7.

Asuhan Keperawatan Teori Tumor Otak

a. Pengkajian
Pengkajian keperawatan yang menyeluruh dan akurat sangat penting
dalam merawat pasien yang memiliki masalah saraf. Perawat perlu
waspada terhadap berbagai perubahan yang kadang samar dalam kondisi
pasien yang mungkin menunjukkan perburukan kondisi.
1) Anamnesa
a) Data Demografi
Identitas pada klien yang harus diketahui diantaranya: nama,
umur, agama, pendidikan, pekerjaan, suku/bangsa, alamat, jenis
kelamin, status perkawinan, dan penanggung biaya.
b) Keluhan utama
Biasanya klien mengeluh nyeri kepala yang hilang timbul dan
durasinya makin meningkat
c) Riwayat penyakit saat ini
Klien mengeluh nyeri kepala saat perubahan posisi dan dapat
meningkat dengan aktivitas, vertigo, muntah proyektil, perubahan
mental seperti disorientasi, letargi, papiledema, penurunan tingkat
kesadaran, penurunan penglihatan atau penglihatan double,
ketidakmampuan sensasi (parathesia atau anasthesia), hilangnya
ketajaman atau diplopia.
d) Riwayat penyakit dahulu
Klien pernah mengalami pembedahan kepala atau trauma kepala
e) Riwayat penyakit keluarga
Adakah penyakit yang diderita oleh anggota keluarga yang
mungkin ada hubungannya dengan penyakit klien sekarang, yaitu
riwayat keluarga dengan tumor kepala.
f) Pengkajian psiko-sosio-spiritual
Perubahan kepribadian dan perilaku klien, perubahan mental,
kesulitan mengambil keputusan, kecemasan dan ketakutan

1
 hospitalisasi, diagnostic test dan prosedur pembedahan, adanya
perubahan peran.

2) Pemeriksaan Fisik ( ROS : Review of System )

Pemeriksaan fisik pada klien dengan tomor otak meliputi
pemeriksaan fisik umum per system dari observasi keadaan umum,
pemeriksaan tanda-tanda vital, B1 (breathing), B2 (Blood), B3
(Brain), B4 (Bladder), B5 (Bowel), dan B6 (Bone).
a) Pernafasan B1 (Breath)
Adanya peningkatan irama pernafasan (pola napas tidak teratur)
dan sesak napas terjadi karena tumor mendesak otak sehingga
hermiasi dan kompresi medulla oblongata. Bentuk dada dan suara
napas klien normal, tidak menunjukkan batuk, adanya retraksi
otot bantu napas, dan biasanya memerlukan alat bantu pernapasan
dengan kadar oksigen 2 LPM.
b) Kardiovaskular B2 (Blood)
Desak ruang intracranial akan menyebabkan peningkatan tekanan
intracranial sehingga mengakibatkan peningkatan tekanan darah.
Selain itu terjadi ketidakteraturan irama jantung (irreguler) dan
bradikardi. Klien tidak mengeluhkan nyeri dada, bunyi jantung
normal, akral hangat, nadi bradikardi.
c) Persyarafan B3 (Brain)
i. Penglihatan (mata) : Penurunan penglihatan, hilangnya
ketajaman atau diplopia.
ii. Pendengaran (telinga): Terganggu bila mengenai lobus
temporal
iii. Penciuman (hidung) : Mengeluh bau yang tidak biasanya,
pada lobus frontal
iv. Pengecapan (lidah) : Ketidakmampuan sensasi (parathesia
atau anasthesia)

2
1. Afasia : Kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa,
kemungkinan ekspresif atau kesulitan berkata-kata,
reseotif atau berkata-kata komprehensif, maupun
kombinasi dari keduanya.
2. Ekstremitas : Kelemahan atau paraliysis genggaman
tangan tidak seimbang, berkurangnya reflex tendon.
3. GCS : Skala yang digunakan untuk menilai tingkat
kesadaran pasien, (apakah pasien dalam kondisi koma atau
tidak) dengan menilai respon pasien terhadap rangsangan
yang diberikan.
Hasil pemeriksaan dinyatakan dalam derajat (score)
dengan rentang angka 1– 6 tergantung responnya yaitu :
a) Eye (respon membuka mata)
(4):Spontan
(3):Dengan rangsang suara (suruh pasien membuka
mata).
(2):Dengan rangsang nyeri (berikan rangsangan nyeri,
misalnya menekan kuku jari)
(1): Tidak ada respon
b) Verbal (respon verbal)
(5) : Orientasi baik
(4) : Bingung, berbicara mengacau ( sering bertanya
berulang-ulang ) disorientasi tempat dan waktu.
(3) : Kata-kata saja (berbicara tidak jelas, tapi kata-
kata masih jelas, namun tidak dalam satu kalimat.
Misalnya “aduh…, bapak…”)
(2) : Suara tanpa arti (mengerang)
(1) : Tidak ada respon
c) Motor (respon motorik)
(6):Mengikuti perintah

3
 (5):Melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan
stimulus saat diberi rangsang nyeri)
(4):Withdraws (menghindar/menarik ekstremitas atau
tubuh menjauhi stimulus saat diberi rangsang nyeri)
(3):Flexi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi
kaku diatas dada & kaki extensi saat diberi rangsang
nyeri).
(2):Extensi abnormal (tangan satu atau keduanya
extensi di sisi tubuh, dengan jari mengepal & kaki
extensi saat diberi rangsang nyeri).
(1):Tidak ada respon
Berdasarkan Fokal
Tumor Lobus Frontalis
a. Gangguan keperibadian dan mental seperti
apatis,kesukaran dalam pandangan ke depan, regresi
dalam tingkah laku social
b. Graps refleks (reflek memegang)
c. Spasme tonik pada jari-jari kaki atau tangan
d. Kejang fokal atau wajah
e. Todd’s paralisis
f. Afasia motorik
g. Jika terjadi di traktus kortikospinalis :hemiparesis
sampai hemiplegia kontralateral lesi
h. Sindrom foster kennedy
Tumor lobus temporalis
a. Kajang parsiil
b. Movement motoric automatic
c. Nyeri epigastrium
d. Perasaan fluttering di epigastrik atau toraks
e. Dejavu
Tumor lobus parietalis

4
 a. Astereognosis
b. Antopognosis
c. Hemianestesia
d. Tidak dapat membedakan kanan taua kiri
e. Loss of body image
Tumor lobus oksipitalis
a. Gangguan yojana penglihatan
b. Nyeri kepala di daerah oksipital
c. Hemianopsia homonym
Tumor Serebellum
a. Nyeroi kepala, muntah ban pupil edema
b. Ganguan gait dan gangguan koordinasi
c. Bila berjalan kan jatuh ke sisi lesi
d. Ataksia, tremor, nistagmus hipotonia
Tumor daerah thalamus
a. Refleks babinsky positif, hemiparesis, hiperrefleks
b. Tekanan intracranial yang tinggi
c. Lama kelamaan bisa menjadi hidrosefalus
Tumor daerah pineal/epifise
a. Tanda perinaud fenomena bell
b. Fenomena puppenkoft
c. Pupil argyl Robertson
d. Pubertas prekoks
e. Diabetes insipidus
Tumor batang otak
a. Kesadaran menurun
b. Gangguan N III
c. Sindrom webber
d. Sindrom benedict
e. Sindrom claude
Tumor sudut sereblo pontin

5
 a. Gangguan pendengaran
b. Vertigo
Berdasarkan PTIK
Nyeri kepala,kejang, gangguan mental, pembesaran
kepala, papiledema, sensasi abnormal di kepala, false
localizing sign

3) Perkemihan B4 (Bladder)
Gangguan control sfinter urine, kebersihan bersih, bentuk alat
kelamin normal, uretra normal, produksi urin normal
4) Pencernaan B5 (Bowel)
Mual dan muntah terjadi akibat peningkatan tekanan intracranial
sehingga menekan pusat muntah pada otak. Gejala mual dan
muntah ini biasanya akan diikuti dengan penurunan nafsu makan
pada pasien. Kondisi mulut bersih dan mukosa lembab
5) Muskuloskeletal/integument B6 (Bone)
Keterbatasan pergerakan anggota gerak karena kelemahan bahkan
kelumpuhan. Kemampuan pergerakan sendi bebas, kondisi tubuh
kelelahan.

b. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri kronis (00133) berhubungan dengan perembesan tumor:
peningkatan tekanan intrakranial.
2. Ketidakefektifan pola nafas (00032) berhubungan dengan penekanan
medula oblongata.
3. Risiko ketidakefekifan perfusi jaringan serebral (00200) berhubungan
dengan peningkatan tekanan intrakranial, pembedahan tumor, edema
serebri.
4. Resiko cedera (00035) berhubungan dengan vertigo sekunder terhadap
hipotensi ortostatik.

6
 5. Gangguan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh (00002) berhubungan
dengan efek kemoterapi dan radioterapi.
6. Gangguan mobilitas fisik (00085) berhubungan dengan gangguan
sensorik dan motorik
7. Gangguan rasa nyaman (00214) berhubungan dengan nyeri akibat tidak
mampu menggerakan leher.

b. Intervensi Keperawatan
1. Nyeri kronis (00133) berhubungan dengan perembesan tumor:
peningkatan tekanan intrakranial.
Domain 12: Comfort
Class 1. Physical Comfort
NOC NIC
Tujuan : setelah dilakukan Pain Management (1400)
tindakan keperawatan selama 1x24 a. Mengurangi/menghilangkan
jam nyeri yang dirasakan berkurang faktor-faktor yang memimbulkan
1 atau dapat diadaptasi oleh klien / meningkatkan pengalaman
dengan kriteria hasil : nyeri
b. Memilih dan
a. Klien mengungkapkan nyeri
mengimplementasikan satu jenis
yang dirasakan berkurang
tindakan (farmakologi, non-
atau dapat diadaptasi
farmakologi, interpersonal) untuk
ditunjukkan penurunan skala
memfasilitasi pertolongan nyeri
nyeri. Skala = 2
c. Mempertimbangkan jenis dan
b. Klien tidak merasa kesakitan.
sumber nyeri ketika memilih
c. Klien tidak gelisah
strategi pertolongan nyeri
Domain-Health Knowledge & d. Mendorong klien untuk
Behaviour (IV) menggunakan pengobatan nyeri
yang adekuat
Pain Control (1605)
e. Instruksikan pasien/keluarga
untuk melaporkan nyeri dengan

7
 Klien dapat mengenal onset nyeri segera jika nyeri timbul.
f. Mengajarkan tehnik relaksasi
Klien dapat menggambarkan faktor
dan metode distraksi
penyebab
g. Observasi adanya tanda-tanda
Klien mengenal gejala yang nyeri non verbal seperti ekspresi
berhubungan dengan nyeri wajah, gelisah,
(160509) menangis/meringis, perubahan
tanda vital.
Melaporkan kontrol nyeri (160511)
Kolaborasi: Analgesic Administration
Pain: Disruptive Effects (2101) (2210)
1) Menentukan lokasi, karakteristik,
Hubungan interpersonal tidak
kualitas, dan keparahan nyeri
terganggu
sebelum pengobatan klien
Tindakan peran seperti semula 2) Mengecek permintaan medis
untuk obat, dosis, dan frekuensi
Dapat melakukan ktivitas sehari-
dari analgesik yang telah
hari
ditentukan (resep)
Aktivitas fisik tidak terganggu

2. Ketidakefektifan pola nafas (00032) berhubungan dengan

penekanan medula oblongata.
Domain 4: Activity/Rest
Class 4. Cardiovascular/Pulmonary Responses
NOC NIC
Tujuan : setelah dilakukan tindakan Airway Management (3140)
keperawatan selama 1x24 jam pola
1) Monitor status respirasi dan
pernafasan kembali normal dengan
oksigenasi, yang tepat
kriteria Hasil :
a. Pola nafas efekif Respiratory Management (3350)
b. GDA normal
1) Monitor kecepatan, irama,
kedalaman dan upaya pernafasan.

8
 c. Tidak terjadi sianosis 2) Monitor pola pernapasan
3) Monitor tingkat saturasi oksigen
Domain-Physiologic Health (II)
dalam klien yang tenang

Class-Cardiopulmonary (E) 4) Auskultasi suara napas, mencatat

area penurunan ketiadaan
Respiratory Status (0415)
ventilasi dan keberadaan suara
Respiraroty Rate normal tambahan

Respiraory Rhytm normal

Kedalaman inspirasi normal

Saturasi oksigen normal

Tidak ada sianosis

3. Risiko ketidakefekifan perfusi jaringan serebral (00200)

berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial,
pembedahan tumor, edema serebri.
Domain 4: Activity/Rest
Class 4. Cardiovascular/Pulmonary Responses
NOC NIC

Tujuan : setelah dilakukan tindakan Intracranial Pressure (ICP)

keperawatan selama 1x24 jam Monitoring (2590)
perfusi jaringan klien membaik
1) Monitor kualitas dan
ditandai dengan tanda-tanda vital
karakteristik dari bentuk
stabil dengan kriteria hasil :
gelombang TIK
a. Tekanan perfusi
2) Monitor tekanan perfusi cerebral
serebral >60mmHg, tekanan
3) Monitor status neurologis
intrakranial <15mmHg,
4) Monitor TIK klien dan respon
tekanan arteri rata-rata 80-
neurologis untuk merawat
100mmHg

9
 b. Menunjukkan tingkat aktivitas dan stimuli lingkungan
kesadaran normal 5) Monitor jumlah, kecepatan, dan
c. Orientasi pasien baik karakteristik dari aliran cairan
d. RR 16-20x/menit serebrospinal (CSF)
e. Nyeri kepala berkurang atau 6) Memberikan agen farmakologi
tidak terjadi untuk menjaga TIK pada batas
tertentu
Domain-Physiologic Health (II)
7) Memberi jarak waktu intervensi
Class-Cardiopulmonary (E) keperawatan untuk
meminimalkan PTIK
Perfusi Jaringan: Serebral (0406)
8) Monitor secara berkala tanda dan
Tekanan intracranial normal gejala peningkatan TIK
a. Kaji perubahan tingkat
Tekanan darah sistolik normal
kesadaran, orientasi, memori,
Tekanan darah diastolic normal periksa nilai GCS
b. Kaji tanda vital dan
Mean Blood Pressure normal
bandingkan dengan keadaan
Sakit kepala hilang sebelumnya
c. Kaji fungsi autonom: jumlah
Tidak mengalami penurunan
dan pola pernapasan, ukuran
tingkat kesadaran
dan reaksi pupil, pergerakan
Tidak ada gangguan reflek otot
neurologik d. Kaji adanya nyeri kepala,
mual, muntah, papila edema,
diplopia, kejang
e. Ukur, cegah, dan turunkan
TIK
1. Pertahankan posisi
dengan meninggikan
bagian kepala 15-300,
hindari posisi telungkup

10
 atau fleksi tungkai secara
berlebihan
2. Monitor analisa gas darah,
pertahankan PaCO2 35-45
mmHg, PaO2 >80mmHg
3. Kolaborasi dalam
pemberian oksigen
4. Hindari faktor yang dapat
meningkatkan TIK
9) Istirahatkan pasien, hindari
tindakan keperawatan yang dapat
mengganggu tidur pasien
10) Berikan sedative atau analgetik
dengan kolaboratif.

4. Resiko cedera (00035) berhubungan dengan vertigo sekunder

terhadap hipotensi ortostatik.
Domain 11: Safety/Protection
Class 2. Physical Injury
NOC NIC

Tujuan : setelah dilakukan tindakan Fall Prevention (6490)

keperawatan selama 1x24 jam
1) Identifikasi tingkah laku dan
diagnosa tidak menjadi masalah
faktor yang berpengaruh pada
actual dengan kriteria hasil :
risiko jatuh
a. Pasien dapat 2) Memberikan tanda untuk
mengidentifikasikan kondisi- mengingatkan klien untuk
kondisi yang menyebabkan meminta tolong ketika pergi dari
vertigo tempat tidur, yang tepat
b. Pasien dapat menjelaskan 3) Menggunakan teknik yang sesuai
metode pencegahan untuk mengantar klien ked an

11
 penurunan aliran darah di otak dari kursi roda, tempat tidur,
tiba-tiba yang berhubungan toilet dan lainnya
dengan ortostatik. 4) Kaji tekanan darah pasien saat
c. Pasien dapat melaksanakan pasien mengadakan perubahan
gerakan mengubah posisi dan posisi tubuh.
mencegah drop tekanan di 5) Diskusikan dengan klien tentang
otak yang tiba-tiba. fisiologi hipotensi ortostatik.
d. Menjelaskan beberapa episode 6) Ajarkan teknik-teknik untuk
vertigo atau pusing. mengurangi hipotensi ortostatik
a. Untuk mengetahui pasien
Domain-Health Knowledge &
mengakami hipotensi
Behaviour (IV)
ortostatik ataukah tidak.
Class-Risk Control & Safety (T) b. Untuk menambah
pengetahuan klien tentang
Falls Occurrence (1912)
hipotensi ortostatik.
Tidak terjadi jatuh ketika posisi c. Melatih kemampuan klien
berdiri, berjalan, duduk dan ketika dan memberikan rasa nyaman
tidur ketika mengalami hipotensi
ortostatik.
Domain-Health Knowledge &
Behaviour (IV)

Class-Risk Control & Safety (T)

Physical Injury Severity (1913)

Cedera bedah kepala tidak ada

Gangguan mobilitas tidak ada

Penurunan tingkat kesadaran tidak

terjadi

Perdarahan tidak terjadi

12
5. Gangguan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh (00002)
berhubungan dengan efek kemoterapi dan radioterapi.
Domain 2: Nutrition
Class 1. Ingestion

NOC NIC

Tujuan : setelah dilakukan Nutrition Monitoring (1160)

tindakan keperawatan selama
1) Kaji tanda dan gejala
1x24 jam kebutuhan nutrisi
kekurangan nutrisi:
klien dapat terpenuhi dengan
penurunan berat badan,
adekuat dengan kriteria hasil:
tanda-tanda anemia, tanda
a. Antropometri: berat badan vital
tidak turun (stabil) 2) Monitor intake nutrisi
b. Biokimia: albumin normal pasien
dewasa (3,5-5,0) g/dl 3) Berikan makanan dalam
c. Hb normal (laki-laki 13,5- porsi kecil tapi sering.
18 g/dl, perempuan 12- 4) Timbang berat badan 3
16 g/dl) hari sekali
5) Monitor hasil
1) Clinis: tidak tampak
laboratorium: Hb, albumin
kurus, terdapat
6) Kolaborasi dalam
lipatan lemak, rambut
pemberian obat antiemetic
tidak jarang dan
merah
2) Diet: klien
menghabiskan porsi
makannya dan nafsu
makan bertambah

Nutritional Status (1004)

13
 Intake nutrisi adekuat

Intake makanan adekuat

Intake cairan adekuat

Hidrasi

6. Gangguan mobilitas fisik (00085) berhubungan dengan gangguan

sensorik dan motorik
Domain 4: Activity/Rest
Class 2. Activity/Exercise

NOC NIC

Tujuan : setelah dilakukan

tindakan keperawatan selama
1) Kaji fungsi motorik
1x24 jam, gangguan mobilitas
secara berkala
dapat diminimalkan dengan
2) Menjaga pergelangan
kriteria Hasil :
kaki 90 derajat dengan
1. Mempertahankan posisi
papan kaki. Gunakan
fungsi yang dibuktikan
trochanter rolls
dengan tidak adanya
sepanjang paha saat di
kontraktur. Foodtrop
ranjang
2. Meningkatkan kekuatan
3) Ukur dan pantau tekanan
tidak terpengaruh/
darah pada fase akut atau
kompenssi bagian tubuh
hingga stabil. Ubah
3. Menunjukan teknik eprilaku
posisi secara perlahan
yang meingkinkan
4) Inspeksi kulit setiap hari.
dimulainya kembali kegiatan
Kaji terhadap area yang
Mobility (0208) tertekan dan memberikan
perawatan kulit secara

14
 Keseimbangan terjaga teliti
5) Membantu mendorong
Koordinasi terjaga
pulmonary hygiene
Bergerak dengan mudah seperti napas dalam,
batuk, suction
6) Kaji dari kemerahan,
bengkak/ketegangan otot
jaringan betis

7. Gangguan rasa nyaman (00214) berhubungan dengan nyeri akibat

tidak mampu menggerakan leher.
Domain 12: Comfort
Class 1. Physical Comfort
NOC NIC
Tujuan : setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama
1) Kaji rentang gerak leher
1x24 jam memberikan
klien
kenyamanan gerak leher
2) Memberi helth
pada klien dengan kriteria
education kepada pasien
Hasil :
mengenai penurunan fungsi
a. Klien dapat gerak leher
menggerakan leher 3) Kolaburasi dengan
secara normal fisioterapi
b. Klien dapat beraktifitas 4) Mengetahui kemampuan
secara normal gerak leher klien
5) Membantu pasien untuk
dapat menerima kondisi
yang dialami
6) Terapi dapat membantu

15
 mengembalikan gerak leher
klien secara normal

16
8. Asuhan Keperawatan pasien Myasthenia Gravis
a. Pengkajian
1) Identitas klien yang meliputi nama,alamat,umur,jenis kelamin,dannstatus
2) Keluhan utama : kelemahan otot
3) Riwayat kesehatan : diagnosa miastenia gravis didasarkan pada riwayat
dan presentasi klinis. Riwayat kelemahan otot setelah aktivitas dan
pemulihan kekuatan parsial setelah istirahat sangatlah menunjukkan
miastenia gravis, pasien mungkin mengeluh kelemahan setelah
melakukan pekerjaan fisik yang sederhana. Riwayat adanya jatuhnya
kelopak mata pada pandangan atas dapat menjadi signifikan, juga bukti
tentang kelemahan otot.
4) Pemeriksaan fisik :
 B1(breathing): dispnea,resiko terjadi aspirasi dan gagal pernafasan
akut, kelemahan otot diafragma
 B2(bleeding) : hipotensi / hipertensi .takikardi / bradikardi
 B3(brain) : kelemahan otot ekstraokular yang menyebabkan palsi
okular,jatuhnya mata atau dipoblia
 B4(bladder) : menurunkan fungsi kandung kemih,retensi
urine,hilangnya sensasi saat berkemih
 B5(bowel) : kesulitan mengunyah-menelan,disfagia, dan
peristaltik usus turun, hipersalivasi,hipersekresi
 B6(bone) : gangguan aktifitas / mobilitas fisik,kelemahan otot
yang berlebih

b. Diagnosa Keperawatan
1) Ketidakefektifan pola nafas yang berhubungan dengan kelemahan otot
pernafasan
2) Resiko cedera bd fungsi indra penglihatan tidak optimal
3) Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan disfonia,gangguan
pengucapan kata, gangguan neuromuskular, kehilangan kontrol tonus
otot fasial atau oral
4) Gangguan citra tubuh berhubungan dengan ptosis.

17
 c. Intervensi Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas yang berhubungan dengan kelemahan otot
pernafasan
Tujuan: Dalam waktu 1 x 24 jam setelah diberikan intervensi
polapernapasan klien kembali efektif
Kriteria hasil :
 Irama, frekuensi dan kedalaman pernapasan dalam batas normal
 Bunyi nafas terdengar jelas
 Respirator terpasang dengan optimal

Intervensi Rasionalisasi
1. Kaji Kemampuan ventilasi  Untuk klien dengan penurunan
kapasitasventilasi, perawat
mengkaji frekuensipernapasan,
kedalaman, dna bunyi nafas,pantau
hasil tes fungsi paru-paru tidal,
kapasitas vital, kekuatan
inspirasi),dengan interval yang
sering dalammendeteksi masalah
pau-paru, sebelumperubahan kadar
gas darah arteri dansebelum
tampak gejala klinik.

2. Kaji kualitas, frekuensi,Dan  Dengan mengkaji kualitas,

kedalaman frekuensi, dankedalaman
pernapasan,laporkansetiap pernapasan, kita dapatmengetahui
perubahan yang terjadi. sejauh mana perubahan
kondisiklien.

3. Baringkan klien dalamposisi  Penurunan diafragma memperluas

yang nyamandalam posisi daerah dada sehingga ekspansi

18
 duduk paru bisa maksimal

4. Observasi tanda-tanda vital  Peningkatan RR dan takikardi

(nadi,RR) merupakan indikasi adanya
penurunan fungsi paru

2. Resiko cedera bd fungsi indra penglihatan yang tidak optimal

Tujuan: Menyatakan pemahaman terhadap faktor yang terlibat dalam
kemungkinan cedera.
Kriteria hasil :
 Menunjukkan perubahan perilaku, pola hidup untuk menurunkan
faktor resiko dan melindungi diri dari cedera.
 Mengubah lingkungan sesuai dengan indikasi untuk meningkatkan
keamanan

Intervensi Rasionalisasi
1. Kaji kemampuan klien dalam  Menjadi data dasar dalam
melakukan aktivitas melakukan intervensi selanjutnya

2. Atur cara beraktivitas klien  Sasaran klien adalah memperbaiki

sesuai kemampuan kekuatandan daya tahan. Menjadi
partisipan dalampengobatan, klien
harus belajar tentangfakta-faakta
dasar mengenai agen-
agenantikolinesterase-kerja,
waktu, penyesuaiandosis, gejala-
gejala kelebihan dosis, danefek
toksik. Dan yang penting
padapengguaan medikasi dengan
tepat waktuadalah ketegasan.

19
 3. Evaluasi Kemampuan  Menilai singkat keberhasilan dari
aktivitas motorik terapi yang boleh diberikan

3. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan disfonia,gangguan

pengucapan kata, gangguan neuromuskular, kehilangankontrol tonus otot
fasial atau oral
Tujuan: Klien dapat menunjukkan pengertian terhadap masalah
komunikasi, mampu mengekspresikan perasaannya, mampu
menggunakan bahasa isyarat
Kriteria hasil :
 Terciptanya suatu komunikasi di mana kebutuhan klien dapat
dipenuhi
 Klien mampu merespons setiap berkomunikasi secara verbal maupun
isyarat.

Intervensi Rasionalisasi
1. Kaji komunikasi verbal klien.  Kelemahan otot-otot bicara klien
krisis miastenia gravis dapat
berakibat pada komunikasi

2. Lakukan metode komunikasi  Teknik untuk meningkatkan

yang idealsesuai dengan komunikasimeliputi
kondisiklien mendengarkan klien,
mengulangiapa yang mereka coba
komunikasikan dengan jelas dan
membuktikan yang
diinformasikan, berbicara dengan
klienterhadap kedipan mata
mereka dan ataugoyangkan jari-

20
 jari tangan atau kaki
untukmenjawab ya/tidak. Setelah
periode krisis klien selalu mampu
mengenal kebutuhan mereka.

3. Beri peringatan bahwaklien di  Untuk kenyamanan yang

ruang inimengalami berhubungan dengan
gangguanberbicara, sediakan ketidakmampuan komunikasi
bel khusus bila perlu

4. Antisipasi dan bantu  Membantu menurunkan frustasi

kebutuhan klien oleh karenaketergantungan atau
ketidakmampuanberkomunikasi

5. Ucapkan langsung kepada  Mengurangi kebingungan atau

klien dengan berbicara pelan kecemasanterhadap banyaknya
dan tenang,gunakan informasi. Memajukanstimulasi
pertanyaan denganjawaban komunikasi ingatan dan kata-kata.
”ya” atau”tidak” dan
perhatikanrespon klien

6. Kolaborasi: konsultasi ke ahli  Mengkaji kemampuan verbal

terapi bicara individual,sensorik, dan motorik,
serta fungsi kognitif untuk
mengidentifikasi defisit
dankebutuhan terapi

4. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan ptosis, ketidakmampuan

komunikasi verbal
Tujuan : Citra diri klien meningkat
Kriteria hasil :

21
  Mampu menyatakan atau mengkomunikasikan dengan orang
terdekat tentang situasi dan perubahan yangsedang terjadi
 Mampu menyatakan penerimaan diriterhadap situasi
 Mengakui dan menggabungkan perubahan ke dalam kosep diri
dengan cara yang akurat tanpa harga diri yang negatif.

Intervensi Rasionalisasi
1. Kaji perubahan darigangguan  Menentukan bantuan individual
persepsi danhubungan dengan dalammenyusun rencana
derajat ketidakmampuan perawatan ataupemilihan
intervensi.

2. Identifikasi arti dari  Beberapa klien dapat menerima

Kehilangan atau disfungsi danmengatur beberapa fungsi
pada klien. secara efektifdengan sedikit
penyesuaian diri, sedangkanyang
lain mempunyai
kesulitanmembandingkan
mengenal dan
mengaturkekurangan.

3. Bantu dan anjurkan  Membantu meningkatkan perasaan

perawatan yang baik dan hargadiri dan mengontrol lebih
memperbaiki kebiasaan dari satu areakehidupan

4. Anjurkan orang yang  Menghidupkan kembali perasaan

Terdekat untuk mengizinkan kemandirian dan membantu
klien melakukan hal untuk perkembanganharga diri serta
dirinya sebanyak-banyaknya mempengaruhi prosesrehabilitasi

5. Kolaborasi: rujuk pada ahli  Dapat memfasilitasi perubahan

neuropsikologi dan konseling peran yang penting untuk

22
 bila ada indikasi. perkembangan perasaan

9. Asuhan Keperawatan pasien Ensefalofat

a. Pengkajian
1) Tingkat kesadaran : Adanya penurunan tingkat kesadaran.
2) GCS : Eye respon: … Motorik respon: … Verbal respon: …
3) Kulit : saat diraba kulit terasa agak panas
4) Kepala : terasa kaku pada semua persyarafan yang terkena, kehilangan
sensasi (kerusakan pada saraf kranial).
5) Mata : gangguan pada penglihatan,
6) Telinga : Ketulian atau mungkin hipersensitif terhadap kebisingan.
7) Hidung : adanya gangguan penciuman
8) Mulut dan gigi : membran mukosa kering, lidah terlihat bintik putih
dan kotor.
9) Leher: terjadi kaku kuduk dan terasa lemas.
10) Eksremitas atas dan bawah : Tidak ada kekuatan otot dan teraba
dingin.
b. Diagnosa Keperawatan
1) Perubahan perfusi jaringan serebral b.d proses peradangan, peningkatan
TIK (Tekanan Intra Karnial)
2) Resiko Injuri : Jatuh b.d aktivitas kejang, penurunan kesadaran dan
status mental
3) Kerusakan mobilitas fisik b.d kelemahan umum, defisit neurologic

c. Intervensi Keperawatan

No Dx. Keperawatan Rencana Keperawatan

1 Perubahan perfusi
jaringan serebral b.d
proses peradangan,
Data Pendukung :
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : § Monitor status neurologi setiap 2 jam:
– Circulation status tingkat kesadaran, pupil, reflex,
kemampuan motorik, nyeri kepala, kaku
– Neurologic status kuduk

– Perubahan Tujuan : § Monitor tanda vital dan temperature

kesadaran setiap 2 jam
Ketidakefektifan perfusi
– Perubahan tanda jaringan serebral dapat § Kurangi aktivitas yang dapat
vital teratasi menimbulkan peningkatan TIK: batuk,
mengedan, muntah, menahan nafas

23
 – Kelemahan motorik Kriteria Hasil :
– Perubahan nilai – Mempertahankan
AGD tingkat kesadaran dan
orientasi
– Tanda vital dalam batas
normal.
– Tidak terjadi defisit
neurologi.
§ Berikan waktu istirahat yang cukup
dan kurangi stimulus lingkungan
§ Tinggikan posisi kepala 30 – 45°
pertahankan kepala pada posisi netral,
hindari fleksi leher
§ Kolaborasi dalam pemberian Diuretik
osmotic,steroid, antibiotic

2 Resiko Injuri : Jatuh b.d NOC : § Kaji status neurologi setiap 2 jam
aktivitas kejang, – Risk control
penurunan kesadaran § Pertahankan keamanan pasien seperti
dan status mental Tujuan : penggunaan penghalang tempat tidur,
Data Pendukung: kesiapan suction, spatel, oksigen
Klien tidak mengalami injuri
– Penurunan § Catat aktivitas kejang dan tinggal
kesadaran bersama pasien selama kejang
Kriteria Hasil :
– Aktivitas kejang § Kaji status neurologik dan tanda vital
– Mempertahankan
tingkat kesadaran dan setelah kejang
– Perubahan status orientasi
mental § Orientasikan pasien ke lingkungan
– Kejang tidak terjadi
§ Kolaborasi dalam pemberian obat anti
– Injuri tidak terjadi. kejang

3 Kerusakan mobilitas NOC : § Kaji kemampuan mobilisasi

fisik b.d kelemahan – Joint Movement :
umum, defisit Active § Alih posisi pasien setiap 2 jam
neurologic
Data Pendukung : – Mobility level § Lakukan massage bagian tubuh yang
tertekan
– Pasien mengatakan Tujuan :
lemah, tangan dan kaki
tidak dapat digerakkan § Lakukan ROM passive
Gangguan mobilitas fisik
teratasi § Monitor Tromboemboli, konstipasi
– Kekuatan otot

24
kurang Kriteria Hasil : § Konsul pada ahli fisioterapi jika
diperlukan
– Kontraktur, – Pasien dapat
mempertahankan
mobilisasinya secara optimal

– Integritas kulit utuh

– Tidak terjadi kontraktur

10. Asuhan Keperawatan pasien AIDS

a. Pengkajian
1) Riwayat : tes HIV positif, riwayat perilaku beresiko tinggi,
menggunakan obat-obat.
2) Penampilan umum : pucat, kelaparan.
3) Gejala subyektif : demam kronik, dengan atau tanpa menggigil,
keringat malam hari berulang kali, lemah, lelah, anoreksia, BB
menurun, nyeri, sulit tidur.
4) Psikososial : kehilangan pekerjaan dan penghasilan, perubahan pola
hidup, ungkapkan perasaan takut, cemas, meringis.
5) Status mental : marah atau pasrah, depresi, ide bunuh diri, apati,
withdrawl, hilang interest pada lingkungan sekitar, gangguan prooses
piker, hilang memori, gangguan atensi dan konsentrasi, halusinasi dan
delusi.
6) HEENT : nyeri periorbital, fotophobia, sakit kepala, edem muka,
tinitus, ulser pada bibir atau mulut, mulut kering, suara berubah,
disfagia, epsitaksis.
7) Neurologis :gangguan refleks pupil, nystagmus, vertigo,
ketidakseimbangan , kaku kuduk, kejang, paraplegia.
8) Muskuloskletal : focal motor deifisit, lemah, tidak mampu melakukan
ADL.
9) Kardiovaskuler ; takikardi, sianosis, hipotensi, edem perifer, dizziness.
10) Pernapasan : dyspnea, takipnea, sianosis, SOB, menggunakan otot
Bantu pernapasan, batuk produktif atau non produktif.
11) GI : intake makan dan minum menurun, mual, muntah, BB menurun,
diare, inkontinensia, perut kram, hepatosplenomegali, kuning.
12) Gu : lesi atau eksudat pada genital.
13) Integument : kering, gatal, rash atau lesi, turgor jelek, petekie positif.

25
26
 b. Diagnosa Keperawatan
1) Kelelahan b/d status penyakit, anemia, malnutrisi
2) Nyeri akut/kronis b/d infeksi, nyeri abdomen
3) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan
pencernaan
4) Diare b/d proses pemyakit

c. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Kelelahan b/d status NOC : NIC :

penyakit, anemia, v Endurance Energy Management
malnutrisi v Concentration vObservasi adanya
v Energy conservation pembatasan klien dalam
melakukan aktivitas
v Nutritional status : energy
vDorong anal untuk
Kriteria Hasil : mengungkapkan perasaan
v Memverbalisasikan terhadap keterbatasan
peningkatan energi dan v Kaji adanya factor yang
merasa lebih baik menyebabkan kelelahan
v Menjelaskan penggunaan v Monitor nutrisi dan sumber
energi untuk mengatasi energi tangadekuat
kelelahan
vMonitor pasien akan adanya
kelelahan fisik dan emosi
secara berlebihan
v Monitor respon
kardivaskuler terhadap
aktivitas
v Monitor pola tidur dan
lamanya tidur/istirahat
pasien
2 Nyeri akut/kronis b/d NOC : Pain Management
infeksi, nyeri abdomenv Pain Level,
§ Lakukan pengkajian nyeri
v Pain control, secara komprehensif
Definisi : v Comfort level termasuk lokasi,
Sensori yang tidak Kriteria Hasil : karakteristik, durasi,
menyenangkan dan frekuensi, kualitas dan
v Mampu mengontrol nyeri
pengalaman emosional faktor presipitasi
(tahu penyebab nyeri,
§ Observasi reaksi nonverbal

27
 yang muncul secara mampu menggunakan dari ketidaknyamanan
aktual atau potensial tehnik nonfarmakologi § Gunakan teknik komunikasi
kerusakan jaringan untuk mengurangi nyeri, terapeutik untuk
atau menggambarkan mencari bantuan) mengetahui pengalaman
adanya kerusakan v Melaporkan bahwa nyeri nyeri pasien
(Asosiasi Studi Nyeri berkurang dengan§ Kaji kultur yang
Internasional): menggunakan manajemen mempengaruhi respon
serangan mendadak nyeri nyeri
atau pelan § Evaluasi pengalaman nyeri
v Mampu mengenali nyeri
intensitasnya dari masa lampau
(skala, intensitas,
ringan sampai berat § Evaluasi bersama pasien dan
frekuensi dan tanda nyeri)
yang dapat diantisipasi tim kesehatan lain tentang
dengan akhir yang v Menyatakan rasa nyaman ketidakefektifan kontrol
dapat diprediksi dan setelah nyeri berkurang nyeri masa lampau
dengan durasi kurang v Tanda vital dalam rentang § Bantu pasien dan keluarga
dari 6 bulan. normal untuk mencari dan
menemukan dukungan
§ Kontrol lingkungan yang
Batasan karakteristik :
dapat mempengaruhi nyeri
- Laporan secara seperti suhu ruangan,
verbal atau non verbal pencahayaan dan
- Fakta dari kebisingan
observasi § Kurangi faktor presipitasi
- Posisi antalgic nyeri
untuk menghindari § Pilih dan lakukan
nyeri penanganan nyeri
(farmakologi, non
- Gerakan farmakologi dan inter
melindungi personal)
- Tingkah laku § Kaji tipe dan sumber nyeri
berhati-hati untuk menentukan
- Muka topeng intervensi
- Gangguan tidur § Ajarkan tentang teknik non
(mata sayu, tampak farmakologi
capek, sulit atau § Berikan analgetik untuk
gerakan kacau, mengurangi nyeri
menyeringai) § Evaluasi keefektifan kontrol
nyeri
- Terfokus pada diri § Tingkatkan istirahat
sendiri § Kolaborasikan dengan
- Fokus menyempit dokter jika ada keluhan dan
(penurunan persepsi tindakan nyeri tidak
waktu, kerusakan berhasil
proses berpikir, § Monitor penerimaan pasien
penurunan interaksi tentang manajemen nyeri

28
 dengan orang dan
lingkungan) Analgesic Administration
- Tingkah laku § Tentukan lokasi,
distraksi, contoh : karakteristik, kualitas, dan
jalan-jalan, menemui derajat nyeri sebelum
orang lain dan/atau pemberian obat
aktivitas, aktivitas § Cek instruksi dokter tentang
berulang-ulang) jenis obat, dosis, dan
frekuensi
- Respon autonom
§ Cek riwayat alergi
(seperti diaphoresis,
§ Pilih analgesik yang
perubahan tekanan
diperlukan atau kombinasi
darah, perubahan
dari analgesik ketika
nafas, nadi dan dilatasi
pemberian lebih dari satu
pupil)
§ Tentukan pilihan analgesik
- Perubahan tergantung tipe dan
autonomic dalam tonus beratnya nyeri
otot (mungkin dalam § Tentukan analgesik pilihan,
rentang dari lemah ke rute pemberian, dan dosis
kaku) optimal
- Tingkah laku § Pilih rute pemberian secara
ekspresif (contoh : IV, IM untuk pengobatan
gelisah, merintih, nyeri secara teratur
menangis, waspada, § Monitor vital sign sebelum
iritabel, nafas dan sesudah pemberian
panjang/berkeluh analgesik pertama kali
kesah) § Berikan analgesik tepat
- Perubahan dalam waktu terutama saat nyeri
nafsu makan dan hebat
minum § Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan gejala
(efek samping)
Faktor yang
berhubungan :
Agen injuri (biologi,
kimia, fisik,
psikologis)

3 Ketidakseimbangan NOC : Nutrition Management

nutrisi kurang dari v Nutritional Status : § Kaji adanya alergi makanan
kebutuhan tubuh b/d v Nutritional Status : food § Kolaborasi dengan ahli gizi
and Fluid Intake untuk menentukan jumlah
gangguan pencernaan
v Nutritional Status : nutrient kalori dan nutrisi yang
Intake dibutuhkan pasien.

29
 Definisi : Intake nutrisi
v Weight control § Anjurkan pasien untuk
tidak cukup untuk meningkatkan intake Fe
keperluan metabolisme Kriteria Hasil : § Anjurkan pasien untuk
tubuh. v Adanya peningkatan berat meningkatkan protein dan
badan sesuai dengan vitamin C
Batasan karakteristik : tujuan § Berikan substansi gula
- Berat badan 20 % v Beratbadan ideal sesuai § Yakinkan diet yang dimakan
atau lebih di bawah dengan tinggi badan mengandung tinggi serat
ideal v Mampumengidentifikasi untuk mencegah konstipasi
- Dilaporkan adanya kebutuhan nutrisi § Berikan makanan yang
intake makanan yang v Tidk ada tanda tanda terpilih ( sudah
kurang dari RDA malnutrisi dikonsultasikan dengan ahli
(Recomended Daily v Menunjukkan peningkatan gizi)
Allowance) fungsi pengecapan dari § Ajarkan pasien bagaimana
- Membran mukosa menelan membuat catatan makanan
dan konjungtiva pucatv Tidak terjadi penurunan harian.
- Kelemahan otot yang berat badan yang berarti § Monitor jumlah nutrisi dan
digunakan untuk kandungan kalori
menelan/mengunyah § Berikan informasi tentang
- Luka, inflamasi pada kebutuhan nutrisi
rongga mulut § Kaji kemampuan pasien
- Mudah merasa untuk mendapatkan nutrisi
kenyang, sesaat setelah yang dibutuhkan
mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta Nutrition Monitoring
adanya kekurangan § BB pasien dalam batas
makanan normal
- Dilaporkan adanya § Monitor adanya penurunan
perubahan sensasi rasa berat badan
- Perasaan § Monitor tipe dan jumlah
ketidakmampuan aktivitas yang biasa
untuk mengunyah dilakukan
makanan § Monitor interaksi anak atau
- Miskonsepsi orangtua selama makan
- Kehilangan BB § Monitor lingkungan selama
dengan makanan makan
cukup § Jadwalkan pengobatan dan
- Keengganan untuk tindakan tidak selama jam
makan makan
- Kram pada abdomen § Monitor kulit kering dan
- Tonus otot jelek perubahan pigmentasi
- Nyeri abdominal § Monitor turgor kulit
dengan atau tanpa § Monitor kekeringan, rambut
patologi kusam, dan mudah patah
- Kurang berminat § Monitor mual dan muntah

30
 terhadap makanan § Monitor kadar albumin, total
- Pembuluh darah protein, Hb, dan kadar Ht
kapiler mulai rapuh § Monitor makanan kesukaan
- Diare dan atau § Monitor pertumbuhan dan
steatorrhea perkembangan
- Kehilangan rambut § Monitor pucat, kemerahan,
yang cukup banyak dan kekeringan jaringan
(rontok) konjungtiva
- Suara usus hiperaktif § Monitor kalori dan intake
- Kurangnya nuntrisi
informasi, § Catat adanya edema,
misinformasi hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas
Faktor-faktor yang oral.
berhubungan : § Catat jika lidah berwarna
Ketidakmampuan magenta, scarlet
pemasukan atau
mencerna makanan
atau mengabsorpsi zat-
zat gizi berhubungan
dengan faktor biologis,
psikologis atau
ekonomi.

4 Diare b/d proses NOC: NIC :

pemyakit v Bowel elimination Diarhea Management
v Fluid Balance vEvaluasi efek samping
v Hydration pengobatan terhadap
v Electrolyte and Acid base gastrointestinal
Balance vAjarkan pasien untuk
Kriteria Hasil : menggunakan obat
v Feses berbentuk, BAB antidiare
sehari sekali- tiga hari v Instruksikan pasien/keluarga
v Menjaga daerah sekitar untukmencatat warna,
rectal dari iritasi jumlah, frekuenai dan
v Tidak mengalami diare konsistensi dari feses
v Menjelaskan penyebabvEvaluasi intake makanan
diare dan rasional yang masuk
tendakan vIdentifikasi factor penyebab
v Mempertahankan turgor dari diare
kulit vMonitor tanda dan gejala
diare
v Observasi turgor kulit secara
rutin

31
 v Ukur diare/keluaran BAB
v Hubungi dokter jika ada
kenanikan bising usus
v Instruksikan pasien
untukmakan rendah serat,
tinggi protein dan tinggi
kalori jika memungkinkan
v Instruksikan untuk
menghindari laksative
v Ajarkan tehnik menurunkan
stress
v Monitor persiapan makanan
yang aman

32
 11. Asuhan keperawatan pada pasien epilepsi
A. Pengkajian
1.1.1 Anamnesa
 Biodata : Nama ,umur, seks, alamat, suku, bangsa,
pendidikan, pekerjaan, dan penanggungjawabnya.
Usia: Penyakit epilepsi dapat menyerang segala umur
Pekerjaan: Seseorang dengan pekerjaan yang sering
kali menimbulkan stress dapat memicu terjadinya
epilepsi.
Kebiasaan yang mempengaruhi: peminum alcoho
(alcoholic)
 Keluhan utama: Untuk keluhan utama, pasien atau
keluarga biasanya ketempat pelayanan kesehatan
karena klien yang mengalami penurunan kesadaran
secara tiba-tiba disertai mulut berbuih. Kadang-kadang
klien / keluarga mengeluh anaknya prestasinya tidak
baik dan sering tidak mencatat. Klien atau keluarga
mengeluh anaknya atau anggota keluarganya sering
berhenti mendadak bila diajak bicara.
 Riwayat penyakit sekarang: kejang, terjadi aura, dan
tidak sadarkan diri.
 Riwayat penyakit dahulu:
Trauma lahir, Asphyxia neonatorum, cedera kepala,
infeksi system saraf, gangguan metabolik, tumor otak,
dll.
1.1.2 Pemeriksaan Fisik (ROS)
1. B1 (breath): RR biasanya meningkat (takipnea) atau dapat
terjadi apnea, aspirasi
2. B2 (blood): Terjadi takikardia, cianosis
3. B3 (brain): penurunan kesadaran

33
 4. B4 (bladder): oliguria atau dapat terjadi inkontinensia urine.
Pada pemeriksaan sistem kemih biasanya didapatkan
berkurangnya volume output urine, hal ini brhubungan dengan
penurunan perfusi dan penurunan curah jantung ke ginjal.
5. B5 (bowel): nafsu makan menurun, berat badan turun,
inkontinensia alfi. Pemenuhan nutrisi pada pasien epilepsi
menurun karena anoreksia dan adanya kejang.
6. B6 (bone): klien terlihat lemas, dapat terjadi tremor saat
menggerakkan anggota tubuh, mengeluh meriang. Pada fase
akut saat kejang sering didapatkan adanya penurunan kekuatan
otot dan kelemahan fisik secara umum sehingga mengganggu
aktivitas perawatan diri.

1.1.3 Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium
Perlu diperiksa kadar glukosa, kalsium, magnesium, natrium,
bilirubin, ureum dalam darah. Yang memudahkn timbulnya
kejang ialah keadaan hipoglikemia, hipokalemia, hiprnatremia,
uremia dll. Penting juga diperiksa pH darah karena alkalosis
mungkin pula disertai kejang.

2. Pemeriksaan radiologis
Pada foto rontgen kepala dapat dilihat adanya kelainan-
kelainan pada tengkorak. Klasifikasi abnormal dapat dijumpai
pada toksoplasmosis, penyakit inklusi sitomegalik, sklerosis
tuberosa, kraniofaringeoma, meningeoma, oligodendroglioma.

3. Pemeriksaan Psikologis atau Psikiatris

Untuk diagnostik bila diperlukan dilakukan uji coba yang dapat
menunjukkan naik turunnya kesadaran, misalnya test Bourdon-
Wiersma.

34
1.2 Diagnosa Keperawatan
1. Risiko tinggi cedera yang berhubungan dengan kejang berulang,
ketidaktahuan tentang epilepsi dan cara penanganan saat kejang,
serta penurunan tingkat kesadaran.
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan
sumbatan lidah di endotrakea, peningkatan sekresi saliva

3. Nyeri akut yang berhubungan dengan nyeri kepala sekunder

respons pascakejang (postikal).
4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kebingungan, malas
bangun sekunder respons pascakejang.
5. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan terhadap
penyakit.
6. Koping individu tidak efektif berhubungan dengan depresi akibat
epilepsi.

1.3 Intervensi dan Rasional

Diagnosa 1 : Risiko tinggi cedera yang berhubungan dengan kejang
berulang, ketidaktahuan tentang epilepsi dan cara penanganan saat
kejang, serta penurunan tingkat kesadaran.

Tujuan : dalam waktu 1x24 jam perawatan, klien bebas dari cedera
yang disebabkan oleh kejang dan penurunan kesadaran.

Kriteria Hasil : klien dan keluarga mengetahui pelaksanaan kejang,

menghindari stimulus kejang, melakukan pengobatan teratur untuk
menurunkan intensitas kejang.
- Tidak ada cedera fisik

35
- Pasien dalam kondisi aman
- Tidak ada memar dan tidak jatuh

Intervensi dan Rasional

1. Jauhkan pasien dari benda benda tajam / membahayakan bagi
pasien.
2. Segera letakkan sendok di mulut pasien yaitu diantara rahang
pasien.
3. Kaji karakteristik kejang.
4. Pasang penghalang tempat tidur pasien Penjagaan untuk keamanan
5. Berikan informasi pada keluarga tentang tindakan yang harus
dilakukan selama pasien kejang.
6. Kolaborasi dalam pemberian obat anti kejang (diazepam,
lorazepam dll).

Diagnosa 2: Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan

dengan sumbatan lidah di endotrakea, peningkatan sekresi saliva

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selam 1x24 jam,

jalan nafas menjadi efektif

Kriteria hasil :
- TTV normal ( TD: 110 /70 -120/80 ,RR : 16- 20 x/mnt, N : 60 -
100x/mnt , S : 36,5 -37,50 C )
- Tidak ada sianosis
- Pasien tidak sesak nafas

Intervensi dan Rasional

1. Anjurkan pasien untuk mengosongkan mulut dari benda/zat
tertentu/gigi palsu atau alat yang lain jika fase aura terjadi dan untuk

36
 menghindari rahang mengatup jika kejang terjadi tanpa ditandai gejala
awal.
1. Observasi TTV
2. Letakkan pasien pada posisi miring, permukaan datar, miringkan
kepala selama serangan kejang.
3. Tanggalkan pakaian pada daerah leher/abdomen.
4. Masukkan spatel lidah atau gulugan benda lunak sesuai dengan
indiksi.
5. Kolaborasi : pemberian O2

1.4 Evaluasi

 Pasien tidak mengalami cedera, tidak jatuh, tidak ada memar

 Tidak ada obstruksi lidah, pasien tidak mengalami apnea dan
aspirasi
 Pasien dapat berinteraksi kembali dengan lingkungan sekitar,
pasien tidak menarik diri (minder)
 Pola napas normal, TTV dalam batas normal
 Pasien toleran dengan aktifitasnya, pasien dapat melakukan
aktifitas sehari- hari secara normal
 Organ sensori dapat menerima stimulus dan
menginterpretasikan dengan normal.
 Ansietas pasien dan keluarga berkurang, pasien tampak tenang
 Status kesadaran pasien membaik

37
12. Asuhan Keperawatan pada pasien stroke
Pengkajian
Anamnesis
Kelainan system saraf bias menimbulkan berbagai macam gejala,
diantaranya:
Nyeri kepala
Kejang, pingsan, gerakan aneh
Pening atau vertigo
Masalah penglihatan
Kelainan pengdiuman atau penglihatan
Kesulitan berbicara
Kesulitan menelan
Kesulitan berjalan
Ekstremitas lemah
Gangguan sensori
Gerakan involunter dan tremor
Masalaha pengendalian sfinkter (buang air besar atau kecil)
Gangguan fungsi mental luhur, seperti bingung atau perubahan
kepribadian

· Riwayat penyakit dahulu

Adakah penyakit gangguan neurolohis lainnya ?

Adakah riwayat penyakit sistemik, khususnya kelainan kardiovaskuler ?

Obat obatan

Riwayat keluarga

Adakah riwayat penyakit neurologis dalam keluarga?

Riwayat sosial

Pemeriksaan fisik

Bagaimana tingkat kesadaran pasien, tentukan dengan skor koma Glasgow

Pandanglah pasien, apakah ada kelainan postur yang jelas, pengecilan otot
atau tremor?

38
 Periksa ekstremitas atas

Lakukan inspeksi untuk mencari pengecilan otot yang jelas, tremor,

fasikulasi, deformitas, dan perubahan warna kulit.

Periksa kekuatan, bandingkan kedua lengan. Gunakan skala MRC :

lumpuh sempurna

1. masih terlihat kontraksi

2. gerak aktif tanpa gravitasi
3. bergerak melawan arah
4. bergerak melawan tahanan
5. kekuatan normal
a. Periksa koordinasi dengan tes telunjuk-hidung, gerak cepat jari-jari, gerak
cepat bergantian (jika ada kesulitan = disdiadokokinesis pada gangguan
serebelum)
b. Periksa reflek dengan ketukan biseps, triseps dan supinator
c. Periksa sensasi. Tes raba halus, tusuk jarum, rasa getar, rasa posisi sendi,
dan reaksi panas/dingin.

Periksa ekstremitas bawah

1. Lakukan inspkesi
2. Periksa kekuatan, bandingkan kedua sisi.
3. Periksa koordinasi
4. Periksa sensasi

Periksa saraf kranial

a. Olfaktorius, periksa sensasi penghidu di kedua lubang hidung

b. Optikus, periksa ketajaman penglihatan, periksa lapang pandang, periksa
reaksi cahaya langsung dan tak langsung serta akomodasi
c. Okulomotorius, troklearis, dan abdusen, Cari adanya ptosis (sebelah atau
kedua kelopak mata menutup)
d. Periksa adanya nigtagmus, tanyakan adanya penglihatan ganda .

Trigeminus, Periksa sensasi wajah terhada raba halus dan tusuk jarum.

a. Periksa kekuatan otot pengunyah dna temporalis

b. Tes reflek kornea
c. Tes ketuk rahang
d. Fasialis, Periksa oto otot ekspresi wajah (angkat alis, tutup mata kuat kuat,
tunjukan gigi)

39
 e. Vesibulokoklearis, Tes pendengaran, lakukan tes rine dan tes weber Tes
keseimbangan (berdiri dengan mata tertutup, berjalan sepanjang garis
lurus)
f. Vagus dan glosofaringeus, Periksa gerak palatum

Periksa reflek muntah dan batuk

a. Aksesorius, Periksa kekuatan otot sternomastoideus dan mengangkat bahu

b. Hipoglosus, Periksa lidah untuk mencari pengecilan otot, fasikulasi dan uji
kekuatan
c. Tes fungsi mental luhur

Nilailah kemampuan berbicara

Periksa ingatan

Nilailah kemampuan pemahaman (Sumber : jonathan Gleadle)

Diagnosa

1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran

darah, gangguan oklusif, hemoragi, vasospasme serebral, edema serebral.

Tujuan :

Mempertahankan tingkat kesadaran, fungsi kognitif dan motorik /sensorik.

Intervensi :

Pantau atau catat status neurologis sesering mungkin dan bandingkan dengan
keadaan normalnya atau standar.

Pantau tanda-tanda vital.

Catat perubahan data penglihatan seperti adanya kebutaan, gangguan lapang

pandang atau ke dalam persepsi.

Kaji fungsi yang lebih tinggi, seperti fungsi bicara.

Letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikan dan dalam posisi anatomis
(netral).

Pertahankan keadaan tirah baring, ciptakan lingkungan yang tenang, batasi

pengunjung atau aktivitas pasien sesuai indikasi.

40
Cegah terjadinya mengejan saat terjadinya defekasi dan pernafasan yang memaksa
(batuk terus menerus).

Kolaborasi dalam pembarian oksigen dan obat sesuai indikasi

2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan fungsi neurologis.

Tujuan :
Mempertahankan/ meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang
terkena atau kompensasi
Intervensi :
- Kaji kemampuan fungsional dan beratnya kelainan.
- Pertahankan kesejajaran tubuh (gunakan papan tempat tidur, matras
udara atau papan baku sesuai indikasi.
- Balikkan dan ubah posisi tiap 2 jam.
- Tinggikan ekstremitas yang sakit dengan bantal.
- Lakukan latihan rentang gerak aktif atau pasif untuk semua ekstremitas
setiap 2 jam sampai 4 jam.
- Berikan dorongan tangan, jari-jari dan latihan kaki.
- Bantu pasien dengan menggunakan alat penyokong sesuai indikasi
- Berikan dorongan kepada pasien untuk melakukan aktivitas kebutuhan
sehari-hari.
- Mulai ambulasi progresif sesuai pesanan bantu untuk duduk dalam posisi
seimbang mulai dari prosedur pindah dari tempat tidur ke kursi untuk
mencapai keseimbangan.

3. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan efek kerusakan pada

hemisfer bahasa atau wicara (kiri atau kanan)
Tujuan :
pasien dapat mengindikasikan pemahaman tentang masalah komunikasi
pasien dapat membuat metode komunikasi dimana kebutuhan dapat
diekspresikan
Intervensi :
- Bedakan antara gangguan bahasa dan gangguan wicara.
- Kolaborasikan dengan praktis bicara untuk mengevaluasi pasien dan
merancang rencana.
- Ciptakan suatu atmosfir penerimaan dan privasi.
- Buat semua upaya untuk memahami komunikasi pasien, mendengar
dengan penuh perhatian, ulangi pesan pasien kembali pada pasien
untuk memastikan pengertian, abaikan ketidaktepatan penggunaan
kata, jangan memperbaiki kesalahan, jangan pura-pura mengerti bila
tidak mengerti, minta pasien untuk mengulang.

41
 - Ajarkan pasien tehnik untuk memperbaiki wicara, instruksikan bicara
lambat dan dalam kalimat pendek pada awalnya, tanyakan pertanyaan
yang dapat dijawabnya ya atau tidak.
- Gunakan strategi untuk memperbaiki pemahaman pasien, dapatkan
pengetahuan pasien sebelum bicara padanya, panggil dengan
menyebutkan nama pasien, lakukan pola bicara yang konsisten,
gunakan sentuhan dan perilaku untuk berkomunikasi dengan tenang

4. Kurang perawatan diri berhubungan dengan gangguan mobilitas fisik dan

gangguan proses kognitif.
Tujuan :
Pasien dapat menolong diri sendiri sesuai kondisinya, dan dapat
mengungkapkan kebutuhannya.
Intervensi :
- Kaji derajat ketidakmampuan dalam melakukan aktivitas
perawatan diri (mandi, makan, toile training).
- Lakukan perawatan kulit selama 4-5 jam, gunakan loiton yang
mengandung minyak, inspeksi bagian di atas tulang yang menonjol
setiap hari untuk mengetahui adanya kerusakan.
- Berikan hygiene fisik total, sesuai indikasi, sisi rambut setiap hari,
kerams setiap minggu sesuai indikasi.
- Lakukan oral hygiene setiap 4-8 jam, sikat gigi, bersihkan
membran mukosa dengan pembilas mulut, jaga agar kuku tetap
terpotong rapi dan bersih.
- Kaji dan pantau status nutrisi.
- Perbanyak masukan cairan sampai 2000 ml/hari kecuali terhadap
kontra indikasi.
- Pastikan eliminasi yang teratur.
- Berikan pelunak feses enema sesuai pesanan.

5. Perubahan persepsi sensori berhubugnan dengan stres psikologis

(penyempitan lapang perseptual yang disebabkan oleh ansietas)
Tujuan :
- Pasien dapat memulai dan mempertahankan tingkat kesadaran dan
fungsi perceptual
- Pasien dapat mengakui perubahan dalam kemampuan dan adanya
keterlibatan residual

42
Intervensi :

- Evaluasi terhadap adanya gangguan penglihatan. Catat adanya

penurunan lapang pandang, perubahan ketajaman persepsi, adanya
diplobia.
- Dekati pasien dari daerah penglihatan yang normal, biarkan lampu
menyala, letakkan benda dalam jangkauan lapang penglihatan yang
normal, tutup mata yang sakit jika perlu.
- Ciptakan lingkungan yang sederhana, pindahkan perabot yang
membahayakan.
- Kaji kesadaran sensorik, seperti membedakan panas atau dingin,
tajam atau tumpul, posisi bagian tubuh atau otot, rasa persendian.
- Berikan stimulus terhadap rasa atau sentuhan
- Lindungi pasien dari suhu yang berlebihan
- Anjurkan pasien untuk mengamati kakinya bila perlu dan
menyadari posisi bagian tubuh tertentu.
- Observasi respon perilaku pasien seperti rasa permusuhan,
menangis, efek tidak sesuai, agitasi, halusinasi.
- Hilangkan kebisingan atau stimulasi eksternal yang berlebihan
sesuai kebutuhan.
- Bicara dengan tenang, perlahan dengan menggunakan kalimat yang
pendek, pertahankan kontak mata (Sumber : Doenges).
- Resiko tinggi terhadap cidera yang berhubungan dengan defisit
lapang pandang motorik atau persepsi.

Tujuan :

pasien dapat terhindar dari resiko cedera atau terjatuh

Intervensi :

- Lakukan tindakan yang mengurangi bahaya lingkungan : orientasi

pasien dengan lingkungan sekitarnya, instruksikan pasien untuk
menggunakan bel pemanggil untuk meminta bantuan, pertahankan
tempat tidur dan posisi rendah dengan atau semua bagian
pengaman tempat tidur terpasang.
- Kaji suhu air mandi dan bantalan pemanas sebelum digunakan
dengan menggunakan termometer bila ada.
- Kaji ekstremitas setiap hari terhadai cidera yang tidak terdeteksi.
- Pertahankan kaki tetap hangat dan kering serta kulit dilemaskan
dengan lotion

43
 - Konsul dengan ahli terapi dengan pelatihan postur.Ajarkan pasien
dengan keluarga untuk memaksimalkan keamanan di rumah

6. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan pengobatan berhubungan

dengan kurang informasi, keterbatasan kognitif, kurang mengingat, tidak
mengenal sumber dan informasi.

Tujuan :

- Pasien dapat berpartisipasi dalam proses belajar

- Pasien dapat mengungkapkan pemahaman tentang
prognosis/kondisi serta aturan terapeutik
- Pasien dapat memulai gaya hidup yang diperlukan

Intervensi :

- Diskusikan keadaan patologis yang khusus dan kekuatan pada

pasien.
- Diskusikan rencana untuk memenuhi perawatan diri.
- Identifikasi faktor resiko (seperti hipertensi, merokok,
aterosklerosis, dan lain-lain) dan perubahan pola hidup yang
penting.
- Identifikasi tanda dan gejala yang memerlukan kontrol secara
menerus (Doenges, 2000)
3. Evaluasi
a. Hasil yang diharapkan :
- Mencapai peningkatan mobilisasi
- Kerusakan kulit terhindar, tidak ada kontraktur dan footdrop
- Berpartisipasi dalam program latihan
- Mencapai keseimbangan saat duduk
- Penggunaan sisi tubuh yang tidak sakit untuk konpensasi hilangnya
fungsi pada sisi yang hemiplegia
b. Dapat merawat diri; dalam bentuk perawatan kebersihan dan
menggunakan adaptasi terhadap alat-alat
c. Pembuangan kandung kemih dapat diatur
d. Berpatisipasi dalam program meningkatkan kognisi
e. Adanya peningkatan komunikasi
f. Mempertahankan kulit yang utuh tanpa adanya kerusakan;
memperlihatkan turgor kulit tetap normal dan berpartisipasi dalam
aktivitas membalikkan badan dan posisi

44
g. Anggota keluarga memperlihatkan tingkah laku yang positif dan
menggunakan mekanisme koping
h. Mendukung program latihan
i. Turut aktif dalam proses rehabilitasi
j. Tidak terjasi komplikasi
k. Tekanan darah dan kecepatan jantung dalam batas normal untuk pasien
l. As darah arteri dalam batas normal

45
14. KONSEP KEPERAWATAN GBS (GUILLAIN BARRE SYNDROM)
DASAR DATA PENGKAJIAN PASIEN
Aktifitas dan istirahat
Gejala : Adanya kelemahan dan paralisis secara simetris, yang biasanya
dimulai pada ekstremitas bagian bawah dan selanjutnya berkembang dengan
cepat kearah atas. Hilangnya kontrol motorik halus tangan
Tanda : kelemahan otot, paralisis flaksit (simetris) Cara berjalan tidak mantap

Sirkulasi
Tanda : perubahan tekanan darah (hipertensi atau hipotensi) Distrimia,
takikardia/bradikardia Wajah kemerahan, diaforesis

Integritras ego
Gejala : perasaan cemas dan terlalu berkonsentrasi pada masalah yang
dihadapi
Tanda : tampak takut dan bingung

Eliminasi
Gejala : adanya perubahan pola eliminasi
Tanda : kelemahan pada otot-otot abdomen Hilangnya sensasi anal (anus) atau
berkemih dan refleks sfingter

Makanan/cairan
Gejala : kesilitan dalam mengunyah dan menelan
Tanda : gangguan pada refleks menelan

Neurosensori
Gejala : kebas, kesemutan yang dimulai dari kaki atau jari-jari kaki dan
selanjutnya terius naik (distribusi stoking atau sarung tangan) Perubahan rasa
terhadap posisi tubuh, fibrasi, sensasi nyeri, sensasi suhu. Perubahan

46
 Tanda : hilangnya atau menurunnya refleks tendon dalam Hilangnya tonus
otot, adanya masalah dengan keseimbangan Adanya kelemahan pada otot-otot
wajah, terjadi ptosis kelopak mata (keterlibatan saraf kranial), kehilangan
kemampuan untuk berbicara

Nyeri/kenyamanan
Gejala : nyeri tekan otot, seperti terbakar, sakit, nyeri (terutama pada bahu,
pelvis, pinggang, punggung dan bokong). Hipersensitif terhadap sentuhan.

Pernapasan
Gejala : kesulitan dalam bernapas, napas pendek.
Tanda : pernapasan perut, menggunakan otot bantu napas, apnea. Penurunan
atau hilangnya bunyi napas Menurunnya kapasitas vital paru Pucat/sianosis
Gangguan refleks menelan/batuk

DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI KEPERAWATAN. GBS

(GUILLAIN BARRE SYNDROM)
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan kelemahan atau paralisis
otot pernapasan
Tujuan/kriteria hasil : Mendemonstrasikan ventilasi adekuat dengan tidak
ada tanda distress pernapasan, dan pola napas efektif
Intervensi
Mandiri
a. Pantau frekuensi, kedalaman daln kesimetrisan pernapasan. Catat
peningkatan kerja napas dan observasi warna kulit dan membran mukosa.
b. Kaji adanya perubahan sensasi terutama adanya penurunan respon
c. Catat adanya kelelahan pernapasan selama berbicara kalau pasien masih
dapat berbicara.

47
2. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan resepsi dan
transmisi

Tujuan/kriteria hasil :

Mengungkapkan kesadaran tentang defisit sensori, mempertahankan mental atau

orentasi umumdan mengidentifikasi intervensi meminimalkan kerusakan/
komlikasi sensori.

Intervensi

Mandiri

1. pantau status neurologis secara periodik seperti kemampuan berespon

terhadap perintah yang sederhana dan berspon terhadap stimulasi nyeri
2. berikan lingkungan yang aman( penghalang tempat tidur proteksi terhadap
trauma termal)
3. berikan kesempatan untuk istrahat pada daerah yang tidak mengalami
gangguan dan berikan aktivitas lain yang sesuai pada batas kemampuan
pasien.
4. orientasikan kembali pasien pada lingkungan sesuai kebutuhan
5. berikan stimulasi sensori yang sesuai, meliputi suara musik yang lembut,
televisi( berita atau pertunjukan )

kolaborasi

1. rujuk keberbagai sumber untuk membantu terapi wicara

2. bantu melakukan plasmaferesis sesuai kebutuhan
3. berikan obat sesuai kebutuhan, seperti : gammma globin dosis tinggi melalui
intra vena.

48
3. perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan disfungsi sistem saraf
autonomik yang menyebabkan penumpukan vaskuler dengan penurunan
aliran balik vena

Tujuan/kriteria hasil :

mempertahankan perfusi dengan tanda vital stabil, distritmia jantung terkontrol

atau tidak ada.

Intervensi

Mandiri

1. ukur tekanan darah, catat adanya fluktuasi.

2. pantau frekuensi jantung dan iramanya
3. pantau suhu tubuh.
4. ubah posisi pasien secara teratur

Kolaborasi

1. berikan pengobatan :
- cairan IV dengan hati-hati sesuai indikasi
- beri obat seperti antihipertensi dengan kerja pendek
- heparin

49