Professional Documents
Culture Documents
I DENGAN BATU
SALURAN KEMIH DI LANTAI 5 BEDAH
RSPAD GATOT SOEBROTO
A. PENGKAJIAN
1. Informasi Umum
Usia : 31 tahun
Pekerjaan : TNI
5 5
5 5
5. Sirkulasi
a. Gejala ( Subyektif )
Klien mengatakan terkadang jantung terasa berdebar. Klien mengatakan tidak memiliki
riwayat penyakit gula ataupun hipertensi. Klien mengatakan mulai jarang berolahraga dan
tidak suka minum air putih terlalu banyak. Terdapat perubahan frekuensi berkemih yaitu
menjadi lebih sering namun sedikit dan BAK terasa sakit.
b. Tanda ( Obyektif )
Pemeriksaan tanda vital klien: TD berbaring 110/70 mmHg, frekuensi nadi radialis 80
x/menit, kuat dan teratur. Hasil auskultasi paru tidak ada ronkhii. Pada ekstremitas teraba
hangat. Suhu tubuh 360C. Warna kulit klien sawo matang, tidak pucat, pengisian kapiler:
± 2 detik. Kuku jari bersih dan normal. Penyebaran rambut merata, rambut kasar sampai
mata kaki, ada bulu pada ibu jari. Warna wajah dan lengan kemerahan sehat, mukosa bibir
berwarna pink , punggung kuku melengkung baik, kongjungtiva tidak anemis dan sklera
tidak ikterik.
6. Integritas Ego
a. Gejala ( Subyektif )
Saat ini klien mengatakan tidak merasakan stres yang berarti. Kondisi yang dialami
sekarang dilalui dengan banyak berdoa dan berdzikir. Klien tidak memikirkan masalah
finansial karena ditanggung oleh dinas. Klien sudah menikah dan beragama Islam.
Gaya hidup menengah keatas. Klien mengatakan yang dicemaskan saat ini adalah
masalah operasi dan apa saja penyebab batu ginjal yang dialami.
b. Tanda ( Obyektif )
Status emosi klien gelisah, kekhawatiran terhadap operasi yang dijalankan muncul,
respon psikologis yang terobservasi adalah eskpresi wajah menahan nyeri dan sedikit
cemas. Ansietas klien termasuk skala ringan karena masih terorientasi dengan waktu,
tempat, dan orang.
7. Eliminasi
a. Gejala ( Subyektif )
Klien mengatakan buang air besar hampir setiap pagi, tidak ada gangguan. BAB
terakhir kemarin pagi, konsistensi lembek warna kuning tua. Tidak ada perdarahan.
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat hemoroid dan konstipasi. Penggunaan
laksatif harian tidak pernah. Pola BAK klien sekitar 4-6 x/hari. Karakter urin: kuning
jernih, namun pernah berdarah sekali lalu tidak muncul lagi. Sebelum tindakan URS
Litotripsi klien mengatakan ada sensari nyeri seperti terbakar saat BAK. BAK menetes
di akhir sering tidak tuntas. Sebelumnya tidak memiliki riwayat penyakit kandung
kemih atau ginjal. Tidak ada penggunaan diuretik.
b. Tanda ( Obyektif )
Saat pemeriksaan abdomen, tidak didaptkan nyeri tekan abdomen. Abdomen lunak dan
elastis. Terdapat bising usus aktif (8-9x/menit) di keempat kuadran. Tahun 2012
riwayat hematuria dan sejak saat itu terasa perubahan pola BAK. BAK menjadi lebih
sering dan tindak tuntas. Saat berkemih terasa nyeri skala 4-5 dari 10, urin menetes,
berwarna kuning keruh. Saat berkemih berdarah skala nyeri 5 dari 10. Setelah URS
Litotripsi skala nyeri 5 dari 10.
8. Cairan/Makanan
a. Gejala ( Subyektif )
Klien mengatakan makanan kesukaan adalah ikan dan nugget. Klien mengatakan
gemar meminum teh dan minuman bersoda. Klien makan 3 kali sehari. Saat dirumah
sakit pola diit mengikuti aturan rumah sakit. Makan pagi: Roti, buah/bubur sumsum,
sayur,daging. Makan siang: nasi, sayur, daging, buah. Makan Malam: nasi, sup,
daging, buah. Klien mengatakan selalu nafsu makan, tidak ada mual dan muntah
ataupun keluhan nyeri ulu hati. Klien tidak memiliki alergi makanan. Klien tidak
memiliki kesulitan mengunyah dan menelan. Gigi masih utuh dan bersih.
b. Tanda ( Obyektif )
Berat badan klien 68 kg dan tinggi badan 166 cm. IMT 24,67 dalam batas normal.
Postur tubuh tegap berisi. Turgor kulit baik dan elastis. Penampilan lidah pink.
Membran mukosa pink utuh. Kondisi gigi dan gusi utuh dan baik, tidak ada perdarahan
gusi. Bising usus: aktif pada keempat kuadran.
9. Higiene
a. Gejala ( Subyektif )
Aktivitas sehari-hari klien dilakukan mandiri, saat sakit dan setelah menjalani operasi
dibantu oleh istri.
b. Tanda ( Obyektif )
Penampilan umum klien bersih, rapi, rambut dicukur pendek, cara berpakaian rapi dan
bersih. Tidak ada bau badan. Kondisi kuku dan kepala bersih. Tidak ditemukan kutu.
10. Neurosensori
a. Gejala ( Subyektif )
Klien mengatakan tidak merasa pusing dan tidak merasa kebas pada
ekstremitas.Penglihatan baik, pendengaran baik, indera pembau baik.
b. Tanda ( Obyektif )
Tidak ada perdaraha pada hidung, indera bembau tidak bermasalah, status mental sadar,
terorientasi terhadap waktu, tempat, orang. Afek bicara jelas dan koheren. Reaksi pupil
mata positif, tidak menggunakan kacamata. Tidak menggunakan alat pendengaran.
Kekuatan genggaman sama antara kiri dan kanan dan sensitif terhadap sentuhan.
11. Nyeri
a. Gejala ( Subyektif )
Sebelum URS Litotripsi klien merasakan nyeri pada pinggang kanan dan nyeri saat
ingin dan sedang berkemih. Nyeri seperti terbakar, skala 5 dan hilang saat beristirahat.
Muncul saat ingin berkemih. Setelah operasi nyeri muncul di alat genitalia (testis),
namun bila menarik napas nyeri dapat hilang.
b. Tanda ( Obyektif)
Sebelum URS Litotripsi: Nyeri di area pinggang dan testis, nyeri menyebar, skala 5
dari 10, nyei hilang saat beritirahat dan muncul saat ingin berkemih. Klien tampak
menjaga area yang sakit, berhati-hati saat tidur dan bangun tidur, berhati-hati saat
menoleh dan beraktivitas serta ekspresi wajah terlihat kesakitan dan menjaga area yang
sakit. Respon emosi masih terkendali dan sabar.
12. Pernapasan
a. Gejala ( Subyektif)
Klien mengatakan tidak ada keluhan batuk, sesak napas, dan riwayat TB ataupun
bronkitis dan pneumonia. Tidak ada alat bantu pernapasan.
b. Tanda ( Obyektif)
Frekuensi pernapasan: 12 x/menit. Kedalaman baik, pengembangan dada simentris,
auskultasi tidak ada ronkhii, tidak ada wheezing, tidak ada sianosis, tidak ada jari tabuh.
Fungsi mental/kegelisahan: Sadar terorientasi dan tegang, wajah terlihat gelisah.
13. Keamanan
a. Gejala ( Subyektif )
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi. Tidak ada riwayat fraktur dan
dislokasi. Tidak ada masalah penglihatan dan pendengaran.
b. Tanda ( Obyektif ) Suhu: 36º C. Integritas kulit baik dan tidak ada jaringan parut di
ekstremitas kulit. Kekuatan sama pada semua ekstremitas. Tonus otot baik, rentang
gerak maksimal.
14. Interaksi social
a. Gejala ( Subyektif )
Klien sudah menikah kurang lebih 6 tahun, memiliki satu anak. Perilaku koping klien
dengan membicarakan masalah pada istri.
b. Tanda ( Obyektif ) Bicara jelas dan dapat dimengerti. Komunikasi verbal/non-verbal
dengan istri dan keluarga.
15. Penyuluhan/Pembelajaran
a. Gejala ( Subyektif )
Bahasa yang dominan digunakan yaitu Bahasa Indonesia. Klien melek huruf dengan
pendidikan terakhir strata satu. Klien mengatakan tidak tahu apa saja yang bisa
dimakan dan minum untuk mencegah batu ginjal. Klien menanyakan teknik dan situasi
dari prosedur pembedahan atau operasi yang akan dialami.
b. Riwayat keluhan terakhir
Sejak akhir tahun 2011 klien mengalami nyeri saat BAK, pinggang dan testis terasa
sakit. Akhirnya klien berobat ke RS. Klien berobat jalan dimana diberikan obat untuk
menghancurkan batu ginjal, tetapi tidak berhasil. Direncanakan akan dilakukan
pengobatan namun peralatan di tempat tinggal klien terbatas sehingga mendatangi
RSPAD Gatot Soebroto dan selanjutnya direncanakan operasi.
16. Data Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium Tn. I dengan batu saluran kemih tahun 2013
Tanggal 14 Maret 2013
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Interpretasi
Hemoglobin 15,5 13-18 g/dL Normal
Hematokrit 46 40-52 % Normal
Eritrosit 5,2 4,3-6,0 juta/mL Normal
Leukosit 11010 4.800-10.800 Meningkat
Trombosit 217000 150.000-400.000 Normal
PT Kontrol 12,6 Detik Normal
PT Pasien 10,8 9,8-12,8 Normal
APTT Kontrol 34,0 Detik Normal
APTT Pasien 44,6 27-29 detik Meningkat
SGOT 40 0-40 Meningkat
SGPT 91 0-41 Meningkat
Ureum 26 0-5- mg/dL Normal
Kreatinin 1,1 0,5-1,5 Normal
Asam Urat 6,4 3,4-7,0 Normal
GDS Sewaktu 86 < 140 mg/dL Normal
Natrium 144 125-147 mmoL Normal
Kalium 3,8 3,5-5,0 mmoL Normal
Klorida 93 95-105 mmoL Menurun
pH urine 6,0 4,6-8,0 Normal
Berat Jenis urine 1,015 1,010-1030 Normal
Protein urine (negatif) (negatif) Normal
Tanggal 21 Mei 2013
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Interpretasi
SGOT 24 0-40 Normal
SGPT 54 0-41 Meningkat
HbsAg (rapid) Nonreaktif Nonreaktif Normal
ANALISA DATA
Tabel 3.2 Analisa Data Masalah Keperawatan Tn. I dengan Batu Saluran
Kemih Tahun 2013
1. Nyeri
3. Ansietas
5. Resiko Cedera
RENCANA KEPERAWATAN
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam nyeri dapat teratasi
Kriteria Hasil: Nyeri berkurang, Skala nyeri menurun, klien dapat beristirahat dan tampak rileks
Intervensi Keperawatan:
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x 24 jam gangguan eliminasi urine teratasi
Kriteria Hasil: Nyeri saat berkemih berkurang, berkemih tidak menetes, pola berkemih kembali normal
Intervensi Keperawatan:
Kriteria Hasil: ungkapan cemas berkurang, gelisah berkurang, klien beraktivitas dengan normal, wajah
tidak tegang
Intervensi Keperawatan:
Kriteria Hasil: memahami penjelasan oerawat, mampu menjawab pertanyaan validasi, berdiskusi aktif
Intervensi Keperawatan:
Tujuan: setelah dilakuakn tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam tidak terjadi cedera
Kriteria Hasil: tidak ada keluhan pusing, tidak ada cedera fisik
Intervensi Keperawatan:
Diagnosa Keperawatan: Defisiensi pengetahuan terkait kondisi dan pengobatan batu saluran kemih
29 Mei 2013 (Pre-Op) 31 Mei 2013 (Post-Op
Implementasi (10.00-10.20) - Mengkaji tingkat Implementasi (09.00-09.20) - Memvalidasi tingkat
pengetahuan klien mengenai kondisi batu ginjal - pengetahuan klien mengenai kondisi batu ginjal -
Menjelaskan penyebab, tanda-tanda dan Menjelaskan kembali penyebab, tanda-tanda dan
komplikasi batu ginjal - Menjelaskan jenis komplikasi batu ginjal - Menjelaskan pentingnya
tindakan yang akan dihadapi klien - Memotivasi minum air putih untuk pencegahan kekambuhan.
untuk minum air putih 2,5 L perhari untuk Memotivasi untuk minum air putih 2,5 L perhari. -
pencegahan - Memotivasi untuk melakukan diit Memotivasi untuk melakukan diit rendah kalsium
rendah kalsium dan protein hewani untuk dan protein hewani untuk pencegahan -
pencegahan Evaluasi: S: klien mengatakan selama Memotivasi untuk berolahraga Evaluasi: S: klien
ini jarang minum air putih dan sering berada di mengatakan senang akan pulang, klien
ruangan ber AC sehingga tidak nafsu minum, mengatakan akan berusaha banyak minum dan
klien mengatakan akan berusaha banyak minum mengurangi makanan berlemak dan tinggi
dan mengurangi makanan berlemak dan tinggi protein untuk mencegah sakit lagi. O: klien
protein untuk mencegah sakit lagi. O: klien mendengarkan penjelasan perawat, berdiskusi
mendengarkan penjelasan perawat, berdiskusi dengan antusias dan mampu menjawab
dengan antusias dan mampu menjawab pertanyaan ulang perawat. A: pengetahuan klien
pertanyaan ulang perawat. A: pengetahuan klien tentang kondisi dan pengobatan yang dijalani
tentang kondisi dan pengobatan yang dijalani meningkat. P: intervensi selesai
meningkat. P: Kaji ulang motivasi klien untuk
banyak minum dan perubahan gaya hidup untuk
pencegahan kambuh saat pasien persiapan
pulang (discharge planning)
Diagnosa Keperawatan: Resiko Cedera
30 Mei 2013 (Op) 31 Mei 2013 (Post-Op
Implementasi (16.00-16.15) - Memonitor TTV Implementasi (08.00-08.20) - Memonitor TTV
klien - Memonitor tingkat kesadaran klien apakah klien - Memonitor tingkat kesadaran klien apakah
masih dalam efek anastesi - Meningkatkan masih dalam efek anastesi - Meningkatkan
keamanan klien dengan memasang handrail, keamanan klien dengan memasang handrail,
menjauhkan benda-benda berbahaya. - menjauhkan benda-benda berbahaya. -
Memotivasi kelurga untuk membantu ADL klien Memotivasi kelurga untuk membantu ADL klien
dan membiarkan klien tidur dengan posisi Evaluasi: S: Klien mengatakan sudah tidak pusing
telentang dengan 1 bantal Evaluasi: S: Klien O: Kesadaran CM, TTV: TD: 110/70 mmHg, Nadi:
mengatakan masih mengantuk dan pusing bila 82 x/menit, RR: 20 x/menit. Suhu: 361 A: cedera
mengangkat kepala O: Kesadaran CM, klien tidak terjadi C. Masih dalam pengaruh anastesi
tampak mengantuk, TTV: TD: 110/60 mmHg, spinal. Terpasang handrail d sisi kanan kiri tempat
Nadi: 78 x/menit, RR: 20 x/menit. Suhu: 360 A: tidur. Klien tidur supine dengan 1 bantal.
cedera tidak terjadi C. Masih dalam pengaruh Terpasang kateter 18 Fr. P: Mengobservasi
anastesi spinal. Terpasang handrail d sisi kanan kondisi klien, tingkat kesadaran klien, membantu
kiri tempat tidur. Klien tidur supine dengan 1 ADL. Instruksi dokter kateter akan dilepas dan
bantal. Terpasang kateter 18 Fr. P: boleh rawat jalan
Mengobservasi kondisi klien, tingkat kesadaran
klien, membantu ADL