ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

DENGAN POST PARTUM SEKSIO CAESARIA

DI RUANG BOUGENVILE NIFAS RSUD. ADHYATMA

PENGKAJIAN
DATA UMUM
1. Initial Klien : Ny. I
2. Usia : 32 tahun
3. Status perkawinan : Menikah
4. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
5. Alamat : Semarang

1. Initial Suami : Tn. W

2. Usia : 34 tahun
3. Pekerjaan : Swasta

A. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu

No Tahun Tipe Penolong JK BB lahir Keadaan bayi Komplikasi
persalinan saat ini nifas
1 2013 Spontan Bidan L 2900 gr Hidup -
2 2017 SC Dokter P 2400 gr Hidup -

B. Riwayat kehamilan saat ini

1. Klien melakukan periksa hamil sebanyak 5 kali ke bidan dan periksa 2 kali ke
dokter SpOG
2. Masalah Kehamilan : hiperemesis dan perdarahan
C. Riwayat persalinan
1. Jenis persalinan SC dengan indikasi plasenta previa totalis
Lahir pada jam 08.23 tanggal 19 Juli 2017
Lama persalinan 1 jam
 2. Jenis kelamin bayi perempuan
BB/ TB : 2400/44 cm
Nilai APGAR 8/9/10
3. Jumlah perdarahan selama persalinan mulai kala I – IV diperkirakan 200 cc
4. Masalah persalinan kala II perdarahan

D. Riwayat ginekologi
1. Masalah ginekologi
a. Umur mulai menstruasi 12 tahun, tidak ada masalah saat menstruasi
Siklus menstruasi 28 hari, siklus haid teratur dan lama menstruasi 7 hari
b. Tidak pernah mengalami perdarahan diluar masa haid
c. Tidak mengalami infeksi atau peradangan daerah genital
d. Tidak pernah mengalami kenker mulut rahim, kanker ovarium, kanker
payudara.
e. Ibu hamil setelah 5 tahun menikah dengan suaminya, hamil pertama tahun
2013 dan hamil kedua pada tahun 2016
2. Sebelumnya menggunakan alat kontrasepsi KB pil suntik setiap 3 bulan,
digunakan selama kurang lebih 3 tahun dan tidak ada keluhan selama
menggunakan kontrasepsi

I. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

1. Status Obstetri: P2 A 0
Sudah dilakukan rawat gabung dengan ibu

Keadaan umum : baik

Kesadaran : komposmentis

BB :55 kg TB : 155 cm = 1,55 m

𝐵𝐵 55 55
IMT : 𝑇𝐵2 = (1,55)2 = 2,4025 = 22,89

Tanda Vital

Tekanan darah : 100/65 Nadi : 78 x/m

Suhu : 36,8º RR : 20 x/m

2. Kepala :
a. Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid
b. Kepala : rambut tampak kering, berwarna hitam, tidak ada luka dikepala
c. Mata : bersih, konjungtiva anemis
d. Hidung : bersih, tidak terdapat polip
e. Mulut : gigi bersih, tidak terdapat stomatitis, mukosa tampak kering
f. Telinga : telinga bersih, tidak ada benjolan
3. Dada :
a. Jantung : tidak ada keluhan pada area dada
b. Paru : jalan napas bersih
c. Payudara : bersih, simetris, putting menonjol, ASI keluar tapi masih
sedikit
4. Abdomen :
a. Involusio uterus : 1 cm dibawah pusar
Kontraksi kuat dan sering
b. Diastasis Rektus Abdominis : belum dikaji
c. Terdapat jahitan bekas operasi SC
 Provocative : nyeri akibat sakit bekas luka jahitan operasi
 Quality : nyeri seperti di iris iris
 Region : nyeri pada satu tempat bagian abdomen region bawah
 Saverity : skala nyeri 4
d. Time : nyeri ketika bergerak lebih, hilang timbul
5. Genetalia : Bersih, tidak terdapat edema dan hemoroid.
6. Ekstermitas
Atas : tidak terdapat edema, turgor kulit : bagus, kembali tidak
lebih dari 2 detik
Bawah : tidak terdapat edema dan varises
7. Perineum dan Genital
1. Lokia : Rubra
Jumlah : 60 cc
8. Ekstremitas
1. Ekstremitas atas : edema : tidak
2. Ekstremitas bawah : Nyeri : tidak
 Varises : tidak ada
Tanda Homan (human’s sign) : belum dilakukan
9. Eliminasi
Kebiasaan BAK : 2-4 x/hari warna jernih berbau khas. BAK saat ini terpasang
cateter urin kuning jenih, dengan bau khas volume 250cc. Kebiasaan BAB :
1x/hari konsistensi lunak berbau khas. BAB saat ini klien mengatakan belum
BAB.
10. Istirahat dan Kenyamanan
Pola tidur teratur, biasanya tidur siang 2 jam setiap hari dan 7 jam di malam
hari. Keluhan saat ini tidur hanya 1-2 jam kemudian terbangun karena
merasakan nyeri di luka bagian SC di perut.
11. Mobilisasi dan Latihan
Klien dianjurkan untuk istirahat terbelih dahulu selama 6 jam, selanjutnya
diajarkan untuk miring ke kanan dan kiri.Klien mengatakan masih takut
bergerak setelah post operasi. Kebutuhan sehari hari dibantu oleh keluarga
seperti berpakaian, mandi dan buang air.

Nutrisi dan cairan

1. Asupan nutrisi : tinggi kalori tinggi protein

2. Nafsu makan : nafsu makan menurun, hanya menghabiskan setengah
porsi makan
3. Asupan cairan : Cukup
4. Masalah khusus : perlu peningkatan nutrisi ibu post partum
Keadaan Mental :

a. Gambaran Diri
Klien mengatakan takut menyusui karena putting yang terbelah klien
percaya bahwa hal tersebut bisa menyebabkan kematian pada bayinya
b. Identitas
Klien merupakan seorang perempuan berumur 32 tahun, dengan 2 orang
anak dan sudah menikah.
c. Ideal Diri
Klien mengatakan menerima diri dengan kondisinya sekarang.
d. Harga Diri
 Klien tetap merasa percaya diri meskipun kondisinya sakit seperti saat
ini.danklien yakin akan segera sembuh keluarga yang mendukung akan
kesembuhannya
e. Peran
Klien mengatakan tidak sabar ingin menjalankan perannya sebagai ibu
baru.

12. Kemampuan Menyusui : Klien dapat menyusui dengan benar

13. Proses persalinan : Kala I : 6 jam 30 menit
Kala II : 1 jam
Kala III : 10 menit
14. Komplikasi persalinan :
Ibu dengan plasenta previa totalis
15. Bayi lahir pada tanggal 03 Juli 2017, klien mengeluh keluar darah segar menetes
dari jalan lahir pada tanggal 03 Juli 2017 jam 02.00 wib, tidak disertai lendir,
tidak ada nyeri perut, dan tidak ada rasa mules.
Kondisi ketuban : belum pecah

III. KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

A. Lahir tanggal : 03 Juli 2017
B. Kelahiran : tunggal
C. Plasenta
Berat : 2400 gr
Tali Pusat : panjang : 45 cm
Ukuran : diameter 2,5 mm kotiledon lengkap
Jumlah pembuluh darah : lengkap
NILAI APGAR
TANDA NILAI
0 1 2 1 menit 5 menit 10 menit
Denyut tidak ada < 100 > 100 2 2 2
jantung
Usaha nafas tidak ada lambat menangis 2 2 2
kuat
 Tonus otot Lumpuh ektremitas gerakan 2 2 2
fleksi aktif
sedikit
Reflek tidak gerakan reaksi 1 1 2
bereaksi sedikit melawan
Warna Biru/putih Merah Merah 1 2 2
jambu jambu
ujung – biu
total 8 9 10

D. PROGRAM TERAPI
Terapi oral
a. Asam mefenamat 500 mg 3 x sehari 1 tablet PO
b. Cefixim 100mg 3x sehari PO

Terapi injeksi

a. Ketorolac 2 mg 3x sehari IV.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal 03/9/17 jam 17:04

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Metode

Hematologi Edta (B)

Hema Lengkap (WB EDTA)

Leukosit H 12.06 10^3/uL 3.8 – 10.6 Focused flow

impedence

Eritrosit L 3.5 10^3/uL 4.4 – 5.9 Focused flow

impedence

Hemoglobin L 9.90 g/dL 13.2 – 17.3 Cyanide free

Haemoglobin Spe
 Hematokrit L 30.90 % 40 – 50 Focused flow
impedance

MCV 88.00 fL 80 – 100

MCH 28.00 Pq 26 – 34

MCHC 32.00 g/dL 32 – 36

Trombosit 177 10^3/uL 150 – 440

RDW 14.50 % 11.5 – 14.5

PLCR 32.8 %

Diff count

Eosinofil absolute L 0.01 10^3/uL 0,045 – 0,44

Basofil absolute 0.01 10^3/uL 0 – 0,2

Neutrofil absolute H 10.20 10^3/uL 1,8 – 8

Limfosit absolute 1.19 10^3/uL 0,9 – 5,2

Monosit absolute 0.65 10^3/uL 0,16 – 1

Eosinofil L 0.10 % 2–4

Basofil 0.10 % 0–1

Neutrofil H 84.50 % 50 – 70

Limfosit L 9.90 % 25 – 40

Monosit 5.40 % 2–8

DAFTAR MASALAH

No Tgl/jam Data focus DP Tgl Ttd

teratasi
1 04/7/2017 DS : Nyeri akut b/d agen
 16.00 - Klien mengeluh nyeri cidera fisik luka insisi
pada daerah operasi post operasi
DO :
Tampak lemas, terlihat pucat,
tampak meringis kesakitan
 Provocative : nyeri
akibat sakit bekas luka
jahitan operasi
 Quality : nyeri seperti
di iris iris
 Region : nyeri pada
satu tempat bagian
abdomen region bawah
 Saverity : nyeri skala 4
 Time : nyeri ketika
bergerak lebih, hilang
timbul
2 04/7/2017 DS : Klien mengatakan bila Hambatan mobilitas
16.05 bergerak miring kanan kiri fisik b.d luka operasi
terasa agak sakit karena luka SC
jahitan post operasi
DO :
- Klien masih dibantu
berpakaian
- Klien masih dibantu
minum
- Klien disibin oleh
keluarga
- Terdapat luka post
operasi tertutup perban ±
10 cm padaabdomen
bagian bawah
3 04/7/2017 DS : - Kerusakan integritas
16.10 DO : kulit berhubungan
Terdapat luka post op 10 cm di dengan medikasi
perut kuadran bawah sekunder luka post
operasi

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b/d agen cidera fisik luka insisi post operasi
2. Hambatan mobilitas fisik b.d luka operasi SC
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan medikasi sekunder luka post operasi

INTERVENSI

Tanggal Intervensi
DP Tujuan TTD
/ Jam (NIC)
04/7/17 1 Setelah dilakukan tindakan Pain Management
16.15 asuhan keperawatan selama 2 x 1. Kaji tingkat nyeri secara
24 jam, nyeri teratasi dengan komprehensif : lokasi, durasi,
NOC : karakteristik, frekuensi,
Pain level intensitas, factor pencetus
Pain control 2. Monitor skala nyeri dan observasi
Comfort level tanda non verbal dari
Kriteria Hasil: ketidaknyamanan
 Klien mampu mengontrol 3. Kontrol faktor lingkungan yang
nyeri (tahu penyebab nyeri, dapat mempengaruhi respon klien
mampu menggunakan teknik terhadap ketidaknyamanyan :
nonfarmakologi untuk suhu ruangan, cahaya, kegaduhan
mengurangi nyeri) 4. Ajarkan teknik nonfarmakologis
 Melaporkan nyeri berkurang kepada klien dan keluarga:
menjadi skala 2 relaksasi, distraksi, terapi musik,
 Menyatakan rasa nyaman masase dan pengaturan posisi
setelah nyeri berkurang
  Tidak terlihat meringis 5. Informasikan kepada klien
kesakitan prosedur yang dapat
meningkatkan nyeri : misal klien
cemas, kurang tidur, posisi tidak
rileks
6. Monitor TTV/ 8 jam
7. Kolaborasi medis untuk
pemberian analgetik
Ketorolac 3 x 2 mg
04/7/17 2 Setelah dilakukan tindakan Exercise therapy : Ambulation
16.20 asuhan keperawatan selama 2\3 x 1. Monitoring vital sign tiga kali
24 jam, gangguan mobilisasi sehari
teratasi dengan 2. Tingkatkan istirahat (ditempat
NOC tidur)
Joint movement : active 3. Bantu klien dalam memenuhi
Mobility Level kebutuhan dan anjurkan
Self Care : ADLs keluarga untuk membantu
Transfer performance pemenuhan kebutuhan ADL
Kriteria Hasil : maupun kebutuhan sebagai ibu
1. Klien Meningkat dalam baru
aktivitas fisik 4. Jelaskan pola peningkatan
2. Mengerti tujuan dari bertahap dari aktifitas, contoh:
peningkatan mobilisasi posisi duduk ditempat tidur bila
3. Memverbalisasikan perasaan tidak pusing dan tidak ada
dalam meningkatkan nyeri, bangun dari tempat tidur,
kekuatan dan kemampuan belajar berdiri dst.
berpindah 5. Ajarkan mobilisasi dini untuk
ibu post partum
6. Discharge planning mobilisasi
dirumah
04/7/17 3 Setelah dilakukan tindakan 1. Anjurkan klien untuk
16.30 asuhan keperawatan selama 3 x menggunakan pakaian yang
24 jam, gangguan integritas longgar
teratasi dengan 2. Jaga kebersihan kulit agar tetap
Kriteria Hasil : kering khususnya daerah luka
1. Integritas kulit yang baik 3. Monitor status nutrisi
mampu dipertahankan 4. Lakukan perawatan luka, Ganti
2. Perfusi jaringan baik balutan H+3
3. Menunjukkan pemahaman 5. Monitor tanda dan gejala infeksi
dalam proses perbaikan kulit pada area insisi
dan mencegah terjadinya 6. Discharge planning perawatn luka
cidera berulang dirumah, nutrisi untuk
4. Mampu melakukan meningkatkan penyembuhan luka
perawatan luka

IMPLEMENTASI

Tgl/jam DP Tindakan Respon TTD

04/7/17 1 Memonitor nyeri : S : Klien mengeluh nyeri
16.40 lokasi, durasi, O : klien menunjukan daerah nyeri, klien
karakteristik, frekuensi, tampak tidak nyaman dan terlihat meringis
intensitas, factor kesakitan
pencetus P : nyeri akibat sakit bekas luka jahitan
operasi
Q : nyeri seperti di iris iris
R : nyeri pada satu tempat bagian
abdomen region bawah
S: skala nyeri 4
T: nyeri ketika bergerak lebih, hilang
timbul
16.45 1 Mengajarkan teknik non S : klien mengatakan lebih nyaman setelah
farmakologis kepada melakukan tarik nafas dalam
klien dan keluarga: O : Klien mampu melakukan tarik nafas
relaksasi tarik nafas dalam sesuai instruksi yang telah diajarkan
dalam
17.00 3 Memberikan edukasi S : klien mengatakan memakai pakaian
pada klien untuk longgar dan nyaman untuk dipakai
menggunakan pakaian O :-
yang longgar
18.00 1 Melakukan kolaborasi S : -
medis untuk pemberian O : Klien tidak terlihat kesakitan, obat
analgetik masuk intraselang, tidak ada reaksi alegi
Ketorolac 3 x 2 mg kemerahan dan gatal-gatal
18.20 2 Menganjurkan klien S : -
untuk tetap istirahat O: semua kegiatannya dilakukan diatas
ditempat tidur tempat tidur dengan bantuan
18.30 2 Mengajarkan ibu S : klien mengatakan sudah miring kanan
mobilisasi dini secara kiri tapi lukanya masih nyeri
bertahap O : klien mampu miring kanan dan kiri
05/7/17 1 Memonitor nyeri : S : Klien mengeluh nyeri
21.10 lokasi, durasi, O : klien menunjukan daerah nyeri, klien
karakteristik, frekuensi, tampak tidak nyaman dan mengerutkan
intensitas, factor kening menahan nyeri
pencetus P : nyeri akibat sakit bekas luka jahitan
operasi
Q : nyeri seperti di iris iris
R : nyeri pada satu tempat bagian
abdomen region bawah
S: skala nyeri 3
T: nyeri ketika bergerak lebih, hilang
timbul
21.45 3 Menganjurkan pada klien S : klien mengatakan balutan luka tetap
untuk menjaga luka post kering
op agar tetap kering O : Klien mandi pagi masih disibin , tidak
terdapat darah yang merembes di kassa,
terlihat luka tertutup kassa sepanjang 10
cm
Mengajari klien S : klien mengatakan sudah tidak lemes
22.00 2 mobilisasi dini tahap O : klien mampu tiduran dengan posisi
kedua latihan duduk semifowler
S : S:-
06/7/17 Mengukur tanda-tanda
1 O : TD: mmHg, HR : x/menit,
06.00 vital klien 0
Suhu : C, RR : x/menit
07.00 3 Menganjurkan pada ibu S:
untuk memperbanyak
konsumsi makanan tinggi
O:
protein dan vitamin C
07.30 1 Memonitor skala nyeri S:

O:
08.15 2 Mengobservasi tingkat S :
mobilisasi klien
O:

08.20 4 Melakukan ganti balut S :

pada luka post operasi

O: