimal. 10,11
TUMOR LOKAL, UKURAN LEBIH KECIL (DAPAT DIRESEKSI)
Pembedahan adalah pengobatan utama untuk kebanyakan tumor kecil.
Untuk tumor yang kecil dan tidak cepat berkembang, seringkali pembedahan
merupakan satu- satunya terapi yang dibutuhkan.11
Kemungkinan GIST akan kembali setelah operasi lebih tinggi jika
tumornya lebih besar atau tidak dimulai di perut, atau jika sel kanker membelah
dengan cepat (memiliki tingkat mitosis tinggi). Jika dokter berpikir bahwa kanker
memiliki risiko menengah dan tinggi untuk tumbuh kembali berdasarkan faktor-
faktor ini, pengobatan adjuvant dengan imatinib obat yang ditargetkan (Gleevec)
biasanya direkomendasikan paling sedikit setahun setelah operasi. Untuk tumor
yang kemungkinan besar akan kembali, banyak dokter sekarang
merekomendasikan memberi pasien minimal 3 tahun imatinib. 11
Untuk beberapa tumor yang sangat kecil (kurang dari 2 cm) yang
ditemukan secara kebetulan dan tidak menyebabkan gejala apapun, pilihan lain
mungkin hanya mengobservasi tumor dengan baik menggunakan endoskopi satu
atau dua kali setahun. Jika tidak berkembang, mungkin tidak diemerlukan
perawatan lebih lanjut. 11
TUMOR LOKAL, LEBIH BESAR (SEDIKIT DAPAT DIRESEKSI)
Tumor yang lebih besar atau di tempat tertentu mungkin lebih sulit
diangkat sepenuhnya dan mungkin memerlukan operasi yang lebih luas yang dapat
menyebabkan masalah kesehatan di kemudian hari. Karena itu, sekali biopsi
dilakukan untuk memastikan tumornya adalah GIST, pengobatan dengan imatinib
biasanya dimulai. Hal ini dilanjutkan setidaknya sampai tumor berhenti menyusut.
Jika tumor mengalami penyusutan , pembedahan bisa dilakukan jika
dokter berpikir dia bisa mengangkat tumor yang tersisa dengan aman. Pasien
mungkin terus memakai imatinib setelah operasi untuk menurunkan kemungkinan
kanker akan kembali. 11
Jika tumor tidak cukup mengecil untuk melakukan pembedahan, imatinib
sering dilanjutkan asalkan tampaknya bisa membantu. Jika tidak lagi bekerja atau

16
jika efek sampingnya terlalu parah, sunitinib (Sutent) bisa diberikan. Jika sunitinib
tidak lagi bekerja, obat yang ditargetkan regorafenib (Stivarga) bisa membantu pada
beberapa pasien. 11
TUMOR YANG TIDAK DAPAT DIANGKAT ATAU TELAH MENYEBAR
KE TEMPAT YANG JAUH (TUMOR YANG TIDAK DAPAT DIOBATI)
Pilihan pengobatan untuk GIST yang tidak dapat dihilangkan dengan
pembedahan (tidak dapat diobati) atau telah menyebar (metastasis) bergantung pada
lokasi penyebaran tumor dan seberapa luas penyebarannya. 11
Untuk sebagian besar tumor ini, imatinib adalah pilihan pengobatan
pertama yang paling disukai. Hal ini dilanjutkan selama tumor tidak tumbuh (dan
pasien dapat mentolerir efek samping obat). Jika tumor mulai tumbuh lagi, mungkin
akan terjadi peningkatan dosis imatinib. Jika tumor terus tumbuh atau efek samping
dari imatinib terlalu parah, peralihan ke sunitinib bisa membantu. Jika sunitinib
tidak lagi bekerja, regorafenib bisa membantu beberapa pasien. 11
Jika tumor menyusut cukup dengan Targeting Therapy, operasi bisa
menjadi pilihan beberapa pasien. Hal ini mungkin diikuti dengan terapi yang lebih
terarah jika masih efektif. 11
Jika kanker telah menyebar ke hanya 1 atau 2 lokasi di perut (seperti hati),
ahli bedah dapat menyarankan untuk mengangkat tumor utama dan mencoba untuk
menyingkirkan tumor-tumor lain ini juga. Manfaat dan risiko Biasanya harus
dipertimbangkan hanya untuk tumor yang tumbuh lambat atau yang menyebabkan
komplikasi lokal seperti pendarahan yang tidak terkendali. 11
Pilihan lain untuk mengobati kanker yang telah menyebar ke hati meliputi
ablasi dan embolisasi. Perawatan ini mungkin termasuk ablasi frekuensi radio
(RFA; menggunakan arus listrik untuk memanaskan tumor), atau ablasi etanol
(menyuntikkan alkohol pekat ke dalam tumor). 11
Untuk ablasi, sebuah probe atau jarum dimasukkan melalui kulit dan
dipandu ke tumor dengan pemindaian CT (computed tomography) atau gambar
ultrasound, maka tumor tersebut dihancurkan oleh panas, dingin, atau suntikan
alkohol. 11

17
 Untuk bahan embolisasi disuntikkan ke pembuluh darah besar unruk
manghalangi aliran darah membawa nutrisi untuk tumor dan membunuh sel
kanker. Perawatan ini bisa mengecilkan tumor di hati, namun tidak diharapkan bisa
menyembuhkan kanker. 11
Kanker yang tidak lagi merespons obat yang ditargetkan yang dibahas di
atas bisa sulit diobati. Beberapa dokter mungkin menyarankan untuk mencoba obat
lain yang ditargetkan, seperti sorafenib (Nexavar®), dasatinib (Sprycel®), atau
nilotinib (Tasigna®), walaupun belum jelas seberapa membantu obat ini. Obat
kemoterapi standar biasanya tidak terlalu efektif. 11
TUMOR REKUREN
Ketika kanker kembali setelah pengobatan, itu disebut berulang. Jika
kanker kembali (kambuh) di atau dekat tempat dimulai, itu disebut kekambuhan
lokal. Jika berulang di tempat lain (seperti paru-paru atau hati), hal itu disebut
kekambuhan yang jauh. Pilihan pengobatan untuk GIST yang kambuh setelah
perawatan tergantung pada lokasi dan tingkat kekambuhannya. 11
Untuk sebagian besar kekambuhan, pengobatan dengan imatinib mungkin
adalah cara terbaik untuk mengecilkan tumor, selama masih efektif dan pasien
dapat mentolerir memakainya. Jika dosis awal imatinib tidak bekerja, dosisnya bisa
ditingkatkan. Pilihan lainnya adalah mencoba sunitinib atau regorafenib. 11
Jika kanker kembali sebagai tumor tunggal yang terdefinisi dengan baik,
mengeluarkan atau menghancurkan tumor bisa menjadi pilihan. Dokter masih
belum yakin apakah mengeluarkan GIST yang kembali setelah perawatan
membantu orang hidup lebih lama. Beberapa penelitian telah menemukan hal itu,
namun penelitian lain tidak setuju. 11

18
 DAFTAR PUSTAKA
1. Ulusan s, koç z. 2016. Radiologic findings in malignant gastrointestinal stromal
tumors. Diagn interv radiol. 15:121-26
2. Miettinen m, lasota j.2014.Gastrointestinal stromal tumors: definition, clinical,
histological, immunohistochemical, and molecular genetic features and
differential diagnosis. Virchows arch. 438:1-12.
3. King dm.2015.The radiology of gastrointestinal stromal tumours (gist). Cancer
imaging.5: 150-56
4. Sandrasegaran k, dkk.2012.Gastrointestinal stromal tumors: clinical,
radiologic, and pathologic features. Am j roentgenol. 2005; 184:803-11
5. Otto c, dkk.2011.Multifocal gastric gastrointestinal stromal tumors (gists) with
lymph node metastases in children and young adults: a comparative clinical and
histomorphological study of three cases including a new case of carney triad,
diagnostic pathology. 6:52
6. Burkill gjc, dkk.20014.Malignant gastrointestinal stromal tumor: distribution,
imaging features, and pattern of metastatic spread. Radiology. 226:527-32
7. Chourmouzi d, dkk.2015.Gastrointestinal stromal tumors: a pictorial
review.18(3): 379-83
8. Sripathi s, srivastava rk, ayachit a.2012. Ct features, mimics and atypical
presentations of gastrointestinal stromal tumor (gist). Indian j radiol
imaging21:176-81.
9. Afifi ah, eid m. 2012.Gastrointestinal stromal tumors (gists): diagnostic value
of multi-detector computed tomography.The egyptian journal of radiology and
nuclear medicine. 43:139-46
10. Gulwani h. Small bowel (small intestine) normal histology.Available from
http://www.pathologyoutlines.com/topic/smallbowelnormalhistology.html
11. Wulandari Dwi Retno.2014.Genetika Kanker.Badan Penerbit Universitas
Wijaya Kusuma: Surabaya.

19