Tres puntos de vista sobre la adicción

Brian Johnson*

JOHNSON, Brian (1999). Three Perspectives on Addiction. Publicado

originalmente en inglés en Journal of the American Psychoanalytic
Association, vol. 47, no. 3, pp. 791-815. Copyright del JAPA 1999. Traducido y
publicado con autorización de The American Psychoanalytic Association.

Traducido por: Marta Gavito del Campo

En este trabajo se revisan tres puntos de vista sobre la adicción

establecidos en los años 90, además de muchas contribuciones anteriores
a la comprensión de las enfermedades adictivas. Se propone que estas
formulaciones sobre la dinámica de la adicción, distintas aunque
coincidentes en algunos aspectos, forman una jerarquía aplicable a cada
paciente que sufre de una adicción.
La evaluación de la fortaleza yoica del paciente y de la importancia relativa
de la conducta adictiva en la totalidad de la estructura de carácter permiten
la derivación a diversos tipos de tratamiento, incluida la psicoterapia
psicoanalítica. Se presentan ejemplos de casos, incluyendo el material de
tratamiento psicoanalítico de una mujer adicta a la heroína, metadona,
cocaína, anfetaminas, nicotina, alcohol y a comprar.
En el campo de la adicción ha existido una tendencia a evitar la comprensión
dinámica en favor de simples diagnósticos descriptivos basados en criterios
verificables. Esta tendencia ha estado acompañada por un interés centrado en
tratamientos conductuales que pueden ser evaluados de forma fiable mediante
resultados objetivos mensurables y, además, por un esfuerzo inmenso de
investigación para comprender la biología de la adicción. Todo esto deja al
terapeuta serio con una pregunta sin responder: ¿cómo comprende uno estas
conductas empáticamente? Deja al terapeuta orientado hacia el insight con la
pregunta: ¿puede la capacidad de autoobservación del paciente contribuir en algo
al tratamiento de la adicción? Puede dejar al terapeuta preguntándose: ¿consiste
el tratamiento de la adicción en un proceso constante de identificar una adicción y
derivar al paciente a un médico para que prescriba medicinas como disulfiramo y
naltrexona, a programas de “Doce Pasos” donde acontecimientos de alguna
manera misteriosos hacen que el paciente permanezca sobrio, y a los
especialistas en prevención de recaídos que imparten clases acerca de cómo
“identificar los detonantes?” Los terapeutas con orientación psicodinámica pueden
creer que los desordenes adictivos de alguna manera quedan fuera de su ámbito
de acción.

Sin embargo, la adicción ha sido un tema importante en psicoanálisis desde sus

comienzos. En 1908, por ejemplo, Abraham publicó “La Relación Psicológica entre
la Sexualidad y el Alcoholismo”, en donde indicaba un número de posibles
dinámicas.
A mediados de los años 60 la literatura psicoanalítica temprana fue resumida

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adecuadamente por Rosenfeld (1965) y desde entonces el psicoanálisis se ha
beneficiado del trabajo de un número de profesionales especializados en los
trastornos adictivos. Sus contribuciones han consistido específicamente en señalar
la dinámica adictiva, proveyendo una variedad de opiniones consideradas como
“puntos de vista” (en lugar de escuelas teóricas exclusivas y mutuamente
excluyentes), guías útiles para la comprensión y la interpretación (ver Spezzano
1998).
Tres puntos de vistas sobre la adicción son recurrentes en la literatura
psicoanalítica y en la literatura sobre la adicción: la adicción como una enfermedad
mediada biológicamente, la adicción como una respuesta frente a la falta de
capacidad para tolerar los afectos y la adicción como un objeto transicional o su
equivalente. Estos temas serán presentados con referencia a la literatura y su
utilidad será investigada. En un campo que ha ido acumulando conocimiento a lo
largo de un siglo, ninguno de los autores elegidos como ejemplo tiene una idea
completamente original y todos ellos han revisado cuidadosamente los muchos
senderos que llevan a sus formulaciones específicas. En el trabajo que sigue a
continuación he recurrido a la simplificación para hacer resaltar estas diferentes
perspectivas.

El concepto neurobiológico de adicción

Las sustancias drogas adictivas parecen estar incluidas en el mismo sistema

instintivo que motiva a los animales a buscar comida, agua y sexo (Miller y Gold
1993; Volkow citado en Swan 1998). Un punto de vista sostenido por Robinson y
Berridge (1993; Berridge y Robinson 1998) describen el aumento de interés por
las drogas como yendo desde lo ocasional hasta lo compulsivo. Esta teoría puede
considerarse como un intento de ubicar al impulso dentro de las vías
mesotelencefálicas de dopamina del cerebro. Sin embargo, los autores combinan
componentes introspectivos y una discusión de los factores sociales involucrados
en la adicción para producir una forma de pensar sobre la adicción compleja y
exhaustiva. Robinson y Berridge comienzan con tres preguntas claves referidas a
la naturaleza de la adicción: (1) ¿Por qué las personas adictas sienten un deseo
compulsivo de drogas? (2) ¿Por qué el deseo compulsivo de consumir droga
persiste aun después de una abstinencia prolongada? (3) ¿Es lo mismo “desear”
drogas o que a una persona le “gusten” las drogas? Su respuesta tiene cuatro
puntos principales.
1. Las drogas adictivas comparten la capacidad para aumentar la
neurotransmisión mesotelencefálica de la dopamina.
2. Una función psicológica de este sistema neural es atribuir “carácter de
incentivo” a la percepción y representación mental de los acontecimientos
asociados con la activación del sistema. Atribuir “carácter de incentivo” es un
proceso psicológico que transforma la percepción de estímulos, resaltándolos,
haciéndolos atractivos, estímulos incentivos“deseados”.
3. En algunos individuos el uso repetido de drogas adictivas produce
modificaciones graduales en ese sistema neural, haciéndolo más cada vez más
sensible, tal vez con carácter permanente, a las drogas y a los estímulos
relacionados con las drogas. La sensibilización al incentivo transforma el deseo

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ordinario en “deseo compulsivo”.
4. La sensibilización del sistema neural responsable de crear incentivo (desear)
puede ocurrir independientemente de los cambios en el sistema neural que media
los efectos subjetivos placenteros de las drogas (gustar) y del sistema neural
involucrado en la abstinencia. Después de suficiente exposición, el placer de las
conductas adictivas se vuelve irrelevante ya que el sistema neural deseante está
construido para estimular al organismo a conseguir un objetivo. Lo que sigue es el
consumo compulsivo de droga a pesar de los fuertes efectos adversivos (pérdida
de trabajo, del hogar y la agonía de la abstinencia).
El concepto neurobiológico de adicción ( de los cuales este es solo un ejemplo
particularmente claro) incluye como un principio importante y central el que de
todas las sustancias químicas derivadas de plantas que los humanos han ingerido,
se han encontrado solo algunas pocas que imitan de alguna forma un proceso
natural que afecta partes del cerebro. Los incentivos naturales tales como la
comida, el agua o un compañero sexual deseable han sido dotados por la
evolución para condicionar placer y carácter de incentivo bajo condiciones como
aquellas creadas por las hormonas o la sed. Si uno se ve atraído por un
compañero sexual deseable, uno puede modificar el impulso si avizora una
orquesta de casamiento. De la misma forma, uno puede sentirse atraído por una
bebida pero tener el impulso modificado por la reunión de Alcohólicos Anónimos
de la noche anterior.
El proceso de dotar a los estímulos de un carácter de incentivo tiene tres pasos:
(1) el placer es la consecuencia de un acontecimiento o acto particular; (2) el
placer se asocia a una representación del objeto, acto, acontecimiento o lugar en
que la experiencia de placer tuvo lugar, a través de un condicionamiento clásico
(por asociación); (3) se atribuye la connotación de incentivo a las percepciones
siguientes y a las representaciones mentales asociadas al objeto, acontecimiento,
acto o lugar asociados, lo que hace que estas sean “deseadas.” Los estímulos que
señalan la disponibilidad del incentivo se vuelven atractivos. Los actos que
llevaron a la situación en el pasado es probable que se repitan.
Robinson y Berridge, señalan la posibilidad de que este proceso en su totalidad, o
parte de este, pueda suceder de forma inconsciente. No es necesario darse
cuenta que uno se haya influenciado por un deseo compulsivo para desear algo.
Por ejemplo, cuando se administran dosis subclínicas de anfetamina a sujetos que
no son capaces distinguirla con respecto a los efectos del placebo y que, además,
no presentan una respuesta electrofisiológica detectable como consecuencia de la
inyección de la droga, estos sujetos eligen usar la palanca que les administra la
droga con una incidencia mayor de la que podría ser producida por el azar,
mientras que al mismo tiempo insistían que no había diferencia entre el efecto
causado por cualquiera de las palancas que administran el placebo o la droga, y
que sus elecciones eran aleatorias.
La teoría de la sensibilización al incentivo explica adecuadamente el fenómeno
clínico común de que los pacientes dicen que a ellos no les “gusta” fumar
cigarrillos o consumir cocaína y al mismo tiempo sienten intensos deseos que
aparentemente sólo pueden ser satisfechos mediante el consumo de la droga.
Trabajos recientes (Ej. Sora y col. 1998) indican que resulta simplista considerar la
dopamina como el único sistema neurotransmisor que interviene en este

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fenómeno. Sin embargo, aunque nuestra comprensión de la biología subyacente a
la sensibilización al incentivo pueda modificarse, su conceptualización básica
sigue siendo un importante punto de vista desde el cual comprender la cualidad de
verse impulsado hacia “eso”, que es la cualidad ego-distónica de la adicción.

La adicción como una manifestación de la falta de habilidad para tolerar los

afectos

La hipótesis de la automedicación, que fue primero propuesta por Khantzian

(1985, 1997), afirma simplemente que las drogas alivian el sufrimiento y que la
preferencia por una droga en particular supone algún grado de especificidad
psicofarmacológica. Khantzian cree que los opiáceos atenúan los sentimientos de
cólera o violencia, los depresores del sistema nervioso central como el alcohol
alivian los sentimientos de aislamiento, vació y ansiedad, y que los estimulantes
mejoran la hipotonía, alivian la depresión o contrarrestan la hiperactividad y los
déficits de atención.
Khantzian considera su trabajo como una ampliación del trabajo de los psicólogos
del Self, especialmente Kohut (1971, 1977). Khantzian (1995) localiza los orígenes
de la incapacidad para regular los afectos en la infancia temprana y en un fracaso
de la internalización de la capacidad de autocuidado proveniente de los padres.
“El autocuidado es una capacidad psicológica relacionada con determinadas
funciones y reacciones del yo. Esta capacidad protege contra el peligro y asegura
la supervivencia, incluye la prueba de realidad, la capacidad de juicio, el control, la
angustia señal, y la habilidad para sacar conclusiones acerca de las
consecuencias causales. La capacidad de autocuidado se desarrolla a partir de los
cuidados y protección prodigados por los padres desde la temprana infancia y,
posteriormente, a través de las interacciones entre el niño y sus padres” (p. 30).
Debido a que carecen de estas internalizaciones, las personas adictas no pueden
regular la autoestima o las relaciones, ni cuidar de sí mismos.
Este énfasis en la intolerancia a los afectos relacionada con fallos tempranos en el
desarrollo es similar al de Zinberg (1975) y Cristal (1988, 1995; Cristal y Raskin
1981). Sin embargo, existe una diferencia importante entre Khantzian y Cristal:
Khantzian considera la falta de autocuidado o autocontrol como un defecto del yo,
como una función que nunca se desarrolló, mientras que Cristal considera el auto
cuidado como habiendo sido prohibido por una figura parental excesivamente
controladora. En la opinión de Cristal los individuos adictos son completamente
capaces del autocuidado “pero creen que si tomaran el control de sus funciones
vitales o afectivas, las cuales creen pertenecer a la madre, estarían realizando una
trasgresión punible con un ‘destino peor que la muerte’” (1995, p. 85).
La hipótesis de la automedicación se confirma constantemente cuando se
escuchan los relatos que hacen los pacientes de cómo responden a los estados
afectivos intolerables mediante el uso de drogas. Un hombre encolerizado inhala
una bolsa de heroína en lugar de asesinar a su novia. La heroína permite una
interacción agradable con ella. Un adolescente encuentra que después de unas
pocas cervezas puede disfrutar de la fiesta en vez de sentirse atrapado por la
ansiedad. La depresión de un hombre puede mejorar lo suficiente con cocaína
como para permitir una interacción social. Una mujer que ha sido abusada puede

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tener relaciones sexuales después de medicarse con alcohol o heroína.
Mientras la evidencia más importante para la hipótesis de la automedicación se
encuentra en los relatos de los pacientes, Khantzian cuidadosamente examina
estudios más amplios en la literatura sobre adicción. Encuentra que la experiencia
psicoanalítica bien fundamentada sirve para cotejar algunas de las conclusiones
ofrecidas por los investigadores que emplean métodos más operativos en el
intento de comprender y describir las conductas adictivas.
Por ejemplo, considera la posibilidad de que algunos investigadores de estudios
longitudinales – Ej. Schukit 1986; Vaillant (1983, 1996)- encuentran que los
desordenes afectivos son una consecuencia en lugar de un precursor de la
adicción, debido al fallo en detectar condiciones subclínicas más tempranas ya
que los sujetos están siendo medicados en el momento en que se hace evidente
el diagnóstico. Khantzian sugiere que las entrevistas relativamente poco
frecuentes y los requerimientos de que los sujetos coincidan con un criterio
diagnóstico de trastornos afectivos relativamente severos van en contra de la
realidad de que algunas personas comienzan con las drogas tempranamente en el
curso de estos desordenes para alterar estados afectivos que experimentaban
como intolerables. La opinión de Khantzian está confirmada por un estudio
prospectivo longitudinal (Kushner, Sher y Erickson 1999) que demuestra una
relación causal recíproca a lo largo del tiempo entre los desordenes de ansiedad
que llevan a la dependencia del alcohol y viceversa.
La posición que tiene en cuenta la subjetividad provee de apoyo a otros hallazgos
objetivos. Khantzian sugiere que el uso de nicotina es una forma de
automedicación. Cita un estudio de Breslau, Kilbey y Andreski (1993) que muestra
que en 1007 sujetos dependientes de la nicotina sus puntuaciones para las
escalas de nivel de afectos negativos (desesperanza, neuroticismo, y trastorno
emocional general) eran más elevadas que las de los fumadores no dependientes.
También cita, un estudio (Anda y col. 1990) en el cual el nivel de abandono del
habito para fumadores depresivos se encontró que era de 10 por ciento en lugar
de 18 por ciento para los no depresivos.
Dodes (1990, 1996) sugiere que las personas adictas tienen una vulnerabilidad
narcisística a sentirse abrumados por experiencias de impotencia/indefensión. El
papel central de la impotencia/indefensión en la creación del trauma psíquico es
citado por Freud (1926, pp. 166-167), y Wurmser (1978) cita la
impotencia/indefensión como una dinámica adictiva central creada por una
vergüenza abrumadora. Dodes cree que la puesta en funcionamiento de la
conducta adictiva sirve para restaurar un sentimiento de potencia contra la
vivencia de impotencia/indefensión. Afirma que el intenso impulso agresivo para
restablecer esta potencia que surge de una herida narcisista de
impotencia/indefensión es idéntico al de la rabia narcisista. Finalmente observa
que los síntomas más importantes de la adicción, como también su intensidad, su
carácter implacable e ilimitado pueden explicarse por la presencia de la rabia
narcisista en la adicción.
Dodes también sugiere que se puede mostrar que las adicciones son
formaciones/soluciones de compromiso idénticas a las compulsiones. Da ejemplos
de casos que demuestran la restauración de un sentimiento de poder por vía de la
conducta adictiva como un reemplazo a la reafirmación de poder en el mundo real.

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Por ejemplo, un paciente que está enfurecido con su hijo porque éste ha hecho un
desfalco en la compañía se emborracha. El hombre siente que estaría mal
despedir a su hijo, por lo que queda impotente para actuar. Beber le hace sentir
mejor porque es una acción que él si puede llevar a cabo; ya no se siente más
impotente.
La comprensión empática de que los pacientes han sido traumatizados por la
impotencia y que están respondiendo de una manera agresiva aunque desubicada
permite a los clínicos hacer intervenciones que posibilitan valorar el impulso sin
alentar la conducta: (1) el impulso agresivo de controlar la propia existencia con
integridad no es nada de lo que hay que avergonzarse; (2) el paciente necesita
luchar para ser consciente de lo que realmente quiere en lugar de permanecer
dominado por las respuestas adictivas; (3) los conflictos y vulnerabilidades con
respecto a la reafirmación del Self y la dificultad de tolerar la impotencia cuando
sería necesario hacerlo tienen su origen en experiencias de la infancia que
necesitan ser recordadas y elaboradas en el tratamiento.

La naturaleza objetal/objeto transicional de una adicción

La naturaleza objetal de la conducta adictiva es central para muchas teorías de la

adicción. La formulación original de Winnicott del objeto transicional (1951)
describía a éste como una adicción. Kernberg (1975) describe diversas dinámicas
objetales en la adicción: puede reemplazar a una imago parental en la depresión
o a una madre toda bondad en una personalidad borderline, o puede alimentar un
sentimiento grandioso del Self en el narcisismo. Wurmser (1995) describe el terror
a la separación y considera la intensa vergüenza y rabia manifestada en la
conducta adictiva en parte como un intento de mantener una conexión con los
objetos. Las importantes contribuciones de Wurmser (Ej. 1974, 1978,1981)
incluyen a la dinámica de la dificultad de internalizar las interacciones con los
padres como formando parte del funcionamiento efectivo del superyó, lo que trae
como resultado la alternancia entre el sometimiento a prohibiciones internas poco
razonables, por un lado, y las conductas adictiva rebeldes y completamente
desordenadas, por otro. Meyers (1944, 1995) muestra que en la terapia
psicoanalítica de pacientes adictos a conductas sexuales compulsivas, estas
conductas pueden disminuir a medida que los pacientes comienzan confiar en sí
mismos o en los otros como objetos cuidadores.
En una contribución reciente (Johnson 1993) expuse un modelo objetal que
empleaba una definición única de la adicción: “una adicción es una actividad
ostensiblemente placentera que causa daño repetido debido a que la persona
involuntariamente e inintencionadamente adquiere una falta de habilidad para
regular la actividad y tiene una urgencia persistente de realizarla. Un sistema
psicológico al que podemos referirnos como ‘negación’, se crea alrededor de la
conducta de riesgo. La negación permite al individuo adicto continuar esta
actividad a pesar de sus efectos perjudiciales” (p.25).
La función del sistema de negación de una adicción es la de proteger la relación
con la adicción. En los ejemplos de casos se ve claramente que si no hay
negación no hay adicción. La negación es parte de la fisiopatología de la
enfermedad (Johnson y Clark 1989). La definición es psicológica de un modo que

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es válida para los fenómenos de adicción. Aunque los aspectos genéticos,
biológicos o sociales pueden contribuir al curso de la enfermedad, no definen su
esencia. Esta definición al mismo tiempo permite a la adicción entrar dentro de la
consideración psicoanalítica y agrega la respuesta caracterológica del individuo a
los efectos de la droga como una consideración importante en la evaluación del
impacto de las drogas (ver por Ej. Kernberg 1975). Permite que la psicología de la
relación de cada individuo con su adicción sea articulada y elaborada por el clínico
de orientación dinámica (ver también Kaufman 1994).
Esta definición es usada para relacionar un número de actividades placenteras
que son adictivas sólo si se convierten en conductas compulsivas: beber, juegos
de azar, uso de estimulantes ejercicio/liberación de endorfinas, uso de opiáceos
(heroína), comer, hacer el amor, ir de compras trabajar o adelgazar. Estas
conductas son compulsivas por razones caracterológicas dado que proveen una
sensación constante de estar acompañado. Los individuos adictos no son capaces
de satisfacer sus necesidades de dependencia de forma adecuada en una relación
humana y no son capaces de tolerar el estar solos; su necesidad de permanencia
del objeto se provee mediante cualquiera de las actividades compulsivas elegida.
Se elige una adicción en particular en función del entorno y del género y puede
cambiarse cuando las condiciones ambientales varían. Por ejemplo, una mujer
adicta a la comida, con atracones/purgas puede cambiar a la dependencia de la
cocaína porque le permite mantener su peso bajo, y puede posteriormente
simplemente preocuparse a ratos de cómo obtener, usar y recuperarse de la
cocaína. Un hombre que tiene problemas porque bebe puede cambiar al juego
compulsivo porque, por lo menos durante un tiempo, puede desarrollar mejor su
conducta compulsiva. Cuando conseguir la heroína se vuelve demasiado trabajo,
a medida que las personas envejecen pueden cambiar hacia la dependencia del
alcohol.
He sugerido (Johnson 1993) que un defecto que ocurre durante el desarrollo
preedipico se hace manifiesto como una adicción durante la adolescencia debido a
que el adolescente necesita dejar a sus padres y sin embargo carece del
desarrollo interno para sobrevivir sin ellos. El adolescente no tiene un sentimiento
de confianza en la permanencia del objeto. Esta propiedad de la memoria es
internalizada por la mayoría de los niños durante el período que transcurre entre el
año y los tres años de edad mediante un proceso de separarse y reaproximarse
facilitado por los padres, el “reabastecimiento emocional” de Mahler, Pine y
Bergman (1975). El niño en desarrollo gradualmente comienza a poseer un
sentimiento interno de estar acompañado por los padres a nivel mental sin
necesitar de los padres concretos como una presencia constante que asegure la
protección. Especialmente durante el período de “reaproximación”, de dieciséis a
veinticinco meses, el niño se ve invadido por fantasías llenas de furia de
destrucción parental por los deseos omnipotentes de que el mundo se ajuste a sus
propios deseos. Los adultos facilitadores deben ayudar a contener los impulsos
agresivos de una manera segura. Las reglas y prohibiciones de los padres adultos
son internalizadas como el superyó – un sentido internalizado de qué
comportamientos están permitidos y cuales deben restringirse o controlarse.
Puede ser que la falta de capacidad para negociar este paso tenga mucho que ver
con el ambiente creado por los cuidadores para el niño (Lyons-Ruth 1991); las

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interacciónes premórbidas entre el niño y sus padres que predisponen a la
adicción fueron descriptas por Shedler y Block (1990). Yo he sugerido la hipótesis
de que los niños que sufrirán adicciones no internalizan la permanencia de objeto
durante el período preedípico y tienen un temor específico de que sus impulsos
agresivos puedan destruir los objetos propios en los que confían. La falta de
capacidad para usar las prohibiciones del superyó hace que sus impulsos
agresivos se vuelvan atemorizantes. Años después, los niños deben enfrentarse
con la necesidad de separarse de su familia de origen y responden adquiriendo
una adicción. El adolescente que ha adquirido una adicción recientemente está
extremadamente contento. La ansiedad de aniquilación previamente
experimentada ha cedido su lugar a la relación idealizada con una conducta
adictiva.
El uso de una adicción, entonces, es semejante a los desórdenes de personalidad
borderline o narcisistas de Kernberg (1975). En el narcisismo, la falta de
capacidad para tolerar la soledad se resuelve por la dependencia en un conjunto
interno organizado de fantasías idealizadas que permite al individuo ser indiferente
a las idas y venidas de las relaciones reales (Volcán 1973). En un individuo con
personalidad borderline, la inestabilidad afectiva activa una necesidad constante y
desesperada de ser consolado y tranquilizado por una persona idealizada. En la
adicción, la relación no es con fantasías internas idealizadas ni con personas
idealizadas sino, más bien, con una conducta adictiva idealizada.
De acuerdo con el modelo evolutivo, algunas adicciones representan una
regresión debido al estrés, más que una verdadera adaptación a la ausencia de
permanencia de objeto. Los individuos que tienen una adicción regresiva
encuentran que la pueden dejar con relativa facilidad. En estos casos, la adicción
es una conducta neurótica que carece de la fuerza destructiva de las conductas
adictivas a las cuales el individuo se aferra como medio de evitar la experiencia
interna de abandono.
Usando este modelo, he indicado que algunos pacientes que han llevado a cabo el
análisis de sus conflictos subyacentes pueden retornar al consumo recreativo del
alcohol; cité los resultados del análisis de enzimas hepáticas de una paciente que
mejoró su hepatitis durante un tratamiento de tres veces por semana, a pesar del
consumo continuado de alcohol (Johnson 1993). Los Doce Pasos de “Alcohólicos
Anónimos” conllevan renunciar a la permanencia de objeto proporcionada por la
conducta adictiva; a adoptar mediante un “salto de fe” la creencia de que existen
objetos humanos confiables; a cambiar el superyó, extendiendo el trabajo de
recuperación al ideal del yo o a valores sociales internalizados (ver también Dodes
1988; Khantzian 1994). AA anima a los miembros a “confiar/depender de las
personas, no del alcohol (drogas)” y a ser guiado por un “poder superior” interno
que provee un sentido de propósito y de estar acompañado en todo momento. En
un trabajo anterior (Johnson 1992), presenté el psicoanálisis de un hombre con un
alcoholismo activo y mostré la resolución de su adicción al alcohol en la medida en
que su dependencia altamente conflictiva entró en la neurosis de transferencia.

Aspectos comunes de los tres puntos de vista

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Los trabajos de los autores de las tres perspectivas consideran como
completamente errónea cualquier sugerencia de que la adicción es impulsada por
un deseo de placer.
El modelo de sensibilización al incentivo sugiere que el camino mesotelencefálico
lleva a desear compulsivamente y que el placer pronto se vuelve un factor
irrelevante en el uso adictivo de la droga. La postura de la intolerancia hacia los
afectos afirma que la falta de habilidad crónica para manejar los estados afectivos
tiene como resultado la huida recurrente hacia los estados alterados producidos
por la droga. Según el modelo de la adicción como sustituto del objeto, la falta de
capacidad para usar las relaciones internas o externas tiene como resultado la
necesidad constante de conductas adictivas como objetos transicionales.
Las características típicas de los desordenes adictivos son explicadas por cada
uno de los tres puntos de vista en formas que son complementarias. Por ejemplo,
el camino mesotelencefálico es responsable de la activación de la búsqueda de la
gratificación por parte del animal. Cuando esta vía se corta en las ratas, el animal
se muestra desinteresado en comer a pesar que el comer (como lo muestra la
expresión facial de la rata) es todavía una actividad placentera. Si una luz señala
que la comida está a punto de aparecer, la luz causa una descarga en la vía
mesotelencefálica. La transmisión de dopamina es desatada no solamente por la
actividad gratificante sino por la simple confirmación de que la gratificación es
inminente. Los pacientes dependientes de la cocaína señalan este fenómeno con
frecuencia. Sus cuerpos reaccionan a la certeza de la gratificación; después de un
período de abstinencia se inician síntomas de motilidad a nivel de intestino por la
mera intención de comprar cocaína. Por ejemplo, tendrán ventosidades de camino
al traficante. Dodes nota el mismo fenómeno, denominándolo “señal de
satisfacción, semejante a señal de ansiedad,” y sugiere que la habilidad de crear
una situación satisfactoria da al individuo un sentimiento de poderío. Para una
persona sobria con alcoholismo, dice Dodes, el mero acto de pedir una bebida en
un bar alivia el sentimiento de impotencia/indefensión.
La impotencia/indefensión es considerada como un estado afectivo clave en los
modelos psicoanalíticos. Dodes (1990) ha afirmado que su opinión nos permite
entender la función de las drogas en evitar ciertos afectos, como describe
Khantzian en su modelo de automedicación. Sugiere que la impotencia intolerable
es el resultado del trauma psíquico de sentirse abrumado por cualquier estado
afectivo que cada individuo encuentre como más problemático. Yo mismo he
rastreado la historia de la impotencia/indefensión hasta experiencias tempranas
en las cuales el niños es incapaz de manejar la agresión sin la ayuda de los
padres. La persona adicta queda frente a la elección entre el sometimiento
impotente a la autoridad interna o externa o la rebeldía desafiante contra ella.
(Esta posición es idéntica a la de Wurmser). Dodes (1088, 1990), Khantzian
(1994) y yo (Jonson 1993) proponemos que esta experiencia se refleja en el
“Primer Paso” de Alcohólicos Anónimos que comienza con “Admitimos que eramos
incapaces…..”. Por contraste, Robinson y Berridge tienen la postura de que el
organismo es impotente frente una demanda de orden biológico de búsqueda de
droga. La vía mesotelencefálica requiere que el animal sea activo para asegurarse
el agua, comida sexo o drogas.
En resumen, estas tres perspectivas sobre las conductas adictivas son

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explicaciones frecuentemente coincidentes y complementarias. En uno u otro
momento, una de estas dinámicas puede aparecer de forma más destacada como
fuerza motivacional. Tomadas en forma conjunta, ellas representan un marco de
referencia sólido desde el cual escuchar a los pacientes, comprender de forma
empática sus asociaciones y comportamientos y para guiar las intervenciones que
le ayuden a dirigirse hacia la seguridad y hacia formas más adecuadas de vivir.

Ejemplos Clínicos

Esta sección comenzará con ejemplos derivados de encuentros con pacientes en

los cuales sólo una de nuestras tres perspectivas es la apropiada. El uso
combinado de los modelos se mostrará después.

Uso de la perspectiva neurobiológica

Caso 1. Un hombre de cuarenta años con esquizofrenia es derivado desde un

hospital psiquiátrico a una clínica externa para abuso de sustancias debido a su
persistente consumo de cocaína. Sus alucinaciones auditivas y sus delirios
paranoicos están remitiendo como resultado de inyecciones de decaonato de
flufenazina que se le administran cada dos semanas. El paciente está ansioso por
estar sobrio pero encuentra que el primero de cada mes a pesar de tener alguien
que controla su cheque de la Seguridad Social no puede evitar usar cualquier
dinero que pueda encontrar para comprar crack. Esto tiene como resultado que
pierda su vivienda cuando no puede pagar el alquiler y la rehospitalización.
Las personas que le brindan asistencia usan la teoría de sensibilización al
incentivo para comprender que el dinero en su bolsillo es el elemento que ativa su
deseo compulsivo. Este paciente carece de la capacidad de relación interpersonal
necesaria para usar los grupos de “Doce Pasos” o la psicoterapia. La falta de la
supervisión adecuada durante los períodos vulnerables tiene como resultado la
dependencia continua de la cocaína. Ubicarlo en una residencia supervisada y un
mayor control sobre su dinero dan como resultado una remisión del uso de
cocaína
Caso 2. Un consejero especializado en abuso de sustancias, sobrio durante seis
años y activo en AA, viaja a un sitio que solía frecuentar cuando era joven, para
ayudar a su madre a vender su casa. Nota poderosos impulsos imprevistos de
buscar una prostituta, beber y comprar crack – todas las actividades asociadas
durante sus años de dependencia a las drogas. Se da cuenta que ayudar a su
madre a vender su casa es un tipo de ayuda que él no es capaz de dar de forma
segura. La simple evitación del viejo vecindario dio como resultado la supresión de
sus impulsos de volver a sus comportamientos adictivos.
Caso 3. Un hombre de negocios internacional se presenta para ser tratado de su
consumo activo de heroína afirmando que se ha inyectado más del equivalente a
un millón de dólares de heroína en sus venas durante los últimos quince años.
También dio a su mujer del equivalente a un segundo millón de dólares. Este gasto
está socavando la capitalización de su negocio. El inicio en el uso de heroína es
entendido como una consecuencia del intenso estrés durante el período de la
inmigración desde el Líbano a los Estados Unidos y al comienzo de su negocio

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desde la parte trasera de su coche. Este estrés forma parte del pasado y no es ya
un factor que contribuya al uso corriente. La causa del uso continuado es el
irrefrenable deseo compulsivo.
Durante los primeros dos meses de reuniones semanales se inyecta ocho sobres
de heroína con anterioridad a cada hora de psicoterapia matinal. La historia de
intenso deseo después de las desintoxicaciones da como resultado el plan de
cambiar a desintoxicaciones de metadona y lograr una reducción progresiva
durante seis meses. La psicoterapia de apoyo se centra en tolerar el deseo
compulsivo. Cuando el paciente ha bajado a 5 mg de metadona cree que su
intenso deseo de consumir va a socavar su intento de bajar la dosis a cero, y
vuela a Inglaterra para obtener su propio suministro de metadona. Baja de 5 mg a
la abstinencia durante los siguientes tres meses. Se da cuenta de que su mujer
tiene una adicción más complicada y se separa de ella. La psicoterapia de apoyo
termina después de que se abstiene de opiáceos durante tres meses. El consumo
de alcohol y marihuana no ocasiona ningún síntoma. Durante un seguimiento de
dos años se encuentra abstinente de opiaceos, excepto un episodio aislado de
consumo de heroína, del cual piensa que ha sido “estúpido”. En ese punto no
alcanza el criterio del DSM-IV para ningún trastorno salvo “dependencia de
opiáceos en remisión prolongada.”
Caso 4. Un médico había crecido dentro de una cultura donde fumar cigarrillos era
la norma. Cuando fue diagnosticado de gingivitis por un dentista, cuando tenía
poco más de treinta años, inmediatamente reconoció esto como una complicación
medica derivada del fumar. Tiene un recuerdo claro de haber arrojado su paquete
de cigarrillos por la ventana del coche cuando salía del estacionamiento del
dentista. Tuvo deseos mínimos al principio de su abstinencia y no ha fumado un
cigarrillo en veinticinco años.
Se puede especular que para algunos individuos como este médico el aspecto
neurobiológico de la adicción no es suficiente para justificar este comportamiento.
Debido a un funcionamiento del yo relativamente sano la negación es desbaratada
con facilidad, teniendo como resultado una remisión prolongada “espontánea” (ver
la sección del DSM-IV, “ Desordenes Relacionados con Sustancias” p. 189;
Shaffer y Jones 1989).

Uso de la perspectiva de la intolerancia a los afectos

Caso 1. Una mujer de treinta y tres años tiene una historia de diez años de
dependencia de alcohol y cocaína. Ha pasado por veinte desintoxicaciones, nunca
ha estado sobria durante dos semanas seguidas, y se queja de que los consejeros
le dicen que vaya a AA cuando tiene que tratar temas emocionales. Cuenta un
conjunto horripilante de historias de abuso y negligencia que comienzan cuando
tenía siete años. Su padre estaba ebrio y pegaba a su madre. Su hermana de
dieciocho años fue a la cocina y acuchilló a su padre en el pecho. Su padre se
negaba a moverse, estuvo de pie en el mismo sitio durante veinte minutos y luego
cayó al suelo. Su madre se agachó para sentir el pulso de su padre, dijo que
estaba vivo y corrió a esconder a su hermana, dejando a la paciente con su padre
muriéndose, en un charco creciente de sangre. A pesar de que el mito familiar es
que el padre se cayó sobre el cuchillo, la hermana pasó tiempo en prisión por

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homicidio sin premeditación. Nadie ha hablado con ella de este acontecimiento
desde entonces. Ella afirma que mientras está sentada en la sala de entrevistas
de desintoxicación, puede verlo todo como si recién hubiera sucedido.
Otros dos traumas, incluyendo una violación, le han dejado con síndrome
completo de trastorno por estrés postraumático. La función cognitiva está
completamente intacta, haciendo pensar que la psicoterapia podría ser de ayuda.
La puntuación de la Escala Hamilton para la Depresión es de 28, indicando una
depresión mayor no psicótica. La paciente que está sobria durante un día en
desintoxicación ruega por medicación que la ayude a dormir porque cuando
comienza a dormirse siente terror con alucinaciones hipnagógicas de ser tocada
sexualmente.
La hipótesis que se trata de automedicación es invocada como el paradigma más
destacado para esta paciente en particular. Teniendo totalmente en consideración
que la depresión no puede ser diagnosticada de una manera fiable habiendo
transcurrido solo un día después del consumo de alcohol y cocaína, el trastorno
por estrés postraumático es considerado como el diagnóstico más apremiante, a
pesar de que la paciente se presenta en el centro de desintoxicación. Se
selecciona Trazodona como antidepresivo debido a sus efectos secundarios
sedantes y se le administra en dosis crecientes hasta los 300 mg. La paciente es
derivada a un centro de reinserción social especializado en victimas de violencia
sexual y es tratada con psicoterapia centrada en la exposición a sus recuerdos y
en el trabajo de duelo.
Caso 2. una mujer de treinta años es incapaz de dejar de fumar a pesar de varios
intentos. Se queja de intensa disforia cuando no fuma y de tener una experiencia
intensa de dolor emocional hasta que vuelve a fumar. Su adicción a los cigarrillos
se entiende como una auto medicación para su depresión subyacente. Recibe un
ciclo de doce semanas de psicoterapia semanal ayudado por buproprion de
liberación prolongada, 150 mg. dos veces al día. Elige una fecha para dejar el
tabaco 5 semanas después de comenzar la psicoterapia y se asombra de lo
mucho más fácil que resulta dejar el tabaco esta vez.

Uso de la perspectiva del objeto

Una profesional de cuarenta y cinco años ha sido adicta desde su adolescencia a

la heroína, metadona, alcohol, cocaína y nicotina. Ha sido incapaz de permanecer
establemente sobria a pesar de un esfuerzo considerable en Alcohólicos
Anónimos. Ha comenzado una psicoterapia inmediatamente después de su
desintoxicación de la heroína y ocho meses después, cuando está sobria de todas
las drogas mencionadas más arriba, comienza un psicoanálisis de cuatro días a la
semana. La transferencia es difícil de manejar ya que su madre dependiente del
alcohol y de los opiáceos era hostil y manipuladora y nunca ha expresado ningún
interés en la sobriedad. Su padre era adicto al trabajo y no hizo nada para
protegerla de su madre, de su madrastra abusiva o de su adicción.
La paciente acude a las reuniones de AA y a un grupo de mujeres de AA y tiene
un acompañante de AA. Sin embargo la disociación se hace evidente desde el
principio del tratamiento. Su acompañante es idealizado y devaluado de forma
alternativa. Los comentarios en que describe a su acompañante como no

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disponible, desconsiderado o hasta despreciable le son interpretados como una
expresión de la transferencia paterna hacia el acompañante–la paciente teme que
el acompañante no esté disponible y no pueda atender a sus necesidades. La
transferencia materna está activa directamente en la relación con el analista. En
una de las dinámicas, la paciente espera que el analista la “descubra” con
sentimientos que van a ser usados para humillarla. Después de siete meses en
análisis la intensa transferencia negativa parece haber disminuído. Hay
asociaciones a lo largo de varias semanas referidas a compras importantes.
Cuando el analista escucha que se le ha comprado un coche nuevo al hijo
adolescente de la paciente y que la paciente está considerando comprar un nuevo
juego de comedor tiene la desagradable percatación de la razón por la cual ha
disminuido la transferencia. Pregunta directamente acerca del uso de tarjetas de
crédito y comprende que durante el curso del tratamiento la paciente ha ido
adquiriendo una deuda que es ahora de 66.000 $. La deuda involucra veinte
tarjetas de crédito, incluyendo algunas que han sido obtenidas de forma
fraudulenta a nombre de un pariente incapacitado. El analista interpreta la adicción
a las compras como una resistencia a profundizar en la relación transferencial y
directamente aconseja sobre la necesidad de cesar inmediatamente el uso de
tarjetas de crédito y de consultar a un abogado acerca de la bancarrota. La
paciente confiesa una fantasía de que en dos o tres meses el análisis tendría que
terminar porque ella no podría seguir pagándolo junto con los intereses derivados
de los pagos de las tarjetas de crédito y que esto sería semejante al período de
transición desde sentirse en control a gradualmente ir incrementando el habito de
la heroína hasta desesperarse y darse cuenta de que tiene que ir a
desintoxicación. Se da cuenta que nunca antes había tenido ningún problema con
las tarjetas de crédito o con gastar dinero.
La secuencia de sentimientos y acción puesta en escena en la relación
psicoanalítica es comprendida como una repetición de la experiencia de la
paciente cuando era adolescente y no podía soportar más la intensidad de sus
sentimientos, especialmente la ira y humillación con respecto a su madre, en el
contexto de que no estaba protegida por su padre y que adoptó una adicción que
le permitiera tolerar la relación continua con ambos padres. Sin embargo, la
relación con la adicción suplantó la relación con los padres. A pesar de la relación
con el analista esta paciente está usando la adicción como su único objeto fiable.
El analista reconoce e interpreta que la adicción activa es incompatible con el
psicoanálisis. La paciente continua en psicoanálisis durante tres años después de
esta intervención y está tolerando la transferencia, en parte debido a la alianza
generada por esta transacción.

El uso combinado de los tres enfoques

Durante una sesión del psicoanálisis de esta mujer, anterior a este episodio, la
paciente comenzó por hacer notar que había llegado una hora más temprano, se
dio cuenta de su error y se dedicó a una frenética hora de compras. Su próximo
conjunto de asociaciones incluyó su terror de encontrarse con su nuevo internista,
un especialista en adicción a quien la había derivado su analista en reemplazo de
un médico que le recetaba cualquier medicación que ella pidiera. Su miedo de ver

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a un médico que “sabe acerca” de ella – “Es duro confiar en ellos cuando no
conozco lo que piensan”- fue interpretado como temor de que el internista la
humillara como había hecho su madre. Pensó en el abuso del que estaba siendo
víctima su hijo por parte de su madrastra y recordó un episodio de cuando tenía
nueve años: “Salimos a comer. Yo me estaba quejando de que no me gustaba
nada del menú. Mi madre dijo con una sonrisa, ¿cariño, quieres venir al baño con
mami? Yo le dije que sí. Cuando entramos me pegó tan fuerte que casi me arranca
la cabeza. Me dijo que debía pedir algo del menú, comérmelo sin hablar y jamás
mencionar nada de lo que había ocurrido en el baño a mi padre. No fue el dolor lo
peor, fue la sorpresa.”
En lugar de pensar que éste era tan solo un recuerdo del pasado, el analista
interpretó sus preocupaciones actuales acerca de cómo estaba siendo tratado su
hijo. La paciente respondió: “He estado en esta tarea durante una semana. Limpio
y limpio. Estaba pensando, ¿cuándo solía actuar así? Me preocupo acerca de que
tengo que estar preparada. Incluso cuando fui a desintoxicación la última vez llevé
mis impuestos. Solía hacer esto cuando tenía veintisiete años. Ralph, el vago con
el que vivía, dijo ‘Por el amor de Dios, has lavado el suelo otra vez?”
El analista preguntó qué sentimientos tenía durante esa época. La paciente
contestó. “No sé, yo solo solía limpiar. ¿Se supone que hay que tener
sentimientos? Recuerdo cuando murió nuestro perro Spotty, el que habíamos
tenido durante años, mi madre dijo con voz triste “Spotty ha muerto”. La paciente
rió. “No me importaba para nada Spotty. Pensé ‘Se supone que debo estar triste.’
Lo mismo que cuando mi padre me contó que se divorciaba de mi madre. Pensé,
‘¿Debo actuar como si estuviera triste?’ La paciente rió. “No me importaba. Pero
ahora me siento bien. Me divierte comprar corriendo. Tú compras, tú limpias, tú
arreglas, tú compras, tú limpias, tú arreglas”.
El analista preguntó: “¿Arreglas?”
La paciente contestó: “Arreglar las cosas, ponerlas bien.”
El analista dijo: “Claro que “arreglar” tiene otro significado”.
La paciente contestó: “No sé porqué dije eso, quería decir, que enderezas las
cosas.”
Percatándose del tema de rabia impotente, el analista dijo “Me pregunto si no se
siente furiosa.” La paciente contestó:
“De vez en cuando, mientras he estado viniendo aquí, caminando por la calle o en
mi coche, sentía que me estaba muriendo. No me sentía mal por ello. Sólo sentía
que me estaba muriendo. Entonces pensé, “Eso es lo que mi madre está
haciendo, muriéndose lentamente.” Entonces pensé: “Espero que eso no sea una
identificación”.
Miré mis manos el otro día. No me gustó como parecían. Soy una persona de
manos. Puedo recordar las manos de todo el mundo. Puedo no acordarme de
cómo eran los tíos en la cama pero recuerdo sus manos. Recuerdo cómo sentía
sus manos (las del analista) cuando las estreché la primera vez que lo conocí.
Me como las uñas, aun cuando me pongo uñas acrílicas encima. Me pongo
frenética. Tengo que morder. Quiero uñas cortas. Quiero manos de hombre. Mis
uñas son rojas ahora. No me gusta el color rojo. Mis manos parecen viejas.
¿Parecen viejas las manos de mi madre? No. Me pongo las uñas acrílicas porque
una vez de que empiezo a mordérmelas, estoy cumpliendo una especie de misión,

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me las muerdo hasta que sangran….
Mi madre tiene uñas largas. Mi madrastra tiene uñas largas y rojas. Mi maestra de
quinto grado movió mi banco a su lado. Cuando no le gustaba lo que hacía,
hundía sus uñas en mi brazo para hacerme callar. Mi madre solía agarrarme con
las uñas también…
Mi madre solía morderse las uñas. Solía usar vendajes. Yo me mordía las uñas.
Ella solía gritar, “¡Para!” Paraba cinco segundos y lo volvía a hacer. No podía
parar.

El analista preguntó: “¿Se da cuenta usted de cómo la rabia y la compulsión van

juntas?
La paciente contestó: “¿Qué compulsión?”
“Morder, limpiar, comprar, arreglar”, dijo el analista.
La paciente contestó: “Otras personas limpian sus casas.”
El analista preguntó: “¿Qué cree usted acerca de haber llegado temprano hoy?”
La paciente contestó: “Estaba cabreada conmigo misma. Ahora trato de ignorarlo,
de reirme de ello. Estaría dándome constantemente una paliza si estuviera
pensando constantemente acerca de lo que hago,”
A continuación asoció con su constante necesidad de pasar de largo de la casa
de su marido cuando tenía que dejar a su hijo allí, con su hijo protestando cada
vez “la casa está allí atrás.” El analista le dijo que ella estaba enojada por tener
que dejarlo.
Sus próximas asociaciones fueron acerca de si cancelaría su próxima hora para ir
a esquiar. Cuando el analista tomó esto como una violación al contrato de reunirse
cuatro veces por semana, la paciente se sintió reasegurada. Entonces se dio
cuenta de que estaba programado que hablara en una reunión de Alcohólicos
Anónimos esa noche. Asoció con la necesidad de un amigo de seguir viendo a su
psiquiatra y como su padre médico era conocido en la comunidad adicta como un
“corrupto” que estaba dispuesto a vender prescripciones de benzodiacepinas de
forma no ética.
El analista interpretó la historia como un desplazamiento de la experiencia en la
transferencia de la paciente. Ella había anulado su rabia hacia el analista viniendo
temprano en lugar de hacerlo esperar; estaba enojada de perder tiempo, de estar
más con su hijo debido al divorcio; sus asociaciones acerca del comportamiento
compulsivo y al uso compulsivo de drogas representaban asociaciones de cómo
de enojada estaba; y ella tendía a contener su agresión anulándola y
convirtiéndola en una compulsión o desplazándola hacia la conducta adictiva. El
relato del médico/padre que había dañado a su hijo indicaba que ella estaba
sintiéndose insegura o en una situación peligrosa con el analista. Cuando ella se
quejó al tener que pedir en el restaurante cuando tenía 9 años, fue humillada por
expresar sus sentimientos. La urgencia por cancelar una hora era otro medio de
expresar su enojo.
La paciente llamó “rebuscada” a la interpretación, asoció con haberse olvidado de
poner sus dos relojes despertador para poder recoger a su hijo que se encontraba
en la casa de su padre y llevarlo al colegio, y entonces de repente miró a su reloj y
le dijo al analista que la hora había terminado. Tenía razón.
La paciente está usando su tratamiento para investigar sus experiencias de

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adicción y compulsión, incluyendo su compulsión a comprar.
Debido a sus experiencias con sus padres, los requerimientos por parte del
analista de que asocie desatan rabia intensa y un sentimiento de impotencia y
vergüenza. La afirmación de Dode de que la adicción y la compulsión son
coincidentes en algunos aspectos y pueden ser considerados idénticos queda
ilustrada adecuadamente.
¿Está ella comprando compulsivamente o tiene una adicción a comprar? Las dos
cosas son verdad.
Los tres enfoques pueden usarse para entender este material. La adicción a
comprar estaba activa en la época de esta sesión. El analista no sabía
absolutamente nada de esto y la paciente puede que tampoco fuera consciente de
la naturaleza adictiva de su comportamiento por aquella época. Robinson y
Berridge podrían decir que la rabia que estaba sintiendo puede haber sido un
disparador asociado a su compra compulsiva. El uso de este modelo indica que no
existe la posibilidad de una comprensión empática de su comportamiento ya que
está impulsado por una vía subcortical. La paciente puede haber tenido la
experiencia de que estaba “sólo comprando” y puede entonces construir un
sistema de negación para explicar o excusar el comportamiento.
El modelo evolutivo de desarrollo puede ser usado, como en el ejemplo anterior,
para explicar que la paciente ya estaba experimentando el abandono por parte de
su analista y que había tomado el comprar como una relación de dependencia
gratificación alternativa. “¿Ya es la hora?” puede ser escuchado como la
experiencia de una persona que sabe que comprar nunca la va a defraudar,
mientras que su analista-madre, ha cruzado repetidas veces la línea que va desde
el cuidado a la indagación intrusiva y odiosa, y por ello es descartado como una
persona que puede estar allí para ayudarla.
Khantzian podría, sin duda, señalar a los opiáceos como la droga seleccionada e
indicaría como causa subyacente que esta paciente es incapaz de tolerar el
enojo/furia. La paciente no tiene idea de cómo cuidar de sí misma cuando está
abrumada por la experiencia de rabia y humillación que le despierta la postura
inquisidora de su analista, lo que le recuerda mucho al sarcástico “¿Estás teniendo
un sentimiento, cariño, de su madre?”.
Sin embargo, en esta sesión en particular, parece que las interpretaciones que
más podrían ayudar a la paciente son las de su agresión dirigida hacia el analista
como una defensa contra la experiencia transferencial de sentirse impotente ante
una figura que podría humillarla por experimentar sentimientos. Sus conductas
compulsivas podrían ser descriptas por Dodes (1996) como un desplazamiento.
Ella está comprando, limpiando y arreglando en lugar de expresar sus
sentimientos de enojo hacia su analista.
El clínico que usa los tres modelos está entonces en posición de evaluar cada
paciente que viene al tratamiento con respecto al nivel de funcionamiento del yo
que él o ella muestren. Un paciente sano que ha tenido una regresión hacia el uso
de la adicción como una defensa durante un período estresante puede fácilmente
ser capaz de tolerar el deseo compulsivo que se produce a consecuencia del cese
de consumo de la droga. Por ejemplo, un paciente relativamente sano puede ser
derivado a un programa para dejar de fumar. El paciente dependiente de la
heroína que se describió en la primer sección clínica necesitaba sólo que se le

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alertara sobre su experiencia, algunas explicaciones prácticas y una
desintoxicación con metadona. Más allá de estas simples intervenciones se
encuentra la necesidad de corregir las dinámicas subyacentes del proceso
adictivo. Algunas veces esto puede lograrse mediante breves intervenciones
conductuales o concurriendo a los programas de recuperación de “Doce Pasos”.
Los terapeutas necesitan estar alertas a la tendencia a cambiar de una adicción a
otra. Los investigadores dedicados al estudio de los resultados del tratamiento de
las enfermedades adictivas necesitan emplear modelos más sofisticados que
evalúen la recuperación. Por ejemplo, si un paciente deja de fumar cigarrillos y
engorda 45 Kg., ¿debe este caso ser considerado como un éxito o como alguien
cuya adicción ha cambiado a un sustituto que suele tenerse menos en cuenta?
Para muchos pacientes la sustitución de una adicción por otra puede ser
considerada un éxito terapéutico relativo. Por ejemplo, Bill Wilson, el fundador de
“Alcohólicos Anónimos”, murió debido a su adicción a la nicotina pero muchos
años productivos después de que estuviera sobrio del alcohol. En otros casos, la
sustitución necesita ser tenida en cuenta como un signo de falta de capacidad
para lograr una recuperación estable. Los estudios de mantenimiento de
metadona, por ejemplo, tienden a usar la abstinencia a los opiáceos como una
medida del resultado, a pesar que muchos pacientes continúan usando el alcohol,
la cocaína o las benzodiazepinas de forma adictiva y autodestructiva (Mills y Gold
1993; Condelli y col. 1991).
Para el terapeuta con orientación dinámica, los tres enfoques presentados aquí
orientan el tratamiento teniendo en cuenta si lo que impulsa a la adicción es
simplemente el deseo compulsivo o si han de tenerse en cuenta dinámicas más
complejas. En este contexto, el diagnostico, la ayuda en prevenir las recaídas, las
reuniones de “Doce Pasos”, la psicoterapia de apoyo en forma única o en
combinación, pueden ser modalidades aceptables que se pueden aplicar para
ayudar al paciente.
La pregunta de si se trata al paciente con terapia psicoanalítica se apoya no en el
diagnóstico sino en la conducta del paciente. Como describió Dodes (1984), los
pacientes que faltan a las sesiones de tratamiento con frecuencia, debido a la
hostilidad o al uso de drogas, o que se encuentran presentes físicamente pero
afectados por el uso de la droga, no pueden ser tratados en psicoterapia
ambulatoria. Sin embargo, los pacientes que vienen y trabajan, a pesar de su
relación con sustancias adictivas o conductas adictivas, pueden ser ayudados. Las
conductas adictivas deben ser encaradas en forma directa para poder preservar la
relación terapéutica. Por ejemplo, en el psicoanálisis que se describió
previamente, el analista tuvo que decirle directamente a la paciente que rompiera
sus tarjetas de crédito, que parara el uso ilegal de las tarjetas de sus parientes y
que viera a un abogado especialista en bancarrota como condición para continuar
el análisis. El uso flexible de los tres enfoques elimina cualquier distinción artificial
entre pacientes tratados apropiadamente con tratamientos conductuales, o con el
método de “Doce Pasos” o con terapias psicoanalíticas. Cualquiera o todas son
aplicables a pacientes específicos dependiendo de la naturaleza de su dinámica
adictiva.
Puede existir una tendencia a ignorar el proceso adictivo o a tomarlo como el
único interés. Por ejemplo, los pacientes que comen en forma compulsiva y que

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acuden a psicoterapia pueden no referirse a su conducta adictiva en sus
asociaciones. Pueden tener un sistema de negación al que el terapeuta se adapta
de manera que el síntoma central es dejado fuera del tratamiento. Muchos
miembros de Alcohólicos Anónimos se han quejado de haber estado en
psicoterapia o psicoanálisis sin que su problema de bebida fuera tenido en cuenta
o fuera relegado a una posición secundaria. Sin embargo, por un extraño giro, en
otros casos el tratamiento psicológico no es indicado hasta que el paciente llega a
estar sobrio. Algunos terapeutas que trabajan con adicciones le dirán al paciente
que permanezca sobrio durante un año usando tratamientos no exploratorios y
sólo entonces que vuelvan para una terapia profunda. El caso presentado
anteriormente del hombre que usaba seis sobres de heroína antes de sus
sesiones de psicoterapia y que continuó usando alcohol y marihuana después del
tratamiento puede ser considerado un anatema por algunos terapeutas a pesar
del excelente resultado en términos de funcionamiento. Usar los tres enfoques
permite una flexibilidad en el tratamiento que resulta válida para el individuo que
está siendo ayudado. Permite centrarse en la abstinencia en algunos tratamientos
y evita una insistencia en la abstinencia como un prerrequisito para el tratamiento
en todos los casos. Al mismo tiempo, se centra la atención en el uso de cualquier
conducta compulsiva como un signo de sufrimiento, aunque exista o no consumo
de sustancias químicas en la conducta.
Finalmente, el uso de los tres puntos de vista elimina ver a la adicción como algo
extraño que tiende a hacer que algunos terapeutas teman comprometerse con
pacientes que son adictos activos. La adicción no es considerada entonces como
una conducta bizarra, horrible o degradante que indica que el paciente deba ser
enviado a otro lado para su tratamiento. En lugar de esto es vista como una de las
más comunes adaptaciones del carácter que se ven todos los días en la practica
clínica.

Conclusión

No estamos afirmando que cualquiera de estos tres modelos de adicción que

hemos presentado sea la “verdad”. Son modelos en el sentido que guían – existen
para ayudar a hacer un trabajo real. Basados en algún conocimiento científico, en
alguna observación, están dirigidos hacia tratar de ser efectivos en el mundo real.
Es probable que los modelos descriptos sean revisados y sustituidos con el
tiempo.
Existen dos ventajas para el uso de los tres enfoques sobre la adicción. La primera
es que elimina la necesidad de encontrar cualquier solución mágica única para la
adicción. En cambio, nos complace usar una forma particular de pensar sobre la
adicción que encaje para un paciente particular en un momento particular. En
segundo término, existe una correspondencia entre la psicología psicoanalítica
más general y las formas de comprender la adicción anteriormente presentadas.
Esto permite ampliar la investigación y elaboración de las dinámicas adictivas. Sin
embargo, no trata de rivalizar la teoría psicoanalítica con otras psicologías o
métodos de tratamiento. Por el contrario, se recomienda la integración, como es el
intento de comprender la relación entre la teoría psicoanalítca y otras psicologías
(por ejemplo, la forma en que la activación mesotelencefálica y el aprendizaje

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asociativo contribuye al impulso a obtener la droga.
Dentro del contexto de los tres enfoques sobre la adicción se espera que los
terapeutas puedan desarrollar empatía con las conductas compulsivas de la
adicción, ya que la empatía es el primer paso esencial en cualquier intento de
ayuda.

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