ANALISIS DATA

Tangga No Data Subjektif Data Objektif Etiologi Masalah Keperawatan

l
19/20/2 1 Pasien mengatakan nyeri nadi :76x/menit RR : 24x/menit, hasil pengkajian nyeri P: Agen cedera Nyeri akut
0177 yag sering terjadi di adanya benjolan Q : seperti tertusuk, R :di payudara kiri
payudara bagian kiri.sejak 5 S : 5 T : sering kali terjadi
bulan yang lalu
2. - adanya luka terrbuka pada payudara bagian kiri Resiko infeksi
DIAGNOSA KEPERAWAATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera ditandai dengan Pasien

mengatakan nyeri yag sering terjadi di payudara bagian kiri.sejak 5 bulan yang
lau. nadi :76x/menit RR : 24x/menit, hasil pengkajian nyeri P: adanya benjolan Q
: seperti tertusuk, R :di payudara kiri S : 5 T : sering kali terjadi
2. Resiko infeksi yang ditandai dengan adanya luka terbuka pada payudara.
 Tujuan Nama
Tanggal &
Diagnosa Keperawatan NIC
Goal Objective Kriteria Hasil Tanda
Tangan
1 Nyeri akut berhubungan dengan agen Klien akan Klien Selama 3 x 24 jam NIC label 1 : control nyeri
cedera ditandai dengan Pasien megatakan meminimalkan perawatan pasien 1) Lakukan pengkajian nyeri
mengatakan nyeri yag sering terjadi di neri agen cedera komprehensif yang meliputi
akan menunjukkan :
payudara bagian kiri.sejak 5 bulan yang berkurang selama dalam
lokasi karakteristik, durasi,
lau. nadi :76x/menit RR : 24x/menit, selama perawatan.
hasil pengkajian nyeri P: adanya dalam NOC label 1 : control frekuensi, kualitas, intensitas
benjolan Q : seperti tertusuk, R :di perawatan nyeri atau beratnya nyeri dan
payudara kiri S : 5 T : sering kali terjadi
faktor pencetus.
1. Mengenali
2) Ajarkan prinsip-prinsip
kapan nyeri
manajemen nyeri (relaksasi,
terjadi
masase, kompres).
2. Menggunakan
3) Dorong pasien untuk
tindakan
memonitor nyeri dan
pengurang
menangani nyeri dengan
nyeri tanpa
tepat.
analgesic
4) Libatkan keluarga dalam
3. Melporkan
modalitas penurunan nyeri,
nyeri yang
jika memungkinkan.
terkontrol
5) Dukung istiurahat atau tidur
yang adekuat untuk
membantu penurunann nyeri
 Tujuan Nama &
Tanggal Tanda
Diagnosa Keperawatan NIC
Goal Objective Kriteria Hasil Tangan

1 Resiko infeksi yang ditandai Klien akan - NIC label : Wound Care
Setelah diberikan asuhan
dengan adanya luka terbuka terbebas
dari resiko
pada payudara. infeksi keperawatan selama 3 x 2 jam 1. Monitor karakteristik, warna,
selama ukuran, cairan dan bau luka
diharapkan pasien dapat
dalam
perawatan
terhindar dari risiko infeksi, 2. Bersihkan luka dengan normal
salin
dengan criteria hasil :

3. Rawat luka dengan konsep steril

NOC label : Tissue Integrity: 4. Ajarkan klien dan keluarga untuk

Skin and Mucous membranes melakukan perawatan luka

5. Berikan penjelasan kepada klien

1. Integritas kulit klien dan keluarga mengenai tanda
normal dan gejala dari infeksi

2. Temperatur kulit klien 6. Kolaborasi pemberian antibiotik

normal
NIC label : Infection Control
3. Tidak adanya lesi pada
kulit
 7. nstruksikan pengunjung untuk
mencuci tangan saat berkunjung
NOC label: Wound healing:: dan setelah berkunjung

8. Observasi dan laporkan tanda

1. Tidak ada tanda-tanda dan gejal infeksi seperti
infeksi kemerahan, panas, nyeri, tumor

2. menunjukkan pemahaman 9. Kaji warna kulit, turgor dan

dalam proses perbaikan tekstur, cuci kulit dengan hati-
kulit dan mencegah hati
terjadinya cidera berulang
10. Ajarkan keluarga bagaimana
3. menunjukkan terjadinya mencegah infeksi
proses penyembuhan luka
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
CATATAN PERKEMBANGAN HARI I
Tgl/jam Diagnosa keperawatan Tindakan keperawatan
Selasa, Nyeri akut b.d agen cedera 08.20 monitor TTV TD : 120/90 mmHg, nadi : 84x/menit RR : 23x/menit
19/12/2017 08.25 Mengkaji nyeri pasien P: adanya benjolan Q : seperti tertusuk, R :di payudara kiri S : 5 T : sering kali terjadi
08.30 mengajarkan klien teknik relaksasi napas dalam untuk mmengurangi rasa nyeri.
08.33 menganjurkan kepada keluarga klien yaitu suaminya untuk sering menemani klien dan bercerita dengan
klien agar agar klien dapat melupakan rasa nyeri yang terjadi.
08.35 menganjurkan klien untuk banyak istirahat (tidur) untuk meminimalkan nyeri
12.30 monitor TTV TD; 130/80 S:36 N: 86 RR;22
12.30 evaluasi SOAP
S : klien mengatakan masih merasakan nyeri
O : wajah gelisah saat ditanya, TD; 130/80 S:36 N: 86 RR;22 P: adanya benjolan Q : seperti tertusuk, R
:di payudara kiri S : 5 T : sering kali terjadi
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan

Resiko infeksi 08.20 monitor TTV TD : 120/90 mmHg, nadi : 84x/menit RR : 23x/menit
09.08 elakukan perawatan luka
09.09 Mengobservasi tanda-tanda infeksi (tidak ada tanda infeksi)
09.10 Memoonitor karakteristik, warna, ukuran, cairan dan bau luka (warna kemerahan, terdapat sedikit
berdarah dan menggeluarkan sedikit bau)

09.11 mebersihkan luka dengan normal salin

09.17 mentup luka dengan balutan steril

09.30 memberikan penjelasan kepada klien dan keluarga mengenai tanda dan gejala dari infeksi (adanya
perubahan warna pada luka, luka terasa panas)
09.32 mengajarkan keluarga bagaimana mencegah infeksi () selalu cuci tangan,dengaan sabun sebelum
berkontak dengan pasien dan jangan menyentuk area sekitar luka)

12.30 evaluasi SOAP

S : pasien mengatakan luka tidak terasa panas

O : masih ada sedikit darah merembes Tidak terdapat tanda –tanda infeksi, tidak ada tanda kemerahan
sekitar luka, luka tidak terasa panas

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan
 Tgl/jam Diagnosa keperawatan Tindakan keperawatan
Kamiis Nyeri akut b.d agen cedera S : klien mengatakan masih merasakan nyeri
21/12/2017 O : tampak sedikit gelisah
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
I : 08.30 monitor TTV TD : 120/80 mmHg, nadi : 86x/menit RR : 23x/menit
08.25 Mengkaji nyeri pasien P: adanya benjolan Q : seperti tertusuk, R :di payudara kiri S : 5 T : sering kali
terjadi
08.28 meminta klien mempraktekkan teknik manajemen nyeri yang telah diajarkan (pasien sudah bias
melakukan)
08.35 menganjurkan klien untuk banyak istirahat (tidur) untuk meminimalkan nyeri
08.36 menganjukan keluraga untuk selalu menemani klien
10.30 monitor TTV TD; 130/80 S:36 N: 86 RR;22
E: klien masih merasa nyeri, P: adanya benjolan Q : seperti tertusuk, R :di payudara kiri S : 5 T : sering kali
terjadi, sudah bias melakukan teknik relaksasi nyeri

Resiko infeksi
S : pasien mengatakan luka tidak terasa panas

O : balutan luka berwarna merah muda karena darah

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan

I : 09.00 melakukan perawatan luka

09.08 Mengobservasi tanda-tanda infeksi (tidak ada tanda infeksi)
09.10 Memoonitor karakteristik, warna, ukuran, cairan dan bau luka (warna kemerahan, berdarah dan
menggeluarkan bau)
 09.11 mebersihkan luka dengan normal salin

09.17 mentup luka dengan balutan steril

09.32 mengajarkan keluarga bagaimana mencegah infeksi (selalu cuci tangan,dengaan sabun sebelum
berkontak dengan pasien dan jangan menyentuk area sekitar luka)

E : tidak ada tanda-tanda infeksi, tidak ada perubahan warna kulit di sekitar area luka.
Evaluasi keperawatan

TGL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN: SOAP)

Kamiis Nyeri akut b.d agen cedera S : pasien masih merasa nyeri
21/12/2017 O : TTV TD : 120/80 mmHg, nadi : 86x/menit RR : 23x/menit, P: adanya benjolan Q : seperti tertusuk, R :di
payudara kiri S : 5 T : sering kali, sudah bias mengontrol nyeri dengan teknik relaksasi
A : masalah teratas sebagian
P : intervensi dilanjutkan

Resiko infeksi S:-

O : tidak ada tanda – tanda infeksi, tidak ada perubahan warna pada aea sekitar luka, pasien dan kelarga mengerti
bagaiman mencegah terjadinya infeksi.
A : masalah teratasi
P : intervene dihentikan