Kasus Problem Solving:

Tuan Bowo, usia 55 tahun mengalami kecelakaan 5 bulan yang lalu di kaki kanan.
Pasien pernah dilakukan terapi oleh tukang sangkal putung. Berdasarkan
keterangan dari keluarganya klien dilakukan pemijatan dan dipasang balutan coklat
pada kaki kanannya oleh tukang sangkal putung. Pasien mengeluh nyeri menetap
dan bertambah sakit jika digerakkan, skala nyeri 8, kakinya semakin membengkak.
Hasil pemeriksaan fisik ditemukan adanya kekakuan pada otot disekitar trauma,
terdapat rembesan cairan pada balutan berwarna kuning, bau menyengat dan
busuk, kulit teraba panas di sekitar balutan, denyut nadi teraba lemah pada a.
dorsalis pedis, CR jari kaki > 3 det. Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan
kadar leukosit 30.600 /uL, Hb 9.8 g/dl, kultur luka resisten terhadap ceftriakson. Saat
dilakukan pembukaan balutan ditemukan kondisi luka: nekrosis 75%, slough 25%,
tampak tulang kehitaman dan berbau. Pasien direncanakan untuk amputasi oleh
dokter bedah pada kaki kanannya 2 hari lagi.
Hasil foto radiologi:

Hasil Bacaan:
Frontal (A) dan lateral (B) menunjukkan adanya gambaran lesi destruksi
pada sisi regio diametaphysial pada tibia proksimal
Petunjuk Mengerjakan:
Kerjakan sesuai petunjuk problem solving dalam lampiran buku blok musculoskeletal
JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa : Kelompok 2 Kelas 1 Blok : Muskuloskeletal
NIM : - Trigger : Problem Solving

A. Identitas Klien
Nama : Bowo ............................ No. RM : 12345 ..........................
Usia : 55 ...... tahun Tgl. Masuk : 29-12-2015 ..................
Jenis kelamin : Laki-laki ........................ Tgl. Pengkajian : 29-12-2015 ..................
Alamat :- ..................................... Sumber informasi .....................................: Kelu
No. telepon :- ..................................... Nama klg. dekat yg bisa
dihubungi:
Status pernikahan :- ..................................... ......................................
Agama :- ..................................... Status :- ....................................
Suku :- ..................................... Alamat :- ....................................
Pendidikan :- ..................................... No. telepon :- ....................................
Pekerjaan :- ..................................... Pendidikan :- ....................................
Lama berkerja :- ..................................... Pekerjaan :- ....................................
B. Status kesehatan Saat Ini
1. Keluhan utama : Nyeri Menetap dan bertambah sakit pada kaki kanan
jika digerakkan. Kakinya semakin membengkak .................................................................
2. Lama keluhan : .......................................................................................................
3. Kualitas keluhan : Skala nyeri 8...................................................................................
4. Faktor pencetus : Dilakukan pemijatan oleh tukang sangkal putung ..........................
5. Faktor pemberat : .......................................................................................................
6. Upaya yg. telah dilakukan : Melakukan terapi ke tukang Sangkal Putung ....................
7. Diagnosa medis :
a. ............................................................................ Tanggal ..................................
b. ............................................................................ Tanggal ..................................
c. ............................................................................ Tanggal ..................................
C. Riwayat Kesehatan Saat Ini
..........................................................................................................................................
 ..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
D. Riwayat Kesehatan Terdahulu
1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : Kecelakaan 5 bulan yang lalu ..................................
b. Operasi (jenis & waktu) : ..................................................................................
c. Penyakit:
 Kronis : ......................................................................................................
 Akut : ......................................................................................................
d. Terakhir masuki RS: : ..................................................................................
e. Terapi : dilakukan pemijatan dan balutan warna
coklat oleh sangkal putung
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Tipe Reaksi
Tindakan
................................................ .......................................... ............................................
................................................ .......................................... ............................................
3. Imunisasi:
( ) BCG ( ) Hepatitis
( ) Polio ( ) Campak
( ) DPT ( ) ...............
4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah
Lamanya
Merokok ............................... .................................... ....................................
Kopi ............................... .................................... ....................................
Alkohol ............................... .................................... ....................................
5. Obat-obatan yg digunakan:
 Jenis Lamanya Dosis
................................................ .......................................... ............................................
................................................ .......................................... ............................................
E. Riwayat Keluarga
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
GENOGRAM

F. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan .................................................. ..................................................
 Bahaya kecelakaan Kecelakaan ............................... ..................................................
 Polusi .................................................. ..................................................
 Ventilasi .................................................. ..................................................
 Pencahayaan .................................................. ..................................................
............................. ............................................... ....................................................
G. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah
Sakit
 Makan/minum ............................................... ...............................................
 Mandi ............................................... ...............................................
 Berpakaian/berdandan ............................................... ...............................................
  Toileting ............................................... ...............................................
 Mobilitas di tempat tidur ...............................................
 Berpindah ............................................... ...............................................
 Berjalan ............................................... ...............................................
 Naik tangga ............................................... ...............................................
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu
orang lain, 4 = tidak mampu
H. Pola Nutrisi Metabolik
Rumah Rumah
Sakit
 Jenis diit/makanan .......................................... ............................................
 Frekuensi/pola .......................................... ............................................
 Porsi yg dihabiskan .......................................... ............................................
 Komposisi menu .......................................... ............................................
 Pantangan .......................................... ............................................
 Napsu makan .......................................... ............................................
 Fluktuasi BB 6 bln. terakhir .......................................... ............................................
 Jenis minuman .......................................... ............................................
 Frekuensi/pola minum .......................................... ............................................
 Gelas yg dihabiskan .......................................... ............................................
 Sukar menelan (padat/cair) .......................................... ............................................
 Pemakaian gigi palsu (area) .......................................... ............................................
 Riw. masalah penyembuhan luka ........................................ ............................................

I. Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit
 BAB:
- Frekuensi/pola ............................................... .............................................
 - Konsistensi ............................................... .............................................
- Warna & bau ............................................... .............................................
- Kesulitan ............................................... .............................................
- Upaya mengatasi ............................................... .............................................
 BAK:
- Frekuensi/pola ............................................... .............................................
- Konsistensi ............................................... .............................................
- Warna & bau ............................................... .............................................
- Kesulitan ............................................... .............................................
- Upaya mengatasi ............................................... .............................................
J. Pola Tidur-Istirahat
Rumah Rumah
Sakit
 Tidur siang:Lamanya ......................................... ...............................................
- Jam …s/d… ......................................... ..............................................
- Kenyamanan stlh. tidur ......................................... ..............................................
 Tidur malam: Lamanya ......................................... ...............................................
- Jam …s/d… ......................................... ..............................................
- Kenyamanan stlh. tidur ......................................... ..............................................
- Kebiasaan sblm. tidur ......................................... ..............................................
- Kesulitan ......................................... ..............................................
- Upaya mengatasi ......................................... ..............................................
K. Pola Kebersihan Diri
Rumah Rumah
Sakit
 Mandi:Frekuensi ............................................ ............................................
- Penggunaan sabun ........................................... ............................................
 Keramas: Frekuensi ............................................ ............................................
- Penggunaan shampoo ........................................... ............................................
 Gososok gigi: Frekuensi ............................................ ............................................
- Penggunaan odol ........................................... ............................................
 Ganti baju:Frekuensi ............................................ ............................................
  Memotong kuku: Frekuensi ............................................ ............................................
 Kesulitan ............................................ ............................................
 Upaya yg dilakukan ............................................ ............................................

L. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri ( ) dibantu orang lain, sebutkan, ..........................
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya,
perawatan diri, dll): ................................................................................................................

3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: ....................................................

4. Harapan setelah menjalani perawatan:..................................................................................
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: ....................................................................................
M. Konsep Diri
1. Gambaran diri: .......................................................................................................................
2. Ideal diri: ................................................................................................................................
3. Harga diri: ..............................................................................................................................
4. Peran: ....................................................................................................................................
5. Identitas diri ...........................................................................................................................
N. Pola Peran & Hubungan
1. Peran dalam keluarga ............................................................................................................
2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain,
sebutkan: ...............................................................................................................................

3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan

pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
( ) Lain-lain sebutkan,.........................................................
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: .....................
............................................................................................................................................. .
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: ...................................................................................
O. Pola Komunikasi
1. Bicara: ( ) Normal ................................................ (
 ( ) Tidak jelas ( ) Bahasa daerah:.............................
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian: .......................
( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( ................................................. ) Afek
2. Tempat tinggal: ( ) Sendiri
( ) Kos/asrama
( ) Bersama orang lain, yaitu:.......................................................................
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: ....................................................................................................
b. Pantangan & agama yg dianut: .......................................................................................
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta –
1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta

P. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: ( ) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
( ) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti, ....................................................
Q. Pola Nilai & Kepercayaan
1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): ............................
........................................................................................................................................
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: ..................................................
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: ........................................
R. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: pada kaki kanan ditemukan adanya kekakuan pada otot
sekitar trauma, Terdapat rembesan cairan pada balutan berwarna kuning, bau
menyengat dan busuk, kulit teraba panas disekitar balutan, denyut nadi teraba
lemah pada a. dorsalis pedis, CRT < 3 dtk. Saat dilakukan pembukaan pada
balutan ditemukan kondisi luka : nekrosis 75%, slough 25%, tampak tulang
kehitaman dan berbau. ..........................................................................................................
..........................................................................................................................................
  Kesadaran: ........................................................................................................................
 Tanda-tanda vital: - Tekanan darah :……… mmHg - Suhu
:………oC
- Nadi :……... x/meni - RR :………
x/menit
 Tinggi badan: ............................... cm Berat Badan:.................... kg
2. Kepala & Leher
a. Kepala:
............................................................................................................................
b. Mata:
............................................................................................................................
c. Hidung:
............................................................................................................................
d. Mulut & tenggorokan:
............................................................................................................................

e. Telinga:
............................................................................................................................
f. Leher:
............................................................................................................................
3. Thorak & Dada:

 Jantung
- Inspeksi: ......................................................................................................................
- Palpasi:........................................................................................................................
- Perkusi: .......................................................................................................................
- Auskultasi: ...................................................................................................................
 Paru
- Inspeksi: ......................................................................................................................
- Palpasi:........................................................................................................................
- Perkusi: .......................................................................................................................
- Auskultasi: .....................................................................................................................
4. Payudara & Ketiak
......................................................................................................................................
5. Punggung & Tulang Belakang
......................................................................................................................................

6. Abdomen
 Inspeksi: ............................................................................................................................
...............................................................................................................................................
 Palpasi: ..............................................................................................................................
........................................................................................................................................
 Perkusi:..............................................................................................................................
..........................................................................................................................................
 Auskultasi: .........................................................................................................................
..........................................................................................................................................
7. Genetalia & Anus
 Inspeksi: ............................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
 Palpasi: ............................................................................................................................
8. Ekstermitas
 Atas: ................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
 Bawah: pada kaki kanan ditemukan adanya kekakuan pada otot sekitar
trauma, Terdapat rembesan cairan pada balutan berwarna kuning, bau
menyengat dan busuk, kulit teraba panas disekitar balutan, denyut nadi
teraba lemah pada a. Dorsalis pedis, CRT < 3 dtk. Saat dilakukan
pembukaan pada balutan ditemukan kondisi luka : nekrosis 75%, slough
25%, tampak tulang kehitaman dan berbau. ...................................................................
................................................................................................................................
 ................................................................................................................................
9. Sistem Neorologi
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
10. Kulit & Kuku
 Kulit:

 Kuku:

S. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Hasil pemeriksaan laboratorium : Kadar leukosi 30.600/uL, Hb 9.8 g/dl, kultur luka resisten terha
Hasil foto radiologi: pada posisi frontal dan lateral menunjukkan adanya gambaran
lesi destruksi pada sisi reio diametaphysial pada tibia proksimal .............................................
.................................................................................................................................................
T. Terapi
Pasien direncanakan amputasi oleh dokter bedah pada kaki kanannya 2 hari lagi .................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
U. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
 .................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

V. Kesimpulan
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
W. Perencanaan Pulang
 Tujuan pulang: .......................................................................................................................
 Transportasi pulang: ..............................................................................................................
 Dukungan keluarga: ...............................................................................................................
 Antisipasi bantuan biaya setelah pulang: ...............................................................................
 Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang: ................................................................
 Pengobatan: ..........................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
 Rawat jalan ke: ......................................................................................................................
........................................................................................................................................
 Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah: ...........................................................................
........................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
 Keterangan lain: .....................................................................................................................
B. Analisa Data
No Data Etiologi Diagnosa
1 DS : Invasi kuman ketulang send Nyeri
- Klien mengatakan nyeri Kronis
menetap pada kaki sebelah osteomielitis
kanan
- skala 8 jika digerakkan fagositosis
- kakinya semakin
membengkak iskemia dan nekrosis tulang
DO :
 - ada kekakuan otot Pembentukan abses tulang
disekitar trauma
-kulit teraba panas di sekitar Nyeri
balutan
-denyut nadi lemah pada
A.dorsalis pedis
2. DS: Kerusakan jaringan tulang Gangguan
- pasien mengeluh mobilitas
bertambah sakit jiga Infeksi berlebihan fisik
digerakkan
- skala nyeri 8 abses tulang
- kaki membengkak
perubahan bentuk tulang
DO:
- Kekakuan pada otot kemampuan untuk melakukan
di sekitar trauma pergerakan menurun
- Tulang hitam dan
berbau Gangguan mobilitas fisik

3. DS : Kecelakaan Gangguan
- pasien mengeluh Perfusi
nyeri menetap dan Dirawat diberi balutan coklat oleh Jaringan
bertambah sakit jika tukang sangkal putung Perifer
digerakkan
- skala nyeri 8 Penanganan tidak steril
DO :
- Kekakuan pada otot Mikroorganisme masuk ke dalam
disekitar trauma, tubuh melalui luka
- bau menyengat dan
busuk, Kerusakan jaringan tulang
- kulit teraba panas
disekitar balutan, Reaksi inflamasi dan
 - denyut nadi teraba pembengkakan
lemah pada
a.dorsalis pedis, Timbul bau busuk, edema,
- CR kaki > 3 det. kemerahan, kulit terasa panas
- Kondisi luka: nekrosis
75%, slough 25%, Menghambat perfusi jaringan
- tampak tulang
kehitaman dan
berbau.
4. DS: Kecelakaan pada kaki kanan Defisit
1. Klien mengeluh nyeri ↓ perawatan
pada kaki kanan dan Dilakukan pemijatan dan dipasang diri
bertambah sakit jika balutan cokelat
digerakkan ↓
DO: Terdapat luka yang tidak ditangani
1. Terdapat kekakuan otot ↓
disekitar trauma Invasi mikroorganisme dari tempat
2. Klien direncanakan akan lain yg mengalami luka terbuka dan
dilakukan amputasi oleh beredar melalui sirkulasi darah
dokter bedah 2 hari lagi ↓
Masuk ke epifisis tulang panjang
↓
Reaksi inflamasi
↓
Osteomyelitis
↓
Terdapat rembesan cairan, bau
menyegat dan busuk, kulit teraba
panas, nyeri
↓
Kerusakan jaringan tulang
↓
Fungsi tulang menurun
 ↓
Kaki sulit digerakkan
↓
Hambatan mobilitas fisik
↓
Defisit perawatan diri
5. DS : klien mengeluh nyeri Trauma
menetap dan bertambah
sakit jika di gerakkan Luka terbuka
DO:
 Terdapat rembesan Staptococcus aureus
cairan pada balutan Kerusakan
berwarna kuning Kuman masuk Integritas
 Bau menyengat dan Jaringan
busuk
 Kultur luka resisten Reaksi inflamasi
terhadap ceftriakson
 Adanya nekrosis : Nekrosis,slough,tulang berwarna
75%, slough 25%, hitam,dan bau

tampak tulang
kehitaman dan Kerusakan integritas jaringan
berbau.
 Klien direncanakan
untuk amputasi pada
kaki kanan nya

Prioritas Diagnosa keperawatan:

Nyeri kronik yang b.d proses inflamasi dan pembengkakan
Gangguan perfusi jaringan perifer b.d
kerusakan integritas jaringan berdasarkan adanya nekrosis bau menyengat, dan
slough
gangguan mobilitas fisik b.d
Defisit perawatan diri b.d menurunnya kemampuan perawatan diri klien akibat
gangguan mobilitas fisik karena infeksi tulang yang diderita klien.

C. Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosa keperawatan: Nyeri kronik yang berhubungan dengan proses inflamasi
dan pembengkakan
Tujuan: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam nyeri pada klien
berkurang, hilang bahkan teratasi.
Kriteria Hasil: Klien mengatakan nyeri berkurang sesuai dengan skala NOC

NOC: Pain control

No. Indikator 1 2 3 4 5
1 Recognizes onset nyeri
2 Melaporkan gejala yang tidak dapat
terkontrol
3 Melaporkan Perubahan gejala nyeri

NOC: Pain level

No. Indikator 1 2 3 4 5
1 Melaporkan nyeri
2 Intoleransi kaki
3 Nadi
4 bengkak

NIC: Pain management

1. Monitor TTV
2. Kaji nyeri dengan skala nyeri
3. Atur posisi imobilisasi pada daerah sendi atau nyeri di tulang yang mengalami
infeksi
4. Bantu klien dalam mengidentifikasi faktor pencetus
5. Beri kesempatan waktu istirahat bila terasa nyeri dan beri posisi nyaman
6. Jelaskan dan bantu klien terkait dengan tindakan peredaran nyeri
nonfarmakologi dan noninvasif
 7. Ajarkan relaksasi: teknik mengurangi ketegangan otot rangka yang dapat
mengurangi intensitas nyeri dan meningkatkan relaksasi masase
8. Ajarkan metode distraksi selama nyeri
9. Tingkatkan pengetahuan tentang penyebab nyeri dan hubungan dengan
berapa lama nyeri akan berlangsung

Analgesik administration
1. Kolaborasi pemberian analgesik sesuai program terapi
2. Kaji keefektifan analgesik yang diberikan pada pasien

Evaluasi
Waktu Diagnosa keperawatan Evaluasi
2x24 Nyeri kronik S: Nyeri menetap
jam O:
Skala nyeri 8
Kaki membengkak
Nadi lemah
P: Nyeri jika digerakkan
Q: -
R: Kaki kanan bawah
S: Nyeri menetap
A: Masalah nyeri teratasi sebagian
P: Kaji keluhan nyeri mengenai lokasi,
intensitas, durasi, perhatikan petunjuk verbal
maupun nonverbal
Memberikan pengetahuan tentang amputasi
3x24 S: Mengatakan masih sedikit nyeri
jam O:
Skala nyeri 4
P: masih nyeri jika bergerak
Q: -
R: kaki yang amputasi, kanan
S: Nyeri menetap
 A: Masalah nyeri teratasi sebagian
P: Kaji keluhan nyeri mengenai lokasi,
intensitas, durasi, perhatikan petunjuk verbal
dan non verbal
Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi
kembali

Diagnosa keperawatan: gangguan perfusi jaringan perifer b.d

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, perfusi jaringan
pasien menjadi lebih baik
Skala : Indikator keberhasilan mengenai perfusi jaringan pasien dapat meningkat
sesuai skala NOC

NOC: Tissue Perfussion: Peripheral

No Indikator 1 2 3 4 5

1. Capillary refill toes

2. Extrimity skin temperature
3. Pedal pulse strength
Keterangan : 1: severe; 2: substansial; 3:moderate; 4: Mild; 5: No Deviation

NIC: Skin surveillance

1. Amati apakah ada perubahan warna, bengkak, nadi, tekstur, suhu atau ulcer
2. Monitor warna dan suhu kulit
3. Ajarkan keluarga pasien mengenai tanda-tanda kerusakan kulit

NIC: Lower extremity monitoring

1. Lakukan pengamatan ekstrimitas pasien apakah ada/tidaknya edema
2. Amati kekuatan otot pada ankle dan kaki
3. Cek CRT ekstrimitas pasien
4. Sediakan informasi mengenai perawatan kaki pasien yang cedera kepada
keluarga/ pasien
 5. Hubungi tenaga kesehatan lain untuk menyusun pelaksanaan perawatan kaki
pasien yang mengalami cedera

Evaluasi
Tanggal Diagnosa Evaluasi
Keperawatan
29/12/2015 Gangguan perfusi S:
jaringan perifer - Nyeri pasien berkurang dengan
hingga mencapai skala 3
O:
- Bengkak kaki klien berkurang
- Tidak terdapat kembali rembesan
cairan, bau menyengat busuk
- Suhu kulit pada sekitar luka
normal dan sama dengan bagian
kulit lainnya
- denyut nadi berdenyut normal
pada dorsalis pedis
- CR kaki < 3 s
- Leukosit : 40.000/µL
- Hb: 14 g/dl
- Nekrosis luka menghilang
- Tampak tulang kehitaman dan
berbau.
A: perfusi jaringan pada bagian luka klien
sudah mengalami penyembuhan
P: teruskan perwatan luka pasien

Diagnosa keperawatan : kerusakan integritas jaringan berdasarkan adanya

nekrosis bau menyengat, dan slough
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawan selama 3x24 jam
diharapkan ada perbaikan pada integritas jaringan klien teratasi
Kriteria hasil : terdapat perbaikan jaringan dan kulit klien serta tidak berbau
 NOC: tissue integrity: skin & mucus membranes
No Indikator 1 2 3 4 5
1 Suhu kulit
2 Pigmen kulit abnormal
3 Eritema
4 nekrosis

NIC : skin surveillens

1. Inspeksi kulit yang kemerahan, hangat, edema, atau drainase
2. Observasi ekstremitas, warna, hangat, nadi, tekstur, edema, dan ulser
3. Monitor warna kulit dan temperature
4. Monitor infeksi, terutama edema

Evaluasi
waktu Diagnosa keperawatan Evaluasi
 3x24 jam kerusakan integritas jaringan S : klien mengeluh nyerinya
berkurang menetap akibat
kerusakan jaringan, diantaranya
adanya kemerahan, bengkak,
temperatur tingi yang merupakan
fese dari inflmasi
O:
1. Nekrosis : berkurang
2. Suhu : normal kembali
3. Bau : berkurang
4. Warna kulit hitam :kembali
normal
5. Nadi: normal
A:
1. Integritas jaringan
sebagian teratasi
P:
1. Dilakukan inspeksi pada
kondisi kulit serta
dilakukan perbaikan pada
kondisi kulit dan jaringan
yang rusak.
2. Dilakuakn monitoring pada
nadi dan suhu klien.
3. Setelah operasi di lakukan
perawatan terhadap kaki
pasien yang telah
dilakukan amputasi.

Diagnosa keperawatan : gangguan mobilitas fisik

- Tujuan = setelah dilakukan tindakan 3x24 jam diharapkan gangguan mobilitas
fisik teratasi
- Kriteria hasil = terapi poin 5 pada tiap indikasi NOC
 - NOC = ambulation : whelchair
NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
1 Berpindah dari dan ke kursi roda
2 Menggerakan kursi roda dengan aman
3 Menggerakkan kursi roda jarak dekat
4 Menggerakkan kursi roda jarak jauh

- NOC : motivation
NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
1 Merencanakan masa depan
2 Mengembangkan rencana ke depan
3 Memperoleh support
4 Mempertahankan harga diri

- NIC = Aktivity terapi

1. Memonitor emosional, psikis, social dan spiritual terhadap respon aktivitas
2. Membantu pasien mengidentifikasi ADL
3. Mengintruksikan pasien atau keluarga untuk membantu ADL pasien yang
diinginkannya
4. Berkolaborasi terhadap ocucupational, pisical atau membuat rencana
terapi dan memonitor program aktifitas yang dibutuhkan.

- Exercise Therapy : Ambulation

1. Menyediakan tempat tidur yang sesuai
2. Tempatkan posisi tempat tidur yang sesuai sehingga mudah dijangkau
3. Anjurkan klien untuk duduk di tempat tidur, disamping tempat tidur atau
dikursi
4. Konsultasi dengan therapis fisik tentang rencana ambulation
Evaluasi
waktu Diagnosa keperawatan evaluasi
3x24 jam gangguan mobilitas S: pasien mengatakan kakinya
fisik bertambah nyeri jika digerakkan,
 skala nyerinya 8 dan kakinya
mengalami edema
O: adanya penurunan kekuatan otot
disekitar trauma karena terjadinya
infeksi kronik yang menyebabkan
nyeri secara berkala, hasil dari
pemeriksaan juga menunjukkan
bahwa tulang menghitam dan
mengeluarkan bau
A: pasien dapat melakukan
ambulasi, pergerakan ototnya baik,
dan dapat beradaptasi dengan
kondisi pasien saat ini
P: intervensi di lanjutkan

Diagnosa Keperawatan : Defisit perawatan diri berhubungan dengan menurunnya

kemampuan perawatan diri klien akibat gangguan mobilitas fisik karena infeksi
tulang yang diderita klien.
Tujuan: Setelah dilakukan perawatan 5x24 jam, diharapkan kemampuan perawatan
diri klien meningkat mendekati normal
Kriteria Hasil: Pada evaluasi, diperoleh skor yang diharapkan pada masing-masing
indikator NOC

NOC: Self Care: Bathing, Dressing, Eating, Toileting

No. Indikator 1 2 3 4 5
1 Mencuci muka
2 Membasuh tubuh bagian atas
3 Membasuh tubuh bagian
bawah
4 Membersihkan area perineal
5 Memakai baju
6 Melepaskan baju
7 Memakai celana
 8 Melepaskan celana
9 Mengambil gelas/cangkir
10 Menyelesaikan makan
11 Berespon jika ingin BAK
12 Berespon jika ingin BAB
13 Melepaskan baju
Ket:
1= severely
2 = substantialy
3 = moderately
4 = mildly
5 = not comprimised

a) NIC: Self-Care Assistance: Bathing, Dressing, Feeding, Toileting

1. Pertimbangkan kepercayaan dan kebudayaan klien sebelum melakukan
tindakan
2. Perhatikan umur klien sebelum melakukan tindakan
3. Tentukan jumlah dan tipe alat-alat yang dibutuhkan
4. Tempatkan handuk, sabun, dan peralatan mandi lainnya di sebelah
tempat tidur
5. Sediakan lingkungan yang nyaman dan tetap menjaga privasi klien
6. Monitor integritas kulit klien
7. Dorong keluarga untuk ikut berpartisipasi, jika diperlukan
8. Dampingi klien hingga klien dapat melakukan perawatan diri dengan baik
9. Tempatkan baju klien di sebelah tempat tidur
10. Bantu klien jika ia merasa kesulitan dalam mengancingkan baju atau
menutup resleting
11. Pastikan posisi klien nyaman dan tepat untuk makan/minum
12. Siapkan makanan dalam baki, jika diperlukan
13. Berikan alat bantu saat klien akan melakukan toileting, jika diperlukan
14. Fasilitasi toilet yang higienis

Evaluasi
waktu Diagnosa Evaluasi
Keperawatan
5x24 jam Defisit perawtan diri S:
- Klien mengatakan masih
membutuhkan bantuan untuk mandi
dan toileting.
- Keluarga mengatakan sudah mampu
membantu klien mandi, makan,
berpakaian, dan toileting.
O:
- Klien belum mampu mandi dan
toileting secara mandiri.
- Klien mampu berpakaian dan
makan/minum secara mandiri.
A:
Masalah teratasi sebagian. Klien mampu
melakukan sebagian perawatan diri
secara mandiri.
P:
Lanjutkan intervensi